Ринолалия

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ

НИКОЛАЕВСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

ФАКУЛЬТЕТ ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИИ

РЕФЕРАТ

ПО ПРЕДМЕТУ: «ДЕФЕКТОЛОГИЯ. ЛОГОПЕДИЯ»

НА ТЕМУ: «РИНОЛАЛИЯ»

Выполнила студентка гр. Фс-511

Клеменко Оксана Владимировна

Николаев, 200

5

план

Вступление

1. Основные формы ринолалии

1.Открытая линолалия

2.Закрытая ринолалия

3.Смешанная ринолалия

1. Влияние врожденной расщелины неба на речевое развитие

2. Характер устной и письменной речи

3. Приемы коррекции

Выводы и проблемы

Список использованной литератур

ы

РИНОЛАЛИЯ

Ринолалия— нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

Ринолалия по своим проявлениям отличается от дислалии по наличию измененного назализованного тембра голоса. При ринолалии артикуляция звуков, фонация существенно отли­чается от нормы. При нормальной фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у человека происходит отделение носоглоточ­ной и носовой полости от глоточной и ротовой. Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, осущест­вляемым сокращением мышц мягкого нёба, боковой и задней стенок глотки. Одновременно с движением мягкого нёба при фонации проис­ходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), кото­рое способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с зад­ней стенкой глотки. Во время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимает­ся на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и от беглости речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от произ­носимых звуков. Она меньше для гласных, чем для согласных. Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при соглас­ном в, самое сильное — при с, обычно в 6—7 раз сильнее, чем при а. При нормальном произнесении назальных звуков м, м” н, н” воз­душная струя свободно проникает в пространство носового резо­натора. В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточ­ного смыкания выделяются различные формы ринолалии.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ РИНОЛАИИ У ДЕТЕЙ

Открытая ринолалия

При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных и и у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный а, так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта.

Значительно нарушается тембр при произнесении согласных. При произнесении шипящих и фрикативных прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные п, б, д, т, к и г звучат неясно, так как в ротовой полости не образуется необходи­мое воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой полости. Ринофонически звучат л и р. Воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка, необходимого для образования звука р.

Для определения открытой ринолалии существуют разные мето­ды функционального исследования. Самый простой — так называе­мая проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные а и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звуча­нии этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушают­ся и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.

Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул. При произнесении длительных ф, с, ш ощущается дуновение или хрипловатый звук.

Функциональная открытая ринолалия обус­ловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуля­цией.

Одна из функциональных форм — «привычная» открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных раз­ращений или, реже, после постдифтерийного пареза. Возникает в результате длительного ограничения подвижности мяцкого нёба.

Функциональное обследование при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно бла­гоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Органические причины могут быть приобретенными или врожденными.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при рубцовых изменениях, парезах и параличах мягкого нёба.

Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждаю­щего нервов, ранения, давление опухоли и др. Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии яв­ляется врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укоро­чение мягкого нёба.

Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных от­раслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских оториноларингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины принадлежат к наиболее частым и тяжелым порокам развития.

Частота рождения детей с расщелинами различна среди разных народов, в разных странах и даже в разных областях каждой стра­ны.

Расщелина лица — это пороки сложной этиологии, т. е. мульти-факторные пороки. В их возникновении играют роль генети­ческие и внешние факторы или их совместное действие в раннем периоде развития эмбриона (Е. М. Немчинова, 1970; В. М. Месси­на, 1971; Г. В. Кручинский, 1974; Ю. М. Вернадский и соавт.), а также биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.); химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания матери, психические травмы и профессиональные вредности. Имеются сведения о влиянии алко­голя и курения. Критическим периодом для повреждения верхней губы и нёба является 7—8-я неделя эмбриогенеза.

Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих нозологических форм наследственных заболе­ваний. Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое значе­ние имеет медико-генетическое консультирование семей в целях диагностики и профилактики. В настоящее время выделены у роди­телей микропризнаки расщелины губы и нёба: борозда на нёбе или язычке мягкого нёба, расщелина язычка нёба, несимметричный кончик носа, несимметричное расположение осно­ваний крыльев носа (Н. И. Каспарова, 1981).

У детей с врожденными расщелинами имеются серьезные функ­циональные расстройства (сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляемость к различным заболе­ваниям. Они нуждаются в систематическом врачебном наблюдении и лечении.

В настоящее время принята следующая классификация.

Врожденные расщелины верхней губы: скрытая расще­лина, неполная расщелина: а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа; б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.

Полная расщелина. В раннем возрасте при­меняется хирургическое лечение и в случае необходимости ортодон-тическое наблюдение, что создает нормальные условия для разви­тия речи.

Врожденные расщелины нёба:

1. расщелины мягкого нёба, которые бывают скры­тые (субмукозные); неполные; полные;

2. расщелина мягкого и твердого нёба: скрытая;неполная; полная;

3. полная расщелина альвеолярного отростк а, твердого и мягкого нёба: односторонняя; двусто­ронняя;

4. полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторон­няя; двусторонняя.

Логопеду наиболее трудно об­наружить субмукозную (подслизистую), или скрытую, расщелину. Для ее выявления следует обра­тить внимание на заднюю поверх­ность твердого нёба, которая при утрированном произнесении зву­ка а с широко открытым ртом слегка втягивается в форме небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску.

Нарушения нёба могут сочетаться с расщеплением губы. Частич­ные расщелины встречаются в несколько раз чаще полных а од­носторонние чаще, чем двусторонние. Продолжительность и объем лечебных мероприятий зависят от тяжести врожденной патологии, так как требуется длительное сог­ласованное лечение у хирурга и ортодонта, расщелины обычно сочетаются с различными зубо-челюстными деформациями

Хирургическое лечение детей с несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько этапов. Несращение губы в зависи­мости от формы дефекта и состояния организма ребенка опери­руется в сроки от 10 дней до одного года. Операции (хейло-пластика) на небе, как правило, осуществляют до 6 лет. Работа по устранению остаточных дефектов верхней губы, носа и деформа­ции неба проводится в возрасте от 7 до 14 лет. Одного хирурги­ческого лечения для полной реабилитации большинства детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со стороны ряда специалистов (стоматологов ортодонтов, ортопедов, оторинола-рингологов, логопедов, невропа­тологов, офтальмологов и др.). Помощь им оказывается в рамках системы диспансерного наблюде­ния и лечения.

Идея диспансеризации появилась еще в 1950 г. (М. Д. Дубов). Научное обоснование и широкое применение на практике современного принципа диспансеризации осуществила Б. Я. Булатовская (1958—1971). По ее предложению были проведены мероприятия, которые положили начало диспансерному наблюдению и лечению детей с расщелинами.

Диспансеризация осуществляется следующим образом: при пер­вичном обращении ребенка медицинская сестра ставит его на учет, заводит диспансерную карту. Ребенка осматривают хирург, орто­донт, педиатр. Собирается подробный анамнез со слов родителей. Устанавливается первоначальный диагноз. Родителей знакомят с этапами и сроками лечения, разъясняют их роль в комплексном лечении ребенка. Для выявления и предупреждения сопутствую­щих отклонений и деформаций челюстно-лицевой области и соответ­ственного лечения организуются комплексные осмотры.

В зависимости от характера и тяжести патологии детям реко­мендуется амбулаторное наблюдение или стационирование. Важ­ным звеном является ортодонтическая помощь, которая оказы­вается с грудного возраста. В зависимости от патологии и возраста изготавливаются аппараты механического, функционального и ком­бинированного действия. Применяются защитные пластинки, формирующие мягкое нёбо после уранопластики (операции на нёбе), обтурирующие пластинки при остаточных дефектах и др. По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным психи­ческим развитием; с задержкой умственного развития, с олигофре­нией (разной степени). У некоторых детей имеются отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глаз­ных щелей, носо-губных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ран­ним поражением центральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др.

Характерным для детей с ринолалией является изменение ораль­ной чувствительности в ротовой полости. Значительные отклоне­ния в стереогнозе у детей с расщелинами в сравнении с нормой отмечены М. Эдварде (1973). Причина заключается в дисфункции сенсомоторных проводящих путей, обусловленных неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте.

Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различ­ные структурные элементы речи.

Закрытая ринолалия

Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологиче­ском носовом резонансе во время произнесения звуков речи. Самый сильный резонанс у носовых м, м”, н, н”. При нормальном их произ­несении носоглоточный затвор остается открытым и воздух прони- кает прямо в носовую полость. Если для назальных^авуков носовой резонанс отсутствует, они звучат как ротовые б, б', д, д”. В речи исчезает противопоставление звуков по признаку назальный-нена-зальный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.

Причина закрытой формы — чаще всего органические измене­ния в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изменения вызываются болезненными явлениями, в результате которых затрудняется носовое дыхание.

М. Зееман различает два вида закрытой ринолалии (ринофонии): переднюю закрытую — при непроходимости носовых полостей и заднюю закрытую — при уменьшении носоглоточной полости.

Передняя закрытая ринолалия наблюдается при хронической ги­пертрофии слизистой носа, главным образом, задних нижних рако­вин; при полипах в носовой полости; при искривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости. Задняя закрытая ринолалия у детей может быть следствием аденоидных разрастаний, реже но­соглоточных полипов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.

Функциональная закрытая ринолалия наблюдается у детей час­то, но не всегда правильно распознается. Она возникает при хоро­шей проходимости носовой полости и ненарушенном носовом дыха­нии. Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее, чем при органических формах.

Мягкое нёбо при фонации и при произношении назальных зву­ков сильно поднимается и закрывает доступ звуковым волнам к носоглотке. Это явление чаще наблюдается при невротических рас­стройствах у детей.

При органической закрытой ринолалии прежде всего должны быть устранены причины непроходимости носовой полости. Как только наступает правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости (например, после адено-томии) ринолалия продолжает проявляться, прибегают к таким же упражнениям, как при функциональных нарушениях.

Эффективность логопедической работы по устранению ринола­лии зависит от состояния носоглотки, от возраста ребенка. Важным фактором является и способность ребенка разли­чать назальный тембр голоса от нормального. На начальном этапе занятий рекомендуются дыхательные упражнения, цель которых со­стоит в дифференциации носового и ротового вдоха и выдоха. Это достигается сначала упражнениями с дутьем, а затем чередованием краткого и длительного носового выдоха. Одновременно осуществ­ляется активизация мышц мягкого нёба и задней стенки глотки. Следующим этапом является работа над дифференциацией ротово­го и носового выдохов. Это подготавливает возможность постановки и автоматизации назальных звуков: губно-губного смычного м и пе­реднеязычного смычного н.

Детей обучают протяжному утрированному произнесению, Чтобы ощущалась cильная вибрация на крыльях и основании носа. Таким же образом упражняют гласные перед назальными звуками (ам, ом, ум, ан). При произнесении этих звуков и слогов мягкое нёбо пассивно, логопед контролирует движение губ (при м) или языка (при н) и силу носового выдоха. После этого назальные звуки за­крепляются в словах. Их необходимо произносить усиленно и про­тяжно, с сильным носовым резонансом. Для коррекции дефекта де­тям школьного возраста можно вводить тонкую резиновую трубку в носовой ход, другой ее конец — в наружный слуховой канал, чтобы ребенок «слышал носом» и сам контролировал голосовые вибрации при образовании носовых звуков. Заключительным этапом является работа над звучностью гласных звуков и над противопоставлением звуков по признаку назальность-неназальность (п, б-м; д-н).

Смешанная ринолалия

Некоторые авторы (М. Зееман, А. Митринович-Моджеевска) выделяют смешанную ринолалию — состояние речи, характеризую­щееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточ­ность нёбно-глоточного контакта функционального и органического происхождения.

Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесения оральных звуков.

Состояние речи может ухудшиться после аденоптомии, т. к. воз­никает нёбно-глоточная недостаточность и проявляются признаки открытой ринолалии. В связи с этим логопеду следует тщательно обследовать строение и функцию мягкого нёба, установить, какая форма ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носо­вой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухуд­шения тембра голоса. После операции используются приемы кор­рекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.

СПЕЦИФИКА УСТНОЙ И ПИСЬМЕННОЙ РЕЧИ

В устной речи отмечаются обедненность и аномальные условия протекания долингвистического развития детей с ринолалией. В связи с нарушением речедвигательной периферии ребенок лиша­ется интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки п, б, т, д артикулируются ре­бенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Активность лепета постепенно уменьшается.

Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие просо­дических элементов речи.

Отмечается позднее начало речи, значительный временной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для формирования не только звукового, но и смыслового ее содержания, т. е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетической ее стороны.

В результате периферической недостаточности артикуляционного аппарата формируются приспособительные (компенсаторные) изме­нения уклада органов артикуляции при производстве звуков: высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; недостаточное участие губ при произнесении лабиали­зованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных; чрез­мерное участие корня языка и гортани; напряжение мимической мускулатуры.

Наиболее существенными проявлениями дефектности фонетиче­ского оформления устной речи являются нарушения всех оральных звуков речи за счет подключения носового резонатора и изменения аэродинамических условий фонации. Звуки становятся назальными, т. е. изменяется характерный тон согласных.

Помимо этого выявляется специфическая окраска некоторых согласных звуков (чаще задненёбных) за счет подключения гло­точного резонатора. Фарингализация, т. е. дополнительная артику­ляция за счет напряжения стенок глотки, возникает как компен­саторное средство.

Встречаются также и явления дополнительной артикуляции в полости гортани (глоттолизация), что придает речи своеобразный «щелкающий» призвук.

Выявляется множество и других более частных дефектов.

Нап­ример: опускание начального согласного («оманые» — ломаные, «ак ам» — так там); нейтрализация зубных звуков по способу образования; замена взрывных звуков фрикативными; резкое превращение звучания звука х (фрикативного) в конце слова; свистящий фон при произношении шипящих звукбв или наобо­рот (с или ш); оглушенда сонорных звуков в конце слова; отсутствие вибранта р или замена звуком ы при сильном выдохе; наложение дополнительного шума на назализованные звуки (шипение, свист, придыхание, храп, гортанность и т. п.); перемещение артикуляции в более задние зоны (влияние высо­кого положения корня языка и малого участия губ при артикуля­ции).

В некоторых случаях отмечаются явления гиперкоррекции, т. е. перемещение артикуляции в передние зоны. Например, звуке за­меняется звуком ф без изменения способа артикуляции. Характерно понижение разборчивости звуков в стечении согласных в конечной по­зиции.

Взаимосвязь назализации речи и искажении в артикуляции от­дельных звуков весьма разнообразна.

Нельзя установить прямого соответствия между величиной нёб­ного дефекта и степенью искажения речи. Слишком разнообразны компенсаторные приемы, которыми пользуются дети для произ­водства звуков. Многое зависит также от соотношения резонирую­щих полостей и от многообразия индивидуальных особенностей конфигурации ротовой и носовой полости. Имеются факторы, менее специфические, но также влияющие на степень внятности звуко-произношения (возрастные, индивидуально-психологические свойст­ва, социально-психологические и др.)

Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива.

М. Момеску и Э. Алекс показали, что разговорная речь детей с расщелиной нёба содержит только 50% информации по сравне­нию с нормой, возможность передачи речевого сообщения ребенком уменьшена вдвое. Это является причиной серьезных коммуника­тивных затруднений. Таким образом, механизм нарушения при открытой ринолалии определяется следующим:

отсутствием нёбно-глоточного затвора и вследствие этого нарушением противопоставлений звуков по признаку ротовой-носовой; изменением места и способа артикуляции большинства звуковпо причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялостью кончика язы­ка, губ, отодвиганием языка в глубь ротовой полости, высоким по­ложением корня языка, участием в артикуляции мышц глотки и
гортани.

Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонений в формировании других речевых процессов.

Особенности письма. Особенности произношения детей с рино­лалией ведут к искажению и несформированности фонематической системы языка. Поэтому звуковые образы, накопленные в их рече­вом сознании, неполноценны и не расчленены для формирования полноценного письма.

Вторично обусловленные особенности восприятия речевых зву­ков являются основным препятствием к овладению правильным письмом.

Связь отклонений письма с дефектами артикуляционного аппарата имеет разнообразные проявления. Если к моштацу обучения ребенок с ринолалией овладел внятной речью, умееФичетко произ­носить большинство звуков родного языка и в его речи остается лишь незначительный назальный оттенок, то развитие звукового анализа, необходимого для обучения грамоте, протекает успешно. Однако как только возникают у ребенка с ринолалией дополнитель­ные препятствия для нормального речевого развития, ярко проявля­ются специфические нарушения письма. Позднее начало речи, длительное отсутствие логопедической помощи, без которой ребенок продолжает произносить малопонятные искаженные слова, отсут­ствие должной речевой практики, в ряде случаев сниженная психи­ческая активность влияют на всю его речевую деятельность.

Дисграфические ошибку, которые наблюдаются в письменных работах детей с расщелинами нёба, весьма разнообразны.

Специфическими для ринолалии являются замены п, б на м, т, д на н и обратные замены м — д, м — б,п, обусловленные отсутст­вием фонологического противопоставления соответствующих звуков в устной речи. Например: придет — «принем», дал — «нал», лан­дыш — «ланныш», «ладныш», огненные — «огнедные» и т. д.

Выявляются пропуски, замены, употребление лишних гласных: «в сенем» — в синем, «крельца» — крыльца, «грибими» — грибами, «гулубятня» — голубятня, «пршел» — пришел.

Распространены замены и смешения шипящих-свистящих: «зелезо» — железо, «закрузились» — закружились.

Отмечаются трудности употребления аффрикат. Звук ч на пись­ме заменяется ш, с или ж; щ на ч: «прящутся» — прячутся, «щу-лан» — чулан, «шитала» — читала, «гсёрез» —через. Звук ц заменяется на с: «скворес» — скворец. Характерны смешения звонких и глухих согласных: «изправь» — исправь, «в портвеле» — в портфеле.

Нередки ошибки на пропуск одной буквы из стечения: «рас-вел» — расцвел, «конату» — комнату.

Звук л заменяется р, реже р на л: «проварился» — провалился, «подпрыла» — подплыла.

Степень нарушения письма зависит от ряда факторов: глуби­ны дефекта артикуляционного аппарата, особенностей личности и компенсаторных возможностей ребенка, характера и сроков лого­педического воздействия, влияния речевой среды.

Необходимо проводить специальную работу, включающую раз­витие фонематического восприятия с одновременным воздействием на произносительную сторону речи.

Коррекция нарушений речи у детей с ринолалией осуществляет­ся дифференцированно в зависимости от возраста, состояния периферического отдела артикуляционного аппарата и от осо­бенностей речевого развития в целом.

Основным дифференцирующим признаком для определения де­тей в логопедические учреждения является развитие речевых процессов. Детям дошкольного возраста с нарушением фонети­ческой стороны речи оказывается логопедическая помощь амбулаторно в детской поликлинике или в стационаре (в послеопера­ционный период), имеющие недоразвитие других речевых процессов зачисляются в специальные детские сады в группы для детей с фонетико-фонематическим или общим речевым недоразвитием.

Дети школьного возраста, имеющие выраженные нарушения фонематического восприятия, получают помощь на логопедичес­ких пунктах при общеобразовательных школах.

Однако они составляют специфическую группу из-за выражен­ности и стойкости первичного дефекта и массивности нарушения письма. Поэтому часто коррекционное воздействие в условиях специальных школ оказывается для них более эффективным.

Для детей школьного возраста с ринолалией, имеющих общее недоразвитие речи, характерна недостаточность в развитии лекси­ки и грамматического строя.

Обусловленность ее различна: сужение социальных и речевых контактов детей из-за грубого дефекта звуковой речи, позднее ее на­чало, осложненность основного дефекта проявлениями дизартрии или алалии.

Речевые ошибки отражают низкий уровень усвоения языковых закономерностей, нарушение лексической и синтаксической соче­таемости, нарушение норм литературного языка. Они обусловлены прежде всего малым объемом речевой практики. Словарь детей недостаточно точный по употреблению, с ограниченным количеством слов, обозначающих отвлеченные и обобщенные понятия. Этим объясняется стереотипность их речи, замены близких по значению слов.

В письменной речи типичными являются случаи неправильного употребления предлогов, союзов, частиц, ошибки в падежных окончаниях, т. е. проявления аграмматизм'а в письме. Распростра­ненными оказываются замены и пропуски предлогов, слияние предлогов с существительными и местоимениями, неправильное членение предложений. Это можно объяснить неусвоением детьми правил правописания.

Чтение также отражает несформированность устной речи. Выявляется смешение элементов слов, недостаточное различение форм слова, медленный темп чтения. В разной степени страдает и понимание прочитанного на уровне недостаточного понимания зна­чения отдельных слов; выявляются нарушения связи слов между фразами, между частями текста, нарушения понимания переносно­го смысла.

МЕТОДИКА КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ

Коррекционное обучение детей, имеющих отклонение только с фонетической стороны, ведется по следующим направлениям: нормализация деятельности артикуляционного аппарата (различны­ми приемами в зависимости от состояния врожденного дефекта); формирование артикуляции звуков; устранение назального оттенка голоса; дифференциация звуков с целью предупреждения наруше- ния звукового анализа; нормализация просодической ят°Р°ны речи; автоматизация приобретенных навыков в свободном ..речевом об­щении.

Коррекционное обучение детей, имеющих фонетико-фонематическое недоразвитие, включает перечисленные выше направления, а также систематические упражнения по коррекции фонематического восприятия, формированию морфологических обобщений, преодо­лению дисграфии.

Коррекционное обучение детей с общим недоразвитием речи включает формирование полноценной фонетической стороны речи, развитие фонематических представлений, овладение морфологичес­кими и синтаксическими обобщениями, развитие связной речи. Все это можно осуществить в условиях специальной школы для детей с тяжелыми нарушениями речи.

В отечественной логопедии разработаны методические приемы по устранению ринолалии (Е. Ф. Рау, 1933; Ф. А. Рау, 1933; 3. Г. Не-любова, 1938; В. В. Куколь, 1941; А. Г. Ипполитова, 1955, 1963; И. И. Ермакова, 1984).

Большую значимость имеет система работы, разработанная А. Г. Ипполитовой. Ее система высоко результативна при коррекции звукопроизношения у детей, не имеющих отклонений в фонематичес­ком развитии. А. Г. Ипполитова одна из первых рекомендовала заня­тия в дооперационном периоде. Характерным для ее методики являет­ся сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений, последо­вательность отработки звуков, обусловленная артикуляционной взаимосвязанностью.

Последовательность работы над звуками определяется подго­товленностью артикуляционной базы языка. Наличие полноценных звуков одной группы является производным базисом для форми­рования следующих. Используются так называемые «опорные» звуки.

Подготовка артикуляционной базы звука проводится при по­мощи специальной артикуляционной гимнастики, которая сочета­ется с развитием речевого дыхания ребенка. Своеобразие метода А. Г. Ипполитовой состоит в том, что при вызывании звука перво­начальное внимание ребенка направлено только на артикулему.

Содержание логопедических занятий по методике А. Г. Ипполи­товой включает следующие разделы:

Формирование речевого дыхания при дифференциации видов вдоха и выдоха.

Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикатив­ных глухих согласных.

Дифференциация короткого и длительного ротового и носово­го выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.

Формирование мягких звуков.

Л. И. Вансовская (1977) предложила начинать устранение наза­лизации не с традиционного звука а, а с передних гласных и и э, так как именно они позволяют фокусировать выдыхаемую струю воздуха в переднем отделе ротовой полости и направлять язык к нижним резцам. При этом усиливается четкость кинестезии при сопри­косновении с нижними резцами; при произнесении звука и стенки глотки и мягкое нёбо участвуют более активно.

От ребенка требуется произнесение звуков негромким голосом, с несколько выдвинутой вперед челюстью, с полуулыбкой, с усилен­ным напряжением мягкого нёба и глоточных мышц. После устране­ния назализации гласных проводится работа над сонорами (л, р), затем щелевыми и смычными согласными.

На совершенствование методов коррекции дефектов речи при ринолалии оказало влияние исследование методом рентгенографии. Оно позволило прогнозировать возможность восстановления функ­ции нёба логопедическими приемами (Н. И. Сереброва, 1969).

Анализ рентгенограмм выявил зависимость эффективности логопедической работы от подвижности мягкого нёба и задней стен­ки глотки; от расстояния между задней стенкой глотки и мягким нё­бом; от ширины средней части глотки.

Сопоставление этих данных еще до начала логопедической работы дает возможность решить вопрос о степени компенсации речевого дефекта общепринятыми средствами.

Приемы дифференцированной логопедической работы в зависи­мости от анатомических и функциональных особенностей артикуля­ционного аппарата разработаны Т.Н.Воронцовой (1966).

Применительно к взрослым разработана методика С. Л. Тапта-повой (1963), которая предлагает своеобразный режим молчания — произношение про себя гласных звуков. Это снимает гримасы и подготавливает произношение без назализации. Рекомендуются вокальные упражнения.

И.И.Ермакова (1980) разработала поэтапную методику кор­рекции звукопроизношения и голоса. Ею установлены возрастные особенности функциональных расстройств голосообразования у де­тей с врожденными расщелинами и применительно к ним моди­фицированы ортофонические упражнения. Специальное внимание уделено послеоперационному периоду и рекомендованы приемы раз­вития подвижности мягкого нёба, предотвращающие его укороче­ние после хирургической пластики.

Устранение нарушений звуковой стороны речи базируется на тщательном логопедическом обследовании детей.

Устанавливаются наличие и степень нёбно-глоточной недоста­точности, рубцовые изменения твердого и мягкого нёба, его длина; характер контакта с задней стенкой глотки (пассивный, активный, функциональный); зубочелюстные аномалии, особенности моторики артикуляционного аппарата; наличие компенсаторных мимических движений.

Эффективность логопедической работы находится в тесной связи с анатомическим и функциональным состоянием речевого аппарата. Большое значение придается также психофизическому состоянию ребенка, его поведению и личности в целом.

Система коррекционной работы по развитию фонетически пра- вильной речи включает следующие разделы: развитие движений мягкого нёба, устранение назального оттенка, постановка звуков и развитие фонематического восприятия.

Содержание первого раздела меняется в зависимости от того, оперирован или нет ребенок. Если операция произведена, то большое внимание уделяется массажу мягкого нёба для сглажива­ния и большей эластичности послеоперационного рубца.

Для массажа используется зонд для звука с. Он обматывается чистой ватой и осторожно двигается вперед-назад по твердому нёбу. При поглаживании и растирании слизистой оболочки на границе твердого и мягкого нёба в поперечном направлении возникает реф­лекторное сокращение мышц глотки и мягкого нёба. Также эффекти­вен массаж при произнесении звука а — в это время производится легкий нажим на мягкое нёбо. Полезно производить точечный и толч­кообразный массаж пальцем или языком.

Массаж должен продолжаться 1,5—2 минуты, т. е. нужно произ­вести 40—60 быстрых ритмических движений по нёбу (2 раза в день в течение 6—12 месяцев).

Существенной в послеоперационный период является работа по активизации мягкого нёба. Для этого применяют следующие упраж­нения.

Гимнастика для нёба.

Глотание воды маленькими порциями, что вызывает наиболее . высокое поднятие мягкого нёба. При следующих друг за другом гло­тательных движениях удлиняется время удержания мягкого нёба в поднятом положении. Детям предлагается попить из маленького ста­канчика или пузырька. Можно капать на язык из пипетки по несколь­ку капель воды.

Позевывание при открытом рте; имитация позевывания.

Полоскание горла теплой водой маленькими порциями.

Покашливание, что вызывает энергичное сокращение мышц вали­ка Пассавана (на задней стенке глотки). Валик Пассавана может увеличиваться до 4—5 мм и в значительной степени возмещает нёбно-глоточную недостаточность. При покашливании происходит полный затвор между носовой и ротовой полостью. Активные движения нёба и задней стенки глотки могут ощущаться детьми (рука прикасается к гортани под подбородком и «чувствует» подъем нёба).

Произвольное покашливание производится два-три раза или боль­ше на одном выдохе. В это время сохраняется контакт нёба с задней стенкой глотки, а воздушный поток направляется через ротовую по­лость. Первое время рекомендуется производить покашливание с вы­сунутым языком. Затем — покашливание с произвольными паузами, во время которых от ребенка требуют сохранить контакт нёба с зад­ней стенкой глотки. Постепенно ребенок приучается активно подни­мать его и направлять воздушную струю через рот.

Производится четкое энергичное утрированное произнесение глас­ных звуков (на твердой атаке) высоким тоном голоса. При этом уве­личивается резонанс в ротовой полости и уменьшается носовой от­тенок.

Перечисленные упражнения дают положительные результаты в дооперационном периоде и после операции. Систематическое их про­ведение в течение длительного времени в дооперационный период подготавливает ребенка к операции и сокращает сроки последующей коррекционной работы.

Работа над дыханием является необходимой для воспи­тания правильной звучной речи, У детей с ринолалией очень корот­кий неэкономный выдох, расходующийся через рот и носовые ходы. Для воспитания направленной ротовой воздушной струи используются следующие упражнения: вдох и выдох носом; вдох носом, выдох ртом; вдох ртом, выдох носом; вдох и выдох ртом.

При систематическом выполнении этих упражнений ребенок начи­нает ощущать разницу в изменении фонации и учится правильно направлять выдыхаемый воздух. Это способствует также воспитанию правильных кинестетических ощущений движения мягкого нёба.

При выполнении упражнений важно постоянно контролировать ребенка, так как ему трудно ощутить утечку воздуха через носовые ходы. Используются различные приемы контроля: приставляется зер­кало к носовым ходам, ватка, полоска тонкой бумаги и т. п.

Воспитанию правильной воздушной струи способствуют упражне­ния с дутьем на ватку, на полоску бумаги, на бумажные игрушки и т. п.

Более трудным и не всегда оправданным упражнением является игра на детских духовых инструментах. Подобные упражнения необ­ходимо чередовать с более легкими, так как они вызывают быстрое утомление.

Одновременно осуществляется цикл упражнений, основная цель которых — нормализация речевой моторики. Повседневное их при­менение устраняет высокий подъем корня языка, недостаточную губную артикуляцию и увеличивает подвижность кончика языка. В связи с этим уменьшается чрезмерное участие корня языка и гор­тани в произношении звуков.

Гимнастика для губ и щек. Надувание обеих щек одновременно. Надувание щек попеременно. Втягивание щек в ротовую полость между зубами.

Сосательные движения — сомкнутые губы вытягиваются вперед хоботком, затем возвращаются в нормальное положение. Челюсти при этом сомкнуты.

Оскал: губы сильно растягиваются в сторону, вверх, вниз, обна­жая оба ряда зубов.

«Хоботок», с последующим оскалом при сжатых челюстях.

Оскал с раскрыванием и закрыванием рта, с последующим смы­канием губ.

Оскал при раскрытом рте, с последующим закрыванием губами обоих рядов зубов (л, б, м).

Вытягивание губ широкой воронкой при раскрытых челюстях.

Вытягивание губ узкой воронкой (имитация свиста).

При широко раскрытых челюстях губы втягиваютед гвнутрь рта, плотно прижимаясь к зубам.

Поднимание плотно сжатых губ вверх и вниз при плотно сжатых челюстях.

Поднимание верхней губы — обнажаются верхние зубы.

Оттягивание вниз нижней губы — обнажаются нижние зубы.

Имитация полоскания зубов (воздух сильно давит на губы).

Вибрация губ.

Движения губ хоботком влево-вправо.

Вращательные движения губ хоботком.

Сильное надувание щек (губами удерживается воздух в ротовой полости, увеличивается внутриротовое давление).

Удерживание губами карандаша или стеклянной трубочки.

Гимнастика для языка.

Высовывание языка лопатой, жалом.

Поочередное высовывание языка распластанного и заостренного.

Поворачивание сильно высунутого языка вправо-влево.

Поднимание и опускание задней части языка — кончик языка упирается в нижнюю десну, а корень языка то поднимается вверх, то опускается вниз.

Присасывание спинки языка к нёбу сначала при закрытых челю­стях, а затем при открытых.

Высунутый широкий язык смыкается с верхней губой, а затем втягивается в рот, касаясь спинкой верхних зубов и нёба и загиба­ясь кончиком вверх у мягкого нёба.

Присасывание языка к верхним альвеолам с раскрыванием и за­крыванием рта.

Проталкивание языка между зубами, так что верхние резцы «скоблят» спинку языка.

Круговое облизывание кончиком языка губ.

Поднимание и опускание широко высунутого языка к верхней и нижней губам при раскрытом рте.

Поочередное загибание кончика языка жалом к носу и подбо­родку, верхней и нижней губам, к верхним и нижним зубам, к твердому нёбу и дну ротовой полости.

ч Кончик языка касается верхних и нижних резцов при широко от­крытом рте.

Высунутый язык удерживать желобком, лодочкой, чашечкой.

Язык в форме чашечки удерживать внутри рта.

Закусывание зубами боковых краев языка.

Упираясь боковыми краями языка в боковые верхние зубы, при оскале поднимать и опускать кончик языка, касаясь им верхних и нижних десен.

При том же положении языка многократно барабанить кончи­ком языка по верхним альвеолам (г-г-г-г).

Проделать движения одно за другим — язык жалом, чашечкой, вверх и т. д.

Таким образом воспитываются движения, необходимые для пра­вильного произнесения звуков.

Проводятся голосовые упражнения на гласных зву­ках. Гласные звуки а, о, у, э ставятся в первую очередь и затем ре­гулярно (ежедневно) включаются в упражнения. Гласные звуки сна­чала артикулируются без голоса (беззвучно). Это особенно полезно для детей, у которых выражены компенсаторные дополнительные движения лица (втягивание у крыльев носа). Эти дети должны ежедневно заниматься перед зеркалом беззвучной артикуляцией гласных, а затем переходить к громкому произнесению. Постепенно увеличивается число повторений гласных на одном выдохе.

Следующий этап — отрывистое четкое произнесение гласных по два и три звука в разной последовательности. Помимо артикуляци­онной тренировки, это развивает удержание последовательности звуков и овладение слоговой структурой слова. Например: ао аоэ ау ауэ аэ эау и т. ц.

Затем от детей требуется произнесение гласных с небольшими паузами, во время которых должно сохраняться высокое положение мягкого нёба. Паузы постепенно увеличиваются от одной до трех секунд.

Длительное слитное произнесение гласных звуков.

Воспитание правильного звукопроизношения проводится обычны­ми коррекционными методами. Специфичным является постоянный контроль за направлением воздушной струи. В трудных случаях мож­но применять временное зажимание носовых ходов для более внятно­го и звучного произнесения звука. Специфическим также является порядок постановки звуков. Из согласных первым вырабатывается звук ф — глухой фрикативный звук, к произнесению которого легко перейти от упражнений, связанных с продуванием воздушной струи через рот. От ребенка требуется осуществление длительного правиль­ного выдоха, во время которого верхние зубы касаются нижней губы, получается звук ф. Учащиеся упражняются в произнесении звука изолированно (Ф—, ф—), в обратных слогах (аф, эф, иф), затем в прямых слогах (фа, фу, афа, афу).

К артикуляции звука п учащиеся подготовлены упражнениями по надуванию щек, требующими хорошего нёбно-глоточного затвора. Далее дети должны произвести взрыв смычки губ для звука п. Если у них не получается, тогда логопед размыкает плотно сжатые губы ре­бенка, отодвигает нижнюю губу вниз. Достаточный взрыв может по­лучиться только при отсутствии утечки воздуха через носовые ходы, поэтому в дальнейшем произнесение звука п может применяться для тренировочных упражнений по устранению назальности.

При постановке звука т внимание учащихся главным образом фиксируется на правильности ротового выдоха, во времяшсуществле-ния которого кончик языка прижимается к верхним зубам. Все эле­менты артикуляции звуков должны быть подготовлены и автоматизи­рованы заранее в артикуляционных упражнениях и автоматически включаться при наличии достаточно сильной воздушной ротовой струи.

Звук к представляет определенную трудность для детей и не все­гда получается по подражанию, несмотря на упражнения в покаш­ливании. Поэтому может использоваться механический способ по­становки от звука т.

Логопедические занятия в дооперационный период предотвра­щают возникновение серьезных патологических изменений в функ­ционировании органов речи. Одновременно подготавливается актив­ность мягкого нёба; нормализуется положение корня языка; усили­вается мышечная деятельность губ; вырабатывается направленный ротовой выдох. Тем самым создаются условия для более эффектив­ных результатов операции и последующей коррекции.

Рано начатое логопедическое воздействие уменьшает дегенера­тивные изменения мышц глотки

После операции (через 15—20 дней) многие специальные уп­ражнения повторяются. Основная их цель в этом периоде — разви­тие эластичности и подвижности мягкого нёба и выработка полно­ценного нёбно-глоточного смыкания. В значительном числе случаев возникает необходимость «растягивания» мягкого нёба, так как оно может в послеоперационный период уменьшиться в длину за счет рубцевания.

Для растяжения свежих рубцов применяется прием, имити­рующий проглатывание. Одновременно проводится и массаж.

В послеоперационный период необходимо развить подвижность мягкого нёба, устранить неправильный уклад органов артикуляции и подготовить произношение всех звуков без назального оттенка.

Дети с ринолалией, посещающие специальный детский сад, под руководством логопеда овладевают правильным произношением звуков. Занятия проводятся как в группе, так и индивидуально. На индивидуальных занятиях применяются специальные упражнения, направленные на устранение специфических для этой аномалии де­фектов.

При составлении индивидуального плана логопед должен при­держиваться следующих направлений: нормализация звуковой сто­роны речи и устранение лексико-грамматического недоразвития.

Включается ряд специальных разделов:

Звуки, подлежащие постановке, коррекции, уточнению или дифференциации. Обращается внимание на нарушение собственно артикуляции звуков и на степень назализации при их произнесении.

Ритмико-слоговая структура. Вычленяются трудности произ­ношения звуков в сложных позициях (типа ССГ), а также в много­сложных словах и в конце фразы.

Фонематическое восприятие и состояние слухового контроля за собственной речью.

В первом периоде обучения в детском саду на индивидуальных «Занятиях проводится уточнение произношения гласных звуков а, э, о, у, ы согласных я, я'; ф, ф'; в, в'; т, т'; постановка и первона­чальное закрепление звуков: к, к '; с, с'; г, г'; л, л'; б, б”

Во втором периоде озвучиваются звуки: и, д, д”, з, з”, ш, р.

В третьем периоде отрабатываются звук ж, аффрикаты и про­должается работа над уточнением артикуляции пройденных ранее звуков. Одновременно ведется интенсивная работа над устранением назального оттенка.

Большое место отводится дифференциации рото-носовых звуков: м - п; м' - п'; н - д; н – т”; м - б; м' - б'.

В специальной школе для детей с тяжелыми нарушениями речи специфические дефекты устраняются на индивидуальных логопеди­ческих занятиях.

В процессе коррекционнои работы над нормализацией фонетиче­ской стороны речи необходимо контролировать эффективность лого­педической работы.

Предложенные Л. И. Вансовской критерии дают возможность более четко расчленить комплексные нарушения речи при ринола-лии и оценить коррекционное воздействие по двум аспектам (устра­нение назализации и дефектов артикуляции).

Установлены следующие оценки речи:

Нормальная и близкая к норме, т.е. сформировано звукопроизношение и устранена назализация.

Значительное улучшение речи — сформировано звукопроизношение, имеется умеренная назализация.

Улучшение речи — сформирована артикуляция не всех звуков, имеется умеренная назализация.

Без улучшения — не сформирована артикуляция звуков, со­храняется гиперназализация.

На результативность коррекционного воздействия большое влия­ние оказывает активное участие родителей в воспитании нормаль­ной речи у детей с расщелиной.

Среди некоторых факторов, оказывающих влияние на результа­ты коррекции (возраст, в котором сделана операция, ее качество, возраст, в котором началось логопедическое обучение, продолжи­тельность обучения), выделяется и фактор сотрудничества с семьей ребенка.

Логопед инструктирует родителей об используемых приемах кор­рекции и значительную часть хорошо отработанных упражнений рекомендует для систематического применения в домашних усло­виях.

Выводы и проблемы

Устранение патологической назализации голоса при ринолалии, несмотря на многообразие применяемых приемов, представляет из­вестную трудность. Определяется она в первую очередь тяжестью дефекта и характером хирургического вмешательства, которое не всегда достигает хорошего анатомического и функционального эф­фекта. Восстановление тембра осложняется тем, что при врожден­ных расщелинах твердого и мягкого нёба страдает механизм голо-сообразования, так как иннервация мягкого нёба влияет на функ­цию голосовых складок. Коррекционная работа требует воздействия

на всю систему голоса и речеобразования. Патофизио&югические ис­следования, выявляющие особенности дыхания, фоншцйи и артику­ляции у данного контингента, расширяют представление о структуре дефекта и позволяют выбирать более обоснованные и целенаправ­ленные методы логопедической работы. Особенно важными являют­ся ранние профилактические и комплексные коррекционные меро­приятия, которые могут ослабить развитие дефекта и способство­вать скорейшей социальной реабилитации лиц с врожденными ано­малиями нёба.

Литература

1. Ермакова И. И. Коррекция речи при ринолалии у детей и подростков. —М., 1984.

2. И п п о л и т о в а А. Г. Открытая ринолалия.—М., 1983.

3. Ч и р к и н а Г. В. Дети с нарушениями артикуляционного аппарата. — М,1969.

4. Учеб. Пособие для студентов пед. Ин-тов по спец. «Дефектология»/Л.С. Волкова, Р.И. Лалаева, Е.М. Мастюкова и др.- М.:Просвещение, 1989.-528с.

14