Реферат: Запоры в клинической практике - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Запоры в клинической практике

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 28 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Запоры в клинической практике П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова Запор – это нарушение опорожнения кишечника различной этиологии и пат огенеза. Наличие или отсутствие запора определяется следующими характеристика ми: частота стула, продолжительность натуживания при акте дефекации, кач ество, консистенция и форма кала, ощущение полной или неполной эвакуации содержимого кишки, наличие или отсутствие анальных или перианальных бо лей (болезненность при акте дефекации), абдоминальные боли, использовани е пальцевой помощи в процессе акта дефекации. Термин «запор», часто используемый пациентами и врачами, трактуется ими по– разному. Частота стула у здоровых людей варьирует от 3 раз в день до 3 р аз в неделю. У большинства взрослых (70%), придерживающихся западного стиля диеты, стул бывает 1 раз в день. Частота актов дефекации достоверно реже у женщин. Консистенция и форма кала обусловлены содержанием в нем воды, ко торое у здоровых составляет 70%, а при запоре – около 60%. У мужчин консистенц ия фекалий более мягкая, чем у женщин. Для описания формы и консистенции кала целесообразно пользоваться Бри стольской шкалой, по которой для запоров характерна форма кала 1– 2– го т ипов (табл. 1). У здоровых людей масса фекалий за сутки в среднем составляет 110 г, но могут отмечаться колебания от 40 до 260 г [5]. У мужчин и у молодых лиц масс а кала больше, чем у женщин и у пожилых. Количество фекалий вариабельно и з ависит от многих причин: особенностей диеты, социальных условий, перемен ы обычного режима дня, климата, объема потребления жидкости, гормонально го цикла (menses). Все указанные характеристики акта дефекации зависят от врем ени транзита кишечного содержимого через желудочно– кишечный тракт. П ри изучении времени транзита с использованием контрастных маркеров ил и радиоактивных изотопов установлено, что у здоровых людей оно составля ет около 60 ч: у женщин – 72 ч, у мужчин – 55 ч. У пациентов с запорами среднее время транзита колеблется от 67 до 120 ч [5]. В но рме последовательное продвижение содержимого по толстой кишке обеспеч ивается различными типами ее сокращения. По данным исследования миоэле ктрической активности моторика толстой кишки представлена как сегмент арными сокращениями (единичные или организованные групповые фазовые с окращения), так и пропульсивными – специальные пропульсивные сокращен ия [2,10]. Толстой кишке присущи циркадные и дневные ритмы моторной функции. В о время сна ее моторная активность ингибируется [3]. В течение дня сегмента рная и пропульсивная активность толстой кишки значительно увеличивает ся, особенно при утреннем пробуждении и после приема пищи. Возбуждение м оторной активности происходит в течение 1– 3 мин после приема пищи и длит ся до 3 ч [8]. Моторика толстой кишки зависит от состава съеденной пищи . Жиры и углево ды стимулируют, а аминокислоты и белки подавляют моторную активность то лстой кишки. В проксимальных отделах пищевой химус перемешивается, нака пливается и тесно контактирует с кишечными бактериями. Сахаролитическ ие бактерии (бифидо– и лактобактерии, Enterococcus faecalis ) ферментируют целлюлозу и г емицеллюлозу, содержащиеся в кожуре овощей и фруктов и оболочке зерновы х, до конечных продуктов распада – короткоцепочечных жирных кислот (мол очная, пропионовая и др.) и газов (метан, водород, диоксид углерода), которые стимулируют перистальтику кишки. Кроме того, неперевариваемая клетчат ка удерживает в просвете кишки воду, увеличивая объем кишечного содержи мого. Слабительное действие пищевых волокон комплексное и связано с уве личением объема кишечного содержимого благодаря удержанию молекул вод ы, увеличению бактериальной массы и раздражению рецепторов толстой киш ки. Протеолитические бактерии, в частности, представители родов Bacteroides , Proteus , Clostridium , а также Escherichia coll расщепляют белки до аммония, фенолов, меркаптопуринов и пур инов. При нормальном микробиоценозе протео– и сахаролитические бакте рии работают содружественно, расщепляя белки и углеводы до конечных про дуктов распада. Изменения состава кишечной микрофлоры могут привести к нарушению метаболизма (дисбаланс витаминов, электролитов) и транзита по толстой кишке. Дистальные отделы толстой кишки продвигают фекальные ма ссы к прямой кишке. В этих отделах окончательно абсорбируются электроли ты и вода (около 2 л/сут). Акт дефекации начинается при достаточном заполне нии сигмовидной ободочной кишки. Результаты 24– часовой манометрии толс той кишки показали, что акту дефекации предшествует увеличение частоты высокоамплитудных и перистальтических сокращений [8]. Рефлекс дефекации возникает при остром растяжении прямой кишки. Если су праспинальные центры способствуют этому процессу, то при сокращении си гмовидной ободочной и прямой кишки увеличивается давление в ампуле пря мой кишки, сглаживается ректосигмоидальный угол. В результате расслабл ения внутреннего и наружного анального сфинктеров каловые массы эваку ируются. В регуляции указанной функции участвуют нервные центры поясни чного и крестцового отделов позвоночника. Позыв к дефекации можно усили ть за счет увеличения внутрибрюшного давления с помощью приема Вальсал ьвы (натуживание) или подавить путем сокращения поперечно– полосатых м ышц тазовой диафрагмы и наружного анального сфинктера. Частое подавлен ие позывов к дефекации может привести к хроническому растяжению прямой кишки, снижению тонуса и хроническому запору. Важной причиной, приводящей к утрате моторно– эвакуаторных свойств ки шки, является нарушение чувствительности биорецепторов кишечной стенк и . При запоре нарушение передачи нервного сигнала может быть обусловлен о нейропатией крестцового отдела позвоночника после повреждения аффер ентных и эфферентных парасимпатических нервных волокон в нижнем гипог астральном сплетении. При утрате афферентной фазы дефекационного рефл екса различного генеза прямая кишка увеличивается в объеме и развивает ся атония ее стенки. Вследствие этого позыв возникает только после больш ого скопления в ней кала (мегаректум, или инертная прямая кишка). У пациент ов с хроническими запорами при манометрии толстой кишки значительно сн ижены количество и продолжительность высокоамплитудных перистальтич еских сокращений, а также подавлен или отсутствует «гастроколитически й» ответ на прием пищи во всех сегментах толстой кишки [4]. Таким образом, пр и запорах может быть нарушен транзит химуса преимущественно по толстой кишке либо в аноректальной зоне, либо имеется комбинация этих расстройс тв. Запоры могут быть органической или функциональной природы. Согласно Ри мскимкритериям II (1999), диагноз функционального запора может быть поставле н при наличии 2 или более нижеуказанных симптомов, сохраняющихся не мене е 12 необязательно последовательных недель на протяжении 12 мес: – частота актов дефекации менее 3 в неделю; – натуживание при акте дефекации, заним ающее не менее 25% его времени; – фрагментированный и (или) твердый кал не ме нее чем при 1 из 4 актов дефекации; – ощущение неполной эвакуации кишечног о содержимого не реже чем при 1 из 4 актов дефекации; – ощущение препятств ия при прохождении каловых масс не реже чем при 1 из 4 актов дефекации; – не обходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекац ии более чем при 1 из 4 актов дефекации. В основе формирования запоров лежи т гипотоническая, или спастическая дискинезия кишки. Патофизические ме ханизмы, обусловливающие первичные расстройства толстой кишки, недост аточно изучены. Предполагается роль дисбаланса в системе гастроинтестинальных гормон ов, стимулирующих (гастрин, холецистокинин, субстанция Р, энкефалины, мот илин) или замедляющих моторику кишки, в частности, глюкагон, вазоактивны й интестинальный полипептид (ВИП), серотонин, изменения чувствительност и рецепторного аппарата толстой кишки к различным стимулам. Также прида ется значение нарушению функции нервно– рецепторного аппарата кишечн ой стенки, ответственного за ее моторную активность. В практике врача ча ще встречаются запоры, обусловленные вторичными моторными расстройств ами кишечника. Этиологические факторы хронического запора многообразн ы [1]. Традиционно наиболее частой причиной нарушений кишечного транзита считается нерациональное питание (нерегулярный прием пищи, низкое потр ебление жидкости и пищевых волокон). Однако сравнительный анализ характ ера питания лиц с запором и с нормальным стулом свидетельствует об отсут ствии различий в употреблении балластных веществ. В то же время у больны х с запором масса фекалий оказалась меньше, а время кишечного транзита з начительно больше, чем у лиц с нормальным стулом, независимо от того, упот ребляли они пищу с клетчаткой или нет [6]. Нередко запоры возникают вследст вие привычного подавления позывов к дефекации, обусловленного стилем ж изни (утренняя спешка, особенности режима работы, отсутствие условий в т уалете). Запоры сопровождают многие эндокринные болезни ( сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение). Болезнь Паркинсона, паралитическ ий синдром, рассеянный склероз и психические расстройства (депрессия, ст ресс, деменция) также могут сопровождаться запорами. Тормозить моторную активность толстой кишки могут многие лекарственные препараты, при это м одновременный прием нескольких препаратов может усиливать и поддерж ивать запор: – антациды, содержащие гидроксид алюминия или карбонат кал ьция; – антихолинергические препараты (спазмолитики); – антидепрессан ты; – нестероидные противовоспалительные средства; – наркотические а нальгетики; – противоэпилептические средства; – гипотензивные средс тва (b– блокаторы, антагонисты кальция, антиадренергические препараты ц ентрального действия, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы а нгиотензинпревращающего фермента); – противотуберкулезные средства; – антибиотики (ингибиторы гиразы, цефалоспорины); – системные антифунг ицидные средства (кетоконазол); – препараты железа (его соли); – гестаген ы; – диуретики; – липидоснижающие препараты (ионообменные); – нейролеп тики (фенотиазины); – транквилизаторы; – мышечные релаксанты; – уролог ические препараты (для лечения болезней простаты); – препараты, применя емые при глаукоме. Запоры, связанные с нарушением аноректального транзи та, обусловливаются или первичными расстройствами моторики прямой киш ки и мышц тазового дна, или их структурными изменениями. Следует иметь в виду, что выявленные анатомические нарушения не всегда я вляются причиной запоров, а могут быть их следствием или обусловливатьс я сопутствующими болезнями. О нарушении моторики аноректальной зоны св идетельствуют запоры с неполным опорожнением прямой кишки даже после с ильного натуживания, с наличием болей в нижней части живота, в анальной и перианальной областях и недержанием кала. Несмотря на то, что запоры и не держание кала, кажется, исключают друг друга, нередко обусловливающие их механизмы оказываются одинаковыми. Так, повторные и продолжительные на туживания при запорах повреждают слизистую оболочку прямой кишки, крес тцовые нервы и мышцы тазового дна. В конечном итоге эти обстоятельства в ызывают нарушение функции анальных сфинктеров и недержание кала. Кроме того, с образованием при запорах каловых пробок происходит разжижение ф екалий в вышележащих отделах кишки, которые обтекают плотные каловые ма ссы и обильно выделяются из ануса – так называемая парадоксальная диар ея. Запор может быть симптомом болезней ве рхних отделов желудочно– кишечного тракта, толстой и прямой кишки. Поэт ому при появлении запора требуется тщательное обследование для устано вления причин его развития. Детальный анализ клинических проявлений за пора позволяет предположить основные механизмы их развития (табл. 2). Обследование пациентов с запорами включает два этапа. На первом этапе ди агностический поиск нацелен на исключение органической патологии. Бол ьным проводятся: общеклинические исследования; пальцевое исследование прямой кишки; ректороманоскопия; ирригоскопия, при необходимости – кол оноскопия; осмотр гинекологом (для женщин) и урологом (для мужчин). Выявлен ные органические изменения требуют соответствующего лечения, часто хи рургического.Особенно тщательного обследования требуют пациенты с зап орами и симптомами «тревоги»: немотивированная потеря массы тела, ночна я симптоматика (боли), постоянные и интенсивные боли в животе, начало «заб олевания» в пожилом возрасте, рак толстой кишки у родственников, лихорад ка, кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, изменение биохимичес кого статуса, гепато– и спленомегалия. После исключения органической п атологии на втором этапе обследования уточняется уровень стаза кишечн ого содержимого, устанавливается тип моторных нарушений (гипер– или ги покинетический), выявляется сопутствующая патология желудочно– кишеч ного тракта, эндокринной и нервной систем. Измерение времени транзита мо жет быть проведено рентгенологическим методом с пассажем бария или рад иоизотопными маркерами по толстой кишке. При этом может быть выявлен не только уровень стаза в кишечнике, но и тип моторных нарушений в том или ин ом сегменте кишки. Результаты обследования также должны ответить на вопрос: является ли за пор первичным или вторичным функциональным нарушением кишечника. Поэт ому в протокол исследования следует включить: ультразвуковое исследов ание органов брюшной полости, лабораторные тесты для исключения гипоти реоза, сахарного диабета, дегидратации, гипокалиемии и гиперкальциемии; исследование микрофлоры кала; психоневрологическое обследование. При стазе содержимого в прямой кишке могут использоваться особые исследов ания в специализированных медицинских центрах (анометрия, дефекографи я, электромиография мышц тазового дна и т.д.). Лечение запоров преследует цель достижения регулярного опорожнения ки шечника и нормализации консистенции кала. Если запор является симптомо м какой– либо болезни, то ее лечение значительно повышает эффективност ь мероприятий, предпринимаемых для ликвидации запора [1]. На первом этапе л ечения проводят просветительскую беседу с пациентом о причинах запоро в и дают рекомендации по изменению образа жизни и питания. Прежде необхо димо разъяснить больному, что ежедневная дефекация не является физиоло гической необходимостью. Если опорожнение кишечника полное, то стул мож ет быть и 1 раз в 2– 3 дня. Важную роль в лечении запоров играет диета . Питани е должно быть четырехразовым. Если нет противопоказаний, в рацион при за поре включают больше продуктов и блюд, ускоряющих опорожнение кишечник а: богатые растительной клетчаткой морковь, свеклу, кабачки, тыкву, хлеб и з ржаной и пшеничной муки грубого помола, диетические сорта хлеба с доба влением пшеничных отрубей, каши из пшеничной, гречневой, перловой и овся ной круп. Стимулируют работу кишечника также органические кислоты и сах ара, содержащиеся в овощах, фруктах и ягодах. Поэтому при запорах назнача ют фруктовые и овощные соки, инжир, финики, чернослив, курагу, бананы, неки слые яблоки. Обязательно следует употреблять молочнокислые продукты: с вежий кефир, простоквашу, ацидофилин. Общее количество поступающей в орг анизм жидкости – не менее 2 л/сут. Больным следует исключить из рациона пи тания хлеб из муки высших сортов, сдобное тесто, жирные сорта мяса, копчен ости, консервы, острые блюда, шоколад, крепкие кофе и чай, ограничить употр ебление каши из манной крупы и риса, вермишель, картофель; не рекомендуют ся продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, капуста, ща вель, шпинат, яблочный и виноградный соки), а при спастической диспесии – также продукты, содержащие эфирные масла: репу, редьку, лук, чеснок, редис. При запоре со спастической дискинезией для предотвращения усиления сп азмов под влиянием пищевых волокон лечение начинают с бесшлаковой диет ы с примесью жиров, постепенно добавляя в нее вареные, а затем и сырые овощ и. В качестве стимуляторов кишечной моторики можно использовать пшенич ные отруби: начинают с 3 чайных ложек в день и постепенно увеличивают дозу до 3~6 столовых ложек. Больным с запором показаны минеральные воды «Ессент уки», «Баталинская», «Славяновская», «Джермук». Более минерализированн ную воду, в частности, «Ессентуки №17», назначают при запорес гипомоторной дискинезией по 150– 200 мл в холодном виде 2– 3 раза в день; менее минерализиро ванную – в таких же дозах в теплом виде, например, «Ессентуки №4» – при ги пермоторной дискинезии. Пациентам с запорами рекомендуется увеличить физическую нагрузку (ходьба, плавание, физические упражнения, в том числ е для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса). Утром пациент долж ен предусмотреть время (15– 30 мин) для дефекации после обильного завтрака. Стакан воды комнатной температуры или сока также может быть достаточен для возбуждения гастрокишечного рефлекса. При отсутствии дефекации в п ервые дни могут использоваться слабительные свечи. Диету и физические у пражнения можно усилить физиотерапевтическими процедурами. Для электростимулирующей терапии используют пороговые и экспоненциал ьные электроимпульсы. Этот метод в комбинации с диетой дает положительн ый эффект у многих пациентов с гипокинетическими запорами [7]. Медикамент озную терапию назначают с учетом характера моторных нарушений толстой кишки. При гипомоторной дискинезии толстой кишки используют прокинети ки, при спастической дискинезии – спазмолитики миотропного действия. В последние годы значительный прогресс достигнут в уточнении механизмов , контролирующих моторную функцию пищеварительного тракта, и создании н овых лекарственных препаратов для коррекции моторных расстройств. Мот орика желудочно– кишечного тракта регулируется деятельностью центра льной и вегетативной нервной системы [9]. В кишечнике ведущая роль принадл ежит вегетативной иннервации, представленной интрамуральными (автоном ными) и вставочными нейронами, объединенными в подслизистое и мышечное с плетения. К интрамуральным нейромедиаторам относят: ацетилхолин – для холинерг ических нейронов; серотонин – для серотонинергических нейронов; АТФ – для пуринергических нейронов (пуринергическая система ингибирует тону с гладкомышечных волокон). К интрамуральным медиаторам относятся также нейропептиды: ВИП, который может активировать и ингибировать функцию не йронов мышц; соматостатин, ингибирующий и стимулирующий интрамуральны енейроны; субстанция Р, возбуждающая интрамуральные нейроны; энкефалин ы, модулирующие активность интрамуральных нейронов. Усиление моторики наблюдается при стимуляции холинорецепторов (через ацетилхолин), ряда о пиатных (ОР 1 и ОР 3 ) и серотониновых рецепторов, ослабление – при стимуляц ии адренорецепторов, дофаминовых, пуриновых и других опиатных (ОР 2 ) рецеп торов [1,8]. К прокинетикам относятся следующие группы препаратов: агонисты 5– гидрокситриптамин (5НТ 4 )– рецепторов (цизаприд, тегасерод, прукалопри д, мосаприд); агонисты 5НТ– рецепторов (суматриптан); антагонисты дофамин овых Д 2 – рецепторов (метоклопрамид, домперидон). Из перечисленных групп только агонисты 5НТ 4 – рецепторов оказывают эффективное пропульсивное действие на толстую кишку. Цизаприд, как установлено, ускоряет транзит по тол стой кишке, стимулирует ее моторную активность и уменьшает порог чувств ительности прямой кишки к дефекации. Эффективная доза цизаприда – не ме нее 30 мг/сут. Однако использование этого препарата сопряжено с развитием побочных явлений. Описаны случаи аритмий сердца и внезапной смерти паци ентов, получавших цизаприд (синдром удлиненного интервала Q– Т). В связи с этим в ряде стран его применение ограниченно. Перед началом лечения след ует проводить оценку «польза– риск», особенно у пожилых пациентов с исх одным удлинением интервала Q~T, гипокалиемией и гипомагниемией. Однако др угие производные бензамида, такие как мосаприд, не имеют подобного побоч ного действия на функцию сердца. Тегасерод – один из новых прокинетиков , который является высокоселективным агонистом 5НТ 4 – рецепторов. Показ ано, что он может сокращать время транзита при синдроме разраженной кишк и с преобладанием запора [9]. Продолжаются клинические исследования этог о препарата. В связи с отсутствием эффективного и безопасного прокинетика в лечении запоров, обусловленных гипо– или атонией толстой кишки, используются с лабительные средства . Часто пациенты сами подбирают себе слабительный препарат методом проб или по совету друзей и знакомых. Существуют большо е количество слабительных средств и различное их деление на группы. По м еханизму действия слабительные препараты условно разделяются на четыр е группы: 1) вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой обол очки кишечника: антрахиноны (производные сенны, крушины, ревеня, алоэ), диф енолы (бисакодил, пикосульфат натрия), касторовое масло; 2) обладающие осмо тическими свойствами: солевые (натрия или магния сульфат, карлварская со ль), дисахариды (лактулоза), многоатомные спирты (маннитол, сорбитол), макр огол; 3) увеличивающие объем содержимого кишечника – балластные веществ а (агар– агар, метилцеллюлоза, отруби, семя льна); 4) способствующие размяг чению кала (жидкий парафин, масло вазелиновое, макрогол). Действующим веществом растительных эк страктов являются ди– или тригидроксилантрахиноны в форме антрахинон овых гликозидов. Из экстрактов алоэ, сенны, крушины и ревеня в толстой киш ке высвобождаются активные производные антрахинона, которые стимулиру ют перистальтику толстой кишки, ингибируют всасывание воды и электроли тов. Действие препаратов этой группы зависит от времени опорожнения жел удка, пассажа по толстой кишке и наступает спустя 6 ч при приеме их перед е дой. По выраженности слабительного эффекта препараты располагаются в с ледующей последовательности: листья сенны > плоды сенны > кора крушины > ко рень ревеня. При длительном применении они вызывают меланоз слизистой о болочки кишки. Часто возникает привыкание к данным препаратам, поэтому п ри длительном употреблении требуется увеличение их дозы. Так, через 5 лет приема на то же слабительное средство отвечает каждый 2– й пациент, а чер ез 10 лет – каждый 10– й [3]. Производное дифенилметана – бисакодил – по час тоте применения занимает 1– е место среди препаратов этой группы. Он вып ускается в двух лекарственных формах: в драже и свечах. В отличие от препа ратов, содержащих антрахиноны, бисакодил при приеме внутрь находится в а ктивной форме уже в желудке. Поэтому его прием, особенно при увеличении д озы, часто сопровождается спастическими болями в верхней части живота. При использовании в свечах бисакодил увеличивает пропульсивную активн ость толстой кишки, и слабительный эффект наступает через 1 ч. Эту форму пр епарата применяют для быстрой очистки кишечника при подготовке пациен та к срочной операции или инструментальному исследованию. В тонкой кишк е бисакодил частично всасывается и, вступая в системный кровоток, увелич ивает возможность токсического действия и развития аллергических реак ций. Из препаратов, обладающих осмотическими свойствами , наибольшее рас пространение получили лактулоза и макрогол. Солевые слабительные (натр ия сульфат, магния сульфат) для лечения хронических запоров практически не используют из– за болей в животе и формирования жидкого кала, что при частом употреблении приводит к водно– электролитным расстройствам. Лактулоза – синтетический неадсорбируемый дисахарид, состоящий из ла ктозы и фруктозы. В неизменном виде она поступает в толстую кишку. В подвз дошной кишке лактулоза расщепляется с образованием молочной и других к ислот. Вследствие этого снижается рН в просвете кишки, что вызывает разд ражение ее рецепторов и стимулирует моторику. Положительным эффектом л актулозы является ее пребиотический эффект, способствующий росту норм альных сахаролитических бактерий. Однако в лечении запоров требуются б олее высокие дозы препарата, чтобы сопровождается вздутием и распирани ем живота. Это обстоятельство вынуждает пациентов отказываться от длит ельного приема лактулозы. Макрогол – препарат с молекулярной массой 4000 является гидрофильным пол имером, не проникающим через биологические мембраны кишечной стенки; сп особен образовывать устойчивые связи с молекулами воды и удерживать ее в просвете кишки. Увеличение объема содержимого на всем протяжении толс той кишки способствует ее перистальтической активности. Препарат не вз аимодействует с лекарственными препаратами, не изменяет водно– электр олитный обмен. Макрогол не метаболизируется, не абсорбируется, не изменя ет рН кишечного химуса и действует независимо от состава бактерий кишки . Может использоваться даже у беременных. Слабительное действие наступа ет через 24– 48 ч после приема. Стойкий эффект наблюдается через 2 недели рег улярного его приема. Препарат не вызывает побочных явлений, к нему не раз вивается привыкания. К слабительным средствам, увеличивающим объем содержимого кишечника , о тносят пищевые волокна овощей, фруктов и зерновых, целлюлозосодержащие препараты и мукофальк. Увеличение в рационе доли продуктов, богатых клет чаткой, нередко становится причиной диспептических расстройств (метео ризм, боли в животе). В этих случаях используют целлюлозосодержащие преп араты. Они не всасываются, абсорбируют воду, набухают и, вызывая растяжен ие кишки, усиливают ее перистальтику [2]. Однако при запорах, обусловленных атонией толстой кишки, препараты этой группы эффективны лишь у 25% больных , а при нарушении дефекации – у 30%. Препараты, размягчающие каловые массы (жидкий парафин и вазелиновое мас ло) имеют ограниченное применение. Они не усиливают перистальтику, но сн ижают напряжение при дефекации. Этими же свойствами обладают масляные м икроклизмы. При неоднократном применении внутрь вазелиновое масло сни жает всасывание жирорастворимых витаминов и может обусловливать их де фицит в организме. Прием слабительных препаратов различных групп приво дит к развитию ряда побочных эффектов: 1. Нарушение всасывания: – подавление всасывания витаминов, солей, питат ельных веществ; – стимулирование секреции на фоне потери воды и солей. 2. Патологические эффекты и системные поражения: – псевдомеланоз прямой , сигмовидной ободочной и толстой кишки; – токсический гепатит; – параф иномы; – синдром недостаточности калия и натрия; – вторичный или трети чный альдостеронизм; – интоксикация, обусловленная гипермагниемией. 3. Функциональные расстройства желудочно– кишечного тракта: – интолер антность в желудке (тошнота, рвота); – абдоминальные боли; – отрыжка, мет еоризм, ощущение переполнения; – кишечная непроходимость, вызванная «с лабительными препаратами, увеличивающими объем»; – нарушение состава кишечной микрофлоры. 4. Влияние слабительных средств на метаболические процессы: – замедлени е или снижение абсорбции нутриентов; – увеличение выделения с мочой ион ов Na + и К + ; – тахифилаксия. Электролитные расстройства возникают у 25– 35% пациентов, регулярно прини мающих слабительные средства. В большей степени они отмечаются при прие ме препаратов сенны, алоэ, бисакодила и натрия пикосульфата, которые чащ е используются пациентами и назначаются врачами. Основное нарушение эл ектролитного баланса – дефицит калия, способствующий усилению запора [7]. Гипокалиемия может привести к повреждению почечных канальцев. Вследс твие этого увеличивается потеря калия через почечный барьер. Дефицит ка лия обусловливает нарушение сокращения мышц кишки (формирование инерт ной кишки) и к увеличению дозы слабительных препаратов. По этой причине с ледует избегать длительного приема слабительных средств указанных гру пп, особенно в высоких дозах. При выборе слабительного средства следует придерживаться определенной тактики (рис. 1). Начинать лечение следует с п репаратов, увеличивающих объем содержимого кишки (наполнители и осмоти ческие слабительные). Среди этих слабительных преимущество имеет макро гол, который при оценке эффективности по шкале 0– 100 мм (0 – отсутствие эффе кта, 100 – высокая эффективность) получил 89,5 мм, по мнению врачей, и 78,3 мм – при оценке пациентами. В среднем положительный индекс составил 77,3 мм. Даже пр и длительном применении макрогол не вызывал побочных эффектов. При выраженной гипотонии или атонии кишки следует сочетать препараты, у величивающие объем содержимого в кишке: макрогол с прокинетиками или сл абительными средствами, вызывающими химическое раздражение кишки. При этом необходимо индивидуальное дозирование (как можно меньше, но стольк о, сколько нужно; избегать диареи). Ежедневный прием стимуляторов мотори ки не обязателен. Например, 2 пакетика макрогола принять утром с интервал ом в 1 ч (в 8 или 9 ч) ежедневно и дополнительно 2 раза в неделю во 2– й пакетик до бавить 15 капель натрия пикосульфата. Целесообразно делать перерывы в пр иеме слабительных средств, чтобы определить, прошел ли запор. Благодаря комбинации стимуляторов моторики с препаратами, обеспечивающими объем кишечного содержимого, можно надежно нормализовать деятельность кише чника (рис. 2). Для лечения запоров, обусловленных спастической дискинезией и сопровождающихся болями в животе, следует использовать с пазмолитики . Препараты должны обладать высокой избирательностью дейс твия на спазмированные участки кишки, не нарушать ее перистальтическую активность, эффективно купировать болевой синдром, не влиять на функцию других органов. Из миотропных спазмолитиков наиболее эффективно купир уют болевой синдром в кишке пинаверия бромид, мебеверина гидрохлорид, от илония бромид и препараты, обладающие прямым действием на внутриклеточ ные процессы в миоците. Однако, по данным мета– анализа 26 клинических исс ледований, спазмолитики миотропного действия в виде монотерапии сущес твенно не влияли на купирование запоров [3]. Поэтому для получения регуляр ного стула их следует принимать со слабительными средствами, увеличива ющими объем кала и размягчающими его консистенцию (рис. 3). Схема лечения з а поров, обу словленных функциональной аноректальной обструкцией, представлена в т абл (рис. 4). При сниженной чувствительности слизистой оболочки прямой киш ки назначают свечи, освобождающие углекислый газ, индуцирующий дефекац ионный рефлекс (лецикарбон). Для выработки позыва на дефекацию можно назначать микроклизмы объемом до 200 мл ежедневно утром. В специализированных центрах лечения этого вида запоров успешно применяется методика биологической обратной связи – biofeedback . Biofeedback – тренинг оказался эффективным у 85% пациентов с функциональной о бструкцией аноректальной зоны [5]. При всех видах запоров в комплексное ле чение следует включать препараты, восстанавливающие кишечный биоценоз . И хотя эффект пробиотиков при запоре с научной точки зрения доказан нед остаточно убедительно, их применение позволяет уменьшить газообразова ние в кишечнике и нередко снизить дозу слабительных препаратов. Итак, эф фективное лечение запоров достигается благодаря совместному взаимоде йствию врача и пациента при выборе оптимальной схемы терапии, улучшающе й качество жизни больного. Список литературы 1. Григорьев П.Я, Яковенко Э.П. Запор: от симптома к диагно зу и адекватному лечению // Тер. арх. – 1996. – Т. 68, № 2. – С. 27– 30. 2. Румянцев В.Г. Хронические запоры: подходы к диагностике и терапии // Мотор ика толстой кишки. Патофизиологические и терапевтические аспекты / ГНЦ к олопроктологии МЗ РФ. – М., 1997. 3. Синдром раздраженного кишечника. Для тех кто лечит // Здоровье. – 2001. – № 6, п рил. 4. Bazzocchi S., Ellis J., Villanueva– Meyer et al. Postprandial colonic transit and motor activity in chronic constipation // Gastro – enterology. – 1990. – Vol. 98. – P. 686– 693. 5. CummingsJ.H. Diet and transit through the gut // J. Plant. Foods. – 1978. – Vol.. – P. 83– 95. 6. Finke S. Ballaststofte in der Ernahrung // Biol. Med. – 1991. – №1. – S. 456– 463. 7. Fusgen I. Constipation. Practical geriatrics series. – Munchen: MMV Med.– Verlag, 1993. 8. Marvin M., Michael D., Kenneth L. Gastrointestinal motility in Health and Disease. – 2002. 9. Prather C.M., Camilleri M., Zinsmeis– ter A.R. et al. Tegaserod accelerates orocecal transit in patient with constipation predominant irritable bowel syndrome // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 1 18. – P. 463– 468. 10. Sarna S.K. Physiology and pathophysiology of colonic motor activity. Part I // Dig. Dis. Sci. – 1991. – Vol. 36. – P. 827– 862.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Следствие установило - ларек с мороженым был ограблен лицами детской национальности!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Запоры в клинической практике", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru