Реферат: Алкогольный кетоацидоз - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Алкогольный кетоацидоз

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 21 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

12 Доклад на тему: « Алкогольный кетоацидоз » План Введение 1. Патогенез 2. Клинически е проявления 3. Лабораторн ые данные · Кислотно-щелочное равновесие · Кетоны · Тест с нитропруссидом · Глюкоза 4. Диагностика · Диагностические критерии · Дифференциальный диагноз 5. Лечение · Замещение объёма и введение г люкозы · Инсулин · Бикарбонат · Выздоровление · Выживаемость Литература ВВЕДЕНИЕ Алкогольный кетоацидоз (АК) является уникальным м етаболическим осложнением алкоголизма, которое часто остается нераспо знанным. Он характеризуется ацидозом с дефицитом анионов вследствие вы сокого уровня кетокислот. АК был впервые описан в 1940 г оду Dillon и соав т. Однако его исследования стали проводиться лишь после 1970 г ода. АК возникает исключительно вследс твие злоупотребления алкоголем, но вовсе не обязательно у хронических а лкоголиков. Предполагалось, что АК возникает преимущественно у женщин с редних лет; однако в настоящее время он с одинаковой частотой описываетс я у мужчин, у лиц моло дого возраста (23 года) и даже впервые выпивших при недостаточном питании. Действительная частота АК неизвестна. По данным одной публикации, приме рно в 20 % случаев кетоацидоз имеет алкогольное происхождение. По данным др угого исследования (2-летний период наблюдения), алкогольный кетоацидоз встречается чаще, чем ДКА. Частота АК, вероятно, прямо связана с распростр анением алкоголизма в популяции. Не вызывает сомнений то, что АК имеет ме сто значительно чаще, чем он диагностируется. 1. ПАТОГЕНЕЗ Особенности патогенеза кетоза при АК неизвестны. Предполагается существование ряда патогенетических механизмов. Для об ъяснения продукции кетоновых тел при данном состоянии McGarry предложил бигормональную к онцепцию. По его мнению, кетоз возникает вследствие повышенной мобилиза ции свободных жирных кислот из жировой ткани при одновременном усилени и способности печени превращать эти субстраты в ацетоацетат и бета-гидр оксибутират. Известно, что в процессе метаболизма алкоголя в печени скорость восстан овления никотинамидаденин-динуклеотида ( NAD ) превышает скорость окислени я митохондриального NADH , что приводит к уменьшению доступного NAD . Это состояние сохраняется в течение нескольких дней, несмотря на прекращение употребления алкогол я. Таким образом, NAD -за висимая стадия окисления жирных кислот в митохонд риях ге патоцитов заменяется образованием кетоно вых тел. Известно также, что при АК уровень инсулина в крови снижен, тогда как соде ржание кортизола, гормона роста, глюкагона и адреналина повышено, возмож но, в результате алкогольной гипогликемии. Эта гормональная констелляц ия способствует липолизу, который повышает уровень свободных жирных ки слот, доступных для превращения в кетоны. Дополнительные механизмы, способствующие кетозу, включают следующее: п ревращение ацетата (продукт расщепления алкоголя) в кетоны; вызываемые а лкоголем структурные митохондриальные изменения, ускоряющие кетонооб разование; уменьшение содержания фосфора в митохондриях, что тормозит у тилизацию NADH и увели чивает образование кетоновых тел. И, наконец, рвота и голодание на фоне хронической недостаточно сти питания также способствуют кетоацидозу. 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Обычный анамнез в таких с луч аях включает указания на зло употребление алкогол ем или его эпизодическое употребление, недоедание или голодание в течен ие нескольких дней. Прием пиши и алкоголя обычно становится невозможным из-за тошноты, упорной рвоты и болей в животе, имеющих место в течение 24— 72 ч аса до поступления больног о в ОНП. Именно в этот период развивается кетоацидоз. Клинически пациент предст авляется серьезно боль ным, с де гидратацией, учащенным дыханием, тахикард ией и диффузными болями в животе. У большинства больных отмечается беспо койство, но может наблюдаться и некоторая дезориентация, а в отдельных с лучаях коматозное состояние. Специфические физические признаки обычно отсутствуют. Единственной фи зической аномалией, отмечаемой у большинства таких больных при осмотре, являются диффузные или локализованные боли в животе. Описан один больно й, подвергшийся лапаротомии, прежде чем был поставлен правильный диагноз алкогольного кетоацидоза ( АКА). Могут присутствовать признаки дегидратации, такие как гипотензия, ортостати ческие колебания к ровяного давления, тахикардия и уменьшение количества мочи. Температур а тела может быть как пониженной, так и слегка повышенной. Иногда обнаруж ивается сопутствующее и обусловленное алкоголизмом заболевание, напри мер гастрит, панкреатит, гепатит, инфекция или белая горячка. 3. ЛАБОРАТОРНЫЕ Д АННЫЕ При лабораторных исследованиях могут обнаружива ться самые различные аномалии. Содержание алкоголя в крови обычно низко е или даже неопределяемое, так как употребление алкоголя уменьшается ил и прекращается в период анорексии и рвоты. Важным диагностическим призн аком АКА является наличие выраженного анионного "пробела" вследствие вы сокого уровня сывороточных кетонов. У большинства больных рН крови отра жает предшеств ующий метаболический ацидоз, од нако у значительного числа больных может определя ться нормальный или слегка щелочной рН. Кислотно-щелочное равновесие В своем письме в редакцию журнала Annals of Internal Medicine Fulop и Hoberman сравнивают типичные лабора торные изменения у больных с ДК А и у больных с АКА . У больных с АКА отмечена тенденция к более высоком у рН крови, более низкому уровню сывороточных К + и СГ и более высокому содержанию в плазме НСО 3 ~, чем у больных с ДКА. Это различи е связывается с тяжелой повторной рвотой, характерной для больных с АКА. Рвота обусловливает потерю хлоридов и метаболический алкалоз. Кроме то го, может иметь место респираторный алкалоз вследствие лихорадки, сепси са или отмены алкоголя, что еще более увеличивает рН крови. Кетоны Анионный "пробел" [ Na + — (СГ + НСО 3 ") = 12 ± 4 мЭкв/л] в группах больных с ДКА и с АКА очень сходен и обусловлен, прежде всего, высоким уровнем бета-гидроксибу тирата и в меньшей степени накоплением молочной кислоты. Основными кето нами являются ацетоацетат и бета-гидроксибутират. Эти кетоны являются п ромежуточными продуктами окисления жирных кислот; в норме они образуют ся в равных количествах и практически не определяются в крови. Ацетоацет ат и бета-гидроксибутират, будучи окислительно-восстановительной "паро й", интерконвертируются при окислительно-восстановительной реакции с NAD и NADH в качестве кофакторов. При ал когольном кетоацидозе, возможно вследствие недостатка NAD , бета-гидроксибутират накапливается в значительно больш ей степени, чем ацетоацетат. Ацетон является летучим кетоном нейтрально й реакции, который образуется из ацетоацетата в процессе необратимого с понтанного декарбоксилирования. Его присутствие отражает степень и пр одолжительность повышения уровня ацетоацетата и указывает на устойчив ый и тяжелый ацидоз. Тест с нитропруссидом Для обнаружения кетонов в сыворотке крови и моче применяется тест с нитр опруссидом. Это полуколичественный тест, дающий реакцию с ацетоацетатом; он менее чувствителен по отношению к ацетону и совсем не выявляет наличия бета-гидроксибутирата. К сожалению, не существует удобного теста для определения содержания бе та-гидроксибутирата. В большинстве случаев АКА-тест с нитропруссидом об наруживает умеренную или выраженную кетонемию или кетонурию. Но у меньш инства больных реакция может оказаться слабоположительной или даже от рицательной, несмотря на кетоацидоз, что, по мнению некоторых авторов, св язано с высоким уровнем бета-гидроксибутирата. Так что если при определе нии кетоацидоза полагаться только на один т ест с н итропруссидом, то это мо жет привести к невыявлени ю КА или недооценке его тяжести. Глюкоза Концентрация глюкозы в крови при АКА колеблется в пределах от гипоглике мии до некоторого ее повышения. В большинстве серий наблюдения она оказы валась нормальной или слегка повышенной. Глюкозурия обычно бывает слаб овыраженной или отсутствует. Была описана подгруппа больных, страдающи х алкоголизмом, у которых одновременно имели место гипогликемия и кетоа цидоз. Концентрация глюкозы у них составляла 19— 27 мг/дл, рН — в среднем 7,19, а средний "пробел" анионов — 25 мЭкв/л. Указанная подгруппа состояла из 5 мужч ин, однако другими авторами были описаны и женщины с подобным состоянием . Патогенез алкогольной гипогликемии включает острое голодание, истощен ие запасов гликогена в печени из-за хронической недостаточности питани я, торможение глюконеогенеза, связанное с изменением отношения NAD — NADH под влиянием алкоголя. Алког оль вызывает также уменьшение утилизации глюкозы на периферии, что урав новешивает процессы истощения запасов глюкозы. D о venyi задается вопросом: являются ли алкогольная гипогликемия и алкогольный кетоацидоз следствием одног о и того же процесса? Он предлагает следующее теоретическое объяснение: поначалу возникает алкогольная гипогликемия, что приводит к повышению содержания в крови кортизола, гормона роста, глюкагона и адреналина; это способствует коррекции гипогликемии и мобилизует свободные жирные кис лоты, которые и превращаются в кетоны. Если данная теория верна, то диагно з алкогольной гипогликемии или алкогольного кетоацидоза может зависет ь от того момента в биохимическом процессе, в который определяется выявл яемое нарушение. 4. ДИАГНОСТИКА Диагноз АКА довол ьно легко с тавится у больных с ан амнезом предшествующего зло употребления алкоголем, с недоеданием, рвотой и болями в животе, а также с лабораторными признаками метаболического ацидоза, с положительным нит ропруссидным тестом и низким или слегка повышенным уровнем глюкозы. Ряд факторов может затруднять распознавание этого метаболического нар ушения. Содержание алкоголя в крови может быть нулевым, поэтому в отсутс твие указаний на злоупотребление алкоголем подозрение на АКА может и не возникнуть. Кроме того, тест с нитропруссидом может оказаться слабополо жительным или отрицательным, несмотря на значительный кетоацидоз. рН кр ови может быть несколько ацидотичным, нормальным или даже щелочным, несм отря на выраженный метаболический ацидоз. Специфических физических пр изнаков, позволяющих предположить диагноз алкогольного кетоацидоза, н е существует. У алкоголиков нередко имеются различные сопутствующие за бо левания вследствие злоупотребле ния алкоголем, которые могут затемнять клинические проявлен ия АКА или отвлекать от них внимание врача. Нарушение сознания или кома м ожет ошибочно приписываться алкогольной интоксикации или иным причина м, если не производятся соответствующие лабораторные исследования или если они неправильно интерпретируются. Диагностические критерии Softer и Hamburger предлагают следующие крит ерии определения АКА: концентрация глюкозы в сыворотке ниже 300 мг/дл; неда вние указания на злоупотребление алкоголем при относительном (или абсо лютном) ограничении потребления этанола в последние 24— 72 ч аса перед госпитализацией; анамнез рво ты и метаболический ацидоз, при котором другие причинные факторы, такие как ДКА, молочнокислый ацидоз, почечная недостаточность или прием медик аментов, исключаются на основании клинического наблюдения или лаборат орных исследований. Положительные данные теста с сывороточным нитропр уссидом ввиду их ненадежности не могут служить диагностическим критер ием. Дифференциальный диагноз Cahill считает, что полож ительный нитропруссидный тест и очень низкая концентрация бикарбонато в в плазме предполагают наличие кетоза с высоким уровнем бета-гидроксиб утирата. Сочетание слабоположительного нитропруссидного теста и низко й плазменной концентрации бикарбонатов свидетельствует об очень редуц ированном состоянии с высоким уровнем бета-гидроксибутирата либо о соп утствующем молочнокислом ацидозе. Определение сывороточного уровня ла ктата помогает в дифференциальной диагностике. АКА чаще всего путают с диабетическим кетоацидозом. Выраженность кетоа цидоза в обоих случаях одинакова. Важно уметь четко различать эти состоя ния, так как их лечение совершенно различно. При ДКА присутствуют гиперг ликемия и глюкозурия. При АКА сывороточный уровень глюкозы варьирует от гипогликемии до некоторого повышения, а глюкозурия обычно бывает незна чительной или отсутствует. Этот дифференциальный диагноз может быть пр оведен в ОНП. 5. ЛЕЧЕНИЕ Терапия АКА проста и эффективна и заключается во в нутривенном вливании глюкозы и физиологического раствора. При введении только физиологического раствора состояние больных улучшается не столь быстро, как у пациентов, одновременно получающих глюкозу. Перед вливанием глюкозы внутривенно вводят 50— 100 мг тиамина для предупреждения проявлений болезни Вернике. Дл я обратного развития кетоацидоза обычно требуется от 12 до 18 ч асов . Замещение объема и введение глюкозы По данным одного из исследований, для восстановления и поддержания внут рисосудистого объема требуется введение примерно 6 л нормального или полунормального физиологического раствора в первые 48 ч асов лечения. По мнению Cahill , восполнение объема н еобходимо для коррекции связанного с инсулином торможения адренергиче скими нервными окончаниями в островках Лангерган са, а также циркулирующими кате холаминами. Вливан ие глюкозы стимулирует высвобождение инсулина, который тормозит липол из и прекращает продукцию кетокислот. Глюкоза может тормозить дальнейш ее образование кетокислот путем увеличения окисления аккумулированно го NADH посредством вы званного глюкозой захвата фосфора митохондриями печеночных клеток. Инсулин Введение экзогенного инсулина при лечении АКА не показано; в этом отноше нии терапия АКА существенно отличается от таковой при ДКА. Ненужное введ ение инсулина больному с нормальным или низким уровнем глюкозы опасно. Бикарбонат Применение бикарбоната натрия обычно не требуется. По мере снижения сод ержания кетокислот плазменный уровень бикарбоната возрастает и рН нор мализуется. Введение небольшого количества бикарбоната может быть пок азано при рН ниже 7,1 или в случае ухудшения состояния больного (слабый и бы стрый пульс, гипотензия или неспособность к компенсации посредством ги первентиляции из-за мышечной слабости). Значение заместительной терапи и фосфором при лечении АКА не представляется достаточно ясным. Выздоровление По мере устранения ацидоза бета-гидроксибутират превращается в ацетоа цетат. Если это имеет место, то тест с нитропруссидом становится более по ложительным из-за повышения уровня ацетоацетата. Эта искусственная гип еркетонемия может доставить дополнительное беспокойство не слишком оп ытному клиницисту, так как при этом создается впечатление обострения (ил и усугубления) кетоацидоза. Таким образом, клиническое улучшение состоя ния больного и возрастание рН крови служат более надежными критериями в ыздоровления, чем тест с нитропруссидом. Выживаемость Выживаемость больных с АКА достаточно хорошая. В случаях летального исх ода смерть наступает обычно вследствие других осложнений хронического алкоголизма. Тщательный поиск и своевременное лечение подобных осложн ений имеют важное значение. Повторные эпизоды АКА при злоупотреблении а лкоголем не столь уж редки. Так, у одного больного документировано 12 подоб ных эпизодов. ЛИТЕРАТУРА 1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./ Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кро ума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001. 2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Газета - уникальная вещь: и скатерть, и мухобойка, и вентилятор, и туалетная бумага, и шапка, и зонтик, и даже почитать можно.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Алкогольный кетоацидоз", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru