Реферат: Роль этических комитетов в современной медицине - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Роль этических комитетов в современной медицине

Банк рефератов / Искусство и культура

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 39 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

5 Смоленск ая государственная медицинская академия кафедра философии курс биомедицинской этики Реферат Роль этических комитетов в современной медицине студентк и 1 курса факультет ВСО гр.№2 Сидоренковой И.В. преподаватель Остапенко В.М. Смоленск 2007г. План реферата: 1. Введени е 2. История возникновения этичес ких комитетов 3. Этический комитет: сущность, ст руктура, функции 4. Основные принципы порядка раб оты этических комитетов . 5. Этические комитеты в России. Список использованной литературы 1. Введение На соврем енном этапе развития системы здравоохранения и медицинской науки хара ктерным является все возрастающее внимание к этическим принципам и пра вовым основам биомедицинских исследований. Известно, что вопрос об этич еских границах научных исследований с привлечением человека в качеств е испытуемого впервые был поднят К. Бернаром. В его трудах есть слова, не у тратившие актуальность и в наши дни: «Мы не можем экспериментировать на больных, которые вверяют нам себя... Наука, прежде всего, должна уважать че ловеческую жизнь» (1869). К сожалению, ХХ век явил множество примеров попрани я этого принципа. В конце Второй мировой войны общественности стали известны все ужасы жи зни в учреждениях для умственно отсталых и в концентрационных лагерях Т ретьего рейха. На Нюрнбергском процессе показано, что (среди прочих звер ств) врачи осуществляли калечащие, чисто экспериментальные гинекологи ческие операции на женщинах-заключенных и изучали пределы выживаемост и человека при низких температурах, погружая заключенных в ванны с ледян ой водой. Философия таких деяний состояла в том, что некоторые классы люд ей представляют собой расходный материал, не имеющий индивидуальной це нности, не более чем средство достижения некоего сомнительного общего б лага, например развития науки. Сегодня никто не придерживается такой точки зрения всерьез. В самом деле , сейчас среди многих проблем медицинской этики этот вопрос - один из немн огих, где этические основания представляются ясными и недвусмысленным и. Каковы бы ни были выгоды от использования людей в качестве участников эксперимента, не может быть никакого оправдания обращению с ними как все го лишь средствами для достижения цели. Права личности должны быть превы ше всего, и никакое научное достижение не может перевесить вред, нанесен ный неэтичным исследованием. Тем не менее, даже по прошествии стольких л ег все еще есть области, в которых сохраняется некоторая неопределеннос ть в том, что касается соотношения между значимыми социальными целями и правами личности (хотя и не на таком варварском уровне, как в нацистских э кспериментах). Новые технологии позволяют сегодня вторгаться в подсозн ание и управлять поведением личности без ее ведома. Хотя все манипуляции с человеческим поведением производятся в рамках биологической и психи ческой нормы, но механизм вторжения в личность разработан на базе медици нских знаний, да и проблема прав личности здесь стоит так же, как в случаях принудительного лечения. Практически пока реализовать регулятивные п отенции в биоэтике в этой сфере удается лишь в процессе этического контр оля над клиническими испытаниями. 2. Истори я возникновения этических комитетов История с оздания комитетов по этике не имеет точной даты своего начала. Современн ая история вопроса защиты субъектов научного исследования начинается, пожалуй, с принятия в 1947г. «Нюрнбергского кодекса», разработанного в ходе Международного Военного Трибунала. Кодекс содержит многое из того, что в настоящее время положено в основу этических принципов, которыми принят о сегодня руководствоваться при проведении медико-биологических иссле дований на людях. Первое положение кодекса утверждает абсолютную необходимость доброво льного согласия субъекта на участие в исследовании. Затем детализируется понятие такого согласия: испытуемый должен иметь правоспособность на дачу такого согласия, последнее должно даваться св ободно, без оказания давления, а также быть осознанным. Остальные положения требуют сведения до минимума возможного риска или вреда для испытуемого (в любом случае - обеспечения благоприятного соотн ошения возможного риска и пользы, связанных с его участием в исследовани и), гарантии того, что исследование будет проводиться квалифицированным и специалистами, а также соблюдения права испытуемого отказаться от уча стия в исследованиях на любом этапе его проведения. В дальнейшем положения кодекса развивались и детализировались в разли чных международных и национальных документах, легли в основу деятельно сти так называемых комитетов по этике исследования, существующих (под ра зличными названиями) в разных странах и являющихся механизмом этическо го контроля за проведением медико-биологических исследований на людях. Хотя кодекс был обнародован в 1947г., его применимость к биомедицинским исс ледованиям осознавалась не всегда, в этих документах еще не было строгой дифференциации не то что самих испытаний, но даже отделения клинических испытаний от неклинических. В начале 60-х годов стало усиливаться осознан ие, что существующий этический контроль медицинских исследований недо статочен. Всемирная медицинская ассоциация подготовила проект этическ ого кодекса, относящегося к экспериментам на людях, который после широко го распространения и обсуждения был принят Ассамблеей ВМА в 1964г. в Хельси нки. Хельсинская декларация, которая впоследствии претерпела нескольк о переработок, составляет основу этического мониторинга и контроля над медицинскими исследованиями во всем мире. На ХХIХ Ассамблее Всемирной медицинской ассоциации, проходившей в 1975г. в Т окио, пересматривается и дополняется этический кодекс медико-биологич еских исследований. Инициаторам исследований рекомендовалось проводить консультации с «н езависимым комитетом», уполномоченным обеспечить неукоснительное соб людение этических принципов при осуществлении протокола исследований. В зарубежной литературе создание комитетов по этике, предусмотренное « Токийской декларацией», нередко характеризуется как важнейшее нововве дение, как создание действенного механизма этического контроля провод имых медико-биологических исследований на людях. Задача такого комитет а заключалась в предварительной этической экспертизе протокола научно го исследования. Иногда - это Центральный комитет, создаваемый на правительственном уров не (или такой организацией как Академия наук), а иногда -- местные комитеты, создаваемые на базе отдельных больниц. Прототипы этических комитетов в первые возникли в клиниках СIIIА в 50е годы, точнее, после 1953г, когда впервые на чали создаваться так называемые экспертные комитеты. До этого момента д еятельность врачей-исследователей и медицинского сообщества в целом р егулировалась принципами профессиональной автономии, что на практике означало, что сами исследователи (или институты и клиники, в которых они р аботали) определяли тот момент, в который то или иное исследование стано вилось, по их мнению, неприемлемо опасным. Они же определяли и то, в каком о бъеме и какую информацию об исследовании следует давать субъектам, учас твующим в клинических испытаниях. Федеральное законодательство, требующее предварительной оценки проек тов исследований, появилось в США в 1966г. Механизмом осуществления оценки исследований и защиты субъектов научн ых исследований явились «наблюдательные советы учреждения», которые и выполняли функции «комитетов по этике исследования». Эти комитеты, одна ко, нуждались в определении тех принципов, за соблюдением которых они и д олжны были наблюдать. С этой целью в июле 1974 г. специальным параграфом «Национального закона об исследованиях» в США была учреждена «Национальная Комиссия по защите с убъектов в биомедицинских и поведенческих исследованиях», проработавш ая до1978г. Позднее Конгресс СПIА своим решением создал Президентскую комис сию по изучению этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенч еских исследованиях, проработавшую с 1980 по 1983г. Другими словами, речь шла о создании системы государственного контроля за соблюдением этических правил исследователями, осуществляющими свою деятельность на средства федерального бюджета. США шли по пути создания временных экспертных советов, комиссий, комитет ов для решения возникающих в биомедицине проблем, но не создавали стацио нарный орган (как в Европейских странах). С 70-х годов в ряде развитых стран уже активизируются попытки создания под обных комитетов. В 1974 году во Франции был создан Национальный консультативный комитет по э тике в области наук о жизни и здоровье. В 1978г. в Дании -- Совет по медицинским исследованиям, также в 1978 году и также Совет по медицинским исследованиям был создан в Канаде. 3. Этичес кий комитет: сущность, структура, функции Англо-рус ский словарь терминов, используемых при проведении клинических испыта ний лекарственных препаратов, содержит такое определение: «Этический к омитет -- независимый орган (на уровне данного учреждения, региональном, н ациональном или наднациональном уровне), состоящий из лиц, имеющих научн ое/медицинское образование и не имеющих его, в чьи обязанности входит об еспечение защиты прав, безопасности и благополучия субъектов исследов ания и гарантирование общественности этой защиты посредством (наряду с другими способами) рассмотрения и одобрения протокола клинического ис следования, приемлемости исследователей, оборудования, а также методов и материалов, которые предполагается использовать при получении и доку ментировании информированного согласия субъектов исследования. Включению в комитеты лиц немедицинских профессий придается во многих з арубежных странах немаловажное значение. В этом определении речь идет только об исследовательском комитете, тогд а как права пациента должны быть защищены не только в клинических испыта ниях, что само по себе очевидно. В обычной врачебной практике решения при нимают две стороны -- врач и пациент. В этом диалоге, как говорится, третий л ишний, если, конечно, его не пригласят. Однако возрастающая сложность мед ицинских манипуляций, изменение структуры заболеваемости, разработка новых методик и лекарственных средств часто заставляет обращаться за п омощью к третьей стороне - в случае противоречий или конфликтов. Этой тре тьей стороной призваны стать комитеты или (и) этические консультации. Для того чтобы определиться в сущности, структуре и функциях этических к омитетов, придется обратиться к описанию существующих комитетов. Модели (или типы) функционирования этических комитетов условно делят на «американскую» и «европейскую». Можно говорить о том, что главной отличи тельной особенностью этических комитетов США является система государ ственного контроля за проведением биомедицинских исследований на людя х. Для «европейской» модели общей чертой, свойственной деятельности эти ческих комитетов, является совещательно-консультативный характер их п олномочий. Этические комитеты лечебных учреждений учреждаются как консультативн ые группы и привлекаются в тех случаях, когда возникают моральные пробле мы. Их прерогатива -- обсуждение сложных этических проблем, возникших в кл инической практике, и формулировка рекомендаций о том, как эти проблемы следует решать. Смысл существования комитетов по этике и этических конс ультаций в том, чтобы не доводить проблемную ситуацию до суда, а попытать ся решить на межличностном уровне, путем разумного соглашения. Этически е комитеты формируются из независимых лиц, компетентных в вопросах биоэ тики, которые могут оценить медицинскую сторону дела и дать советы не то лько практикующим врачам, но и пациентам. Сейчас все службы, имеющие отно шение к медицине, стали проявлять повышенный интерес к комитетам по этик е и этическим консультациям, в деятельности которых они видят способ гар моничного развития отношений медицинских работников и пациентов. Все большее распространение получает работа так называемых этических консультантов. Как правило, это члены этического комитета, выезжающие в лечебное учреждение, где возникла этическая проблема, и решающие ее на м есте или представляющие материал не заседание комитета. За рубежом така я форма работы действует уже давно. Второй тип комитетов - те, которые заняты непосредственно оценкой новых достижений биомедицины, экспертизой исследовательских проектов, защит ой прав испытуемых и определением социальных рисков в рамках регионов, г осударств, международного сообщества в целом. Состав, функции и порядок работы этих комитетов меняются в широких преде лах от страны к стране, так что согласованных международных руководящих указаний не существует. Этические комитеты, созданные и действующие в ев ропейских странах, имеют гораздо больше различий, нежели общих черт, хар актеризующих принципы их организации и функционирования. Как отмечало сь в «Докладе о проведении первого круглого стола представителей этиче ских комитетов стран Европы» (24--25 марта 1992г., Мадрид), «участники встречи отм етили наличие различий в системах организации, деятельности и формулир овках целей, стоящих перед этическими комитетами различных европейски х стран», что объяснялось различиями как в социально - экономической сфе ре и сфере культуры, так и в организации систем здравоохранения и осущес твления научно-исследовательской деятельности. Были, впрочем, отмечены и общие черты. Существующие в мире этические комитеты действуют на двух уровнях - национальном и региональном (местном). Основная работа по этиче скому контролю медицинской науки и практики осуществляется, как правил о, на региональном или местном уровне. Как правило, национальные этическ ие комитеты занимаются «этическими вопросами глобального характера - в ыработкой общих этических принципов, кодексов и т.п., а региональные или м естные занимаются непосредственно этической экспертизой протоколов м едико-биологических исследований на людях. В свою очередь этические комитеты национального уровня также различаю тся по характеру своей деятельности. Одни из них (например, датский Центр альный научно-этический наблюдательный комитет) ориентированы в своей деятельности на осуществление «диалога с общественностью, ее образова ние в области проблем биоэтики», другие же - на консультирование правите льств и парламентов своих стран по вопросам медицинской этики (например , шведский Совет по медицинской этике). Зависимость структуры и особенностей функционирования системы этичес ких комитетов от модели здравоохранения в целом можно выразить следующ им образам: · Государственная система финансирования здравоохранения предполага ет согласованную с ним систему этических комитетов, построенную по цент рализованному принципу, во главе с постоянно действующим, юридически за крепленным Национальным комитетам по этике, но со слабо развитой систем ой местных этических комитетов . · Страховая модель здравоохранения очень предполагает резкое повышени е роли этических комитетов в обществе с «привязкой» к территориальному или финансовому полю деятельности страховых фирм, компаний, добровольн ых обществ. При регулируемом страховом финансировании такая система достаточно ст абильна и функции комитетов разных уровней не пересекаются, если сущест вует правовая регламентация. · Модель частной медицины содержит внутренне противоречивую установку , которую можно сформулировать так: частная медицина уже содержит в себе этические регуляторы, в противном случае она обанкротится. Но потребите ль медицинских услуг этого не видит, поэтому этические комитеты существ уют, но часто носят временный характер и не структурированы по иерархиче скому принципу. Юридического основания для создания этических комитет ов в системе частной медицинской практики нет. Что касается профессионального состава национальных этических комите тов, то, как отмечается в упомянутом выше докладе, «большинство членов на циональных комитетов во многих странах составляют представители общес твенности» (например, в Дании, Люксембурге, Норвегии), хотя в некоторых дру гих странах (например, в Финляндии, на Мальте) большинство таких комитето в состоит из медиков-профессионалов. Различны даже названия таких комитетов, например, в США это институциона льные советы по проверке (Institutional Review Boards), в Великобритании их называют исследов ательскими этическими комитетами (Research Ethics Committees), при этом есть как местные (лок альные), так и многоцентровые комитеты, в Новой Зеландии и просто этическ ие комитеты (Ethics Committees) (хотя они занимаются этическими проблемами как при леч ении, так и при исследованиях), в Австралии они называются институционал ьными этическими комитетами (Institutional Ethics Committees) и находятся под контролем Австра лийского комитета по этике в здравоохранении. Перечисленные различия менее важны, чем другие, такие, как количество чл енов, процедурные правила и подотчетность комитетов другим органам, так им, как больничные советы или территориальные управления здравоохране ния. 4. Основн ые принципы порядка работы этических комитетов Для гаран тии того, что принципы исследовательской этики соблюдаются на практике, важно установить адекватный порядок работы с протоколами, которые оцен иваются этическими комитетами. Можно выделить несколько принципов, которые должны гарантировать вне з ависимости от национальных различий защиту интересов участников иссле дований и исследователей: это принцип независимости и беспристрастнос ти, принцип правильности процедуры и принцип подотчетности. Наилучшая гарантия первого принципа -- создание соответствующих критер иев членства в комитете. Очевидно, что комитет, полностью составленный и з исследователей, не может считаться достаточно удаленным от исследова тельского сообщества или достаточно близким к обществу в целом для того , чтобы беспристрастно судить о таких вещах, как уровни риска и неудобств а или адекватность процедур информирования и получения согласия. С друг ой стороны, комитет, не обладающий необходимой научной компетентностью, никогда не сможет точно оценить ни научную обоснованность и полезность проекта, ни связанный с ним возможный риск. Таким образом, очень важно, что бы состав комитета был сбалансирован и представлял широкий спектр точе к зрения на исследования, включая особенности социального или культурн ого окружения участников исследования. Точка зрения больных, которых пр ивлекают к исследованию параллельно с курсом лечения, также должна быть адекватно представлена. Наряду с этим важно, чтобы комитет был компетент ен и в других областях, помимо соответствующей сферы научного знания, ос обенно в области права и религиозной или философской этики. Для того, чтобы обеспечить подлинную независимость комитета от научног о сообщества, которое он оценивает, недостаточно чисто символического ч ленства непрофессионалов, поскольку специализированный характер боль шей части обсуждаемого материала может легко поставить перед членами к омитета, не являющимися учеными, психологический барьер, так что в приня тии решений будут доминировать те, кто компетентен в данной исследовате льской области. В некоторых странах, например существует требование, что бы в состав комитета входило равное число непрофессионалов и ученых - ме диков, причем председатель должен избираться из числа непрофессионало в. К другим способам предотвращения необъективности относятся требова ние присутствия по меньшей мере двух членов комитета, не являющихся проф ессионалами, для наличия кворума и/или требование того, чтобы все решени я принимались комитетом единогласно. Очевидно, что какие бы меры на ввод ились, они не должны приводить к поляризации непрофессионалов и ученых в комитете на два отдельных лагеря, нежелательно также, чтобы непрофессио налы всегда воспринимали себя как представителей специфических группо вых или общественных интересов. Лучше всего функционируют те комитеты, в которых разделение на непрофессионалов и ученых - профессионалов не обн аруживает себя. Это достигается с помощью процедур, которые дают всем чл енам комитета уверенность, что их голоса будут услышаны, а их мнения буду т уважаться. Оценка протоколов исследования является сложным делом, которое не може т быть выполнено удовлетворительно, если члены комитета не имеют четких методов для обработки представляемой им массы материалов. Для обеспече ния последовательности каждый протокол должен подвергаться единообра зному рассмотрению на предмет его научной обоснованности, соотношения риска и пользы, адекватности информирования и процедур получения согла сия. Необходимым условием является стандартизованная форма заявки. Сос тав и формулировки вопросов в этих формах лучше всего определяются опыт ным путем, когда сам комитет решает, какая информация значима для принят ия решения. Все заявки должны включать в себя копии информационных листо вок, бланков согласия и полную информацию о мерах для компенсации участн иков. Правильные процедуры должны защищать не только участников, но и исследо вателей. Прежде всего, исследователи должны иметь возможность лично пос етить комитет для оправдания своего проекта до того, как он будет оконча тельно отвергнут. Кроме того, для комитета должна быть открыта возможнос ть получения сторонней экспертной оценки для того, чтобы прояснить или п ри необходимости скорректировать его оценку приемлемости проекта. Есл и же его заключение остается отрицательным, должна существовать другая инстанция (например, национальный комитет по этике исследований), в кото рую может обратиться как соискатель, так и комитет, чтобы получить сторо ннее заключение. Если проект полностью блокируется вследствие этическ их возражений, это представляет для исследователей серьезную проблему, однако если полностью следовать описанным выше процедурам, можно гаран тировать, что аргументы будут достаточно весомыми, чтобы оправдать тако й шаг, направленный на защиту интересов участников исследования. Во всех исследованиях в области здравоохранения интересы участников должны б ыть превыше всего. В первую очередь, подотчетность комитета должна гарантироваться декла раций того, что его решения принимаются в соответствии с международно-пр изнанными руководящими правилами. Чаще всего нормативные принципы заи мствуются из Хельсинкской декларации ВМА с ее последующими пересмотре нными редакциями или из руководства, выпущенного Советом международны х организаций медицинских наук (СIОМS). Кроме того, в каждой стране имеются собственные изменения и уточнения к ним, сделанные правительственными учреждениями, профессиональными организациями или закрепленные закон одательно. В Новой Зеландии существует национальный стандарт для комит етов по этике, совместно разрабатываемые Советом по исследованиям в здр авоохранении и Национальным консультативным комитетом по этике в здра воохранении и службой помощи инвалидам. В Австралии Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям опубликовал сборник на циональных руководств для институциональных этических комитетов. Другая форма подотчетности вытекает из взаимоотношений комитета с орг аном здравоохранения или организацией, в рамках которых он функциониру ет, Эти взаимоотношения являются очень тонкими. Если комитет слишком тес но связан с учреждением или органом здравоохранения, он может лишиться д олжной независимости в решениях и той критической роли, в которой заключ ается смысл его существования. В то же время комитет должен быть в соотве тствии с демократическими норами подотчетен перед тем, кто несет ответс твенность за здравоохранение в обществе или за качество управления в то м учреждении здравоохранения, в котором проводиться исследование. Необ ходимое сочетание независимости и подотчетности может быть достигнуто с помощью системы тщательного отбора членов комитета; с помощью системы ротации членов, которая предохраняет от чрезмерного укрепления отдель ных точек зрения или групповых интересов; с помощью системы отчетности, которая позволяет как органам здравоохранения, так и общественности бы ть в курсе деятельности комитета, не допуская при этом ни нарушения конф иденциальности, ни чрезмерного влияния на принятие им решений. Решения о том, должны ли заседания комитета быть закрытым или открытыми для публи ки нужно принимать, сопоставляя относительную строгость требований ко нфиденциальности с необходимостью отчитываться перед обществом. Рассуждения о процедурных аспектах, присущих деятельности этических к омитетов различных моделей и уровней, не должны заслонять главное: все о ни создаются и действуют с одной целью - защитить права и интересы испыту емых и пациентов. Именно в этом заключается основное содержание деятель ности любого этического комитета. 5. Этичес кие комитеты в России Создание этических комитетов в России началось недавно. Первоначально оно было в ынужденным -- существование аналогичных комитетов на Западе, невозможно сть работать с иностранными фирмами без санкций этических комитетов, не обходимость работать с этими фирмами и, наконец, логика интеграции Росси и в мировое сообщество, включающей интернационализацию ее биомедицинс ких связей, -- вот те самые общие факторы, которые сделали появление этих к омитетов неизбежным. Точные сроки, видимо, как и в других странах, назвать трудно. Документальное же оформление этических комитетов началось в 1995 г оду. В 90-е годы в стране было создано 5 центральных комитетов по биоэтике. Первы м в 1993 году был учрежден Национальный комитет по биоэтике Российской акад емии наук. Затем -- комитет при президиуме РАМН, при Российской медицинско й ассоциации, при Ассоциации врачей и при Министерстве здравоохранения РФ. После принятия закона РФ «О лекарственных средствах» в соответствии с его 37-й статьей был создан Комитет по этике при федеральном органе контр оля лекарственных средств (до этого этическая экспертиза протоколов кл инических испытаний проводилась в специальной комиссии Национального комитета при РМА). Этот комитет начал свою работу осенью 2000г. Каждая органи зация-разработчик лекарственного средства должна обратиться в данный комитет и пройти соответствующую экспертизу. В декабре 2000 года инициатив ной группой медицинских работников был создан Независимый междисципли нарный комитет по этической экспертизе клинических исследований, кото рый предполагал отвечать на различные запросы и обращения на доброволь ной основе. Локальные и региональные этические комитеты создаются мене е активно, но количество их постепенно растет. Национальный этический комитет был создан на прошедшем в октябре 1995 года Всероссийском Пироговском съезде врачей по инициативе РМА. И. В. Богорад, член правления Российской медицинской ассоциации, главный ученый, секр етарь Национального этического комитета в своем сообщении в Интернете «Национальный этический комитет - некоторые направления деятельности» приводит цитату из Положения о Национальном этическом комитете: «Нацио нальный этический комитет Российской медицинской ассоциации является общественной экспертно-аналитической организацией, призванной осущес твлять экспертную оценку проблем в области науки и практики по критерия м биомедицинской этики. Национальный этический комитет призван способ ствовать и всемерно содействовать укреплению доверия, консолидации и п артнерских отношений между врачами (и всеми медицинскими работниками) и пациентами, добиваться согласия путем объективного и принципиального обсуждения сложных в морально- правовом отношении ситуаций. Национальный этический комитет рассматривает все вопросы, связанные с соблюдением общих принципов гуманизма, нравственности и биомедицинско й этики» (Богорад И. В., 1998). Следует добавить, что НЭК с самого начала своего существования ведет акт ивную работу по созданию этических комитетов разных уровней и обучению кадров, хотя упоминание об этом в целях и задачах его работы появилось по зже. В настоящее время к задачам НЭКа относят: -осуществление общественного контроля над соблюдением прав человека п о критериям биомедицинской этики; -всемерное содействие укреплению доверия, консолидации и партнерским о тношениям между врачами и пациентами путем объективного и принципиаль ного рассмотрения сложных в морально-правовом отношении ситуаций; -утверждение общих принципов гуманизма, нравственности и биомедицинск ой этики; -помощь в создании этических комитетов в учреждениях медицинского проф иля и в региональных отделениях РМА. Такая формулировка очень хорошо отражает отечественную специфику перв ой ступени образования этических комитетов. Задачи поставлены лаконич но и вместе с тем очень широко и гибко, есть определение методологически х установок (биомедицинская этика), есть четкая установка на директивные международные документы. Обозначен главный объект этического регулир ования: отношение между врачами и пациентами. При ВМА в 2000 году создан Региональный социально-гуманитарный центр, в кот ором пролицензирован цикл дополнительного образования «Этическое кон сультирование в медицинских учреждениях». Срок обучения 6 дней (36 часов). К онтингент - административные работники учреждений здравоохранения, ру ководители и члены исследовательских коллективов, председатели пробле мных комиссий. Выдается удостоверение утвержденного образца. На факуль тете усовершенствования врачей проводятся занятия по этической экспер тизе (на каждом цикле). Ряд работников ВМА прошли стажировку по клиническ ой этике в Арканзасском медуниверситете (США), в Бостоне и Лондоне Все это позволяет говорить об адекватности комитета международным ста ндартам, которые, если еще и не устоялись до конца, все-таки в общем виде су ществуют. О том, что международный опыт активно усваивается, свидетельст вует сама практическая работа комитета. Уже подготовлены проекты Полож ений об этическом комитете больницы, об этическом комитете клинической больницы, об этическом комитете НИЦ, об этическом комитете медицинского вуза, об этическом комитете региона страны. 7 июля 1997г. на Всероссийском Пир оговском съезде врачей утвержден Кодекс врачебной этики. Принята к расс мотрению Государственной думой разработанная комитетом Клятва россий ского врача. Подписано Соглашение между Европейском комитетом по этике, Рабочей группой по этике Европейского форума за высокое качество медиц инской помощи и Национальным этическим комитетом Российской медицинск ой ассоциации (Брюссель, 17 февраля 1998г.), Соглашение между Министерством зд равоохранения РФ и Российской медицинской ассоциацией о сотрудничеств е по регулированию профессиональной деятельности врачей в Российской Федерации (19 октября 1998г.). В своей работе НЭК РМА поддерживает связи с закон одательными и исполнительными органами страны, Антимонопольным комите том, Общественным советом по рекламе и другими организациями. Националь ный этический комитет, как следует из перечня его задач, организация пол ифункциональная, что нашло отражение и во все обновляющейся структуре. В ней существует несколько комиссий: по практической работе; но научно-исследовательской деятельности; по клиническим испытаниям лекарственных средств; по медицинской рекламе; по международным связям. Особенно активно работает комитет по вопросам создания сети этических комитетов и повышения квалификации их членов, по обеспечению выполнени я положений руководящих документов касающихся защиты прав и достоинст ва граждан, участвующих в биомедицинских исследованиях. В последнее вре мя достаточное внимание стало уделяться решению финансовых проблем. Са мое главное, что комитет не идет по пути слепого копирования наработанны х западных образцов, стараясь брать то, что наиболее актуально в российс ких условиях. Сейчас уже имеется опыт работы этических комитетов регионального уров ня в Красноярске, Нижнем Новгороде, Курске, Волгограде, Екатеринбурге, Но восибирске, Саратове и некоторых других субъектах Российской Федераци и. В России представлены две модели развития этической экспертизы на реги ональном уровне. Модель первая. Региональный комитет по этике создается при регионально й Медицинской ассоциации и является соподчиненным по отношению к Нацио нальному этическому комитету РМА. Такая модель принята в Нижнем Новгоро де. В Положении об этическом комитете так и написано: «для реализации сво ей роли и в соответствии с решением Национального этического комитета Р оссийской медицинской ассоциации Нижегородская региональная медицин ская ассоциация создает этический комитет». И далее: «Этический комитет рассматривает Национальный этический комитет как вышестоящую и объеди няющую организацию. В своей работе опирается на документы НЭК РМА, НЭК др угих стран. Сотрудничает с другими региональными этическими комитетам и, обществом защиты прав потребителей, антимонопольным комитетом и друг ими организациями, призванными защищать права человека». Поле деятельности комитета определено предельно широко -- общественный контроль и экспертная оценка проблем в области науки и практики по крите риям биомедицинской этики, содействие в укреплении доверия, консолидац ии и партнерских отношений между врачами (и всеми медицинскими работник ами) и пациентами, объективное и принципиальное обсуждение сложных в мор ально-правовом отношении ситуаций, рассмотрение всех вопросов, связанн ых с соблюдением общих принципов гуманизма, нравственности и биомедици нской этики. Рамки деятельности ограничены регионом. В формулировке целей и задач работы нижегородский комитет отличает пер воочередное внимание к местным проблемам. Весьма интересны такие задачи комитета, как: · Рассмотрение вопросов этического характера в практической врачебной деятельности. · Экспертиза проектов НИР по критериям биомедицинской этики. · Контроль гуманного отношения к экспериментальным животным. · Рассмотрение информационных споров в области медицины в здравоохран ения, а также вопросов интеллектуальной собственности. · Анализ и оценка вопросов, связанных с организацией и управлением здрав оохранения. Подструктуры нижегородского этического комитета сформированы в соотв етствии с поставленными задачами. Это комиссии: по практической деятель ности; по научно-исследовательской деятельности; по организации и управ лению здравоохранения; по информации. Модель вторая. Региональный этический комитет был утвержден (Положение, состав, регламент) Главой Администрации Волгоградской области при Коми тете по здравоохранению после состоявшегося в Москве совещания на тему «Актуальные проблемы по биоэтике в России» Появилась возможность заде йствовать в его работе представителей общественности из самых разных п рофессиональных и социальных групп. Кроме того, полномочия данного коми тета, действующего на основе распоряжения главы региона, гораздо шире, ч ем комитета при ассоциации. Более отчетливо прописана и функция ЛНЭКа -- к онтроль над клиническими испытаниями был признан а) только одной из сост авных частей региональной этической экспертизы, б) во главу угла были по ставлены требования профессиональной подготовки членов комитета (сред и врачей в нем были только те, кто имел сертификат по ССР). Система этическ ой экспертизы приобрела четко выраженный иерархический характер: Реги ональный комитет рассматривает весь спектр проблем, сформулированных в Положении, его подразделением является ЛНЭК - единственный этический к омитет в регионе, который рассматривает проблемы клинических исследов аний. · ЛНЭК Локальные независимые этические комитеты (ЛНЭК) - организуется специаль но для контроля в области научной медицинской деятельности, а именно - дл я контроля в области клинических испытаний. Этот специфический тип этич еского органа создается преимущественно в Научных центрах, и его деятел ьность не выходит за их границы. Положение о ЛНЭК носит интернациональны й характер, так как обмен результатами научной деятельности в мире возмо жен только с учетом этической компоненты исследований. Решения ЛНЭК обладают более строгим статусом, чем решения региональных и первичных комитетов. Здесь мы имеем несимметричное соотношение норма тивной и оценочной сторон: решения комитета необходимы, но не достаточны для любого протокола клинических испытаний. другими словами, комитет не выступает разрешающим органом, но может выступать запрещающим. Здесь уж е определенная степень формализации данной структуры присутствует, но она необходима, поскольку речь идет о проверке практической полезности нового знания, от которой зависит жизнь, здоровье не одного конкретного пациента, а целой группы. Больничные этические комитеты должны заниматься другими проблемами. · Этические комитеты в ЛПУ Деятельность этических комитетов ЛПУ позволяет избежать многих ошибок при оценке проступков и правонарушений медицинских работников. Далеко не всегда можно дать однозначную оценку в проблемных ситуациях, в то же в ремя административные и юридические санкции не ориентированы на профи лактику конкретных правонарушений, а вот этические меры воздействия по могают их избежать. Существование в ЛПУ этического комитета предполагает участие его в при нятии решений об ответственности медицинских работников за нарушение трудовой дисциплины. Это участие может выражаться в двух формах: а) экспе ртная информация о статусных характеристиках личности провинившегося (авторитет в коллективе, отношения с пациентами, морально- психологичес кие качества) и б) профилактика нарушений трудовой дисциплины, принятие решений в «пограничной ситуации», когда нарушение еще не совершено, ню с уществует большая вероятность его совершения. В первом случае экспертное заключение этического комитета может повли ять на выбор вида взыскания. В настоящее время субъектом моральной оценк и, которая неизбежно присутствует в административных санкциях, являетс я администрация. Она действует при этом на основе собственного личного ж изненного опыта и той системы ценностей, которую разделяет, но специальн ой этической подготовки ее представители, как правило, не имеют. Кроме то го, присутствие в этическом комитете представителей общественности по зволяет полнее учитывать социальный резонанс проступка и посмотреть н а него как бы со стороны. Это повышает степень объективности при наложен ии взыскания. Однако неформальность решений этического комитета предп олагает, что его советы и рекомендации могут выноситься и доводиться до сведения администрации только с согласия провинившегося. Здесь, как нам представляется, действует принцип уважения автономии личности, но уже н е пациента, а медицинского работника. Последнее положение имеет существенное значение, поскольку его несобл юдение может привести к трансформации этического комитета в некий репр ессивный орган, что несовместимо с его статусом. Иначе обстоит дело во втором варианте регулятивного вмешательства эти ческого комитета - в случае проведения профилактики нарушений трудовой дисциплины. Типичным случаем здесь может быть наличие вредных привычек у медицинских работников, отсутствие моральной мотивации деятельности и т. п. В этих случаях этический комитет может контактировать с медицинск им работником и без его непосредственного обращения, а по просьбе другог о лица или представителя администрации, если таковое лицо полагает, что поведение данного работника может привести неумышленный вред. В данном случае защищаются права и свободы членов коллектива и пациентов. Но и зд есь деятельность этического комитета остается неформальной, она не дол жна провоцировать административных решений. Основная цель морально-пс ихологическое влияние на личность. Немаловажную роль может сыграть этический комитет и в случаях ответств енности медицинских работников за профессиональные правонарушения. Пр офессиональная деятельность медицинских работников связана с охраной здоровья граждан, поэтому характер их труда требует, чтобы выполняли его безукоризненно. Любое отступление от предписанных наукой и установлен ных законом и моралью правил поведения медицинских работников может пр ивести к тяжелым последствиям для здоровья, а часто и для жизни людей. · место этических комитетов в с истеме контроля качества медицинской помощи. Решение этических конфликтов, возникающих в медицинской практике, подр азумевает разрешение противоречия между ожиданиями пациента и качеств ом реальной медицинской помощи, которую ему оказывают. Следовательно, эт ические комитеты должны занимать определенное место в системе контрол я качества этой помощи. Структурно-функциональный статус этического комитета в системе управл ения качеством медицинской помощи можно описать, выделив основные блок и самой этой системы. Обычно в системе качества медицинской помощи выдел яются три взаимосвязанных элемента: 1. Участники контроля (т. е. кто должен осуществлять контроль). 2. Средства (с помощью чего осуществляется контроль). 3. Механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последоват ельность действий) работы. Хотя каждый из участников контроля качества медицинской помощи может к онтактировать с этическим комитетом в процессе работы, но эффективност ь и целесообразность этих контактов локализуется только для ведомстве нных участников контроля. Причем здесь приходится учитывать, что ведомс твенные участники, такие как медицинские ассоциации, учебные и научные м едицинские учреждения, территориальные страховые фонды, имеют собстве нные этические комитеты, предмет деятельности которых отличается от пр едмета деятельности этических комитетов в ЛПУ. Один и тот же вопрос, таки м образом, может стать предметом рассмотрения в разных этических комите тах. Такая ситуация наиболее часто может встречаться при клинических ис пытаниях или при разрешении страховых проблем. В силу специфики проблем атики комитетов различных учреждений возможен конфликт интересов, поэ тому все подобные вопросы необходимо решать на совместных заседаниях у частников этической экспертизы. Исключение может быть сделано только т огда, когда один из участников априори передает свои голоса другому, пол ностью доверяя ему решение вопроса. На ведомственном уровне строго определен предмет контроля, поэтому не п редставляет труда выделять здесь этическую компоненту и распределить приоритеты деятельности этических комитетов. Вторым элементом системы обеспечения качества медицинской помощи явля ются средства контроля. Основными средствами контроля в настоящее врем я признаются - медицинские стандарты; - экспертная оценка; - показатели деятельности медицинского работника, ЛПУ, показатели здоро вья населения. Этическая регуляция является составляющей каждого из средств контроля . Но так как административные и юридические нормы поглощают моральные, я вляясь более сильным регулятором, в перечень средств контроля качества медицинской помощи необходимо включать этические принципы как специал ьное средство, обеспечивающее неформальную регуляцию. Стандартообразующими здесь следует признать международные документы -- такие, как Женевская клятва врачей, Международный кодекс медицинской э тики, Хельсинкскую декларацию, документы Комитета по этике Совета Европ ы и документы Национального этического комитета. Для этических комитет ов ЛПУ нормативными являются документы Национального этического комит ета при Российской медицинской ассоциации. Все эти документы содержат э тические стандарты, которые являются инвариантом экспертных оценок. Экспертная оценка в этике носит неформальный характер и не может являть ся аналогом специальной медицинской экспертной оценки. Она принимаетс я в соответствии с указанными документами, но содержит, кроме знаний, еще и мнения, основанные на личном опыте, этической культуре и гуманистическ их установках членов этического комитета. Она не может быть сравнима с м едицинской экспертной оценкой еще и потому, что принимается коллективн о, с обязательным участием лиц, не имеющих медицинского образования и ве домственно независимых от администрации ЛПУ или других органов здраво охранения. Механизмы контроля качества медицинской помощи являются несовершенны ми, во многом спорными, а потому сопоставление с ними механизмов этическ ого контроля не представляется возможным. Разработка механизмов контр оля качества медицинской помощи предполагает определенный уровень алг оритмизации, которого пока нет, но даже если он будет, этическая компонен та в него «не впишется» в силу своей специфики. Существуют общие методы э тического контроля, которые есть в других областях и могут применяться в медицине. Это -- дискуссия, компаративный анализ случаев, метод аналогий, иктеракционистские методы. Эти методы послед9вателько применяются в пр оцессе этической экспертизы, которая включает следующие этапы: подача д окументов заявителем в этический комитет -- предварительное обсуждение ( дискуссия) -- назначение эксперта (экспертов), знакомого с аналогичными пр облемами, работа эксперта (собеседование, знакомство с документами, резю ме) -- обсуждение результатов экспертизы -- принятие решения и рекомендаци й. Последовательное применение указанных методов на соответствующем эта пе этической экспертизы и создает механизмы работы этического комитет а. · Регламент работы этических ко митетов. 1. Национальный этический комитет. Формируется указом президента. Действует на постоянной основе. Численн ый состав определяется учредителем. Персональный состав обсуждается г ласно в СМИ. Рекомендации по численному и персональному составу дает Гос ударственная дума. Ротация членов комитета с трехлетним периодом обнов ления квалифицированного большинства. Председатель НЭК и его заместители избираются открытым голосованием н а первом заседании комитета. Председатель распределяет обязанности ме жду членами НЭК в соответствии с его сферами деятельности (медицина, агр о- и пищевая промышленность, экология, новые биотехнологии и т. д.). В качест ве экспертов НЭК могут приглашаться любые компетентные лица, как из числ а граждан РФ, так и из-за рубежа. Члены НЭК работают на добровольной безвоз мездной основе. Плановые заседания проводятся один раз в квартал. Оперативные заседани я проводятся по мере возникновения необходимости. Назначаемые эксперт изы длятся не более двух недель, если предмет экспертизы не требует мони торингового исследования. Решения НЭК носят рекомендательный характер и доводятся до сведения заинтересованных сторон в форме письменных про токолов. Документация НЭК является конфиденциальной и предоставляется заказчи ку в том объеме, который определяется на заседании НЭК. Члены НЭК дают пис ьменное обязательство о неразглашении информации, рассматриваемой в к омитете. Каждое заседание оформляется протоколом который считается де йствительным, если под ним стоят подписи не менее двух третей списочного состава комитета. При этом обязательным считается участие в заседании ч ленов комитета, профессионально не связанных с обсуждаемыми проблемам и. Контроль за деятельностью НЭК осуществляется непосредственно учред ителем, который может назначать независимых адвизоров для проверки дея тельности комитета. Контрольная функция реализуется также через регул ярную отчетность комитета перед общественностью. При этом конфиденциа льные вопросы в деятельности комитета могут проверяться только специа льной адвизорской группой, связанной обязательством о неразглашении д анных сведений. 2. Региональный этический комитет. Формируется распоряжением главы администрации региона. Действует на п остоянной основе. Численный состав определяется учредителем. Персонал ьный состав обсуждается гласно в СМИ. Рекомендации по численному и персо нальному составу дает Региональный департамент здравоохранения. Обяза тельным требованием к численному и персональному составу комитета явл яется численность не менее 7 человек, представители не медицинских профе ссий - не менее одной трети. Предпочтительно участие юриста, психолога, сп ециалиста по биоэтике, журналиста. Ротация всех членов -- в течение трех ле т. Председатель РЭК и его заместители избираются открытым голосованием н а первом заседании комитета. Председатель распределяет обязанности ме жду членами РЭК в соответствии с его сферами деятельности. На первом зас едании члены РЭК утверждают Локальный (исследовательский) независимый комитет и Положение о нем. Рекомендацию во составу ЛНЭК дает Региональна я Медицинская ассоциация. В качестве экспертов РЭК могут приглашаться л юбые компетентные лица как из данного, так и из других регионов. Члены РЭК работают на добровольной безвозмездной основе. Компенсация потерь раб очего времени экспертов производится за счет заказчика в соответствии с существующими нормативами.. Плановые заседания проводятся один раз в 2 месяца. Оперативные заседания проводятся по мере возникновения необходимости. Назначаемые эксперти зы длятся не более двух недель, если предмет экспертизы не требует монит орингового исследования. Решения РЭК носят рекомендательный характер и доводятся до сведения заинтересованных сторон в форме письменных про токолов. РЭК может выходить с законодательными инициативами в регионал ьный орган представительной власти. Вся документация РЭК является конфиденциальной и предоставляется зака зчику в том объеме, который определяется на заседании РЭК. Члены РЭК и фун кционирующего при нем ЛНЭК дают письменное обязательство о неразглаше нии информации, рассматриваемой в комитете. Каждое заседание оформляет ся протоколом, который считается действительным, если под ним стоят подп иси не менее двух третей списочного состава комитета. При этом обязатель ным считается участие в заседании членов комитета, профессионально не с вязанных с обсуждаемыми проблемами. Контроль за деятельностью РЭК осуществляется как непосредственно учре дителем, который может назначать независимых адвизоров для проверки де ятельности комитета, так и Региональной медицинской ассоциацией. Кроме того, РЭК регулярно отчитывается и информирует о своей работе НЭК, хотя п оследний не имеет права вносить институциональные изменения в деятель ность РЭК, а может только рекомендовать это учредителю. Контрольная функ ция реализуется также через регулярную отчетность комитета перед обще ственностью. При этом конфиденциальные вопросы в деятельности комитет а могут проверяться только специальной адвизорской группой, связанной обязательством о неразглашении данных сведений. Контроль за деятельно стью ЛНЭК осуществляет исключительно утвердивший его РЭК. 3. Местный этический комитет. Местный этический комитет учреждается распоряжением руководителя (гла вного врача) ЛПУ. Список членов согласовывается с Региональной медицинс кой ассоциацией и РЭК. Обязательным является представительство в МЭК ср еднего медперсонала, членов, не связанных профессиональными или другим и интересами с данным ЛПУ. Председатель комитета назначается тем же распоряжением главы ЛПУ, его з аместители избираются прямым открытым голосованием. Все они подписыва ют соглашение о неразглашении конфиденциальных сведений. Привлечение экспертов к работе МЭК возможно в трудноразрешаемых случаях и должно бы ть согласовано с РЭК Эксперты не должны быть профессионально связаны с д анным ЛПУ. Ротация всех членов в течение трех лет. МЭК заседает не реже одного раза в два месяца. Все заседания МЭК протокол ируются, решения сообщаются заявителю в устной или письменной форме (по его желанию). Заявитель может обратиться в РЭК, если решение МЭК его не уст раивает. МЭК может рекомендовать заявителю прибегнуть к помощи этическ ого консультанта. Решения не имеют обязательного характера, но должны доводиться до сведе ния всех заинтересованных сторон, равно как и до руководства ЛIIУ, РЭК и Ре гиональной медицинской ассоциации. документация МЭК носит конфиденциа льный характер, протоколы хранятся в течение пяти лет после рассмотрени я вопроса. В отдельных случаях администрация ЛПУ может признать заключе ние МЭК обязательным для решения кадровых вопросов или вопросов контро ля над качеством медицинской помощи. МЭК не разбирает вопросы, связанные с бытовыми конфликтами, межличностными отношениями персонала ЛПУ и жал обы персонала на администрацию ЛПУ, кроме тех случаев, когда существует угроза здоровью и жизни пациентов. Контроль за деятельностью МЭК осуществляют администрация, РЭК, Региона льная медицинская ассоциация. Может быть инициирована независимая про верка представителями общественности. Информация о работе МЭК доводит ся до персонала, пациентов и их законных представителей в форме, не наруш ающей принципа конфиденциальности, через СМИ, на общих собраниях коллек тива. В заключении отметим, что как развитие биоэтики, так и соответствующее э тому развитие сети этических комитетов свидетельствует о степени разв ития науки, медицины и общества в целом. Литерат ура: 1. Игнатье в В.Н. Этический комитет: история создания, модели, уровни и перспективы де ятельности. В кн.: Биомедицинская этика. Выпуск 1/ Под ред. В.И.Покровского. - М ., 1997. - С.207-222. 2. Петров В.И., Седова Н.Н. Практическая биоэтика: этические комитеты в Росси и. - М.,2002. 3. Седова Н.Н. Правовые основы создания этических комитетов: международны й опыт и задачи для России //Медицинское право. - 2004. -№1. -С. 3-7. 4. Чемоданов В.В, Васильева Т.П. и др. Роль этических комитетов в обеспечении и защите прав пациентов при проведении биомедицинских исследований // Ме дицинское право. -2004. -№1. С. 10-12.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Приличной девушке большая грудь всё-таки позволяет "держать дистанцию" во время секса.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по культуре и искусству "Роль этических комитетов в современной медицине", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru