Реферат: Рак легкого - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Рак легкого

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 24 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет К аф едра онкологии. Реферат на тему : РАК ЛЕГКОГО Студент 6 курса , 9 группы вечернего-лечебного факультета Кудрявцев И.Ю. Москва 2000 Рак несколько чаще развивается в правом легком (51,4%) и реже— в левом (48,6%). Чаще поражаются верхн ие доли (60%). Макроскопически по типу роста опухоли выделяют экзофитные (эндобронхиальные ), когда опухоль растет в просвет бронха , и эндофитные (экзобронхиальные ), когда опухоль растет в сторону легочной паренхимы . Имеются также промежуточные формы роста. Микроскопическое строение рака легкого . Р ак развивается из метаплазированного эпителия бронхов и бронхиальных желез . Патологически различают : — плоско клеточный ороговевающий и н еороговевающий рак— наиболее часто встречающиеся формы (60%); — недифференциро ванный рак— крупно -, мелко -, овсянокле-точный рак , развивающийся (в 30%) чаще у молодых , рано и широко метастазирую щий ; — аденокарциному (в 10% случаев ), состоящую из дифференцированных , медленно растущих клеток , и недифференцированную аденокарциному , с быс трым ростом , рано и широко метастазиру ющую. Анатомические особенности строения легких , богато представленные лимфатические сосуды соз дают благоприятные анатомические условия для разнообразного , обильного и раннего метастазирова ния злокачественной опухоли . Метастазирование рака легкого происходит лимфогенным и гема тогенным путем . Различают три лимфатических б арьера на пути оттока лимфы из легкого : пульмональные лимфатические узлы , расположенные в толще легкого по ходу бронхов и с осудов ; бронхопульмональные и трахеобронхи альные (правые и левые трахеобронхиальные и бифуркационные ) лимфатические узлы . Может просл еживаться определенная региональность в лимфоотт оке от долей легкого , однако при блокировк е вышележащих лимфатических узлов опухолевым процессом ток ли м фы часто идет ретроградно . Поэтому при операциях часто пр иходится удалять все три лимфатических барьер а как регионарные зоны метастазирования. Отдаленные метастазы наблюдаются в шейных , надключичных и парааортальных лимфатических узлах . В более поздних слу чаях— в печ ени , костях , головном мозге и др . органах. Знание характера роста опухоли , гистологи ческого строения и возможных путей метастазир ования необходимо врачу , чтобы понять особенн ости клинической картины рака легкого , уметь поста вить диагноз . Классификация рака легкого . Отечественная классификация I стадия . Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха эндо - или перибронхиальной фо рмы роста , а также опухоль мелких и ме льчайших бронхов без прорастания пл евры и без призна-ков метастазирования. II стадия . Такая же опухоль или больши х размеров , но без прорастания плевральных листков , при наличии одиночных метаста-зов в ближайших лимфатических регионарных узлах . III стадия . Опухоль , вышедшая за пре делы легкого , врастает в один из с оседних органов , перикард , средостение , грудную стенку , диафрагму при наличии множественных метастазов в регионар-ных лимфатических узлах . IV стадия . Опухоль легких с обширным р аспростране нием на соседние органы , с обширными метастазами , отдаленными мета-стазами . Классификация рака легкого по системе TNM ТО — первичная опухоль не определяет ся. ТХ— наличие опухоли доказано присутстви ем раковых клеток в мокроте , секрете . При рентгенологическом или эндоскопическом исследовании опухоль не определяется . Tl — опухоль размером 3 см и менее по большому диам етру не прорастающая долевой бронх (при бр онхоскопии ). Т 2 — опухоль более 3 см по наибольшему диаметру или опухоль любого размера с ателектазом или обструктивным пневмонитом , расп ространяющимся на корневую зону . При бронхоск опии распространение видимой опухоли должно б ыть как минимум на 2 см дистальнее карины . С опутствующий ателектаз или обстру к-тивный пневмонит вовлекает менее целого лег кого без плевраль-ного выпота. ТЗ— опухоль любого размера , распространяющаяс я на сосед- л ние структуры (средостение , грудная клетка , диафрагма ) или опухоль при бронхоскопии менее чем на 2 см дистальнее карины , и ли опухоль сочетается с ателектазом или о бструктивным пневмони-том целого легкого или плевральным выпотом. N — регионарные лимфатические узлы . N0 — нет метастазов в регионарных лимфати ческих узлах . N1 — метастазы в л имфатически е узлы корня легкого стороны поражения , вк лючая прямое распространение первичной опухоли . N2 — метастазы в лимфатические узлы средо стения. М— отдаленные метастазы . МО— нет отдаленных метастазов . Ml — отдаленны е метастазы , вк лючая лимфатические узлы предлестничные , шейные , подключичные , противоположно го корня легкого и метастазы в другие органы. Клиника рака легкого Клиническая картина рака легкого весьма разнообразна и зависит от локализации , ст адии заболевания , анатомическо го типа рос та опухоли , гистологического строения и предш ествующих раку заболеваний легкого. Клинико-анатомическая классификация рака легк ого по А . И . Савицкому : Центральный рак (эндобронхиальный , перибронхиа льный , разветвленный ) наиболее часто встречающаяс я форма , развивается из эпителия главн ого , долевых , сегментарных и субсегментарных б ронхов . Периферический рак (шаровидный , пневмониеподоб ный , рак верхушки легкого (Пенкоста ), развиваетс я из альвеолярного эпителия или эпителия мелких бронхов. Атипические формы (в зависимости от ос обенностей метастазирования— медиастинальная , карциномато з легкого , костная , мозговая , печеночная и др .). Одним из основных и наиболее ранним симптомом центрального рака легкого является кашель , вначале сухой , в последующем — надсадный , особенно по ночам , сопровождающи йся выделением мокроты с примесью крови в виде прожилок , что является признаком рас пада опухоли . Далее появляются боли в груд ной клетке , чаще всего обусловленные прораста нием опухолью плевр ы или в связ и с ателектазом и неспецифическим плевритом. По мере роста опухоли происходит суже ние просвета бронха и нарушение вентиляции соответствующей доли или сегмента легкого . Вначале развивается гиповентиляция , затем ателект аз и соответствующий пневмон ит . Последний характеризуется внезапным подъемом температуры тела , усилением кашля . В клинической карт ине могут превалировать такие общие симптомы , как недомогание , немотивированная слабость , б ыстрая утомляемость , снижение трудоспособности , по худание , суб ф ебрильная температура . Ин огда отмечается гипертрофическая легочная остеоа ртропатия— синдром Мари-Бамбергера , заключающийся в гипертрофии , обызвествлении и окостенении надкостницы мелких трубчатых костей , предплечья , голени . Клинически он проявляется в уто л щении кончиков пальцев кистей , пр инимающих форму «барабанных палочек» , боли в конечностях особенно в суставах . Однако э тот синдром не носит специфического характера и может встречаться в случаях различных обменных нарушений (нередко при хронических болезн я х легких и сердца ). В противоположность центральному раку , кл иническая картина переферического рака относител ьна бедна . Развиваясь в периферической зоне легкого , вдали от крупных бронхов , не вы зывая заметной реакции легочной ткани , опухол ь долгое время (в отдельных случаях по нескольку лет ) не имеет каких-либо клин ических симптомов и обнаруживается случайно п ри рентгенологическом исследовании . Первым клинич еским симптомом является боль в груди на стороне поражения , появляющаяся при прораста нии опухолью пле в ры , одышка и степень ее выраженности зависят от величины и положения опухоли . При прорастании опух оли в бронхи появляется кашель и кровохар канье . Периферический рак чаще сопровождается диссеминацией опухоли по плевре и образовани ем плеврального экссудата. Пневмониеподобн ая форма периферического рака легкого протека ет с симптомами , во многом напоминающими п невмонию. Рак верхушки легкого (опухоль Пенкоста ) благодаря преимущественному распространению опухо левого инфильтрата через купол плевры на задние отрезки 1 — 11 ребер , иногда дужки нижних шейных позвонков и на ствол сим патического нерва приводит к своеобразной кли нической симптоматике , в которой превалируют боли в области плечевого сустава , плеча и синдром Горнера. Клиническая картина атипических форм рака л егкого обусловлена метастазами , а пе рвичный очаг в легком доступными диагностичес кими методами выявить не удается . Медиастинал ьная форма рака легкого выделяется в связ и с особенностями , обусловленными преимущественны м ростом метастатических опухолевых узл о в в средостении . Она характеризуется в ыраженным компрессионным синдромом , степень котор ого зависит от локализации и размера соот ветствующих групп лимфатических узлов . При по ражении лимфатических узлов , расположенных вокруг верхней полой вены , безымянной и непарной вен превалируют симптомы сдавлен ия (одутловатость лица , шеи , одышка , цианоз , расширение подкожной венозной сети на грудной стенке ). Преимущественно левостороннее расположение о пухолевых узлов в средостении обусловливает к омпрессионный парез возвра тной ветви блуж дающего нерва с клиникой охриплости голоса вплоть до развития афонии . При поражении задней группы медиастинальных лимфатических уз лов возможны симптомы сдавления симпатического нерва (болевой синдром ) и сдавление пищевода (дисфагия ). Атипиче ский первичный карциноз легких характеризуется множественными очаговыми метаст азами в легких , на фоне которых первичный очаг обычно не выявляется . Клинически это проявляется одышкой вследствие поражения бол ьшой дыхательной поверхности легких. Симптомы рака легкого , связанные с прорастанием опухолью анатомических образований , а также регионарным и отдаленным метастази рованием , отличаются большим разнообразием. Диагностика рака легкого трудна на вс ех стадиях развития опухоли . В раннем пери оде симптомов нет , в поздних стадиях имеются большие затруднения в дифференциальной диагностике . Выявление ранних стадий шаровид ной формы периферического рака легкого возмож но при профилактической флюорографии . В други х случаях возможность ранней диагностики связ ана с опреде л енной формой диспанс ерного наблюдения . Эта работа требует участия высококвалифицированных специалистов , а детально е уточняющее обследование больных может быть осуществлено в выскоспециализированных бронхо-то ракальных диагностических отделениях . Прежде все г о организуются пульмонологические ко нсультативные (онкологические ) комиссии из компете нтных специалистов (статистики , онкоэпидемиологи , ц итологи , пульмонологи , хирурги , рентгенологи и др .) по формированию групп онкориска . Последние организуются с использо в анием оп росно-анкетного метода . Факторами риска при ра ке легких следует считать : возраст старше 45 лет у мужчин и 50 лет у женщин , професс иональные вредности (газо-нефтехимическая промышленнос ть , шахтеры , асфальтировщики , работники производств а цемента , а с беста , хрома и т . д .), курение табака , хронические воспалительны е заболевания легких и др . Лицам из гр уппы повышенного риска необходимо не менее 2 раз в год производить общий анализ мок роты с микроскопическим исследованием для опр еделения клеточного соста в а с при знаками атипии (цитологический скрининг ). Как п оказывает практический опыт ведущих лечебных учреждений нашей страны , у 3 — 15% взятых на учет в группу риска диагностируется IV сте пень атипии клеток . Для этих лиц требуется дополнительное уточняющее об с ледован ие в специализированных диагностических бронхо-то ракальных отделениях. В более поздних стадиях первичная диа гностика осуществляется на основе сбора анамн еза , физикального , лабораторного , рентгенологического и эндоскопического исследований . Особо е внимание следует обращать на больных , стр адающих длительным кашлем , кровохарканием и п ериодическим повышением температуры . При физикаль ном исследовании необходимо отмечать наличие ограничения подвижности грудной клетки , зоны укорочения легочного звука и ослаблен ия дыхания . Во всех случаях для подтвержде ния диагноза важно многократное исследование мокроты на атипические и опухолевые клетки . Основной метод распознавания рака легкого— рен тгенологический . При периферическом раке на р ентгенограммах выявляют ок р углую плот ную тень опухоли с довольно четкими бугри стыми контурами . При наличии сопутствующих во спалительных процессов в легких диагностика з атруднена . Для центрального рака характерны с имптомы гиповентиляции или ателектаза всего л егкого , доли или сегмент а . Однако чаще всего— это манифестация далеко зашедшего процесса , не подлежащего радикальному операт ивному вмешательству Диагностика более ранних форм заболевания оказывается затрудненной . В этих случаях клинико-ренгенологической симптоматики рака легкого со специфическими и неспецифическими вос палительными процессами требуется особая онколог ическая настороженность врача общего профиля . Полагаясь на данные рентгеноскопии и рентген ографии в одной проекции , находясь под впе чатлением рентгенологического диагноз а , клиницист не всегда правильно проводит клиник о-рентгенологические параллели , не настаивает на более полном пульмонологическом обследовании б ольного , включающем тщательное томографическое ис следование легкого , бронхиального дерева и ср едостения . Томограм м ы позволяют получ ить более четкие очертания первичного очага при периферическом раке легкого , особенно , при выраженной параканкрозной воспалительной р еакции , «закрывающей» первичную опухоль . При ц ентральном раке легкого томография выявляет н ечеткость , деф о рмацию и узурацию с тенок бронха , сужение просвета бронхов , наличи е увеличенных лимфатических узлов в области корней и средостения . Чрезвычайно информатив ным методом исследования является компьютерная томография. Обследование заканчивается эндоскопическим и сследованием с биопсией опухоли или п ри периферическом раке катетеризацией мелких бронхов , со взятием материала для цитологичес кого исследования . При необходимости в специа льном диагностическом бронхо-торакальном отделении проводится чрезбронхиальная пунк ц ия первичного очага и увеличенных лимфатических узлов или трансторакальная пункция субплевраль но расположенной опухоли . У ряда больных о кончательный диагноз может быть установлен то лько при диагностической торакотомии. Для уточняющей диагностики и выявлени я степени распространенности процесса исп ользуются рентгенологические исследования в усло виях наложенного пневмоторакса , пневмомедиастинотомог рафия , бронхография . Дополнительные данные можно получить , применяя ангиографию , в том числе азигографию . Применя е тся также па растернальная медиастинотомия , биопсия увеличенных периферических узлов , медиастиноскопия с биопси ей , фибробронхоскопия с чрезтрахеальной и чре збронхиальной пункцией лимфатических узлов , цитол огическое исследование плевральной жидкости , лапа ро с копия и лапаротомия. Внедрение специальных методов определения степени распространения опухолевого процесса с пособствует повышению операбельности и резектабе льности , снижению числа пробных торакотомии , у величению числа радикальных операций , улучшению плани рования рациональной консервативной т ерапии и улучшению результатов лечения. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО В настоящее время при лечении рака легкого применяют хирургический , лучевой и химиотерпевтический методы лечения или сочетания их в различной комбина ции . Выбор метода лечения зависит отлокализации , клинико-анат омических форм опухоли , стадии ее гистологиче ской структуры и степени дифференцировки клет ок , функциональных возможностей больного , особенно функции дыхания и сердечно-сосудистой систем ы . Хирург и ческое лечение оказывается эффективным в I, II и в некоторых случаях III стадии при плоскоклеточном раке легкого и аденокарциноме . При недифференцированном раке легкого предпочтение должно быть отдано лу чевому и лекарственному лечению . Среди операц ий разл и чают типовые (лобэктомия , билобэктомия , пневмонэктомия ) и комбинированные оп ерации , которые сопровождаются резекцией соседнег о анатомического образования (части диафрагмы , грудной стенки , перикарда ). Если локализация центрального рака легког о позволяет отс ечь долевой бронх , отст упив не менее 2 см от края опухоли , при отсутствии метастазов в прикорневых и тр ахеобронхиальных лимфатических узлах , то показана лобэктомия . Большие возможности для этого имеются при периферическом раке . Во всех остальных случаях п о казана пневмон эктомия с удалением бифуркационных , трахеобронхиа льных лимфатических узлов с жировой клетчатко й на стороне поражения. При малодифференцированных формах рака по казана пневмонэктомия из-за частого и более широкого метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Более подробно по вопросам хирургического лечения рака легкого см .: Б . Е . Петерсо н , «Хирургическое лечение злокачественных опухоле й» . Медицина , 1976, 222 — 237). В последние годы более перспективным является комбинированный метод , включа ющий предоперационную лучевую терапию и радикальную операцию . Предоперационная лучевая терапия н аправлена на снижение биологической активности опухоли , уменьшение ее размеров , уничтожение субклинических метастазов в регионарных лимфат ических узлах . В резу л ьтате достиг ается снижение частоты рецидивов и метастазир ования . Облучение обычно проводится с использ ованием современных гамма-аппаратов и ускорителей легких частиц с энергией 15 — 25 МэВ сре дними фракциями по 5 Гр ежедневно в течени е 5 дней до суммарной о ч аговой дозы 25 Гр , а оперативное вмешательство производ ится спустя 2 — 4 дня после окончания лучев ой терапии . В тех случаях , когда имеются сомнения в радикальности операции , прибегают к послеоперационной лучевой терапии , которую начинают обычно через 3 — 4 не д ел и после операции с подведением суммарной очаговой дозы до 30 — 40 Гр при ежедневной дозе 2 Гр. Лучевая терапия как самостоятельный метод может быть проведена по радикальной или паллиативной программе . Основным показанием к проведению лучевой терапии по рад ик альной программе является отностительно небольша я опухоль , при удовлетворительном состоянии б ольных (1 — 2 стадия заболевания ), отказавшихся о т операции , либо не подлежащих оперативному вмешательству , вследствие общих противопоказаний . Обычно облучение ос у ществляется че рез фигурные поля с захватом в зону о блучения первичной опухоли , а также прикорнев ых , паратрахеальных и бифуркационных лимфатически х узлов . Области ателектатически измененного легкого не включаются в зону облучения . Пр и недифференцированных ф ормах рака в зону облучения включаются надключичные обла сти , все средостение , область противоположного корня . Недельная доза составляет 10 Гр . Суммар ная очаговая доза составляет 60 — 70 Гр. Паллиативная лучевая терапия проводится б ольным в III и IV стадиях , когда уже имее тся метастатическое поражение всех групп реги онарных лимфатических узлов или распространение опухоли на ребра и плевру , вовлечение в процесс магистральных сосудов , при наличи ии одиночных метастазов в надключичной област и . Суммарная очаговая д оза составляе т 45 — 50 Гр. Широкое применение получила методика луче вой терапии расщепленным курсом . После подвед ения суммарной очаговой дозы 30 Гр делается перерыв на 3 недели , после чего к очагу подводится еще 40 Гр . Этот метод отличается лучшей переносимо стью паллиативного лече ния без снижения эффективности лучевого лечен ия . Противопоказаниями к лучевой терапии служ ит глубокая старость , кахексия , сопутствующие активные формы туберкулеза легких , распад опу холи , кровотечения , наличие отдаленных метастазов и др. О более подробном изложении вопросов лучевой терапии и комбинированного лечения ра ка легких читайте в книге А . В . Козлова «Лучевая терапия злокачественных опухолей» , М ., «Медицина» , 1976 г ., стр . 112 — 118. За последнее время в клинике и ам булаторно при раке легкого все более широкое применение находят противоопухолевые х имиотерапевтические препараты. Возможности химиотерапии рака легкого опр еделяются в первую очередь гистологическим ти пом опухоли . В связи с этим особо выде ляется у много курящих мужчин 40 — 45 л ет мелкоклеточный анапластический рак легкого , отличающийся крайней злокачественностью течения , склонностью к ранней генерализации процесса и в то же время высокой чувствительнос тью к химиотерапевтическим (и лучевым ) воздейс твиям . Остальные гистологи ч еские типы — плоскоклеточный (эпидермоидный ), крупноклеточный и аденокарцинома отличаются малой чувствительностью к химиотерапевтическим воздействиям . При лечении мелкоклеточного рака легкого применяются следующие схемы полихимиотерапии (комбинированной химиотерапии ) : циклофосфан , адриамицин , метотрексат ; циклофосфан , адриамицин , в инкристин ; адриамицин , циклофосфан , этапозид и др . За последнее время получены данные , св идетельствующие о том , лечебный эффект , снижае т число местных рециди в ов. Полихимиотерапия немелкоклеточного рака мало эффективна. Несколько большая чувствительность наблюдает ся при малодифференцированных формах рака. Применение цитостатических средств приносит определенную пользу при экссудативных плеври тах , осложняющих тече ние рака легкого . Повторные внутриплевральные введения тиофосфамида в разовых дозах 30 — 40 мг после максималь ной эвакуации содержимого плевральной полости в 60 — 70% случаев приводят к облитерации п левральной полости и прекращению накопления э кссудата у боль н ых с различными гистологическими формами рака легкого . Сходный эффект дает внутриплевральное введение цикло фосфана или блеомицина. Для более детального ознакомления с т емой химиотерапии рака легкого см. — Блохин Н . Н ., Переводчикова Н . И ., «Химиотерапия о пухолевых заболеваний» , М ., «Медицина» , 1984 г ., 163 — 180. — Переводчикова Н . И . «Противоопухолевая химиотерапия» М ., «Медицина» , 1986 г ., 44 — 48. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА С помощью хирургического метода лечения удается добиться 5-летней выживае мости лишь у 25 — 40% оперированных больных . Малоудовл етворительные результаты хирургического лечения чаще всего связаны с нерадикальностью операци и . На длительность жизни больного оказывает влияние степень распространенности процесса , мо рфологическое строе н ие опухоли легког о и степень дифференцировки . Так , при I стадии более 5 лет живут 48,5%, при II ста дии— 41,3% и при III стадии— 18,4%. При наличии плос коклеточного рака легкого более 5 лет живут 34% больных , железистог о— 33,3%. При недифференцир ованном раке выживаемость составила всего 7,7%. Лучевая терапия позволяет улучшить состоя ние больных , продлить их жизнь . Средняя пр одолжительность жизни больных после лучевого лечения составляет 16,7 — 18,9 месяца , достигая 2 — 3 лет , а иногда 5 лет (10%). Комбинированная химиотерапия при мелкоклеточ ном раке легкого позволяет получить выраженны й непосредственный эффект у 75% больных , причем у 25 — 45% достигается полное изчезновение вс ех клинических признаков заболевания . Средняя продол жительность жизни составляет 8 — 13 ме сяцев . Только больные , у которых удается п олучить полную клиническую ремиссию , имеют ре альные шансы на удлинение жизни до 2 и более лет . Улучшение результатов лечения этого тяжел ого заболевания связывается с улучшени ем современной диагностики , путем активного выя вления рака легкого среди населения группы «риска»,
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Гаагский суд приговорил Россию к выплате $50 млрд в пользу «Юкоса».
Мытищинский суд в тот же день отменил решение гаагского суда.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Рак легкого", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru