Реферат: Достижения в хирургии сердца - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Достижения в хирургии сердца

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 35 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

16 Дос тижения в хирургии сердца Содержание ВВЕДЕНИ Е 1 Кардиох ирургия и качество жизни 1 Эффекти вность хирургии сердца 2 Доступн ость хирургии сердца 3 Операци я в ритме сердца 3 Робот оп ерирует сердце 4 Хирурги ческое лечение ишемической болезни сердца 6 Мультиф окальный атеросклероз 7 МИНИИНВ АЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ИБС 8 ТРАНСМИ ОКАРДИАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА 9 АУТОАРТ ЕРИАЛЬНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА 10 ИШЕМИЧЕ СКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА 10 ТРАНСЛЮ МИНАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ 11 История искусственного сердца 11 Левый же лудочек вместо целого сердца 14 ВВЕДЕНИЕ C ердечно-сосудистая хирургия — раздел хирургии, изучающий возникновение и развитие заболе ваний сердечно-сосудистой системы, разрабатывающий методы их диагност ики и хирургического лечения. Основными разделами современной кардиохирургии являются хирургическ ое лечение приобретенных и врожденных пороков сердца и крупных сосудов, ишемической болезни сердца и ее осложнений, аритмий и опухолей сердца, д альнейшая разработка проблемы пересадки сердца и создание вспомогател ьных устройств, включая искусственное сердце. Сосудистая хирургия изуч ает вопросы хирургического лечения поражений аорты, магистральных и пе риферических артерий, вен, лимфатических сосудов, проблемы микрохирург ии. Кардиохирургия и качество жизни 15,2 млн россиян страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. В стру ктуре смертности эта патология достигла 55%, а в 1998 году по этой причине умер ли более 1 млн человек. Многие эти смерти можно было бы отдалить, если бы бо льным была вовремя оказана квалифицированная помощь. Ишемическая болезнь сердца в структуре смертности составляет 36 проц. В Р оссии в течение года проводится 4 тыс. операций аортокоронарного шунтиро вания и ангиопластики больным ИБС, а необходимо выполнять 1 тыс. таких опе раций на 1 млн населения. Проблема внезапной смерти от жизнеугрожающих а ритмий (нарушений ритма сердца) необычайно остра в нашей стране. Потребн ость в имплантации дефибрилляторов - 100 штук на каждый миллион населения. Между тем за все годы таких имплантаций выполнено чуть больше 120. И это при том, что найдены эффективные методы лечения всех форм брадиаритмий (арит мий с замедленным ритмом сердца), успешно применяются хирургические и э лектрофизиологические методы лечения тахиаритмий (аритмий с ускоренны м ритмом сердца). Один из наиболее неблагоприятных факторов - врожденные пороки сердца. Су ществуют такие данные: на 1000 родившихся детей 8 имеют врожденный порок сер дца, еще у 8-9 малышей наблюдается двухстворчатый аортальный клапан, котор ый в возрасте 40-50 лет может приобрести характер органического порока. При этом в нашей стране выполняется не более 22 проц. операций больным с врожде нными пороками сердца. Объясняя причины несоответствия между потребно стью в операциях на сердце и количеством проведенных вмешательств, кард иохирурги в основном говорили о финансовых проблемах и отрасли, и населе ния. Эффективность хирургии сердца В 1890 году знаменитый немецкий врач Теодор Бильрот сказал: "Я переста ну уважать хирурга, который прикоснется к сердцу человека". Прошло всего 100 лет, а медицина сделала прорыв, о котором в конце прошлого века невозмож но было и мечтать. Самой кардиохирургии только полвека, а хирурги не прос то прикоснулись к сердцу человека, но даже осуществляют его транспланта цию. В конце 80-х годов казалось, что сердечно-сосудистая хирургия уже дост игла своего апогея и переживает застой. Но в 90-е годы произошли новые каче ственные изменения, в результате которых удалось улучшить результаты л ечения больных и увеличить продолжительность жизни у больных, ранее счи тавшихся неоперабельными. Это касается новорожденных и людей старше 75 л ет, больных с сочетанной патологией, некардиальной патологией при болез нях сердца и магистральных сосудов. В клиническую практику вошли лазерн ая техника, радиочастотная аблация, стенты, физиологические ЭКС и малога баритные двухкамерные кардиовертеры-дефибрилляторы, имплантируемые ж елудочки сердца. Огромное значение имеет развитие наукоемких технологий сердечно-сосуд истой хирургии и интервенционной кардиологии, которые со временем позв олят упростить существующие методы и улучшить качество лечения. Еще нес колько лет назад для устранения многих жизнеугрожающих тахиаритмий не обходимо было делать операцию на открытом сердце. Сегодня радиочастотн ая катетерная аблация позволяет устранить эти аритмии доступом через в ену или артерию с результатами, превосходящими результаты открытых опе раций. Таких примеров немало. Внедрению новых методов в практику предшес твовали большие теоретико-экспериментальные исследования и клиническ ие испытания. Во всем мире, в том числе в России, делается большой упор на р азвитие фундаментальных программ в области кардиохирургии, в нашей стр ане важнейшая задача - сохранить потенциал фундаментальных исследован ий в условиях кризиса. А вот ситуацию в области трансплантации сердца неутешительна. Сегодня б ольные, которым необходима пересадка сердца, обречены на смерть. Между т ем по числу несчастных случаев Россия один из мировых лидеров, и потребн ость в донорских сердцах, почках и печени при правильной организации дел а, пропаганде донорства вполне могла бы быть покрыта, учитывая, что отече ственные врачи прекрасно владеют технологией сохранения, транспортиро вки и методиками трансплантации этих органов. Доступность хирургии сердца Разумеется, как одна из самых затратных и высокотехнологичных обл астей медицины, требующая дорогостоящего оборудования и лекарств, кард иохирургия еще не скоро сможет стать общедоступной. Но в разных странах это вопрос все-таки пытаются решить, чтобы не оставить больного один на о дин с его проблемой. В Бельгии, например, имплантация искусственного лев ого желудочка сердца включена в список операций, которые проводятся по с истеме обязательного медицинского страхования. В Швеции операции на от крытом сердце полностью обеспечиваются государством. России в этом смы сле не повезло: в связи с мизерным бюджетным финансированием кардиохиру ргическим пособием обеспечены от 3 до 22 проц. больных в разных территориях . Вот пример Новосибирского института патологии кровообращения: в течен ие нынешнего года областной бюджет оплатил лечение и операцию только 16 п ациентов, а прооперированы более 600. То есть все остальные либо изыскивают собственные средства, либо обращаются к спонсорам. Изменить ситуацию с оказанием кардиохирургической помощи в России мож но, но делать это необходимо на государственном уровне. Операция в ритме сердца В России, как и во многих странах, коронарная хирургия начала широк о развиваться в начале 70-х годов, когда практически одновременно в Инстит уте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева и Научном центре хирур гии стали проводиться операции на сердце. С тех пор улучшилось качество, увеличилось количество хирургических вмешательств. Однако, как показывает опыт и наблюдения ученых разных стран, остановка сердца и подключение к аппарату искусственного кровообращения не безр азличны для организма: химические структуры искусственных сосудов спо собствуют разрушению клеток крови, эритроцитов, происходит микроэмбол ия в мозг, почки, печень, другие органы. Согласно последним данным америка нских коллег, после искусственного кровообращения у 72 проц. больных набл юдаются различной тяжести осложнения со стороны головного мозга. Некот орые больные пребывают в коме и умирают от этого, а другие, выживая, имеют довольно тяжелые осложнения. Все это натолкнуло хирургов на мысль о постепенном переходе к операциям на работающем сердце. Начиная с 1998 года, в некоторых клиниках практически отказались от искусственного кровообращения и во время хирургического вмешательства не останавливают "мотор", а приспосабливаются к его ритму, артериальному давлению. Вскрывая пораженный сосуд и накладывая порой д о четырех шунтов, мы обеспечиваем почти мгновенное улучшение кровообра щения. Конечно, распилив грудину, сделав большой, хирургу легче охватить глазом операционное поле, проанализировать на всем протяжении сосуды, полност ью оценить сердце, "подержав" его, что называется, в руках. Однако для орган изма больного это серьезная травма. Подшив один-два шунта, сердце уже не удается остановить - настолько оно ак тивно и сразу начинает работать после вновь созданного русла. Это послуж ило поводом для создания новой методики - мини-инвазивной (малотравматич еской) коронарной хирургии на работающем сердце. Небольшой разрез в 5-6 см позволяет не только минимально травмировать гру дную клетку, но и быстрее выйти из наркоза - человек просыпается уже на опе рационном столе. Почти сразу после операции пациент способен вставать, м ожет кашлять, лежать на боку, что, кстати, противопоказано после больших р азрезов из-за боязни расхождения швов, других осложнений. А что может быт ь лучше раннего активного послеоперационного периода? Не говоря о косме тическом эффекте, когда от перенесенного вмешательства через полгода н е остается никаких следов. Благодаря малоинвазивной реваскуляризации миокарда человек выписывается из стационара на 3-5-е сутки после операции и почти сразу может приступить к работе. Понятно, что при маленьком разрезе, мини-доступе труднее работать с внут ренней грудной артерии на большом протяжении. Успешно справиться с этой задачей позволяют специальные эндоскопические инструменты, вводимые в нутрь грудной полости. Сегодня разработано 11 различных методик малоинва зивной эндоскопической коронарной хирургии с использованием тех или и ных мини-доступов, что позволяет шунтировать одну, две и даже три коронар ные артерии, а затем из маленького доступа пришивать конец этой артерии непосредственно к пораженному коронарному сосуду, восстанавливая тем самым кровообращение в сердце. Более того, разработаа оригинальная мето дика эндоскопической коронарной хирургии, которая, возможно, вскоре пом ожет отказаться даже от минимальных разрезов, заменив их несколькими не большими проколами. Робот оперирует сердце Еще недавно трудно было поверить, чтобы операции, тем более на серд це, доверялись... роботу. Сегодня с помощью умной машины осуществлено боле е 30 хирургических вмешательств по поводу аортокоронарного шунтировани я. Этим летом несколько подобных операций было с успехом проведено в Рос сии в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. А.Н.Бакулева. Выполнение операций при помощи робота - новая технология, которую вот уж е 5 лет разрабатывает одна из американских фирм по заказу NASA. Роботы-хирург и применяются не только в США, но и в странах Европы. Научный центр сердечн о-сосудистой хирургии РАМН им. А.Н.Бакулева более двух лет сотрудничает с этой фирмой и предполагает создание долгосрочной взаимовыгодной прогр аммы. Естественно, это только начало, идет наработка опыта, что позволит совер шенствовать, изменять параметры робота. Более того, программа предполаг ает нивелирование и даже исключение факторов, стресс-влияний, которым об ычно подвержен хирург. Некоторые еще относятся к роботам с недоверием, в прочем, не так давно выказывали скепсис и по отношению компьютерам, а сег одня без них нельзя представить науку и медицину. В июле 2001 года в центр на неделю приезжала американская бригада, которая п ровела несколько бесплатных операций аортокоронарного шунтирования с помощью робота. Работа робота была блестящей. Во всех случаях применялос ь искусственное кровообращение. Послеоперационный период протекал гла дко, все больные уже выписаны из стационара. Одна операция проходила по закрытой методике с небольшими разрезами и м инимальной травматичностью. В отличие от стандартного вмешательства г рудина не вскрывается, делаются всего 3-4 отверстия по 5-10 мм для эндоскопиче ского выделения главного коронарного шунта и маммарной артерии (произв одится специальным инструментом, позволяющим выводить изображение на экран с увеличением в 16 раз) и небольшой разрез сверху, чтобы пережать аор ту и остановить сердце. Остальная процедура, в том числе пришивание шунта коронарной артерии, де лается роботом. У него три "руки" - одна для видеокамеры, две другие выполня ют хирургические функции. Ими через компьютер управляет оператор, котор ый держит в руках специальные манипуляторы, и робот точно повторяет его движения. Важно, что человек-оператор находится вне операционной, а значит, за искл ючением подготовительного этапа, нет прямого контакта с пациентом. С точ ки зрения стерильности, асептики робот позволяет свести к минимуму риск заражения больного. Но самое главное - благодаря новой технологии появилась возможность осу ществлять операции на очень большом расстоянии. В идеале оператор может находиться в другой стране, а пациент, скажем, на Северном полюсе или в кос мосе, словом, там, куда сложно или вовсе невозможно доставить кардиохиру рга. А фактор времени в медицине один из главных - потерянные 2-3 часа могут с тоить жизни. Подготовить же человека к операции способен любой врач. Конечно, это в будущем, а сегодня из-за существующего пока риска такие опе рации проводятся далеко не в каждом стационаре, они требуют от специалис тов высокой квалификации, да и сам робот предназначен лишь для аортокоро нарного шунтирования. Возможно, со временем он "освоит" и хирургию приобр етенных, врожденных пороков, ишемической болезни сердца, которой страда ют большинство наших пациентов. Говорить о стоимости подобных операций рано - расчет экономического эффекта идет, как правило, от числа проопери рованных за год. Единственное, что понятно сегодня - за роботами в хирурги и будущее. Хирургическое лечение ишемической болезни сер дца На фоне значительных успехов медикаментозного лечения ИБС и ее ос ложнений хирургические методы не только не утратили своего значения, но стали еще шире использоваться в повседневной клинической практике. История хирургии ИБС насчитывает около 100 лет. Она начиналась с операций н а симпатической нервной системе и различных видов непрямой реваскуляр изации миокарда. Во второй половине XX столетия начался период разработк и операций прямой реваскуляризации миокарда. Приоритет в создании таки х методов принадлежит В.Демихову, который в 1952 году предложил анастомозир овать внутреннюю грудную артерию с коронарными артериями сердца. А в 1964 г оду В.Колесов впервые в мировой практике успешно выполнил маммарокорон арный анастомоз на работающем сердце, положив тем самым начало миниинва зивной хирургии коронарных артерий. В 1969 году Р.Фаволоро предложил новое направление - операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования (А КШ). После широкого внедрения в клиническую практику коронарографии, позво ляющей провести точную диагностику поражений коронарных артерий, мето ды прямой реваскуляризации миокарда стали развиваться необычайно широ ко. В некоторых странах число операций прямой реваскуляризации миокард а достигает более 600 на 1 млн населения. Всемирная организация здравоохран ения установила, что потребность в таких операциях с учетом частоты смер тности от ИБС должна составлять не менее 400 на 1 млн населения в год. Сегодня уже нет необходимости доказывать эффективность хирургическог о лечения ИБС методами прямой реваскуляризации миокарда. В настоящее вр емя операции сопровождаются низкой смертностью (0,8-3,5 проц.), приводят к улу чшению качества жизни, предотвращают возникновение инфаркта миокарда ( ИМ), увеличивают продолжительность жизни у многих тяжелых больных. Важнейшим разделом хирургии ИБС является метод эндоваскулярного (рент генохирургического) лечения больных со стенозирующим процессом корона рных артерий. В 1977 году Грюнтциг предложил баллонный катетер, который путем прокола общ ей бедренной артерии вводится в коронарное русло и при раздувании расши ряет просвет суженных участков коронарных артерий. Этот метод, названны й транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛБА), быстро получил широ кое распространение при лечении хронической ИБС, нестабильной стенока рдии, острого нарушения коронарного кровообращения. Кроме того, он широк о применяется при заболеваниях магистральных артерий, аорты и ее ветвей . За последние годы процедура ТЛБА дополняется введением в область расши ренной артерии стента - каркаса, удерживающего просвет артерии в расшире нном состоянии. Методы эндоваскулярного лечения и хирургия ИБС не конкурируют, а дополн яют друг друга. Число ангиопластик с использованием стента в экономичес ки развитых странах неуклонно растет. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Прогресс в разработке новых методов хиру ргического лечения ИБС постоянно приводит к развитию новых направлени й и технологий. Мультифокальный атеросклероз В этом направлении применяются одно- и многоэтапные операции. Нап ример, перед операцией прямой реваскуляризации миокарда можно сделать баллонную дилатацию пораженной магистральной артерии, а затем выполни ть АКШ. Число больных с мультифокальным атеросклерозом огромно. В каждом конкр етном случае современные средства диагностики позволяют выявить артер иальный бассейн, сужение в котором наиболее опасно для жизни больного. К ардиологи и хирурги должны определить последовательность выполнения о перативного вмешательства на каждом из бассейнов. Несомненно, наиболее важным разделом проблемы мультифокального атерос клероза является сочетание ИБС с сужением артерий, питающих головной мо зг. Ишемический инсульт (ИИ) занимает второе место как причина смертности во многих странах мира. Вместе ИМ и ИИ обусловливают около 50 проц. всех смерт ей в мире. Таким образом, больные, имеющие поражение как коронарных, так и брахиоцефальных артерий (БЦА), имеют двойной повышенный риск смерти - от И М и от ИИ. По нашим данным частота гемодинамически значимых поражений БЦА среди б ольных ИБС составляет около 16 проц. Мы провели исследование более 3000 больн ых ИБС с помощью неинвазивного скрининга. Наряду с неврологическим иссл едованием и аускультацией БЦА программа включает в себя ультразвукову ю допплерографию как основной неинвазивный метод исследования поражен ий БЦА. Важно отметить, что скрининг позволил выявить большую частоту по ражения БЦА у бессимптомных групп больных. При выявлении гемодинамически значимых стенозов БЦА у этих больных, вкл ючая и бессимптомную группу, основную роль в диагностике наряду с корона рографией играет ангиографическое исследование БЦА. В итоге проведенн ого исследования мы установили, что на первом месте стоит поражение внут ренней сонной артерии (ВСА) - 73,4 проц. Довольно значительную группу составл яют больные ИБС с интраторакальным поражением БЦА (9,9 проц.). Поражение ствола левой коронарной артерии (СЛКА) или множественное пора жение коронарных артерий при тяжелом и нестабильном течении ИБС в сочет ании с поражением БЦА обусловливает необходимость проведения одномоме нтной операции. Для этого имеются следующие критерии: единый доступ (сте рнотомия), из которого можно выполнить как реконструкцию БЦА, так и шунти рование коронарных артерий. Мы впервые применили такой подход, поскольк у он дает возможность избежать грозных осложнений - ИМ и ИИ. При поражении ВСА у больных ИБС с тяжелой стенокардией и множественным п оражением коронарного русла и/или поражением СЛКА сначала мы выполняем реконструкцию ВСА, чтобы избежать развития инсульта, а затем реваскуляр изацию миокарда. Для защиты головного мозга мы разработали методику гип отермической перфузии в комплексе с другими медикаментозными методами . Гипотермическая перфузия с охлаждением больного до 30 С является защито й не только для головного мозга, но и миокарда. Во время проведения одномо ментной операции необходим тщательный контроль за кровообращением гол овного мозга и миокарда. Применение этой тактики дало хорошие результат ы для предупреждения развития инсульта. Другой подход заключатся в разделении реконструктивных операций на ко ронарных артериях и БЦА на два этапа. Выбор первого этапа зависит от тяже сти поражения коронарного и каротидного бассейнов. При грубом сужении к аротидной артерии и умеренном поражении коронарного русла первым этап ом выполняют реконструкцию каротидных артерий, а затем через некоторое время - реваскуляризацию миокарда. Такой подход к выбору показаний откры вает большие перспективы в лечении этой тяжелой группы больных. МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ИБС Это новый раздел коронарной хирургии. В его основе - выполнение опе раций на работающем сердце без применения искусственного кровообращен ия (ИК) и использование минимального доступа. Ограниченная, длиной до 5 см, торакотомия или частичная стернотомия выпо лняется для того, чтобы сохранить стабильность грудины. Как во многих кл иниках мира, так и в нашем центре этот метод используется на протяжении т рех последних лет. Внедрил этот метод в практику работы НЦССХ академик Р АМН Л.Бокерия. Операция имеет несомненные преимущества в связи с небольш ой травматичностью и использованием минимальных доступов. На 2-3-й день па циенты уходят из клиники, пробыв в отделении реанимации менее суток. Бол ьного экстубируют в первые часы после операции. Показания для этого вида хирургического лечения пока довольно ограничены: в ведущих клиниках ми ра метод используют в 10-20 проц. всех операций по поводу ИБС. Как правило, в ка честве артериального трансплантата используется внутренняя грудная а ртерия (ВГА), главным образом для шунтирования передней нисходящей артер ии. Для проведения операций и более четкого выполнения анастомоза на раб отающем сердце необходима стабилизация миокарда. Эти операции показаны у пожилых, ослабленных пациентов, которым нельзя п рименять ИК, в силу наличия заболевания почек или других паренхиматозны х органов. Миниинвазивная операция может быть выполнена на правой корон арной артерии или двух ветвях левой коронарной артерии из левого или пра вого доступа. После более чем 50 операций выполненных в нашем центре по мин иинвазивной методике, не было осложнений и летальных исходов. Немаловаж ным является и экономический фактор, поскольку отсутствует необходимо сть применения оксигенатора. К числу других методов миниинвазивной хирургии относятся операции с пр именением робототехники. Недавно в нашем центре с помощью специалистов из США было проведено 4 операции реваскуляризации миокарда. Робот, управ ляемый хирургом, осуществляет формирование анастомоза между коронарно й артерией и внутренней грудной артерией. Но пока данная методика находи тся в стадии освоения. ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦ ИЯ МИОКАРДА Метод основан на идее улучшения кровоснабжения миокарда за счет п отока крови непосредственно из полости левого желудочка. Были использо ваны разные попытки провести такое вмешательство. Но только с применени ем лазерной техники стало возможно осуществить эту идею. Дело в том, что миокард имеет губчатую структуру и если образовать в нем м ножественные отверстия, сообщающиеся с полостью левого желудочка, то кр овь поступит в миокард и улучшит его кровоснабжение. В нашем центре Л.Бок ерия после экспериментальных разработок и создания отечественного лаз ера совместно с институтами РАН провел серию операций трансмиокардиал ьной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) миокарда. Более 10-15 проц. больных ИБС имеют такие тяжелые поражения коронарных арте рий и особенно их дистальных отделов, что выполнить реваскуляризацию пу тем шунтирования не представляется возможным. В этой большой группе бол ьных единственным методом, позволяющим улучшить кровоснабжение миокар да, является трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Не будем о станавливаться на технических подробностях, но укажем, что трансмиокар диальная лазерная реваскуляризация осуществляется из боковой торакот омии без подключения искусственного кровообращения. В области миокард а с низким уровнем кровоснабжения наносится множество точечных канало в, через которые затем кровь поступает в ишемизированную область миокар да. Эти операции могут выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с шунтированием других коронарных артерий. В большой группе оперирован ных больных были получены хорошие результаты, позволяющие считать мето д близким по своей роли к прямой реваскуляризации миокарда. Помимо изолированной ТМЛР существует и привлекает все большее внимани е комбинация ТМЛР с АКШ. У значительной части больных ИБС не удается пров ести полную реваскуляризацию в связи с наличием диффузного поражения о дной из коронарных артерий. В этих случаях как раз и может быть использов ан комбинированный подход - шунтирование сосудов с проходимым дистальн ым руслом и лазерное воздействие в зоне миокарда, кровоснабжаемой диффу зно измененным сосудом. Такой подход становится все более и более популя рным, поскольку позволяет осуществить максимально полную реваскуляриз ацию миокарда. Отдаленные результаты ТМЛР пока еще нуждаются в изучении. АУТОАРТЕРИАЛЬНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА Аутоартериальные трансплантаты широко стали использоваться в к оронарной хирургии с начала 80-х годов, когда было показано, что отдаленная проходимость маммарокоронарного анастомоза значительно выше, чем про ходимость аутовенозных шунтов. В настоящее время маммарокоронарный ан астомоз используется как в мировой практике, так и нашем центре почти пр и всех операциях реваскуляризации миокарда. В последнее время все больш ий интерес хирурги проявляют к другим артериальным трансплантатам, так им как правая внутренняя грудная артерия, правая желудочково-сальников ая артерия, лучевая артерия. Разработан целый ряд вариантов полной аутоа ртериальной реваскуляризации, многие из которых используются в нашей к линике. Следует подчеркнуть, что оптимальной схемы полной аутоартериальной ре васкуляризации на сегодняшний день нет. Каждая из процедур имеет свои по казания и противопоказания, и в мире проводится сравнительная оценка ре зультатов реваскуляризации с использованием различных аутоартерий. Об щая тенденция сегодня заключается в увеличении доли полной артериальн ой реваскуляризации. ИШЕМИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА Среди больных ИБС существует довольно большая группа пациентов с резко сниженной сократительной способностью миокарда. Снижение фракци и выброса левого желудочка (ФВЛЖ) традиционно считается основным фактор ом риска операции АКШ. В то же время адекватная реваскуляризация может п риводить к реверсии миокардиальной дисфункции в тех случаях, когда она о бусловлена ишемией. Именно на этом основано все более широкое использов ание операций прямой реваскуляризации миокарда у больных с депрессией его сократительной функции. Важнейшим моментом при отборе пациентов на операцию является дифференциация рубцовой и ишемической дисфункции. С этой целью используется целый ряд методик, в том числе радиоизотопные ме тоды, но сегодня наиболее информативным считается метод стресс-эхокард иографии. Как показывает накопленный опыт хирургического лечения боль ных с резко сниженной сократительной способностью миокарда (а таких опе раций в нашем центре проведено уже более 300), при правильно установленных показаниях риск АКШ в этой группе не намного превышает риск операции в г руппе обычных больных ИБС. Важно отметить, что при успешном хирургическо м лечении этих пациентов отдаленная выживаемость значительно превосхо дит выживаемость при консервативном лечении. ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ Эндоваскулярные методы лечения - это отдельный огромный раздел пр облемы лечения ИБС. Результаты эндоваскулярных методов менее стабильн ы, чем результаты АКШ, однако их преимуществом является то, что они не треб уют торакотомии и искусственного кровообращения. Эндоваскулярные мето ды постоянно совершенствуются, появляются все новые и новые виды стенто в, разработана методика так называемой атерэктомии, позволяющая перед и мплантацией стента расширить просвет сосуда за счет резекции части ате росклеротической бляшки. Все эти методы несомненно будут развиваться. Одним из новых направлений является сочетание хирургической и эндовас кулярной реваскуляризации миокарда. Этот подход стал особенно актуале н в связи с развитием миниинвазивной хирургии. При вмешательствах без ис кусственного кровообращения не всегда удается шунтировать сосуды, рас положенные на задней поверхности сердца. В таких случаях дополнительно к АКШ выполняют в последующем транслюминальную ангиопластику и стенти рование других пораженных коронарных артерий. Метод безусловно имеет х орошие перспективы. История искусственного сердца О возможности замены больн ого сердца пациента, не дающего ему шансов жить дальше, мечтали многие по коления врачей. Простая, на первый взгляд, идея установить вместо сердца насос для крови, выдвинутая еще в начале XIX века, оставалась нереализованн ой очень долго. Шаг за шагом, или, говоря словами нашего знаменитого хирур га Бориса Петровского, через горы трупов, медицина подступала к "святая с вятых" человеческого организма, освоив технику операций на открытом сер дце, создав искусственные клапаны сердца, научившись имплантировать ка рдиостимуляторы. Прорывом стала пересадка сердца, но и она не решает все х вопросов. Ведь проблема нехватки донорских органов и необходимость им муносупрессии серьезно ограничивают и количество таких операций, и выж иваемость больных. Исследования поначалу проводились в направлении частичной заме ны функции одного из отделов сердца (правый или левый желудочек), и только с созданием аппарата искусственного кровообращения стало возможным вс ерьез задуматься над тем, как полностью заменить сердце механическим ан алогом. Великий советский ученый-экспериментатор Владимир Демихов еще в 1937 году показал принципиальную возможность поддержания кровообращени я в организме собаки с помощью пластикового насоса, приводимого в движен ие электродвигателем. Два с половиной часа, которые прожила собака с эти м механическим устройством, имплантированным на место удаленного собс твенного сердца, стали отсчетом новой эры в медицине. Эстафету подхватили американские ученые, но лишь два десятилетия спуст я В.Кольф и Т.Акутсу разработали искусственное сердце из полихлорвинила , состоящее из двух мешочков, включенных в единый корпус. Оно имело 4 трехс творчатых клапана из того же материала и работало от пневмопривода, расп оложенного снаружи. Эти исследования положили начало целой серии конст руктивных решений искусственного сердца с внешним приводом. Почти четв ерть века потребовалась для того, чтобы в эксперименте были достигнуты с табильные результаты выживания животных и созданы предпосылки для исп ользования этой технологии в клинической практике. Работы по созданию и скусственного сердца интенсивно проводились несколькими группами уче ных в США, СССР, ФРГ, Франции, Италии, Японии. К 1970 году были получены обнадеживающие показатели - животные выживали до 100 часов (Университет штата Юта, Солт-Лейк-Сити, США). Однако затем в связи с х роническими неудачами экспериментаторов встал вопрос: а возможно ли в п ринципе выживание животного с искусственным сердцем более 100 часов? К сча стью, на него сравнительно быстро удалось ответить утвердительно - к 1974 го ду была достигнута выживаемость животных в течение месяца, а три года сп устя организм уже 75 проц. животных стабильно работал в течение этого срок а. Полученные результаты позволили считать, что метод замены собственно го сердца искусственным как временная мера может быть применен в клиник е. Идея имплантации искусственного сердца для поддержания жизни реципиен та на период поиска подходящего донора была реализована в 1969 году, когда а мериканский хирург Д.Кули произвел имплантацию искусственного сердца больному, которого после резекции обширной аневризмы левого желудочка не удавалось отключить от аппарата искусственного кровообращения. Чер ез 64 часа работы искусственное сердце было заменено на аллотрансплантат , однако еще 36 часов спустя больной погиб от пневмонии. Это был первый случ ай двухэтапной операции трансплантации сердца, которая сегодня распро странена очень широко. В настоящее время, правда, на первом этапе проводя т имплантацию не искусственного сердца, а искусственного левого желудо чка, но об этом дальше. Начиная с 1982 года Де Вриз выполнил шесть операций по имплантации искусств енного сердца с внешним приводом больным в терминальной стадии сердечн ой недостаточности. Уже первый больной, несмотря на ряд технических осло жнений, прожил с искусственным сердцем "Джарвик-7" 112 суток, затем выживаемо сть больных была доведена до 603 суток. Все шесть пациентов в конце концов п огибли от инфекций. Эти операции, несмотря на общественный интерес, не по лучили распространения в дальнейшем, так как у больных, привязанных к гр омоздкому внешнему приводу, не было ни единого шанса на сколько-нибудь п олноценную жизнь. В нашей стране серьезные исследования в области создания искусственно го сердца возобновились в 1966 году по инициативе и под руководством тогда еще никому неизвестного молодого хирурга, а впоследствии академика Вал ерия Шумакова сначала в Институте клинической и экспериментальной хир ургии, а с 1975 года - в НИИ трансплантологии и искусственных органов. В течен ие многих лет над этим работали сотрудники НИИТиИО В.Толпекин, А.Дробыше в, Г.Иткин. В 70-е годы советские ученые шли вровень с американскими в разраб отке искусственного сердца. Не случайно в 1974 году министры иностранных де л СССР и США А.Громыко и Г.Киссенджер в числе других важных документов под писали межправительственное соглашение по исследованиям в области иск усственного сердца и вспомогательного кровообращения. Как говорит Вал ерий Шумаков, этому соглашению в отличие от многих других была уготована счастливая судьба. Оно выполнялось на протяжении двух десятилетий, в ре зультате были созданы искусственное сердце и искусственные желудочки сердца, применявшиеся в клинической практике. В НИИТиИО были проведены исследования по созданию насосных устройств, с истем управления и контроля работы протеза сердца в длительных медико-б иологических экспериментах на телятах. Длительность работы модели иск усственного сердца с внешним приводом "Поиск-10М" была доведена к 1985 году до 100 суток. Все это позволило начать его клинические испытания. Показаниями к применению искусственного сердца были резкое ухудшение состояния па циентов, включенных в лист ожидания на пересадку сердца; критические сит уации у больных, которые после окончания операции не могут быть отключен ы от аппарата искусственного кровообращения; резко прогрессирующие яв ления отторжения трансплантата. С декабря 1986 года специалистами НИИТиИО было выполнено 17 трансплантаций искусственного сердца "Поиск-10М", из них 4 в Польше, куда бригада выезжала по экстренному вызову. К сожалению, несмотря на героические усилия врачей, максимальная продолжительность работы искусственного сердца не превы сила 15 суток. Но, как это ни цинично звучит в данном случае, отрицательный р езультат в науке - тоже результат. - Мы убедились, что искусственное сердце с внешним приводом имеет серьез ные отрицательные стороны, - говорит заведующий лабораторией вспомогат ельного кровообращения и искусственного сердца НИИТиИО профессор Влад имир Толпекин. - Прежде всего это большая травматичность, ведь сначала ну жно удалить собственное сердце больного и лишь потом на его место постав ить сердце искусственное. При этом возникает много осложнений, воспален ие тканей, из-за чего повторная трансплантация затруднительна. Из 17 больных, которым трансплантировали "Поиск-10М", донорское сердце удало сь пересадить лишь одному, но и у него за 3,5 суток жизни на искусственном се рдце ткани изменились настолько сильно, что на 7-е сутки после пересадки д онорского органа развился воспалительный процесс, приведший к смерти. В настоящее время лишь одна фирма в мире выпускает искусственное сердце с внешним приводом, и на практике в последнее время они практически не при меняются ни в качестве "моста" к трансплантации донорского сердца, ни тем более как длительно работающий орган. В результате искусственное сердц е было вытеснено менее травматичной системой - искусственным левым желу дочком (обход левого желудочка). Левый желудочек вместо целого сердца Нагрузка на левый желудочек сердца намного больше, чем на правый, и поэтому, как правило, выходит из строя именно левая половина сердца. Исхо дя из этого, специалисты из НИИТиИО совместно с конструкторами авиазаво да Сухого в середине 80-х годов приступили к разработке искусственного ле вого желудочка "Ясень-22". Его клинические испытания закончились блестяще. У 7 больных с тяжелой сердечной патологией использовали эту модель искус ственного желудочка сердца с максимальной длительностью перфузии до 9 с уток и спасли их жизнь. После того как функция сердца восстанавливалась, больные отключались от устройства и выписывались в удовлетворительном состоянии. Но в конце 80-х годов на авиазаводе сменилось руководство, кото рое не пожелало продолжать эти весьма многообещающие исследования. Примерно в то же время в Москву приехали американские специалисты, котор ые привезли с собой целую партию своих искусственных левых желудочков-н асосов "Биопамп". Именно эти устройства и применяются в настоящее время в НИИТиИО при двухэтапной трансплантации сердца. Показания к их использо ванию - нарастание явлений сердечной недостаточности, нарушение функци и почек. При этом результаты обычной и двухэтапной трансплантации сердц а примерно одинаковые. Такие искусственные левые желудочки сравнитель но дешевы, ими легко управлять. Хотя они и не дают пульсирующего кровоток а, организм это переносит сравнительно легко. Трансплантацию донорског о сердца удается провести 95 проц. больных, которым был имплантирован иску сственный левый желудочек. В НИИТиИО зарегистрированы уникальные в мир овой практике сроки жизни больных на искусственном левом желудочке "Био памп" - до 55 суток. Правда, радоваться этому вряд ли стоит, ведь такие "рекорд ы" связаны с тяжелейшей ситуацией с донорскими органами в нашей стране. Но и эти искусственные левые желудочки уже не удовлетворяют ученых. Насо сы имеют ряд существенных недостатков - тот же внешний привод, наружные м агистрали, необходимость замены головки аппарата каждые 3-4 дня и связанн ая с этим опасность инфицирования больного. Врачи ставили новые задачи п еред конструкторами, и в результате в 90-е годы в США была разработана боле е совершенная модель искусственного левого желудочка - "Новакор". Имплан тат представляет собой насос мембранного типа с электромеханическим с оленоидным приводом. Его основное преимущество в том, что снаружи остает ся лишь система управления и энергообеспечения (батареи) весом 3,5 кг, а нас ос имплантируется в тело больного. Пациент не "привязан" к аппарату посто янно, хотя его активная жизнь ограничена 7 часами в сутки - на столько хват ает заряда аккумулятора. В мире уже имплантированы сотни таких систем (в 87 проц. случаев они рассматриваются как "мост" к трансплантации, в 9 проц. - ка к "мост" к восстановлению функции сердца, в 4 проц. - как альтернатива трансп лантации). Показано, что миокард больных кардиомиопатией при использовании этих у стройств в той или иной степени восстанавливался, размеры сердца нормал изовались, уменьшались или вовсе исчезали участки фиброза, улучшалась к леточная энергетика. Среднее время работы этого устройства - 174 дня, макси мальное - более 3 лет. С 1998 года несколько имплантаций этого искусственного левого желудочка было выполнено в Научном центре сердечно-сосудистой х ирургии им. А.Н.Бакулева. Один из больных живет с этим устройством уже почт и два года, и врачи не исключают возможность удаления искусственного лев ого желудочка в связи с нормализацией работы сердца. Итак, искусственные левые желудочки "Новакор" доказали свою эффективнос ть при лечении больных с сердечной недостаточностью, но эти устройства д оступны лишь для здравоохранения богатых стран, в России же внедрению в широкую клиническую практику мешает их слишком высокая цена (порядка 300 т ыс.$). Единственным выходом видится создание более дешевого отечественно го аналога. Над этим сейчас работают в лаборатории вспомогательного кро вообращения и искусственного сердца НИИТиИО совместно с МАИ. Работают з начительно активнее, чем это позволяет нынешнее финансирование медици нской науки. Уже закончены стендовые испытания, в прошлом году начались эксперименты на телятах, показавшие работоспособность имплантируемог о обхода левого желудочка, при котором из левого предсердия кровь попада ет в аорту. Но пока продолжительность жизни животных с этим устройством не превысила трех суток, поскольку не удалось решить проблемы тромбообр азования, инфекций. Нуждается в доработке и главное звено этого устройст ва - насос. Впрочем, в этой области у специалистов НИИТиИО и сотрудничающи х с ними инженеров из МАИ большой опыт - за последние годы ими разработана новая концепция построения центрифужных насосов, в результате создано две конструкции насоса, с меньшей травмой форменных элементов крови по с равнению с американскими аналогами. Российская модель обладает значит ельно большей тромборезистентностью, увеличен до 30-40 дней срок работы эти х насосов без замены головки. Широкое распространение искусственных левых желудочков отнюдь не пост авило крест на искусственном сердце. Искусственное сердце XXI века будет л ишено громоздкого искусственного привода, насос будет имплантированны м (гидравлический или роторный), пациенты смогут жить с ним многие годы. И это отнюдь не заоблачные мечты. Кардиохирург О.Фрезер их Хьюстона совмес тно с одной из американских фирм разработал электрогидравлическое имп лантируемое искусственное сердце, которое уже в этом году может быть пер есажено человеку. А в Институте сердца университета Оттавы готовятся к имплантации искус ственного левого желудочка "Хартсейвер", который целиком вживляется в гр удную клетку непосредственно рядом с сердцем пациента. Новое устройств о величиной с сердце среднего размера и весом 500 г соединяется одной трубк ой с предсердием, другой с желудочком. Оно предназначено для перекачки к рови и снятия значительной части нагрузки с больного сердца, которое бла годаря этому сможет дольше работать. Но даже в случае внезапной остановк и сердца, как утверждает изобретатель аппарата профессор-кардиолог Тоф и Муссивенд, "Хартсейвер" сможет длительное время выполнять его функции, действуя как искусственное сердце до пересадки больному донорского се рдца. Кстати, в НИИ трансплантологии и искусственных органов тоже не забыли об искусственном сердце. Несмотря на тяжелейшее финансовое положение инс титута, его директор Валерий Иванович Шумаков находит возможности для п оддержки этих исследований. Пока модель нового российского электрогид равлического имплантируемого искусственного сердца существует тольк о в чертежах. Но в самое последнее время удалось найти средства на гидрон асос, и российское искусственное сердце, как говорят конструкторы, уже н ачали делать "в железе". Пройдет время, и в мире появится искусственное сердце, которое будет раб отать не хуже, чем донорское, и многие проблемы трансплантологии будут р ешены. Но о тех его моделях, которые были созданы на протяжении XX века, чело вечество будет помнить, как мы помним о паровозах, аэропланах, телеграфе. Потому что без них бы не было сверхскоростных поездов, космических ракет , Интернета. И пусть на пути создания искусственного сердца неудач было п ока больше, чем успехов, но ведь дешевые победы не стоят ничего.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Хочешь стать портретом - держи себя в рамках.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Достижения в хирургии сердца", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru