Реферат: Анализ в кабинете врача и на дому - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анализ в кабинете врача и на дому

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 23 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Анализ в кабинете врача и на дому Введени е Наиболее важной тенденцией, в диагностической медицине за последние де сять лет, по-видимому, является уменьшение доли анализов, проводимых в це нтральных клинических лабораториях. Все большая часть диагностических анализов в настоящее время выполняется или во вспомогательных лаборат ориях, или в кабинете врача, а также просто на дому. Эти изменения обусловлены несколькими факторами. Технические новшеств а позволили упростить и ускорить проведение анализов при одновременно м увеличении надежности и легкости интерпретации полученных результат ов. Кроме того, существуют и экономические причины децентрализации диаг ностики. Например, в США по программе Medicare производятся перспективные выпл аты больницам за оказание медицинской помощи, т.е. до того, как эта помощь оказана. Эта программа стимулирует проведение обследования пациента в небольших клиниках и кабинетах врачей. Кроме того, поскольку эта програм ма предусматривает вполне разумную оплату за выполняемые на месте диаг ностические анализы, то лаборатория в кабинете врача становится потенц иальным источником доходов. В то же время современные технические дости жения позволяют внедрять методы анализа в кабинете врача без значитель ных затрат на приобретение оборудования и обучение персонала. Рост количества анализов, выполняемых непосредственно на дому, обуслов лен в большой мере желанием строже следить за своим здоровьем. Постоянно усиливается тенденция к осознанию важности проблемы здоровья, особенн о в тех случаях, когда потенциальные заболевания связаны с образом жизни . Экономические тенденции также способствуют развитию производства ан алитических систем для самодиагноза. Например, желание многих работающ их женщин повременить с рождением ребенка, несомненно, стимулирует инте рес к тестам для предсказания овуляции и раннего обнаружения беременно сти. Рынок наборов для анализов на дому, который десять лет назад в основн ом был ограничен выпуском диагностикумов для контроля за диабетом, в бли жайшее десятилетие в денежном выражении составит около одного миллиар да долларов. Самодиагностику и диагностику в кабинете врача можно условно подразде лить на три основные группы в соответствии с определяемыми симптомами и ли болезнями. Первая группа включает контроль за хроническими заболева ниями. Ко второй группе относятся тесты для диагностики симптоматическ их заболеваний или состояний, например беременности или ангины. В третью группу входят тесты для определения асимптоматических состояний, таки х, как рак или овуляция. Во многих из этих тестов применяются методы иммун оанализа, в то время как для определения, например, глюкозы используют др угие методы. Многие анализы выполняются и в лабораториях при кабинете врача, и на дом у; часто они основаны на одних и тех же или очень близких методах. Как прав ило, однако, аналитические системы, для самодиагноза не предназначены дл я оценки условий, связанных с опасностью для жизни человека. Исключение составляет определение глюкозы в крови больных диабетом, когда получен ные результаты могут использоваться в инсулиновой терапии. Другое важное различие между анализами в кабинете врача и на дому связан о со способом отбора проб. В случае самодиагноза для получения проб, как п равило, используются неинвазивные методы, т.е. отбор проб мочи или фекали й. Моча чаще всего используется в домашних диагностикумах. И снова исклю чение составляет контроль глюкозы у больных диабетом, где проба крови от бирается из пальца с помощью укола. Напротив, в лабораториях при кабинет е врача для отбора проб крови из вены, ректальных, генитальных или горлов ых мазков могут быть использованы различные инвазивные методы. Связанные с отбором проб ограничения несомненно сказываются на спектр е анализов, осуществляемых с помощью домашних аналитических систем. Обы чно не представляет проблемы заставить себя проколоть палец для отбора пробы крови, однако очень немногие из больных смогут себе сделать ректал ьный или уретральный мазок. Кроме того, поскольку результаты анализа на некоторые инфекционные заболевания в очень большой степени зависят от правильности выполнения процедуры отбора пробы, то выполнение этой про цедуры нельзя доверять даже самым храбрым пациентам. 1. Методоло гия Децентрализация лабораторных анализов привела к разработке новых мето дов, наиболее полно соответствующих новым условиям выполнения анализо в. На примере одного старого и трех новых методов проиллюстрируем ниже о сновные тенденции развития этой области иммуноанализа. 1.1 Агглютинация Реакция агглютинации, т.е. сшивание антиген-сенсибилизированных клеток или частичек с помощью соответствующих антител, известна уже давно и дет ально описана в иммунологической литературе. Агглютинационные тесты м ожно использовать для определения как антигена, так и антитела в зависим ости от того, какой реагент связывается с твердой фазой. Известен прямой и конкурентный варианты реакции. Большинство домашних аналитических систем для обнаружения беременнос ти основано на ингибировании реакции гемагглютинации. В таких тестах см ешивают эритроциты, сенсибилизированные hCG, специфические антитела и пр обу мочи, в которой необходимо определить hCG. При наличии в пробе hCG неаттлю тинирующие клетки скатываются по стенкам пробирки вниз и образуют на дн е красное кольцо. При отрицательном результате клетки за счет агглютина ции остаются в суспензии. Агглютинационные тесты очень хорошо подходят как для самодиагноза, так и для лабораторий при кабинете врача, поскольку они очень просты и не тре буют никакого оборудования. Однако по чувствительности они сильно усту пают иммуноферментным методам анализа, так как в них сигнал не усиливает ся. К тому же интерпретация полученных данных довольно субъективна, а са ми агглютинационные тесты подвержены случайным механическим воздейст виям, сотрясениям, которые могут разрушать образующиеся структуры и при водить к неправильным результатам. Кроме того, при наличии в пробе ревма тоидного фактора или молекул типа белка А возможна неспецифическая агг лютинация. Подобные белку А вещества наиболее опасны при диагностике ин фекционных заболеваний, поскольку они имеются на поверхности многих об ычных микроорганизмов. Иммунофильтрация. Под иммунофильтрацией понимают определение веществ а методом иммуноанализа после его выделения из пробы фильтрацией через полупроницаемую мембрану. В наиболее простом варианте антиген удержив ается мембраной неспецифически, только благодаря определенному размер у ее пор. Далее его определяют с помощью конъюгата фермент - антитело. Этот метод использован для определения ассоциатов вирусов с клетками, однак о он не применим к растворимым антигенам или свободным вирусам. В этом сл учае необходимый антиген специфически связывают с антителами на мембр ане. Принцип иммунофильтрации использован в наборе ICON™ для определения hCG. Наб ор включает полипропиленовый цилиндр с найлоновой мембраной, в центре к оторой иммобилизованы антитела. Мембрана лежит на диске из пористого по лиэтилена. Внутри цилиндр заполнен адсорбентом, например ацетатом целл юлозы. Сначала мембрану смачивают буферным раствором. Затем наносят про бу, которая проходит через мембрану и улавливается адсорбентом. Присутс твующий в пробе hCG связывается с иммобилизованными антителами; его обнар уживают добавлением конъюгата фермент - антитело. После отмывки избытка конъюгата добавляют раствор субстрата; при наличии в пробе антигена наб людается цветная реакция. При положительном результате анализа в центр е мембраны появляется голубое пятно. По сравнению с пассивной сорбцией на твердой фазе в иммунофильтрации св язывание антигена с антителом ускоряется примерно в 10 раз и кинетика про цессов почти не отличается от кинетики реакций в растворах. Например, ес ли определение hCG с чувствительностью 50 ед./л по ингибированию агглютинац ии занимает около 1 ч, то с помощью набора ICON™ это время сокращается до 5 мин. Чувствительность аналитических систем, основанных на принципе иммуноф ильтрации, зависит от объема наносимой пробы, времени инкубации с коныог атом и субстратом. На чувствительность не влияет концентрация конъюгат а, поскольку он берется в большом избытке по отношению к определяемому в еществу. Для обеспечения специфичности в анализе используют два типа моноклона льных антител, один из которых специфичен к бета-субъединице, а второй - к альфа-субъединице гормона. Если для связывания применяют моноклональн ые антитела к альфа-субъединице, то на мембране кроме hCG также будут специ фически сорбироваться другие гормоны, альфа-субъединицы которых дают п ерекрестную реакцию с альфа-субъединицей hCG. В этом случае специфичность определения hCG не изменится, однако благодаря «хук» - эффекту может оказа ться заниженной. Это явление обусловлено тем, что при высоких концентрац иях другие гормоны могут конкурентно занимать активные центры антител, в результате чего сигнал получится заниженным. Поэтому предпочтительн ее антитела против бета-субъединицы иммобилизовать на мембране, а антит ела против альфа-субъединицы конъюгировать с' ферментом. В литературе описано несколько других вариантов метода иммунофильтрац ии. В одном из них антитела иммобилизуют не непосредственно на мембране, а на гранулах, расположенных на поверхности или внутри мембраны (рис. 3). Гр анулы с иммобилизованными антителами могут быть помещены на фильтр зар анее или непосредственно перед проведением анализа. Преимуществом пос леднего варианта является возможность смешивания и подбора различных реагентов и фильтров. Другим преимуществом метода иммунофильтрации является простота полож ительного контроля. Контроль может быть зависимым или независимым от оп ределяемого вещества. В первом случае hCG просто иммобилизуют на определе нном участке мембраны для регистрации положительной активности конъюг ата. Во втором случае на каком-либо участке мембраны иммобилизуют антите ла против фермента, с которым конъюгированы вторые антитела к определяе мому веществу; здесь связывание фермента с этими антителами не должно вл иять на его активность. Преимуществом положительного контроля, не завис ящего от определяемого вещества, является возможность подбора таких ан тител к конъюгированному ферменту, стабильность которых совпадет со ст абильностью антител, используемых для связывания антигена из пробы. Так им образом, будет осуществляться одновременный контроль как активност и иммобилизованных антител, так и активности конъюгата. Недавно в продаж е появилась модифицированная аналитическая система для количественно го определения hCG. В ее состав входят два стандарта и считыватель ICON. 1.2 Фермента тивная иммунохроматография Ферментативная иммунохроматография также потенциально может широко п рименяться для диагностики на дому и в кабинете врача. Этот метод предна значен для определения гаптенов, которые в настоящее время в основном оп ределяют с помощью конкурентных методов иммуноанализа. Ферментативная иммунохроматография напоминает иммуноанализ с ферментативным усилен ием, однако между ними есть и существенные отличия. В методах типа EMIT гаптен и конъюгатгаптен - фермент конкурируют между соб ой за ограниченное количество антител против определяемого соединения . Связывание конъюгата с антителом приводит к изменению ферментативной активности. В общем случае свободный конъюгат активен, а в комплексе с ан тителом неактивен. Таким образом, чем больше определяемого соединения н аходится в образце, тем большая доля конъюгата останется несвязанной и т ем более высокой будет ферментативная активность. В ферментативной иммунохроматографии также используются конъюгат фер мента с определяемым веществом и специфические антитела против послед него. Однако в отличие от EMIT здесь определение не связано с изменением акт ивности конъюгата в комплексе с антителом. Принцип метода ферментативн ой иммунохроматографии представлен на рис. 6.4. Определенный объем пробы с мешивают с раствором, содержащим конъюгат фермент - гаптен и соответству ющий ферментный реагент. В рассматриваемом примере сопряженным фермен том является пероксидаза из корней хрена, а ферментным реагентом - глюко зооксидаза. Глюкозооксидаза при окислении глюкозы генерирует пероксид водорода - субстрат пероксидазы, в результате чего отпадает необходимос ть включать в состав наборов нестабильные пероксидные реагенты. Сухую п олоску фильтровальной бумаги с иммобилизованными на ней антителами пр отив определяемого вещества помещают в раствор пробы и других реагенто в. Реагирующие вещества под действием капиллярных сил поднимаются по по лоске вверх. Глюкозооксидаза распределяется по длине полоски равномер но, а высота подъема определяемого вещества и конъюгата зависит от их от носительных концентраций. После инкубации в течение нескольких минут п олоску переносят в проявляющий раствор, состоящий из глюкозы и хромоген ного индикатора. В ходе ферментативной реакции образуется окрашенная з она, высота которой пропорциональна концентрации определяемого вещест ва в пробе. Следовательно, здесь конъюгат используется только в качестве маркера для определения длины пробега определяемого вещества по полос ке, а активность фермента при связывании конъюгата с антителом не изменя ется. Для определения теофиллина с помощью ферментативной иммунохроматогра фии требуется около 15 мин. Чувствительность, специфичность и точность ан ализа сравнимы с соответствующими характеристиками метода EMIT. Для прове дения анализа не требуется никаких приборов, окрашенная полоска стабил ьна в течение года при хранении в темноте. Метод можно применять для анал иза проб крови, если к первому раствору добавить агент, агглютинирующий эритроциты, например антисыворотку барана. До настоящего времени полож ительный контроль в таких аналитических системах не применялся. 1.3 Иммуноан ализ с самоудерживанием Для диагностики на дому и в кабинете врача применяется также так называе мый иммуноанализ с самоудерживанием. Как и в иммунофильтрации, в нем исп ользованные жидкости остаются в устройстве для анализа, однако в отличи е от последнего в ИАСУ нет необходимости в многочисленных стадиях добав ления реагентов и промывки. Принцип ИАСУ, разрабатываемый фирмой Biotope Inc. под торговой маркой BioMAT-EIA™, представлен на рис. 6.5. Основой этого метода являютс я несмешивающиеся растворы реагентов, расположенные слоями и обеспечи вающие последовательное проведение реакций и отделение связанных реаг ентов от несвязанных in situ . Описана также модификация BioMAT™ с использованием радиоимм уноанализа. В типичном гетерогенном анализе самый верхний слой содержит связанные с антителами гранулы, предварительно смешанные с ферментным конъюгато м. Гранулы диаметром несколько микрометров позволяют значительно уско рить реакцию антиген - антитело по сравнению с трубками или гранулами бо льших размеров. Реакцию начинают, вводя пробу в анализатор через самоупл отняющуюся мембрану. После инкубации для обеспечения специфического с вязывания анализатор недолго центрифугируют, заставляя гранулы пройти через не смешивающийся с водой слой. На этой стадии от гранул отделяется несвязавшийся конъюгат. Далее гранулы попадают в нижний слой, содержащи й проявляющий для данной ферментной метки раствор. Появление цвета набл юдается только в нижней части пробирки. Интенсивность окраски можно оце нить визуально или с помощью специального колориметра. Стадия центрифу гирования занимает не более 1 мин, а все необходимые для анализа реагенты находятся уже в пробирке. В анализатор добавляют только изучаемую пробу . В принципе возможен и внутренний контроль, если в анализатор ввести гра нулы, с которыми связано определяемое вещество, причем плотность этих гр анул должна отличаться от плотности гранул с антителами. Тогда после цен трифугирования на другой высоте появится еще одна окрашенная полоса. Если центрифугирование по каким-либо причинам нежелательно, то для разд еления можно использовать намагниченные гранулы и магнитное поле. Мето д BioMAT можно адаптировать и для других, более чувствительных, систем обнару жения, например путем измерения флуоресценции с временным разрешением. В методе BioMAT-FIA™ антитела могут содержать лантанидные метки, которые после связывания с определенными хелатирующими агентами флуоресцируют необ ычно долгое время. Таким образом, можно подавить влияние собственной флу оресценции пробы. Однако максимальную интенсивность флуоресценции лан танидные комплексы проявляют в неводном окружении, поэтому в обычных ме тодах вводят дополнительную стадию перевода пробы в неводную среду. Эта операция в BioMAT-FIA™ исключается за счет использования экстракционных матер иалов в гидрофобном слое анализатора. 2. Перспект ивы и тенденции развития 2.1 Совершен ствование методологии На примере описанных выше подходов и методов можно выделить ряд факторо в, существенных для дальнейшего развития аналитических систем для само диагноза и анализов в кабинете врача. Эти системы должны включать внутренний контроль, давать легко инт ерпретируемые результаты, не требовать точного пробоотбора и строгого контроля по времени. Для таких систем внутренний контроль особенно важен, поскольку здесь не возможны контроль качества анализов и специальные проверочные схемы. В нутренний контроль обеспечивает потребителю как надежность результат а анализа, так и данные о сохранности реагентов. В некоторых случаях, например при диагностике беременности или инфекционных забол еваний, достаточно качественного результата. В наборах Test Pack™ фирмы Abbot на hCG и стрептококки группы А знак «плюс» соответствует положительному резуль тату, а знак «минус» - отрицательному результату. Отсутствие какого-либо знака свидетельствует о неправильном проведении анализа . В настоящее время активно разра батываются аналитические системы, не требующие точной дозировки реаге нтов. Приспособление для отбора проб в наборе BioMAT™, позволяющее выполнять количественное определение, по-видимому, является наиболее ярким приме ром этой тенденции. В других аналитических системах, в которых приемлем качественный или полуколичественный результат, для дозировки реагенто в используются флаконы-капельницы и некалиброванные пипетки. Независимость конечного результата от длительности отдельных операци й особенно важна в кабинете врача, поскольку обслуживающий персонал мож ет выполнять несколько функций и для него трудно точно выдерживать врем я каждой операции. Учитывая этот фактор, фирма Biofope разработала модифициро ванный вари-' ант анализатора BioMAT™, в котором длительность операций инкуба ции и промывки находится под термоконтролем. Материал промывочного сло я в этом анализаторе твердый при комнатной температуре, но плавится при нагревании до 37°С и таким образом открывает доступ к плотным гранулам. Та кие фазовые изменения позволяют автоматизировать стадии инкубации, пр омывки и цветной реакции, причем необходимость в переносе каких-либо час тей системы или жидкой фазы отпадает, а время операций определения регул ируется самой аналитической системой. 2.2 Этически е проблемы Дальнейшее развитие самодиагноза и диагноза в кабинете врача связано с решением многочисленных вопросов этики и безопасности. Лица, не имеющие специальной подготовки, могут безоглядно положиться на результаты исп ользуемых ими наборов для самодиагноза in vitro. При этом ложный отрицательный результат п риведет к тому, что больной не получит вовремя соответствующей квалифиц ированной медицинской помощи. Ложный положительный результат может ок азать влияние на психическое состояние пациента. Таким образом, наборы д ля самодиагноза не устраняют принципиальных различий между самотестир ованием и самодиагностикой. Увеличивается ответственность и врачей, которые на основании результа тов анализа с помощью своих аналитических систем выбирают тот или иной п уть лечения больного. Раньше, если больному был нанесен ущерб в результа те неправильного анализа, ответственность возлагалась на лабораторию, в которой этот анализ был выполнен. Развитие рынка аналитических систем для диагноза на дому в ближайшем бу дущем, по-видимому, будет находиться под все более строгим контролем. В СШ А наборы для диагноза in vitro, предназначенные для применения на дому и в кабинете врача, как, в прочем, и все другие наборы, должны получить разрешение Управления по ко нтролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических ср едств. Кроме того, в регулировании продажи и применения этих аналитическ их систем большую роль играют другие профессиональные организации, гру ппы по защите интересов потребителей и, возможно, даже сами фирмы-произв одители. Недавно на заседании Американской фармацевтической ассоциаци и была рассмотрена резолюция, призывающая к распространению домашних н аборов для самодиагноза in vitro только через аптеки. Резолюция была отклонена в основном из-за н екоторых неоднозначностей в терминологии. К наборам для диагноза in vitro можно отнести различ ные устройства, например термометр, на который действие резолюции не дол жно распространяться. Тем не менее, по крайней мере одна крупная фирма ре шила распространять выпускаемые наборы для диагноза in vitro только через так называемые ответственные центры, т.е. магазины, специа лизирующиеся на продаже предметов медицинского назначения, персонал к оторых поможет потребителю квалифицированно выбрать и использовать не обходимые наборы. В настоящее время дискутируется вопрос о возможности широкого распрос транения аналитических систем для диагноза инфекционных заболеваний н а дому и в кабинете врача. Высказывалось мнение о цел ее образности набор ов для самодиагноза венерических заболеваний, однако авторы этой стать и считают, что диагностирование таких заболеваний должно осуществлять ся в клинике или специальной лаборатории. Из-за отсутствия прямой связи между результатом тестирования и методом лечения заболевания до сих по р остается неясным будущее аналитических систем для диагноза на дому да же тех инфекционных заболеваний, которые не нуждаются в регистрации, нап ример воспаления мочевого тракта и ангины. 2.3 Правовые аспекты В Соединенных Штатах будущее ан алитических систем для кабинета врача, по-видимому, также частично попад ет под контроль федеральных правовых актов, которые будут ограничивать рост цен и виды анализов, проводимых по системе гарантированной оплаты. Практика скрининга наркотиков уже нашла широкое применение в некоторы х секторах общества и быстро распространяется на другие. До недавнего вр емени анализы на наркотики в основном проводились в армии США, в центрах по лечению от наркомании и специализированных клиниках. Однако в настоя щее время около 18% фармакологических компаний разрабатывают программы п о скринингу наркотиков, и ожидается, что еще многие другие компании прис оединятся к этим исследованиям. Президентская комиссия по борьбе с орга низованной преступностью рекомендовала всем федеральным агентствам у читывать программы скрининга наркотиков и заключать федеральные контр акты только с такими частными фирмами, которые осуществляют подобные пр ограммы. Эта рекомендация будет способствовать разработке соответству ющих тестов для проведения анализа на рабочем месте. Будущее аналитичес ких систем для обнаружения наркотиков на дому и в кабинете врача будет в основном определяться соответствием разработанных программ скрининг а юридическим нормам. Заключение Технические новшества и экономические факторы привели к тому, что центр тяжести в проведении анализов сдвигается от больших централизованных лабораторий к анализам на дому или в кабинете врача. Этот сдвиг ускоряет ся за счет развития новых методов, позволяющих выполнять анализы с помощ ью более простых операций и включающих системы внутреннего контроля дл я проверки правильности результатов анализа и работоспособности всех компонентов систем при максимальной простоте последних. В дальнейшем для потребителя наиболее поле зными будут методы, позволяющие определить большое количество соедине ний. Помимо технических задач децентрализация проведения анализов породил а различные этические проблемы, связанные с безопасностью и применение м наборов для диагноза in vitro. Такие наборы в будущем будут контролироваться строже, особенно если они предназначены для самостоятельного применения. В частности, предполагается разработать за коны, обеспечивающие повышение качества выпускаемых наборов, а также ря д правовых актов, направленных на усиление контроля за стоимостью медиц инского обеспечения и охрану гражданских прав.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Парни, убедительная просьба - поедая девушек глазами, хотя бы не чавкайте...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анализ в кабинете врача и на дому", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru