Реферат: Гипотиреоз как причина депрессивных состояний - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Гипотиреоз как причина депрессивных состояний

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 20 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Гипотиреоз как причи на депрессивных состояний Ф адеев В.В. Об актуальности проблемы гипотиреоза в клинической практике врачей аб солютно любых специальностей говорить не приходится. Гипотиреоз являе тся одним из самых частых заболеваний эндокринной системы. По данным нек оторых эпидемиологических исследований в отдельных группах населения распространенность субклинического гипотиреоза достигает 10 — 12%. При де фиците тиреоидных гормонов, которые абсолютно необходимы для нормальн ого функционирования практически каждой клетки, развиваются тяжелые и зменения всех без исключения органов и систем, в том числе со стороны нер вной системы. Определение и классификация Г ипотиреоз — клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тир еоидных гормонов в организме. Как и недостаточность других гипофиз-зави симых эндокринных желёз, гипотиреоз подразделяется на первичный, втори чный и третичный. Наибольшее клиническое значение имеет первичный гипо тиреоз, развивающийся вследствие разрушения (удаления) щитовидной желе зы. Среди причин первичного гипотиреоза наибольшее значение в клиничес кой практике имеют хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ), оперативны е вмешательства на щитовидной железе и терапия 131I по поводу различных фор м зоба. Общая распространенность манифестного гипотиреоза в популяции состав ляет 0,2 — 2%, субклинического — примерно 7 — 10% среди женщин и 2 — 3% среди мужч ин. В группе женщин старшего возраста распространенность всех форм гипо тиреоза может достигать 12% и более. Первичный гипотиреоз классифицируется по степени тяжести на субклинич еский, манифестный и осложненный (табл. 1). Таким образом, тяжесть гипотире оза может варьировать от бессимптомного течения заболевания, при котор ом минимальная гипофункция щитовидной железы выявляется только с испо льзованием современных лабораторных методов, вплоть до микседематозно й комы. Табл. 1. Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести Степен ь тяжести Лабораторные изменения Клиническая картина Су бклинический ТТГ Э f Т4 — в норме Бессимптомное течение или только несп ецифические симптомы Ма нифестный ТТГ Э f Т4 Я Характерные симптомы гипотиреоза (чаще тоже неспец ифичные), как правило, присутствуют. Возможно и бессимптомное течение. Ос ложненный ТТГ Э f Т4 Я Развернутая клиническая картина гипотиреоза. Имею тся тяжелые осложнения: полисерозит, сердечная недостаточность, кретин изм, микседематозная кома и др. Предс тавление о субклиническом гипотиреозе, которое окончательно сформиров алось на протяжении последнего десятилетия, базируется на физиологиче ских взаимоотношениях в системе ТТГ — Т4. Субклиническим гипотиреозом о бозначается минимальная недостаточность функции щитовидной железы, пр и которой определяется изолированное повышение уровня ТТГ при нормаль ном уровня свободного Т4 в крови. Сразу подчеркнем, что факт присутствия и ли отсутствия каких либо симптомов гипотиреоза для постановки диагноз а субклинического гипотиреоза значения не имеет. Манифестным гипотире озом обозначается недостаточность функции щитовидной железы при котор ой выявляется повышенный уровень ТТГ при снижении уровня свободного Т4. В большинстве случае при этом удается выявить той или иной выраженности симптомы гипотиреоза. Тем не менее, даже при явных лабораторных сдвигах их может не быть. Об осложненном гипотиреозе говорят в ситуации, когда ги потиреоз привел к тяжелым соматическим или неврологическим расстройст вам, таким как кретинизм, сердечная недостаточность, полисерозит, миксед ематозная кома и др. Заметим, что данная классификация, которая в настоящ ее время приводится в большинстве зарубежных руководств, базируется пр еимущественно на данных лабораторных исследований, что является ее сущ ественным преимуществом, поскольку она практически лишена субъективиз ма. Современные представления о клинической картине гипотиреоза К линическая картина гипотиреоза значительно варьирует в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, а также от во зраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. Чем быстрее развивается гипотиреоз (например, после хирургического удаления щитов идной железы), тем более явными клиническими проявлениями он сопровожда ется. С другой стороны, даже при одной и той же тяжести и длительности гипо тиреоза клиническая картина будет весьма индивидуальна, то есть, с одной стороны, совершенно явный гипотиреоз может не иметь никаких клинически х проявлений и обнаружиться случайно, с другой — некоторые пациенты с с убклиническим гипотиреозом могут предъявлять массу характерных для ги потиреоза жалоб. Но и этим трудности клинической диагностики гипотиреоза не ограничива ются. Дело в том, что большинство симптомов гипотиреоза имеют весьма низ кую диагностическую чувствительностью и ни одни из них не является пато гномоничным. С учетом сказанного, можно заключить, что гипотиреоз являет ся тем редким заболеванием в эндокринологии, для диагностики которого, в настоящее время данные клинической картины имеют второстепенное знач ение. Нервная система при гипотиреозе Н аиболее тяжелые изменения в результате даже минимального дефицита тир еоидных гормонов развиваются со стороны нервной системы в перинатальн ом периоде (рис. 1 , табл. 2). При врожденном гипотиреозе в случае отсутствия з аместительной терапии развиваются тяжелые дефекты развития, которые о бъединяются термином кретинизм — крайняя степень нарушения психическ ого и физического развития. Явные морфологические изменения в ЦНС можно увидеть и в случае приобретенного гипотиреоза. Так, у пациентов с длител ьно существовавшим тяжелым гипотиреозом, были выявлены атрофия нейрон ов, глиоз, фокусы дегенерации, а также скопление муцинозного материала и круглых гликогеновых телец (нейрональные микседематозные тельца ) [Price T.R., Netsky M.G., 1966]. Помимо очевидных неврологических изменений, при гипотиреозе имеет место нарушение обмена и продукции ряда медиаторов. Такой частый с имптом как субклинического, так и манифестного гипотиреоза, как депресс ия, связывается со снижением активности в ЦНС 5-гидрокситриптамина [Cleare A.J., et al, 1995]. Назначение больших доз Т3, в ряде случаев, позволяет уменьшать вы раженность рефрактерной депрессии или увеличивать эффективность анти депрессантов [Aronson R., et al, 1996]. Табл. 2. Неврологические проявления гипотиреоза у взрослых [Dugbartey A.T., 1998, с дополнениями] Головные боли Парестезии Синдром запястного канала Мозжечковая атаксия Глухота Замедление релаксации сухожильных рефлексов Когнитивные нарушения (нарушение счета, памяти, внимания) Появление ни зкоамплитудных тета- и дельта волн на ЭЭГ Замедление вызванных потенциалов Синдром апноэ во сне Микседематозная кома Депрессия Шизоидные и аффективные психозы Биполярные расстройства Классические неврологические проявления я вного гипотиреоза хорошо известны. Пациенты, как правило, подавлены и пр актически всегда сами находят для этого какую-то вешнюю причину. Ряд пац иентов, описывая свое состояние, говорит, что у них как будто "отключили пи тание" или "хочется лежать и ни о чем не думать". Для тяжелого гипотиреоза х арактерны нарушение памяти, замедление процессов мышления и эмоционал ьная бедность. Насколько "богат" эмоциями и переживаниями тиреотоксикоз , настолько им "беден" гипотиреоз. В литературе можно встретить много опис аний тяжелых психических изменений и так называемого "микседематозног о делирия", в результате которых пациенты ошибочно госпитализировались в психиатрические клиники [Davis A.T., 1989; Chalk J.N., 1991]. Головной мозг чрезвычайно чувствителен к дефициту тиреоидных гормонов в организме и уже при субклиническом гипотиреозе, т.е., когда при гормонал ьном исследовании выявляется одно только повышение уровня ТТГ, могут ра звиваться определенные изменения. Чаще всего страдает эмоциональная с фера. Это проявляется подавленным настроением и депрессией (табл. 3). Табл. 3. Распространенность депрессий (%) при субклиническом гипотиреозе Ав тор Страна Год Субклинический гипотиреоз (%) Контрольная группа (%) Howland R.H. США 1993 52 8 — 17 Haggerty J., et al США 1993 56 20 Kraus R.P., et al США 1997 38 6 Joffe R.T. и Levitt A.J. (1992) обследовали 139 пациентов с униполярной д епрессией; у 19 из них был диагностирован субклинический гипотиреоз. Авто ры пришли к выводу о том, что депрессия при субклиническом гипотиреозе о тличается присутствием чувства паники и более “бедным” ответом на лече ние антидепрессантами. Исследование Howland R.H. (1993) подтверждает связь между гип отиреозом и рефрактерной к лечению депрессией. Среди пациентов с депрес сией, рефрактерной к лечению, у 52% был диагностирован субклинический гипо тиреоз. При субклиническом гипотиреозе снижается познавательная функц ия, ухудшаются память и внимание, явно или скрыто понижается интеллект. Диагностика В связи с тем, что при гипотиреозе, как указывалось, отсутствуют патогномо ничные, встречающиеся исключительно при нём симптомы и изменения, после дние очень часто "маскируют" другую патологию. Можно выделить две основн ые группы диагностических ошибок, с которым приходится сталкиваться пр и гипотиреозе. Первая, весьма характерная группа ошибок, обусловлена дом инированием при гипотиреозе какого-то одного симптома и слабой выражен ностью других: например, пациенту многие годы устанавливается диагноз д епрессии, гипохромной анемии или хронических запоров. Второй вариант — прямо противоположен: пациенту устанавливается масса "диагнозов", при эт ом большинство из них патогенетически обусловлено одним только гипоти реозом. Такие диагнозы могут занимать по половине страницы в выписках из историй болезней. Одновременно у пациентов обнаруживаются анемия, хрон ические запоры, диффузная алопеция, депрессия, полисерозит, дислипидеми я, ожирение, жёлчно-каменная и мочекаменная болезни и даже старческое сл абоумие или болезнь Альцгеймера. Оба эти варианта ошибок закономерны и в подавляющем большинстве случаев не относятся к категории врачебной не брежности, поскольку, на самом деле, "маску" с гипотиреоза, по современным представлениям, может снять только гормональное исследование. Выход из этой ситуации может быть только один: при наличии симптомов, мал о-мальски подозрительных на гипотиреоз, пациенту показано определение уровня ТТГ крови. Особенно это касается женщин в возрасте старше 35 — 40 лет , то есть группы, в которой гипотиреоз встречается наиболее часто. При это м нужно отдавать себе отчет в том, что такой подход фактически приближае тся к скринингу гипотиреоза у взрослых, поскольку у большинства людей, о собенно средней и старшей возрастной группы, при активном расспросе уда ется выявить те или иные симптомы сходные с таковыми при гипотиреозе. У в сякого же скринингового исследования помимо плюсов, есть много минусов. Со времени первого описания гипотиреоза (микседемы) прошло уже более 100 ле т. За это время подходы к его диагностике принципиально изменились: доми нировавшая в начале ХХ века клиническая диагностика была практически п олностью вытеснена современными высокочувствительными методами горм онального анализа. Именно это делает диагностику гипотиреоза простой и четкой, а понимание её принципов доступным врачам любых специальностей. В основе современной диагностики гипотиреоза лежит определение в кров и уровня ТТГ и свободного Т4 (рис. 2 ). Доминирующее значение отводится опред елению уровня ТТГ. Определение уровня свободного Т4 не является обязател ьным, а исследование уровня Т3 с целью диагностики гипотиреоза не показа но. При постепенном развитии гипотиреоза в начале происходит повышение ур овня ТТГ — наиболее чувствительного показателя, оценивающего функцию щитовидной железы. Этот феномен (повышение уровня ТТГ при нормальном уро вне свободного Т4), как указывалось, обозначается как субклинический гип отиреоз. Дальнейшее снижение функции щитовидной железы сопровождается снижением уровня Т4 в крови. При подозрении на гипотиреоз достаточно нап равления пациента на определение одного только уровня ТТГ; в случае, есл и этот показатель будет в норме или наоборот превысит 10 мМЕ/л — дальнейше е гормональное обследование, в большинстве случаев, не показано: в перво м случае нарушение функции щитовидной железы отсутствует, во втором име ет место первичный гипотиреоз. При пограничном повышении уровня ТТГ (4 — 10 мМЕ/л) с целью диагностики субклинического гипотиреоза показано опред еление уровня свободного Т4. Лечение Г ипотиреоз — первое эндокринное заболевание, при котором стали применя ть заместительную терапию. До середины ХХ века лечение гипотиреоза подр азумевало назначение пациентам экстрактов щитовидной железы животных . Эти препараты, в которых практически невозможно было точно дозировать содержание тиреоидных гормонов, не могли в достаточной мере обеспечива ть стойкий эутиреоз, а само их назначение сопровождалось существенными трудностями. Современные точно дозированные синтетические препараты левотироксин а (L-Т4) по структуре не отличаются от тироксина человека и позволяют легко и эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в день. В ряду других эндокринных заболеваний, требующих хронической заместительной терапии (сахарный диабет 1 типа, надпочечниковая недоста точность, дефицит гормона роста, гипопаратиреоз и др.), терапия L-Т4 при гипо тиреозе справедливо считается "золотым стандартом". При манифестном гипотиреозе L-Т4назначается в дозе около 1,6 — 1,8 мкг на кг ма ссы тела пациента. Обычная заместительная доза L-Т4 для женщины составляе т около 100 мкг в день, для мужчин около 150 — 200 мкг L-Т4 в день. Препарат принимает ся один раз в день строго натощак, за 30 — 40 минут до завтрака. Обычно пациен ту говорится о том, что первое, что он должен сделать утром, проснувшись — это принять L-Т4, запив его водой (а не чем-то другим). Кроме того, следует подч еркнуть, что 30 — 40 минут — это минимум и если проходит больше — это не стр ашно. Смешивание L-Т4 с пищей существенно снижает его биодоступность. Целью лечения гипотиреоза является стойкое поддержание в организме ур овня тиреоидных гормонов на уровне, который удовлетворяет физиологиче ским потребностям. На сегодняшний день, единственными клетками, реакция которых на уровень тиреоидных гормонов в организме может быть измерена количественно (то есть объективно), являются тиротропоциты аденогипофи за. Более того, тиротропоциты, обеспечивающие надежную и тонкую регуляци ю функции щитовидной железы, являются наиболее чувствительными к уровн ю тиреоидных гормонов клетками. После установления диагноза гипотиреоза и достижения полной заместите льной дозы, оценка адекватности заместительной терапии, то есть первое о пределение уровня ТТГ, проводится обычно через 2 — 3 месяца после начала п риема полной расчетной дозы L-Т4 (1,6 — 1,8 мкг на килограмм идеальной массы тел а). В случае если на момент постановки диагноза уровень ТТГ у пациента пре вышал 50 — 60 мМЕ/л, через 2 месяца от начала приема полной заместительной до зы L-Т4 он, очень часто, еще не возвращается к норме. Тем не менее, определени е уровня ТТГ, позволяющее оценить комплаэнтность пациента, целесообраз но и в этом случае. Если речь не шла о столь значительном исходном повышен ии уровня ТТГ, сохраняющееся через 3 — 4 месяца повышение уровня ТТГ требу ет некоторого повышения дозы L-T4. При выявлении сниженного уровня ТТГ дозу препарата необходимо несколько снизить. Чаще всего рекомендуется меня ть дозу на 25 мкг в ту или иную сторону. При выявлении у пациента субклинического гипотиреоза необходимо помни ть о том, что изолированное повышение уровня ТТГ не всегда однозначно св идетельствует о гипотиреозе, если в анамнезе у пациента отсутствуют опе ративные вмешательства на щитовидной железе и терапия I-131. Не менее важно понимать, что субклинический гипотиреоз может носить транзиторный хар актер, развиваясь при молчащем (безболевом) или послеродовом тиреоидтах . Особые проблемы для клинициста возникают в ситуации, когда речь идет о п ациенте с повышенным уровнем ТТГ, который не предъявляет ни малейших жал об. По сути дела в этой ситуации единственным ориентиром для врача являю тся данные лабораторного исследования, "заложником" которого оказывает ся пациент. С другой стороны, ситуация, в которой пациент предъявляет большое количе ство жалоб и врач, с целью исключения нарушения функции щитовидной желез ы, направляет его на гормональное исследование, в результате которого об наруживается субклинический гипотиреоз, несет еще одну "опасность". Дело в том, что жалобы пациента могут быть связаны не с имеющимся у него субкли ническим гипотиреозом (который по определению бессимптомен) и назначен ие ему левотироксина никак не изменит его самочувствие. Более того, это н азначение может оказать неблагоприятное психологическое влияние на па циента. В этой ситуации он нередко начинает связывать любые возникающие у него неприятные ощущения и симптомы с имеющимся заболеванием щитовид ной железы. Попытки врача отменить терапию могут встретить активное соп ротивление такого пациента. Таким образом, назначение заместительной терапии сразу при первом выяв лении субклинического гипотиреоза не рекомендуется. Большинство автор ов рекомендуют повторить исследование уровня ТТГ и свободного Т4 через 3 — 6 месяцев (см. рис. 3 ). Лечение назначается при выявлении стойкого повышен ия уровня ТТГ. Важным исключением из этого правила являются беременные ж енщины, которым вне зависимости от того является гипотиреоз манифестны м или субклиническим полная заместительная доза левотироксина назнача ется сразу и в тот же день. Если назначение левотироксина молодым пациентам с субклиническим гипо тиреозом особых опасений, как правило, не вызывает, то заместительная те рапия у пожилых пациентов, у которых субклинический гипотиреоз чаще все го и встречается, вызывает наибольшие дискуссии. В этом плане назначение левотироксина наиболее проблематично больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь, с аритмиями сердца. Если в этой ситуации принято решение о назначении L-Т4, препарат назначается в минимальной исх одной дозе под контролем показателей гемодинимики. Список литературы Д едов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для студенто в медицинских вузов). — М. Медицина, 2000. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз (р уководство для врачей). — М., "РКИ Северо пресс", 2002.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
При снятии с депутатов неприкосновенности у них появляется неуловимость.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Гипотиреоз как причина депрессивных состояний", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru