Курсовая: Абдоминальная травма - текст курсовой. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Курсовая

Абдоминальная травма

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Курсовая работа
Язык курсовой: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 72 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной курсовой работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Абдоминальная травма Конец XX и начало XXI века характеризуется резким ростом травматизма, что св язано с возрастающими транспортными потоками, высотным строительством и криминализацией общества. Особенно заметны эти тенденции в крупных го родах. За исключением черепно-мозговой травмы абдоминальные поврежден ия являются самыми опасными, т.к. сопровождаются большим числом осложнен ий, высоким уровнем летальности и инвалидизации. Общая летальность пост радавших с повреждениями живота при сочетанной травме достигает 60 %. Перв ое место по частоте повреждений органов брюшной полости занимают парен химатозные органы (печень, селезенка, почки). Эффективность оказания медицинской помощи при любой травме в значител ьной степени зависит от ее организации, которая немыслима без четкой кла ссификации повреждений. Классификация абдоминальной травмы Классификация должна быть простой и удобной в практическом применении, а также давать возможность на ее основе выбирать диагностическую и лече бную тактику. Таким требованиям отвечает классификация повреждений, пр едставленная в отечественной доктрине военно-полевой хирургии. Вместе с тем, учитывая специфику оказания помощи пострадавшему гражданскому н аселению, в эту классификацию нами внесены соответствующие дополнения. Повреждающий агент. В зависимости от того, какого вида энергия нанесла в ред организму человека, травма может быть: Механической -- вследствие воздействия механической энергии. В основном , именно пострадавшие с механической травмой являются объектом деятель ности хирургов (различного рода ранения, травмы вследствие автомобильн ых аварий, падений с высоты и т.д.); Термической -- возникает от действия высокой (ожоги) или низкой (отморожен ие) температуры. Оказанием помощи при этом виде повреждений занимаются к омбустиологи; Химической - обусловлена контактом с каким-либо из множества химических соединений. Строго говоря, любое отравление химическим препаратом (в том числе, лекарственным) является химической травмой. Однако хирурги имеют дело с такими последствиями действия так называемых прижигающих жидко стей (кислот и щелочей), как некроз органов пищеварительного тракта или р убцовое перерождение этих органов; Лучевой - вследствие воздействия лучевой энергии. Комбинация двух или более видов энергий, нанесших повреждение организм у человека, носит название комбинированной травмы. Очень важно запомнит ь это определение, т.к. до настоящего времени во многих руководствах терм ин «комбинированная травма» употребляется как синоним «сочетанной тра вмы». Конечно, само по себе комбинация и сочетание значат одно и то же. Бол ее того, в современной англоязычной медицинской литературе эти два поня тия не разделяются. Между тем такое смешение понятий не способствует быс трой ориентации в характере патологии, и, следовательно, не должно устра ивать практического врача. Поэтому следует разграничивать эти термины. Распространенность (масштабность) травмы . Для определения объема травмы все тело человека довольно у словно разделено на 5 областей. Повреждение каждой из них приводит к спец ифическим методам диагностики и лечения и поэтому каждой из них занимае тся врач соответствующей специальности. Такими областями являются: 1) го лова (а также условно позвоночник и спинной мозг), 2) шея, 3) грудь, 4) живот, 5) опо рно-двигательный аппарат (конечности и таз). Если действие одного из перечисленных выше повреждающих агентов огран ичилось только одной областью, речь идет об изолированной травме этой об ласти (механическая изолированная травма живота, например). Если действи е того же агента вызвало повреждение двух или более областей тела, речь и дет о сочетанной травме (механическая сочетанная травма груди и живота, например). Так как хирурги занимаются в основном механической травмой, о пределение «механическая» обычно опускается. В дальнейшем мы рассматр иваем только классификацию механической травмы. Характеристика травмы . Все механ ические повреждения делят на открытые (ранения) и закрытые. Такое подраз деление повреждений является не менее важным, чем понятие «изолированн ое», «сочетанное», «комбинированное». Дело в том, что открытые и закрытые повреждения принципиально отличаются друг от друга: и причинами, и тяжес тью, и методами диагностики, и методами лечения и, что самое главное, исход ами. Поэтому эти повреждения следует рассматривать отдельно. Ранения . Абсолютным признаком от крытой травмы (ранения) является наличие раны (нарушение целости кожного покрова, наружных слизистых оболочек). Ранение может быть нанесено холо дным оружием (кинжал, нож, «заточка», употребляемая в криминальной среде) или предметами быта, использованными в качестве холодного оружия (шило, отвертка, столовая вилка, ножницы и т.д.) Ранения делят по внешнему виду ра н на колотые, резаные, рубленые. Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые размеры раны и отс утствие наружного кровотечения создают впечатление легкого ранения. О днако при этом могут быть серьезные повреждения жизненно-важных органо в и крупных сосудов, поэтому такого рода ранения заслуживают самого прис тального внимания. Напротив, резаные раны, наносимые скользящим ударом, имеют наиболее драматический вид вследствие рассечения множества подк ожных сосудов и расхождения краев. Однако они редко бывают настолько глу бокими, чтобы повреждались внутренние органы (исключение составляли са бельные раны прошедших времен). Следует отметить, что наиболее часто хир ург имеет дело с ножевыми ранами, которые являются колото-резаными, т.е. со четают признаки как колотой, так и резаной раны. Рубленые раны были непременным атрибутом вооруженных конфликтов прошл ых веков (алебарда, боевой топор, палаш, тесак), в настоящее время встречаю тся редко, наносятся топором. Сопровождаются большим разрушением ткане й, характерны больше для ран головы, чем груди и живота. Своеобразный вид ранения возникает при поражении стрелой из спортивно го лука, арбалета, гарпуном из подводного ружья. Несмотря на древнюю исто рию этого вида оружия, такие ранения в последние годы стали снова встреч аться и раны, нанесенные им, могут сопровождаться повреждением жизненно важных органов. Помимо холодного оружия, раны могут быть нанесены металлическими конст рукциями и стеклом (классический пример - автомобильная авария) и так наз ываемыми вторичными снарядами - летящими с большой скоростью обломками камней, кирпичей, осколками стекла (при разрушении здания во время земле трясения, например). Такие раны называются рвано-ушибленными и их особен ность видна из названия. Наконец, особую разновидность представляют соб ой рваные раны, нанесенные собаками, дикими зверями. Огнестрельные ранения являются наиболее опасными. В отличие от различн ых видов ранения холодным оружием, при которых длина раневого канала (сл едовательно, разрушение тканей на его протяжении) определяется локализ ацией кожной раны и длиной ранящего орудия, протяженность раневого кана ла и степень разрушения тканей при огнестрельном ранении зависит от кин етической энергии ранящего снаряда (пули, дроби, осколка), то есть скорост и, с которой этот снаряд проникает в тело человека. Прямое действие огнестрельного снаряда (пули) и образующегося перед ним волны сжатого воздуха вызывает разрушение тканей по ходу раневого кана ла с частичным выбросом разможженной массы через входное и выходное отв ерстия. Лежащие на пути снаряда кости раздробляются с большой силой и в в иде вторичных снарядов повреждают окружающие мягкие ткани. Масштабы разрушения тканей при огнестрельном ранении во много раз прев осходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала. Большая кине тическая энергия снаряда приводит к образованию в тканях так называемо й временной пульсирующей полости, давление в которой настолько быстро и высоко повышается, что ее возникновение сравнивают с внутритканевым вз рывом. Размеры этой полости резко меняются в зависимости от плотности тк аней, в среднем они превышают калибр снаряда в 10 и более раз. В результате о гнестрельного ранения в тканях и органах различают 3 зоны повреждений: з ону раневого канала, зону первичного травматического некроза (контузии) и зону вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения). Зона первичного травматического некроза колеблется в широких пределах и может занимать несколько сантиметров. Сразу после ранения она имеет в ид обширных кровоизлияний, в то время как некроз тканей может отчетливо наступить через несколько часов или даже суток. Это обстоятельство намн ого затрудняет правильный выбор объема первичной хирургической обрабо тки при огнестрельных ранениях и, следовательно, затрудняет прогнозиро вание осложнений. Зону молекулярного сотрясения можно характеризовать как некробиоз. Он а без резкой границы переходит в нормальные ткани, изменения в ней носят обратимый характер, но при стечении неблагоприятных обстоятельств и в э той зоне происходит некроз тканей. Все огнестрельные ранения делят на пулевые, дробовые и осколочные. Услов но к ним можно отнести и ранения, нанесенные газовой струей при выстреле из газового пистолета с близкого расстояния. Пулевые ранения, нанесенные современным стрелковым оружием, характери зуются наиболее обширными разрушениями органов и тканей. Множественны е ранения из автоматического оружия оставляют пострадавшему мало шанс ов на жизнь. Для осколков разорвавшихся артиллерийских снарядов или авиационных бо мб характерным является множественные раны. По свидетельству американ ских хирургов, во время операции «Буря в пустыне» (Персидский залив, 1991 г.) б ольшинство осколочных ранений были множественными и непроникающими. З десь следует заметить, что в каждом вооруженном конфликте, в зависимости от конкретной обстановки, существуют свои особенности в структуре сани тарных потерь, другими словами - в соотношении видов огнестрельных ранен ий. Особой разновидностью огнестрельной травмы является минно-взрывная тр авма. Этот вид поражения встречается в практике хирурга в последние годы при оказании помощи пострадавшим в результате террористических актов. Разрушительная сила взрыва зависит от мощности заряда. На открытом прос транстве она убывает с каждым метром от места взрыва, но в закрытом помещ ении даже небольшой заряд причиняет огромные разрушения. Поражающими ф акторами при этом, помимо осколков, является действие пламени (ожоги) и вз рывной волны (баротравма). Таким образом, при взрыве мины возникает комби нированная травма. Все огнестрельные ранения делят на слепые и сквозные. Ранение считается слепым, когда имеется только входное отверстие (место вхождения ранящег о снаряда), а сам ранящий снаряд находится в тканях. При сквозном ранении р анящий снаряд образует не только входное, но и выходное отверстие (ранен ие «навылет» по терминологии времен Великой Отечественной войны). Как правило, размеры входного отверстия соответствуют размерам раняще го снаряда, в то время как выходное отверстие, особенно при выстрелах с бл изкого расстояния, намного больше входного, в его зоне больше разрушенны х тканей, более интенсивное наружное кровотечение. Эти обстоятельства н еобходимо учитывать при оказании медицинской помощи на месте происшес твия. Совместив локализацию входного и выходного отверстий по прямой линии, м ожно с большой долей вероятности представить ход раневого канала и возм ожные повреждения органов груди и живота. Однако при использовании совр еменного боевого оружия такой закономерности может и не быть, особенно п ри использовании пуль со смещенным центром тяжести. Опасность любого вида ранения резко возрастает, если раневой канал прон икает в брюшную полость. Поэтому все ранения делят на непроникающие и пр оникающие. Непроникающие ранения менее опасны, однако это в большей степ ени относится к ранам передней стенки живота. Ножевые ранения (в поясничной области), не говоря уже об огнестрельных, не проникая в брюшную полость, могут приводить к повреждениям почек, поджел удочной железы, двенадцатиперстной кишки. Даже поверхностные, но обширные резаные раны с повреждением множества п одкожно расположенных кровеносных сосудов могут привести к жизнеугрож ающей кровопотери, если помощь не будет оказана своевременно. Независимо от того, проникает или не проникает рана в серозную полость, в се ранения делят на две группы: без повреждения внутренних органов и с по вреждениями внутренних органов. Как показывает опыт, в 15-20 % от общего числа наблюдений проникающих колото-р езаных ранений живота повреждений внутренних органов не наблюдается, н есмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины, т.е. может быть проникающее повреждение без повреждения внутренних органов . При огнестрельных ранениях такие случаи возможны, но их можно считать к азуистикой. Непроникающие ранения, как было сказано выше, также могут со провождаться повреждением внутренних органов. При ранениях живота различают повреждения паренхиматозных органов (пе чени, селезенки, поджелудочной железы, почек), полых органов (желудочно-ки шечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь) и сосудов (аорта, нижняя пола я и воротная вены, сосуды брыжейки). Разделение органов на паренхиматозные и полые имеет принципиальное зн ачение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течени и осложнений. Если для повреждения паренхиматозных органов ведущей пат ологией является массивная кровопотеря, то для ранения полых органов пи щеварительного тракта и мочевого пузыря - фактор массивного инфицирова ния (брюшной полости и забрюшинного пространства). Существует множество предложений по классификации ранений живота. Наи более приемлемые из них будут рассмотрены ниже в разделах, посвященных л ечению повреждений органов, поскольку одна из главных задач создания кл ассификации - определение на ее основе тактики лечения. Общие принципы э тих классификаций заключаются в делении повреждений паренхиматозных о рганов на: 1) поверхностные раны капсулы органа; 2) раны капсулы и паренхимы, не достиг ающие области сосудисто-секреторной ножки органа; 3) раны капсулы и парен химы с повреждением сосудисто-секреторной ножки органа; 4) разможжение (п ри огнестрельном ранении) или отсечение (при ранении холодным оружием) ч асти органа. Все классификации ранений полых органов также можно свести к единому пр инципу: 1) ранения серозной оболочки; 2) ранения, проникающие в просвет орга на; 3) сквозные ранения; 4) разможжение или пересечение органа. При ранении полых органов большое значение имеет локализация раны - имее т ли она внутрибрюшное расположение или внебрюшинное. Существует ощутимая разница в трудностях диагностики, лечения и в исход е травмы в зависимости от того, сколько органов повреждено и сколько ран имеет тот или иной орган. Повреждения одного органа носит название одино чной травмы (например, у пострадавшего имеется ножевое ранение живота с двумя ранами печени, гемоперитонеум, других повреждений нет). Если поврежденный орган имеет одну рану, такое повреждение следует назы вать монофокальным, если имеется несколько ран, то - полифокальным. (В пров еденном выше примере мы имеем дело с одиночной полифокальной травмой, т. к. имеется несколько ран печени). Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы (п улевое ранение желудка, селезенки и левого изгиба толстой кишки, наприме р). Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять торакоабдоми нальные, абдоминоторакальные ранения и одновременные ранения груди и ж ивота. Закрытая травма . У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреж дению внутренних органов и тканей без повреждения кожи. Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюшной стенки , повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного простр анства. Естественно, что повреждения внутренних органов являются наибо лее тяжелыми и опасными. Так же, как и при ранениях, при закрытой травме живота различают поврежде ния паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому. Забрюшинная гематома (правильнее - забрюшинное кровоизлияние) возникае т при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно распол оженных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы. В зависимости от распространенности, забрюшинные гематомы могут вмеща ть от 500 до 3000 мл крови. В частности, если гематома ограничена полостью малог о таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достига ет с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем - не менее 1,5 л; при достиж ении верхних полюсов -2 л; при распространении на диафрагму - 3 л. При кровоиз лиянии более 2 л гематома распространяется на предпузырное пространств о и предбрюшинную клетчатку. В таких случаях нередко часть крови (200-300 мл) пропотевает через листок брюш ины в свободную брюшную полость, что сопровождается соответствующей кл инической картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротоми и. В то же время следует помнить, что встречаются случаи прорыва напряжен ной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающемся кровотече нием, что требует немедленной лапаротомии. Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться п о межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Понятно, ч то столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной см ерти. Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, ра здражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-к рестцового сплетений, что обусловливает длительное течение травматиче ского шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Через 5-6 дней парез желудочно-кишечного тракта начинает разрешаться, но одновременно начи нает нарастать эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов расп ада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, ко торая может привести к печеночно-почечной недостаточности. Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов различают: поверхн остные (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и почек) разрывы; глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины ); центральные разрывы, проходящие через область ворот; подкапсульные ге матомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой); в нутрипеченочные гематомы (разрывы паренхимы с сохраненной капсулой); от рыв или разможжение целого органа или его части. Примером удачной клинико-морфологической классификации является клас сификация повреждений печени, принятая Американской ассоциацией хирур гов-травматологов в 1986 г. и пересмотренная в 1996 г. В ней учитывается не тольк о морфология ранений и закрытых повреждений, но и динамика развития повр еждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. В этой классификации уд алось совместить признаки как открытой, так и закрытой травмы. Классификация Е. Moore Степень повреждения печени Вид повреждения Морфология повр еждения Баллы шкалы AIS I Гематома ----------------------- Разрыв (рана) Подкапсульная, стабильная занимает менее 10 % поверхности ------------------------------------------------------- Глубина менее 1 см без кровотечения 2 II Гематома ----------------------- Разрыв (рана) Подкапсульная, стабильная занимает 10-50 % поверхности Центральная, стабильная менее 2 см в диаметре ------------------------------------------------------- Глубина менее 3 см, длина менее 10 см, кровотечение 2 III Гематома ----------------------- Разрыв (рана) Подкапсульная, стабильная занимает более 50 % поверхности П одкапсульная, нестабильная любого диаметра Подкапсульная с разрывом и кровотечением Центральная, стабильная более 2 см в диаметре Центральная, нестабильная любого диаметра ---------------------------------------- Глубина более 3 см 3 IV Гематома Центральная гематома с разрывом и кровотечением Разрушение паренхимы на 25-50 % доли или от 1 до 3 сегментов 4 V Разрыв (рана) Сосудистые повреждения Разрушение паренхимы б олее чем на 50 % доли или более 3 сегментов Юкстапеченочные повреждения (ниж няя полая вена, воротная вена, печеночные артерии, желчные протоки) 5 VI Сосудистые повреждения Отрыв печени 6 Среди повреждений полых орг анов различают: надрыв (серозной или слизистой оболочки); разрыв; отрыв ил и разможжение. При разрывах полых органов большое значение имеет его расположение по о тношению к серозной полости. Так же, как и при ранениях, повреждения орган ов могут быть монофокальными или полифокальными, одиночными или множес твенными. Клиника и диагностика Диагноз ранения не вызывает сомнений при наличии раны стенки живота. Тру днее решить вопрос - является ли рана непроникающей или она проникает в б рюшную полость. Абсолютным и прямым признаком проникающего ранения явл яется выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще всего - пряди бо льшого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного со держимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и з апахом. При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз проникающего ране ния ставят на основании косвенных симптомов, указывающих на наличие в бр юшной полости патологического содержимого (кровь, кишечное содержимое, моча). При этом наличие большого количества крови в брюшной полости соче тается с признаками общей кровопотери, а содержимого желудочно-кишечно го тракта и мочи - с признаками интоксикации и перитонита. Так как признаки повреждения органов брюшной полости имеют много общег о, как при ранениях, так и при закрытой травме, они будут изложены ниже. Зде сь же следует подчеркнуть, что в сомнительных случаях, когда симптоматик а со стороны брюшной полости неясна или отсутствует, окончательное закл ючение о характере ранения выносят только после первичной хирургическ ой обработки раны брюшной стенки. В некоторых случаях, при колотых ранен иях больших мышечных массивов пограничных с животом областей (поясничн ая, паховая области, область ягодиц) диагноз проникающего ранения может быть установлен в результате вульнерографии. Методика вульнерографии заключается в том, что под местной анестезией в округ колотого раневого отверстия накладывают кисетный шов прочной ни тью (шелк, лавсан). В раневой канал на возможную глубину осторожно вводят с терильный детский мочевой катетер, вокруг которого кисетный шов туго за тягивают. Шприцем под давлением по катетеру вводят 20 мл 20 % водорастворимо го контраста и делают рентгеновский снимок в двух проекциях. При проника ющем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекая сь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающе м ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Однако сле дует признать, что отрицательные данные вульнерографии не дают возможн ости абсолютно, полностью исключить проникающий характер ранения. Несо мненно, что достоинством метода является то, что хирургу становится изве стным общее направление длинного раневого канала, что облегчает выполн ение первичной хирургической обработки (при наличии к тому показаний). При закрытых повреждениях самочувствие пострадавшего не всегда соотве тствует действительной тяжести повреждений. Так, при разрыве паренхима тозных органов или тонкой кишки самочувствие в первые часы после травмы может быть удовлетворительным, в то время как ушиб брюшной стенки без по вреждения внутренних органов сразу же после травмы может создать впеча тление тяжелого повреждения. Основной жалобой пострадавших являются б оли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При повр еждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки - сле ва. Могут быть жалобы на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отс утствие стула, затруднение при мочеиспускании. При осмотре, прежде всего, следует обратить внимание на общие признаки о строй анемии вследствие внутреннего кровотечения - бледность кожных по кровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый (более 100 уд. в минуту) пульс слабого наполнения, низкое (мен ее 100 мм рт.ст.) артериальное давление, при травме полых органов часто отмеч ается сухость языка. Кровотечение, обусловленное разрывом почки, может п роявляться массивной гематурией. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлия ния. Однако отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на наличие вздути я живота, асимметрию его в результате различных «взбуханий». Важным приз наком повреждения внутренних органов является исчезновение дыхательн ых экскурсий передней брюшной стенки. Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность ее п ри пальпации, особенно в области пупочного кольца, являются признаками, указывающими на повреждение внутренних органов. Вздутие живота (без напряжения мышц) не является достоверным признаком п овреждения внутренних органов; резкое вздутие, возникающее в первые 2 ча са после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Выраженное вздути е живота и напряжение мышц наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойны м перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых ор ганов. В таких случаях патогномоничным симптомом, указывающим на перито нит вследствие повреждения внутренних органов, является симптом Щетки на-Блюмберга, который может отсутствовать в первые часы после травмы. В с лучаях внутрибрюшного кровотечения отмечается болезненность и положи тельные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передн ей брюшной стенки (симптом Куленкампфа). Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свобод ной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.). В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также определяется укорочение перкуторного звука, но границы этого укорочения не меняются ( симптом Джойса), граница укорочения, возникающая при наличии свободной ж идкости, перемещается при повороте пострадавшего на бок. При разрыве полого органа в брюшной полости может определяться свободн ый газ, которых, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, дает уменьшен ие или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью пе чени. Этот признак указывает на разрыв полого органа, однако отсутствие данного признака не исключает такого разрыва. Отсутствие перистальтических шумов у пострадавшего при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Взд утие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрю шинной гематоме и в поздних стадиях перитонита. Установление диагноза забрюшинной гематомы является трудным и ответст венным делом. Как правило, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, у них нарушено сознание вследствие черепно-мозговой травмы, имеются приз наки острой кровопотери, что при наличии переломов костей конечностей п ли переломов ребер с гемотораксом вполне объяснимо. Диагноз ставится, ка к правило, в ходе динамического клинико-инструментального обследовани я (обзорная рентгенография, УЗИ, КТ). Из клинических признаков забрюшинной гематомы наиболее показателен си мптом Джойса: зона укорочения перкуторного звука над гематомой не измен яется при изменении положения тела пострадавшего, в отличие от свободно й жидкости в брюшной полости, которая перемещается при перемене положен ия тела. Обращает на себя внимание развитие в первый час после травмы выраженног о пареза кишечника, в отличие от пареза как проявления перитонита, котор ый наступает позже, спустя 8-12 часов после травмы. При наличии сочетанных повреждений ценность клинических симптомов при открытых и закрытых повреждениях живота резко падает: напряжение мышц п ередней брюшной стенки наблюдается у пострадавших с черепно-мозговой т равмой или с переломами ребер; у пострадавших, находящихся в бессознател ьном состоянии, невозможно выявить боль в животе, симптом Щеткина-Блюмбе рга и т.д. Нередко при переломах позвоночника, нижних ребер, костей таза, п ри забрюшинных гематомах возникают симптомы перитонизма (вздутие живо та, угнетение перистальтики, слабоположительные симптомы раздражения брюшины). Поэтому при закрытой травме живота в настоящее время применяет ся рад объективных методов исследования, как неинвазивных, так и инвазив ных. Наиболее старым и распространенным является метод рентгенографии. Есл и позволяет состояние пострадавшего, его обследуют в положении стоя и за тем - лежа на спине и лежа на боку. При исследовании стоя обращают внимание на наличие свободного газа под куполами диафрагмы. Считается, что свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлени и рентгеновских лучей (латерографии). Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных ле нтовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промеж утков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. На обзорно й рентгенограмме забрюшинная гематома выглядит как диффузная тень, на ф оне которой исчезает тень повздошно-поясничной мышцы (т. Ileopsoas ). При перелом ах кистей таза необходимо исключать повреждение мочевого пузыря, что до стигается путем контрастной цистографии. При этом забрюшинная гематом а вызывает деформацию и смещение мочевого пузыря, что хорошо видно на ци стограмме. Более подробная топическая диагностика при травме живота не имеет большого смысла, т.к. наличие патологического содержимого в брюшно й полости является абсолютным показанием к операции. Вместе с тем рентге нологический метод занимает много времени и его диагностическая досто верность не превышает 70 %. При подозрении на разрыв мочевого пузыря производят оценку результато в катетеризации мочевого пузыря и, по показаниям, контрастную цистограф ию. Как было указано выше, невозможность или затруднение самостоятельного мочеиспускания вызывает подозрение на травму органов мочевыделения. Е сли при катетеризации получено более 1 л кровянистой мочи, следует запод озрить внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря (поступление жидкости из б рюшной полости). Однако отсутствие этого признака не позволяет исключит ь такой разрыв. При неудачной попытке проведения катетера в мочевой пузырь катетериза цию следует прекратить. Появление небольшого количества свежей крови п ри этом свидетельствует о травме мочеиспускательного канала. В таких сл учаях вместо цистографии выполняют уретрографию. При необходимости хирург должен самостоятельно выполнять эти исследов ания. Цистографию выполняют следующим образом. В условиях асептики в пре дварительно опорожненный мочевой пузырь шприцом Жане по катетеру ввод ят 250-300 мл 20 % водорастворимого контрастного вещества. После введения контр аста в мочевой пузырь катетер пережимают кровоостанавливающим зажимом и делают три рентгеновских снимка: прямой снимок области таза, снимок мо чевого пузыря в косой проекции и прямой снимок области таза после опорож нения мочевого пузыря от контрастного раствора. При анализе полученных результатов обращают внимание на положение моч евого пузыря, его форму, размер, контуры, наличие затекания контрастного раствора в околопузырную клетчатку (при внебрюшинных разрывах, и/или в с вободную брюшную полость (при внутрибрюшных разрывах). При уретрографии мочевой катетер проводят только до места препятствия и после введения 20 мл 20 % раствора контраста делают два снимка в прямой и ко сой проекции. Затекание контрастного вещества за контуры мочеиспускат ельного канала свидетельствует о травме. Метод ультразвуковой диагностики не требует специально оборудованног о помещения и может быть проведен в любом месте - на кушетке приемного отд еления, на каталке, на операционном столе. Врач имеет возможность наблюд ать за ультразвуковой картиной на экране прибора в реальном масштабе вр емени, при этом на исследование уходит несколько минут. Признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости является разо бщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота и в области малого таза. Чем больше жидкости (крови) в брюшной полос ти, тем дальше отстоят друг от друга листки брюшины. Ценность ультразвук ового метода исследования заключается, кроме того, в том, что с его помощь ю легко удается визуализировать те повреждения органов, которые не прив ели к возникновению внутрибрюшного кровотечения. В частности, речь идет о диагностике подкапсульных и центральных гемато м печени, различных повреждениях почек и поджелудочной железы. Применен ие ультразвукового метода позволяет осуществлять динамическое наблюд ение за состоянием этих паренхиматозных органов и вовремя ставить пока зания к оперативному лечению (например, при увеличении размеров внутрио рганной гематомы с тенденцией к прорыву в брюшную полость). В то же время и этот метод не лишен недостатков. Он мало что дает для диагн остики повреждений полых органов. Выраженное вздутие кишечника или нал ичие эмфиземы мягких тканей экранируют практически всю картину со стор оны брюшной полости и делает ультразвуковое исследование малоэффектив ным. Метод рентгеновской компьютерной томографии применяют в тех случаях, к огда необходимо уточнить состояние паренхиматозных органов, аорты, оча гов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Так как это исследование выполняется в специальном помещении в течение довольно длительного времени, оно возможно лишь при стабильной гемодин амике пациента. Наличие ИВЛ не является противопоказанием к РКТ. Перед и сследованием обычно производят контрастное усиление паренхиматозных органов, для чего внутривенно вводят 50 мл официнального раствора омнипа ка. Плотность органов и тканей определяют по шкале Хаунсфильда в единица х Н, согласно которым значение [-1000] соответствует плотности воздуха, значе ние [0] - плотности воды и значение [+1000] плотности плоских костей. После выполнения аксиальных срезов всей брюшной полости оценивают вел ичину органов, их структуру, объем и структуру гематом, наличие разрывов паренхимы, объем патологического содержимого в брюшной полости и забрю шинном пространстве. В то же время следует подчеркнуть, что наличие большого количества газа в просвете желудочно-кишечного тракта (при парезе, после эндоскопическо го исследования), эмфиземы мягких тканей, инородных металлических тел в тканях и металлических конструкций на теле пострадавшего (например, нал ожение аппаратов наружной фиксации при переломах костей таза) - снижают диагностические возможности РКТ. Большая лучевая нагрузка на пациента заставляет строго подходить к показаниям при исследовании в динамике. Лапароцентез подкупает своей простотой, быстротой и эффективностью. Од нако для его безопасного выполнения необходим некоторый опыт, т.к. в неум елых руках он может сам привести к травме подлежащей кишки, либо (при непр авильной методике) к ложному заключению. Противопоказанием и его применению является резкое вздутие живота и на личие множественных послеоперационных рубцов передней брюшной стенки , указывающих на большую вероятность спаечного процесса с фиксацией пет ель кишечника к передней брюшной стенке. Под местной анестезией (20 мл 0,5 % раствора новокаина) тотчас ниже пупка по ср едней линии на протяжении 1 см в поперечном направлении скальпелем рассе кают кожу. Шелковой нитью № 8 на режущей игле прошивают верхний край кожно й раны и эту нить используют как держалку, конусообразно поднимая за нее участок передней брюшной стенки. В связи с наличием в области пупка проч ного фиброзного соединения кожи с апоневрозом натягивание нити позвол яет приподнять и прочно фиксировать апоневроз. Через кожный разрез и под кожную клетчатку к апоневрозу, фиксированному держалкой, подводят троа кар и проводят его вращательным движением в брюшную полость в направлен ии косо вверх и несколько влево. При этом появляется ощущение провала (ап оневроз можно предварительно проколоть кончиком скальпеля). Если после извлечения стилета по трубке троакара из брюшной полости поступает кро вь, экссудат или жидкость, окрашенная желчью (кишечное содержимое), следу ет считать повреждение внутренних органов установленным, дальнейшие м анипуляции при этом излишни. Если по трубке троакара из брюшной полости поступления нет, следует ввести по ней хлорвиниловый катетер. На конце, вводимом в брюшную полость, катетер на протяжении 10-15 см должен им еть многочисленные отверстия. Катетер вводят на всю длину в следующей по следовательности: вправо и вверх (к печени), влево и вверх (к селезенке), стр ого влево (в левый латеральный канал), вниз и влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузырю), вниз и вправо (к слепой кишке и в правый латеральный ка нал). Введя катетер в нужную зону, каждый раз по нему в брюшную полость шприцем вводят 100 мл раствора новокаина или изотонического раствора хлорида нат рия, а затем раствор аспирируют этим же шприцем. Обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного эксс удата свидетельствует о повреждении внутренних органов. Розовое окраш ивание промывной жидкости, полученной из боковых и нижних отделов живот а, может зависеть от наличия забрюшинной гематомы с пропотеванием крови через задний листок брюшины. При сомнительном результате исследования трубку троакара извлекают, а катетер оставляют в брюшной полости. Наружн ый конец его фиксируют при помощи ранее наложенной нити-держалки. Наклад ывают стерильную повязку. Катетер может находиться в брюшной полости до двух суток. Должно быть произведено повторное диагностическое промыва ние брюшной полости через сутки после лапароцентеза. При сомнительных д анных катетер может быть оставлен для повторных промываний еще на сутки . Полученную при аспирации по катетеру жидкость направляют в лаборатори ю для исследования на эритроциты, лейкоциты, амилазу. Лапароскопия как инструментальный метод употребляется только для диаг ностики, в некоторых случаях он может быть использован для гемостаза (на пример, при поверхностном повреждении печени). Применение лапароскопии позволяет визуально обследовать брюшную полость и оценить степень пов реждений и тем самым окончательно решить вопрос о необходимости лапаро томии. В то же время, как и при выполнении лапароцентеза (лапароцентез является первым и обязательным этапом лапароскопии), правильное проведение лапа роскопии и интерпретация получаемых при этом данных требует определен ного опыта. Противопоказанием к проведению лапароскопии является резк ое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной сте нке, а также крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга. Это связано с тем, что только при достаточном пнев моперитонеуме (1,5-2 л) можно тщательно осмотреть все отделы брюшной полост и, а пневмоперитонеум такого объема существенно влияет не только на функ цию внешнего дыхания, но и на показатели гемодинамики. Наложение большог о пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разры в диафрагмы, т.к. это быстро приведет к напряженному пневмотораксу и гибе ли пострадавшего. Введение троакара лапароскопа осуществляется таким же путем, как и при л апароцентезе. После введения троакара извлекают стилет и вводят оптиче скую трубку, соединенную световодом с осветителем. Пневмоперитонеум, не обходимый для исследования, накладывают, вводя воздух, кислород, углекис лый газ или закись азота через специальный кран на троакаре, либо пункти руют дополнительно брюшную полость в левой подвздошный области специа льной иглой, имеющейся в наборе лапароскопа. Детальный осмотр органов брюшной полости достигается изменением полож ения больного на операционном столе. При положении на левом боку можно о смотреть правый боковой канал со слепой, восходящей частью толстой кишк и правую половину толстой кишки, печень. Сальник в этом положении смещае тся в левую сторону. При положении больного на правом боку доступным ста новятся левый боковой канал с нисходящей кишкой. У больных с сочетанной травмой положение на операционном столе нередко бывает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной по лости. При переломах костей таза, как правило, выявляют большие, выбухающие в бр юшную полость забрюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувели ченную поврежденную селезенку удается в редких случаях. Заключение о ее травме делается по косвенным признакам - затеканию и скоплению крови в л евом латеральном канале. Кровотечение из поврежденной печени выявляется легче, так как большая ч асть этого органа хорошо поддается осмотру. Однако надрывы задней повер хности печени не видны. Диагноз разрыва в этих случаях ставят на основан ии скопления крови в правом подпеченочном пространстве и правом латера льном канале. Уровень крови у границы малого таза свидетельствует о дост аточно большой кровопотере (более 0,5 л). Наличие крови только между петлям и кишечника может быть при кровопотере менее 03-0,5 л. Светло-желтая жидкость в брюшной полости заставляет заподозрить повреждение внутрибрюшинной части мочевого пузыря. Для уточнения диагноза необходимо ввести в полос ть мочевого пузыря раствор метиленовой сини. В случае появления (через 5-10 минут) окрашенного раствора в брюшной полости диагноз повреждения стен ки мочевого пузыря становится очевидным. Наличие в брюшной полости мутн ой жидкости заставляет заподозрить повреждение кишки. Лечение Больные с ранениями живота, как проникающими, так и непроникающими подле жат хирургическому лечению. Исключение составляют поверхностные колот о-резаные раны брюшной стенки давностью более 24 часов, уже инфицированны е. Такие раны не подвергают классической первичной хирургической обраб отке, а обрабатывают раствором антисептика, укрывают повязкой, за состоя нием пострадавшего осуществляют активное наблюдение в течение ближайш их 48 часов. Появление признаков внутрибрюшного кровоизлияния или перито нита является показанием к лапаротомии. При закрытой травме живота такт ика более дифференцирована. Консервативному лечению подлежат пострада вшие с ушибами брюшной стенки, с теми внутриорганными гематомами паренх иматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами. Начало современной истории консервативного ведения пострадавших с тра вмой паренхиматозных органов положили М.Р. Кагр и соавторы (1983), опубликова в исследование процесса заживления разрывов печени без оперативного л ечения у 117 детей. Авторы установили, что посттравматический процесс зани мает от 3 до 4 месяцев и протекает в четыре стадии: в первой стадии происход ит резорбция крови, во второй -- сращение разрыва, в третьей - уменьшение ра змеров дефекта и в четвертой - полное восстановление гомогенной структу ры печени. Однако у большинства хирургов имелись существенные возражен ия против консервативной тактики. Во-первых, наличие крови в брюшной пол ости требует выполнения лапаротомии, независимо от стабильности или не стабильности гемодинамики. Во-вторых, без визуального контроля хирурги не могли оценить повреждений, опасных для жизни. И, что наиболее существе нно, для нехирургического метода лечения необходимо с абсолютной точно стью исключить другие внутрибрюшинные повреждения. Эти проблемы были решены после широкого внедрения в практику таких совр еменных диагностических и лечебных технологий как УЗИ, КТ и ангиография . Эти методы позволяют с высокой точностью визуализировать морфологию и степень тяжести повреждения печени, селезенки и поджелудочной железы, к оличественно определить объем гемоперитонеума и темпы его нарастания, а также дать полную информацию о наличии или отсутствии повреждений дру гих органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Опыт показывает, что достаточно часто (до 80 % наблюдений) при закрытой трав ме печени во время лапаротомии хирурги констатируют уже остановившеес я кровотечение. Поэтому ряд авторов считает, что показанием к экстренной лапаротомии является не объем гемоперитонеума (крови может быть меньше 500 или больше 500 мл), а длительная нестабильность гемодинамики, невзирая на переливание 2-3 доз крови. Подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов сначала несколько увеличиваются в объеме, а затем постепенно рассасываются. Нек оторые специалисты полагают, что повреждения печени и селезенки I и II степ ени тяжести подлежат консервативному лечению при стабильной гемодинам ике. По их мнению, консервативное лечение требует исключения интенсивно го внутрибрюшного кровотечения, тщательного динамического наблюдения с использованием УЗИ или КТ. Действительно, решение вести консервативно пострадавшего с установлен ным диагнозом повреждения паренхиматозного органа возлагает на хирург а большую ответственность. Согласно статистическим данным зарубежной литературы последних лет, консервативное ведение закрытой травмы пече ни при правильном отборе пациентов оказалось эффективным в 94 % наблюдени й. В то же время из практики известны случаи двухэтапных разрывов подкап сульных и центральных гематом в поздние сроки после травмы. По данным мн огоцентровых исследований Ассоциации хирургов-травматологов США, част ота неудач при консервативном лечении достигает 20 %. Мы полагаем, что стол ь высокий процент неудач объясняется отсутствием строгих критериев от бора больных в начальный период внедрения новой тактики. Кроме того, про слеживается стремление американских коллег выписывать пострадавших и з стационара на 3-4 сутки, без оценки динамики травматического процесса в п аренхиме печени, без тщательного анализа морфофункцинальных изменений , с применением только однократного КТ-исследования, без всего комплекса лучевых методов, включая УЗИ, УЗДГ, а по показаниям - и ангиографии. Показа тельны в этом отношении слова E.E. Moore (Денвер, США), который в 1995 г. призывал свои х коллег пересмотреть позиции и в отношении УЗИ и начать широкое внедрен ие этого метода «как это делается в большинстве развитых стран». Консервативное лечение в случаях, установленных при помощи УЗИ и КТ, зак рытой травмы паренхиматозных органов брюшной полости показано при сле дующих условиях: 1) стабильная гемодинамика; 2) стабильные показатели гемо глобина и гематокрита; 3) отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения; 4) наличие соответствующего медицинского оборудования и персонала для кр углосуточного наблюдения. Решающими факторами, определяющими эффективность консервативного леч ения, являются, во-первых, правильный отбор больных, во-вторых, - неоднокра тное и частое их обследование в первые 2-3 суток после травмы. В настоящее время УЗИ используют как скрининговый метод, позволяющий вы явить морфологические изменения органа и проследить за их динамикой. Та к как УЗИ мало информативно у пострадавших с обширной эмфиземой мягких т каней, в таких случаях используют экстренное КТ-исследование. Отрицательная динамика, выявленная этими методами, служит показанием к использованию допплерографии (УЗДГ) и ангиографии, причем последняя явл яется не только диагностической, но лечебной процедурой, позволяющей ос уществить гемостаз эндоваскулярными методами. Эндоваскулярные методы гемостаза основаны на введении в поврежденный сосуд склерозирующих веществ, эмболов, баллонов, спиралей, создающих мех аническое препятствие кровотоку с последующим тромбозом, что приводит к окклюзии просвета этого сосуда на определенном протяжении. После изоб ретения в 1975 г. G. Gianturco с соавторами эластичных стальных спиралей длиной до 5 см и диаметром менее 1 мм, предложено множество модификаций этих искусстве нных эмболов. Наиболее распространенными из них являются стальные мини спирали с вплетением тефлоновых нитей («Труфилл», «Торнадо»). Современная рентгенохирургическая аппаратура и разработанные технол огии позволяют с успехом использовать методы эндоваскулярного гемоста за при травме печени и селезенки, особенно в тех случаях, когда имеются пр отивопоказания к хирургическому методу лечения или в послеоперационно м периоде, при возникновении так называемых вторичных кровотечений всл едствие возникновения ложных артериальных аневризм, артериовенозных ф истул и гемобилии, когда хирургическое лечение связано с высоким риском. Имеются различные точки зрения на противопоказания к выполнению эндов аскулярного гемостаза, но все авторы единодушно считают наиболее серье зным противопоказанием лишь выраженную непереносимость йодистых преп аратов. В то же время следует признать, что методика эндоваскулярного ге мостаза, помимо сложной аппаратуры, требует высочайшей квалификации хи рурга-рентгенолога. Консервативное лечение включает в себя восполнение кровопотери, прове дение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, г емодеза, вазопрессоров. После выведения пострадавшего из шока проводят мероприятия, направлен ные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта: назоеюнальная интуб ация, внутривенное введение растворов, содержащих калий, гипертоническ ие клизмы. Применяемые в прошлом паранефральные новокаиновые блокады в настоящее время оставлены из-за неэффективности. Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота служит абсолютным показанием к немедленной оп ерации, независимо от тяжести состояния пострадавшего и показателей ге модинамики. Пострадавший с клинической картиной разрыва полого органа также долже н быть сразу подвергнут операции. Однако в случае позднего поступления, когда имеется развернутая клиническая картина перитонита с интоксикац ией, электролитными нарушениями и нестабильной гемодинамикой, он нужда ется в кратковременной (не более полутора-двух часов), но интенсивной пре доперационной подготовке. Ее основу составляет инфузионно-транфузионн ая терапия. Наконец, если у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, находящегос я в состоянии травматического шока, обнаруживается разрыв мочевого пуз ыря, то операция по этому поводу может быть отложена до выведения этого п острадавшего из шока. При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начина ют со срединной лапаротомии. Во всех остальных случаях производят перви чную хирургическую обработку раны, задачей которой является не только у даление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов, но и окончат ельное установление характера ранения: является ли оно проникающим или нет. При протяженном раневом канале, особенно у пострадавших с ожирением, вып олнение этой задачи нередко представляет определенные трудности. Выпо лнение вульнерографии допустимо, однако не всегда ее результаты соотве тствуют истине и при отрицательных данных вульнерографии хирургу прих одится в течение ближайших 24-48 часов осуществлять за состоянием пациента тщательное динамическое наблюдение. Как правило, вульнерографию выполняют при колотых ранениях пограничны х с животом областей (поясничной, паховой, области ягодиц), при отсутствии клинических проявлений внутрибрюшной катастрофы. Следует помнить, что при ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции. Поэтому существует правило - рана передней брюшной стенки должна быть об работана таким образом, чтобы хирург мог отчетливо видеть дно раневого к анала, если оно не доходит до листка брюшины. Если раневой канал достигае т предбрюшинной жировой клетчатки, хирург должен самым тщательным обра зом осмотреть прилегающие участки брюшины с тем, чтобы не пропустить сам ого незначительного ее дефекта. В таких случаях помогает сопоставление размера кожной раны с размерами раневого канала при послойном его рассе чении: если размеры раны мягких тканей быстро уменьшаются, значит, ранящ ее оружие имело незаостренный конец (конфигурация лезвия обыкновенног о ножа) и длина канала небольшая. Если размеры раневого канала по ходу обр аботки остаются равными размерам кожной раны, это свидетельствует о бол ьшой длине раневого канала и такие раны бывают, как правило, проникающим и. Наличие дефекта брюшины является показанием к широкой срединной лапа ротомии. Учитывая, что до окончания первичной хирургической обработки невозмож но вынести суждение о необходимости лапаротомии, которую выполняют под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами, обработку ран следует так же выполнять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Во-первых, в таких случаях снимается проблема расширения раны в ходе первичной хир ургической обработки (если такая необходимость возникает). Во-вторых, в с лучаях, когда показана лапаротомия, отпадает необходимость перехода от местной анестезии к общему обезболиванию. Пострадавшим с закрытой травмой живота или с ранением живота перед нарк озом в обязательном порядке вводят желудочный зонд, а после введения в н аркоз производят катетеризацию мочевого пузыря. Принцип оперативного лечения при повреждениях живота заключаются в то м, что весь комплекс хирургических манипуляций состоит из нескольких эт апов, последовательность которых необходимо строго соблюдать. Отступл ение от этих принципов может быть причиной возникновения сложностей во время операции, послеоперационных осложнений, а в некоторых случаях и ги бели пострадавших. Обработка эвентрированных органов . Выпавшие наружу петли кишечника и рану под общим обезболивани ем обмывают теплым стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, а затем - раствором антисептика. Если кишка не повреждена, ее вправляют в б рюшную полость, а рану временно тампонируют стерильной салфеткой. Повре жденную петлю окутывают салфеткой и оставляют временно на передней брю шной стенке, которую тщательно обрабатывают раствором антисептика, пос ле чего выполняют лапаротомию. Дальнейший ход операции зависит от найде нных при ревизии повреждений. Выпавшую прядь сальника в любом случае пер евязывают и отсекают, не вправляя в брюшную полость, рану прикрывают сал феткой. Доступ . Во всех случаях следует в ыполнять срединную лапаротомию протяженностью от мечевидного отростк а и на 4 см ниже пупка (длина раны должна быть не менее 20 см). Необходимость ст оль широкого доступа продиктована тем, что у пострадавших с профузным вн утрибрюшным кровотечением хирург никогда не может предвидеть объема и локализации повреждений. Выполнение ограниченной верхнесрединной лапаротомии (от мечевидного о тростка, не доходя 2 см до пупка) является частой и грубой тактической ошиб кой. Через небольшой доступ невозможны полноценная ревизия и свободное вмешательство на органах, и в таких случаях хирургу приходятся тратить в ремя на расширение доступа вниз. Вместе с тем и при широкой срединной лап аротомии доступ иногда приходится в ходе операции расширять косо вверх от пупка по направлению к реберной дуге (технические трудности при ушива нии разрывов правой доли печени, при травме селезенки). Временный гемостаз и эвакуация крови . В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из поврежденны х сосудов усиливается за счет снижения внутрибрюшного давления. В связи с этим анестезиолог принимает меры по поддержанию гемодинамики, хирург быстро выполняет временную остановку кровотечения, а ассистент произв одит эвакуацию крови из брюшной полости. При этом кровь необходимо собир ать в стерильную емкость с тем, чтобы затем, после выяснения характера по вреждений, постараться вернуть ее в кровеносное русло пострадавшего, т.е . подвергнуть реинфузии. Источники кровотечения хирург обнаруживает, когда он видит пульсирующ ую струю крови или кровь, поступая с характерным шипением из сосуда в глу бине раны, приводит в движение кровь, уже излившуюся в брюшную полость. Наиболее простой прием временного гемостаза заключается в пережатии к ровоточащего сосуда пальцами. Это легко сделать при кровотечении из сос удов брыжейки тонкой и толстой кишки. Временный гемостаз при повреждени ях печени и селезенки достигается путем пережатия печеночно-двенадцат иперстной связки или ножки селезенки. Для того чтобы остановить кровоте чение из аорты, ее забрюшинно расположенных висцеральных ветвей, подвзд ошных артерий, а также нижней полой вены и ее ветвей, следует вначале приж ать рану пальцем или всей ладонью к костной ткани (позвоночнику, костям т аза и т.д.), а затем выделить сосуды проксимальнее и дистальнее раны. После того, как на выделенные участки крупного кровеносного сосуда будут нало жены турникеты из тесьмы или эластичных пластиковых трубок, либо мягкие сосудистые зажимы, кровотечение будет надежно остановлено и хирург, в сп окойной обстановке, может продолжить операцию. Такие же турникеты накла дывают на печеночно-двенадцатиперстную связку, на ножку селезенки или п очки. В тех случаях, когда перечисленные выше приемы недостаточно эффективны и кровотечение продолжается, следует рукой придавить к позвоночнику ао рту тотчас ниже диафрагмы. При этом удобнее пользоваться специальной ао ртальной «вилкой», однако при ее использовании нельзя допускать интерп озиции ткани поджелудочной железы. Ревизия органов брюшной полости . Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, хирург приступает к тщательной ревизии органов. Ревизию лучше начинать с полых органов, потому что обнаружение повреждений полых орга нов, во-первых, позволит принять меры к изоляции мест повреждения а, следо вательно, прекращению постоянного инфицирования брюшной полости, и, во-в торых, решить вопрос о допустимости реинфузии крови, собранной из брюшно й полости. Перед ревизией брюшной полости необходимо произвести новокаиновую бло каду корня брыжейки тонкой кишки, поперечно-ободочной и сигмовидной киш ок (200 мл 0,25 % раствора новокаина). Ревизию начинают с желудка. При этом тщател ьно проверяют малую и большую кривизны и область печеночно-двенадцатип ерстной связки, в которой может быть большая гематома вследствие повреж дения крупных сосудов. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной киш ки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочну ю связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двена дцатиперстную кишку. Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по желчному прокраши ванию и присутствию пузырьков газа в забрюшинном пространстве. Диагнос тика повреждения двенадцатиперстной кишки может быть облегчена путем введения во время операции через желудочный зонд раствора метиленовой сини. Появление синего прокрашивания тканей в области двенадцатиперст ной кишки говорит о разрыве ее стенки. При наличии травмы двенадцатиперс тной кишки ее задняя стенка должна быть тщательно осмотрена после мобил изации кишки по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального к рая кишки рассекают брюшину и высвобождают двенадцатиперстную кишку т упым путем при помощи тупфера из ее ложа. При этом необходимо соблюдать о сторожность, чтобы не повредить лежащую непосредственно под кишкой ниж нюю полую вену. Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, располагающейся у корня бр ыжейки поперечно-ободочной кишки несколько левее позвоночника (област ь связки Трейтца); затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, о сматривают и погружают в брюшную полость. Обнаружение даже незначитель ных повреждений тонкой кишки при поздней (через 12-24 часа) операции облегча ется из-за наличия воспалительной инфильтрации в зоне повреждения. Свер тки крови, фиксированные на стенке кишки, могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать для исключения сообщения гемат омы с просветом кишки. Особенно внимательно следует осмотреть брыжеечн ый край кишки, где гематома часто скрывает место перфорации. Обнаруженны е повреждения отмечают, обертывая петли салфеткой или проводя нити-держ алки через брыжейку. Ревизию толстой кишки начинают с илеоцекального угла. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по на ружному краю кишки на протяжении 15-20 см. Показанием к мобилизации фиксиро ванных отделов толстой кишки являются: обнаружение точечных кровоизли яний, гематом, кровоподтеков на заднем листке брюшины, а также ранения, ко гда направление раневого канала указывает на возможность повреждения забрюшинной части толстой кишки. При затруднении обнаружения отверстия в кишке из-за его малого диаметра следует сдавить кишку выше и ниже места повреждения и следить за выхожде нием газа и кишечного содержимого. К месту обнаруженных повреждений вре менно подводят изолирующие тампоны. Ревизия полых органов заканчивается осмотром прямой кишки и мочевого п узыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, так как может вы явиться необходимость резекции этого органа. Исключив повреждения полых органов, хирург отдает распоряжение о начал е реинфузии крови и продолжает ревизию далее, оценивая повреждение паре нхиматозных органов. Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ре визии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной пов ерхности печени необходимо выполнить мобилизацию связочного аппарата - это позволяет осуществить более широкий доступ к диафрагмальной повер хности. Для мобилизации левой доли печени ее оттесняют вниз и вправо, пер есекают левую треугольную связку и часть венечной связки. В связках в ря де случаев проходят мелкие желчные протоки, поэтому на них необходимо пр едварительно накладывать зажимы и перевязывать кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, проводят пересе чение правой треугольной связки для мобилизации правой доли печени. В те хническом отношении проще пересечение серповидной связки, однако, необ ходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут прох одить крупные сосуды, повреждение которых сопровождается интенсивным кровотечением. Поэтому лигирование серповидной связки является обязат ельным. При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печеноч но-почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, в результате чего связка натягивается и становится доступной для рассечения. Сосудов она не содержит. При тяжелом кровотечении из печени, если пережатие печеночно-двенадцат иперстной связки оказалось неэффективным, используют временное пережа тие нижней полой вены с целью полного выключения печени из кровообращен ия. Нижнюю полую вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени правый изгиб толстой кишки мобилиз уют и отводят медиально, после чего открывается свободный подход к нижне й полой вене выше почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печ ени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки кра я диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссе ктора подводят турникет вокруг этого короткого участка нижней полой ве ны. Полное выключение печени из кровообращения возможно на срок не более 20 минут. Отводя зеркалом влево брюшную стенку и при этом, подтягивая желудок впра во, визуально и пальпаторно удается осмотреть селезенку. Наличие сгустк ов в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудист ой ножки селезенки раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, расс екая желудочно-ободочную связку ближе к поперечно-ободочной кишке. Вокр уг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артер ию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает прекращ ение кровотока. Для обзора поджелудочной железы широко рассекают желудочно-ободочную связку с перевязкой сосудов по ее длиннику. Чтобы не нарушать кровоснабж ение желудка, рассечение проводят между желудочно-сальниковыми артери ями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху, и оттесняя книзу попер ечно-ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всем протяжении. Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (холодным оруж ием или огнестрельным). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целость почек не вызывает сомнений, гемат ома не нарастает на глазах и очевидна ее причина - перелом костей таза или позвоночника. Быстрое нарастание гематомы, кровотечение в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв почки являются показанием к ее ревизии. После тракции вверх илеоцекального угла и отодвигания петель тонкой ки шки над гематомой рассекают задний листок брюшины и на обильно кровоточ ащие (пульсирующей струей) сосуды накладывают кровоостанавливающие за жимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают туго й тампонадой. Реинфузия крови . Показанием к ре инфузии крови является кровопотеря, составляющая более 500 мл. Кровь, излив шаяся в брюшную полость, даже через 24 часа остается пригодной для проведе ния реинфузии по жизненным показаниям. Кровь собирают с помощью специального аппарата для реинфузии. При его от сутствии применяют различные отсосы и стандартные флаконы для перелив ания крови. В последнем случае пробку стерильного флакона емкостью 500 мл, содержащего 30-40 мл 4 % раствора цитрата натрия, обрабатывают антисептиками и прокалывают двумя стерильными иглами для переливания крови. К длинной игле присоединяют трубку от наконечника, а к короткой - трубку, идущую к эл ектроотсосу. При невозможности наладить подобную систему кровь из поло сти собирают стерильной кружкой или черпаком в стерильную металлическ ую кружку емкостью 500-1000 мл, содержащую 50-100 мл 4 % раствора цитрата натрия (соотн ошение крови и консерванта 10:1) и покрытую восемью слоями марли, смоченной стерильным 4 % раствором цитрата натрия или консервантом ЦОЛИПК-76. Кровь, с обранную тем или иным способом, с соблюдением стерильности передают пер соналу, который после пробы на гемолиз переливает ее в вену пострадавшем у через систему для переливания крови, снабженную соответствующим филь тром. Реинфузия крови по сравнению с переливанием донорской крови и ее компон ентов имеет значительные преимущества, которые заключаются в быстром и спользовании крови без определения группы и индивидуальной совместимо сти; в возвращении в сосудистое русло крови, участвующей в переносе кисл орода и содержащей ферменты и иммунные тела данного пострадавшего, что п овышает сопротивляемость организма в раннем послеоперационном период е; а также в отсутствии риска перенесения вирусных заболеваний и риска и ндивидуальной непереносимости. Противопоказаниями к реинфузии крови является сопутствующее поврежде ние полых органов, длительный, более 24 часов, срок, прошедший с момента тра вмы и выраженный гемолиз. Если все же произошла непреднамеренная реинфузия контаминированной кр ови (например, при незамеченном вначале повреждении полого органа), то по страдавшему в послеоперационном периоде следует назначить массивную а нтибактериальную терапию, которая, как правило, быстро приводит к исчезн овению бактериемии и сепсис при этом не развивается. В то же время стремл ение санировать реинфузируемую кровь путем добавления непосредственн о в нее антибиотиков очень опасно, т.к. быстрая гибель микроорганизмов в т аком случае приведет к массивному выбросу эндотоксинов и эндотоксичес кому шоку. Операция на поврежденных органах Характер оперативного вмешательства при абдоминальной травме зависит от ее вида и поврежденного органа. Печень . При небольших линейных р анах для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и желчным п ротокам печени. Для наложения швов на паренхиму печени необходимо приме нять викрил или кетгут № 4 на атравматической игле. В случае отсутствия ат равматическсго материала возможно использование круглой иглы с нитью № 4 или № 6. Применять нерассасывающийся шовный материал для наложения шво в на ткань печени нельзя, так как в этом случае наблюдается длительная во спалительная реакция, нередко абсцедироваиие, которое требует повторн ой операции и удаления шовного материала, являющегося инородным телом. При слепых огнестрельных ранениях в ткани печени на разной глубине расп олагаются пули, их фрагменты, осколки, дробь и т.д. Легко достижимые инород ные тела лучше удалить, однако если для их удаления требуется очень трав матичный доступ, инородные тела оставляют на месте, при этом удаляют все нежизнеспособные ткани и надежно дренируют зону повреждения. При наличии рваных и огнестрельных ран печени выполняют иссечение крае в и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны деф екта накладывают гемостатические П-образные швы. Швы необходимо наклад ывать, отступая от края раны не меньше, чем на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов и использ уя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. При прорезывании г емостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающие ся пленки. При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника и узлы завязывают сверху этой пряди. При наличии ран в области серповидной связки дефект можно укрыть мобилизованной серповидной связкой. При закрытой травме наблюдаются самые разнообразные повреждения печен и - от небольших размеров разрыва свободного края до разделения органа н а фрагменты (с различной степенью жизнеспособности). Наиболее часто встр ечаются неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением кр ови и желчи (60-70 %). Разможжение нескольких сегментов, напротив, встречается всего в 1-2 % случаев. Нередко при закрытой травме живота хирург встречает б ольшие подкапсульные гематомы, представляющие собой разрыв паренхимы с сохраненной капсулой (15-20 %). Подкапсульная гематома выглядит как флуктуи рующее плоское образование темного цвета, расположенное под капсулой Г лиссона. Ввиду большой вероятности двухэтапного разрыва такие гематом ы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеуказанных спос обов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипеченочн ые гематомы, которые трудно диагностировать даже во время лапаротомии, т ак как внешний вид печени может не меняться (10-12 %). Косвенными признаками вн утрипеченочной гематомы может быть участок кровоизлияния темного цвет а или небольшая звездчатая трещина капсулы. В любом случае внутрипечено чная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюд ению. При наличии больших и глубоких трещин печени без повреждений крупных со судов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутог о изолированного пространства. Гепатопексия по Хиари-Алферову-Николае ву показана также при наличии ран или разрывов на диафрагмальной или ниж недорзальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации своб одного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связ ки к диафрагме по линии ее прикрепления к грудной стенке (при разрывах ди афрагмальной поверхности печени) или к заднему листку париетальной брю шины (при наличии травмы по нижней поверхности). После такой операции иск усственно создается замкнутое щелевидное пространство емкостью 15-25 см3, п ри этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпеченочное пространств о для оттока раневого отделяемого подводят двухпросветные дренажи. При разрывах печени, сопровождающихся профузным кровотечением, изложе нными выше приемами не всегда удается добиться полного гемостаза, особе нно при значительном разрушении ее паренхимы и при наличии гемобилии. В таких случаях, если при временном пережатии печеночно-двенадцатиперст ной связки имеется достаточный гемостатический эффект, можно попытать ся интраоперационно выполнить эмболизацию, но при отсутствии такой воз можности печеночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по вер хнему краю печеночно-двенадцатиперстной связки выполняют выделение об щей печеночной собственной, печеночной и пузырной артерий. Собственную печеночную артерию перевязывают дистальнее места отхождения пузырной артерии шелком № 4 (в противном случае возможно развитие некроза стенок ж елчного пузыря и тогда потребуется холецистэктомия). Необходимо подчер кнуть, что перевязка печеночной артерии сама по себе приводит в 20-25 % случае в к летальным исходам за счет развития множественных мелких сегментарн ых некрозов, и поэтому данный прием следует использовать при крайней нео бходимости. У пострадавших с обширными разрывами в ряде случаев паренхима печени пр едставлена отдельными фрагментами, имеющими связь друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов не представ ляет сложности после раздельной перевязки сосудов и желчных протоков. Р аневую поверхность печени в таких случаях прикрывают прядью большого с альника, фиксируя его к капсуле печени отдельными швами. Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необх одимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо раздел яют участки ткани, ощущая натягивание кровеносных сосудов и желчных про токов (этот прием называется дигитоклазией), а затем прошивают и перевяз ывают лавсаном сосуды и протоки. При глубоких и кровоточащих разрывах для достижения гемостаза следует идти на частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Для этого ассистент осторожно разводит край печени, а хирург пальцами левой кисти постепенно выделяет в паренхиме в зоне повреждения сосуды и желчные про токи, идя по ходу сосудисто-секреторного пучка. Обнаружив источник крово течения, сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматической игле. После окончательной остановки кровотечения постепенно ослабляют турн икет с печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом в течение 10-15 минут н еобходимо наблюдать за изменением окраски печени. Появление темно-багр ового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и тр ебует удаления соответствующего сегмента. Однако при большой кровопот ере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматическо е вмешательство следует отложить на 2-3 суток до стабилизации состояния и ли до доставки пострадавшего в специализированный стационар. Необходи мо помнить, что выполнение таких расширенных вмешательств приводит к ре зкому увеличению летальности (до 60-80 %). При невозможности выделения сосудисто-секреторных ножек и продолжающе мся кровотечении, как исключение, можно применить тугую тампонаду раны, используя 5-6 марлевых тампонов, которые выводят через контрапертуру в пр авом подреберье. При тяжелых повреждениях обеих долей печени и профузном кровотечении н а фоне множественных и сочетанных повреждений также выполняется тугая тампонада марлевыми тампонами. Во всех случаях тяжелой травмы печени, в том числе и при тугой тампонаде, показано дренирование двухпросветными силиконовыми трубками поддиафрагмального и подпеченочного пространс тв и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей путем наружного д ренирования холедоха по Керу, или наложения холецистостомы. Селезенка . Небольшие, около 2 см в диаметре, гематомы не требуют хирургического вмешательства, однако в эт ой зоне необходимо оставить на 5-6 дней дренаж. Гематомы, занимающие полюс селезенки или ее тело, требуют вскрытия и остановки кровотечения или, в с лучае неудачи, спленэктомии. В настоящее время спленэктомия выполняется у большинства пострадавших . В то же время удаление селезенки ведет к значительным иммунным нарушен иям и опасности возникновения постспленэктомического сепсиса. Поэтому большое значение имеет сохранение максимального количества ткани сел езенки при ее повреждении. С другой стороны, выполнение органосохраняющ их операций на селезенке связано с трудностями гемостаза, поэтому выпол нение органосохраняющих операций не должно быть самоцелью. Необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и не подвергать его жизнь до полнительному риску. При небольших ранах полюса селезенки достаточно п рошивания раны викрилом или кетгутом №3 на атравматической игле. В случа е прорезывания швов используют сальник на ножке (рис. 12.4) с обязательным др енированием зоны повреждения. В случае неэффективных попыток гемостаз а и также при травме в зоне ворот селезенки необходима спленэктомия. Техника спленэктомии состоит в следующем. Для освобождения нижнего пол юса селезенки на селезеночно-ободочную связку накладывают зажимы, расс екают ее и лигируют лавсаном №4. Далее для обнажения ворот селезенки накл адывают зажимы на желудочно-селезеноч-ную связку, при этом после ее расс ечения и лигирования ворота селезенки обнажаются на протяжении 6-10 см. Для остановки кровотечения сосудистую ножку можно сдавить рукой или налож ить мягкий сосудистый зажим, в случае его отсутствия можно использовать мягкий кишечный жом. После того, как ассистент оттеснит желудок вправо, х ирург осторожно подтягивает селезенку на себя, что обеспечивает возмож ность рассечения сращений между диафрагмой и выпуклой поверхностью се лезенки. При этом разделение сращений может вызвать дополнительное кро вотечение, которое останавливают электрокоагуляцией. Диссектором выде ляют сосуды проксимальнее наложения зажима, а затем проводят раздельну ю перевязку артерии и вены. Рекомендуется перевязывать центральный отр езок сосудов двумя лигатурами, которые отстоят друг от друга на расстоян ии 0,5 см. При отжатии и небрежной перевязке сосудов селезенки возможно пов реждение поджелудочной железы и большой кривизны желудка. Поэтому мани пуляции в этой зоне должны быть тщательными и острожными. В случае, если ц ентральный конец сосуда селезенки ускользает в глубокие отделы забрюш инного пространства, то возникает большая забрюшинная гематома, требую щая расширения доступа, обширной ревизии и лигирования сосудов. Если все же произошло повреждение хвоста поджелудочной железы, необходимо пров ести дренирование сальниковой сумки. После спленэктомии осматривают ложе селезенки, осуществляют коагуляци ю сосудов на поверхности диафрагмы. Небольшие кровоточащие сосуды прош ивают. В поддиафрагмальное пространство ставят дренаж, который выводят на переднюю брюшную стенку в левом подреберье. Для профилактики иммунодефицитных состояний спленэктомию можно допол нять аутотрансплантацией (имплантацией) ткани селезенки. Для достижени я клинического эффекта необходимо имплантировать не менее 1/5-1/6 органа, пр ичем размеры пересаженных кусочков должны быть определенными: слишком маленькие полностью рассасываются, и аутотрансплантация оказывается н еэффективной; слишком большие подвергаются некрозу с последующим абсц едированием. Ткань селезенки необходимо пересаживать вместе со стромо й и соединительнотканной капсулой, которые служат каркасом для репарац ии лимфоидной ткани. Методика аутотрансплантации заключается в следующем. Удаленную селезе нку помещают в стерильный тазик и, придерживая ее левой рукой, острым ска льпелем или бритвой выполняют 4-5 поперечных срезов через всю толщу нетра вмированной ткани паренхимы селезенки, включая и капсулу. Толщина срезо в не должна превышать 5 мм. Полученные таким образом 4-5 фрагментов, имеющих размеры 4x4x0,15 см, помещают по периметру большого сальника, отступая от его к рая 10-12 см, затем, навернув свободный край сальника на уложенные фрагменты, фиксируют их в образованном таким способом кармане несколькими узловы ми кетгутовыми швами. Поджелудочная железа . Несмотря н а использование комплексных методов обследования, повреждения поджелу дочной железы до операции выявляются редко, вследствие чего оперативно е вмешательство часто проводится на фоне воспалительных изменений. Даж е на операции трудно оценить степень травматических изменений железы в результате контузии органа. Небольшие субкапсулярные гематомы (размерами до 2 см), не распространяющ иеся на паренхиму, не требуют специального лечения. При наличии больших гематом (более 2 см), распространяющихся на паренхиму железы в виде геморр агического пропитывания, для промывания зоны травмы железы и удаления с еквестров, а также для адекватного оттока в случае образования панкреат ического свища необходимо выполнить дренирование сальниковой сумки. Д ренажную трубку укладывают вдоль ушибленной части железы от хвоста к те лу и головке и выводят справа на переднюю брюшную стенку. Диаметр трубки должен быть около 10-12 мм, чтобы обеспечивать свободное отхождение секвест ров. При локализации процесса в области головки поджелудочной железы показ ано наложение холецистостомы. При наличии участков нежизнеспособных т каней, возникших в случае позднего оперативного вмешательства, их необх одимо удалить. При краевом повреждении поджелудочной железы на рану железы накладыва ют узловые викриловые швы (№ 3/0) атравматической иглой. Опасность ушивания разрывов поджелудочной железы состоит в том, что при этом наносится доп олнительная травма, и за счет нарушения кровоснабжения железы и лигиров ания периферической протоковой системы возможно развитие панкреатита . Поэтому при наложении швов на поджелудочную железу дренирование сальн иковой сумки обязательно. Наиболее сложным является лечение разрывов железы с повреждением панк реатического протока. При этом объем хирургического вмешательства зав исит от локализации повреждения. При повреждении поджелудочной железы и ее протоков в области тела и хвоста проводят дистальную резекцию подже лудочной железы. После широкого обнажения поджелудочной железы, выполн яют мобилизацию селезенки, пересечение селезеночно-толстокишечной, се лезеночно-диафрагмальной и селезеночно-ободочной связок. Далее провод ят мобилизацию хвоста и тела поджелудочной железы (осторожно, чтобы не п овредить селезеночные вены и артерию) до места разрыва, которое, как прав ило, локализуется на уровне прохождения под железой верхних брыжеечных сосудов. Резекцию железы выполняют по этой линии с предварительной пере вязкой артерий и вен, идущих к удаленной части железы. При резекции поджелудочной железы проксимальный отдел панкреатическо го протока необходимо перевязывать нерассасывающимся шовным материал ом, а культю железы ушивать путем наложения узловых нерассасывающихся ш вов на атравматической игле. Стремление сохранить дистальную часть жел езы не всегда обосновано из-за возникающих осложнений, которые нередко м огут быть причиной летальных исходов. Поэтому дистальная резекция подж елудочной железы при ее травме предпочтительнее дистальной панкреатик оеюностомии, так как предупреждает возможность развития тяжелого панк реатита в зоне ушибленной части железы, секвестрации, развития флегмоны забрюшинной клетчатки и возможного аррозивного кровотечения. Несмотря на расширенное вмешательство, связанное с удалением значительного кол ичества островков Лангерганса, дистальная резекция не влечет за собой в озникновения эндокринной недостаточности. При изолированном разрыве головки поджелудочной железы вмешательство следует ограничить дренированием зоны повреждения и идти на формирова ние наружного панкреатического свища. В таких случаях при отсутствии са мостоятельного закрытия свища нередко приходится выполнять сложные оп еративные вмешательства. Восстановление целости главного панкреатического протока путем налож ения швов на дренажной трубке не нашло широкого применения, так как при н аложении швов наблюдаются тяжелые осложнения, возникают стриктуры про токов с образованием свищей, что требует сложных реконструктивных опер аций. Наиболее сложными в тактическом отношении являются сочетанные поврежд ения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, требующие, наряд у с обязательным дренированием сальниковой сумки и дренированием забр юшинной клетчатки, наложения холецистостомы, выключения двенадцатипер стной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза и дистальной резекции поджелудочной железы при нарушении целостности панкреатического прот ока. Случаи полного разможжения двенадцатиперстной кишки и головки под желудочной железы являются показанием к панкреатодуоденальной резекц ии. Однако выполнение подобного рода вмешательств сопровождается край не высокой летальностью, составляющей 60-100 %. Почки . Удаление почки показано в случаях отрыва ножки почки, разрыва почек в нескольких местах. Перед неф рэктомией следует убедиться в наличии второй функционирующей почки. С э той целью ножку травмированной почки пережимают зажимом или турникето м, а затем внутривенно вводят 5 мл раствора индигокармина. Появление из ка тетера, стоящего в мочевом пузыре, окрашенной мочи свидетельствует о сох ранной функции второй почки. При этом необходимо помнить, что у пострада вшего с тяжелой сочетанной травмой и шоком, при артериальном давлении ни же 80 мм рт.ст., функция второй почки может быть резко снижена. В таких случая х приходится руководствоваться результатами осмотра и пальпации второ й почки. При тяжелом повреждении единственной почки, следует пытаться ее сохран ить, перевязав сегментарные сосуды, наложив нефростому и надежно дренир овав паранефральное пространство. Нежизнеспособные ткани почки иссека ют в виде клина, а затем на всю толщу тканей накладывают швы из рассасываю щегося материала. При прорезывании таких швов под них подкладывают мыше чную ткань, отсеченную от любой мышцы в зоне доступа. Нефростомическую трубку с одним-двумя отверстиями на конце, вводят в ран у почки, фиксируют к фиброзной капсуле кетгутовыми (либо синтетическими рассасывающимися) швами, выводят через контрапертуру в поясничной обла сти и надежно фиксируют к коже нерассасывающейся нитью. Почку удаляют, раздельно перевязывая нерассасывающимся шовным материа лом артерию, вену и мочеточник. Выделять почечные сосуды следует таким о бразом, чтобы при наложении кровоостанавливающего зажима его бранши ле гко защелкивались, а рабочие поверхности плотно прилегали друг к другу, в противном случае (при недостаточной мобилизации) возможно соскальзыв ание лигатуры с сосуда. При удалении правой почки следует помнить о непо средственной близости нижней полой вены. Кроме того, примерно в 30 % наблюд ений к почке идут дополнительные сосуды, которые также необходимо тщате льно перевязывать. После удаления почки лапаротомным доступом задний л исток брюшины ушивают узловыми швами, предварительно при этом паранефр альную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области. Повреждение полых органов требует дифференцированной тактики в зависи мости от выраженности перитонита. Так, при отсутствии признаков распрос траненного перитонита показано наложение кишечного шва, в то время как п ри запущенном гнойном или каловом перитоните необходимо выведение пов режденной кишки наружу. При наложении швов на резко измененную стенку ки шки в большинстве случаев развивается несостоятельность швов, приводя щая больного к гибели. Желудок . При закрытой травме в пр еделах неповрежденных тканей рассекают серозную и мышечную оболочки, п утем обкалывания лигирируют сосуды под слизистого слоя, после чего расс екают слизистую оболочку и удаляют нежизнеспособные ткани. Накладываю т двухрядный шов. Свежую резаную рану ушивают без иссечения, но с обязате льным лигированием кровоточащих сосудов. Двенадцатиперстная кишка . При ра нении двенадцатиперстной кишки необходимо ушить рану кишки двухрядным швом и дренировать забрюшинное пространство широким дренажом, выведен ным через контрапертуру. Обязательно оставление в просвете кишки зонда для постоянной трансназальной аспирации с целью ликвидации дуоденоста за. При обширном разрушении двенадцатиперстной кишки, когда невозможно уш ивание раны, отсекают от двенадцатиперстной кишки желудок, резецируют е го дистальную половину (при сопутствующей язвенной болезни двенадцати перстной кишки следует резецировать не менее 2/3 желудка) и культю желудка соединяют анастомозом с мобилизованной по Ру тонкой кишкой на значител ьном расстоянии от связки Трейтца (длина отводящей петли в 60-70 см предупре ждает антиперистальтическое забрасывание пищевых масс в двенадцатипе рстную кишку). Если рана локализуется не в самом начальном отделе двенад цатиперстной кишки, то культю последней ушивают, как при обычной резекци и желудка, а в рану вводят силиконовый (лучше двухпросветный) дренаж и фик сируют его швом к краю раны кишки. Зону повреждения двенадцатиперстной к ишки отгораживают от свободной брюшной полости марлевыми тампонами, ко торые вместе с дренажем выводят наружу через относительно узкую контра пертуру. Для утилизации пищеварительных соков, которые в послеоперацио нном периоде получают по дренажной трубке, находящейся в двенадцатипер стной кишке, проводят назоеюнальную интубацию. Тонкая кишка . Небольшие субсероз ные гематомы после рассечения погружают в стенку кишки серозно-мышечны ми узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отно шению к ходу кишки направлении. Десерозированные участки ушивают таким и же швами. Раны тонкой кишки после экономного иссечения имбибированных кровью краев ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. При на личии на одной петле нескольких ран, при отрыве кишки от брыжейки на прот яжении более 5 см, а также при сомнительной ее жизнеспособности после пер евязки поврежденного сосуда необходима резекция петли с наложением ан астомоза. При резекции подвздошной кишки, если терминальный (отводящий) участок кишки не превышает 5-8 см, анастомоз в этом месте накладывать не сл едует из-за опасности нарушения кровоснабжения. Оставшийся короткий от водящий конец ушивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходяще й ободочной кишкой по типу конец в бок. В условиях распространенного перитонита и крайне тяжелого состояния б ольного кишку в месте повреждения следует рассечь вместе с брыжейкой и о ба конца кишки вывести наружу через контрапертуры в передней брюшной ст енке. При наличии на одной петле нескольких ран, при отрыве тонкой кишки о т брыжейки в условиях гнойного перитонита необходимо выполнить резекц ию поврежденного участка кишки. Толстая кишка . Небольшие субсеро зные гематомы погружают в складку с помощью узловых серозно-мышечных шв ов. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Раны толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и раны тонкой кишки, с наложением двухряд ных швов. Трехрядный шов применять нецелесообразно из-за ухудшения при э том кровоснабжения кишечной стенки. При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких, близко расп оложенных ран, нарушении питания стенки кишки последнюю мобилизируют (п осле отграничения зоны ранения двумя пережимающими кишку зажимами и вв едения в рану кишки марлевой салфетки) путем рассечения брюшины вдоль ла терального края кишки от задней брюшной стенки и производят резекцию. Пр и резекции восходящей ободочной кишки возможно создание илеотрансверз оанастомоза. Вышеуказанные операции допустимы при ранних сроках вмеша тельства (до 4 часов с момента травмы) и относительно чистой брюшной полос ти. В более поздние сроки и при загрязнении брюшной полости кровью и кише чным содержимым участок поврежденной толстой кишки резецируют с вывед ением концов кишки наружу. При невозможности мобилизовать кишку следует ушить рану, изолировать з ону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки. Тамп оны и трубку подводят через широкую контрапертуру. Проксимальнее повре ждения необходимо наложить полный кишечный свищ по типу концевой стомы. При повреждении прямой кишки необходимо по возможности ушить дефект ки шечной стенки, отграничить зону повреждения тампонами, со стороны проме жности дренировать параректальную клетчатку трубкой, пересечь сигмови дную кишку и вывести ее в виде концевой стомы. Мочевой пузырь . Перед ушиванием раны внутрибрюшной части пузыря ее необходимо широко развести крючкам и и тщательно осмотреть стенку мочевого пузыря изнутри для исключения п овреждения других его участков. Раны забрюшинной части мочевого пузыря имеют обычно продольное направление, в связи с чем, повреждение стенки с ледует искать, раздвигая толстые складки сокращенного пузыря. Для этого в его полость вводится палец, который скользит по задней стенке, и которы м определяют локализацию и размеры дефекта. При повреждении только забрюшинной части мочевого пузыря его следует в скрыть в области передней стенки между двумя ранее наложенными держалк ами (этот разрез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию удобнее производить изнутри, так как околопузырная клетчатка со сторон ы разрыва бывает резко инфильтрированной. После этого в области разрыва широко вскрывается околопузырная клетчатка, некротические ткани удаля ются, на дефект мочевого пузыря накладывают двухрядный шов без прошиван ия слизистой оболочки. Раны, расположенные низко (у основания мочевого п узыря), удобнее ушивать изнутри. Операция заканчивается наложением эпицистостомы. Дренирование околоп узырной клетчатки при забрюшинных разрывах производится путем выведен ия дренажной трубки через контрапетуру на передней брюшной стенке (при в озможности наладить постоянную аспирацию). При отсутствии постоянной а спирации дренировать околопузырную клетчатку следует снизу через запи рательное отверстие (по Буяльскому-Мак Уортеру). При повреждении передне й стенки показано дренирование предпузырной клетчатки. Методика дренирования по Буяльскому-Мак Уортеру заключается в том, что п острадавший лежит на спине с разведенными и согнутыми в коленных сустав ах ногами. Со стороны вскрытой околопузырной клетчатки находят запират ельное отверстие и пальцем, тупо раздвигая мышцы тазового дна, в направл ении вниз и несколько кпереди проникают в седалищно-прямокишечную ямку. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать прох одящие в этой области крупные сосуды. По ходу проделанного канала затем вводят корнцанг и при его помощи проделывают туннель в мягких тканях бед ра, стараясь выйти ниже сосудистого пучка на медиальную поверхность бед ра. Над местом выведения инструмента (по корнцангу) рассекают кожу в попе речном направлении, захватывают корнцангом конец приготовленного дрен ажа и проводят его к месту ушитого разрыва. Подход к околопузырной клетчатке можно осуществить и со стороны бедра, о днако при этом опасность повреждения сосудов значительно больше. Санация и дренирование брюшной полости . Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо бы стро и атравматично удалить все сгустки и остатки крови, остатки кишечно го содержимого и мочи. Для этого последовательно осматривают правое и ле вое поддифрагмальные пространства, оба латеральных канала, полость мал ого таза и в заключении - оба брыжеечных синуса (по обе стороны от корня бр ыжейки тонкой кишки). Жидкое содержимое удаляют электроотсосом, сгустки- тупферами. Фиксированные сгустки и фибрин отмывают, вливая в брюшную пол ость теплый изотонический раствор хлорида натрия или раствор антисепт ика и удаляя затем этот раствор электроотсосом. Температура раствора не должна быть выше 37-38°С. Для более эффективной санации один ассистент приподнимает края лапаро томной раны, второй наливает в брюшную полость одномоментно 1,5-2 л раствор а, а хирург в течение 1-2 минут «полощет» петли кишечника, большой сальник в этом растворе. Процедура повторяется до тех пор, пока промывная жидкость не станет прозрачной. Применение для осушения брюшной полости только марлевых тупферов и сал феток является грубой ошибкой, так как при этом наносится травма брюшине , что приводит к развитию спаечного процесса, повреждениям и инфицирован ию брюшины. При дренировании брюшной полости следует исходить из особенностей рас пространения инфицированной жидкости, ее возможного скопления и руков одствоваться анатомическим рельефом брюшины. Так, при травме органов бр юшной полости, не осложненной перитонитом, один дренаж подводят к зоне у шитого повреждения или зоне резекции, второй - в соответствующей латерал ьный канал или в малый таз. При перитоните дренируют полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство справа и/или слев а. Дренажи брюшной полости должны выводиться только через отдельные про колы брюшной стенки. Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находится на 30-40 см ниже уровня самой нижней точки брюшной полости. Ушивание лапаротомной раны . Рану передней брюшной стенки ушивают послойно, начиная с дополнительных бок овых разрезов. Если по ходу операции хирург был вынужден пересечь реберн ую дугу, ее сшивают рассасывающимся шовным материалом, обращая особое вн имание на изоляцию хрящевой части ребер от брюшной полости. При обширном загрязнении мягких тканей брюшной стенки кишечным содерж имым следует наложить непрерывный шов на брюшину, а затем тщательно пром ыть мягкие ткани раствором антисептика, наложить швы на апоневроз и дрен ировать подкожно-жировую клетчатку трубкой с многочисленными боковыми отверстиями. Наружный конец трубки соединяют с емкостью, в которой подд ерживается разрежение (дренирование по Редону). Инфицированный экссуда т, обрывки тканей и остатки крови, являющиеся, как известно, прекрасной пи тательной средой для микроорганизмов, под действием разрежения аспири руются в эту емкость, что предупреждает нагноение тканей передней брюшн ой стенки. Послеоперационный период Контроль заживления операционной раны . Местные изменения в области операционной раны ограничиваются незначительной инфильтрацией подкожной клетчатки вдоль линии швов и б олезненностью при пальпации этой зоны. Эти изменения сохраняются в тече ние 4-5 дней. На третий день после операции необходимо сменить асептическу ю повязку, закрывающую линию швов и удалить дренажную трубку из подкожно й клетчатки (при дренировании по Редону), обращая внимание на состояние п ослеоперационной раны. При наличии гематомы ее опорожняют, осторожно ра здвигая края раны на протяжении 1-2 см. При наличии плотного инфильтрата в месте выраженных воспалительных изменений снимают 1-2 кожных шва, края ра ны раздвигают зондом, после чего инфильтрация, как правило, исчезает. При неосложненном течении швы с лапаротомной раны снимают обычно на 10-й день после операции. В случае наложения отсроченных швов состояние раны контролируют на тре тий день и при отсутствии тотального нагноения швы завязывают. При нагно ении рана ведется открытым методом. Режим . В первые сутки после опера ции пострадавший должен поворачиваться в постели на бок, на второй день - сидеть в постели, с третьего дня ходить. Исключение составляют пострадав шие с гнойным перитонитом, которым разрешают сидеть после купирования п еритонита. Питание . Прием жидкости и жидкой пищи через рот разрешают после появления перистальтики кишечника. Посл е наложения швов на стенку полого органа кормление не следует начинать р анее 3-го дня после операции. Профилактика пневмонии . Профила ктика послеоперационной пневмонии заключается в ранней активизации по страдавшего, назначении достаточного количества обезболивающих препа ратов, преимущественно -ненаркотических анальгетиков, щелочных ингаля ций, ингаляций кислорода, а также отхаркивающих средств (при отсутствии пареза кишечника). Борьба с парезом желудка и кишечника . Парез обычно появляется к концу вторых суток после операции. Ег о выраженность и длительность зависят от тяжести повреждений и наличия перитонита. В течение первых 2-3 суток после операции по поводу травмы живо та и в течение 4-6 суток лечения перитонита необходимо проводить постоянн ую аспирацию гастродуоденального и еюнального содержимого. Для этого т онкий зонд, перфорированный на конце на протяжении 30-40 см, во время операци и хирург проводит через привратник и далее через двенадцатиперстную ки шку в начальный отдел тощей кишки. Зонд присоединяют к сосуду, в котором п оддерживается разрежение порядка 30-40 см водяного столба. Периодически (2-3 р аза в день) необходимо контролировать проходимость зонда, промывая его ш прицем Жане. На второй день после операции в прямую кишку на глубину 15-18 см вводят газоотводную трубку и держат в течение 40 мин - 1 часа. Начиная со вторых суток, дважды в день проводят стимуляцию деятельности кишечника по следующей схеме. Внутривенно капельно вводят глюкозо-кали евую смесь: 5 % раствор глюкозы - 400 мл; 10 % раствор хлорида калия - 30 мл; инсулин - 6 е д. За 30-40 мин до окончания вливания внутримышечно вводят 0,5 мл орнида. Введен ие убретида (по 0,5 мл 2 раза в сутки) продолжают еще в течение 2-3 дней. При налич ии редких и слабых перистальтических шумов можно применить стимуляцию кишечника прозерином по следующей схеме: подкожная инъекция 1 мл 0,05 % раств ора прозерина, после чего производят внутривенное введение 60-80мл 0 % раство ра хлорида натрия и ставят гипертоническую клизму. Послеоперационные осложнения . Д ля диагностики гнойно-воспалительных процессов после травмы живота ши роко используют такие методы, как рентгенологический, ультразвуковой, р адиоизотопный, рентгеновская компьютерная томография. Диагностику диф фузных и локальных внутри и вне органных воспалительных процессов пров одят на основании строгой последовательности применения диагностичес ких мероприятий. План комплексного обследования составляется совместн о только после обсуждения имеющихся клинических и лабораторных данных лечащим врачом и врачом диагностической службы. Несостоятельность кишечных швов . Признаками несостоятельности швов являются: вновь возникшие б оли в животе, сопровождающиеся ухудшением состояния пострадавшего, нар астающая тахикардия и сухость языка, вздутие живота. Для диагностики перитонита используют рентгенологический метод иссле дования, позволяющий при обзорном исследовании брюшной полости обнару жить прямые признаки и функциональные нарушения ЖКТ. Так, при распростра ненном перитоните наиболее выраженным является вздутие желудка и тонк ой кишки, преимущественно тощей кишки, со скоплением жидкости в просвете . В толстой кишке наблюдается наличие не только газа, но и жидкости с образ ованием горизонтального уровня жидкости в расширенной правой половине и мелких единичных уровней в левой половине. При горизонтальном положен ии удается также обнаружить утолщение складок слизистой оболочки тонк ой кишки, обусловленное инфильтрацией и воспалительным отеком. Межпете льные промежутки обычно расширены и затенены за счёт утолщения стенки п рилежащих друг к другу кишечных петель и наличия свободной жидкости. Лат еральные каналы, как правило, не дифференцируются вследствие воспалите льных изменений париетальной брюшины, теряется также дифференциация г раниц мягких тканей боковых отделов живота. Реактивные изменения со сто роны диафрагмы и легких наблюдаются преимущественно при наличии воспа лительного процесса в верхнем этаже брюшной полости. В неясных случаях п ослеоперационного перитонита наряду с обзорным исследованием использ уется перитонеография путем введения по дренажам в брюшную полость кон трастного водорастворимого вещества, что позволяет определить распрос транение контрастного вещества по брюшине и сохранность функции всасы вания. При отсутствии выраженного воспалительного процесса, сохранени и функции диафрагмы и моторной функции кишки вводимый контраст, распрос траняясь в брюшной полости вдоль латеральных каналов в межпетельных пр омежутках и полости малого таза, через 30-40 минут накапливается в почках и м очевом пузыре. В случаях распространенного воспалительного процесса б рюшины контрастное вещество не всасывается и в мочевых путях не накапли вается. При ультразвуковом исследовании наблюдается наличие свободной жидкос ти в брюшной полости, определяемое по разобщению листков брюшины в латер альных каналах. Появление клинико-рентгенологической картины несостоятельности швов и распространенного перитонита является показанием к срочной релапаро томии, которую следует производить под эндотрахеальным наркозом с миор елаксантами. После тщательного осушения брюшной полости и промывания е е теплым изотоническим раствором оба конца кишки с несостоятельным ана стомозом выводят на брюшную стенку в виде стом. Если выведение невозможн о, место несостоятельности изолируют от брюшной полости тампонами, к деф екту органа подводят дренаж и накладывают проксимальную стому (при дефе кте прямой кишки - сигмостому, при дефекте нисходящей - трансверзостому, п ри дефекте восходящей - илеостому). При несостоятельности швов желудка и двенадцатиперстной кишки стому необходимо накладывать дистальнее. Мет одом выбора является еюностомия по Майдлю. При наличии дренажа, подведенного к зоне ушитого повреждения, диагноз не состоятельности легко поставить, обнаружив поступление кишечного соде ржимого по дренажу. Если общее состояние пострадавшего при этом не ухудш ается, и не появляются клинические признаки перитонита, это свидетельст вует об отграничении процесса и срочная релапаротомия не показана. У больных с формированием абсцесса брюшной полости при обзорном рентге нологическом исследовании могут быть выявлены как прямые признаки, (пол ость, содержащая газ, наличие мелких газовых пузырьков), так и косвенные - функциональные нарушения ЖКТ, затенение участка брюшной полости, смеще ние и деформация содержащих газ желудка и других отделов кишечника), изм енения в грудной клетке. Нередко при этом обнаруживаются функциональны е нарушения ЖКТ, неравномерное вздутие петель кишки в зоне формирования воспалительного очага, в верхнем этаже изолированное вздутие толстой к ишки. В более поздний период, когда сформирована капсула гнойника, функц иональные изменения ЖКТ и реактивные изменения в грудной клетке, как пра вило, не выявляются. Для уточнения процесса необходимо использовать кон трастирование ЖКТ. Внутриорганные абсцессы при травме паренхиматозных органов брюшной по лости и забрюшинного пространства в раннем послеоперационном периоде чаще всего проявляются воспалительными процессами в печени, поджелудо чной железе. Для диагностики гнойных процессов, развивающихся в печени и поджелудоч ной железе, наиболее эффективными методами являются рентгенологически й и ультразвуковой, реже используются радионуклидный и биохимический. П оследовательность выполнения зависит от информативности данных. При рентгенологическом исследовании наблюдается увеличение тени пече ни в размерах, в ряде случаев - высокое стояние купола диафрагмы, реактивн ые изменения со стороны плевры. Очаговые изменения в печени при ультразв уковом исследовании выявляются в виде округлой формы эхонегативных вк лючений в паренхиме с умеренным расширением билиарной и сосудистой сет и в окружающей зоне. Вокруг очага наблюдается зона отечной печеночной тк ани, имеющая пониженную плотность. При локализации очага ближе к поверхн ости печени отмечается деформация контуров. Сцинтиграфическое исследо вание печени выявляет дефекты накопления внутри органа. При этом наблюд ается увеличение органа в размерах, деформация за счёт исчезновения физ иологических вырезок. При поверхностной локализации очага необходимо использование боковой проекции. Биохимические методы исследования дополняют картину морфоструктурны х нарушений органа, позволяют прогнозировать течение посттравматическ ого процесса и способствуют ранней диагностике внутрипеченочных секве стров. Для оценки состояния печени используют показатели активности сы вороточных ферментов: аспартат- и аланин-трансфераз (ACT и АЛТ), лактатдегид рогеназы (ЛДГ), гаммаглютамиламинотрансфера-зы (ГГТФ) и щелочную фосфата зу (ЩФ). В раннем послеоперационном течении высокая ферментная активност ь свидетельствует о тяжелом цитолитическом процессе. При благоприятно м течении посттравматического процесса на фоне проводимой терапии наб людается нормализация уровня энзимов. При неблагоприятном течении, сви детельствующем о секвестрации или продолжающемся некрозе печени, сохр аняется стойкая гиперферментемия с резко выраженной холестеринемией и диспротеинемией. Уровень активности ферментов отражает динамику некр обиотического процесса в печени. Длительно удерживающаяся ферментемия , стойкое или фазное изменение структурно-функционального состояния пе чени свидетельствуют о деструктивных процессах. Для диагностики гнойных процессов в поджелудочной железе и окружающих тканях наиболее эффективными методами являются УЗИ и КТ. При УЗИ и КТ опр еделяют размеры железы, указывающие степень распространенности патоло гического процесса, как в железе, так и в окружающей парапанкреатической клетчатке. В связи с развитием гнойного процесса наблюдается увеличени е органа в размерах, исчезают четкие границы, структура становится неодн ородной, появляются эхонегативные участки. При рентгенологическом исследовании наблюдаются реактивные изменени я со стороны органов грудной клетки и функциональные нарушения в прилеж ащих отделах ЖКТ. Лечение внутрибрюшных абсцессов различной локализации основано на опо рожнении и адекватном дренировании с использованием двухпросветных тр убок, что обеспечивает закрытый аспирационный метод лечения. Закрытый метод лечения с аспирацией гноя используется и в лечении гнойн иков, связанных с просветом полых органов. При выборе доступа к гнойнику следует учитывать анатомические особенности и локализацию. При поддиа фрагмальных абсцессах (в том числе и при задних) предпочтителен доступ п о Клермону, при межпетельных абсцессах разрез необходимо выполнять над определяющимся инфильтратом. Отказ от применения тампонов и обязатель ное проведение аспирационно-промывного лечения позволяют уменьшить дл ину операционного разреза, ушить наглухо рану (дренаж должен быть выведе н вне раны через отдельный прокол). В случае развития забрюшинной флегмоны при обзорном рентгенологическо м исследовании на уровне пораженной области определяется участок выра женного затенения, на фоне которого имеются множественные, мелкие газов ые пузырьки с чёткими контурами. Установить забрюшинное расположение в ыявленных пузырьков помогает исследование в боковой проекции, при кото ром мелкие газовые образования определяется на фоне тел поясничных поз вонков сзади, при этом проводится дифференцирование с внутрикишечным р асположением и скоплением в передней брюшной стенке. Наблюдение в динам ике дает возможность верифицировать локализацию газовых пузырьков. Контрастирование толстой кишки бариевой взвесью позволяет определить воспалительные изменения в кишке, которые прилежат к зоне гнойного забр юшинного очага или вовлечены в него вторично: при этом наблюдается гипер мотильность, утолщение складок слизистой оболочки с исчезновением хар актерного рельефа, скопление слизи в просвете кишки и неровность контур ов. Использование УЗИ и КТ в диагностике забрюшинных флегмон позволяет о пределить расширение паранефральной клетчатки, неоднородность структ уры ее с преобладанием тканей пониженной плотности. При длительном теку щем процессе возможно выявление отграниченных объемных образований с выраженными стенками, где можно и визуализировать свищевые ходы. Нередк о наблюдаются изменения со стороны поясничных мышц с отеком тканей, с по вышением эхонегативности, без четкой визуализации перемычек и неоднор одности мышечных структур. В случае сомнительных данных за воспалитель ный процесс в забрюшинном пространстве необходимо сцинтиграфическое и сследование. При обзорной позитивной сцинтиграфии выявляется зона пов ышенного накопления радиофармпрепарата в околопочечной области или вд оль позвоночника. Более четко визуализируется очаг в боковой проекции. П ри этом ориентирами являются почки, крылья подвздошных костей, позвоноч ник и ребра. При операциях по поводу уже развившейся флегмоны оперативный доступ пр оизводят в зависимости от распространенности выявленной флегмоны одни м из люмботомических разрезов. Разрезы достаточно широкие в косовертик альном направлении производят, начиная с поясничной области, в проекции флегмоны, при необходимости с переходом на подвздошную область. При этом тупым путем осуществляют подход к забрюшинному пространству. Обнаружи в гнойный процесс, максимально удаляют гной, некротизированные ткани, вс крывают и очищают гнойные затеки по возможности до верхней и нижней гран ицы распространения. По ходу вскрытой, очищенной гнойной полости и затек ам укладывают двухпросветные дренажные трубки ТМК-18, ТМК-24, ТМК-33 (Н.Н. Каншин и соавт.) Места наибольшего скопления гноя и возможного отторжения боль ших фрагментов клетчатки должны быть дренированы трубками ТМК-33 (11 мм в ди аметре). Дренажи укладывают на границе с жизнеспособными тканями. Так ка к возможность отторжения крупных фрагментов клетчатки на границе с жиз неспособными тканями невелика, то эти участки должны быть дренированы т рубками ТМК-24 (8 мм). Все дренажи, независимо от количества, выводят наружу ч ерез контрапертуры. При таком множественном дренировании рану можно уш ить наглухо. При послойном ушивании дренируют под- и надапоневротическо е пространство дренажами ТМК-24. При ушивании кожи образовавшуюся полост ь дренируют одним дренажом ТМК-24. В конце операции производят многократн ое промывание полостей раствором антисептика. Гнойно-воспалительные осложнения ран . Диагностика гнойно-воспалительных осложнений ран обычно не пр едставляет больших затруднений, поскольку они проявляются болью, выбух анием, гиперемией кожных покровов, нарушением двигательной функции и др угими симптомами. Однако воспитанные только на этих классических призн аках, хирурги нередко запаздывают в диагностике «атипично» протекающи х гнойных осложнений послеоперационных ран. При атипичной клинике гнойно-воспалительных процессов мягких тканей о бщие проявления выражаются в незначительных симптомах и в тяжелой инто ксикации, не соответствующей этим симптомам. Неклостридиальная анаэробная раневая инфекция проявляется в виде свое образно протекающего нагноения ран и флегмон брюшной стенки, клиническ ая картина которых зависит от локализации процесса, степени распростра нения и характера возбудителя. Различают три формы заболевания: неклост ридиальный целлюлит, неклостридиальный миозит и смешанную форму (при во влечении в процесс двух или более видов мягких тканей). Неклостридиальны й целлюлит - самый частый при анаэробной раневой инфекции - может проявля ться в двух вариантах: отечно-токсическом и отечно-некротическом. Отечно-токсический целлюлит проявляется главным образом отечностью тк аней тестоватого характера, умеренно выраженной гипертермией и слабо в ыраженной гиперемией. Кожные покровы в периферических отделах зоны инф ильтрации нередко имеют бледноватый оттенок. Никаких четких участков р азмягчения, а тем более флюктуации, как правило определить не удается. За частую трудно пальпаторно в этих случаях установить истинные границы р аспространения воспалительного процесса. Для анаэробных неклостридиа льных целлюлитов, особенно вызываемых бактероидами, характерно постеп енное начало, хотя токсичность к этому времени уже может быть выражена з начительно, но в дальнейшем местные изменения могут распространяться д овольно быстро, за 24-48 часов охватывая значительные анатомические област и. Относительно редко наблюдается умеренное количество газа в тканях, во влеченных в воспалительный процесс. Образование его обусловлено ассоц иацией анаэробных неклостридиальных бактерий с газообразующей аэробн ой микрофлорой (протей, кишечная палочка). В небольшой степени газообраз ование может быть обусловлено и анаэробной неклостридиальной микрофло рой (анаэробный стрептококк, бактероиды, коринебактерии). Отечно-некротический целлюлит характеризуется появлением в окружност и раны значительно более плотной инфильтрации, чем при отечно-токсическ ом целлюлите. Визуально со стороны кожных покровов можно отметить багро во-синюшные пятна. Порой такие участки формирующегося некроза напомина ют более или менее обширные кровоизлияния и иногда уводят клинициста от правильного диагноза. Часто на этом фоне можно увидеть различных размер ов субэпидермальные пузыри, вызванные отслойкой эпидермиса, которые за полнены серозно-геморрагическим или буровато-коричневым экссудатом. Н екротические изменения, в основе которых лежит тромбоз сосудов как мелк ого, так и среднего калибра, поражают не только кожные покровы, но и подкож ную клетчатку, причем последнюю на значительно большем протяжении. Буро вато-коричневый или геморрагический экссудат объясняется присоединен ием тромбоза сосудов и последующим развитием некротических изменений. Количество лейкоцитов крови в начале развития процесса часто нормальн ое или незначительно повышенное. На этом фоне могут оставаться незамече нными характерный для такой патологии сдвиг лейкоцитарной формулы вле во, нередко с появлением незрелых форм форменных элементов, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфоцитопения, анемия. При отсутствии своевременного и адекватного лечения лейкоцитоз может подняться до относительно высоких цифр с возможным последующим снижен ием при дальнейшем прогрессировании заболевания. Весьма неблагоприятн ым прогностическим признаком служит уменьшение количества лимфоцитов ниже 5 %. На фоне такой маловыразительной картины местных воспалительных измене ний и лабораторных показателей особенно резко проявляется ухудшение о бщего состояния: головная боль, резкая слабость, недомогание, рвота, боль в области раны, что далеко не всегда доминирует при банальном нагноении. Приведенные клинические данные должны служить основанием для ревизии послеоперационной раны путем снятия части или всех кожных швов. В зависи мости от степени деструктивных изменений подкожная клетчатка имеет се роватый или темно-серый цвет, отечная, набухшая, местами бесструктурная, иногда расползается под любым механическим воздействием, в той или иной степени может быть пропитана коричнево-буроватым или серозно-геморраг ическим экссудатом. Однако основное расположение такого экссудата в ви де тонкого слоя наблюдается между подкожной клетчаткой и поверхностно й или глубокой фасциями. В результате подкожная клетчатка оказывается к ак бы отсепарированной экссудатом главным образом от глубокой фасции, н о при этом значительные скопления экссудата являются большой редкость ю. В позднем или терминальном периодах заболевания клетчатка приобрета ет грязно-серый цвет, со значительными зонами распада до желеобразной ко нсистенции. Между ней и фасциальными образованиями отмечается более зн ачительное скопление грязновато-мутной жидкости с неприятным запахом. Поверхность глубокой фасции или апоневроза может быть покрыта рыхлыми желтовато-сероватыми массами, однако при смещении их с поверхности посл едняя представляется блестящей, жизнеспособной. Даже при запущенных сл учаях некроза фасции (апоневроза) не происходит. При нагноении раны, вызв анном банальной или анаэробной неклостридиальной микрофлорой с незнач ительным распространением в окружности раны хирургическая тактика не отличается сложностью. Следует снять часть или все швы с кожных краев ра ны (в зависимости от наличия или степени некротических изменений), эваку ировать гной, убрать некротические ткани и обнаруженные инородные тела, визуально и пальпаторно исключить сообщение эпифасциального простран ства с подапоневротическим, через контрапертуру под контролем зрения н а дно раны уложить дренаж и герметично ушить рану с последующим подключе нием к аспирационно-промывной системе. При наличии нагноения не только в области подкожной жировой клетчатки, но и под апоневрозом необходимо др енировать отдельными дренажами как над-, так и подапоневротические прос транства вышеописанным способом, выводя каждый дренаж через отдельную конрапертуру. Гнойные раны большой протяженности (после срединной лапаротомии) у ряда больных дренируют встречными дренажами с противоположных углов раны, с охраняя промежуток между концами дренажей в 4-5 см, или сквозной перфориро ванной однопросветной трубкой. Аспирационно-промывной метод лечения осуществляют двухпросветными тр убками ТМК-18 и ТМК-24. Выбор калибра дренажа зависит от выраженности подкож но-жировой клетчатки. Для дренирования ран обычно применяют одну трубку в случаях обильного микробного загрязнения, второй дренажной трубкой ц елесообразно дренировать подапоневротическое пространство. Промывание дренажа осуществляется различными способами, чаще всего ис пользуют постоянное капельное промывание со скоростью 20-40 капель в минут у круглосуточно. В качестве промывной жидкости используют растворы хло ргексидина, фурацилина. Эффективность лечения определяется по динамик е состояния больного и данным фистулографии. Сроки выписки пострадавших из стационара . Пострадавшие с непроникающими ранениями живота могут быть выписаны на амбулаторное лечение через двое суток. Пострадавшие, подвер гшиеся лапаротомии, при которой не было обнаружено повреждения внутрен них органов, после снятия швов могут быть выписаны на 10-е сутки. При повреж дении внутренних органов (при отсутствии послеоперационных осложнений ) больные могут быть выписаны на 14-15-е сутки. Пострадавшие, перенесшие перитонит, с наружным свищом подвздошной или т олстой кишки должны наблюдаться в условиях стационара в течение 3-4 недел ь. При возникновении мочевых, панкреатических, желчных свищей, а также гл убоких гнойных свищей (параректальных, забрюшинных и т.д.), больной должен находиться на стационарном лечении. Наличие лигатурных поверхностных свищей не является противопоказание м для выписки больного на амбулаторное лечение. При сочетанных повреждениях живота срок пребывания пострадавших в ста ционаре зависит от вида и тяжести сочетанной травмы.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Мама? Только не волнуйся, но я в больнице...
- Ты уже 8 лет работаешь врачом. Пожалуйста, прекрати начинать каждый звонок этой фразой!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru