Реферат: Иммунологическая несовместимость между матерью и плодом - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Иммунологическая несовместимость между матерью и плодом

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 144 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Им мунологическая несовместимость между матерью и плодом План I Введение II Основная часть Патофизиология Эпидемиология Этиология Диагностика Тактика ведения III Заключение Образование у матери антител (АТ) в ответ на попад ание в ее кровяное русло плодовых эритроцитарных антигенов (АГ), наследу емых плодом от отца, или чужеродных АГ при гемотрансфузии называют изоим мунизацией . Степень иммунизации зависит от силы АГ и количества образов авшихся АТ. Характеризующееся анемией, желтухой и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле- гемолитическая болезнь плода (ГБП) состоян ие плода, вызванное гемолизом эритроцитов. Крайняя степень -водянка плод а - ГБП. Фактором, способствующим переходу эритроцитов с чужеродными АГ на свое й поверхности попадающих в кровоток, считают оперативные акушерские ма нипуляции во время беременности. Видом такого плодово-материнского кро вотечения может стать изоиммунизация у матери. Приводит к гемолизу эритроцитов плода, трансплацентарный переход обра зующихся АТ в кровяное русло плода что, в свою очередь, приводит к анемии и гипербилирубинемии. Влияние анемии на состояние плода обусловлено тка невой гипоксией и сердечной недостаточностью.Гипербилирубинемия стан овится актуальной проблемой только после родов, чего нельзя сказать про анемию. Гибербилирубинемия не оказывает значительного влияния на сост ояние плода, так как, печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. По данным вскрытий детей, наблюдали характер ную водянку с вздутием живота и выраженным подкожным отеком. Всегда отме чалась выраженная анемия с преобладанием незрелых форм эритроцитов. При вскрытии обнаруживали асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезе нку; их нижние полюсы могли достигать гребня подвздошной кости. В обоих о рганах отмечали выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое коли чество эритробластов. Все это приводит к нарушению нормальной анатомии. Полости сердца обычно расширены и его мышечная стенка гипертрофирован а. Вдоль коронарных сосудов сердца можно обнаружить очаги эритропоэза. Ч асто выявляется гидроторакс. В легких обнаруживают полнокровие и больш ое число эритробластов. В почках может быть выраженный эритропоэз, но он и обычно нормальных размеров. В косном мозге отмечают полицитемию. Харак терный вид и у плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Вес ее част о достигает 50 % от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей ст епени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона - отек, стромальная гиперплазия, увеличение чис ла капилляров. Раньше полагали , что водянка - это следствие сердечной недостаточности, развившейся на фоне тяжелой анемии и гиперволемии плода. Но стало извест но, что у живорожденных детей с водянкой не отмечено ни гиперволемии, ни з начительной желудочковой недостаточности. Вследствие эритропоэза в пе ченочной ткани одновременно развивается гипопротеинемия плода, как ре зультат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты о беспечивать нормальный перенос аминокислот и пептидов . Более свежая то чка зрения в том, что асцит у плода - это результат гипертензии в портально й и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени.. С разработкой методики кордоцентеза стало возможным выделеть некоторы е особенности патофизиологии водянки. Действительно, у пораженных плод ов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию, а у плодов с в одянкой это - обязательная находка. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень Hb у плода не с нижается менее 40 г/л. Средний уровень Ht при водянке составляет 10,2. Гипопроте инемия играет главную роль в генезе водянки плода. Особо следует отметить народность басков, среди которых частота Rh(-) индив идуумов превышает 30%. Вероятность изоиммунизации у D(-) женщин после береме нности D(+) плодом составляет менее 20%. У монголоидов Rh(-) кровь практически не встречают. Частота Rh(-) индивидуумов у индоевропейцев равна 2%. Вероятность рождения у Rh(-) женщины Rh(+) ребенка от Rh(+) мужа составляет 70%. У женщин белой расы вероятности несовместимости в браке по D-АГ составляет 10%, а у женщин негро идной расы - 5%. Частота встречаемости Rh(-) индивидуумов среди белого населения Европы и А мерики составляет в среднем 15%, среди африканцев - 5-8%, среди американских ин дейцев менее 3%, у латиноамериканцев - 5-10%. Анти-D (Rh) иммунизация наиболее часта я причина ГБП На первое место в роли этиологического фактора изоиммунизации и гемоли тической болезни новорожденного (ГБН) вышли другие эритроцитарные АГ. АНТИТЕЛА, СПОСОБНЫЕ ВЫЗВАТЬ ГЕМОЛОТИЧЕСКУЮ БОЛЕЗНЬ * Система АГ, вызывающие ГБ Степень ГБ CDE D, c, E C, e От легкой до выраженной От легкой до умеренной Lewis Доказанных случаев ГБН нет I Доказанных случаев ГБН нет Kell K K От легкой до тяжелой с водянкой плода От легкой до тяжелой Duffy Fya Fyb От легкой до тяжелой с водянкой плода Не ведет к ГБН Kidd Jka, Jkb От легкой до тяжелой MNSs M, S, s N От легкой до тяжелой Легкая Lutheran Lua, Lub Легкая Diego Dia, Dib От легкой до тяжелой Xg Xga Легкая P PP1Pk (Tja) От легкой до тяжелой Public Yta Ytb, Lan, Ge, Jra Ena Coa От умеренной до тяжелой Легкая Умеренная Тяжелая Private Coa-b, Batty, Becker, Berrens, Evans, Gonzales, Hunt, Jobbins, Rm, Ven, Wrightb Heibel, Radin, Zd Good, Wrighta Легкая Умеренная Тяжелая Наиболее часто обнаруживаемые АТ, не считая АТ-D, - это АТ против АГ системы Lewis. Эти АТ относят к холодовым агглютининам, преим ущественно из группы IgM. Их экспрессия на фетальных эритроцитах выражена незначительно, поэтому они не вызывают ГБП.В системе CDE (Rh) антигенов АГ-Е за нимает, после АГ-D, первое место по способности вызывать ГБП. К более редким АГ, способным вызвать изоиммуниза цию и ГБП относят АГ. Атипичные АТ обнаруживают приблизительно у 2 % женщин при скрининговом обследовании. Только незначительная часть из этих АТ м ожет стать причиной ГБП.АТ образуются в ответ на трансфузию Kell(-) пациентке Kell(+) крови. АТ-Kell могут быть причиной выраженной ГБП. Около 90 % населения плане ты - Kell(-), поэтому вероятность ГБП невысока. Обычно в первые 24 часа после родов у новорожденны х - умеренная анемия и легкая или умеренная степень гипербилирубинемии. Несовместимость по системе АВО чаще всего отмечают при сочетании О(I) гру ппы крови матери и А(II) или B(III) группы крови новорожденного. Ситуация может п овторяться при последующих беременностяхВ 20-25 % всех случаев беременност и имеет место несовместимость матери и плода по системе (60 % всех случаев Г БН). Только в 1 % всех случаев ГБН требуется заменное переливание крови.. Вероятность изоиммунизации прямо пропорционал ьна количеству несовместимой крови, попавшей в кровяное русло матери. Из оиммунизация развивается в ответ на плодово-материнское кровотечение, при котором в кровяное русло матери попадает достаточное количество фе тальных эритроцитов, или в ответ на переливание крови, несовместимой по данному АГ. Необходимым минимальным количеством крови, способным вызва ть D-изоиммунизацию, считают 0,1 мл Материнская заболеваемость и смертность не отл ичается от уровня в общей популяции беременных. Выживаемость плодов и но ворожденных в современных условиях составляет более 80 %, благодаря внедр ению в клиническую практику современных технологий трансфузии и интен сивного ведения новорожденных. Тяжесть ГБП при последующих беременнос тях обычно возрастает. Вид водянки и гемолиза плода часто в том же сроке, что и при предыдущей беременности или раньше.Наличие в анамнезе мертвор ождений в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признак ами водянки требует проведения соответствующего иммунологического об следования при данной беременности. Причины неадекватной профилактики при предыду щей беременности следующие: - D Ig или не назначался или не был введен своевремен но; · в. введенная доза D Ig о казалась недостаточной; -не было сведений о Rh-принадлежности женщины на ранних этапах беременности при у грожающем аборте с кровотечением; - у беременной, ее ребенка или мужа неправильно определена Rh принадлежнос ть - женщина отказалась от введения ей D Ig (на религиозной почве или по другой причине); Если выявлена принадлежность крови, беременную следует вести как D(+). При УЗИ можно также выявить другие признаки ГБП. При исследовании может обратить на себя внимание только несоответствие высоты дна матки сроку беременности из-за возможного многоводия. Основные этапы диагностического процесса - Если беременная сенсибилизирована к другим АГ (не Rh-АГ), ее беременность с ледует вести по той же схеме, что и при D- изоиммунизации. Исключением буду т только случаи Kell- изоиммунизации, т.к. результаты спектрофотометрии слабо коррелир уют с тяжестью анемии плода. Случаи Kell- изоиммунизации требуют от врача бо лее агрессивного ведения беременности. · Необходимо прената льное определение группы крови и скрининг на, способные вызвать ГБП. Зат ем следует определить группу крови и Rh принадлежность у мужа (полового па ртнера), а также, по возможности, его генотип ) . При невозможности проведения этого исследован ия следует считать, что отец ребенка - Rh(+) - УЗИ позволяет точно диагно стировать степень поражения плода при выраженной форме ГБП. При легкой и ли умеренной степени ГБП характерных ультразвуковых признаков можно н е обнаружить: - Титр с ывороточных АТ у матери: иммунизированной при данной беременности, риск развития ГБП невысок. Риск развития ГБП при последующих беременностях п ри данном титре АТ возрастает. Критические уровни титра АТ по другим сис темам эритроцитарных АГ не так четко определены.После 16-18 недель беременн ости титр АТ следует определять через каждые 2-4 недели. Сыворотку, оставшу юся от предыдущего теста, следует сохранять в качестве контроля. Это поз воляет повысить точность теста. Проведения амниоцентеза исключает нео бходимость повторного тестирования на титр АТ. -у беременных с более высоким титром АТ и сенсибилизированных при предыд ущей беременности слежение за состоянием плода состоит в сочетании УЗИ со спектрофотометрией околоплодных вод При умеренной или тяжелой форм е ГБП может иметь место многоводие, гидроперикард и кардиомегалия. При т яжелой форме ГБП УЗИ применяют в динамике для слежения за изменениями в состоянии плода, за нарастанием или исчезновением признаков ГБП. -у беременных с титром АТ (1:4, 1:8) бывает достаточным проведение повторного У ЗИ для подтверждения удовлетворительного состояния плода (вероятность развития водянки или многоводия невысока). К ультразвуковым маркерам ГБП относят : - гидроперикард - один из самых ранних признаков ГБП; -много водие (индекс амниотической жидкости (ИАЖ) > 24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно. Сочетание многоводия и водянки говорит о неблагоприя тном прогнозе; -утолщение плаценты до > 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП. структур а плаценты - гомогенная; - увелич ение размеров сердца сопутствует нарастанию сердечной недостаточност и при тяжелой форме ГБП. При отношении диаметра сердца к диаметру грудно й клетки больше 0,5 правомочен диагноз кардиомегалии; - отек подкожно-жировой клетчатки, особенно выраженный на головке плода. - обнаружение асцита свидетельствует о наличии выраженной степени ГБП; - гепатоспленомегалия развивается вследствие усиленного экстрамедулл ярного эритропоэза; способствует уточнению степени поражения плода. Продуктом распада фетальных эритроцитов является билирубин. Он выделя ется почками и легкими плода, попадая в околоплодную среду и пропитывая плодные оболочки. В 1961 году Liley указал на высокую степень корреляции между у ровнем билирубина в околоплодных водах и исходом для плода. Полученную п ри амниоцентезе жидкость исследуют OD методом спектрофотометрии, определяя с тепень поглощения на волне 450 нм ( 450 ), сравнивая результаты с нормативной шкалой Liley. График Lileyдов ольно информативен при проведении теста после 26 недель беременности. Дл я устранения этого артефакта применяют предварительную обработку амни отической жидкости хлороформом. Точность анализа снижается при попада нии в околоплодные воды мекония или крови. Наиболее точную информацию о состоянии плода может дать непосредствен ное исследование фетальной крови, полученной при кордоцентезе. Это позв оляет, в частности, определить Rh принадлежность крови плода. Если плод ока зывается D(-), дальнейшее проведение комплексного исследования не требуе тся. Еще более перспективным является применение метода полимеразной ц епной реакции (ПЦР) с той же целью - определение Rh (D) статуса плода, т.к. отпада ет необходимость проводить такое сложное и потенциально опасное иссле дование как кордоцентез. Частота НИВП составляет 1:2500-3500 родов. В 25 % случаев причины НИВП - хромосомные аномалии плода, в 18 % всех случаев - множественные пороки развития плода (ча ще всего пороки сердца). Сердечная аритмия у плода (например, суправентри кулярная аритмия) также может служить причиной НИВП.При выявлении водян ки плода при проведении УЗИ, можно предположить ГБП вследствие D-изоимму низации, или вследствие некоторых других причин. При отсутствии АТ к эри троцитарным АГ применяют термин неиммунная водянка плода (НИВП ). План ведения зависит от срока беременности, сост ояния плода и уровня неонатальной службы в данном учреждении.У беременн ой с не осложненным акушерским анамнезом и титром АТ > 1:16, выявленным до 26 не дель беременности, показан амниоцентез с последующей OD спектрофотомет рией. Если 450 соответств ует I зоне по Liley, это свидетельствует о том, что плод или Rh(-) или имеется слаба я степень ГБП. OD Уровень 450 , соответствующий середине II зоны по Liley, указывает на вероятность средней и ли тяжелой формы ГБП. В этой ситуации обычно показано досрочное разрешен ие. Окончательное решение принимают после определения зрелости легких плода, "биофизического профиля", проведения КТГ, получения данных о нарас тании уровня билирубина, учета данных акушерского анамнеза, OD определения со стояния шейки матки по шкале Бишопа (Хечинашвили). При 450 = верхней части II зоны требуется п роведение кордоцентеза или повторн OD ый амниоцентез через одну неделю. При 450 = III зоне или выявлении во дянки плода при УЗИ требуется или экстренное родоразрешение или внутри маточная гемотрансфузия плоду. При выявлении тяжелого поражения плода показан кордоцентез для опреде ления Ht и антигенного статуса плода, особенно, если отец гетерозиготен по данному АГ. При выявлении анемии может быть проведена внутриматочная ин траваскулярная гемотрансфузия плоду уже при первичном кордоцентезе. П ри отсутствии анемии дальнейшая тактика ведения беременности будет за висеть от акушерского анамнеза и данных УЗИ. Для решения вопроса о дальн ейшем ведении беременности - консультация перинатолога. У беременной с а кушерским анамнезом или титром АТ > 1:16 в сроке до 26 недель - требуется УЗИ. Применение интраваскулярной трансфузии значительно повысило уровень выживаемости у тяжело пораженных плодов (до 86,1 %).При выраженной анемии, выя вленной во II и III триместрах беременности, показана внутриматочная гемотр ансфузия. Интраперитонеальная или интраваскулярная трансфузии может п онадобиться даже в 18 недель беременности. При каждой беременности следует пренатально определять АВО и Rh принадле жность. У D(-) беременных с отрицательным тестом на АТ скрининговое исследо вание на АТ повторяют в 28 недель беременности. Беременным с отрицательны м тестом на АТ в 28 недель показано плановое назначение D Ig. Самой частой причиной D-изоиммунизации являются сами роды. При рождении D(+) или D U (+) плода у D(-) несен сибилизированной женщины требуется назначение D Ig. Если Rh принадлежность матери впервые определяют только в родах, то при попадании фетальных эри троцитов в кровяное русло матери можно ошибочно определить Rh принадлежн ость как D U (+). Таким женщи нам следует назначать D Ig. После абортов (искусственных и самопроизвольных) и внематочной беремен ности вероятность D-сенсибилизации составляет в среднем 4 - 5 %. Необходимая доза D Ig до 13 недель составляет 50 мг, а при более поздних сроках - 300 мг. Иммуногл обулин следует ввести в первые 72 часа после предполагаемого плодово-мат еринского кровотечения. Биопсия ворсин хориона может стать причиной материнско-плодового кров отечения, поэтому при этом также показано назначение 50 мг D Ig. Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности от ГБП следует выделять среди беременных группу риска и правильно осуществлять прогр амму по анти-D- профилактике. При кордоцентезе у D(-) несенсибилизированной беременной следует определ ить Rh принадлежность плода. Если плод D(+) или определить Rh принадлежность н е удалось, матери вводят 300 мг D Ig. При маточном кровотеч ении у D(-) несенсибилизированной беременной необходимо введение D Ig. Для оп ределения величины плодово-материнского кровотечения проводят пробу Kleihauer-Betke или Rosette. Если в кровяное русло матери попало более 15 мл фетальных эритр оцитов, требуется введение дополнительного количества D Ig. Показано пров едение непрямой реакции Кумбса спустя 72 часа после введения Ig для выявлен ия свободного D Ig. 20 мг D Ig нейтрализуют примерно 1 мл D(+) эритроцитов (т.е. 300 мг D Ig до статочно для нейтрализации 15 мл плодовых эритроцитов отслойка плаценты ;. Риск ВИЧ-инфицирования при введении D Ig ничтожен, т.к. с 1985 года все продукты, приготовленные из крови, проверяют на ВИЧ антиген. Процесс, применяемый при приготовлении D Ig, надежно элиминирует ВИЧ антиген. Амниоцентез также может стать причиной D-сенсибилизации. При его проведе нии у D(-) несенсибилизированных беременных применяют стандартную дозу D Ig (300 мг), если перед этим D-профилактика не проводилась. Это не исключает нео бходимость проводить послеродовую профилактику. Если родоразрешение п редполагают в ближайшие 48 часов после амниоцентеза, профилактику можно провести после родов, т.е. после определения Rh принадлежности новорожден ного. Если тест отрицательный и если в родах предполагалось массивное пл одово-материнское кровотечение, следует вводить дополнительную дозу D Ig. Иногда у новорожденного может быть положительная прямая реакция Кумбс а из-за трансплацентарного проникновения Rh Ig.При рождении Rh(+) ребенка в пер вые 21 день от введения D Ig у родильницы следует провести непрямую реакцию К умбса. Положительный тест говорит о достаточном количестве АТ в кровено сном русле. При гемотрансфузиях следует всегда проверять донорскую кровь на D стату с. D-АГ встречается только на мембране эритроцитов, поэтому теоретически переливание плазмы не может вызывать D-иммунизацию. Однако, тромбоциты и гранулоциты теоретически могут содержать примесь эритроцитов. Если, по ошибке, все же введен D-АГ, следует помнить, что для блокирования 1 мл D(+) эритр омассы требуется 20 мл D Ig.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Алло, Люся, это ты?
- Да.
- Люся, несколько дней назад я вёл себя с тобой как животное, бесцеремонно, по-хамски, совершил в отношении тебя гнусный разврат и насилие. На самом деле я не такой. Умоляю, Люся, прости меня!
- Прощаю. А кто это?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Иммунологическая несовместимость между матерью и плодом", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru