Диплом: Анализ качества работы эндоскопического кабинета - текст диплома. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Диплом

Анализ качества работы эндоскопического кабинета

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Дипломная работа
Язык диплома: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 56 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной дипломной работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

3 3 Выпускн ая квалификационная работа Тема: "АНАЛИЗ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО КАБИНЕТА" Введени е Эндоскопия представляет собой одну из отраслей практической медицины. Впервые эндоскопическая практика началась в 1976 году, приказом МЗ СССР №1164. в этом приказе говорилось об организации эндоскопической службы, как по ликлинической, так и стационарной. Впервые вводилась должность врача - э ндоскописта в поликлинике на 50 тысяч - одна ставка, в общих больницах, стац ионарах и в онкодиспансерах и онкологических стационарах на 100 коек - одна ставка. Отделением в стационаре эндоскопии считалось тогда, когда было 4 ставки врача, в том числе один заведующий, соответственно, медсестер 4 ставки, в т ом числе одна старшая медсестра и полставки санитарки. Амбулаторные эндоскописты обязаны были выполнять гастроскопию, бронхо скопию, колоноскопию. Стационарные эндоскописты в полной мере владели в семи видами эндоскопии: гастроскопией, бронхоскопией, колоноскопией, ла пароскопией, дуоденоскопией, ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холе цистопанкреатография) и ЭПСТ (эндоскопическая папилосфинктеротомия). В настоящий момент в основе организации эндоскопической службы и ее дея тельности лежит приказ МЗ РФ №222 от 6 июня 1996 года. В дополнение к приказу 1976 го да в обязанности эндоскопистов вводятся внутрипросветные операции чер ез лапароскоп. В России первая эндоскопическая операция была произведена врачом Отто м в 1992 году и называлась кульдоскопия - осмотр брюшной полости через проко л в заднем своде влагалища и введением трубочки для осмотра брюшной поло сти. С тех пор ригидными видами эндоскопических исследований остались толь ко лапароскопия и торакоскопия. Такие исследования как гастроскопия, бр онхоскопия, колоноскопия являются флексибильными и проводятся фиброво локонными эндоскопами. Наиболее качественные эндоскопы производятся в Японии фирмам: Олимпас, Пентакс, Фуджинон, Мачидан. Кроме этого, есть известная американ ская фирма Акмэ, русские фирмы: Ломо, Красногвардеец. Лапароскопическую аппаратуру выпускают в основном фирмы в США Одноразовые аппараты - Аутосьюче, Этикон; многоразовые - Шторц, Визап, Воль ф (Германия). В настоящее время большинство эндоскопических исследований в развитых странах производится на видеоаппаратуре, т.е. к эндоскопу присоединяетс я или встроена в него видеокамера, которая передает изображение из орган а на монитор, параллельно производится запись на видеокассету или диске ту. При осмотре видеосистемой осмотр производит не только врач - эндоско пист, но и лечащий врач: · Хирург · Терапевт · Онколог Внедрение эндоскопических методов исследования в клиническую практик у определило прогресс во многих разделах медицины: · Гастроэнтерологии · Педиатрии · Акушерстве · Пульмонологии · Гинекологии · Урологии Разработка специального инструментария и использования при энтероско пических вмешательствах R - методик, электрического тока, УЗИ, лазера и д.р. физических, химических и биологических факторов превратили эндоскопию в самостоятельный раздел медицинской науки с возможностями изучения п атогенеза и патофизиологии заболеваний, решение диагностических, такт ических и лечебных задач. Квалифицированная работа врачей многих специ альностей теперь невозможна без эндоскопических методов. В настоящее время остро стоит вопрос о подготовке кадров средних медраб отников, которые во многом определяет успех и безопасность эндоскопиче ских, диагностических и лечебных вмешательств. Знание теоретических и п рактических вопросов эндоскопии позволяет медсестре оценить значение современной эндоскопии в клинической практики. Описать общие принципы подготовки больных к исследованиям, проведение диагностических и лече бных вмешательств. Дать оценку опасностям и осложнениям современных эн доскопических методик. Гастрофиброскопы OLYMPUS GIF-Q30/40 Наружный диаметр вводимой части эндоскопа в 11 мм позволяет легко и безбо лезненно выполнять исследования в сложных ситуация. Прибор идеально по дходит как для рутинных исследований желудка и 12-перстной кишки, так и для терапевтических процедур. Переменная жесткость вводимой трубки эндос копа облегчает проведение процедуры и манипуляции дистальным концом. н овая конструкция инструментального канала и аспирационной системы поз воляет быстро, легко и эффективно проводить очистку, дезинфекцию и стери лизацию эндоскопа. GIF-XQ30/40 Наружный диаметр вводимой части эндоскопа в 9,8 мм позволяет легко и безбо лезненно выполнять исследования в сложных ситуация. Прибор идеально по дходит как для рутинных исследований желудка и 12-перстной кишки, так и для терапевтических процедур. Переменная жесткость вводимой трубки эндос копа облегчает проведение процедуры и манипуляции дистальным концом. н овая конструкция инструментального канала и аспирационной системы поз воляет быстро, легко и эффективно проводить очистку, дезинфекцию и стери лизацию эндоскопа. GIF-1T30 В фиброскопе новой модели 1Т30 сохранены высокие технические характерист ики фиброскопа модели 1Т20, которые позволяют проводить лечебные и диагно стические манипуляции, и были высоко оценены в прошлом. Вместе с тем возр осло удобство использования фиброскопа, а его основные технические хар актеристики еще более улучшены. Угол поля зрения расширен от 100° до 120°, и, та ким образом, расширен диапазон наблюдения, кроме того, яркость наблюдаем ого изображения возросла на 20% по сравнению с прошлой моделью. В результат е, увеличилась легкость ориентации в исследуемом отделе. Затем, усоверше нствована вводимая трубка, в результате чего вводить ее стало легко и уд обно. Дистальный конец окрашен в белый цвет, благодаря чему повысилась п ростота использования при проведении лечебных манипуляций, например, с применением лазера. И наконец, фирма Олимпас, при сохранении по-прежнему небольшого наружного диаметра вводимой трубки - 11,3 мм - увеличила внутрен ний диаметр канала до 3,7. Это усовершенствование в значительной степени р асширило функциональные возможности фиброскопа при проведении таких л ечебных манипуляций, как эндоскопический гемостаз коагуляцией при исп ользовании термозонда, склеротерапия и другие. GIF-N30 В последнее время резко возросло число больных с заболеваниями желудоч но-кишечного тракта среди новорожденных и грудных детей. Учитывая это, ф ирма Олимпас разработала новую модель фиброскопа N30, сверхтонкая вводим ая трубка которого имеет диаметр всего 5,3 мм. Введение данного фиброскопа в пищеварительный тракт новорожденного ребенка безопасно, просто и удо бно. Для облегчения ориентации, угол изгиба дистального конца увеличен в направлении вправо-влево до 160°, а в верхне-нижнем направлении доведен до 180°. Для обеспечения возможности проведения различных диагностических и лечебных манипуляций, например биопсии, удаления инородных предметов и других, фиброскоп оборудован каналом, внутренний диаметр которого 2,0 мм . Фиброскоп модели N30, при сверхтонкой вводимой трубке, обладает высокими оптическими характеристиками и маневренностью. GIF-P30 Как и его предшественник, этот фиброскоп имеет тонкую вводимую трубку с диаметром 9 мм. Но на этом их сходства заканчиваются. Гастроинтестинальн ый фиброскоп P30 является первым в новом поколении тонких гастроинтестин альных фиброскопов общего назначения с высокими рабочими характеристи ками. Эндоскописты отмечают, что новый гастроинтестинальный фиброскоп Р30 позволяет до минимума свести травмы, связанные с его введением. За счет увеличения диаметра инструментального канала до 2,2 мм удалось существе нно улучшить как всасывающую способность, так и прохождение инструмент а. Более широкое поле угла зрения в 120° сейчас позволяет упростить ориента цию и вести более детальное наблюдение за более широким участком. Исполь зование технологии новой вводимой трубки обеспечивает разные уровни ж есткости и улучшение секции управления для точного баланса, что в компле ксе делает GIF-P30 лучшим среди тонких фиброскопов для верхних отделов желуд очно-кишечного тракта. GIF-K20 Получить четкое, широкоугольное, крупное эндоскопическое изображение всех областей желудочно-кишечного тракта, вот требования которое предъ являют врачи к фиброскопам GIF модель K20 с регулируемым фокусом и углом зрен ия 30° призван выполнить поставленную задачу. Уникальная конструкция дел ает его универсальным. С его помощью можно легко наблюдать когда-то недо ступные места задней стенки желудка, пищеводной стенки и луковицы двена дцатиперстной кишки. Увеличенное число светопередающих волокон обеспе чивает высокую разрешающую способность. Канал 2,8 мм позволяет использов ать имеющуюся гамму инструментов. GIF-XK20 Представляет собой желудочно-кишечный фиброскоп с углом поля зрения 100° и углом зрения 45°. Он позволяет эффективно диагностировать области так н азываемых «слепых пятен» задней желудочной стенки и желудочного угла. М алый наружный диаметр 10,5 мм изгибаемой части и вводимой трубки обеспечив ает превосходную вводимость. Легкость проникновения обеспечивает боль шее приближение к пораженному участку и облегчает наблюдение верхних з он желудка, что позволяет точнее поставить диагноз и провести эффективн ое лечение. Превосходная чувствительность ручки элеватора щипцов дела ет возможным точное позиционирование инструмента. Высокая разрешающая способность и яркость обеспечивают яркое, четкое изображение и большую потенциальную возможность для фотографирования. GIF-2T20 Максимально расширить терапевтические возможности эндоскопического исследования, такую цель ставил перед собой Олимпус, создавая эндоскоп GIF модель 2T20. Данный эндоскоп оснащен двумя инструментальными каналами диа метром 3,7 мм и 2,8 мм соответственно. Канал 3,7 мм позволяет приспосабливать п ринадлежности, такие как термический зонд, лазер, а канал 2,8 мм при этом обе спечивает прекрасную аспирацию. Последний также снабжен элеватором, по зволяющим точно позиционировать инструмент. Гастрофиброскоп GIF-2T20 открыв ает новые горизонты в эндотерапии. GIF-E Соединяет в себе все лучшее, что необходимо для стандартного, рутинного гастроинтестинального фиброскопа. Высококачественная оптика обеспеч ивает замечательное изображение, как для диагностики, так и для лечения. Благодаря малому диаметру введение происходит менее травматично для п ациента. В то же время, благодаря широкому (2,8 мм) диаметру рабочего канала, терапевтические процедуры можно проводить стандартными инструментам и. Дизайн аппарата позволяет легко и эффективно чистить его и полностью дезинфицировать, обеспечивая тем самым необходимый уровень предохране ния пациентов и врачей от инфицирования. Когда Ваше лечебное учреждение по каким-либо причинам не может иметь много аппаратов, то многоцелевой, с высокой разрешающей способностью, не дорогой, но практичный и качествен ный гастроскоп GIF-E станет для Вас идеальным приобретением. Эндоскопические отделения и кабинеты Планировка и оборудование для эндоскопии во многом определяют качеств о и эффективность работы. Их особенности зависят от профиля ЛПУ, в которы х развертываются кабинеты и отделения, видов и характера (плановые, экст ренные, амбулаторные) эндоскопических вмешательств. Чаще под эндоскопи ю отводятся уже имеющиеся помещения, которые подвергаются планировке с оответственно предстоящей работе. Каждый эндоскопический кабинет должен быть строго специализированным . Лишь в небольших ЛПУ, как исключение в одном кабинете можно выполнять ис следования, требующие асептических условий (торакоскопия, лапароскопи я) и не требующие их (гастроскопия, бронхоскопия, сигмоскопия). Но в этом сл учае требуется строгое соблюдение порядка исследований и правил асепт ики. В крупных многопрофильных учреждениях проводятся большое количество р азличных по виду и тяжести диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств. Их выполнение невозможно без наличия комплекса эндоскоп ических кабинетов, которые могут быть либо сгруппированы в одном блоке ( изолированное эндоскопическое отделение), либо размещенные в соответс твующих отделения. Эндоскопические кабинеты независимо от их предназначения должны быть изолированными, просторными, легко проветриваемыми с помощью искусств енной и естественной вентиляции. Удобные для обработки и дезинфекции, им еть полы с электроизоляционным покрытием, контуры электрической защит ы от радиации и оснащены необходимым оборудованием, позволяющим провод ить диагностические и лечебные вмешательства (стол, рентгеновский и нар козный аппараты, установка для электрокоагуляции, каталки, мебель и сист емы для очистки, мытья, обработки и хранения эндоскопических инструмент ов и материала). Важно иметь помещения для ожидания, в которых больные готовятся к исслед ованию и им производится примедикации и анестезия и комнаты отдыха для н аблюдения за пациентами после эндоскопических вмешательств, в которых оцениваются состояние больных и их реакция на медикаменты, исследовани я и т.д. Соблюдение охранного режима и психологического благополучия больных в озможно лишь в том случае, когда потоки пациентов, готовящихся к исследо ванию, и потоки перенесших их не пересекаются. Условия работы, несомненно, заметно сказывается на самочувствие персон ала и естественно на качестве исследований. О них следует заботиться не только из гигиенических соображений и удобств, но и в связи с применение м вредных для здоровья персонала и пациентов R-логических и других метод ик. Каждый эндоскопический кабинет должен быть не только хорошо техническ и оборудован, но в нем необходимо рационально расставить мебель, приборы и инструменты в соответствии с характером эндоскопических вмешательс тв. Операционный стол целесообразнее расположить в центре комнаты. Это соз дает удобства для персонала, расположения эндоскопического и R-логическ ого оборудования, электрокоагулятора, наркозного аппарата и других при боров. Минимальные требования, которые необходимо соблюдать при размещении и оборудовании эндоскопического кабинета: комната по форме квадратная, площадью не менее 20 м 2 ., вокруг стола, расположенного в центре комнаты, должно быть достаточное пространство для персонала и оборудования, последнее должно быть компактно размещено и предусмотрена возможность его перем ещения в процессе исследований. Эндоскопы и инструменты должны быть раз мещены так, чтобы они были «под рукой», не мешали в перерывах между исслед ованиями (например, при перекладывании пациентов с каталки на стол), нахо дились в безопасном положении. Необходимо создавать такие условия, при которых после каждого исследов ания эндоскоп подвергался бы обработке и находился в безопасном состоя нии - в подвешенном положении. Кадры Работа медицинской сестры значительно отличается от работы медсестры поликлиники и отделений больниц. Работа медицинской сестры в эндоскопи и специфична, связана с применением сложной различной техники, электрич еского, рентгеновского и другого оборудования. Этот факт свидетельству ет о необходимости тщательной подготовки среднего медперсонала и знан ия ими своей роли и места при проведении исследований, правил обработки и хранения приборов и инструментов. Специализация медицинской сестры по эндоскопии не получила еще официа льного развития и осуществляется на местах в процессе проведения иссле дований и операций, на теоретических занятиях. Она проводится, как прави ло, врачами с которыми медицинские сестры работают в одной бригаде. В это й связи, при отсутствии программ и четко определенных обязанностей имее тся опасность сделать работу медицинской сестры очень ограниченной, св одится к роли регистратора. Ведь медицинская сестра должна четко предст авлять возможности и задачи эндоскопических вмешательств вообще и в ка ждом конкретном случае. Только тогда она может быть активным помощником врача и обеспечить высокое качество исследований. Нередко приходится к онстатировать, что неграмотность и добросовестность медицинской сестр ы сводит на нет огромные возможности эндоскопии, дискредитирует, метод в глазах пациентов. Обязанности медсестры эндоскопи ческого кабинета · осуществляет вызов пациента на обследование: подготовку их и участие в диагностических, лечебных и хирургических, эндоскопических вмешательств в рамках отведенных технологических операций · регистрирует пациентов и исследования в учетной документации в устан овленной форме · регулирует поток пациентов, очередность исследований и предваритель ную запись на исследование; · осуществляет общую подготовительную работу по обеспечению функциони рования диагностической аппаратурой и инструментов для хирургических вмешательств, современной регистрации неисправностей, создание необхо димых условий труда в диагностических и операционных кабинетах и на сво ем рабочем месте; · тщательно, согласно рекомендациям, производить очистку, дезинфекцию в ысокого уровня и стерилизацию аппаратуры и инструментов; · контролирует сохранность, расходование необходимых материалов и сво евременное их пополнение; · повседневно поддерживает надлежащее санитарное состояние помещений и своего рабочего места, а также соблюдает требования гигиены и санитарн о - противоэпидемического режима · качественное ведение медицинской документации; · повышает свою квалификацию; · выполняет правила охраны труда, пожарной безопасности и внутреннего т рудового распорядка. Права мед сестры эндоскопического кабинета · вносит предложения старшей медсестре или врачу по вопросам организац ии работы и условий труда; · принимает участие в совещаниях, проводимых по вопросам, относящимся к ее компетенции; · повышает свою квалификацию не реже чем один раз в 5 лет. Ответственность медсестры эндоскопи ческого кабинета Несет ответственность за своевременное и качественное выполнение свои х обязанностей, предусмотренных инструкциями и правилами внутреннего трудового распорядка. Документация Необходимая в регистрации и накоплении сведений об эндоскопических ис следованиях и операциях вполне очевидна и является трудной проблемой, к ак в связи с разнообразием и широтой получаемой информации, так и в ввиду различия их целей (практическая, научная) Приходится регистрировать и су ммировать особенности самих вмешательств (визуальных, R, оперативных), ре зультаты клинических, лабораторных, морфологических исследований и т.д. Простейшим способом регистрации является ведение протоколов исследов аний, иллюстрируемых рисунками, штампами. Наиболее эффективно использование в эндоскопии компьютерной системы. Этот способ требует дополнительных материальных затрат и времени для н акопления и ввода информации. Фотографирование (цветные слайды, фотографии, фильмы и видеозапись) явля ются наглядным и информативным, но трудоемким и дорогостоящим видом рег истрации. При всех видах и формах учетной документации необходимо соблюдать прин цип преемственности, т. к. эндоскопические исследования диагностическо го и лечебного плана повторяются. Для этого необходимо ввести картотеки по фамилиям пациентов и по нозологическим формам заболеваний. Если учет осуществлялся только по журналам исследований, то очень прост ым и ценным методом в быстром получении информации является алфавитная книга, в которую заносятся паспортные данные пациента, сроки обследован ия и номер протокола обследования. Регистрационные документы: · алфавитную книгу, в которой указаны Ф.И.О. больного, год и номер исследов ания; · журнал (малый) протоколов исследований; · журнал (большой) проведенных исследований без текста эндоскопических вмешательств, включающие результаты морфологических исследований; · картотеку перфокарт по нозологическим формам заболеваний Плановые и неотложные исследования. Стационарная и амбулаторная эндоскопия Условия и обстановка при которой проводятся эндоскопические исследова ния, разнообразны. Основная роль в проведении эндоскопических исследов аний возлагается на врача, который осматривает больного, проводит эндос копию, пишет заключение и проводит лечебные мероприятия через эндоскоп. Требования высокого профессионализма предъявляются к непосредственн ой помощнице врача - медсестре, в содружестве с которой ему удается прави льно решать вопросы эндоскопической тактике; последние включают опред еление вида примедикации и анестезии, выбор первичного эндоскопическо го обследования и переход от диагностического исследования к эндоскоп ии и хирургической операции. У медсестры эндоскопического кабинета или отделения функции не менее в ажные, чем у врача. И первая функция - ассистирующая, т.е. помощь врачу при пр оведении эндоскопического исследования или эндоскопической операции. При необходимости медсестра моется на лапароскопию, как на операцию, как врач. Этика и деонтология в эндоскопии В эндоскопии важными являются вопросы медицинской этики и деонтологии, т. к. эндоскопические методы позволяют дать заключение о диагнозе непос редственно после исследования. При обнаружении злокачественных новооб разований могут возникнуть сложные психологические и организационные ситуации, т. к. пациенту нужно объяснить суть болезни, необходимость неза медлительной госпитализации и хирургического лечения. У пациентов и ег о родственников может возникнуть ряд вопросов, на которые во всех случая х ответ должен давать врач, проводящий исследования, либо лечащий врач. С редний медперсонал не имеет право, давать какие либо разъяснения больно му или его родственникам о сути выявления изменений. Во всех случаях одной из важных сторон деятельности медперсонала эндос копических отделений является охрана психологического состояния боль ных, строгое сохранение врачебной тайны и медицинской информации. На всех этапах диагностики лечения больных медсестры помогают врачам р ешать много др. проблем. Проблемы: · отбор больных к исследованиям; · определение показателей и выбор наиболее рациональных видов эндоско пических вмешательств; · обеспечение безопасности эндоскопических исследований и операций; · пропаганду эндоскопии, как нового эффективного диагностического и ле чебного направления в медицине. Психологическая подготовка пациента Зачастую, в процессе комплексной подготовки больного к исследованию не достаточно или вообще не проводится психологическая подготовка больно го. А это имеет значение в успешном проведении исследования. Психологиче ская подготовка больного к исследованию - это работа медсестры, а не врач а. Психологически не подготовленные больные задают массу вопросов врач у-эндоскописту, не понимая для чего нужно исследование, как оно проводит ся, как нужно себя вести. Они испытывают острое чувство страха и тревоги. В рачу приходится длительно беседовать с каждым из этих пациентов, выполн яя чужие функции и затрачивать на исследование значительно больше врем ени. Примером непродуманности психологической подготовки может служить та кой случай: пациента транспортировали на каталке вперед ногами, что он с чел дурным предзнаменованием, во время исследования был испуган, беспок оен, затруднял работу бригады. Примедикация В зависимости от вида эндоскопического исследования, его целей и задач п роводится примедикации. Подбор медикаментов проводится с учетом индив идуальных особенностей пациента, особенностей самого вмешательства. Д оза зависит от массы тела и состояния с.с.с. больного. Анестезия При проведении анестезии необходимо учитывать все те же особенности, чт о и при проведении примедикации. Нужно помнить о возможности появления о сложнений при введении анестетиков. В первую очередь это анафилактичес кий шок. Перед анестезией медсестра должна обязательно спросить у больн ого, не было ли у него в прошлом непереносимости лекарственных препарато в, и всегда иметь под рукой средства для оказания неотложной помощи при а нафилактическом шоке. Неотложные мероприятия при анафилактическом шоке · Прекращение введения наложение жгута проксимальнее места введения а ллергена. · Уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии · Подкожно 0,5 мл. 0,1% раствора адреналина в место введения аллергена и в/в кап ельно 1 мл. 0,1% р-ра Адреналина в изотоническом 0,9% р-ре Хлорида Натрия Обязательный контроль за состоянием пульса, дыхания и АД! · Если АД остается низким, через 10 -15 минут введение Адреналина повторить в тех же дозах. · в/в ввести стероидные гормоны: 75 - 150 мг. Преднизолона или 4 - 20 мг. Дексаметазона или 150 - 300 мг. Гидрокортизона. При невоз можности в/в введения, кортикостероиды можно ввести в/м · Антигистаминные препараты вводятся в/м: 2,5% р-р Пипольфена - 2 - 4 мл. или 2% р-р Супрастина - 2 - 4 мл. или 1% р-р Димедрола - 2 - 3 мл. При тяжел ом шоке все указан ные препараты вводят в/в · При выраженном бронхоспазме: в/в 10 - 20 мл. 2,4% р-ра Эуфиллина 1 - 2 мл. 0,05% р-ра Алупента п/к или 2 мл. 0,5% р-ра Изадрина п/к · При появлении признаков сердечной недостаточности в/в 1 мл. 0,06% р-ра Коргликона в изотоническом 0,9% р-ре Натрия Хлорида. 40 - 60 мг. Фуросемида в изотоническом 0,9% р-ре Натрия Хлорида. Для стаби лизации АД: · 1 мл. 1% р-ра Мезатона в/м 200 мг. (5 мл.) Допамина (или Допмина) в 5% р-ре Глюкозы в/в. · в/в 200 мл. 4% р-ра Гидрокарбоната Натрия. При необх одимости - проведение реанима ционных мероприятий: · закрытый массаж сердца · искусственное дыхание · интубация · трахиостомия - при отеке гортани · до купирования тяжелого состояния проводить кислородную терапию. После про ведения комплекса необходимых лечебных меро приятий - немедленная г оспитализация в реанимационное отделение. Неотложные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке · подача кислорода; · катетеризация центральной вены или обеспечение доступа к двум перифе рическим; · забор крови на посев, электролиты плазмы, креатинин, общий анализ крови тромбоциты, гематокрит, общий билирубин, сахар крови; · катетеризация мочевого пузыря; · введение, а/б в/в струйно; · ввести физиологический р-р 20 мл/кг за 20 минут; · после окончания инфузии оценить: гемодинамику, микроциркуляцию, диуре з; · если эффект есть - продолжить инфузию до полной ликвидации нарушений м икроциркуляцию из расчета 10 - 20 мл/кг в час; · если эффекта нет, то повторно ввести физиологический р-р 20 мг/кг в час; · через 20 минут после повторного введения снова оценить гемодинамику и м икроциркуляцию; · если гемодинамика и микроциркуляцию улучшились, то перейти на постоян ную инфузию физиологического р-ра из расчета 20 мл/кг в час до полной ликви дации нарушений микроциркуляцию · если улучшения гемодинамики и микроциркуляцию не наступает, то снова в вести физиологический р-р из расчета 20 мл/кг за 20 минут; Таким обр азом, суммарный объем 60 мл/кг за 1 час! · если улучшение микроциркуляцию и гемодинамики наступило, то продолжа ют инфузию 10 - 20 мл/кг в час до полной ликвидации нарушений микроциркуляцию и гемодинамики; · если эффекта не отмечено, то начинают постоянную инфузию из расчета 3 - 5 л итров на 1м 2 . в сутки + Допамин 5 - 10 - 15 -20 м кг/кг в 1 мин. (увеличение по шагам каждые 20 мин.); · если появляются признаки сердечной недостаточности, то к Допамину доб авляют Добутамин 5 - 10 - 15 - 20 мкг/кг в 1 минуту (увеличивать по шагам каждые 10 - 20 мин ут). Критерии восполнения объема - улучшени е перфузии органов · заполнение капилляров менее, чем за 2 секунды; · теплые конечности; · пульс хорошего наполнения; · улучшение уровня сознания; · уменьшение тахикардии · восстановление АД; · увеличение диуреза; · дефицит объема должен быть восполнен в течение 1 часа. Антибиотикотерапия Наиболее целесообразно использовать следующие комбинации, а/б: · Цефтазидим / Цефепим + Ванкомицин / Линезолид + Аминогликозид; · Ванкомицин + Антипсевдомональный Пенициллин (Тикарциллин, Мезлоцилли н, Пиперациллин - Тазобактам) + Аминогликозид; · Ванкомицин + Теинам + Аминогликозид; · при подозрении на грибковую инфекцию добавить Амфотерицин Б; · при подозрении на герпетическую инфекцию добавить Ацикловир Заместительная терапия · эритромасса - при гемоглобине менее 100 г./л. · тромбоконцентрат - при тромбоцитах менее 20000 в куб. мм · альбумин - при уровне менее 65 г./л · при снижении антитромбина 3 - свежезамороженная плазма · при наличии иммунодефицита - в/в человеческий иммуноглобулин В этой статье отражена тактика выведения больного из эндотоксического шока впервые 2 часа терапии. Эта задача выпадает, как правило, на долю дежу рного врача, который не может организовать немедленную консультацию ре аниматолога, но имеет возможность начать интенсивную терапию, направле нную на сохранение жизни больному до оказания специализированной реан иматологической помощи. Также этот этап является подготовкой для эваку ации больного в специализированное отделение реанимации и интенсивной терапии, например, вызов реаниматолога по санитарной авиации. Предупреждение профессиональных за ражений При порез е или проколе ин струментом, контактирующим с биологическими жидкостями: · если кровь идет - не останавливать, · если крови нет, то выдавить несколько капель крови, обработать ранку 70% с пиртом, вымыть руки под теплой водой с 2-х кратным намыливанием, а затем об работать ранку 5% спиртовым р-ом йода. При попад ании биологических жидкостей: На незащи щенную кожу : обработать кожу 70% спиртом, вымыть руки дважды под теплой водой, повторно обработать 70% спиртом, В глаза : промыть струей воды и закапать 1% водный р-р борной к - ты или 0,05% водным р-ом Ма рганцовокислого калия, В нос : промыть струей воды и закапать 1% р-р Протаргола или обработать 0,05% р-ом Марг анцовокислого калия, В рот : прополоскать водой, а затем 1% водный р-р Борной к-ты или 0,05% водным р-ом Марга нцовокислого калия, или 70% Этиловым спиртом. На каждом рабочем месте должны быть сформированы и укомплектованы аптечки оказания первой помощи в вы ше указанных случаях. Кроме необходимых антисептиков укомплектовать а птечки лейкопластырем, напальчником и пипеткой. О каждом случае поврежд ения, связанного с возможным загрязнением кровью или др. биологическими жидкостями при выполнении своих обязанностей, ставить в известность за в. отделением и старшую медсестру отделения и регистрировать их в журнал е несчастных случаев, хранящимся на рабочем месте. Перечень основных расходных материалов · Средства для очистки: перекись водорода 3% - 200 мл. - 1400 мл. стиральный порошок - 1 гр. - 7 гр. · Средство для окончательной очистки эндоскопа: Сайдезим - 40 мл. концентра та на 5 литров воды - 280 мл. концентрата на 35 литров воды. · Средство для дезинфекции глубокого уровня: 6 литров на одну дез. установ ку на 2 недели работы - 7 литров · Стерильные перчатки: 3 пары - 21 пара · Простыни чистые; стерильные: 1 - 7 шт. · Салфетки большие стерильные: 4 - 28 шт. · Операционные халаты: не менее 3 шт. · Шприцы стерильные: 2 - 14 шт. · 96% этанол: 50; 70 гр. - 350; 490 гр. · Щипцы для биопсии: 1 -7 шт. Рабочая и нструкция по обработке гибких эндоскопо в при применении средств «Сайдезим» и «Сайдекс» Предварительная очистка : · Сразу после окончания исследования, у рабочего места, видимые загрязне ния с наружной поверхности эндоскопа, в том числе объектива, удалите тка невой (марлевой) салфеткой, смоченной в р-ре одного из средств, разрешенны х для предстерилизационной очистки, в направлении от блока управления к дистальному концу - 1 минута. · Поочередно подавайте воду и воздух по 10 секунд в каналы вода - воздух - 1 ми нута. · Погрузите дистальный конец эндоскопа в воду или р-р для очистки и аспир ируйте около 10 секунд, затем поочередно аспирируйте воду и воздух - 2 минут ы · Инструменты к эндоскопу, клапана и заглушки снимите с эндоскопа и неме дленно погрузите их, обеспечивая контакт всех поверхностей с р-ом средст ва, используемого для очистки эндоскопа - 2 минуты. · Проверьте эндоскоп на герметичность: отсоедините эндоскоп от источни ка света; отсоедините контейнер с водой и шланг отсоса; подсоедините теч еискатель, и согласно инструкции для данной модели проверьте эндоскоп н а отсутствие утечки воздуха; отсоедините течеискатель от источника воз духа и через несколько секунд от эндоскопа - 5 минут. Эндоскоп с повреждением наружной поверхности, откр ывающим внутренние структуры, или с нарушением герметичности не подлежит дальнейшему использованию. Окончательная очистка : · Наденьте спецодежду, а также маску, защитные очки, и резиновые перчатки, поверх халата - водонепроницаемый фартук - 11 минут. Эндоскоп и инструменты к нему полностью погрузите в емкости с р-ом средства, разрешенного для пр едстерилизационной очистки, обеспечивая его полный контакт с поверхно стями изделий. Для удаления воздуха из каналов используйте шприц или спе циальные устройства, прилагающиеся к эндоскопу. Внешние поверхности эн доскопа и инструменты к нему очищайте под поверхностью р-ра средства при помощи тканевых салфеток, не допуская его разбрызгивания. При очистке п ринадлежностей и инструментов к эндоскопу используйте, кроме того, щетк и. Для механической очистки каналов эндоскопов используйте специальны е щетки, соответствующие диаметрам каналов и их длине. Механическую очис тку каналов осуществляйте согласно инструкции производителя эндоскоп ов; для промывания каналов эндоскопа и инструментов к нему р-ом средства используйте шприцы или иные приспособления - 20 минут. Ополаскивание от моющего р-ра : · После окончательной очистки эндоскоп и инструменты к нему перенесите в емкость с питьевой водой и отмойте от остатков средства, включая внутр енние каналы - 7 минут. Сушка пер ед дезинфекцией : · После ополаскивания эндоскопа и инструментов к нему, перенесите на чис тую простынь, или установите на чистый штатив для удаления влаги с наруж ных поверхностей. Влагу из каналов удаляйте аспирацией или инсуфляцией воздуха при помощи шприца или специальных устройств - 5 минут. Дезинфекция высокого уровня : · Дезинфекцию высокого уровня проводит способом полного погружения эн доскопа в соответствующий р-ор, обеспечивая его полный контакт с поверхн остями изделий - 15 минут. Все внутренние каналы принудительно заполняйте дезинфицирующим р-ом. Дальнейшие процедуры проводите в условиях, исключ ающих вторичную контаминацию микроорганизмами. После дезинфекционной выдержки р-ор из каналов эндоскопа удаляйте путем прокачки воздуха стер ильным шприцем или специальным устройством. Перед выниманием эндоскоп а из дез. раствора наденьте стер ильные перчатки. Отмывание от р-ра : · После дезинфекции высокого уровня эндоскоп переносите в емкость с вод ой и отмойте его от остатков дезинфицирующего средства согласно методи ческим указаниям по применению конкретного дезинфицирующего средства . Бронхоскопы промывайте дистиллированной водой, отвечающей требовани ям соответствующей фармакопейной статьи, а гастродуоденоскопы, колоно скопы, ректоскопы промывайте питьевой водой, в том числе и водопроводной , если она по своим микробиологическим показателям соответствует питье вой. Во время промывки не допускается контакт эндоскопа к одежде медицин ского персонала - 6 минут. Окончательная просушка : · После отмывки эндоскопа переложите его на стерильную простынь или шта тив и удалите влагу с внешних поверхностей при помощи стерильных салфет ок или простыней; воду из каналов удаляйте стерильным шприцем или специа льным устройством. Для лучшего высушивания каналов предотвращения рос та микроорганизмов промойте их 70% этиловым спиртом и повторно продуйте в оздухом. Это особенно важно, если эндоскоп не будет использоваться в теч ение трех и более часов. Продезинфицированные эндоскопы хранят в услови ях исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами в специальном шкафу, вертикально подвешенными. Съемные элементы и загубник на время хр анения не подсоединяются и хранятся отдельно в сухом виде в условиях иск лючающих вторичную контаминацию. После длительного хранения перед при менением у пациента, эндоскоп следует продезинфицировать - 5 минут. Итого: 75 ми нут. Подготовка к эндоскопическому исследованию В диагностике многих заболеваний видное место занимают специальные методы исслед ования. Применение некоторых из н их требует специальной подготовки, как самого больного, так и того орган а, в котором протекает патологический процесс. Эту подготовку обычно вып олняет медсестра. От того, насколько правильно она его проведет ее, во мно гом зависит достоверность полученных при исследовании данных. В настоящее время в клинической практики широко применяют эндоскопические методы исс ледования. Эндоскопы позволяют оценить состояние внутренней поверхности исследуемого органа. С помощ ью этих методов удается выявить заболевания: пищевода, желудка, ДПК, толс того кишечника и прямой кишка, мочевого пузыря, суставов, брюшной и грудн ой полости. Исследования: пищев ода, желудка, ДПК производится с пом ощью специальных эндоскопов, снабженных фиброволоконной оптикой. Основная задача подгот овки больного к данному исследовани ю - очистить желудок и ДПК от содержимого. Для этого больной накануне исследования должен поужинат ь не позднее 20 часов, утром перед исследованием нельзя: принимать пищу, пить воду, курить, чистить зубы. При явлении застоя в желудке пер ед исследованием необходимо промыть желудок с помощью толстого зонда д о чистых вод. Если предполагается произвести вмешательство на большом дуоденальном соске ДПК, в комплексе подготовки пациента к исследованию включают прим енение препаратов, вызывающих р елаксацию (расслабление) ДПК (1 мл. 0,1% р-ра Метацина в/м за 20 - 30 минут до исследования). Такое же действие на ДПК оказывает введение в е е просвет за 40 - 60 минут до исследования 1 мл. 0,1% р-ра атропина или 2 мл. 2,5% р-ра Бенз огексония. Промывание желудка Методика Больной сидит, расставив ноги. Один конец толстого желудочного зонда диа метром 10 - 12 мм. смачивают водой, на другой конец надевают воронку. Больной о ткрывает рот, глубоко дышит. Врач, стоя справа, быстро вводит зонд за корен ь языка. Затем больного просят делать глотательные движения после вдоха носом, во время которых зонд осторожно продвигают. Зонд вводят до первой метки на нем (на расстоянии 40 см. от конца) и опускают воронку. Если зонд в же лудке, то в воронку поступает желудочное содержимое. В противном случае, зонд продвигают дальше. Держа воронку на уровне колен больного, наполняю т ее водой и поднимают выше уровня рта пациента. Когда воронка опустеет, е е вновь опускают над тазиком или ведром, куда выливается содержимое желу дка. Процедуру повторяют до чистой промывной воды. После промывания в же лудок через зонд шприцем вводят слабительное. Если больной без сознания, для промывания желудка его укладывают на прав ый бок. Чтобы избежать аспирации желудочного содержимого, предваритель но интубируют трахею трубкой с надувной манжетой. Фиброэзофагогастродуоденоскопия Для осмотра пищевода, желудка, ДПК - применяются эндоскопы с фиброволоко нной оптикой. Большинство современных эндоскопов, созданы на основе вол оконной оптики. Высокая разрешающая способность определяет их широкое клиническое применение. Принцип передачи света по волокну световода ди аметром в несколько десятков микрон заключается в его полном внутренне м отражении: луч света, попавший на конец длинного волокна, последовател ьно отражается от его внутренних стенок и полностью выходит на противоп оложном конце. Светопередача осуществляется при любом изгибе волокна. Д ля того чтобы исключить потерю света и улучшить его отражение от стенок, каждое волокно покрывают слоем стекла с низким показателем преломлени я. Отдельное волокно передает изображение одной точки объекта. Волокна с кладывают в жгуты и из них формируют волоконно-оптическую систему эндос копа, которую покрывают защитной оболочкой и размещают внутри тубуса эн доскопа. Показания к ФЭГДС (плановой): показана во всех случаях, когда она способна установить или уточнить диа гноз изменений в пищеводе, желудке, ДПК. Показания к ФЭГДС (экстренной): выявления причин кровотечения, диагностика и удаление инородных тел, ус тановление характера пилородуоденального стеноза. Противопоказания ФЭГДС абсолютные: состояния пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок: химический ожог, рубцовый стеноз пищевода, аневризма аорты. Противопоказания ФЭГДС относительные: тяжелое состояние больного в связи с наличием тяжелого сопутствующего заболевания. Методика фиброэзофагогастродуоденоскопии Исследование начинается с эзофагоскопии, которая выполняется на гориз онтальном столе лежа на боку или на спине. Изогнутый конец эндоскопа по ф орме ротоглотки подводят к входу в пищевод и во время глотка проводят в т рубку пищевода. Осмотр его проводят, как во время введения, так и во время выведения. Проведение эндоскопа по просвету пищевода происходит с пред посылкой порций воздуха. Наиболее удобно проводить осмотр пищевода тор цевой оптикой. Осмотр желудка производят в определенной последовательности после чет кой ориентации дистального отдела эндоскопа. Вращая прибор вокруг свое й оси, сначала производят осмотр малой кривизны, субкардиального отдела и прилегающей переднюю и заднюю стенки тела желудка, далее - большую крив изну. Избегая конец эндоскопа, осматривают дно желудка и кардиальный отд ел. Следующий этап - осмотр тела желудка. Особенно тщательно осматривают угол желудка. Далее осмотр продолжается в антральном отделе. Продвигая а ппарат вперед, производится круговое движение с осмотром привратника. П ройдя через кольцо привратника, можно осмотреть большую стенок ДПК до по стбульбарного отдела. При дальнейшем прохождении эндоскопа необходимо повернуть вокруг своей оси по часовой стрелке. При хорошей релаксации Д ПК можно пройти по всем ее отделам и осмотреть форму и функцию БДС, что оче нь важно для проведения ЭРХПГ. Продвижение эндоскопа по ДПК должно быть осторожным. Нозология D.S. для пищевода: · Норма · рефлюкс - эзофагит · варикозное расширение вен пищевода · доброкачественная стриктура · злокачественная опухоль · пищевод Барретта · язва · халазия · дивертикул · доброкачественная опухоль · инородное тело · кандидозный эзофагит · кольцо Шацкого · нерефлюксный эзофагит · подслизистая опухоль · полип · послеоперационный вид · разрыв Маллори - Вейса · рубец · свищ · состояние после склеротерапии · хиатальная грыжа D.S. для желудка: · Норма · гастропатия эрозивная · гастропатия эритематозная · гастропатия гипертрофическая · гастропатия геморрагическая · атрофия слизистой оболочки желудка · гастропатия при портальной гипертензии · язва желудка · кровотечение из язвы желудка · язва анастомоза · злокачественная опухоль · полипы · ангиэктазия · варикозное расширение · гастростаз · геликобактер пилори · дивертикул · доброкачественная опухоль · инородное тело · кровотечение из неустановленного источника · папулезная гастропатия · подслизистая опухоль · поражение Дьелафуа · ранний рак желудка · рубец · свищ D.S. ДПК: · Норма · дуоденопатия эрозивная · дуоденопатия эритематозная · дуоденопатия застойная · дуоденопатия геморрагическая · язва ДПК · кровотечение из язвы ДПК · язвенная деформация · ангиэктазия · болезнь Крона · гиперплазия Бруннеровых желез · дивертикул · доброкачественная опухоль · злокачественная опухоль · кровотечение из неустановленного источника · паразиты · подслизистая опухоль · полип · рубец · свищ Дуоденоскопия В настоящее время проблема лечения больных с желчнокаменной болезнью, с хроническим панкреатитом приобрела особую актуальность. Причины: · неумолимый рост числа больных с ЖКБ · возрастание числа хирургических вмешательств с вытекающими из этого нежелательными последствиями. Все эти причины привели к значительному развитию такого метода эндоско пии, как дуоденоскопия с осмотром дуоденального соска (БДС), проведение р етроградной эндоскопической холангиопанкреатографии, папилосфинкте ропластики и папилосфинктеротомии. Методики Аппаратура - дуоденоскопы с боковой оптикой. · Осмотр привратника и луковицы ДПК. · Осмотр стенок луковицы ДПК. · Осмотр БДС Дуоденоскопия технически является наиболее сложным методом эндоскопи ческого исследования. Сложность заключается в нетипичном боковом осмо тре, который переходит в осмотр инверсионный. При инверсионном осмотре д вижение эндоскопа производится зеркально (наоборот). Но наука не останав ливается перед трудностями, и в 70 годы широкое распространение в клиниче ской практике получил новый метод исследования желчных и панкреатичес ких протоков - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ( ЭРХПГ). Методика эндоскопической ретроградно й холангиопанкреатографии ЭРХПГ вкл ючает следующие этапы: · Ревизия ДПК и БДС · Канюляция БДС, прямое введение контрастного вещества · Контрастирование одной или обеих протоковых систем · Рентгенография · Контролировать эвакуацию контрастного вещества · Мероприятия для профилактики осложнений Показания к ЭРХПГ: · Наличие клинических и лабораторных признаков заболеваний поджелудоч ной железы и желчных протоков · Уточнение причин механической желтухи Противопоказания к ЭРХПГ: · Тяжелые заболевания, при которых опасно проводить эндоскопические ис следования · Острый панкреатит · Инфекционный гепатит · Воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнен иями Осложнения ЭРХПГ: · Острый панкреатит · Инфицирование протоковых систем Методика эндоскопической папилосфинк теротомии · Дуоденоскопия · Введение и правильная установка папиллотома · Рассечение БДС · Экстракция конкрементов из холедоха · Контрольная ЭРХПГ Рассечению подлежит дистальный и средний сфинктеры, а также часть внутр еннего. Длина разреза колеблема от 5 до 30 мм. Оптимальный разрез до 10 - 15 мм. Рассечение производят канюляционным способом, неканюляционным, смешан ным супрапиллярным. · Канюляционный способ - проток канюлирован, введен папилотом и произвед ено ЭПСТ; направление рассечения в проекции 10 - 11 ч. Длительность включения тепла 2 - 3 сек. · Неканюляционный способ - торцевым электродом вверх от устья. · Супрапапилярная холедоходуоденотомия - производится прожигание «кры ши» БДС торцевым электродом. · Смешанный тип - начинается с рассечения наружного сфинктера БДС торцев ым электродом, далее в надсеченный БДС вводится «лучковый» папилотом и п роизводится до рассечение БДС на необходимую величину. Показания к ЭПСТ: · Постхолецистэктомический синдром с оставленными конкрементами · Желчно - каменная болезнь · Рак БДС, как этап папилосфинктеропластики Противопоказания к ЭПСТ: · Протяженный стеноз БДС · Стеноз устья протока поджелудочной железы · Парафатериальный дивертикул · Дуоденотез Осложнения ЭПСТ: · Кровотечения · Ретроперитонеальная перфорация · Тяжелая форма острого панкреатита · Холангит · Рестенозы Фиброколоноскопия При колоноскопии точность диагностики выше, чем при рентгеновском мето де исследования толстой кишки. Кроме того, колоноскопия позволяет уточн ить неясные рентгенологические данные, применив биопсию. Каждому больному, который обращается с жалобами на кишечный дискомфорт, кровотечения из заднего прохода, выделения слизи, показано обследовани е толстого кишечника по возможности всего. Результат колоноскопии во многом зависит от качества подготовки кишеч ника к исследованию. Поэтому за 3 дня до исследования больному назначает ся бесшлаковая диета, препарат Фортранс. Противопоказания к колоноскопии: · Ущемленный геморрой · Анальная трещина · Острые, воспалительные заболевания в области ануса · Выраженный стеноз ануса · Ранний период после операции на толстой кишке · Тяжелые формы язвенного колита · Болезнь Крона · Кахексия Тяжелые у частки прохождения: · Ректосигмовидный отдел · Долихосигма · Переход сигмы в нисходящий отдел · Поперечноободочная Осложнения колоноскопии: · Перфорация стенки кишки · Кровотечение из стенки кишки или из опухоли · Сворачивание эндоскопа в просвете кишки · Перераздутие кишки воздухом Любое осложнение связано с неправильной техникой проведения эндоскопа по просвету кишки. Наиболее распространенная методика проведения эндо скопа - ротационная. Эндоскоп проводится только в просвет мягкими поступ ательными движениями. Обезболивание не производится. Бронхоскопия Бронхоскопия - это метод визуального (зрительного) инструментального исследо вания (осмотра) бронхолегочной системы с помощью эндоскопов, вводимых в дыхательные пути больного. Показания к бронхоскопии: · Хронические заболевания легких · Затянувшиеся пневмонии · Немотивированный упорный кашель · Кровохаркания неясной этиологии · Явления стеноза бронхов, трахеи · Необходимость биопсии · Гистологическое исследование выявленной опухали · Подозрение на туберкулез бронхов · Инородные тела бронхов · Взятие мокроты на бакпосев и чувствительность к а/б · Установление индивидуальных особенностей развития бронхов · Лечебные манипуляции, лаваж бронхиального дерева Противопоказания к бронхоскопии: · Кахексия · Инфаркт миокарда · Тяжелая гипертензия · Аневризма аорты · Опухоль со сдавлением сосудов · Опухоль в неоперабельной форме Оснащение для бронхоскопии: · Жесткие эндоскопы Фриделя и Шторца · Приспособление для ИВЛ · Инструменты для промывания бронхов и аспирации их содержимого · Инструменты для биопсии и оперативные вмешательства в просвете бронх ов · Оптические телескопы для визуальной биопсии и катетеризации перифер ических расположенных внутрилегочных полостей · Бронхофиброскопы и фотокамера к ним Эндоскопическая хирургия Впервые применили камеру в лапароскопических операциях на органах мал ого таза в 1977 году Yuzpi. Развитие микропроцессорной техники позволило в сере дине 80-х годов создать цветные малогабаритные видеокамеры весом 100 - 150 гр. и мощные источники холодного света до 400 - 500 w., сделавшие возможным осмотр брю шной полости и проведения хирургических операций без утомительного по дглядывания в окуляр оптики. Это дало толчок к существенному расширению спектра малоинвазивных вмешательств. Nezhat в 1986 году и Mouret в июне 1987 года впервые выполнили операции холецисэктомии по д видеоэндоскопическим контролем. Холецисэктомия Точки вве дения троакаров: · Манипуляционный троакар 10 мм. · Троакар 5 мм. среднеключичная линия. · Троакар 5 мм. передняя подмышечная линия · Видеотроакар Этапы опе рации: · Введение троакаров в брюшную полость по выше указанным точкам после пр едварительного наложения СО 2 перитонеума до 8 мм.рт. ст. · Тотальный осмотр брюшной полости с исключением сопутствующих заболе ваний · Введение в брюшную полость манипуляторов для проведения собственно х олецистэктомии · Выделение пузырной артерии и пузырного протока · Клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии · Выделение желчного протока · Удаление желчного пузыря из брюшной полости · Дренирование брюшной полости и прошивание ран передней брюшной стенк и На 2-3 сутки после операции к онтроль УЗИ о наличии жидкостных образований в области произведенн ой операции удаляются дренажи. · Вспомогательная эндоскопическая аппаратура: петли, иглы, биапсионные щипцы, корзинки Дормиа, сфинктеротомы, канюли, зонды для диатермокоагуля ции. Лапароскопия Это эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического приб ора - лапароскопа. В 1901 году русский акушер - гинеколог Д.О. Отт впервые применил эндоскопичес кий осмотр брюшной полости при помощи лобного рефлектора, электрическо й лампы и зеркала, введенного в разрез свода при влагалищном чревосечени и. Этот метод был назван вентроскопией. В 1910 году стокгольмский доцент Яко беус опубликовал статью, в которой излагаются возможности эндоскопиче ского осмотра трех больших серозных полостей: брюшной, плевральной и пер икардиальной. Первый метод Якобеус назвал лапароскопией. Аппаратура с помощью которой производится лапаро скопия: · Аппаратура для наложения пневмоперитонеума · Лапароскоп · Аппаратура для манипуляции и хирургических вмешательств Аппаратура для наложения пневмоперитонеума: Для прокола брюшной стенки и введения воздуха в брюшную полость необход имы: · Игла для наложения пневмоперитонеума · Инсуфлятор для введения газа в брюшную полость и для контроля над Давлением Правила: · Игла должна быть достаточно длинной, чтобы при наличии хорошо выраженн ой клетчатки передней брюшной стенки можно было попасть в брюшную полос ть · Напряжение мышц живота, дыхательные движения больного не должны вызва ть образование эмфиземы Для наложения пневмоперитонеума используется игла Вереша. Принцип игл ы Вереша заключается в том, что при прохождении иглой передней брюшной с тенки острая часть ее меняется на тупой цилиндр. Это происходит при помо щи пружины, которая срабатывает в момент прекращения сопротивления тка ней. Лапароскоп: Лапароскоп состоит из трех частей: · Троакар · Футляр троакара · Оптика, одинакового с троакаром диаметра, которая является одновремен но носителем освещения Методика лапароскопии: · Наложение пневмоперитонеума · Введение троакара в брюшную полость · Осмотр брюшной полости. Прокол брюшной стенки можно производить в различных точках. Ранее чаще в сего для прокола избиралось место на границе наружной и средней трети ли нии, соединяющий пупок и верхнюю ость подвздошной кости. Наиболее удобна я точка введения иглы по средней линии выше пупка на 0,5 - 1,0 см. При введении в брюшную полость иглы для наложения пневмоперитонеума в т очке, опасность ранения органов брюшной полости наименьшая. При проколе могут быть осложнения, особенно если имеет место раздутие кишечника или находится патологически увеличенный орган, или петля тонкой кишки подп аяна к париетальной брюшине. Введение троакара эндоскопа: Конструктор классического лапароскопа Калька предложил 4 точки введен ия троакара эндоскопа: · На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии · На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии · На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии · На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии Иное место для введения иглы и троакара эндоскопа используется для осмо тра брюшной полости больного, перенесшего когда-либо оперативное вмеша тельство на органах брюшной полости со срединной лапаротомией. В таком с лучае используется место в мезогастрии слева на уровне пупка по среднек лючичной линии. В случае если производится осмотр брюшной полости больн ого со срединным рубцом и сигмостомией, точка введения лапароскопа расп олагается на линии левее срединного рубца или раны на 2,0 - 3,0 см. и выше пупка на 5,0 - 7,0 см. После выбора места для введения троакара р-ом новокаина инфильт рируют последовательно все слои брюшной стенки от кожи до брюшины. Произ водят инфильтрацию слоев брюшной стенки, ощущается прохождение иглы че рез брюшину и тогда производится отсасывание шприцом. Если игла действи тельно прошла, через брюшину, то шприц аспирирует воздух. Это означает, чт о место для введения эндоскопа выбрано правильно. Если воздух в шприц не поступает, то значит, игла при введении не прошла в брюшную полость и нахо дится в кровеносном сосуде и необходимо ввести иглу в другом месте. Посл е контроля иглой в рану, сделанную копьевидным скальпелем размером 0,7 см., вводят троакар эндоскопа и просят сократить брюшной пресс. Троакар с ост рым концом легко проходит мышечную ткань и брюшину. По ощущаемому *прова лу* можно определить, когда троакар прошел через слои брюшной стенки. Пос ле прокола брюшной стенки троакар удаляют из эндоскопа и в брюшную полос ть, вводится оптика эндоскопа. Оптику предварительно необходимо нагрет ь. Одновременно автоматически инсуфлятором поддерживается давление га за в брюшной полости. После введения оптики производится осмотр брюшной полости. Лапароскоп может двигаться в трех направления х: · Оптику в брюшной полости можно вращать по окружности основания вообра жаемого конуса, вершина которого находится в стенки живота · Оптику можно двигать вперед и назад · Оптику можно вращать вокруг своей оси Врач, имеющий достаточный опыт, может совмещать и комбинировать все три движения и легко осмотреть всю брюшную полость. Для расширения границ ос мотра брюшной полости необходимо менять положение больного на столе, по ворачивая больного влево и вправо, поднимая ножной конец и головной коне ц стола. Меняя положение тела больного, тем самым достигаются в осмотре г лубоко расположенные патологически измененные органы, такие как черве образный отросток. Осмотр бр юшной полости: Во время осмотра целесообразно разделить брюшную полость на шесть сект оров и тщательно обследовать эти сектора. Описание секторов: · Правый верхний квадрат живота. Здесь можно смотреть правую долю печени , желчный пузырь, правую половину диафрагмы, часть большого сальника. Эта область ограничена слева серповидной и круглой связками печени. · Левый верхний квадрат живота. Здесь обследуется левая доля печени, пер едняя поверхность желудка, левая половина нижней поверхности диафрагм ы, часть большого сальника, селезенка. · Брюшина левой половины живота. · Малый таз и его органы. Исследования производятся в положении Тределеб урга. Осмотр женских половых органов облегчается путем приподнимания м атки вверх через влагалище. Это производят пальцем или инструментом. У м ужчин осматривая мочевой пузырь, достаточно поднять на валик таз. · Брюшина правой половины живота · Основание брюшной полости. Эта часть брюшной полости расположена межд у нижнем краем печени и малым тазом. Здесь можно осмотреть большой сальн ик, основную массу тонкого и толстого кишечника, слепую кишку и червеобр азный отросток. После методического осмотра брюшной полости тщательно провести обслед ование приборов, использованных во время исследования, промыть их, произ вести предстерилизационную обработку и заложить на стерилизацию. Сраз у после окончания исследования необходимо описать лапароскопические д анные. Нельзя откладывать описание увиденного, ибо даже самым способным людям память может изменить, и не все нужное будет зафиксировано. Показания к лапароскопии: Они подразделяются на общие и местные. В общем виде показания к лапароск опии можно сформулировать следующим образом: на лапароскопические исс ледования направляется тот больной, у которого не удалось установить ди агноз на основании данных клинико - лабораторных исследований и у которы х с помощью лапароскопии имеется возможность исследовать пораженный о рган. Кроме того, должна быть уверенность в том, что исследование не прине сет вреда больному. Лапароскопия показана не только в тех случаях, когда клинические, рентге нологические, лабораторные исследования не устанавливают диагноза заб олевания, но и в случаях, когда требуется разрешить проблему дифференциа льного диагноза двух - трех заболеваний. Тогда лапароскопические исслед ования будут решающими. Наиболее частыми показаниями к лапароскопии является необходимость ут очнения диагноза острого аппендицита, нарушенной или ненарушенной тру бной беременности. Очень важным заболеванием в плане показаний к лапаро скопии и решении вопроса об оперативном вмешательстве является острый панкреатит с панкреанекрозом. При дифференциации острого панкреатита с панкреанекрозом и перитонита появляется возможность консервативног о ведения больных с панкреанекрозом, а последнее время эндоскопических операций - и оперативного лечения с лапаротомией при различного рода пер итонитах. Количество лапароскопий при диагностике панкреанекроза варь ируется от 100 до 200 в среднем за год. Часто, производятся исследования в связи с воспалительным процессом же лчного пузыря, и особых сложностей в данном случае нет. Очень сложным и довольно редким является контингент больных преклонно го возраста с хроническим заболеванием сердца, приведшим к аритмиям. Эти больные поступают с сильными болями в животе и лапароскопическое иссле дование призвано дифференцировать грозное осложнение мерцательной ар итмии - тромбоз мезентеральных сосудов, сопровождающийся некрозом кише чника, от острого инфаркта миокарда или других заболеваний. При заболеваниях желудка и кишечника можно получить ценные лапароскоп ические данные только в том случае, если патологические изменения распо ложены непосредственно под брюшной стенкой. Злокачественные образован ия этих органов можно определить другими методами. Метастазы в печени оп ределяются легко лапароскопически, чем можно предотвратить ненужное о перативное вмешательство. На диафрагме и брюшной стенке определяются внутренние отверстия грыжи. Иногда на наружной брюшной стенки грыжи еще определяется, а на лапароско пии можно увидеть внутреннее кольцо грыжевых ворот. Лапароскопия производится с целью разрешения сл едующих проблем: · Диагностика острых заболеваний органов брюшной полости · Обследование брюшной полости на предмет повреждения ее органов при пр оникающих ранениях брюшной стенки с установлением наличия ранений брю шины и органов, при тупых травмах живота с установлением ранений органов и их осложнений - кровотечения и излияния в просвет брюшной полости соде ржимого. Если лапароскопия производится с целью выявления какого-либо заболева ния, что облегчает лечения больного, и с последующим эндоскопическим леч ебным мероприятием, что облегчает жизнь больному, то такая лапароскопия является обоснованной. Противопоказания к лапароскопии: Противопоказаниями будут все те случаи, когда лапароскопия опасна для б ольного, и когда орган, нуждающийся в осмотре, недоступен для лапароскоп ического исследования. К первой группе противопоказаний - относительной - относятся следующи е заболевания: · Все тяжелые заболевания · Перитонит · Осумкованный абсцесс брюшной полости · Нарушение свертываемости крови · Грыжи, в том числе и диафрагмальных Ко второй группе - абсолютной - относятся: Послеоперационная спаечная болезнь брюшной полости с явлениями кишечн ой непроходимости и возможной фиксацией петель тонкого кишечника и пер едней брюшной стенке. Опасности и осложнения при лапароскопии: · Осложнения пневмоперитонеума · Пункционные осложнения · Осложнения, связанные с дополнительными манипуляторами · Общие осложнения Осложнение пневмоперитонеума: В настоящее время пневмоперитонеум или оксигенопневмоперитонеум при л апароскопиях и СО 2 - перитонеум при операциях на органах брюшной полости производи тся специальным аппаратом - инсуфлятором, который регулирует скорость п одачи газа в брюшную полость, объем газа и давления в брюшной полости. В то м случае, если давление газа в брюшной полости будет превышать 12 - 16 мм. рт. с толба, у больного может развиться такое грозное осложнение, как * синдром нижней полой вены * или, как его еще называют, * синдром сдавления нижней по лой вены *. При инсуфляции газа в брюшную полость выше указанных параметр ов происходит компрессия систем высокого и низкого давления. В основном страдают венозные сплетения и стволы особенно нижняя полая вена. Приток крови к правым отделениям сердца резко сокращается, а в нижних конечност ях она депонируется. Это способствует образованию агрегатов с возможны м развитием тромбов, и может привести к тромбоэмболии легочной артерии и ли к остановке сердца. Профилактикой этого осложнения является строжай ший контроль над нагнетанием газа в брюшную полость и за давлением этого газа в брюшной полости. Не таким серьезным, но тоже неприятным, является осложнение наложения пн евмоперитонеума - подкожная эмфизема. Эмфизема появляется в том случае, если игла для наложения пневмоперитонеума не доходит до брюшной полост и или при движении больного вышла из брюшной полости. Профилактикой этих осложнений, с одной стороны, является контроль за введением иглы, различ ные пробы, в том числе и шариковая с раствором, с другой - контроль ассисте нта за положением иглы. Пункционные осложнения: Они могут быть, как при введении иглы для наложения пневмоперитонеума, т ак и при введении троакара. Разница в том, что троакар значительно больше в диаметре, чем игла. Троакар эндоскопа причиняет значительно больше пов реждений, но троакаром повреждения происходят значительно реже, чем игл ой. Объясняется этот феномен тем, что троакар эндоскопа, каким бы острым о н не был, из-за своей толщины проходит брюшную стенку с меньшим ускорение м и, как правило, отодвигает препятствие. При движении эндоскопа в брюшной полости могут быть повреждения при неп осредственном соприкосновение оптики или вспомогательных инструмент ов с органами. Наиболее часто бывает такое осложнение, как кровотечение при взятии биопсии из различных органов, особенно из печени. Но бывают и т акие казуистические осложнения, как перфорации оптикой некротизирован ной тонкой кишки при мезентеритромбозе. Общие осл ожнения: Они могут быть у любого больного в состоянии сердечной, дыхательной, поч ечной, печеночной недостаточности. Наблюдались случаи внезапной смерт и у больных с почечной недостаточностью и большим содержанием Са в крови при введении им гастроскопа. Имели место также случаи развития острого инфаркта миокарда у больных, которым проводилась лапароскопия. Исследо вания в таких случаях моментально прекращается, больным делают обезбол ивающие препараты и переводят реанимационное отделение больницы. Специальная часть Нормальная брюшная полость: 1 сект ор. После введения эндоскопа в брюшную полость осматривается правая доля п ечени, ее размеры. При нормальной величине печеночный конец серповидной связки едва достигает ее края в месте прикрепления. Для определения вели чины печени с краем реберной дуги. В норме цвет постоянный: он может быть к ирпично-красным, красно-коричневым. Поверхность печени гладкая. Капсула печени глянцевая, прозрачная. Края печени - тупой и округлый. Желчный пузырь определяется либо полностью, либо часть его одна. Пузырь различного наполнения и напряжения. Стенка его гладкая, поверхность бле стящая. Серповидная связка по форме и расположению может быть различной . Обычно цвет ее желто-белый. Нижняя поверхность диафрагмы покрывает сек тор 1. 2 сект ор. За серповидной связкой слева начинается второй сектор. Здесь осматрива ют следующие органы: левую долю печени, желудочную диафрагму, часть боль шого сальника и самый верхний отдел пристеночной брюшины. Малая кривизн а видна тогда, когда печень не покрывает ее. Стенка желудка покрыта сероз ной оболочкой желтовато-белого цвета. Селезенка видна только, когда увел ичена. Ниже желудка видна часть сальника. Она оставляет всю или часть поп еречноободочной кишки. 3 сект ор. Осматриваются: пристеночная брюшина, выстилающая изнутри левую стенку живота. Париетальная брюшина - гладкая, глянцевая. Брюшина пронизана тон кой сетью капилляров. В области пупка видны наружная и внутренняя - боков ые пупочные складки. 4 сект ор. Малый таз можно осмотреть только в положении Тренденленбурга. Благодар я этому сальник, тонкий и толстый кишечник перемещаются в направлении ди афрагмы и освобождают вход в малый таз. У женщин осматриваются: матка, тру бы, яичники. У мужчин - мочевой пузырь и толстый кишечник. У женщин с помощь ю лапароскопа можно исследовать проходимость маточных труб. 5 сект ор. Лапароскоп вновь направляется вверх. Горизонтальный стол поворачивает ся влево. Осмотр производится правой пристеночной брюшины. Лапароскопи ческая картина этого сектора полностью совпадает с картиной сектора 3. В этом секторе обычно исследуют место крепления серповидной связки. 6 сектор. Осмотр основания брюшиной полости от края печени до входа в малый таз. Зд есь видны: большой сальник, тонкая и толстая кишка, червеобразный отрост ок, иногда часть брыжейки. Очень сложно вывести для осмотра червеобразны й отросток. Для этого используется методика «кантования», предложенная эндоскопистами городской больницы №67 г. Москвы. Острые за болевания брюшной полости: Острый де структивный аппендицит: Как правило, осмотреть измененный червеобразный отросток можно только с применением «кантования». Червеобразный отросток отечен, утолщен, гип еремирован покрыт фибрином и чаще всего фиксирован ретроцекально. Вокр уг отростка определяется гиперемированная брюшина и мутный выпот. Острый хо лецистит: Желчный пузырь напряжен, наполнен. Сероза его гиперемирована, отечна пок рыта фибрином. В зависимости от формы воспаления, степень деструкции сте нки желчного пузыря меняется от гиперемии до некроза с признаками перфо рации. Чаще всего тело желчного пузыря покрыто сальником. Перфорация язвы желудка или луковицы ДПК: На ранних стадиях определяется инфильтрат в области желудка или ДПК. Сал ьник прикрывает место микроперфорации и рыхло спаивается с поверхност ью органа - фибрином. В случае, если перфорационное отверстие большое, то с одержимое желудка и ДПК изливается в брюшную полость с образованием пер итонита. Тромбоз м езентеральных сосудов: Ишемия: Выпота в брюшной полости нет. Пиреетальная брюшина не изменена. Кишечник перетически расслаблен. Сероза кишечника бледная. Визуально сосудисты й рисунок резко обеднен. Некроз: В брюшной полости определяется геморрагический выпот. Париетальная бр юшина гиперемирована, отечная. Определяется либо локально, либо тотальн о некротически измененный кишечник. Локально участок кишки черного цве та. Прилегающие участки резко гиперемированы. Перистальтика отсутству ет абсолютно. При тотальном некрозе весь кишечник черного цвета, покрыт фибрином. Венозный тромбоз: Участок кишки резко гиперемирован, отечен, нафарширован кровью - багрово - красного цвета. В брюшной полости большое количество гемморрагическог о выпота. Париетальная брюшина гиперемирована, отечная. Внематочная беременность: При наличии нарушенной трубной беременности при проведении лапароскоп ии в брюшной полости определяется большое количество жидкой крови и сгу стков. При невыраженном кровотечении кровь - в малом тазу. При интенсивно м кровотечении кровь может залить всю брюшную полость. При нарушенной трубной беременности маточная труба локально утолщена, синюшная, вокруг возможны следы крови. Тупая тра вма живота с повреждением органо в брюшной полости: В брюшной полости определяется либо кровь при повреждении селезенки ил и печени, либо содержимое кишечника или мочевого пузыря в зависимости от поврежденного органа. Как правило, проведение лапароскопии не сложно и эффективно. Дифференциальная диагностика желтух: Выяснение происхождения желтухи является очень важным моментом в лече нии больного, т. к. при паренхиматозной желтухе лечение консервативное, а при механической - хирургическое. Если изменения происходят в паренхиме , то лапароскопически определяется картина - «большой красной печени». П ри механической желтухе печень зеленого цвета. В случаях гемолитическо й желтухи изменения в печени не наблюдается. Инородные тела в дыхательных путях ребенка Попадание инородных тел в верхние дыхательные пути, трахею и бронхи дете й - нередкое явления. В большинстве случаев это состояние угрожает жизни ребенка и требует экстренного обращения в лечебное учреждение для оказ ания медицинской помощи. Наиболее часто страдают дети до 3 лет и нередко в этом виноваты родители, п озволяют им играть с мелкими предметами, дают использованные соски, усаж ивают их к себе на колени за обеденный стол, с которого дети берут в рот пи щу и другие предметы. Случается, родители оставляют грудного ребенка с д етьми раннего возраста, которые закладывают ему в рот различные предмет ы, являясь невольными пособниками несчастного случая. При прорезывании зубов родители дают малышам грызть различные предметы, которые могут пр ивести к трагедии. Особенности организма детей грудного возраста не тол ько способствуют более частому попаданию инородных тел в верхние дыхат ельные пути, но и, главное, предрасполагают к развитию тяжелых легочных о сложнений. Об этом всегда следует помнить взрослым, ухаживающим за малыш ом. Годовалые дети уже могут самостоятельно передвигаться и проявляют пов ышенный интерес к окружающим их предметам. Во время игры, смеха, плача реб енок может легко вдохнуть мелкие предметы. Какие же инородные тела попадают в верхние дыхательные пути детей? Предметы: · семена арбуза · подсолнечника · тыквы · скорлупа семян · орехи · фасоль · горох · кости · кусочки мяса · кусочки хлеба · кусочки яблок · кусочки моркови · кусочки свеклы · монеты · гвозди · шурупы · скрепки · иглы · булавки · мелкие радиодетали · стеклянные и пластмассовые предметы - незначительные по объему Попадая в верхние дыхательные пути детей, инородные тела в зависимости о т места своего положения в них вызывают различные признаки заболевания и требуют соответствующего лечения. Так, при длительном нахождении инор одного тела в носовых ходах ребенка начинается насморк, который не прекр ащается, несмотря на введение противовоспалительных капель, затрудняе тся носовое дыхание. Выделения из носа сопровождаются сильным гнилостн ым запахом, который должен насторожить взрослых. Самолечение в этом случае недопустимо, необходимо обратиться в поликли нику к отоларингологу. В носовые ходы инородные тела попадают преимущес твенно во время игры, когда дети могут втолкнуть себе или своим сверстни кам в нос различные предметы (бусины, горох, бобы, кусочки вишни и сливы, пу говицы, монеты и другие мелкие предметы). Маленькие инородные тела с глад кой поверхностью порой не проявляют себя длительное время, дети спокойн ы, не жалуются, но с течением времени у них появляется: характерный насмор к, затрудняется дыхание, и тогда возникают большие трудности в извлечени и инородного тела. Иногда родители сами пытаются вытащить мелкий предме т из носа ребенка, но, как правило, они только проталкивают его глубже в но совые ходы. Чем дольше инородное тело находится в носу, тем больше возник ает осложнений. В некоторых случаях вокруг него образуются капсула - воз никают камни, которые плотно фиксируются в полости носа. Для их удаления требуется госпитализация ребенка. Наиболее опасны инородные тела в гор тани (особенно мелкие остроконечные предметы - рыбные и тонкие мясные ко сти, иглы, булавки, скрепки), которых фиксируются в любых отделах гортани и вызывают крайне неприятные ощущения у ребенка. Возможно автоматическо е сжатие голосовой щели, приводящее к остановке дыхания и кровообращени я. Симптомы: · постоянный кашель · боль при глотании · повышается температура тела · затрудненное дыхание Серьезную опасность для жизни ребенка представляют крупные инородные тела, которые, хотя и редко, но застревают в гортани, при этом у детей быстр о возникают приступы удушья, остановка кровообращения. Без вмешательст ва медицинского персонала приступы остановки дыхания могут закончитьс я для ребенка крайне тяжело из-за необратимых изменений в центральной не рвной системе. Симптомы: · хрипоты · внезапного судорожного кашля иногда сопровождающегося сильной рвото й · посинение кожного покрова всего тела · отделение большого количества слюны Поэтому, при первых проявлениях следует вызвать скорую помощь. Иногда возможно самопроизвольное откашливание инородного тела, попавш его гортань, но на это рассчитывать ни в коем случае нельзя. При полном закрытии гортани или трахеи, если не произведено срочное вмеш ательство, быстро наступает - удушье и смерть. Инородные тела, и особенно предметы с неровной поверхностью (металл, сте кло), попавшие в трахею и бронхи, провоцируют легко развивающиеся постоя нным кашлем с мокротой, повышением температуры тела ребенка. В дальнейше м может развиться пневмония, которая обычно возникает уже на 1 - 2 сутки пос ле попадания инородного тела и характеризуется затяжным и упорным тече нием. Если инородное тело остается в бронхе или легочной ткани, то возник ший воспалительный процесс продолжает прогрессировать и приводить к г рубым изменениям в легких, а также абсцессам легких. Родители должны приложить все усилия, чтобы предотвратить попадание ин ородных тел в верхние дыхательные пути, трахею или бронхи, ребенка. Вывод В 21 веке эндоскопические методики в связи со своей малой инвазивностью, м инимальной травматичностью и легкостью в исполнении вытесняют классич еские, старинные методики диагностики и лечения. В настоящий момент во всех больших больницах г. Калуги и Калужской облас ти используются эндоскопические методы исследования: ФЭГДС, бронхоско пия, колоноскопия, дуоденоскопия, ректороманоскопия; а также методы лече ния: лапароскопические операции брюшной полости на органы, забрюшинног о пространства, торакоскопические операции и внутрипросветные операци и. Результатом внедрения эндоскопических методов диагностики и лечения я вляется: · сокращение пребывания пациента на койке в 3 - 4 раза, а иногда и в 10 раз - явля ется удешевлением процесса, · уменьшение калечащих последствий в связи с обширными разрезами кожи, м ышц, а также внутренних органов т.е. улучшает качество жизни населения г. Калуги и Калужской области С внедрением видео эндоскопической аппаратуры возможно архивирование информации с сохранением видео информации на видеоносителях. Появляет ся возможность проведения консилиума с рассмотрением процедуры на экр ане монитора без присутствия пациента. Появляется возможность динамич еского наблюдения «картины» патологических изменений из архива. В ближайшие 10 лет в практику больницы будут наверняка внедрены методики виртуального эндоскопического исследования и операций. Без укомплектования компьютером, каждого рабочего места и соединения и х в одну общую сеть - подобный скачек не возможен. С внедрением компьютерн ой системы и автоматизации организационных процессов в прошлое уйдут и стории болезни, амбулаторные карты - исписанные не всегда ясным подчерко м, неразбериха в назначениях, не проведенные своевременно исследования, интероперации, послеоперационные осложнения, подлог и грубое вредител ьство. Система компьютеризации будет контролировать процесс лечения, обследо вания пациента. В конечном счете основной целью внедрение новых методик лечебных и организационных явлений не только удешевление процесса леч ения, но и самое главное - повышение качества медицинского обслуживания в особенности детского населения. Хронометраж 8 часов - начало рабочего дня медсестра и врач меняют повседневную одежду на халат или костюм 8 часов 4 минуты медсестра и врач тщательно моют руки с двух кратным намыливанием, высуши вание 8 часов 6 минут медсестра проводит санитарно-эпидемические мероприятия (подготовка к работе процедурных и жилых помещений) · относит биксы в ЦСО · обрабатывает с помощью ветоши смоченной в дез. растворе все поверхност и · обрабатывает эндоскопы (жесткая дезинфекция) · наполняет емкости для биаптата раствором Формальдегида 10% · включает бактерицидную лампу на 1 час 9 часов 22 минуты прием стационарных пациентов у ребенка, палатной медсестры или родителей (опекуна) необходимо спросит ь, как подготавливался ребенок к процедуре; у ребенка при посещении каби нета должна быть простынка и история болезни, где должно быть указан вид исследования 9 часов 27 минут при правильном назначении и подготовке ребенка, он укладывается на мани пуляционный стол, в надлежащем положении, которое требует исследование, вместе с правильным размещением ребенка также размещается простынка. 9 часов 30 минут ребенку объясняется ход процедуры, как правильно надо себя вести и дышат ь 9 часов 31 минута манипуляция 9 часов 33 минуты ребенок возвращается к сопровождающему его на процедуру 9 часов 34 минуты из аппарата извлекаются биапсионные щипцы с материалом, который с помощ ью иглы от одноразового шприца помещается в заранее наполненную емкост ь с раствором Формальдегида 10%, плотно закрыть 9 часов 35 минут стерильной марлевой салфеткой смоченной в растворе сайдезима протирае тся дистальный конец эндоскопа 9 часов 36 минут аппарат и биапсионные щипцы погружаются и промываются в моечной машине «Кронт» с раствором «сайдезим», промывается 9 часов 37 минут аппарат и биапсионные щипцы погружаются и промываются в моечной машине «Кронт» с раствором «сайдекс» 9 часов 52 минуты ветошью смоченной в дез. растворе протирается манипуляционный стол (пос ле каждого пациента), процедурный столик 9 часов 53 минуты аппарат и биапсионные щипцы извлекаются из моечной машины «Кронт» и пер екладываются в такую же моечную машину, но наполнена она дистиллированн ой водой, промываются 9 часов 54 минуты аппарат и биапсионные щипцы извлекаются из моечной машины «Кронт» и веш аются на специальный кронштейн, промываются спиртом, высушиваются с пом ощью стерильных марлевых салфеток 10 часов на исследование «берется» следующий пациент и т.д. 14 часов оформление документации (заполнение направлений в гистологическую лаб ораторию в двойном экземпляре, заполнение журнала произведенных иссле дований с указанием всех данных пациента, в том числе и его диагноз после обследования, подклеивание протокола исследования в историю болезни и ли амбулаторную карту, производится учет спирта) 15 часов транспортировка емкостей с биаптатам в гистологическую лабораторию 15 часов 15 минут мероприятия по санепидрежиму (медсестра забирает биксы из ЦСО), возвраща ет истории болезни в ординаторскую отделений, амбулаторные карты в реги стратуру 15 часов 45 минут окончание рабочего дня Из всего этого можно сдел ать следующие выводы: · если бы кабинет эндоскопии был оснащен автоматической моечной машино й, то время промывания аппаратов с заполнением всех каналов у медсестры занимало меньше времени, · наличие в кабинете видео установки медсестре не надо заполнять множес тво журналов (данные о пациенте и диагноз) · также наличие в кабинете компьютера соединенного с другими компьютер ами в отделениях и кабинетах · нахождение патанатомической лаборатории в здании, где производят исс ледования · наличие дистиллятора · наличие дополнительных помещений для обработки аппаратов Результат: · при наличие видео установки и компьютера нет смысла писать истории бол езни и амбулаторные карты · нет смысла заполнять журналы · при наличие автоматической моечной машины медсестра не столько вдыха ет паров выделяемых растворами · дистиллятор позволяет напрямую заполнять моечную машину, а не заполня ть вручную Итог: · увеличение времени за счет моечной машины, видео установки и компьютер а · прием пациентов увеличивается по численности · вред здоровью причиняемый парами от растворов сокращается · снижается травматизм за счет дистиллятора, который устанавливается н епосредственно в кабинете рядом с автоматической моечной машиной Список ис пользуемой литературы 1. Руководство по клинической эндоскопии. Савельева В.С. - М. Медицина, 1985, стр. 98 - 99. 2. Эндоскопическая панкреатохолангиография. - Хирургия, 1977, №3, стр. 86-90. Благов идов Д.Ф., Данилов М.В., Соколов Л.К. 3. Экстренная фиброгастроскопия верхних отделов желудочно-кишечного тр акта. - Хирургия, 1975, №9 с. 29-34 Галлингер Ю.И., Клявин Ю.А., Ежова Г.И. 4. Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях. - Хирургия, 1976, №5, с. 80-85. Лу цевич Э.В., Белов И.Н. 5. Веб-сайт www.fibroscopy.ru 2005; 6. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 1984, стр. 25 -28. Панцыре в Ю.М. и Галлингер Ю.И. 7. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977; стр. 76 -83. 8. Савельев В.С., Буянов В.М. и Бадалыкин А.С . 9. Деонтология медицинской сестры при проведении некоторых диагностиче ских манипуляций. Медицинская сестра. - 1994. - №1. Остапенко А.Л. 10. Деонтология в медицине . Под ред. Петровского Б.В. - М., 1988. - Т. 2. - С. 390. 11. Дезинфекционное дело. Гандельсман Б.И. - Под ред. Карон И.И. - М.: Медицина, 1971, с тр. 27 -31. 12. Лапароскопия. Витман И., 1966, стр. 97 - 100 13. Бронхология. Лукомский Г.И., 1973, стр. 43 -56. 14. Эндоскопия пищеварительной системы. Минимальная стандартная термино логия. 2001, стр. 27,31,43,56,78. 15. Эндоскопия пищеварительного тракта. Лобач С.М., Назаров В.Е., Гончарик С.Б ., Солдатов А.И., Солоницин Е.Г., 2002, стр. 6 - 11. 16. Сборник - Осложнения эндоскопической хирургии. Российский симпозиум м ай 1996. 17. Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов пищеварительно го тракта с использованием эндоскопических вмешательств. Методические рекомендации №2001/ 114. 18. Альманах эндоскопии. РОЭПС, 2002. 19. Деформирующий бронхит. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., 2000., стр. 13 - 21. 20. Эндоскопия в гинекологии. Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г., Жилин Г.В., Корнил ов Ю.М., Савельева Г.М., 1983, стр. 45-51. 21. Атлас - Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки. Федоров В. Д., 1995. стр. 17. 22. Справочник врача скорой и неотложной мед. помощи. Инькова А.Н., Исаян А.Л., Стадников А.А., 2000., стр. 30 - 31, 52 - 53, 154 -155. 23. Справочник медсестры. Менджерицкий И.М., 2000., стр. 353 - 368. 24. Инфекционный контроль в ЛПУ. Кулешова Л.И., Пустоветова Е.В., Рубашкина Л. А., 2003., стр. 54 - 63, 261 -289. 25. Психология. Полянцева О.И., 2002., стр. 169, 234. 26. Инструкция по эксплуатации аппаратуры.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Раньше я смыливал пол-куска мыла, а теперь - целый.
- Ты, что стал в два раза чаще мыться?
- Нет, я стал в два раза шире!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, диплом по медицине и здоровью "Анализ качества работы эндоскопического кабинета", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru