Реферат: Вакцинопрофилактика - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Вакцинопрофилактика

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 47 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

В борьбе с и нфекционными заболеваниями все большее значение приобре тают методы специфической профила ктики . Защита от инфекции при помощи иммун изации известна уже многие сотни лет . Так , с древних времен китайцы с этой цель ю втягивали в нос высушенные и измельченн ые корочки оспенных больных . Однако такой метод , названный в а риоля цией , был небезопасным мероприятием , чреватым большим риско м для жизни и здоровья . В 18 веке Эдвард Дженнер был первым врачом , который провод ил вакцинацию людей коровьей оспой , чтобы защитить их от натуральной . В 1777 году он основал в Лондоне первы й в ми ре оспопрививальный пункт . Это было рождением научного подхода к применению активной и ммунизации . Через 100 лет Луи Пастер произвел первую успешную вакцинацию человека против бешенства . В настоящее время вакцинация явл яется одним из ведущих методов п р о филактики инфекционных заболеваний . Цель вакцинации — создание специфической невосприи мчи вости к инфекционному заболеванию путем и митации естест венного инфекционного процесса с благоприятным исходом . Активный поствакцинальный иммунитет сохраняется в т е че ние 5 — 10 лет у привитых против кори , дифтерии , столбняка , полиомиелита , или в течение не скольких месяцев у привитых против гриппа , брюшного тифа . Однако при своевременной рев акцинации он может сохраняться всю жизнь . Важной особенностью ребенка на перво м году жизни яв ляется наличие у него трансплацентарного иммунитета . Через плаценту проникают только иммуноглобулины класса G , начи ная с 16 не дель беременности . Мать как бы передает ре бенку свой индивидуальный «иммунологический опыт » в основном в последнем триместре беременности . Поэтому у недоношенных детей ко нцентрация IgG ниже , чем у детей , родившихся в срок . Р азрушение пассивно полученных антител начинается после 2-х месяцев жизни ребенка и заве ршается к 6 мес — 1 году . Пассивно перенесен ные lgG-антител а могут препятствовать активн ому синтезу антител после иммунизации живыми вирус ными вакцинами . При этом lgG-антитела нейтрализуют вакцин ный вирус , вследствии чего не происходит вирусной репликации , необходимой для создания иммунитета после введения в акц и ны . Это явление было учтено при разработке календаря прививок. Например , иммунизация против кори прово дится не ранее , чем в возрасте 12 мес ., та к как к этому времени пассивно полученные антитела выводятся из организма. У детей , родившихся недоношенными и ли с пониженной массой тела , ответные реакции на иммунизацию выражены в такой же степени , как и у родившихся в срок детей того же возраста. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИММУНИЗАЦИИ Особенности иммунного ответа на вн едрение антигена (АГ ) определяет главная сист ема гистосовместимости ( Major Histo - compatability Complex — MHC ). У человека МН С локализована в б хромосоме и обозначает ся HLA . Такое название дано в связи с тем , что HLA — это ант игены , которые достаточно полно представлены на лейкоцитах периферической кр ови ( Human Leucocyte Antigens — HLA ). HLA опре деляет : 1) высоту иммунного ответа ; 2) уровень подавления а нтителообразования. Иммунизация , как первичный контакт с АГ , должна быть без вредной и проблема приготовления вакцин в целом сводится к выделению про тективны х антигенов , лишенных реактогеннос-ти . Причем , в ероятность осложнений при вакцинации должна б ыть меньше , чем ожидаемый риск заболевания с его собст венными осложнениями. Иммунология вакцин ального процесса В иммунном ответе на введение вак цины участ вуют макро фаги , Т-лимфоциты (эфф екторные — цитотоксическими , регу лярные — х елперы , супрессоры , Т-клетки памяти ), В-лимфоциты (В-клетки памяти ), продуцируемые плазматическими клетками антитела ( Ig M , G , А ), а также цитокины (монокины , лимфо-кины ). После в ве дения вакцины макрофаги захватывают антигенный материал , расщепляют его внутриклеточно и п редставляют фрагменты антигена на своей повер хности в иммуногенной форме (эпитопы ). Т-лимфоци ты распознают представленные макрофагом антигены и активизируют В-лимф о циты , котор ые превращаются в клетки , продуцирующие антит ела . При избытке продукции AT в процесс включаются Т -суп-рессоры , кроме того на IgG могут вырабатываться анти идио-типические AT , что прерывает процесс выработки AT . Образование антит ел в ответ на перв ичное введение вакцины характеризуется 3 периодами : — латентный период или «лаг-фаза» — интервал времени между введением антигена (вакцины ) в орга низм и появлением антител в крови . Его длительность составляет от нескольких суток до 2-х недель в завичсимос т и от вида , дозы , способа введения антигена , особенностей иммунной системы ребенка ; — период роста . Для него характерно быстрое нарастание антител в крови . Продолжительность этого периода может составлять от 4 дней до 4 недель ; примерно 3 недели в ответ на столбнячный и дифтерийный анатоксины , 2 недели — на коклю шную вакцину . Быстро нарастают антитела на введение коревой , паротитной вакцин , что поз воляет использовать ак тивную иммунизацию для экстренной профилактики кори и эпидемического паротита при ее пр о ведении в первые 2 — 3 дня от контакта . В случае дифтерии и коклюша этот метод профилакти ки неэффективен , так как нарастание титров антител до протективного (защитного ) уровня при введении дифтерий ного анатоксина и коклю шной вакцины происходит в течение бо л ее продолжительного времени , чем инкубаци онный период ; — период снижения — наступ ает после достижения макси мального уровня ан тител в крови , причем их количество снижае тся вначале быстро , а затем медленно в течение не скольких лет и десятилетий . Суще ствен н ым компонентом первичного иммун ного ответа являются иммуноглобулины класса М , тогда как при вторичном иммунном ответе иммуноглобулины представлены в основ ном IgG . Повторные дозы антигена приводят к более быстрому и более интенсивному иммунному ответу , «ла г-фаза» отсутствует или становится короче , максимальный уровень антител выра батывается быстрее и выше , а период персистенции а нтител дольше . Происходит это за счет быст рого вступления в реак цию В - и Т-клеток памяти . Оптимальный промежуток времени между п ервым и вторым введением вакцины — 1 — 2 месяца . Сокращение сроков вакци нац ии может способствовать элиминации антигенов вакцины предшествующими антителами . Удлинение инт ервала между введениями вакцины не вызывает снижения эффективности иммунизации , однако в едет к увеличению неиммунной про слойки и возможности заболевания между вакцин ациями . На введение вакцины дети с аллерги ей могут ответить развитием аллергических реа кций . Аллергенным действием об ладают коклюшный компонент АКДС вакцины , компоненты питатель н ых сред и клеточных культур , на которых выращи ваются вакцинные штаммы вир усов , антибиотики , которые ис пользуются для пр иготовления вакцин . Однако исследования последних лет показали , что вакцинация АКДС , хотя и может вызывать кратковременное повышение у р овня общего IgE в крови , как правило , не ведет к стойкому его нарастанию и не представляет опасности . Было показано та кже , что введение анатоксинов детям с алле ргией не влечет за собой повышения специф ических IgE -антите л к пищевым , бытовым и пыльцевым алле ргенам и аллергические реакции после вакцинации анатоксинами встречаются редко . Какие существуют типы вакцин ? Живые вакцины — состоят из живых аттенуированных (ос лабленны х ) вирусов — коревая , полиомиелитная Сейбина , па-ротитная , краснушная , гриппозная и др угие . Вакцинный вирус размножается в организм е хозяина и индуцирует клеточный , гуморальный , секреторный иммунитет , создавая защиту всех входных ворот инфекции . Живые вакцины соз дают высоконапряженный , прочный и длительный иммунитет . Недостатки : 1. Возм ожна реверсия вируса , то есть приобретение им вирулентных свойств — вакциноассоциированный полиомиелит. 2. Их трудно комбинир овать , так как возможна интерфе ренция вирусов и одна из вакцин становится неэффективно й . 3. Термолабильны . 4. Естественно цир кулирующий дикий вирус может тормозить репликацию вакцинного вируса и снизить эфф ективность вакцин (размножение полиовируса может подавляться другими энте-ровирусами ). Важно до введения живой вакцины выявить детей с имму нодеф ицитом . Живые вакцины не след ует вводи ть больным , получающим стероиды , иммунодепрессанты , радиотерапию , а также больным лимфомами и лейкозами . Живые вакцины противопоказаны бе ременным женщинам в связи с высокой чувст вительностью плода. Вакцины , содержащие перекрестно реагирующие живы е микроорганизмы , вызыв ающие при введении человеку ослаб ленную инфе кцию , которая защищает от более тяжелой . П ри мером такой вакцины является БЦЖ , приготовл енная из мик роба , вызывающего туберкулез круп ного рогатого скота . Убитые вакцины (коклюшная ), их л егко дозиров ать и комбинировать с другими вакцинами , т ермостабильны . Вызы вают появление нескольких типо в антител , в том числе и опсонинов , спо собствующих фагоцитозу микроорганизмов . Некоторые клеточные вакцины , например , корпускулярная кок люшная , оказыва ю т адъювантное действи е , усиливая им мунный ответ на другие анти гены , входящие в состав ассоци ированных вакци н (АКДС ). Недостатком убитых вакцин является то , что они создают только гуморальный нестойкий иммунитет , поэтому для дости жения э ффективной защит ы необходимо вводить вакцину не сколько раз при вакцинации и повторно на протяжении всей жизни . Так 4- кратное введение коклюшной вакцины создает им мунитет на 2 года . Убитые вакцины часто при ходится вводить с адъювантом — веществом , которое при одновременно й инъекции с антигеном увеличивает иммуный ответ . Прин цип действия большинства адъювантов в создани и резервуара , в котором антиген длительное время сохраняется либо в свободном виде во внеклеточном пространстве , либо внутри м акрофагов . В качестве адъюванта обычно используют соединения алюминия (фосфат или гидроокись ). Все убитые вакц ины содержат консервант — мертиолят , предста вляющий собой органическую соль ртути . Его содер жание в вакцине ничтожно мало (менее 0,1 мг /мл ) и , кроме того , ртуть в мерт иоляте со держится не в активной , а в связанной форме , что исключает какое-либо ее влияние на организм . Анатоксины (столбнячный , дифтерийный , стафилококко вый ). Вызывают стойкий антитоксический иммунитет , легко дозируются и легко комбинируются . При введении анаток синов вырабатывается только антиток сический иммунитет , что не позволяет предотвратить бактери-оносительство и локализова нные формы заболевания . Получают анатоксины п утем обработки экзотоксина фор мальдегидом при особом температурном режиме , что обезвре ж и вает экзотоксин , но не повреждает иммуногенные детерми нанты . Анатоксины адсорбирую т на гидроокиси алюминия . Химические вакцины , состоящие из антигенных фракций убитых мик роорганизмов (пневмококковая , менингококковая и др .). Рекомбинантные вакцины (вакцин а против гепатита В ). Вакц ины безопасны , высоко технологичны . В то ж е время необходимо отметить , что для дости жения достаточного уровня иммунитета требуется трехкратное введение препарата . Для производства вакцины используют реком бинантную тех нологию , вс траивая субъединицу гена вируса гепатита В в дрожжевые к летки , дрожжи культивируют , затем из них в ы деляют белок HBsAg , который подвергают очистке от дрож жев ых белков . Вакцина содержит мертиолят в ко нцентра ции 0,005% в качестве консерванта и адсорб ирован а на гид роокиси алюминия. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ БЦЖ — живая вакцина , содержит живые бактерии вакцин ного штамма БЦЖ -1 туберкулеза крупного рогатого скота . Выпу скается в виде двух препаратов — вакцина БЦЖ и БЦЖ-М (содержит меньшее число жи з неспособных микробных клеток ). Вакцина ли офилизирована , антибиотиков не содержит . Перед употреблением вакцину разводят стерильным изот оническим раствором NaCI , ампулы с которым прилагаются к вакцине . Вакцина БЦЖ вводится туберкулиновым шприцем строго внутр икожно на границе верхней и средней трети наружной поверхн ости левого плеча в дозе 0.1 мл , содержащей 0.05 мг вакцины БЦЖ или 0.025 мг БЦЖ-М в физиологическом растворе . Хранить вакцину следует при температуре не выше 4'С. Вводят БЦЖ на 4 — 7-й день рождения . Если ребенок не получил БЦЖ в роддоме — в после дующем он прививается БЦЖ-М— вакциной . Детям с тарше 2-х месяцев перед вакцина цией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ . Ревакцинация БЦЖ проводится в 7 лет после отрица тельной реакции М а нту , в 14 лет ревакцинация проводится неинфицированны м туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет . Через 4 — 6 недель после вакцинации БЦЖ у ребенка возникает малосимптомный , обычно не тревожащий его , мест ный процесс в ви де небольшого инфильтрата (5 — 8 м м в диаметре ) с обратным развитием в течение 2 — 3 месяцев с образованием рубца . Иногда бывает запоздалое появление инфильтрата — через 2 мес. Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ ) — представляет собой живой 3-валентный препарат из аттенуированных штаммов С эбина вируса полиомиелита тип а 1, 2, 3. Соотношение типов в вакцине 71,4%, 7,2%, 21,4%, соответ ственно . Вакцина пред ставляет собой прозрачную жидкость красновато-оранжевого цвета без осадка . Вакцинный вирус долго выделяется во в нешнюю среду , поэтому он п ередается и тем людям , кто не был иммунизирован в медицинском учреждении . Это особенно важно на террито риях , где охват населения привив ками против полиомиелита остается пока на низком уровне . Вакцину применяют в зависимости от ак тивности либо по 2 капли (при розливе вакцины 5 мл — 50 доз , то есть 1 доза ва кцины в 0,1 мл ), либо по 4 капли (при розлив е вакцины 5 мл — 25 доз или 2 мл — 10 д оз , то есть 1 доза вакцины в объеме 0,2 мл ) на прием . Прививочную дозу вакцины за кап ывают в рот прилагаемой к флакону к апельницей или пипеткой за 1 час до еды . Есть и пить после прививки в т ечение часа не разрешается . Для предотвращения паралитического полиомиел ита необ ходимо 5 введений вакцины . Нужно ли прививать ребенка после пере несенного поли омиелита ? Надо , так как он перенес заболевание , обуслов ленное одним из трех вирусов . Полиомиелитная вакцина слабо реактогенна и обычно не вызывает общих и местных реакций . Коревая вакцина п риготовлена из живого аттенуированного штамма вируса Л -16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов . В качеств е консерванта содержит анти биотики (неомицин или канамицин ). Вакцина выпускается в форме лиофилизированного препарата желто-розового цвета . Перед применением разводится в растворителе , встряхивается. Разведенная вак цина хранению не подлежит . Должна быть введена в течение 20 минут . Вводят подкожно 0.5 мл подлопатку ил и в область плеча (на границе между ни жней и средней третью плеча на наружной стороне ). Хранить вакцину следует при темпер атуре б± 2°С . Обязательно соблю д ени е хо-лодовой цепи при транспортировке . Нормальный и сп ецифические иммуноглобулины человека , плазма и цельная кровь содержат антитела против вир уса кори , краснухи , эпидемического паротита , ко торые инактиви-руют антигены и препятствуют в ыработке иммуните та . Раньше , чем через 2 — 3 месяца после введения гамма-гло булина , 6 — 7 месяцев после пе реливания крови или плазмы , 8 — 10 мес после инфузии иммуноглобулина для внутривенного вв едения в дозе 0,4 — 1,0 мл /кг вакцину вводи ть не рекомен дуется . Желательно перед пр ививкой определить уровень про-тивокоревых антител . В случае необходимости введения пр е паратов крови или иммуноглобулина человека ранее , чем через 2 недели после введения жи вой коревой вакцины , вакцинацию против кори следует повторить , но не ранее , чем ч е рез 2 — 3 мес . Введение в орган изм вакцины против кори вызывает вак-цинальны й процесс . Вакцинированные как бы «переболева ют» корью в легчайшей форме и неконтагиоз ны для окружающих . Клинические проявления вак цинальной реакции (в случае их появления ) возникаю т с 5 — б-го по 15 день посл е прививки . Повышается температура , которая де ржится 2 — 3 дня , появ ляются нерезкие катаральн ые явления — конъюнктивит , на сморк , кашель , иногда необильная мелкопятнистая бледно-ро зовая сыпь , появляющаяся одномоментно . Эти явления проходят без лечения в течение 3-х суток . Поствакцинальные реа кции делятся на местные и общие . По ст епени выраженности поствакцинальных реакций разл ичают : — слабую реакцию — повышение темпе ратуры тела до 37,5'С при отсутствии симптомо в интоксикации ; — с реднюю реак цию — температура тела повышается от 37,6'С до 38,5°С с умеренными симптомами интоксика ции ; — сильную реакцию — повышение температуры выше 38,5°С с выраж енными , но кратковременными симптомами интоксикац ии . Паротитная вакцин а — живая , приготов лена из аттенуиро-ванного штамма Л -3, содержит ант ибиотики из группы ами-ногликозидов . Выпускается в форме лиофилизированного пре парата желто-роз ового или розового цвета . Вакцину необходимо хранить при температуре б± 2°С . Вводят подкожно 0,5 мл под лопатк у или в область плеча . Иммунитет после вакцинации сохраняется в течение 8 лет . Плановая вакцин ация проводится с 12 мес до 7 лет , не боле вшим эпидемическим паротитом . Иммуноглобулинопрофи-лак тика неэффективна при эпидемическом паротите. На 4-12 день вак цинации может быть небольшое увеличение слюнных желез , по вышение температуры до 38 С , катаральные явления , продолжающиеся в течение 1 — 3 суток . Ребен ок с поствакцинальной реакцией не заразен для окружающих. АКД С-вакцина (адсорбированная , коклюшно-дифт ерийн о-столбнячная ) является ассоциированной в акциной , в 1 мл ко торой содержится 20 млрд уб итых коклюшных микробов , 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязы-вающих единиц с толбнячного анатоксинов , адсорбированных на гидро окиси алюминия . Храни ть вакцину следует в сухом темном месте при тем пературе 6± 2° C . АКДС-вакцину вводя т внутримышечно в дозе 0,5 мл в верхний наружный квадрат ягодичной мышцы или в пе редненаружную часть бедра. Коклюшный компонент обладает наиболее токсическим и сенсибилизиру ющим действием . Реакция на вакцину зависит от главного комплекса гистосовместимости . У детей с HLA В -12 имеется риск появления энцефалических реакций , дети с HLA B -5 и В -7 склонны к аллергическим реакциям , дети с HLA В -18 — к токсическим осложнениям. У больш инства детей , получивших вакцину АКДС , реакции на прививку не на блюдается . У части привитых в первые двое суток могут появиться общие реакции в виде повышения температуры и недомогания , и местные реакции (отек мягких тканей , инфи льтрат менее 2 см в диамет р е ). Краснушная вакцина предста вляет собой лиофилизирован-ный живой аттенуирован ный вирус , выращенный на культуре диплоидных клеток человека , содержит неомицин . Выпускает ся как в виде моновакцины , так и в виде дивакцины (паротит-но-краснушная ) и тривакци ны (паротитно-коревая-краснуш-ная ) - MMR . Сероконверсия после введения вакцины набл юдается у 95% привитых . Специфические антитела в ырабатываются на 20-й день иммунизации и ци ркулируют в защитном титре в течение 10 лет , а в некоторых случаях 20 лет. Моновакци на для профилактики краснухи особенно показана для вакцинации девушек препубертатного и пубертатного воз раста , а также женщин детородного возраста , не планиру ющих беременность в ближайшие 3 месяца . Вакцина против гепатита В — отечественная рекомбинант-на я дрожжевая , предсталяет собой поверхностный антиген (подтип ayw ) вируса гепатита В ( HBsAg ), выделенный из штам ма продуцента Saccharomyces cerevisiae , сор бированный на гидроксиде алюминия . В качестве консерванта используется мертиолят в концент рации 0,005 %. Вакцина представляет собой мутную жидкость , при отстаивании разделяющуюся на 2 слоя : верхний — бесцветная прозрачная жид кость , нижний — осадок белого цвета , легк о разбивающийся при встряхивании . Вакцину вводят внутримышочно : взрослым в дельтовидную мыш цу , новорожденным и д етям младшего возраста в перед не-боковую част ь бедра . Введение в другое место нежелател ьно из-за снижения эффективности вакцинации . Разовая доза для детей до 10 лет — 0,5 мл (10 мкг HBsAg), старше 10 лет — 1,0 мл (20 мкг HBsAg). Для пациентов от деления гемодиализа вв одится двойная взрослая доза 2 мл (40 мкг HBsAg). Реакция на введение возникает редко . В 3,5 — 5% случаев появляются незначительная прохо дящая местная боль , эритема и уплотнение в месте инъекции , а также незначительное по вы шение температуры , недомогание , усталость , боль в сус тавах , мышцах , головная боль , головокружение , тошнота. Указанные реакции развиваются обычно посл е первых 2-х инъекций и проходят через 2 — 3 дня . Трехкратное введение вакцины сопровождается образова нием антител в защитном титре у 95 — 99% привитых с длительностью защиты 5 лет и более. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА В У ДЕТЕЙ Вакцинации в первую очередь подлеж ат : 1. Новорожденные , родившиеся у матерей-носите лей вируса и больных гепатитом В в тр етьем тримест ре беременности . Вакцинацию таких детей проводят четырехкратно : первые 3 пр и вивки с интервалом в один месяц , при этом первое введение вакцины осуществляется сразу после рождения ребенка (в первые 24 ча са жизни ). Четвертое введение препарата провод ят в во з расте 12 месяцев совместно с противокоревой вакциной . Вакцинацию БЦЖ вакциной проводят в установленные сроки на 4 — 7-й день после родов. 2. Все новорожденные в регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5%, так как риск заражения их на таких те рриториях достаточно велик . Вак цинацию проводят 3-кратно : первая прививка в роддоме , вторая через месяц и третья — вместе с 3-й АКДС и ОПВ в возрасте 6 месяцев . Дети , не вакцинированные в роддо ме , могут быть вакциниро ваны в любом возр асте трехкратно с ме с ячным интерв алом между 1-й и 2-й прививкой , третья пр ививка проводится через 6 месяцев после начала вакцинации . При этом возможна одно-моментная вакцинация против гепатита В и других инфекций календаря прививок . 3. Дети , в семьях ко торых есть носитель HBs Ag или больной хро ническим гепатитом В . Этих детей вакцинируют 3-кратно с интервалами в 1 и 6 месяцев по сле первой прививки . Рекомендуется сочетать с другими прививками . 4. Дети домов-интерна тов и домов-ребенка . Их прививают 3-кратно с интервалами в 1 и б месяцев после первой прививки . Возможно сочетание с други ми прививками . 5. Дети , регулярно получающие гемодиализ , кровь , ее пре параты . Этих детей вакцинируют 4-кратно по схеме : 3 первых прививки с мес ячным интервалом и последняя прививка через б месяцев. Второй этап пред усматривает переход на вакцинацию всех детей в рамках календаря прививок. Сроки вакцинации 1-я схема 2-я схема 1-я вакцинация против гепатита В Новорожденные перед Прививкой БЦЖ в первые 24 ч жизни ребенка 4 - 5-й месяц ж изни ре- бенка со 2-й АКДС и ОПВ 2-я вакцинация против гепатита В 1-й месяц жизни ребен ка 5 — 6-й мес жизни ребенка с 3-й АКДС и ОПВ 3-я вакцинация против гепатита В 5 — 6-й мес жизни ребенка с 3-й АКДС и ОПВ 12 – 13 – й месяц жизни ребенка с вакцинацией проти в кори Ревакцинация против Гепатита В 5-7 лет На третьем этапе , учитывая рост заболе ваемости гепатитом В среди подростков , следуе т вакцинировать против гепатита В детей в возрасте 11 лет по схеме : 2 прививки с ме сячным интервалом и последняя прививка че рез б месяцев . Рекомбинантная вакци на сочетается с вакцинами календаря профприви вок . При необходимости интервал между 2-й и 3-й прививкой против гепатита В может быть удлинен , чтобы сочетать последнюю привив ку с вакцинами календаря . Вакцинация не отягоща ет течение х ронического гепатита В и носительства вируса . У лиц , перенесших гепатит В и имею щи х AT к данн ому вирусу , вакцинация может оказать лишь усиливающий защитный эффект . Техника введения — новорожденным внутрим ышечно в пе редне-боковую поверхность бедра , старшим детям — в дель товидную мышцу плеча . Иммуногенность : защитный уровень антител 10 ME и выше после полного курса вакцинации наблюдается у 85 — 95% вакцинированных . После 2-х прививок антитела образуются только у 50 — 60% вакциниро ванных . Вакцин ация у взрослых Вакцинация по 2-м схемам : 1. О— 1 — 2 мес дает быстрое нарастан ие антител . Приме няется для экстренной профил актики (при операции , паренте ральных вмешательств ах и т . д .). Через 12 — 14 мес проводится ревакцинация . 2. О— 1 — б мес— иммун ный отве т вырабатывается медлен нее , но при такой схеме иммунизации достигается бо лее высокий титр антител . Длительность поствакци нального иммунитета — 5 — 7 лет. Вакцины , зарегистрированные в России : Энджерикс В фирмы Смит-Кляйн (дети д о 10 лет — 0,5 мл , взр . — 1,0 мл ). Комбиотех ЛТД (дозы те же ). H-B-VAX 11 Мерк , Ша рп и Доум (новорожденным вводятся 0,25 мл , дет ям 0,5 мл , взрослым 1,0 мл ). ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ О СЛОЖНЕНИЯ I. Патологические реакции на различные вакциг-ы (это те состояния , которые этиологически и па тоге нетически связаны с вакциной ): 1. Токсические реакции , связанные с оста точной токсичнос тью препаратов . 2. Аллергические (местные и общие ) реакции . 3. Поражение нервной системы . II. Осложненное течение вакцинации : 1. Интеркуррентные инфекции . 2. Обострение латентных процессов и хронических очагов инфекции . Постпрививочные ос ложнения после вакцинации БЦЖ 1-я категория : (холодный абсцесс , язва , региональный ли мфаденит , келлоидный рубец ): 1. Подкожный холодны й абсцесс (асептический инфильтрат , БЦ Жит ) может возникать через 1 — 8 мес после вакцинации (ревакцинации ), чаще при нарушении т ехники введения вакцины . Постепенно образуется припухлость с флюктуацией , а затем может появиться свищ или язва . Течение процесса длительное : при отсутствии лечения— 1 — 1,5 года , при применении лече ния — б — 7 мес . Заживление происходит с образованием звездчатого рубца. 2.Поверхностные и глубокие язвы , появляются через 3 — 4 недели после вакцинации (ревакцинации ). 3. Региональный лимфаденит — увеличение подмышечных , шейных л имфоузлов через 2 — 3 мес после вакцинации — те чение вялое , длительное . Рассасывается в течение 1 — 2 лет , иногда образуются свищи. 4. Кальцинат в лим фоузле более 10 мм в диаметре. 5. Келлоидные рубцы — развиваются в течение 1 — 2 мес , чаще после ревакцинации Б ЦЖ девочек в пре - и пубертатном во зрасте . Рубец плотный , гладкий , округлой или эллипсоидной формы , с ровными краями . В его толще развивается сосудистая сеть. 2-я категория : пе рсистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода : 1. Остеиты возникают спустя 7 — 35 ме с после вакцинации . Клинически протекают как костный туберкулез. 2. Лимфадениты двух и более локализаций . Клиника такая же , как при региональных лимфаденитах , однако раньше и чаще развиваются явления интоксикации . 3. Единичные о сло жнения в виде аллергических васкулитов , красн ой волчанки и т . д . 3-я категория : ге нерализованная БЦЖ-инфекция с поли морфной клиниче ской симптоматикой , обусловленной пораже нием разл ичных органов . Исход чаще летальный . Чаще встре чается у детей с Т-кл еточным имм унодефицитом . Частота возникновения — 4,29 на 1 мл н привитых. 4-я категория : по ст-БЦЖ-синдром — проявления заболева ния , возникши е вскоре после вакцинации БЦЖ , главным об разом аллергического характера : анафилактический шок , уз ловатая эритема , сыпи , вторичная и нфекция. Оральная живая полиомиелитная вакцина Вакциноассоциированный полиомиелит встречает ся 1:1 млн вакцинированных . После внедрения в практику перо-ральной (живой ) полиомиелитной вак цины стало очевидным , что иногда развитие паралитиче ских случаев полиомиелита было связано с введением вакцины . Они обусловлены штаммами Сэбина , которые восстановили свою нейровирулентность после репликации в кишечник е вакцинированных людей . Чаще всего от вак цинированных людей , у которых развился парали тич е ский полиомиелит , выделяли вирус 3-го типа . С полиовирусом 2-го типа были связаны преимущественно случаи паралитического заболевания у контактных лиц . Диагноз вакциноассоциированного полиомиелита ставится в стационаре комиссионно на основан ии следующих кр итериев : а ) возникновение у вакцинированных в с роки с 4 — 30 день , у контактных с вакцин ированными до 60 дней ; б ) развитие вялых параличей или парезо в без нарушения чувствительности и остаточным и явлениями после истечения 2 мес болезни ; в ) отсутствие прогре ссирования заболе вания ; г ) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра типоспецифических AT не менее , чем 4-кратное . Патогенез вакциноассоциированного полиомиелита неясен . Высказываются предположения о реверсии вируса и приобретении им вирулент ных свойств . Возможно , причиной вакциноассоции рованн ого полиомиелита является вакцинация на фоне иммуно-дефицитного состояния , в частности , гип огаммаглобулинемии . Аллергические реакции — крапивница , отек Квинке — встре чаются редко , обычно у предрасположе нных к аллергии детей в первые 4 дня от вакцинации . Кишечная дисфункция — также редкое осложнение , пре имущественно возникает у детей с неустойчивым стулом , про ходит через несколько дней без лечения , не сопровождается нарушением общего состоян ия ребенка. Коревая вакцина Токсическая или чрезмерно сильная прививочная реак ция — возникает на б— 11-й день после прививки . Характери зует ся гипертермией до 39 — 4СГС , симптомами инт оксикации , иногда сыпью . Эти клинические прояв ления сохраняются 2 — 5 дней , затем исчез ают . Аллергические реакции — геморрагические сыпи с тром-боцитопе нией , носовыми , вагинальными , кишечными кровоте чен иями ; обструктизный синдром , крапивница , отек К винке , артралгии . Энцефалические ре акции — фебрильные судороги , кл они-ко-тонические с потере й сознания и другими общемозговыми симптомами , длятся 1 — 2 м инуты , могут повторяться 2 — 3 раза . Развиваются на б— 11 день после вакцинации , реже— до 14 дня . В основе реакций лежат гемодинамическ ие нарушения с последующей гипоксией мозга . Поствакцинальный энце фалит — редкое осложнение (1:1 000000 привитых , при болезни — 1:4000 заболевших , по данным ВОЗ ). Абдоминальный синдром — приступообразные боли в жи воте , св язанные с набуханием лимфоузлов кишечника , та к как вирус коревой вакцины имеет тропизм к лимфоидной ткани . Пнев мония — обусловлена диссеминацией вируса у детей с иммунологической недост аточностью , встречается редко . Паротитная вакцина Чрезмерно сильная реакция после пр ививки — на 7 — 15 сутки . Характеризуется вы сокой температурой , болями в животе. Алле ргические реакции возникают на 1 — 16 сутки после в акцинации , чаще у детей с неблагоприятным аллергическим анамнезом . Серозный менингит — крайне редкое осложнение , возни кает на 5 — 30 день после вакцинации , характеризуется добро качественным течением . АКДС Местные реакции — развиваются обычно в первые двое суток после вакцинации : а ) инфильтрат (свыше 2 см в диаметре ); б ) абсцесс , флег мона . Общие реакции : 1. Чрезмерно сильные реакции с гипертер мией (40° и выше ) и интоксикацией , развиваютс я в первые двое сут ок после вакци нации. 2. Реакции с поражени ем нервной системы (неврологичес кие ): а ) упорный пронзит ельный крик в 1-е сутки после прививки , ночью (повышение внутричерепного давления ). Отмеча ется у детей первых б мес жизни , чаще после 1-й или 2-й вакцинаци и ; б ) судорожный синдром без гипертермии (на 4 — 20 сутки после вакцинации ) — больш ие или малые припадки , подерги вания , салаамовы судороги сериями при фазовых состояниях ( при засыпании или пробуждении ). Дети могут гримасничать , застывать . Часто родители и врачи не замечают этих явлений и продолжают прививать . Впоследствии развивается эп илепсия ; в ) судорожный синдром на фоне гипер термии (фебрильные судороги — тонические или клонико-тонические , развиваются в течение пер вых 48 часов после прививки ). Поствакц инальный энцефалит — возникает на 3 — 8 день после прививки . Редкое осложнение (1 на 250 — 500 тыс . доз вакцин ). Протекает с судорогами , длительной потерей сознания , гиперкинезами , пар езами с грубыми остаточными явлениями . Аллергические реакции : а ) анафилакт ический шок , развивается в первые 5 — б часов после прививки ; б ) коллаптоидное состояние у детей до 1 года (резкая бледность , вялость , цианоз , падение артериального давления , появление холодно го пота , иногда сопровождается потерей сознан ия ). Может возникнут ь в течение 1 недели после при вивки . Встречается редко ; в ) полиморфные сыпи , отек Квинке , гемол итико-уремический синдром . Вакцина гепатита В Описаны единичные случаи аллергических реакций немед ленного типа , включая анафилактич еский шок , симптомы артрал гии , миалгии , периферической нейропатии , включая паралич лицево го нерва . Краснушная вакцина Поствакцинальные осложнения редки . Мог ут быть : — гиперемия в месте введения с (без ) лимфаденопатией ; — повышение температуры и кратковременные катаральные явлен ия ; — на 10 — 20 сутки пос ле прививки в пубертатном возрасте могут развиться кратковременное увеличение и болезненн ость заднеушных и затылочных лимфоузлов , сыпь , артралгии , в основном в коленных и лу чезапястных суставах , миалгии и парастезии . Лечение поств акцинальных осложнений Поствакцинальные осложнения регистрируются в эпидбюро города . Лечение проводится с учетом ведущего синдрома. 1. Гипертермический синдром — назначают жаропонижаю щие и десенсибилизирующи е препараты. 2. Судорожный синдром — дети подле жат обязат ельной госпитализации . Для купирования судорог применяются рела-ниум внутривенно или внутримыш ечно , сульфат магния внут римышечно , ГОМК , деги дратационная терапия . 3. Аллер гические реакции — десенсибилизиру ющая тера пия антигистаминными препарат ами , которые лучше вводить парентерально (тавегил , диазолин и т . д .). При отсутствии эффекта показано лечение глюкокортикоидными гормонами . При возникновении интеркуррентных бактериальных инфек ций на фон е вакцинального процесса необходимо применение анти бактериальных средств . Для лечения стрептококковых ин фекций при непереносимости пен ициллина можно применять макролиды , в частнос ти рокситромицин (Рулид ), который хо рошо перен осится больными . Назначают Рулид в дозе 5 — 8 мг /кг в 2 приема в течение 5 — 7 д не й . Рулид является эффективным и безопасным антибиотиком . Все дети с п оствакцинальными осложнениями подлежат диспансерному наблюдению . При наличии осложнений со сто роны нервной системы — у невропатолога от б до 12 месяцев с осмотром и коррекц ией лечения 1 раз в 1 — 3 — б месяцев . После токсических и аллергических реакций необходим кон трольный осмотр детей через 1 — 3 месяца. Ориентировочные критерии патологическ их реакций на прививку Общие тяжелые реакции с повышением температуры и фебрильными судорогами на ин ак тивированные вакцины появ ляются в перв ые 48 часов после прививки АКДС , АДС и А ДС-М . Реакции на живые вакцины не появляют ся раньше 4-го дня и позднее 14-го дня после коревой , 21-го дня — после паро-тит ной и 30 дней — после полиомиелитной вакци нации. Аллер гические реакции немедленного типа , возникающие в первые часы после п рививки , не отмечаются через 24 часа после в акцинации . Противопоказан ия к проведению профилактических прививок Приказ № 375 от 08.12.97 Вакцина Противопоказания Все вакцины .Сильная р еакция ил и осложнение на предыдущую дозу Все живые вакц ины Иммугч одефицитное состояние (первичное ), иммуносу-лрессия , злокачественные новообразования , беремен ность БЦЖ-вакцина Вес р ебенка менее 2000 г , келлоидный рубец после п редыдущей дозы Оральна я п олиомиелитная вакцина Абс олютных противопоказаний нет АКДС Прогрессирующие заболевания нервной системы , афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДСвводят АДС ) АДС , АДС-М Абсолютных противопоказаний нет Живая ко ревая , паро - титная , краснушная вакцин ы или тривакцина (корь , паротит , краснуха ) Тяжелы е реакции на аминогликозиды Анафилактические реакции на яичный белок Примечания : плановая вакцинация от кладывается до окончания острых проявлений за болевания и обострения хронических заболеваний . При нетя желых ОРВИ , острых кишечных заболеваниях и др . прививки проводятся сраз у же после нормализации температуры , · к сильной реакции относят : 1) развитие анафилактического шока, 2) ) повышение температуры выше 40"С , 3) возникновение в ме сте введения вакцины отека , гиперемии бо льше 8 см в диаметре. Ложные противопоказания к проведе нию профилактических прививок Состояния В анамнезе Перинатальн ая энцефалопатия Стабильные неврологические состояния Увеличение тени тимуса Аллергия , астма , экзема Врожденные порок и Дисбактериоз Поддерживающая терапия Стероиды , местно применяющиеся Недоношенн ость Сепсис Болезнь гиалиновых мембран Гемолитическая болезнь новорожден ных Осложнения после вакцинации в семье Аллергия в семье Эпилепсия Внезапная смерть в семье Правила п роведения вакцинации Прививки должны проводиться в лечебн о-профилактических учреждениях . Перед прививкой вр ач должен провести тщатель ный анализ состоян ия прививаемого ребенка , определить на личие в озможных противопоказаний к вакцинации . Одновре ме нно с из учением анамнеза необходимо у читывать эпидеми ологическую ситуацию , то есть наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка . Это очень важно , так как присое динение инфекций в поствакцинальном периоде о тяго щает его течение и может вызвать раз личные о с ложнения . Кроме того , сни жается выработка специфического иммунитета . При необходимости проводится лабораторное обследование и консультации у специалистов . Перед пров едением профилактической прививки проводится мед ицинский осмотр для исключения острого заб о левания , обязательная термометрия . В медицинской документации про изводится соответст вующая запись врача (фельдшера ) о про ведении прививки . Рекомендуется проводить прививки , о собенно живыми вак цинами , в утренние часы . Прививку следует проводить в положе н ии сидя или лежа во избежание пад ения при обмо рочных состояниях . В течение 1 — 1,5 часов после вакцинации необходимо медиц инское наблюдение за ребенком , в связи с возможным развитием аллергических реакций не медленного типа . Затем в течение 3-х суток ребено к должен наблюдаться медсест рой на дому или в организованном коллекти ве . После вакцинации живыми вакцинами ребенок осматривается медсе строй на 5 — б-й и 10 — 11-й дни , так как реакции на введение живых вакцин возникают на второй неделе после прививки . Необход и мо предупре дить родителей вакцинируемого о воз можных ре акциях после введения вакцины , рекомендовать гипоаллергенную диету и охранительный режим . ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТ ОЛОГИЕЙ Многочисленные исследования и практиче ский опыт пока зали , что практ ически в се дети при индивидуальном подходе могут быть вакцинированы . Дети с хроническими забол еваниями подвержены наибольшему риску заражения инфекционными заболеваниями , поэтому они дол жны быть иммунизированы в первую очередь. Вакцинация детей с невролог ической патологией требует индивидуального подхода . Этих детей прививают в период исчезновения неврологической симптоматики или в период стойкой ремиссии . Детям с прогрес сирующими заболеваниями нервной системы , афебриль ными судорогами в анамнезе вместо АКД С вво дят АДС. Детям с судо рогами в анамнезе прививки проводят с исп ользованием противосудорожных средств , которые на зна чают за 5 — 7 дней до и на 5 — 7 де нь после введения анатоксинов и с 1-го по 14-й день после коревой и паротитной вакцин . При заинт ересованности ядер ствол а мозга препаратами выбора являются седуксен , реланиум , сибазон . В том случае , если ребенок получает противосудорожную терапию посто янно , необходимо в те же сроки увеличить суточную дозу препарата на 1/3 или назначит ь второй против о судорожный препарат . Показана плановая дача антипиретиков в течение 1 — 3 дней после вакцинации анатоксин ами и 5 — 7 дней при применении живых ва кцин . Вакцинация детей с гипертензионно-гидроцефаль ным син дромом , гидроцефалией осуществляется при отсутствии пр о-грессирования заболевай ^ с использованием дегидратационной терапии (диакарб , глицерол и др .). Вакцинация детей с аллергически ми заболеваниями про водится в период устойчивой ремиссии . Дети , страдающие п оллинозом не прививаются в течение всего периода цв етения растений . Детей с алл ергией к бытовым аллергенам и часто болею щим ОРВИ лучше прививать в летний период . Возможно удлинение интервалов между прививк ами . Необ ходимо строгое соблюдение гипоаллергенно й диеты в течение месяца после вакцинации . Назначаю т антигистаминные препараты . В качестве опти мального препарата в педиатри и в настоящее время может быть рекомендов ан лоратадин (Кларитин ), сочетающий в себе две ключевые характеристики : а ) высокая эффект ивность (Нг блокирующее и противовоспалительное дей с твие ) и б ) высокая степень безопасности . Применение Кларитина не влияет на степень и выраженность специфического и ммунного ответа . У детей , имеющих аллергически е заболевания (атопический дер матит в форме экземы , нейродермита ; аллергический ринит и другие респираторные проявления аллергии , бронхиальная астма и др .), Кларитин целесо образно назначать за 1 — 2 недели до антиге нного воздействия (вакцинации ) и в течение 1 — 2 недель — после вакцинации . У детей с проявлениями пищевой , лекарственной и д ругими вариант а ми алле ргии в анамнезе , а также у детей с наследственной отягощенностью по а ллергическим заболеваниям Кларитин целесообразно на значать за 1 — 3 дня до вакцинации и в течение 5 дней — после . Дозировка препар ата : детям от 2 лет и с массой тела менее 30 кг — 5 мг (5 мл сиропа или 1/2 табл .) 1 раз в день ; детям с массой т ела более 30 кг — 10 мг (10 мл сиропа или 1 табл .) 1 раз в день (независимо от приема пищи и времени суток ). Вакцинация детей , часто болеющих острыми респира торными заболеваниями (более б раз в год ), лучше вакци нировать в период наименьшей распространенн ости острых респираторных вирусных инфекций . Для стимуляции антителообразования в тече ние 10 дней после прививки назначают дибазол , метилурацил , поливитамины . За 2 недели до и после вакцинации показаны биогенные стим у ляторы (экстракт элеутеро кокка , настойка зам анихи , женьшеня ). Для профилактики острых респираторных вирусных инфек ций в поствакцинальном периоде хороший эффект дает ин-терферон интраназально (по 3 капли в каждый носовой ход 2 — 3 раза в день в течение 10 — 12 дней ). КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК РОССИИ Приказ N 375 от 08.12.97 Вакцина Сроки вакцинации Сроки ревакцинации 1 2 3 4 БЦЖ 4 – 7 день в роддоме 7 лет ** 14 лет ** - - АКДС 3мес- 4мес- 5мес 18мес однократно - - - А ДС 3мес- 4мес Через 9-12 мес однократно - - - АДС-М - - 6лет - 16-17лет АД-м - - - 11лет - Полиомиелит 3мес- 4мес- 5мес 18мес однократно 24 мес однократно 6 лет однократно - Корь,паротит, краснуха 12-15мес 6лет - - - Гепатит **** 1 схема Новорожденным в первые 24 часа жизни перед БЦЖ : -1-й мес жизни -5-6 мес жизни 2 схема - 4-5 й мес -5-6-й мес - 12-13-й мес Примечания : * вакцинация против кори , эпидем ического паротита и краснухи проводится монов акцинами или тривакциной (корь , краснуха , эпиде мич еский паротит ) при условии осуществления приобретения отечестве нных препаратов или закупок зарубежных вакцин в установленном порядке , ** ревакцинация проводится детям неинфициров анным туберкулезом , *** ревакцинация проводится детям неинфициров анным тубер кулезом и не получившим пр ививку в 7 лет , — при нарушении графика прививок допус тимо одновременное проведение и других привив ок отдельными шприцами в разные участки т ела , для проведения последующих прививок мини мальный интервал составляет 4 недели , **** прививка прот ив гепатита В может сочетаться с положенн ыми по возрасту вакцинами календаря профилакт ических прививок , — при иммунизации детей по индивидуаль ным графикам интервал между 1-й и 2-й ре вакцинацией от дифтерии должен быть не ме нее 4 лет , между 2- й и 3-й ревакцинацией не более 5 лет, — при наличии противо показаний к вакцинации АКДС , детей вакцинирую т АДС-анатоксином , — АДС-анатоксин вводят детям до б лет , затем только АДС-М , — прививку от коклюша делают только до 4-х лет , — если в роддоме н е сде лана БЦЖ , в поликлинике делают БЦЖ-М , причем , ребенку до 2 мес — БЦЖ-М , если старше 2 мес — БЦЖ-М после р . М анту , — плановую прививку о т эпидемического паротита делают до 7 лет, — во избежание конт аминации недопустимо совмещение в один день прививки прот ив туберкулеза с другим и парентеральными манипуляциями. В акцинопрофилактика инфекций у детей в совреме нных условиях Методические рек омендации стр. 7
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Путина спрашивают на пресс-конференции: Скажите, почему президент Франции так тепло вас принял, много общался и тепло проводил, а вот премьер-министр Великобритании даже не подал руки?

- Ну, наверное, потому, что в Лондон русские войска не входили еще ни разу.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Вакцинопрофилактика", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru