Реферат: Аллергические заболевания и беременность - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Аллергические заболевания и беременность

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 26 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Россздрава." Кафедра клинической иммунологии и аллергологии Реферат на тему: Аллергические заболевания и беременность Подготов ил студент 5 курса 23 группы лечебного факультета Петряков А.М. Саратов 2009г. Аллергические заболевания и беременность Основные задачи пр и лечении беременных: эфф ективный контроль за состоянием больной, соответствующие элиминационн ые мероприятия, исключение приёма и последующего назначения препарато в с доказанным риском неблагоприятного влияния на организм беременной и развивающегося плода, планирование мероприятий при возможном развит ии неотложных аллергических состояний (АстСт и АнШ), участие вместе с аку шером-гинекологом в подготовке к успешному родоразрешению, разработка рекомендаций по грудному вскармливанию. 1. Брон хиальная астма при беременности Бр онхиальная астма встречается у 1-4% беремен ных. В некоторых случаях начало заболевания совпадает с гестационным состоянием, но чащ е приходится иметь дело с беременными, страдающими БА в течение нескольк их лет. Результаты неэффективной терапии БА у беременных могут быть удру чающими, вплоть до гибели матери в результате повторных приступов удушь я. К неблагоприя тным последствиям БА относятся невынашивание беременности, гипоксия п лода, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды (до 37нед беремен ности), внутриутробная задержка развития (вес при рождении <2400г) и гипертен зия беременных. Частота таких осложнений превышает аналогичные показа тели у не страдающих БА в 1,5-3 раза. Следует подчеркнуть, что перечисленные о сложнения особенно характерны для больных с тяжёлой формой плохо контр олируемой БА. В связи с тяжёлым течением заболевания ране е считали необходимым прерывание беременности. В настоящее время БА не р ассматривается как противопоказание для беременности; при взаимодейст вии пациентки и аллерголога и своевременном назначении адекватной тер апии женщины успешно вынашивают плод и рожают полноценного здорового ребёнка. При так ой тактике исходы беременности приближаются к таковым в общей популяци и. Вл ияние беремен ности на течение БА у отдельной пациентки предсказать достаточно сложно. При анализе 9 исследований (1059 беременных) было найдено, что у 43% беременных течение бронхиальной а стмы не изменял ось, у 29% отмечено улучшение, у 22% -- ухудшение состояния. Исследование 198 берем енных показало аналогичные результаты: у 40% беременных необходимости из менения режима антиастматической терапии не возникало, 42% потребовалось усиление лекарственной терапии, а 18% -- уменьшение. При изучении выраженности ежедневных симптомо в БА и приёма ЛС при 366 беременностях у 330 беременных с лёгкой и среднетяжёл ой формой не выявлено изменений в течении заболевания в 33% случаев, улучше ние состояния отмечено у 28%, ухудшение -- у 35% беременных. Считают, что выражен ность симптомов БА лёгкого и среднего течения при беременности не измен яется или даже уменьшается, тогда как заболевание с тяжёлым течением скл онно к ухудшению. Обращения за неотложной помощью и госпитализации по по воду БА встречаются чаще у беременных больных БА юного возраста. Лечение Элиминационные мероприятия . Общие меры вкл ючают прекращение курения, исключение употребления алкоголя и примене ния ЛС: тетрациклина (вызывает нарушение окраски зубов у ребёнка), сульфа ниламидов (при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может вызвать раз витие гемолитической анемии), тролеандомицина и новых антибиотиков (нап ример, кларитромицина и азитромицина). Противопоказан метотрексат. При атопичес кой БА проводят специальные элиминационные мероприятия, связанные с до машними животными, птицами, клещами домашней пыли, плесневыми грибами, п ыльцой растений. Исключается приём ацетилсалициловой кислоты и других НПВС у беременных с "аспириновой" астмой. Показано лечение сопутствующих ринита, синуси та, полипоза носа. Медикаментозная терапия При назначении антиастматических препаратов во время беременности выб ирают ЛС с доказанным безопасным действием. Преимущество отдают ингаля ционным препаратам, так как при таком пути введения доза, проходящая чер ез плаценту, существенно ниже. Некоторые ЛС могут быть причиной развития уродств и врождённых пороков, наблюдаемых в сре днем в 2-6,5% беременностей. 25% основных пороков развития об условлено генетическими факторами, около 3% вызвано известными хромосом ными аномалиями, причина 60-75% случаев развития пороков неизвестна. На долю факторов окружающей среды, куда наряду с воздействием радиации и инфекц ий у матери входят и побочные эффекты ЛС, приходится около 5% мальформаций. Тератогенными эффектами обладают этанол, и зотретиноин, фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, диэтилстильб естрол (карцинома влагалища), талидомид, неорганические йодиды, лития ка рбонат, тетрациклин, стрептомицин и некоторые противоопухолевые препа раты, не вызвавшие аборт на ранних сроках беременности. Большинство анти астматических препаратов не противопоказано для использования во врем я беременности. Изучение применения антиастматических ЛС не выявило ув еличения тератогенного риска как для пероральных ГК (преднизон, метилпр еднизолон), так и для внутривенных форм гидрокортизона или метилпредниз олона. Терапевтические доз ингаляционного беклометазона у 71 беременной (на время зачатия и во время первого триместра) не привели к развитию аномалий у плода. Эти препараты ГК рекомендованы для применения во время беременности. Не выявлено увеличения риска развития мальформаций при использовании дру гого противовоспалительного препарата -- кромоглициновой кислоты. Данн ые по применению в первом триместре беременности недокромила, блокирую щего раннюю и позднюю аллергические реакции бронхов и обладающего анти эозинофильной активностью, ограниченны, но исследования на животных не выявили тератогенного эффекта. Приемлем для применения во время беременно сти теофиллин. П ечёночный клиренс препарата в течение третьего триместра снижен на 4-6%. Во время второго и третьего триместра наблюдают снижение связывания теофиллина с белка ми, вследствие чего доступно элиминации большое количество свободного теофиллина. Увеличение скорости клубочковой фильтрации повышает почеч ный клиренс препарата во время беременности, что нивелирует снижение пе чёночного клиренса. В последнем триместре при приёме в терапевтических дозах возможно повышение концентрации теофиллина в сыворотке на 10%. Подд ержание максимальной концентрации препарата в сыворотке на уровне 8-15мк г/мл должно снижать возможность его аккумуляции во время беременности. П ри использовании ингаляций беклометазона в течение 8-20 дней необходимос ть в назначении теофиллина отпадает. До сих пор не существует единого мнения о том , какой агонист ?- адренергических рецепторов следует назначать во время беременности. П риняты для применения эпинефрин, тербуталин и эфедрин. Последний назнач ают редко. В список приемлемых препаратов включены сальбутамол, пирбуте рол, орципреналин. Не следует допускать передозировки препаратов, особе нно в предродовом периоде, что может удлинить продолжительность родов. П редпочтителен ингаляционный путь введения, снижающий дозу препарата, п роходящую через плаценту. Следует исключить применение тролеандомиц ина, метотрексата, триамцинолона (вызывает миопатию плода), неорганическ их йодидов, ципрофлоксацина. Беременным с длительно протекающей БА реко мендована иммунизация против вирусов гриппа, проводимая во время второ го и третьего триместров. Иммунотерапия . Во время беременности может быть начата и продолжена СИТ аллергенами. Ед инственная опасность этого вида лечения -- повышенный риск развития анаф илактической реакции. Исследования 121 беременности у 90 женщин, получавших СИТ аллергенами, не выявили повышения частоты развития анафилаксии. В с вязи с тем, что анафилаксия во время беременности, как правило, приводит к выкидышам, а АнШ связан с перинатальной смертностью, этот вид терапии лу чше отложить до послеродового периода. Иммунотерапия аллергенами не за щищает плод от последующего развития атопических состояний. Обострение бронхиальной астмы. Лечение обострений Б А направлено на коррек цию гипоксемии, гипокапнии, респираторного ацидоза беременной и поддер жание адекватной оксигенации плода. АстСт у беременных больных БА вызыв ает задержку внутриутробного развития, приводит к другим неблагоприят ными воздействиям на плод (например, церебральному параличу), в наиболее тяжёлых случаях может привести к гибели плода или смерти матери. Препаратами выбора при лечении острой БА яв ляются ?-адреном иметики. При умеренно выраженном бронхоспазме предпочтительнее подкож ное введение эпинефрина, в течение первого часа препарат может применяться каждые 20мин.В качестве альтернативы можно использовать не оказывающий тератог енного эффекта тербуталин подкожно с повторным введением через 30мин. Те рбуталин может применяться и в виде КДИ. Доводами в пользу применения эп инефрина служат: эндогенный синтез вещества, отсутствие при подкожном в ведении в рекомендуемых дозах тератогенного эффекта, быстрый метаболи зм и доступность ЛС. При подкожном применении эпинефрин действует в перв ую очередь как ?- адреномиметик. Подкожное применение препарата повышает сердечный выбр ос, поддерживающий маточную перфузию, что снимает вопрос об опасности дл я плода в связи со снижением маточного кровотока. Повреждающее действие вызванной обострением БрА гипоксии представляют собой более реальную угрозу для беременной и плода, в связи с чем необходимы быстрые и эффекти вные меры по достижению контроля заболевания. Применение ингаляционны х бета-адреноми метических препаратов (орципреналина и сальбутамола) также не приводит к побочным эффектам, что позволяет использовать их для купирования обос трений БрА у беременных. При купировании тяжёлого обострения совмес тно с бета-адрен омиметиками вводят пероральные ГК (например, преднизон в дозе 40-60мг). При эт ом следует учитывать, что положительный эффект от их применения наступа ет, как правило, не ранее чем через 6ч. Если введение эпинефрина, тербуталина (две дозы) или ингаляции сальбутамола не приводят к улучшению состояния, с осторожнос тью применяют теофиллин. Целесообразность использования теофиллина пр и лечении обострений БА в настоящее время дискутируется, так как в специ альных исследованиях преимуществ препарата в купировании острых прист упов удушья перед использованием адреномиметиков не выявлено. У беременных с т яжёлым приступом удушья теофиллин может быть применён в качестве допол нения к бета-адр еномиметикам и ГК. При госпитализации беременных по поводу Ас тСт в реанимационном отделении необходимо проводить измерение содержа ния газов артериальной крови и обеспечить подачу кислорода. Обязателен осмотр беременной на предмет акушерских перспектив. В некоторых случая х показано проведение мониторинга сердцебиения плода (например, перед в ыпиской). При восполнении дефицита жидкости недопустимо форсированное замещение, так как в связи с увеличением объёма циркулирующей крови во в ремя беременности может развиться острый отёк лёгких внесердечного ге неза (как результат передозировки кристаллоидов). При переводе беременн ой из реанимационного зала для контроля над симптоматикой и исключения рецидива назначают короткий курс пероральных ГК. В редких случаях развития острой дыхательной недостаточности как следствия АстСт показано выпо лнение экстренного кесарева сечения. Хроническая бронхиальная астма У больных Б А вст речаются следующие клинические варианты БА: ? аллергическая ? неаллергическая ? смешанная ? потенциально смертельная БА ? злокачественная потенциально смертельная БА ? подростковая БА ? БА и АБЛА ? аспириновая БА. При решении вопроса о ежедневном применени и препаратов у беременных обязательна консультация аллерголога, помог ающая выявить IgE- опосредованные механизмы БА, исключить наличие АБЛА, обеспечить квалиф ицированную диагностику и лечение ринита или синусита, в том числе полип озной формы. При выявлении сенсибилизации первым необходимым этапом ле чения служит проведение элиминационных мероприятий, направленных на с нижение гиперреактивности бронхов и уменьшение потребности в антиастм атических препаратах. Задачи базисной терапии Б А -- поддержание нормальной или приближенной к ней функ ции лёгких, снижение частоты и тяжести приступов, в том числе ночных, повы шение толерантности к физическим нагрузкам, предупреждение обращений за неотложной помощью, недопущение тяжёлых обострений, в том числе АстСт . В течение первых двух триместров беременности одышка может выявляться и у не страдающих БА. Однако частота дыхания свыше 18/мин должна вызывать н астороженность в плане лёгочного заболевания, осложняющего "одышку во время беременно сти". У большинства беременных для купирования с имптомов эффективно использование ингаляционных адреномиметиков. При среднетяжёлом и тяжёлом течении БА показано применение беклометазона, частота вдыхани й которого может быть увеличена до 20 в сутки (840мкг). Обязательно обучение б ольных правильной технике пользования КДИ. При необходимости может быт ь назначен короткий курс преднизона. При достижении эффекта через недел ю препарат постепенно отменяют. В случае необходимости длительной тера пии пероральными препаратами переходят на альтернирующую схему. При БрА лёгкого персистирующего течения, не требующей ГК терапии, в качестве базисной терапии используют кромоглиц иновую кислоту и препараты теофиллина. Для лечения инфекционных осложн ений (гнойного ринита, бронхита или синусита) назначают антибиотики. В ка честве первично назначаемых рекомендованы эритромицин, ампициллин, ам оксициллин или цефаклор, не обладающие тератогенными эффектами в терап евтических дозах. Сведения о препаратах, применяемых при лече нии аллергических заболеваний и их осложнений во время беременности, пр едставлены в таблице 27-1. Эти ЛС могут применяться в течение всей беременн ости без повышения риска тератогенности. Препараты для лечения аллергических заболеваний при беременности Бронхиальная аст ма Лёгкое течение Ингаляционно беклометазон Ингаляционно эпинефрин или тербуталин Ингаляционно кромоглициновая кислота Теофиллин (при необходимости) Среднетяжёлое и тяжёлое течение Ингаляционно беклометазон (до 840мкг/сут) Преднизон: коротким ежедневным курсом, затем через день Ингаляционно эпинефрин или тербуталин Теофиллин (при необходимости) Метилпреднизолон пролонгированный (в отдельных случ аях) Ринит Хлорфенирамин Трипеленнамин Дифенгидрамин (димедрол) Интраназальная форма беклометазона (беконазе) Иммунотерапия аллергенами при тяжёлом аллергическом рините Гнойный ринит, бронхит, синусит Эритромицин Ампициллин, амоксициллин Цефаклор Интраназальная форма беклометазона (беконазе) У большинства п ациенток возможен эффективный контроль заболевания во время беременно сти. Некоторые жен щины с потенциально летал ьной БА не поддаются лечению из-за невыполнения советов врача, отказа от приёма ЛС, неявки на амбулаторные приёмы. Принято считать, что у таких бер еменных БА носит злокачественный, потенциально летальный характер. Тол ько в этих случаях для предотвращения потери плода и смерти матери прибе гают к применению пролонгированной формы метилпреднизолона, предупреж дающего развитие повторных эпизодов АстСт и дыхательной недостаточн ости. Следует рег улярно проверять содержание глюкозы в сыворотке крови для выявления ги пергликемии, вызываемой приёмом метилпреднизолона. Для упрощения схем ы лечения следует свести к минимуму применение других антиастматическ их препаратов. Таким больным назначают консультации психолога, психиат ра, они нуждаются в помощи социальных работников. Иногда беременные со з локачественной и потенциально летальной БрА отказываются от проведени я обследования и необходимого лечения. Ведение родов. При адекватном контроле беременная в состоянии без осложнений родить п олноценного ребёнка. Во время родов происходит повышение мину тной вентиляции до 20 л/мин. Если больная во время бере менности применяла ингаляционно беклометазон или пероральные ГК, в пре дродовом периоде показано введение 100мг гидрокортизона каждые 8ч, возмож но использование и других разрешённых препаратов. Парентеральное введ ение ГК угнетает любые проявления БА, ход анестезии при кесаревом сечени и. Предшествующее применение ингаляционного беклометазона или предниз она через день не угнетает выработку ГК надпочечниками во время родов ил и при анестезии. Если у беременной планируют выполнение кес арева сечения, больной за 3-5 дней до проведения анестезии назначают предн изон. За 1-2нед до родов регулярно оценивают функцию лёгких. У беременных с БА лёгкого течения, принимавших кромоглициновую кислоту, теофиллин или ингаляционные агонисты бета-адренергических рецепторов, дополнительная пред операционная подготовка включает 5-дневный курс ингаляционных ГК. При поступлении на роды беременной с респир аторными расстройствами неотложные мероприятия сводятся к подкожному введению эпинефрина (или тербуталина) или ингаляций сальбутамола, а такж е внутривенного введения ГК, при необходимости -- аминофиллина. Обязател ьна адекватная оксигенация и мониторинг состояния плода. При наркозе ис ключают использование тиопентала натрия и тубокурарина, обладающих вы свобождающим гистамин действием и провоцирующих развитие бронхоспазм а, а также морфина. В послеродовом периоде противопоказано применение эр гометрина и препаратов Пг. 2. Ринит при беременности Заложенность и выделения из носа, возникающие у 30-72% беременных, могут вызы вать серьёзное б еспокойство и нарушения сн а. Заложенность носа во время беременности может быть обусловлена повыш ением объёма циркулирующей крови, увеличением концентрации прогестеро на, вызывающего расслабление гладких мышц сосудов носа, эффектами эстро гена, вызывающего отёк слизистой оболочки. При исследовании биоптатов с лизистой носа у беременных выявлена гиперактивность слизистых желёз, п роявляющаяся набуханием митохондрий и увеличением числа секреторных г ранул даже при о тсутствии симптомов ринита. При специальном окрашивании обнаруживают повышение метаболической активности, усиление фагоцитоза, увеличение количества кислых мукополисахаридов, что связывают с высокими концент рациями эстрогенов. Аналогичные признаки выявляют и у беременных с симп томатикой ринита. Кроме того, находят увеличение количества бокаловидных клеток в эпителии носовой полости, числа волокон холинергических нерво в вокруг желёз и сосудов, васкуляризации и переноса метаболитов через ме мбраны клеток. У женщин без симптомов ринита, принимающих пероральные ко нтрацептивы, обнаружены те же гистопатологические и гистохимические и зменения, что и у беременных, не предъявляющих жалоб со стороны носа. Испо льзование пероральных контрацептивов у женщин с симптоматикой ринита связано с межэпителиальным клеточным отёком, гиперплазией слизистых к леток, оводнением основного вещества, аналогичным изменениям, наблюдае мым у беременных с проявлениями ринита. Между тем не выявлено различий в сывороточной концентрации эстрадиола, прогестерона, VIP у беременных с наличием си мптомов и без них. Заложенность носа и другие симптомы ринита появляются, как правило, во втором и третьем триместрах беременности. Ри нит беременных дифференцируют с АллР, неаллергическими ринитами, полип озом носа, синуситом или гнойным ринитом, а также медикаментозным ринито м, возникающим при передозировке местных сосудосуживающих средств. Лечение ринита во время беременности требу ет проведения точной диагностики, эффективной фармакотерапии и элимин ационных мероприятий. Следует исключить курение, приём запрещённых пре паратов и ограничить использование местных сосудосуживающих средств. Для купирования заложенности носа при полипозе можно назначить назаль ную форму беклометазона. При больших полипах носа и неэффективности мес тных ГК проводят короткий курс преднизона, при этом следует отслеживать содержание глюкозы, так как беременные склонны к развитию гипергликеми и. У беременных с АллР лёгкого течения и с неаллергическим ринитом (в отде льных случаях) эффективны антигистаминные препараты. Длительные наблю дения выявили безопасность применения хлорфенирамина (1070 наблюдений), ди фенгидрамина (595 наблюдений), трипеленнамина (121 наблюдение). Применение бро мфенирамина связано с повышенным риском развития врождённых мальформа ций. Хотя псевдоэфедрин рекомендован для применения, его (во избежание п отенциальной ?-а дренергической стимуляции сосудов матки) следует избегать. Применение фенилпропанол амина в 726 наблюд ениях ассоциировалось с большим риском развития пороков развития (глаз и ухо), при приёме псевдоэфедрина (39 наблюдений) и фенилэфрина (1249 наблюдени й) неблагоприятные эффекты не выявлены. В терапии лёгкой формы АллР может быть приме нена назальная форма кромоглициновой кислоты. Для купирования тяжёлых проявлений АллР во время беременности могут быть использованы интраназальные ГК и антиги стаминные препараты. Перечень разрешенных к применению для лече ния инфекционного синусита или гнойного ринита антибиотиков представл ен в таблице 27-1. В зависимости от предыдущей терапии можно применять ампи циллин, амоксициллин, эритромицин и цефаклор. Сульфаниламиды противопо казаны. Тетрациклины вызывают жировую дистрофию печени у матери во врем я беременности (третий триместр) и изменение цвета зубов у ребёнка. СИТ аллергенами сокращает потребность в ЛС. Она может быть продолжена и (с согласия беременной) начата во время берем енности. При проведении иммунотерапии во время 121 беременности у 90 береме нных реакции анафилактического типа отмечены в 6 случаях, выкидышей и др угих побочных эффектов при этом не наблюдалось. 3. Крапивница, ангионевротический отек, анафилаксия Причиной крапивницы и ангионевротического отёка во время беременности могут быть пищевые продукты, ЛС, вирусные инфекции и некоторые сопутств ующие состояния. Дифференциальную диагностику во время беременности п роводят с наследственным ан гионевротическ им отёком, зудящими уртикарными папулами и бляшками беременных, герпесо м беременных. Повышение частоты приступов наследственно го ангионевротического отёка наблюдали только у 2 из 25 беременных с этой п атологией. Во время родов признаки заболевания не проявлялись. У некотор ых беременных в результате повышения объёма циркулирующей плазмы прои сходит уменьшение концентрации С1-ингибитора, в связи с чем симптоматика заболевания может учащаться. Станозолол и даназол вызывают четырёх-пят икратное повышение концентрации С1-ингибитора и компонента комплемент а С4, однако применение этих ЛС у беременных противопоказано. При тяжёлом обострении наследственного анг ионевротического отёка следует как можно быстрее ввести эпинефрин (под кожно), дополнительно возможно назначение станозолола (по 4мг четыре раз а в сутки) с обязательным контролем за состоянием ВП (вплоть до интубации или трахеостомии при необходимости). Доказана эффективность парентера льного введения концентрата С1-ингибитора с началом действия через 30-60мин . Использование антифибринолитических препаратов во время беременност и нежелательно. Б еременным с периферическими проявлениями наследственного ангионевро тического отёка проведение специфической поддерживающей терапии не по казано. При развитии обструкции верхних ВП во время проведения кесарева сечения вводят эпинефрин, станозолол и интубируют больную. Применение к онцентрата С1-ингибитора оставляют в резерве. Синдром зудящих уртикарных папул и бляшек б еременных возникает в последнем триместре беременности. Заболевание н ачинается с появления на животе множества сильно зудящих эритематозны х уртикарных бляшек и папул, окружённых бледным кольцом. Для лечения при меняют ГК местно, что не должно вызвать осложнений у матери и плода. Герпе с беременных проявляется интенсивным зудом, сопровождающим появление папуловезикулёзных, буллёзных и пустулёзных высыпаний. У некоторых бер еменных на животе или конечностях появляются группы пузырьков. Необходимость в фармакологическом лечении хронической крапивницы и ангионевротического отёка у беременных возни кает достаточно часто. Из антигистаминных препаратов отдают предпочте ние средствам с установленной безопасностью: дифенгидрамину, хлорфени рамину, трипеленнамину. В более тяжёлых случаях может быть добавлен эфед рин или тербуталин, для контроля за тяжёлой крапивницей или ангионеврот ическим отёком может возникнуть необходимость в назначении преднизона (30-40мг/сутки). А нафилактические реакции во время беременности могут вызвать пеницилли н, цефотетан, ужа ления перепончатокрылых, окситоцин, фитоменадион, фентанил, декстран, яд змей, бупивакаин. Развитие АнШ во время беременности может привести к ги бели плода вследствие снижения маточного кровотока. Меры профилактики и неотложной терапии при анафилаксии у беременных аналогичны общеприн ятым. Незамедлительно должен быть введён эпинефрин. При показаниях к про ведению кесарева сечения вмешательство должно быть проведено незамедл ительно.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Любопытный факт: если переставить буквы в словах "Олимпиада в Сочи", получится "О да, пилим вас, и чо?"
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Аллергические заболевания и беременность", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru