Реферат: Принципы этапного лечения пострадавших с повреждениями черепа и головного мозга - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Принципы этапного лечения пострадавших с повреждениями черепа и головного мозга

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 147 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Принципы этапного лечения пострадавших с повре ждениями черепа и головного мозга Принцип ы этапного лечения пострадав ш их с повреждениями череп а и головного мозга Лечение пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями черепа и го ловного мозга имеет много общего, так как при них почти всегда отмечаетс я сотрясение или ушиб головного мозга, что требует охранительной терапи и, покоя, применения седативных средств, тщательного наб лю дения за больными, начиная с передовых этапов эвакуац ии. Оказание первой помощи заключается, прежде всего в предупреждении попа дания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пут и, для чего раненого или его голову поворачивают на бок. На рану накладыва ют асептическую повязку. На этапе первой врачебной помощи при необходимости исправляют повязку и внутримышечно вводят антибиотик, столбнячный анаток син. По показаниям применяют средства, стимулирующие сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность,— камфару, кофеин, эфедр и н, цититон. Желательно поставить в первичной медицинской карточке ориентировочный диагноз с отметкой о сохранности или утрате с о з нания, речи, зрения, глотания, о возможности самостоят ельного передвижения. При эвакуации голову пострадавшего укладывают на подушку или сложенну ю шинель, но фиксируют шинами лишь при сочетанных повреж дениях черепа или шейного отдела позвоночника, а также при пара базальных ранениях, когда возможны повреждения сосудов шеи. На э тапе квалифицированной хирургической помощи п ри з а к рытых повреждениях голов ы в первую очередь выделяют пораженных с продолжающимся внутри черепным кровотечением (гематомой). Этих больных с компрессией мозга экс тренно оперируют по жизненным показаниям на данном этапе. Показаниями к неотложной операции служат явления нарастающего внутричерепного сдав лен ия. При остром травматическом отеке мозга возникает картина, сходная с симптомокомплексом внутричерепной гематомы. Однако ра звитие гипертензионного синдрома в этих случаях прои с ходит мягче, нет нарастания очаговых симптомов и, что о чень важно, удается получить отчетливый терапевтический эффект от прим енения дегидратирующей терапии (внутривенно 50— 60 мл 40 % раствора глюкозы , 10 мл 15% раствора натрия хлорида, внутривенно капельно 15% раствора маннитола или 15% раствора уроглюка на глюкозе из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы больного, внутримышечно 2 мл раствора фуросемида или 0,04 мл внутрь, меркузал и другие мочегонные). Проведение диагностических мероприятий не должно отодвинуть первооче редность лечебных мер при нарушении дыхания у пострадавших. В подобных с лучаях жизненно показаны аспирация из полости рта, гортани и трахеи слиз и или крови, искусственная вентиляция легких, вставление воздуховода, интубационной трубки и, как крайняя мера, трахе остомия. Все пораженные с з акрытой травмой мозга подлежат эваку ации в госпитальную базу. Пострадавшие с сотрясени ем мо зга с незначительными клиническими проявлениями могут быть направлены в ВПГЛР; пострадавших с сотрясением мозга с выраженными клиническими проявлениями, а такж е с ушибом мозга эвак уируют в неврологический госпиталь . Наиболее тяжело по страдавших с подозрением на переломы черепа, имеющих ликворею из носа или уха, направляю т в госпиталь для ране нных в голову, шею и позвоночник Цель сортировки раненых в череп и м оз г н а э т а пе ква ли фи ц и рованной хир у ргич еск ой помощи — разделить пот ок раненых по трем напра влениям: а) в перевязочную или операционную направляют раненых, у которых подозревают продолжающееся внутричерепное кровоизлияние или ранение желудочка с обильной ликвореей, а также пострад авших с продолжающимся на ружным кровотечением; б) в стационар направляют раненых в преагональном состоянии или в состоя нии агонии. Они нуждаются лишь в симптоматической терапии; в) в специализированный госпиталь направляют всех остальных раненных в череп. До эвакуации им следует ввести внутримышечно антибиотик (канамицин, ампицил-лин, цепорин и др.), а также при наличии показаний — раствор маннитола, уроглюка, лазикса и другие дегидратирующие сред ства. На данном этапе необходимо исправить или заменить плохо наложенны е или промокшие повязки, особенно у тяжелораненых. Оперативные вмешательства раненным в череп и мозг на этапе квалифициро ванной помощи производят лишь по жизненным показаниям. К ним относятся в первую очередь наружное или внутричерепное кровотечение. При н ципы операции при внутричерепной гематоме сводят ся к иссечению краев раны мягких ткане й , трепан ированию костного дефекта, удалению гематомы (эпидурал ьной, субдуральной или, что реже встречается, внутримозг овой — по ходу раневого канала). При этом наряду с гематомой необ ходимо удалить путем аспирации или вымывания струей жи дкости из резинового баллона разрушенные частицы мозга (детрит) и проник шие в мозг костные отломки. Остановку кровотечения осущ ествляют с помощью электродиатермии, прошивания оболочечных сосудов, наложения лигатуры или клипсы. При ранении венозного синуса или пахионовой грануляции хо рошее гемостатическое действие оказывает применение - мышцы (взятой по соседству — с виска, а также с бедра). При паренхиматозном кровотечении рекомендуется применение 3% ра створа п е р е киси водо рода, которым смачивают вату или марлевый шарик, временно вводимый в ран евой канал. Может быть также рекомендовано промывание раны теплым изото ническим раствором хлорида натрия и особенно применение гемос татической губки с антибиотиком (канамицином). Другим жизненным показанием к неотложной операции на черепе является о бильное истечение цереброспинальной жидкости из раны, что быв ае т при р анении желу дочка моз га. Принципы операции при ликворее сводятся к экономному и ссечению краев раны, трепанированию травматического д ефекта черепа, удалению костных отломков из раневого ка нала и обязательному наложению глухого шва на мягкие ткани с целью прекр ащения ликвореи. Глухой шов обязателен и при радиационн ом поражении. Раненые с проникающими ранен и ями черепа после операци и не тран спортабельны неменее 3 нед. Эвакуация вертолетом возможна ранее этого срока пр и условии очень бережной доставки от места посадки до го сп и таля. Остальные раненые (90— 94 % всех ра не н ных в череп) подлежат эвакуации в госпитальную базу. Исключение могут составить лишь очень легко раненные в мягкие ткани чер епа, с поверхностными (не проникающими глубже апоневроза) ранами, почти н е терявшими сознания при р а нении и отсутствии у них жал об на голо в ные боли или какие-либо неврологические нар ушения; их можно оставить в команде выздоравливающих со сроками лечения , не превышающими 7— 10 дней. Специализированная помощь при закрытых повреждениях черепа и мозга ст роится при тесном в з аимодействии трех госпиталей — го спиталя для раненных, где концентрируются все нуждающиеся в оперативны х вмешательствах, неврологическо го госпиталя и ВПГЛР. В госпитале для ранен ых в г оло ву оперируют в первую очередь пострадавших с компрессией мозга, вызванной продолжающимся внутричерепным кровоизлиянием. Кроме того, п осле рентгенологического исследования в операционную направляют в пор ядке очереди пострадав ш их с закрытыми переломами чере па. У них показанием к вмешательству служит смещение (особенно в давление) кост н ых фрагментов. После трепанации черепа и удаления вдавленных костных отломков возможн а первичная краниопластика быстро твердеющей пластмас сой (норакрил, протакрил и др.). Переломы без смещения (трещины) свода или основания черепа лечат консерв ативно. При этих травмах часто встречаются субарахноидальные кровоизлияния, обнаруживаемые при люмбальной п ункции. Для профилактики арахноидитов и эпилепсии необ ходимо при кровоизлиянии вводить в субарахноидальное пространство 15— 20 мл кислорода. Для профилактики менингита, помимо кисло рода, во время люмбальной пункции следует вводить 25 000 ЕД канамицина или другого антибиотика широкого спектра де йствия. Специализированную помощь пострадавшим, получившим огнестрельные чер епно-мо з говые ранения, оказывают в госпитальн ой базе в специали з ированных госпиталях для ра ненных в голову, шею и позвоночник. Для этой цели госпитали общех ирургического ти п а до п олняют ся группам и специализированной помощи — нейрохирург ической, офтальмологической, челюстно-лицевой и отоларингологической. Прибывающих в госпиталь раненых направляют в д и агност ическое отделение. Д л я уточнения харак тера ранен и я могут быть произведены рентгенологическ ое исследование, люмбальная пункция, лабораторные анал изы, а также осуществле н о наблюдение за динамикой проц есса. Всех раненых с повреждением мягких тканей черепа направляют в перевязо чную, где наряду с уточнением диагноза производят первичную хирургичес кую обработку раны (чаще специально инструктированным общим хирургом). В м ешательство непременно включает ревизию кости. Если п оследняя не повреждена, то после операции раненого можно направить в ВПГ ЛР, при условии, что у него нет очаговых и оболоче чных симптомов поражения нервной системы. Раненых с повреждени ем костей черепа (непроникающие и проникающие ранения) п осле рентгенологического исследования направляют в операционную. Все огнестрельные раны черепа и мозга независимо от давности ранения подле жат одномоментной радикальной первичной хирургическо й обработке, которая предусматривает удаление из раневого канала инфиц ированных или нежизнеспособных тканей. Противопо к азан и я к первичной обраб о тке черепно-мозговой раны: несовместимые с жизнью ране ния, сопровож дающ и еся обширными разру шениями черепа и мозга (особенно базальных и глубинно-ст воловых его отделов); выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и глотания; кома или преагональное состоя ние. Операцию на черепно-мозговой ране при наличии у раненого острого ме нингита, пневмонии, тяжелого сочетанного ранения — гру ди, живота и других органов или тяжкого сопутствующего з аболевания можно производить лишь после энергичной терапии, когда его с остояние улучшится. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина с добавлением 25 0.00— 50 000 ЕД канамицина производят эконо мн ое иссе чен и е краев раны мягких тканей. Если кости черепа целы и нет оснований подозревать наличие внутриче репной гем атомы, то обработку раны мягких покровов чере па желател ьно заканчивать наложением глухого шва, ос тавляя в необ ходимых случаях на 1 сут резиновый выпускник — полоску между швами. При повреждении кости производят трепанацию с расширением травматичес кого дефекта до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Посл е расширения костного дефекта осматривают твердую мозговую оболочку. П ри наличии эпидуральной гематомы последнюю удаляют ло жечкой. Сгустки крови иногда располагаются далеко под костью, откуда их следует удалять изогнутым под углом зондом, ложечкой или аспири ровать отсосом, на конец которого надевают мягкий катетер. Кровотечение из оболочечных сосудов, ветвей средней оболочечной артерии останавливают путем их об шивания. Кровотечение из венозных синусов и пахионовых грануляций лучше всего останавливать кусочком мышцы или апоневроза, которые следует прижать к кровоточащему участку, а затем фиксировать 2— 3 швами к твердой мозговой оболочке. При значительн ых разрывах стенки венозной пазухи показаны обшивание и перевязка приводящего и отводящего участков синуса. В отдельных случа ях как временная мера допускается тампонада синуса марлевой полоской и ли оставление в ране кровоостанавливающего зажима. Следует помнить, что синусное кровотечение заметно уменьшается при значительном подъеме го ловного конца операционного стола. Гемостатическую гу бку (предпочтительнее с канамицином) применяют при дифф узном кровотечении или при просачивании крови из-под кости. Дефект черепа может оказаться очень маленьким, округлой формы (от стальн ого шарика) или иметь крестообразную форму (от стрелки), в который не войду т бранши кусачек при трепанации. В таких случаях необход имо вблизи от дефекта наложить фрезевое отверстие и из него произвести резекцию кости, включая участок ее с травматическим дефектом. В других случаях возможно нал ичи е в дефекте кости застрявшей металлической стрелки. Уда ление такой стрелки за стабилизатор во з можно после ориентирования врача в топографии операционного поля с тем чтобы исключить повреждение о стрием стрелки сагиттального или поперечного синуса и ли места их слияния. Пр и подо з рении на п овреждение синуса необходимо недалеко от торчащей из кости стрелки нал ожить фрезевое отверсти е и из него произвести циркуляр ную резекцию кости вокру г инородного тела. В последнюю очередь удаляют стрелку и возникшее синусное кровотечение останавлива ют в благоприятных условиях расширенного операционного по л я. При целости твердой мозговой оболочки показания к ее вскрытию должны бы ть строго ограничены, так как при вскрытии оболочки раневая инфекция мож ет проникнуть в подоболочечные пространства и вызвать тяжелые осложнения. Оболочку вскрывают лишь тогда, когда есть основания для диагноза подоболочечной гематомы. При этих показан иях твердую мозговую оболочку вскрывают подковообразно или крестообра зно. При проникающем ранении черепа и мозга, т. е. при наличии д ефекта в твердой мозговой оболочке, вслед за трепанацией кости следует п риступить к опорожнению содержимого раневого к анала в мозге. Вначале пинцетом с необходимой осторожностью удаляют от ломки кости, з аполняющие дефект в твердой мозго вой оболочке или располагающиеся тотчас под ней. Удаление этой своеобра зной “пробки” создает условия для более свободного оттока из раневого к анала. Затем раневой канал про м ывают теплым изотоничес ким раствором натрия хлорида из мягкого резинового баллона. Эффективно применение отсоса. Следующий этап операции — искусственное повышение внутричерепного да вления у раненого с тем, чтобы костные отломки, остатки детрита и крови пе реместились из глубинных отделов раневого канала в поверхностные, отку да их легко удалить. Это достигается при покашливании или натуж ивании, если раненый в сознании, или кратковременным сда влением яремных вен, если оперируемый находится в бессознатель ном состоянии. Немаловажной задачей является извлечение и з мозга мет аллических инородных тел — ранящего снаряда. В военно-полевых условиях нельзя ставить задачей поголовно у всех раненых извлекать из мозга инор одное тело. Стальные шарики часто производят внутричерепной рикошет (“биллиардный эффект”) и образуют весьма причудливый хо д в мозге. Металлические стрелки, деформируясь во время прохождения чере з кость, могут располагаться в стороне от основного раневого канала. Поэ тому при строгой оценке рентгенограмм черепа (в двух проекциях) можно уд алять лишь доступные инородные тела, т. е. неглубоко располо женные — глубиной до 5— 6 см. Особенно это относи тся к мелким отломкам металла или стальным шарикам, так как найти их в мозге очень трудно. Крупные инородные тела, расположенные в зияющем, большого диаметра раневом канале, найти и удалить значительно легче. Для извлечения инородных тел пользуются изогнутым - нос овым пинцетом, имеющим на конце площадку (с насечками) или, что предпочтит ельнее,— штифт-магнитами, об ладающими большой притяги вающей силой. Показателем радикальности обработки черепно-мозговой раны является по лное удаление костных отломков и доступных металличес ких и других инородных тел. После извлечения инородных тел рану мозга еще раз промывают слабым анти септическим раствором и в раневой канал закладывают на 2— 3 мин марлевый шарик, смочен ный 3 % раствором перекиси в одорода для остановки паренхиматозного кровотечения. После удаления ш арика становится заметна восстанавливающаяся пульсация мозга. В заключен и е операции экономно иссекают края твердой м озговой оболочки с тем, чтобы не нарушить нежных склеек ее с поверхность ю мозга (которые образовались вокруг дефекта) и не создать условий для ра спространения инфекции в подоболочечные пространства . Вопрос о наложении на рану глухого шва решается, строго индивидуально в зависимост и от состояния раненого, сроков обработки и р адикальности произведенной операции. Основными услови ями для наложения первичных шво в являются радикальная, бережно произведенная первична я обработка черепно-мо зговой раны, в ранние после ранени я сроки (1— 3 су т), отсутствие в идимых воспалительных и зме нений в ране, профилактич е ское применение а нтибиотико м широкого спектра действия и возможность госпитализации оперированного на месте на весь период ранних реакц ий и осложнений (т. е. в течен ие 3 нед). В сомнительных слу чаях следует оставлять между швами резиновые выпускники или создав а ть в акуу м ный дренаж или накладыват ь долгосрочную по в язку — тампо н т и па Микулича. Обработка сочетанных повреждений черепа, прида точных пазух носа и уха имеет некоторые особенности. При непроникающих р анениях лобной пазухи, т. е. при сохра- нении целости ее це ребральной стенки, следует очистить пазуху от костных отломков и сгустк ов крови, тщательно в ыскоблить слизистую оболочку, созд ать соустье с носом, вывести туда дренаж (резиновая трубка) я наложить на наружную рану глухой шов. Дренаж извлекают из носа че р е з 6— 8 дней. При проникающих ранениях лобной пазухи и черепа вначале обрабатывают п оврежденную лобную пазуху: удаляют ее содержимое, скусы вают костные стенки, остатки пазухи промывают слабым дезинфицирующим р аствором и временно закрывают марлевым шариком, смоченным 3% раствором п ерекиси водорода, а затем обрабатывают мозговую рану по методике, изложе нной выше. Рану при подобных повреждениях обычно несколько ушивают с кра ев, чтобы прикрыть мягкими тканями обнаженную кость. Затем накладывают д олгосрочную повязку Микулича. При сочетанных повреждениях черепа и внутреннего уха вначале производ ят радикальную операцию на ухе со вскрытием антрума и удалением звукопр оводящих косточек, а затем обрабатывают рану мозга. Такие раны лечат под повязками с целью эпидермизации заушной раны. После окончания первичной обработки черепно-мозговой раны показано пр именение антибиотиков с профилактической или лечебной целью. Предпочтительно применение антибиотиков широкого спектра действия, не являющихся эпилептогенными (канамицин, олеандомицин, цепорин и др.) или полусинтетических пенициллинов, вводимых внутривенно (оксаци ллин, метициллин, карбенициллин, ампициллин). Показано также применение сульфадиметоксина (по 0,5 г 2 раза в день). Трехнедельная госпитализация при неосложненном те чении черепно-мозговой раны — тот минимальный срок, в те чение которого успевают развиться защитный вал вокру г раневого канала в мозге и спайки между оболочками, чт о п редохраняет пострадавшего от генерализации инфекци и Нередко у таких раненых развивается пневмония. При нарушении психики ра неный может сорвать повязку, повр е дить обнаженное мозговое вещество, нанести себе ранени е упа сть из постели. Особого внимания требуют ранен ые с выпа в ш им или выбухающим в ране мозговым ве ществом - с пролапсом или протрузией моз га. В таких случаях выб ухающий участок мозга должен быт ь огражден от возможно: дополнительной травмы с помощью ватно-марлевого “ буб- ли ка”. Раненых в череп, особенно на ходящихся в оглушенном состоянии, следует кормить высококалорийной пи щей, часто, малыми порциями, чтобы не вызвать рвоту. Принципы этапного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями позв оночника и спинного мозга Первая помощь заключается преимущественно в бережном выносе пострадав шего и обеспечении ему по во з можности щадящей эвакуаци и. На этапе первой врачебной помощи главное внимание уделяют транспортно й иммобилизации, проводимой по тем же принципам, что и при ранениях позво ночника. По показаниям осуществляют противошоковую те рапию. В случае асфиксии центрального происхождения раненого интуби руют или производят трахеостомию. При задержке мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря. На этапе квалифицированной хирургической помощи при наличии травматич еского шока проводят комплексную противошоковую терапию. На этапе специализированной помощи пострадавших делят на следующие ос новные группы: 1. с явлениями сдавления спинного мозга гематомой или костными осколками (под лежат операции); 2. в состоянии травмат ического шока (их направляют в иротивошоковую палату дл я проведения соответствующей терапии); 3) все остальные пострадавшие с со трясением, ушибом или разрушением спинного мозга, а также с вывихами и тя желыми переломами позвоночника (при первой возможност и их эвакуируют в госпитали тыла страны). Раненым с задержкой мочеи спускания налаживают дренаж по Монро ил и в очень тяжелы х случаях накладывают надлобковый свищ. Принцип ы этапного лечения при ранениях позвоночника Первая помощь сводится к наложению асептической повязки и даче алкогол я (при шоке). Вынос осу ществляют по возможности бережно. На этапе первой врачебной помощи и с прав ляют ранее наложенные повязки и осуществляют транспор т ную иммобилизацию. При ранении шейного отдела п озвоночника применяют фанерную или лестничную шину. В сл учае повреждения других отделов пострадавшего уклады вают на импровизированный щит. При нарушениях ды ха ния центрального характера интубир уют раненого или производят трахеостомию. Пострадавшим в состоянии шока вводят сердечные ср е д ства, анальгетики, по во з можности вливают противошок овые жидкости. Сог ревать таких раненых следует с ос то рожностью, так как ниже уровня ранения возможны ожоги вследствие потери ко жной чувствительности. П ри задержке мочеиспускания ра неного катетеризируют Всем раненым вводят антибиотики и столбнячный а натоксин. На этапе квалифицированной медици н ской помощи по жизненным показаниям прои з водят око нчательную остановку наружного кровотечения и ла минэктомию при ранениях позвоночника, сопровождающихся обильным истечени ем спинномозговой жидкости. Всех раненых в состоянии травматического шока подвергают комплексной противошоковой терапии в полном объеме. Остальные ране ные подлежат дальнейшей эвакуации в специализированный госпиталь. В по рядке подготовки к эвакуации производят катетеризацию мочевого пузыря (при задержке мочеиспускания), вводят антибиотик и, по показани я м сердечные и анальгезирующие средства. На этапе специализированной помощи раненным в позвоночник оказывают п омощь в полном объеме. Ламинэктомию производят преимущ ественно при проникающих ранениях позвоночника. Эта операция является неотложной при ранениях шейного отдела, а также независимо от локализац ии, если ранение сопровождается лик вореей, нарастающей гематомой, явлениями очагового менингита. При сквозных ранениях позвоночника и слепых ранениях крупными осколка ми обычно наблюдается полный анатомический перерыв спинного мозга. Вви ду этого таких раненых лучше по возможности эвакуировать безотлагател ьно для операции в тыл страны. Если рана располагается по срединной линии, то ламинэктомию осуществля ют через рану; если же последняя расположена в стороне, то ее подвергают х ирургической обработке и затем производят ламинэктомию через разрез п о линии остистых отростков. Если твердая мозговая оболочка цела, ее вскр ывают лишь при прямых указаниях на наличие субдуральной гематомы и сдавление спинного мозга. Деликатно удаляют свободные костные отломки, сгустки крови, детри та. Твердую мо з говую оболочку по возможности зашивают наглухо или закрывают ее дефект фибринной пленкой либо кусочком фасции. В заключение операции в мышцы вводят 500 000 ЕД пенициллина и ли оксациллина, а также 500 000 ЕД канамицина и рану зашивают наглухо (оставляя между швами на 1— 2 дня выпускники). В послеоперационном периоде особое значение имеют мероприятия по пред упреждению пролежней, улучшающие дыхание и сердечно-сосудистую деятел ьность. При длительных расстройствах мочеиспускания необходимо наложи ть надлобковый свищ или катетеризировать пузырь по Монро.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Хитрая женщина всегда найдёт заначку мужа. Умная - не тронет. А мудрая - ещё и добавит.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Принципы этапного лечения пострадавших с повреждениями черепа и головного мозга", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru