Реферат: Бактериальная пневмония - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Бактериальная пневмония

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 24 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

16 Доклад на тему: «Бактериальная п невмония» План Введение 1. Диагностические исследования 2. Стрептококковая пневмония 3. Hemophilus influenzae 4. Пневмония, вызванная клебсиеллой 5. Пневмония, вызванная другими грамотрицательны ми бактериями 6. Стафилококковая пневмония 7. Стрептококковая пневмония (группа А) 8. Эмпирические ориентиры терапии 9. Рекомендации по госпитализации Литература В в едение Бактериальная пневмония остается ведущей причин ой смерти; в США на ее долю приходится 10 % госпитализаций больных. У 90 % больны х бактериальная пневмония этиологически связана с пневмококком; в оста льных случаях заболевание вызывается в основном E . coli , Pseudomonas aerugenosa , Klebsiella pneumoniae , Staphylococcus aureus , Hemophilus influenzae и стрептококками группы А. Частота, с которой каждый из указанных микроорганизмов вызывает бактер иальную пневмонию, варьирует, по данным различных исследований. Факторы, предрасполагающие к бактериальной пневмонии : 1. Факторы, ослабляющие общее состояние организма 2. Алкоголизм 3. Стрессовые жизненные ситуации 4. Неоплазия 5. Иммуносупрессия Хронические заб олевания 6. Диабет 7. Обструктивное заболевание легки х 8. Клапанное поражение сердца 9. Застойная сердечная недостаточн ость 10. Лейкоз 11. Лимфома 12. Гемоглобинопатии 13. Вирусные инфекции 14. Поражения грудной стенки 15. Миопатии и невропатии 16. Травма грудной стенки 17. Послеоперационная боль 18. Синкопе 19. Судороги 20. Обструкция бронхов (опухоль или а спирация инородного тела) 21. Легочная эмболия 22. Ятрогенная инвазия 23. Бронхоскопия 24. Интубация, респираторная поддер жка 25. Трансторакальные процедуры 26. Мозговой инсульт Риск пневмонии вы ше у лиц с хроническими заболеваниями, такими как застойная сердечная не достаточность, сахарный диабет, рак, бронхоэктазы, серповидно-клеточная анемия и гипогаммаглобулинемия, а также у больных с удаленной селезенко й и у курильщиков. По сути, всякая бактериальная пневмония является резу льтатом аспирации орофарингеального содержимого. Поэтому к заболевани ю предрасположены также больные с эпилепсией, помутненным сознанием, уг нетенным кашлевым рефлексом и повышенной орофарингеальной секрецией. Стерильность нижних дыхательных путей и альвеол обусловливается актив ностью очень надежной системы защиты, включающей кашлевой рефлекс, муко цилиарный клиренс, фагоцитоз и уничтожение бактерий in situ . Реснички, расположенные в т рахеобронхиальном дереве, ответственны за удаление наиболее инфициров анных частиц размером свыше 5,0 мкм. Более мелкие частицы удаляются альвео лярными макрофагами и инактивируются местными факторами (сурфактант, к омплемент, IgG , IgA ), что ограничивает бактер иальный рост. В связи с различной чувствительностью разных видов бактер ий к указанным факторам защиты большинство пневмоний является результ атом инвазирования какого-либо одного вида микроорганизмов. Это весьма примечательно в свете многообразия микроорганизмов в орофарингеальны х секретах. 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностически целесообразные исследования в ОН П включают определение количества лейкоцитов, рентгенографию грудной клетки, анализ газов артериальной крови, исследование мокроты, посев кро ви и анализ плевральной жидкости. Определение количества лейкоцитов в периферической крови, несомненно, документирует наличие воспалительного процесса вследствие пневмонии. У здоровых (в остальном) молодых пациентов обычно отмечается повышенное число лейкоцитов. Однако значительное увеличение числа лейкоцитов не я вляется строго диагностическим, а определение их нормального количест ва вовсе не исключает пневмонии и не позволяет предположить ее вирусную этиологию. Кроме того, у пожилых или очень ослабленных больных нормально е или низкое число лейкоцитов может быть обусловлено генерализованным сепсисом. В подобных случаях единственным указанием на бактериальную и нфекцию может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево , при большом увеличении должно быть ме нее 10 клеток спущенного эпителия и более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов . Кроме того, при этом определяется доминирующая бактериальная флора, в т о время как присутствие различных морфологических форм предполагает о рофарингеальное загрязнение. Подобное загрязнение часто затрудняет ин терпретацию данных. У здоровых людей микрофлора кишечника редко встреч ается в глотке. Однако недавно перенесенная вирусная инфекция, хроничес кое обструктивное заболевание легких, хронический бронхит, недавняя го спитализация больного, а также инвали-дизирующие заболевания способствуют колонизации орофа ри нкса грамнегативными бактериями. Следует отметить, что эти классические характеристики скорее являются исключением и могут служить лишь ориентиром при рентгенологической ди агностике. Другим основанием для получения рентгенограммы грудной кле тки является необходимость исключения плеврального выпота, образовани я абсцесса или пневмоторакса. Для уточнения природы легочных аномалий ц елесообразно получение снимков в положении больного на боку, а также в а пикально-лордотической проекции. Инфильтрат у больных с выраженной лей копенией или дегидратацией может поначалу не обнаруживаться. Диагноз п невмонии у таких больных основывается на выявлении достаточно подозри тельных клинических признаков на серийных снимках грудной клетки. Рентгенологически пневмонит может симулироваться инфарктом легкого, а телектазом, неоплазмой, легочным отеком, рубцеванием паренхимы и утолще нием плевры. Точной диагностике в таких случаях могут помочь клиническо е обследование, анамнестические данные и сравнение полученных рентген ограмм с прежними снимками. Вентиляционно-перфузионные аномалии являются наиболее частым функцио нальным расстройством при острой пневмонии. Это результат нарушения пе рфузии плохо вентилируемых участков легкого. Определение содержания к ислорода в артериальной крови у больных с респираторной недостаточнос тью позволяет документировать наличие гипоксии, а также удостоверитьс я в адекватной оксигенации у больных, получающих кислородотерапию. Анал из газов артериальной крови особенно необходим у больных с хроническим заболеванием легких, так как острая гипоксия в подобных случаях наклады вается на уже существующие вентиляционно-перфузионные расстройства. Результаты исследования мокроты и ее посева остаются наиболее важными ориентирами при назначении адекватной антибиотикотерапии. Нередко из- за дегидратации, общей слабости или слабого кашля больные бывают не в со стоянии отделить достаточное количество мокроты для исследования. В та ких случаях иногда помогает постуральный дренаж или распыление подогр етого физиологического раствора, которые способствуют отделению мокро ты. Транстрахеальная аспирация (хотя она не является обычной в ОНП) нередко позволяет получить необходимое количество Мокроты у таких пациентов. К осложнениям данной процедуры относятся подкожная или медиастинальная эмфизема, сердечные аритмии, перфорация пищевода, кровотечение и инфекц ия. Поэтому она должна проводиться квалифицированным специалистом, дет ально знакомым с данным методом и его осложнениями. Транстрахеальная ас пирация противопоказана больным с перевозбуждением, некорригированно й гипоксией или с коагулопатией. Прежде всего, проводится ма кроскопическое исследование мокроты. При этом обнаруживается кровянис тая или ржавая мокрота, характерная для пневмококковой пневмонии (призн ак, правда, неспецифический, так как ржавая мокрота выявляется и при друг их бактериальных пневмониях), густая мокрота типа смородинового желе (пр одуцируется как пневмококком III типа, так и K . pneumoniae ), зел еная мокрота (продуцируется P . aeruginosa , H . influenzae и S . pneumoniae ) или дурно пахнущая мокрот а, обусловленная анаэробной инфекцией. Затем мокрота окрашивается по Гр аму и рассматривается при малом увеличе нии с целью определения ее пригодности для дальнейшего и сследования и посева. Если при малом увеличении микроскопа в поле зрения определяется более 10 спущенных эпителиальных клеток, то образец мокрот ы считается загрязненным и не имеющим значите льной ди агностической ценности. Культуральные исследования крови часто бывают диагностически информа тивными у пациентов с предполагаемой бактериемией, иммуносупрессией и ли ознобами, а также у тяжелобольных. При наличии показаний производятся посевы из двух-трех различных мест. Для исключения эмпиемы целесообразно исследование плевральной жидкос ти при торакоцентезе, хотя эта процедура, как правило, не проводится в отд елении неотложной помощи. У больных, которые нуждаются в биопсии плевры, производится лишь диагностическая пункция с извлечением 10— 20 мл жидкос ти; она осуществляется врачом отделения неотложной помощи. Больные с рас стройствами дыхания могут требовать более существенного дренажа плевр альной полости. 2. СТРЕПТОКОКК ОВАЯ ПНЕВМОНИЯ Пневмококковая пневмония вызывается S . pneumoniae , грамположительной ланцет оформной инкапсулированной бактерией. На основе ее капсулярных ан тигенов выделено не менее 83 се ро типов. У взрослых заболевание обычно вызывается серотипами 1, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 14, 18 и 19, а у детей — серотипами 1, 6, 14 и 19. Частота заболевания составляет 1:500 ежегодно; данный микроорганизм, несом ненно, наиболее часто служит причиной приобретенной бактериальной пне вмонии. Пик заболеваемости приходится на зиму и раннюю весну, но отдельн ые случаи регистрируются в течение всего года. С внедрением в широкую пр актику антибиотикотерапии смертность при этом заболевании резко снизи лась примерно с 50 % до менее чем 5 %. Клинически заболевание проявляется внезапным ознобом, учащением дыхан ия и тахикардией. Однократный озноб, длящийся всего несколько минут, нас только характерен для бактериальной пневмонии, что при повторных озноб ах следует подумать о другой этиологии заболевания. Сильная загрудинна я боль, вызывающая выраженную ригидность мышц на стороне поражения, отме чается у 70 % больных. В начале заболевания кашель может отсутствовать, но в скоре он становится ведущим симптомом. У 75 % больных мокрота имеет ржавый цвет. При пневмонии, вызванной пневмококком III типа, мокрота может быть густ ой и желеобразной, как в случае заболевания, вызванного клебсиеллой. В ка честве дополнительных симптомов отмечаются общая слабость, отсутствие аппетита, миалгия, боли в спине или в боковых отделах грудной клетки и рво та. При объективном исследовании отмечаются классические признаки консол идации, в том числе шумы бронхиального дыхания, эгофония и усиленное так тильное и голосовое дрожание. В отдельных случаях присутствуют шум трен ия плевры; цианоз и желтуха. Может также наблюдаться вздутие живота всле дствие острой дилатации желудка или паралитического илеуса. Количество лейкоцитов в периферической крови, как правило, колеблется о т 12 000 до 25 000 на 1 мм3, но оно может достигать и 40 000 на 1 мм3. Определение нормального или сниженного числа лейкоцитов предполагает наличие септического сос тояния. При рентгенографии грудной клетки обычно выявляется одиночный инфильтрат в средней или нижней доле правого легкого или же в нижней дол е левого легкого. Инфильтрат обычно определяется как лобарное или сегме нтарное затемнение, но у младенцев и у пожилых пациентов легочная инфиль трация нередко имеет пятнистый вид. В отдельных случаях наблюдается выб ухание междолевой щели, как при пневмонии, вызванной клебсиеллой. У 10 % бол ьных отмечается небольшой стерильный плевральный выпот. Посев мокроты дает положительные результаты лишь в 50 % случаев, а посев крови — только в 30 %. Все это указывает на определенные трудности в установлении точного д иагноза. В отсутствие лечения нередко происходит обратное развитие заболевания на 7— 10-й день, когда возникает клинический синдром, известный как "кризис " (резкое снижение температуры тела с профузным потом и быстрым улучшени ем состояния). При адекватном лечении температура тела часто нормализуе тся в течение 24— 72 ч аса , но у н екоторых больных она снижается постепенно, в пределах 4— 7 дней. Физическ ие признаки подвергаются обратному развитию в период от 14-го до 21-го дня, а рентгенологические изменения — спустя еще 21 день. У некоторых больных (чаще всего у слишком ослабленных и престарелых) может наблюдаться задержка обратного развития пневмонии. К осложнениям заболевания относятся сепсис, абсцесс легкого, застойная сердечная недостаточность, менингит, перитонит, "герпес лабиалис", септи ческий артрит, эндокардит и перикардит. Менее чем у 20 % больных развиваетс я эмпиема. Плохой прогноз имеет пневмококковая пневмония, вызванная вторым или тр етьим серотипом, а также мультилобарное поражение, пневмония, сопровожд аемая лейкопенией, бактериемией, желтухой или застойной сердечной недо статочностью, пневмония у спленэктомированных больных (в том числе у лиц с серповидно-клеточной гемоглобинопатией) и пневмония, развивающаяся н а фоне хронического обструктивного заболевания легких, алкоголизма и д иабета. При пневмококковой пневмонии пенициллин остается препаратом выбора, н есмотря на недавнее обнаружение резистентных к нему штаммов. При аллерг ии к пенициллину можно использовать эритромицин. Тетрациклин неэффект ивен из-за возросшей резистентности пневмококка. 3. HEMOPHILUS INFLUENZAE Hemophilus influenzae является грамотрицательн ой плейоморфной палочкой, существующей как в инкапсулированной, так и в бескапсульной формах. Среди капсулированных форм различают шесть серо типов на основе их капсулярных антигенов. Из них сероти п 6, как было установлено, вызы вает 95 % инф екций у человека. Обе формы способны вызвать пневмонию, но только инкапс улированная форма устойчиво вызывает бактериемию. Пик заболеваемости приходится на зиму и раннюю весну; чаще поражаются резко ослабленные и и ммунодефицитные больные. Клиническая картина включает лихорадку, одышку и (иногда) плевритически е и загрудинные боли. При исс ледовании легких могут обнаруживаться хрипы без явных признаков уплот нения легочной ткани. Количество лейкоцитов в периферической крови час то нормальное, но возможен и гиперлейкоцитоз (30 000 на 1 мм3). При рентгенографи и грудной клетки обнаруживаются пятнистые альвеолярные инфильтраты, о бычно без плеврального выпота. Может иметь место лобарное уплотнение, но абсцессы образуются редко. Этот вид микроорганизма часто не выявляется в мазках, окрашенных по Граму; для обнаружения и распознавания его, небольших коккобациллярных фо рм требуется немалое усердие. Препараты, применяемые в лечении бактериальной п невмонии · Феноксиметилпенициллин — 500 мг п/о каждые 6 часов в течение 10 дней; эритромицин -500 мг п/о каждые 6 часов в т ечение 10 дней или водный раствор пенициллина G — 20 млн единиц в день каждые 4 — 6 часов; или прокаин-пенициллин G - 1,2 млн единиц в/м с последующим назначением феноксиметилп е-нициллина по 500 мг п/о каждые 6 часов в течение 10 дней · Цефамандо л по 6— 12 г/день, в/в каждые 4— 6 часов или цефу-роксим — 0,75— 1,5 г, в/в каждые 8 чосо в; или ампициллин — 500 мг п/о каждые 6 часов в течение 10 дней; или тетрациклин — 500 мг каждые 6 часов в течение 10 дней; или хлорам-феникол, 50— 100 мг/кг в день, в/ в каждые 6 часов и ампициллин, 9— 12 г в день каждые 6 часов · Цефалоспо рин, 6— 12 г в день, в/в дробными дозами каждые 4 часов или аминогликозид (гент амицин, тобрамицин или амикацин) · Оксацилли н, 8— 12 г в день в/в или нафциллин, 40 мг/кг вдень, в/в 10— 14 дней; или ванкомицин — 500 мг каждые 6 часов, в/в · Ампицилли н, 6— 8 г в день, в/в каждые 6 часов или цефалоспорин, 9— 12 г в день плюс гентамиц ин, 3— 5 мг/кг в день, в/в каждые 8 часов (при необходимости тобрамицин или ами кацин) Гентамицин, 3— 5 мг/кг в день, в/в каждые 8 ч асов плюс карбенициллин, 5— 6 г каждые 4 ч асов в/в Амбулаторное леч ение состоит в пероральном назначении ампициллин а или тетрациклина (см. табл .2). У больных, требующих в нутривенной терапии, в настоящее время общепринято применение цефаман дола или цефуроксима. Осложнения включают септический артрит, сепсис, менингит и (редко) эмпие му. Как и при других тяжелых пневмониях, наибольшая заболеваемость и сме ртность отмечаются у детей и у больных с отягощенным анамнезом. 4. ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ КЛЕБСИЕЛЛОЙ Клебсиелла, вызывающая пневмонию, наиболее часто обнаруживается у больных с алкоголизмом, сахарным диабетом или хрониче ским обструктивным заболеванием легких. Обычно это некротизируюшая ло барная пневмония, чаще всего затрагивающая верхнюю долю правого легког о. Примерно у 20 % больных в первые 24— 48 ч асов возникает эмпиема наряду с формированием внутрилегочны х абсцессов через 4— 5 дней заболевания. Пневмония, вызванная клебсиеллой, проявляется внезапным кашлем с повто рными ознобами, одышкой, общей слабостью, а нередко и цианозом; 80 % больных и спытывают загрудинные и пле вритические боли. При исследовании легких часто обнаруживаются призна ки уплотнения и цианоз. Количество лейкоцитов в периферической крови по вышено у 75 % больных. При рентгенографии грудной клет ки часто определяется некротизи рующа я лобарная пневмония в верхней доле правого легкого. У 35 % больных отмечае тся выбухание малой междолевой бор оз ды. В отдельных случаях наблюдаются перигилярные и пятнисты е инфильтраты в легочной ткани. Мокрота обычно темно-коричневого цвета, вязкая, иногда окрашенная кровью. При окраске мазков по Граму обнаружива ются короткие и толстые инкапсулированные грамотрицательные бациллы, расположенные попарно, которые в плохо обесцвеченных (при окраске по Гра му) образцах мокроты могут быть приняты за пневмококки. Осложнениями заб олевания являются сепсис, эмпиема и пневмоторакс. Начальная терапия обычно заключается во внутривенном введении аминогл икозида и цефалоспорина. Особое внимание уделяется обеспечению проход имости дыхательных путей, так как вязкая мокрота нередко их обтурирует. 5. ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ ДРУГИМИ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ БАКТЕРИЯМИ Другие грамотрицательные бактерии, в том числе E . coli , Pseudomonas , Enterobacter и Serratia , редко бывают причиной пнев монии. Их возможное присутствие следует иметь в виду у недавно госпитали зированных, очень ослабленных или иммуно-супрессивных больных. Лечение обычно состоит во внутривенном введении карбенициллина (или тикарцилл ина) и аминогликозида. 6. СТАФИЛОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ Стафилококки вызывают до 1 % бактериальных пневмон ий. Хотя этот вид пневмонии наблюдается спорадически, пик заболеваемост и отмечается в периоды эпидемии гриппа и кори. Заболевание проявляется п осле вирусной инфекции внезапным кашлем с мокротой, плевритом, повторны ми ознобами и гектической лихорадкой. При аускультации могут определят ься едва уловимые хрипы; однако признаки уплотнения легкого встречаютс я редко. При рентгенологическом исследовании выявляется негомогенный инфильтрат, который быстро прогрессирует до образования абсцесса и лоб арного уплотнения. Эмпиема наблюдается часто, количество лейкоцитов об ычно превышает 15 000 в 1 мм3, а посевы крови, как правило, бывают отрицательными в отсутствие метастатического поражения легких. Окрашивание по Граму о бнаруживает большие грамполо-жительные кокки, располагающиеся попарно и группами. В группу особого риска входят наркоманы, использующие внутривенные пре параты, а также госпитализированные и резко ослабленные больные. Лечени е состоит во внутривенном введении оксациллина или нафциллина, если тол ько не подозревается резистентность или аллергия к пенициллину. У таких больных может использоваться ванкомицин. 7. СТРЕПТОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ (ГРУППА А) Стрептококки группы А (хотя они редко служат причи ной легочной инфекции) способны вызвать быстро прогрессирующий пневмо нит. Клинический синдром характеризуется внезапным началом лихорадки, озноба и продуктивного кашля. Значительным симптомом у большинства бол ьных является плевритическая боль. При аускультации обычно определяют ся слабые хрипы в отсутствие признаков уплотнения легочной ткани. При ре нтгенографии грудной клетки отмечается мультилобарная бронхопневмон ия, нередко со значительным плевральным выпотом. Мокрота часто кровянис тая и гнойная. При окрашивании по Граму обнаруживаются грамположительн ые кокки, объединенные попарно или вытянутые в цепочки. Препаратом выбор а является пенициллин. 8. ЭМПИРИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ ТЕРАПИИ Начальная терапия основывается, как правило, на кл инической картине заболевания, результатах окрашивания по Грамму или культуральных исследовани й. При оказании неотложной помощи врач часто сталкивается с неспецифиче скими клиническими проявлениями пневмонии или малоинформативными маз ками мокроты, окрашенной по Граму, с которыми ему приходится начинать не стационарное лечение. В подобной ситуации прекрасным препаратом выбор а является эритромицин, даваемый по 500 мг каждые 6 ч а сов в течение 10— 14 дней при тщательном врачебном на блюдении. На H . influenzae такое лечение не дей ствует, поэтому у больных, резистентных к данной терапии, следует заподо зрить именно эту этиологию заболевания. 9 . РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализации подлежат беременные женщины и бол ьные с серьезной фоновой патологией, уменьшенным объемом циркулирующе й крови, интоксикацией или тяжелой гипоксией. Социальные показания к гос питализации охватывают всех больных, неспособных к самообслуживанию в домашних условиях. Больные же, которые после соответствующего обследов ания признаны пригодными для амбулаторного лечения, должны быть просле жены в ближайшие 3— 5 дней. Через месяц часто проводится повторная рентге нография грудной клетки для документирования рассасывания инфильтрат а. Литература 1. Неотложная медицинская по мощь: Пер. с англ./Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001. 2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Если у вас железный организм, четкая программа действий и ясная цель, то вы - ... межконтинентальная баллистическая ракета.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Бактериальная пневмония", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru