Реферат: Этиология и психопатология в свете теории привязанности - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Этиология и психопатология в свете теории привязанности

Банк рефератов / Психология

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 335 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Этиология и психопат ология в свете теории привязанности Боулби Джон Начиная с того времени, как я впервые изучал психиатрию в госпитале Моде ли, мои интересы были сосредоточены на том вкладе, который вносит окружа ющая человека обстановка в его психологическое развитие. В течение мног их лет на нее не обращали внимания, и лишь теперь она начинает получать то внимание, которого заслуживает. Это не вина того стойкого защитника науч ного исследования психических расстройств, чью жизнь и деятельность мы вспоминаем сегодня. Ибо, хотя из некоторых отрывков из его трудов может с оздаться впечатление, что Генри Модели придавал малое значение фактора м окружающей обстановки, это далеко не так, что видно из чтения его важной книги “Ответственность в психических заболеваниях”, впервые опубликов анной почти ровно столетие тому назад. И действительно, с самого начала с воей карьеры подход Модели был подходом биолога - как и можно было ожидат ь от сына фермера: и он знал, что в психиатрии, как и во всех других биологич еских науках, необходимо принимать во внимание “субъекта и окружающую е го обстановку, человека и его обстоятельства ” и тот факт, что это требует , чтобы мы приняли эволюционный подход. (Цитата из эссе Модсли, опубликова нного в 1860 г. Получением этой и другой информации относительно жизни и дея тельности Модсли я обязан информации, представленной сэром Обри Льюисо м в его двадцать пятой лекции о Модсли (Lewis, 1951).) Таким образом, в подготовке эт ой лекции, приглашение прочесть которую явилось для меня большой честью , меня поддерживала уверенность в том, что ее тема, тема социального и эмоц ионального развития ребенка в связи с различными типами семейной обста новки, находится в согласии со всем тем, что отстаивал Генри Модели. То, что ради удобства я называю теорией привязанности,- это способ концеп туализации склонности людей устанавливать сильные нежные привязаннос ти с выделенными людьми и объяснения многих форм эмоционального страда ния и расстройства личности, включая тревогу, гнев, депрессию и эмоциона льное отчуждение, чему дают начало нежеланная разлука и утрата. Как теор етический предмет, теория привязанности имеет дело с теми же самыми явле ниями, которые до сих пор рассматривались в терминах “потребности, обусл овленной зависимостью” или “объектных отношений”, или “симбиоза” и “ин дивидуации”. Данная теория, хотя она включает в себя многое из психоанал итического мышления, отличается от традиционного психоанализа тем, что заимствует много принципов, которые выводятся из сравнительно новых ди сциплин этологии и теории контроля; это позволило обходиться без поняти й психической энергии и влечения, а также установить тесные связи с когн итивной психологией. Достоинства такого подхода состоят в том, что хотя понятия этой теории являются психологическими, они совместимы с поняти ями нейрофизиологии и эволюционной биологии, а также в том, что этот подх од удовлетворяет обычным критериям научной дисциплины. Защитники теории привязанности утверждают, что многие формы психиатри ческого расстройства могут быть приписаны либо отклонениям в развитии поведения привязанности, либо, более редко, неудаче в развитии поведения привязанности; и что эта теория также проливает свет на происхождение и лечение таких состояний. Выраженный кратко, тезис данной лекции состоит в том, что если мы хотим помочь такому пациенту терапевтически, необходи мо дать ему возможность детального рассмотрения того, как на его текущие способы восприятия и поведения с эмоционально значимыми лицами, включа я врача, могут оказывать влияние и, возможно, серьезно их нарушать, те пере живания, которые были у него с родителями в годы детства и юности, а некото рые из которых, возможно, продолжаются вплоть до настоящего времени. Это влечет за собой рассмотрение прошлых переживаний как можно более честн ым образом, рассмотрение, которому врач может либо способствовать, либо препятствовать. В данном кратком изложении возможно лишь высказать общ ие принципы и стоящее за ними логическое обоснование. Мы начинаем с крат кого описания того, что имеется в виду под теорией привязанности, (Для бол ее полного описания тех данных, на которых она основывается, применяемых концепций и аргументов в ее защиту, смотрите уже опубликованные два том а работы “Привязанность и утрата, Bowlby, 1969, 1973.) До середины пятидесятых годов XX века преобладала ясно сформулированная точка зрения на природу и происхождение эмоциональных связей, и по этому вопросу имело место согласие между психоаналитиками и теоретиками тео рии обучения. Утверждалось, что между индивидами развиваются связи, так как индивид обнаруживает, что для уменьшения определенных влечений, нап ример, к пище в младенчестве или к сексу во взрослой жизни, необходим друг ой человек. Этот тип теории ставит условием две разновидности влечения, первичную и вторичную; еда и секс классифицируются здесь как первичные, а “зависимость” и другие личные взаимоотношения - как вторичные влечени я. Хотя теоретики объектных отношений (Balint, Fairbairn, Guntrip, Klein, Wmnicott) пытались модифициро вать эту формулировку, продолжали существовать концепции зависимости, оральности и регрессии. Исследования неблагоприятных воздействий на развитие личности утраты материнской заботы привели меня к вопросу об адекватности традиционно й модели. В начале пятидесятых годов работа Лоренца по импринтингу, кото рая впервые появилась в 1935 году, стала более широко известна и предложила альтернативный подход. Лоренц обнаружил, что, по крайней мере у некоторы х видов птиц, развиваются сильные привязанности к фигуре матери в первые дни жизни без какой-либо связи с пищей, а просто потому, что молодой птене ц встречается и знакомится с данной фигурой. Утверждая, что эмпирические данные о развитии привязанности человеческого младенца к своей матери могут быть лучше поняты на языке модели, полученной от этологии, я в общих чертах наметил теорию привязанности в работе, опубликованной в 1958 году. О дновременно и независимо от меня, Харлоу (1958) опубликовал результат своих первых исследований детенышей обезьян-резусов, которых растили суррог атные, неодушевленные матери. Он обнаружил, что молодая обезьяна будет о ставаться привязанной к суррогатной матери, которая ее не кормит, при ус ловии, что эта мать мягкая и с ней уютно. За последние пятнадцать лет были опубликованы многие эмпирические исс ледования детей человека (например , Robertson, Robertson, 1967-1972; Heinicke, Westheimer, 1966; Ainsworth, 1967; Ainsworth, Bell, Stayton, 1971, 1974; Blurton Jones, 1972), теория была крайне расширена (на пример, Ainsworth, 1968; Bowlby, 1969; Bischof, 1975), и исследовалось взаимоотношение теории привязанн ости и теории зависимости (Maccoby, Masters, 1970; Gewirtz, 1972) (1). Были выдвинуты новые формулиров ки относительно патологической тревоги и фобии (Bowlby, 1973), а также относитель но траура и его психиатрических осложнений (например, Bowlby, 1961; Parkes, 1965,1971,1972). Паркес (1961) расширил эту теорию до охвата ряда эмоциональных реакций всегда, когд а человек сталкивается с большими изменениями в его жизненной ситуации. Было проведено много исследований сравнительного поведения разных вид ов приматов (смотрите обзор Hinde, 1974). Кратко представленное поведение привязанности понимается как любая фо рма поведения, которое приводит в результате к тому, что человек добивае тся или сохраняет близость с каким-либо другим выделенным и предпочитае мым им индивидом, который обычно считается более сильным и/или более муд рым. Утверждается, что хотя поведение привязанности наиболее очевидно в ран нем детстве, оно характеризует людей от колыбели до могилы. Оно включает в себя плач и крик, которые вызывают заботу, следование и цепляние, а также сильный протест, если ребенок должен оставаться в одиночестве или с нез накомыми людьми. С возрастом частота и интенсивность, с которыми проявля ется подобное поведение, постоянно уменьшаются. Тем не менее все эти фор мы поведения продолжают существовать как важная часть поведенческого реагирования человека. У взрослых людей такое поведение особенно замет но, когда человек расстроен, болен или боится. Особые проявления поведен ия привязанности, показываемые индивидом, частично зависят от его текущ его возраста, пола и обстоятельств, частично - от тех переживаний, которые у него были с фигурами привязанности ранее в его жизни. Как способ концептуализации сохранения близости, теория привязанности , в отличие от теории зависимости, выделяет следующие черты: (При описании этих черт я обращаюсь к тексту статьи (Bowlby, 1975), написанной для тома 6 “ American Handbook of Psychiatry ”, 1975. Basic Books Inc., и я признателен редакторам и издателям за разрешение э то делать.) (а) Специфичность. Поведение привязанности направлено на одного или немн огих выделенных индивидов, обычно в явном порядке предпочтения. (б) Длительность. Привязанность продолжается обычно в течение большей ча сти жизненного цикла. Хотя в юности ранние привязанности могут ослабева ть и дополняться новыми привязанностями, а в некоторых случаях заменять ся ими, от ранних привязанностей отказываются нелегко, и они обычно прод олжают существовать. (в) Вовлеченность эмоции. (Хотя этот параграф немного отличается от подоб ных параграфов в лекциях 4 и 6, я оставляю его без изменения, потому что без э того данная лекция была бы существенно неполной.) Многие из наиболее сил ьных эмоций возникают во время установления, поддержания, разрыва и возо бновления отношений привязанности. Установление связи описывается как влюбленность, поддержание связи - как любовь кого- либо, а утрата партнера - как печаль о ком-то. Сходным образом, угроза утраты порождает тревогу, а д ействительная утрата порождает печаль; в то же время любая из этих ситуа ций склонна вызывать гнев. Не вызывающее сомнений сохранение связи пере живается как источник безопасности, а возобновление связи - как источник радости. Так как такие эмоции обычно являются отражением состояния нежн ых привязанностей человека, психология и психопатология эмоций по боль шей части являются психологией и психопатологией нежных привязанносте й. (г) Онтогенез. У огромного большинства человеческих младенцев поведение привязанности к предпочитаемой фигуре развивается во время первых дев яти месяцев жизни. Чем больше переживаний социального взаимодействия и меет младенец с человеком, тем больше вероятность его привязанности к эт ому человеку. По этой причине всякое лицо, осуществляющее главный уход з а ребенком, становится его главной фигурой привязанности. Поведение при вязанности остается легко активируемым до конца третьего года жизни; в з доровом развитии оно затем становится постепенно менее легко активиру емым. (д) Научение. В то время как обучение различать знакомое от незнакомого яв ляется ключевым процессом в развитии привязанности, обычные награды и н аказания, используемые экспериментальными психологами, играют лишь ма лую роль. И действительно, привязанность может развиваться, несмотря на неоднократное наказание от фигуры привязанности. (е) Организация. Первоначально поведение привязанности опосредуется ре акциями младенца, организованными на вполне простых линиях. С конца перв ого года жизни оно опосредуется все более утонченными поведенческими с истемами, организованными кибернетически и включающими в себя репрезе нтационные модели окружающей среды я собственного Я. Эти системы активи руются определенными условиями и прекращаются другими условиями. Сред и активирующих условий находятся незнакомость, голод, усталость и все, ч то вызывает испуг. Условия прекращения включают в себя вид или звук мате ринской фигуры, и в особенности счастливое взаимодействие с ней. Когда п оведение привязанности сильно возбуждено, для его прекращения может по требоваться прикосновение или цепляние за нее и/или крепкое объятие с ее стороны. И наоборот, когда материнская фигура присутствует или ее место нахождение хорошо известно, ребенок прекращает показывать поведение п ривязанности и вместо этого исследует окружающую его среду. (ж) Биологическая функция. Поведение привязанности возникает у детеныше й почти всех видов млекопитающих и у многих видов продолжается на протяж ении всей взрослой жизни. Хотя имеют место многие отличия в деталях межд у видами, сохранение близости незрелого животного к предпочитаемой взр ослой особи, почти всегда матери, является правилом, которое говорит о то м, что такое поведение имеет ценность выживания. В другом месте (Bowlby, 1969) я утв ерждал, что, безусловно, предпочтительнее наиболее вероятной функцией п оведения привязанности является защита, главным образом от хищников. Та ким образом, поведение привязанности понимается как класс поведения, от личный от кормящегося поведения и сексуального поведения, и по меньшей м ере столь же важного в человеческой жизни. В таком поведении нет ничего в нутренне детского или патологического. Следует отметить, что концепция привязанности сильно отличается от кон цепции зависимости. Например, зависимость не связана особым образом с со хранением близости, она не направлена на особого индивида, она не подраз умевает прочной эмоциональной связи, она не связана необходимым образо м с сильным чувством. Ей также не приписывается какая-либо биологическая функция. Кроме того, в концепции зависимости есть ценностный смысл, в точ ности противоположный тому, который передает концепция привязанности. В то время как описание человека как зависимого склонно нести в себе отт енок принижения, описание человека как привязанного к кому-либо вполне м ожет быть выражением одобрения. И наоборот, если человек отчужден в свои х личных взаимоотношениях, это обычно рассматривается как черта, далеко не вызывающая восхищения. Уничижительный элемент в концепции зависимо сти, который отражает неудачу в осознании той ценности, которую поведени е привязанности имеет для выживания, считается фатальной слабостью для ее клинического использования. Индивида, который показывает поведение привязанности, обычно описываю т как ребенка, а фигуру привязанности - как мать. Это происходит потому, чт о до сих пор поведение привязанности пристально изучалось лишь у детей. Однако такое поведение применимо также в отношении взрослых людей и для любого человека, который участвует в нем в качестве фигуры привязанност и - часто супруга, иногда родителя, и более часто, чем это можно предположи ть, ребенка. Было отмечено [под рубрикой (е) выше], что когда мать присутствует или ее ме стонахождение хорошо известно и она желает принимать участие в дружеск ом взаимообмене, ребенок обычно прекращает показывать поведение привя занности и, вместо этого, исследует окружающую его среду. В такой ситуаци и мать может рассматриваться как обеспечивающая своего ребенка безопа сной опорой, исходя из которой он может исследовать и к которой он может в озвращаться, в особенности когда он устает или пугается. На протяжении в сей оставшейся жизни он склонен показывать тот же самый паттерн поведен ия, уходя от тех, кого он любит, на все большее расстояние и период времени, однако всегда сохраняя контакт и раньше или позже возвращаясь к любимом у лицу. Та опора, исходя из которой действует взрослый, наиболее вероятно является либо его первоначальной семьей, либо, иначе, новой опорой, котор ую он создал для себя. Всякий, у кого нет такой опоры, не имеет корней и край не одинок. В приводимом до сих пор описании упоминались два паттерна поведения, отл ичные от привязанности, а именно, исследование и оказание заботы. В настоящее время имеются многочисленные данные в поддержку точки зрен ия о том, что исследовательская деятельность имеет собственную огромну ю значимость, позволяя человеку или животному построить связную картин у особенностей окружающей среды, которая в любое время может стать важно й для выживания. Дети и другие юные создания хорошо известны своим любоп ытством и исследованием, которые обычно уводят их в сторону от фигуры пр ивязанности. В этом смысле исследовательское поведение является прямо противоположным к поведению привязанности. У здоровых индивидов две эт и разновидности поведения обычно чередуются. Поведение родителей и любого другого человека в роли оказания заботы яв ляется взаимно дополняющим к поведению привязанности. Роли лица, оказыв ающего заботу, состоят, во-первых, в том, чтобы быть доступным и реагирующи м всегда, когда в этом есть потребность, и во-вторых, беспристрастно вмеши ваться, когда ребенок или более взрослое лицо, о ком заботятся, сталкивае тся с трудностью. Это не только ключевая роль оказывающей заботу фигуры, но имеются веские свидетельства, что то, как забота проявляется со сторо ны родителей данного лица, в большой степени определяет, будет или не буд ет он расти психически здоровым. По этой причине, а также вследствие того, что это та роль, которую мы выполняем в качестве психотерапевтов, наше по нимание этой роли имеет центральную значимость для практики психотера пии. Следует отметить еще один момент, прежде чем мы начнем рассматриват ь значение этой схемы для теории этиологии и общей психопатологии, и поэ тому для практики психотерапии. Он имеет отношение к нашему пониманию тр евоги, и сепарационной тревоги в особенности. Общее допущение, которое проходит сквозь большую часть психиатрическо й и психопатологической теории, состоит в том, что страх должен проявлят ься лишь в ситуациях, которые действительно опасны, и что страх, проявляе мый в любой другой ситуации, является невротическим. Это приводит к закл ючению, что так как сепарация от фигуры привязанности не может считаться подлинно опасной ситуацией, тревога по поводу разлуки с этой фигурой яв ляется невротической. Изучение исследовательских данных показывает, ч то как это предположение, так и то заключение, к которому оно приводит, явл яются ложными. Когда мы подходим эмпирически, сепарация от фигуры привязанности склон на относиться к классу ситуаций, каждая из которых может пробуждать стра х, однако ни одну из которых нельзя считать по своей сути опасной. Эти ситу ации охватывают, среди других, темноту, внезапные большие изменения стим ульного уровня, включая громкие звуки, внезапное движение, незнакомых лю дей и незнакомые вещи. Данные показывают, что животные многих видов встр евожены в таких ситуациях (Hinde, 1970) и что это справедливо для детей человека (Jersild, 1947), а также взрослых людей. Кроме того, страх особенно склонен возбужда ться, когда два или более из этих условий присутствуют одновременно, нап ример, раздающийся громкий звук, когда человек находится один в темноте. Объяснение того, почему индивиды столь постоянно реагируют на эти ситуа ции со страхом, гласит, что хотя ни одна их этих ситуаций не является по су ти опасной, каждая из них несет с собой возросший риск опасности. Шум, неиз вестность, изоляция и для многих видов темнота - все эти условия статисти чески связаны с возросшим риском опасности. Шум может предвещать природ ную катастрофу - огонь, наводнение или обвал. Для молодого животного хищн ик является незнакомым, он двигается и часто нападает ночью, и намного бо лее вероятно, что он нападет, когда потенциальная жертва находится в оди ночестве. Теория гласит, что так как такое поведение способствует как ус пешному выживанию, так и успешному кормлению, молодые виды, которые выжи ли, включая человека, оказываются генетически склонными развиваться та ким образом, что они реагируют на шум, неизвестность, внезапное приближе ние и темноту действием уклонения от опасности или убеганием - в действи тельности, они ведут себя таким образом, как если бы опасность реально пр исутствовала. Сравнимым образом, они реагируют на изоляцию, ища компанию . Реакции страха, возбуждаемые такими естественно встречающимися сообщ ениями об опасности, являются частью базисного поведенческого реагиро вания человека. Рассматриваемая в таком свете тревога по поводу нежеланной разлуки с фи гурой привязанности напоминает тревогу, которую испытывает генерал эк спедиционных войск, когда связи с его базой перерезаны или нависает угро за, что они будут перерезаны. Это ведет к заключению, что тревога по поводу нежеланной разлуки может б ыть абсолютно нормальной и здоровой реакцией. Что может быть озадачиваю щим, так это то, почему такая тревога возбуждается у некоторых людей край не интенсивным образом, или, наоборот, у других людей ее интенсивность ст оль низка. Это приводит нас к вопросам этиологии психических расстройст в и психопатологии. На протяжении этого столетия велись дискуссии относительно роли переж иваний детства в этиологии психиатрического расстройства. Не одни толь ко психиатры, придерживающиеся традиционных взглядов, были скептическ ими по поводу их уместности, но и во взглядах на них психоаналитиков тоже царил сумбур. Долгое время большинство аналитиков, которые считали, что переживания реальной жизни играют важную роль, концентрировали вниман ие на первых двух или трех годах жизни и на определенных способах ухода з а ребенком - на то, как его кормят или приучают к горшку - а также на то, был ли он свидетелем полового акта между родителями. Не поощрялось внимание к в заимодействию в семье или к тому, как данный родитель обращается с ребен ком. И действительно, некоторые экстремисты утверждали, что систематиче ское исследование переживаний человека внутри семьи лежит вне должног о интереса психоаналитика. Ни один специалист в области детской психиатрии, которую правильнее наз ывать семейной психиатрией, не сможет, по всей видимости, разделить таку ю точку зрения. В огромном большинстве случаев не только имеются данные о нарушенных семейных взаимоотношениях, но и эмоциональные проблемы ро дителей, порожденные их собственным несчастливым детством, обычно такж е весьма серьезные. Таким образом, данная проблема всегда казалась мне с остоящей не в том, стоит ли изучать семейную ситуацию пациента, а в решени и того, какие особенности семейной ситуации уместны в этой связи, какие м етоды исследования пригодны к употреблению и какой тип теории наилучши м образом соответствует этим данным. Так как многие другие исследовател и приняли такую же точку зрения, к настоящему времени исследователями мн огих дисциплин было проделано очень много достаточно надежных исследо ваний. На основании результатов этих исследований, интерпретированных на языке теории привязанности, я предлагаю нижеследующие обобщения и то чки зрения. Ключевой момент моего тезиса состоит в том, что имеется сильная причинна я связь между переживаниями индивида с его родителями и его последующей способностью устанавливать эмоциональные связи, и что определенные ши роко распространенные вариации в этой способности, проявляющиеся в суп ружеских проблемах и трудностях с детьми, а также в невротических симпто мах и расстройствах личности, могут быть приписаны определенным общим в ариациям в тех путях, которыми родители выполняют свои роли. Много данны х, на которых основывается этот тезис, приводится во втором томе работы “ Привязанность и утрата” (глава 15 и далее). Главной переменной, на которую я обращаю внимание, является та степень, в которой родители ребенка (а) обес печивают его надежной опорой и (б) поощряют его к исследованиям окружающ ей среды, отталкиваясь от этой опоры. В этих ролях поведение родителей ва рьирует вдоль нескольких параметров, из которых, вероятно, наиболее важн ой, так как она пропитывает все взаимоотношения, является та степень, в ко торой родители признают и уважают желание ребенка иметь надежную опору и его потребность в ней, и приспосабливают свое поведение к нуждам ребен ка соответствующим образом. Это влечет за собой, во-первых, интуитивное и сочувствующее понимание родителем поведения привязанности у ребенка и готовность отвечать на него и, таким образом, завершать его, и, во-вторых, п онимание того, что одним из самых распространенных источников гнева реб енка является фрустрация его желания любви и заботы и что его тревога об ычно отражает неуверенность в том, будут ли его родители оставаться приг одными для этой цели. Добавочным по значимости к уважению родителем жела ний привязанности у ребенка является Уважение его желания исследовать и постепенно расширять свои взаимоотношения как с ровесниками, так и с д ругими взрослыми. Исследования говорят о том, что во многих областях Великобритании и Соед иненных Штатов более половины детского населения растет с родителями, к оторые обеспечивают своих детей такими условиями. Типично этих детей во спитывают быть уверенными в себе и полагаться на свои собственные силы, а также быть доверчивыми, сотрудничающими и полезными по отношению к дру гим людям. В психоаналитической литературе о таком человеке говорится, ч то он имеет сильное Эго; и он может описываться как показывающий “базисн ое доверие” (Erikson, 1950), “зрелую зависимость” (Fairbairn, 1952) или “интроецировавшим хоро ший объект” (Klein, 1948). На языке теории привязанности он описывается как постр оивший репрезентационную модель себя как способного помогать самому с ебе, так и достойно принять помощь со стороны других людей при возникнов ении затруднений. В отличие от них, многие дети (в некоторых местах до 1/3 или более) растут с ро дителями, которые не обеспечивают этих условий. Отметим здесь, что фокус внимания обращен к особому взаимоотношению родителя с конкретным ребе нком, так как родители не относятся к каждому ребенку одинаковым образом и могут обеспечивать превосходные условия воспитания для одного ребен ка и очень неблагоприятные - для другого. Давайте рассмотрим некоторые из наиболее часто встречающихся отклонен ий в проявлениях поведения привязанности, которые показываются подрос тками, а также взрослыми людьми, с примерами типичных детских переживани й, которые склонны были иметь и, возможно, все еще имеют показывающие таки е особенности поведения люди. Многие из этих направленных к психиатрам лиц являются тревожными, неуве ренными в себе индивидами, обычно описываемыми как чрезмерно зависимые или незрелые. Под влиянием стресса они склонны развивать невротические симптомы, депрессию или фобию. Исследование показывает, что они подверга лись воздействию по крайней мере одного, а обычно более чем одного, из опр еделенных типичных условий патогенного воздействия родителей, которые включают в себя: (а) постоянную невосприимчивость одного или обоих родителей к добивающе муся заботы поведению ребенка и/'или его активное принижение и отвержени е; (б) прерывание родительской заботы, происходящее более или менее часто, в ключающее в себя периоды пребывания в больнице или детском учреждении; (в) постоянные угрозы нелюбви к ребенку со стороны родителей, используем ые как средство контроля над ним; (г) угрозы родителей уйти из семьи, используемые ими либо как метод дисцип линирования ребенка, либо как способ принуждения партнера по браку; (д) угрозы со стороны одного родителя бросить или даже убить другого роди теля, или же покончить жизнь самоубийством (каждая из них более часто вст речается, чем кажется); (е) принуждение ребенка ощущать себя виноватым, утверждая, что его поведе ние ответственно или будет ответственно за болезнь или смерть родителя. Любое из этих переживаний может приводить ребенка, подростка или взросл ого человека к жизни в постоянной тревоге, как бы он не лишился своей фигу ры привязанности и, как результат, к обладанию низким порогом для проявл ения поведения привязанности. Данное состояние лучше всего описываетс я как состояние тревожной привязанности. (Нет никаких данных в поддержку традиционного представления, все еще широко распространенного, что так ому человеку чрезмерно потакали, когда он был ребенком, и поэтому он выро с “испорченным”.) Дополнительный набор условий, которым подвергались и все еще могут быть подвержены некоторые индивиды, состоит в том, что родитель, обычно мать, о казывает на них давление действовать по отношению к ней как к фигуре при вязанности, таким образом, переворачивая вверх дном нормальное взаимоо тношение. Средства оказания такого давления варьируют от бессознатель ного поощрения преждевременного чувства ответственности в отношении д ругих людей, до умышленного использования угроз или внушения чувства ви ны. Люди, с которыми обращались подобным образом, склонны становиться чр езмерно совестливыми и переполненными виной, а также тревожно преданны ми. Большинство случаев школьной фобии и агорафобии развивается, вероят но, таким образом. Все до сих пор описанные варианты родительского поведения склонны не то лько пробуждать гнев ребенка против своих родителей, но и тормозить его выражение. Результатом этого является во многом частично неосознаваем ое негодование, которое переходит затем во взрослую жизнь и обычно выраж ается не на родителях, а на ком-либо более слабом, например, на супруге или своем ребенке. Такой человек склонен быть подвержен сильным бессознате льным стремлениям к получению любви и поддержки, которые могут выражать ся в некоторой необычной форме домогающегося заботы поведения, наприме р, в нерешительных попытках самоубийства, конверсионных симптомах, нерв ной анорексии, ипохондрии (Henderson, 1974). Проявления поведения привязанности, явно противоположного тревожной п ривязанности, описаны Паркесом (1973) как проявления компульсивной самоуве ренности, неодолимого полагания на свои собственные силы. Будучи очень д алек от поиска любви, опоры и заботы со стороны других людей, человек, кото рый показывает такие особенности поведения, настойчиво проявляет собс твенную жесткость и все делает для себя сам, каковы бы ни были условия. Эти люди также склонны ломаться под влиянием стресса и показывать психосом атические симптомы или депрессию. Многие такие люди ранее имели переживания, не очень отличающиеся от пере живаний тех индивидов, которые развивают тревожную привязанность; но он и реагировали на них иным образом, тормозя чувства и поведение привязанн ости и отвергая, возможно, даже высмеивая, любое желание близких отношен ий с человеком, который мог бы обеспечить им любовь и заботу. Однако не тре буется глубинного постижения их переживаний для осознания того, что они глубоко недоверчивы к близким взаимоотношениям и страшатся позволить себе полагаться на кого-либо другого, в некоторых случаях для того, чтобы избежать боли отвержения, а в других - чтобы избежать давления осуществл ять заботу о каком-либо человеке. Как и в случае тревожной привязанности, в основании такого поведения лежит огромное негодование, которое, когда оно проявляется, направляется против более слабых лиц, а также невыражен ное стремление к любви и поддержке. Паттерн поведения привязанности, связанный с компульсивным полаганием на свои собственные силы, является паттерном компульсивного оказания п омощи. Человек, показывающий такие особенности поведения, может вступат ь во многие близкие взаимоотношения, но всегда в роли оказывающего помощ ь и никогда не может быть в роли получающего ее. Часто человек, выбираемый для оказания помощи, является гадким утенком, который может некоторое вр емя быть благодарным за оказываемую помощь. Но человек, компульсивно ока зывающий помощь, будет также стремиться заботиться о тех людях, которые не ищут помощи и не приветствуют такое его поведение. Типичным переживан ием детства для таких людей было иметь мать, которая вследствие депресси и или какой-либо другой помехи была неспособна заботиться о ребенке, но в место этого приветствовала его заботу о себе и, возможно, также требовал а помощи в заботе о младших братьях и сестрах. Таким образом, начиная с ран него детства, человек, который развивается таким образом, видел, что един ственной доступной ему эмоциональной связью является привязанность, в которой он всегда должен оказывать заботу, и что единственная забота, ко торую он может когда-либо получить, это его забота о самом себе. (Дети, восп итывающиеся в государственных учреждениях, иногда также развиваются т аким образом.) Здесь опять, как в случае человека, компульсивно полагающе гося на свои собственные силы, имеется много скрытого стремления к получ ению любви и заботы и много подавленного гнева на родителей за то, что они не обеспечили любовь и заботу; и конечно же, много тревоги и вины по поводу выражения таких желаний. Винникотт (1965) описал людей такого рода как разви вших “ложное собственное Я” и считает, что истоки такого развития можно находить у человека, не получившего “достаточно хорошего” материнског о ухода в детстве. Помочь такому человеку открыть свое “подлинное собств енное Я” значит помочь ему осознать и стать захваченным своим стремлени ем к получению любви и заботы и своим гневом на тех людей, которые не смогл и дать ему такие любовь и заботу. Жизненными событиями, которые особенно склонны воздействовать как стр ессоры на индивидов, чье поведение привязанности и оказания заботы разв ивалось вдоль той или другой из до сих пор описанных линий, являются тяже лая болезнь или смерть либо фигуры привязанности, либо кого-либо иного, о ком они заботились, либо некоторая другая форма разлучения с ними. Тяжел ая болезнь усиливает тревогу и, возможно, вину. Смерть или разлука подтве рждают наихудшие ожидания человека и ведут к отчаянию, а также к тревоге. У этих людей траур по поводу смерти или разлуки склонен принимать атипич ную форму протекания. В случае тревожной привязанности траур склонен ха рактеризоваться необычно сильным гневом и/или упреками в свой адрес, с д епрессией, и продолжаться намного дольше, чем нормальный траур. В случае человека с компульсивным полаганием на собственные силы траур может от кладываться на месяцы или годы. Обычно присутствует ничуть не меньшее на пряжение и раздражительность и могут происходить эпизодические депрес сии, но причинная связь со смертью или разлукой теряется из виду. Эти пато логические формы траура рассмотрены Паркесом (1972). Люди вышеописанного типа склонны не только ломаться после утраты или ра злуки, но они склонны сталкиваться с определенными типическими труднос тями, когда вступают в брак и заводят детей. В отношении к партнеру в браке такой человек может проявлять тревожную привязанность и высказывать п остоянные требования любви и заботы; или же еще он или она могут проявлят ь навязчивую заботу о своем партнере со скрытым негодованием, что такую заботу не ценят и на нее не отвечают взаимностью. В отношении к ребенку та кже может проявляться любой из этих паттернов. В первом случае родитель требует, чтобы ребенок заботился о нем, а во втором - настаивает на оказани и помощи ребенку, даже когда она неуместна, что приводит в результате к “у душающей любви”. (Термин “симбиотический ” иногда используется для опис ания этих удушающе тесных взаимоотношений. Однако данный термин выбран неудачно, так как в биологии он относится к взаимно полезному партнерств у между двумя организмами, тогда как семейные взаимоотношения, названны е этим термином, плохо адаптированы. Описание ребенка как “чрезмерно опе каемого” обычно вводит в заблуждение, так как оно не дает возможности ос ознания настойчивых требований в оказании заботы, которые родитель нак ладывает на ребенка.) Нарушения родительского поведения происходят так же в результате того, что родитель воспринимает ребенка и обращается с н им, как если бы ребенок был одним из его сиблингов, что может приводить в р езультате, например, к тому, что отец ревниво воспринимает то внимание, ко торое жена оказывает их ребенку. Другая частая форма нарушения взаимоотношений в семье имеет место, когд а родитель воспринимает ребенка как точную копию себя самого, в особенно сти те его аспекты, которые он пытался искоренить в себе и затем пытается искоренить их также у своего ребенка. В этих усилиях он склонен использо вать разновидность тех же самых методов дисциплины - возможно жестоких и насильственных, возможно осуждающих или саркастических, возможно внуш ающих вину - воздействию которых он сам подвергался, когда был ребенком, и которые привели в результате к тому, что он развил те же самые проблемы, ко торые теперь пытается столь неподходящим образом предотвратить или от них избавиться, у своего ребенка. Муж может также воспринимать свою жену и относиться к ней подобным образом. Сходным образом, жена и мать может пр инять такой паттерн в своем восприятии и отношении к своему мужу или реб енку. При столкновении с неприятным и саморазрушающим поведением таког о типа, полезно помнить, что каждый из нас склонен поступать с другими так им образом, как ранее поступали с ним. Грубо ведущий себя взрослый являет ся выросшим ребенком, с которым грубо обращались. Когда человек принимает по отношению к самому себе или по отношению к др угим те же самые взаимоотношения или формы поведения, которые его родите ль принимал и может все еще принимать по отношению к себе, можно говорить об идентификации с этим родителем. Те процессы, посредством которых прио бретаются такие взаимоотношения и формы поведения, предположительно я вляются процессами обучения в результате наблюдения и, таким образом, не отличаются от тех процессов обучения, посредством которых приобретают ся другие сложные формы поведения, включая полезные навыки. Из многих других проявлений нарушенного семейного функционирования и личностного развития, которые могут быть поняты в терминах патологичес кого развития поведения привязанности, хорошо известен паттерн эмоцио нально отчужденного индивида, который неспособен поддерживать стабиль ную нежную привязанность с кем-либо. Люди с такой неспособностью могут б ыть обозначены как психопатические и/или истерические. Они часто склонн ы к правонарушениям и суицидальному поведению. Типичной историей их жиз ни является история длительного лишения материнской заботы в самые пер вые годы жизни, обычно в сочетании с более поздним отвержением и/или угро зами отвержения со стороны родителей или приемных родителей. (Так как вс е вышеописанные психиатрические состояния представляют различные сте пени и паттерны одной и той же лежащей в основании психопатологии, нет ка кой-либо большей надежды резкого различения одного от другого, чем относ ительно резкого различения между различными формами туберкулезной инф екции. При объяснении этих отличий вполне могут быть уместны вариации в переживаниях различных индивидов.) Для объяснения того, почему индивиды различных типов продолжают проявл ять вышеописанные характерные особенности поведения спустя долгое вре мя после того, как они выросли, представляется необходимым принять услов ие, что любые репрезентационные модели фигур привязанности и собственн ого Я, которые индивид выстраивает в период детства и юности, склонны сох раняться относительно неизменными и продолжаться в течение всей его вз рослой жизни. Как результат, он склонен сравнивать любого нового человек а, с которым он может устанавливать узы привязанности, такого, как супруг( а), или ребенок, или работодатель, или врач, с существующей моделью (того ил и другого родителя или собственного Я) и часто продолжает это делать, нес мотря на неоднократное свидетельство того, что эта модель неподходяща. С ходным образом, он ожидает, что будет восприниматься ими и что они будут с ним обращаться таким образом, который будет соответствовать его модели собственного Я, и продолжает питать такие ожидания, несмотря на противор ечащие этому свидетельства. Такие оказывающие влияние восприятия и ожи дания ведут к различным неправильным представлениям относительно друг их людей, к ложным ожиданиям по поводу их поведения и к неподходящим дейс твиям, предназначенным для предупреждения их ожидаемого поведения. Так им образом, беря простой пример, мужчина, которому в детстве часто грозил и уходом, может легко приписывать подобные намерения своей жене. Затем о н станет неверно интерпретировать то, что она говорит или делает, в терми нах такого намерения, а затем предпримет всевозможные действия, которые , по его мнению, наилучшим образом будут адекватны той ситуации, которая, п о его мнению, имеет место. Следствием этого может быть неправильное пони мание его взаимодействия с женой и конфликт. Во всех этих действиях он не осознает, что на него оказывает влияние его прошлый опыт в отношении сам ого себя, который приводит к ошибочности его текущих представлений и ожи даний. В традиционной теории описанные процессы часто упоминаются в терминах “интернализации проблемы”, а неправильные приписывания и неправильные представления относятся на счет проекции, интроекции или фантазии. Не т олько утверждения, проистекающие в результате такого понимания, склонн ы быть двусмысленными, но и тот факт, что такие неправильные приписывани я и неверные представления прямо вытекают из предшествующего опыта реа льной жизни, либо лишь смутно подразумевается, либо, иначе, полностью зат емняется. Я полагаю, что структурируя эти процессы в терминах когнитивно й психологии, становится возможна намного большая точность и гипотезы п о поводу причинной роли различных видов детского переживания, через про должение существования репрезентационных моделей фигур привязанност и и собственного Я на бессознательном уровне, могут быть сформулированы в проверяемой форме. Следует отметить, что неподходящие, но продолжающие существовать репрезентационные модели часто сосуществуют с более под ходящими моделями. Например, муж может переходить от веры в верность по о тношению к нему его жены к подозрению, что она строит планы ухода от него. Клинический опыт свидетельствует, что чем более сильные эмоции пробужд аются во взаимоотношении, тем более вероятно, что более ранние и менее ос ознаваемые модели станут доминантными. Объяснение такого психического функционирования, которое традиционно обсуждается с позиции защитных процессов, представляет вызов когнитивным психологам, но такой, который они уже адресуют самим себе (например, Erdelyi, 1974) (2). Некоторые принципы психотерапии Таковы, следовательно, элементы психопатологии, п остроенной на теории привязанности. Какое руководство дает это для дост упа к проблемам пациента и помощи ему? Во-первых, мы должны решить, является ли представленная проблема такой, к которой применима теория привязанности. Данный вопрос все еще требует б ольшого исследования. Если она представляется применимой, мы рассматри ваем, какие особенности типично принимает поведение привязанности пац иента, имея в виду как то, что он нам говорит о себе, так и те взаимоотношени я, которые он устанавливает, а также то, как он относится к нам как к потенц иальным помощникам. Мы также исследуем подходящие жизненные события, в о собенности расставания, серьезные заболевания или смерть, а также приез ды, и ту степень, в которой текущие симптомы могут быть поняты как свежие и ли запоздалые реакции на них. В ходе этих исследований мы можем начать по лучать некоторое отдаленное представление о тех особенностях взаимоде йствия, которые применяются в его нынешнем доме, происхождение которых м ожет быть обусловлено либо его семьей, либо новой семьей, которую он помо г создать, либо (возможно, особенно в случае женщин) ими обоими. Любой исто рический материал, который проливает свет на то, как текущие особенности поведения привязанности могли появиться на свет, делает наше понимание более острым. Большая трудность в этом процессе оценки лежит в том, что сообщаемая инф ормация может опускать жизненно важные факты или фальсифицировать их. Н е только родственники - родители или супруг(а) - склонны опускать, подавлят ь или фальсифицировать, но и сам пациент вполне может так поступать. Коне чно, все это не случайно. Во-первых, очевидно, что многие родители, которые по той или иной причине не обращали внимания на ребенка или отвергали, ос тавляли его в одиночестве, осуществляли попытки самоубийства, имели меж ду собой неоднократные ссоры или же льнули к ребенку из-за собственного желания в оказывающем поддержку лице, будут крайне противиться тому, что бы стали известны подлинные факты их семейного взаимодействия. Они неиз бежно ожидают критики и обвинений и поэтому искажают истину, иногда непр оизвольно, иногда умышленно. Сходным образом, дети таких родителей вырос ли со знанием того, что правду нельзя разглашать и, возможно, наполовину т акже считая, что они сами повинны во всяком затруднении, на чем всегда мог ли настаивать их родители. Общераспространенным методом держать семей ные неурядицы в секрете является приписывание симптомов психического расстройства некоторой другой причине; он может бояться ребят в школе (э то не результат воздействия на него его матери); она страдает от головных болей и расстройства желудка (это не результат того, что мать угрожает от казаться от нее, если она уйдет из дома); он был трудным ребенком с самого р ождения (это не результат того, что он был нежелательным и заброшенным ре бенком); она страдает от эндогенной депрессии (это не результат того, что о на испытывает запоздалый траур по отцу, умершему много лет тому назад). Ра з за разом обнаруживается, что то, что описывается как психопатологическ ий симптом, является откликом, который, будучи оторван от той ситуации, ко торая проясняла его, представляется необъяснимым. Или же еще симптом воз никает как результат попытки пациента избежать реагирования с подлинн ым чувством на действительно расстраивающую ситуацию. В любом случае пе рвой и главной задачей будет установление той ситуации или ситуаций, на которые пациент либо реагирует, либо же тормозит реагирование. Явно желательно, чтобы любой клиницист, осуществляющий такую работу, обл адал обширным знанием отклоняющихся паттернов привязанности и осущест вляющего заботу поведения и тех патогенных семейных переживаний, котор ые считаются содействующими им; он также должен быть знаком со всевозмож ной информацией, которая часто опускается, подавляется или фальсифицир уется. Обладая таким знанием, нередко может быть очевидно, что некоторая часть жизненно важной информации отсутствует и что утверждения опреде ленного типа сомнительны или явно ложны. Самое главное, клиницист, опытн ый в такой работе, знает, когда ему еще предстоит открыть эти факты, и он го тов либо ожидать появления соответствующей информации, либо же мягко на щупывать подходящие для этого области. Новички же склонны к клинической работе поспешно переходить к заключениям и быть неправыми. В построении адекватной клинической картины психиатру разумно не пола гаться на одни лишь традиционные методы опроса, но всегда, когда это возм ожно, принимать участие в одном или более семейном опросе. Ни одна другая техника не может так быстро обнаруживать существующие особенности пов едения привязанности в их истинном свете и давать ключи к пониманию того , как они могли развиваться. Теперь доступно большое число книг по семейн ой психиатрии и семейной терапии. Хотя в них обращается внимание на гром адное воздействие, которое различные особенности семейного взаимодейс твия могут оказывать на каждого члена семьи, и описываются техники опрос а и способы терапевтических вмешательств, используемые в них теоретиче ские подходы не являются концепциями теории привязанности. Поэтому для целей данного описания они обладают ограниченной ценностью. Требуется проделать огромную работу, прежде чем мы сможем быть уверены, какие расстройства поведения привязанности и оказания заботы излечимы посредством психотерапии, а какие нет, и если они излечимы, то какие из ра зличных методов психотерапии предпочтительнее. Многое зависит от опыт а клинициста, его способностей и возможностей. В общем мы можем следоват ь Малину (1963), используя в качестве главного критерия, показывают ли готовн ость данный пациент и/или члены его семьи исследовать проблему вдоль опи санных линий: так это или не так, обычно проясняется в ходе нашей оценки. И ногда как данный пациент, так и его родственники отзывчивы, охотно или не охотно, к утверждению, что вызывающая жалобы проблема или симптомы, по-ви димому, имеют смысл в отношении событий и семейных расстройств, которые они описывают. Нередко такие представления неприятны для одного или бол ее близких родственников, и время от времени они отвергаются как неумест ные и абсурдные. В зависимости от этих реакций мы определяем нашу терапе втическую стратегию. Здесь нет места для рассмотрения применений и ограничений многих возмо жных методов терапевтического воздействия как с родителями и их детьми ( любого возраста), так и с супружескими парами, которые в настоящее время с тали установившейся практикой. Совместные опросы, индивидуальные опро сы, их чередование - все имеет свое место, как и продолжительные сессии, дл ящиеся по нескольку часов: но мы далеки еще от знания того, какой метод тер апии может быть наилучшим для данной проблемы. Однако имеются определен ные принципы, которые уместны для любой из этих терапевтических процеду р. Для удобства изложения я беру случай индивидуальной терапии; хотя зам ечу, что возможно перефразировать каждый принцип терапевтической такт ики таким образом, что он будет иметь отношение к членам семьи в целом вме сто одного человека. Как мне представляется, перед врачом стоит много взаимосвязанных задач, среди которых есть следующие: (а) во-первых, и самое главное, обеспечить пациента надежной опорой, исходя из которой он сможет исследовать как себя самого, так и свои взаимоотнош ения со всеми теми лицами, с которыми он установил или мог устанавливать нежную привязанность; и одновременно сделать для него ясным, что все реш ения относительно того, как наилучшим образом управлять ситуацией и как ое действие лучше всего предпринять, должны быть его собственными и что мы считаем, что с помощью полученной помощи он способен принимать такие решения; (б) объединиться с пациентом в таких исследованиях, побуждая его рассмат ривать как те ситуации, в которых он в настоящее время склонен находитьс я со значимыми для него людьми, так и те роли, которые он может играть в выз ывании таких ситуаций, а также каковы его реакции в мыслях, чувствах и дей ствиях, когда он находится в таких ситуациях; (в) обратить внимание пациента на те пути, которыми он, возможно, непреднам еренно, склонен истолковывать чувства и поведение врача по отношению к н ему и на те прогнозы, которые он (пациент) делает, и на те действия, которые о н совершает в результате; а затем пригласить его рассмотреть, могут ли ег о способы истолкования, прогнозирования и действия быть частично или по лностью несоответствующими в свете того, что ему известно о враче; (г) помочь ему в рассмотрении того, как те ситуации, в которые он типично во влекается, и его типические реакции на них, включая то, что может происход ить между ним и врачом, могут быть поняты с позиции тех переживаний в реал ьной жизни, которые он имел с фигурами привязанности в период детства и ю ности (и, возможно, все еще может иметь) и какими могли быть его реакции на н их в то время (и, возможно, такие реакции все еще продолжают иметь место). Хотя четыре очерченных задачи концептуально отличны, на практике их мож но преследовать одновременно. Ибо одно дело для врача делать все, что в ег о силах, чтобы быть надежной, полезной и продолжающей свое воздействие ф игурой, а другое дело для пациента истолковывать его действия таким обра зом и доверять ему как такой дающей помощь и заботу фигуре. Чем более небл агоприятными были переживания пациента со своими родителями, тем трудн ее для него доверять врачу теперь и тем легче он будет неправильно воспр инимать, неправильно объяснять и неправильно истолковывать то, что врач делает и говорит. Кроме того, чем менее он может доверять врачу, тем меньше он будет рассказывать врачу и тем труднее будет для обоих сторон исслед овать те болезненные, или внушающие испуг, или загадочные события, котор ые могли иметь место в более ранние годы жизни пациента. Наконец, чем мене е полна и точна имеющаяся в распоряжении картина того, что случилось в пр ошлом, тем более трудно понять текущие чувства и поведение пациента для обоих сторон и тем более стойкими склонны быть неправильные восприятия и неверные истолкования пациента. Таким образом, мы находим, что пациент заключен внутри более или менее закрытой системы, и лишь медленно, часто дюйм за дюймом, возможно помочь ему выбраться оттуда. Из этих четырех зад ач рассмотрение прошлого является той задачей, решение которой можно от ложить с наименьшими потерями для терапии, так как ее единственная значи мость заключается в том свете, который оно отбрасывает на настоящее. Пос ледовательность рассмотрения описанных задач терапии для врача и паци ента, работающих совместно, часто может быть следующей: вначале осознани е того, что пациент обычно склонен реагировать на особый тип межличностн ой ситуации определенным саморазрушительным образом, затем исследован ие того, какие разновидности чувств и ожиданий такие ситуации обычно в н ем возбуждают, и лишь после этого рассмотрение того, что у него, возможно, могли иметь место переживания, произошедшие недавно или случившиеся в д алеком прошлом, которые способствовали тому, что он испытывает подобные чувства и ожидания в таких межличностных ситуациях. Таким образом, пробу ждаются воспоминания о значимых переживаниях, не просто как о несчастли вых событиях, но в терминах того всеохватывающего влияния, которое они о казывают в настоящем на чувства, мысли и действия пациента. Очевидно, что очень многие психотерапевты, безотносительно к теоретиче ским взглядам, обычно обращают внимание на эти задачи, так что многое из т ого, о чем я говорю, давно уже было им известно. В общепринятой терминологи и об этих задачах говорится как об оказании помощи, интерпретации перено са и конструировании или реконструировании ситуаций прошлого. Если име ются какие-либо новые моменты акцентирования в текущей формулировке, то они следующие: (а) придание центральной значимости не только в практике, но также в теори и, нашей роли обеспечения пациента надежной опорой, исходя из которой он может исследовать и затем достигать собственных заключений и принимат ь самостоятельные решения; (б) отказ от интерпретаций, которые обусловливают различные формы более или менее примитивных фантазий и вместо этого сосредоточение внимания на переживаниях в ходе реальной жизни пациента; (в) направленность внимания в особенности на детали того, как родители па циента в действительности могли вести себя по отношению к нему не только в период его младенчества и детства, но и в ходе его юности, а также вплоть до настоящего времени; а также на то, как он обычно реагировал в такие моме нты; (г) использование перерывов в ходе лечения, в особенности тех из них, котор ые навязаны врачом, либо в случае обычного хода вещей, как в случае отпуск а, либо в исключительных обстоятельствах, как в случае заболевания, в кач естве возможностей, во-первых, наблюдать, как пациент истолковывает разл уку и реагирует на нее, затем, помогая ему осознать, как он управляет событ иями и реагирует на это, и, наконец, исследовать с ним, как и почему произош ло такое его развитие. Настаивание на принципе, что внимание пациента должно быть направлено н а рассмотрение того, каковы могли быть его подлинные переживания в прошл ом и как эти переживания все еще могут оказывать на него свое влияние, час то дает начало неправильному пониманию. Нас могут спрашивать, не занимае мся ли мы ничем иным, кроме побуждения пациента перекладывать всю вину з а его трудности на своих родителей? А если это так, то что хорошего может и з этого выйти? Во-первых, необходимо подчеркнуть, что в нашу работу в качес тве врачей не входит определение того, кто и за что виноват. Вместо этого н аша задача заключается в том, чтобы помочь пациенту понять ту степень, в к оторой он неправильно воспринимает и неверно истолковывает поступки с о стороны тех людей, кого он любит или может любить в настоящее время и как вследствие этого он относится к ним таким образом, который порождает в р езультате его сожаления или раскаивание. Наша задача, на самом деле, сост оит в том, чтобы помочь пациенту рассмотреть репрезентационные модели ф игур привязанности и самого себя, которые без такого его осознания руков одят его восприятиями, предсказаниями и действиями, и как эти модели мог ли развиться в период его детства и юности и, если он сочтет это целесообр азным, помочь ему модифицировать эти модели в свете более свежего эмоцио нального опыта. Во-вторых, ввиду того, что пациент может быть очень склоне н к обвинению, мы можем указать на те эмоциональные трудности и несчастл ивые переживания, которые, возможно, были у его родителей и, таким образом , пробудить его симпатию. Имея в виду нашу терапевтическую роль, мы должны подходить к тому, что может быть глубоко прискорбным поведением со сторо ны родителей пациента, столь же объективным образом, каким мы старались подходить к поведению самого пациента. В нашу цель входит не распределен ие вины, а прослеживание причинных цепочек в нарушениях развития личнос ти с точки зрения разрыва эмоциональных связей или улучшения их последс твий. Это хороший момент для обращения к семейной терапии, ибо в ходе семейных бесед может оказаться возможным получить намного более протяженную пе рспективу того, как зародились текущие трудности. Используя такие событ ия для детального составления семейного дерева, могут быть впервые выяв лены жизненно важные сведения, в особенности когда сюда входят бабушки и дедушки. Как однажды заметил мой коллега: “Удивительно наблюдать, какое воздействие на пациента оказывают слова их бабушек и дедушек, когда они говорят о своих бабушках и дедушках”. Хотя я считаю, что в семейной психотерапии применимы те же самые принцип ы, что и в индивидуальной терапии, различия в их применении слишком много численны, чтобы рассматривать их в данном месте, и заслуживают собственн ого полного обсуждения. Однако одно отличие может быть упомянуто. Главна я цель семейной терапии - позволить всем членам устанавливать друг с дру гом отношения таким образом, чтобы каждый член мог находить надежную опо ру в своих взаимоотношениях внутри семьи, как это происходит в каждой зд орово функционирующей семье. К этой цели направлено внимание для понима ния тех способов поведения, которыми члены семьи могут временами успешн о обеспечивать друг друга надежной опорой, но в другое время терпят в это м неудачу, например, неправильно выстраивая роли друг друга, развивая ло жные ожидания в отношении друг друга или же перенаправляя формы поведен ия, которые правильным образом должны были бы быть направлены относител ьно одного члена семьи к другому. Как результат, в ходе семейной терапии с клонно уделяться меньше времени интерпретации переноса, чем в случае ин дивидуальной терапии. Главная выгода состоит в том, что когда терапия ок азывается эффективной, она часто может быть закончена скорее и с меньшей болью и расстройством, чем индивидуальная терапия, в ходе которой пацие нт может легко начать рассматривать врача как единственную надежную оп ору, обладание которой он когда-либо мог себе представить. Давайте теперь вновь вернемся к разговору об индивидуальной терапии. Я уже подчеркивал, что согласно моей точке зрения главная терапевтическ ая задача - помочь пациенту открыть, каковы те ситуации, текущие или прошл ые, с которыми связаны его симптомы, будут ли они либо реакциями на те ситу ации, либо же побочными эффектами попытки не реагировать на них. Однако, т ак как данным ситуациям был подвержен сам пациент, он уже в некотором смы сле обладает всей эмоционально значимой информацией. Почему же тогда он нуждается в столь большой помощи для обнаружения таких ситуаций? Дело заключается в том, что большая часть всей личностно значимой информ ации относится к чрезвычайно болезненным или пугающим событиям, которы е пациент очень хотел бы забыть. Это воспоминания о том, как его всегда счи тали неправым, или как ему приходилось заботиться о депрессивной матери вместо того, чтобы самому получать от нее заботу, об ужасе и гневе, которые он испытывал, когда отец был в ярости, или же мать высказывала угрозы, или же о вине, когда ему говорилось, что его поведение приведет к болезни роди теля, о печали, отчаянии и гневе, которые он ощущал после утраты, или же об и нтенсивности его некомпенсированной тоски в период вынужденной разлук и. Никто не может вспоминать такие события без переживаний реактивирова нных чувств тревоги, гнева, вины или отчаяния. Никто также не хочет считат ь, что его собственные родители, которые в другое время могли быть добрым и и полезными, в данном случае вели себя некоторым крайне расстраивающим образом. Родители также не склонны побуждать своих детей запоминать или вспоминать такие события; в действительности они слишком часто пыталис ь поколебать представления своих детей и заставить их замолчать. Для род ителей, со своей стороны, рассмотрение того, каким образом их собственно е поведение могло содействовать и, возможно, все еще содействует текущим проблемам их детей, в равной степени болезненно. Поэтому у всех сторон им еют место сильные тенденции к забыванию и искажению, вытеснению и фальси фикации, освобождению от ответственности одной стороны и обвинению дру гой. Таким образом, мы находим, что защитные процессы столь же часто напра влены против узнавания или вспоминания событий реальной жизни и пробуж денных ими чувств, как и против осознания бессознательного импульса или фантазии. И действительно, часто лишь тогда, когда был восстановлен в вос поминаниях и подробно изложен детальный ход течения какого-либо расстр аивающего и нарушенного взаимоотношения, на ум приходит пробужденное и м чувство и те действия, которые пациент намеревался совершить в ответ. Я хорошо помню, как молчаливая заторможенная девушка в начале третьего де сятка лет, подверженная якобы непредсказуемым сменам настроения и исте рическими вспышкам у себя дома, реагировала на мое замечание: “Мне кажет ся, что ваша мать в действительности никогда вас не любила”. (Она была втор ой дочерью, за рождением которой в скором времени последовало рождение д вух долгожданных сыновей.) В потоке слез она подтвердила мою точку зрени я цитированием, слово в слово, замечаний, высказанных ее матерью с детств а до сегодняшнего дня, и тем отчаянием, ревностью и яростью, которые пробу ждались в ней вследствие такого обращения матери. После этого естествен но последовало обсуждение ее глубинной веры в то, что я также считал ее не любимой и что ее взаимоотношения со мной будут столь же безнадежными, ка кими они были с ее матерью. Эта вера объясняла ее угрюмое молчание, которо е мешало терапии. Техника, разработанная для помощи людям, потерявшим своих близких, хорош о иллюстрирует описываемые мною принципы. В этой работе рассматриваемы е события и возбужденные ими чувства, мысли и действия являются недавним и и поэтому, по сравнению с событиями детства и реакциями на них, склонны б олее ясно и точно помниться. Кроме того, болезненное чувство часто либо в се еще присутствует, либо же, самое меньшее, оно более легко доступно. Те специалисты, которые проводили консультации с людьми, понесшими утра ту близкого человека (например, Raphael, 1975), эмпирически обнаружили, что если они хотят оказать помощь, то необходимо побудить клиента вспомнить и подроб но описать все события, которые привели к данной утрате, обстоятельства, окружающие эту утрату, и ее переживания после утраты; (Вследствие демогр афических причин развитие техники консультирования людей, понесших ут рату близкого человека, проводилось главным образом со вдовами; отсюда ж енский род в этом и следующем параграфах.) ибо представляется, что лишь та ким образом вдова или любой другой человек, понесший утрату близкого чел овека, сможет разобрать свои надежды, сожаления и отчаяния, свою тревогу, гнев и, возможно, вину и, что столь же важно, сможет рассмотреть все те дейс твия и реакции, которые она хотела совершить и, возможно, все еще хочет сов ершить, хотя многие из них всегда могли быть неподходящими или самозащит ными и определенно являются таковыми теперь. Для человека, понесшего утр ату близкого человека, желательно рассмотреть не только все, окружающее эту утрату, но также всю историю данного взаимоотношения, со всеми его уд овлетворительными и неудовлетворительными сторонами, те вещи, которые были сделаны, а также те, которые остались не сделанными. Ибо представляе тся, что лишь когда вдова сможет рассмотреть и реорганизовать свой прошл ый опыт, для нее станет возможным рассматривать себя как вдову и свою воз можную будущую жизнь со всеми ее ограничениями и возможностями и наилуч шим образом ими воспользоваться без последующего напряжения или нервн ого расстройства. То же самое, конечно же, относится к вдовцам и к родителя м, утратившим детей. До сих пор я не упоминал о консультации. Опыт консультирования людей, пот ерявших своих близких, показывает, что если у понесшего утрату лица не бы ло времени для прохождения некоторого пути в своем пересмотре прошлого и своей переориентации по отношению к будущему, консультирование прино сит намного больше вреда, чем пользы. Кроме того, такой человек намного бо льше нуждается в информации, чем в консультации. Ибо жизненная ситуация вдовы сильно отличается от ситуации ее предшествующей жизни. Много знак омых путей действия теперь закрыты, и она вполне может не обладать инфор мацией относительно тех путей действия, которые теперь для нее открыты, с выгодами и невыгодами каждого пути. Обеспечение ее уместной информаци ей или ориентирование ее относительно такой информации и помощь ей в ана лизировании возможного применения такой информации к ее будущему, в сво е время оставляя ей возможность собственного принятия решений, может в т о же время быть очень полезным делом. Гамбург неоднократно подчеркивал о громную важность поиска и использования человеком новой информации в к ачестве необходимого шага для того, чтобы справиться с любым стрессовым переходом (Hamburg, Adams, 1967). Помощь пациенту сделать это в должное время и правильн ым образом составляет, таким образом, пятую задачу для врача. При помощи психиатрическому пациенту необходимые для выполнения задач и и способы их достижения, по-моему, не отличаются по своему виду от консул ьтирования лиц, понесших утрату близких людей. Существующие отличия обу словлены тем фактом, что репрезентационные модели пациента и паттерны п оведения, основанные на них, были столь длительное время укоренены, что м ногие события, которые привели к их развитию, произошли много времени то му назад и что пациент и члены его семьи могут испытывать глубокое нежел ание снова рассматривать эти вещи. Вследствие этого, помогая психиатрич ескому пациенту исследовать свой мир и самого себя, врачу приходится вып олнять сложную роль. Таким образом, он должен побуждать пациента к исследованию, даже когда т от сопротивляется этому, а также помогать пациенту в его поиске, направл яя его внимание на те черты в его рассказе, которые склонны быть относящи мися к делу, и отводя его внимание от тех черт, которые представляются не о тносящимися к делу и отвлекающими внимание. Часто врач будет обращать вн имание пациента на его нежелание даже рассмотреть определенные возмож ности и, возможно одновременно, выражать симпатию в связи с тем замешате льством, тревогой и болью, которые может повлечь за собой такое рассмотр ение. Во всем этом, как отмечалось, я согласен с теми специалистами, которы е считают, что роль врача должна быть активной. Однако для того чтобы быть эффективным, врач должен осознавать, что он не может идти быстрее пациен та и что, слишком настойчиво обращая внимание на болезненные темы, он буд ет пробуждать страх пациента и навлекать на себя его гнев или глубокое н егодование. Наконец, он никогда не должен забывать, что какими бы правдоп одобными и даже убедительными ни казались ему его собственные предполо жения по сравнению с предположениями пациента, ему плохо известны факты и что в конечном счете в качестве окончательной истины должно быть приня то то, во что искренне верит пациент. Здесь мы затрагиваем крайне важную тему собственных взглядов и системы ценностей врача в связи с пациентом и его или ее проблемами; ибо любые взг ляды и отношения врача склонны оказывать воздействие на отношения паци ента, даже если это происходит главным образом через бессознательный пр оцесс наблюдательного обучения (посредством идентификации). В этом проц ессе восприятие пациентом поведения врача и тона его голоса, а также то, к ак он подходит к данной теме, по меньшей мере столь же важны, как и все, что о н говорит. Таким образом, с теорией привязанности в голове врач будет пер едавать, главным образом невербальными средствами, свое уважение и симп атию к желаниям пациента получать любовь и заботу от своих родственнико в, к его тревоге, гневу и, возможно, отчаянию при фрустрации и/или очернени и его желаний не только в прошлом, но, возможно, также в настоящем и по пово ду того страдания и печали, начало которым, возможно, могла положить утра та близкого человека в детстве; врач будет указывать на свое понимание т ого, что сходные конфликты, ожидания и эмоции могут быть активными также и в терапевтическом взаимоотношении. В столь же большой мере посредство м и невербальной вербальной коммуникации врач также будет передавать с вое уважение и пробуждать желание пациента исследовать мир и приходить к собственным решениям в жизни; хотя в то же самое время он осознает, что в глубине души пациент может питать уверенность, проистекающую из настой чивых утверждений других людей, что он не способен это сделать. В этих еже дневных обменах врачом неизбежно демонстрируется определенный паттер н осуществления межличностных взаимоотношений, и это не может не оказыв ать некоторого воздействия на взгляды пациента. Например, на место того, что могло быть паттерном нахождения вины, наказания и мести, или принужд ения посредством наведения вины, или уклонения и мистификации, он вводит паттерн, в котором делается попытка понимания точки зрения другого чело века и открытых переговоров с ним. В некоторые моменты в терапии обсужде ние различных способов обращения с людьми и возможных последствий кажд ого способа обращения может быть полезным. Во время таких обсуждений вра ч склонен как ставить вопросы, так и предоставлять информацию, в то же сам ое время снова оставляя принятие решений пациенту. Ясно, что для того что бы хорошо выполнить эту работу, врачу требуется не только хорошее усвоен ие этих принципов, но также способность к эмпатии и выдерживанию интенси вной и болезненной эмоции. Люди с сильно организованной тенденцией к ком пульсивному полаганию на собственные силы плохо подходят для осуществ ления этой работы, и им очень рекомендуется не делать ее. При предшествующем обсуждении четырех базисных задач врача подчеркива лось, что хотя они концептуально различны, на практике их можно преследо вать одновременно. Насколько далеко терапия может и должна предпринима ться с какой-либо семьей или пациентом - это сложный и трудный вопрос. Глав ный момент, возможно, заключается в том, что модификация внутренних репр езентативных моделей человека и переоценка им некоторых аспектов чело веческих взаимоотношений, с соответствующими изменениями в его способ ах обращения с людьми, склонны быть медленными и обрывочными. При благоп риятных условиях обрабатывается почва сначала под одним углом, затем по д другим. В лучшем случае прогресс идет по спирали. Сколь далеко заходит в рач и сколь глубоко он становится вовлечен - это личное дело для обоих сто рон. Иногда одна или несколько сессий дают возможность пациенту или семь е увидеть проблемы в новом свете или, возможно, дают подтверждение тому, ч то точка зрения, отвергаемая и высмеиваемая другими людьми, в действител ьности внушает доверие и может быть с выгодой принята. (Смотрите описани я и примеры Caplan, 1964; Argles, Mackenzie, 1970; Lind, 1973; Heard, 1974). Особая ценность совместных семейных опро сов состоит в том, что они дают возможность каждому члену семьи открыть, к ак смотрит на семейную жизнь каждый другой член семьи, и вместе продвига ться в переоценке и изменении семейной жизни. Часто также они дают возмо жность всем членам семьи узнать, часто впервые, о тех несчастливых переж иваниях, которые мог иметь в прошлые годы тот или другой родитель, в резул ьтате чего можно быстро понять, что настоящий семейный конфликт был след ствием тех переживаний, идущих из далекого прошлого. (Превосходный приме р, в котором текущий супружеский кризис прослеживается к продолжающимс я воздействиям неблагоприятного течения траура после утраты в детском возрасте, описан Paul, 1967). Однако имеется много других случаев, в особенности у пациентов, которые развили высоко организованное ложное собственное Я и стали компульсивно уверенными в своих силах или компульсивно подвер женными заботиться о других людях, в которых может быть необходим намног о более длительный период лечения, прежде чем станет заметно какое-либо изменение. Тем не менее, какой бы короткой или длительной ни была терапия, данные ясн о говорят в пользу того, что если врач не готов войти в подлинное взаимоот ношение с семьей или индивидом, нельзя ожидать никакого прогресса (Malan, 1 963; Truax, Mitchell, 1971). Это влечет за собой, что врачу следует в той мере, в какой он может это делать, удовлетворять желание пациента в надежной опоре, в то же врем я осознавая, что его самые горячие усилия разобьются о то, чего хочет паци ент и от чего он может получить выгоду; что ему следует вступать в исследо вания пациента в качестве партнера, готового как вести, так и быть ведомы м; что он должен быть готов обсуждать восприятие его пациентом и ту степе нь, до которой они могут быть или не быть подходящими друг другу, что иногд а нелегко определить; и, наконец, что он не должен притворяться в противно м, когда становится встревоженным по поводу пациента или раздраженным н а него. Это особенно важно для тех пациентов, родители которых постоянно симулировали привязанность для сокрытия глубоко укорененного их отвер жения. Гантрип (1975) хорошо описал работу врача: “Она заключается, как мне пр едставляется, в обеспечении надежного и понимающего человеческого вза имоотношения такого типа, который устанавливает контакт с глубоко пода вленным травматизированным ребенком таким образом, который позволяет [ пациенту] становиться все более способным жить, в безопасности нового ре ального взаимоотношения, с травматическим наследством самых ранних фо рмирующих лет, по мере его просачивания или прорыва в сознание”. Когда он принимает такую установку, врач подвергается риску определенн ых опасностей, о которых также следует знать. Во-первых, сильное стремлен ие пациента к надежной опоре и его мучительный страх того, что он будет от вергнут, могут делать его притязания настоятельно выраженными, так что с ними становится трудно иметь дело. Во-вторых, что намного более серьезно, в ходе проявления этих требований пациент может использовать по отноше нию к врачу те же самые способы обращения, которые родитель мог использо вать по отношению к нему, когда он был ребенком. Таким образом, мужчина, чь я мать, когда он был ребенком, переворачивала взаимоотношение, требуя, чт обы он заботился о ней, и которая использовала методы воздействия, связа нные либо с угрозами, либо с пробуждением чувства вины, чтобы заставить е го поступать таким образом, может во время лечения использовать по отнош ению к врачу такие же способы воздействия. Очевидно, крайне важно, чтобы в рач понимал, что происходит, прослеживал вглубь зарождение используемы х способов воздействия и сопротивлялся им, т. е. устанавливал границы. Одн ако чем более тонкими являются методы воздействия, связанные с пробужде нием чувств вины, тем большее желание помочь испытывает врач и тем больш е опасность того, что он втягивается в такие взаимоотношения. Я подозрев аю, что последовательность такого рода объясняет многие случаи, описанн ые Балинтом (1968) как показывающие “злокачественную регрессию” и классифи цируемые другими специалистами как пограничные состояния. Те клиничес кие проблемы, которым они могут дать начало, хорошо проиллюстрированы Мэ йн (1957), а также Кохеном и др. (1954). Последняя группа указывает на опасность для врача непонимания того, когда ожидания пациента начинают становиться н ереалистическими, потому что, когда становится ясно, что они не будут удо влетворяться, пациент может внезапно ощутить тотальное отвержение и, вс ледствие этого, отчаяние. Так как теория привязанности имеет дело со столь многими одинаковыми пр облемами, что и другие теории психопатологии - проблемами зависимости, о бъектных отношений, симбиоза, тревоги, печали, нарциссизма, травмы и защи тных процессов - вряд ли удивительно, что многие терапевтические принцип ы, к которым она приводит, давно уже нам знакомы. Некоторые пересечения между выдвинутыми мной идеями и идеями Балинта (1965,1968), Винникотта (1965) и других были рассмотрены Педдером (1976) в связи с лечение м депрессивного пациента с “ложным собственным Я”. Другие пересечения к онцепций, например, эквивалентность концепции игры Винникотта (Winnicott, 1971) и те м, что здесь обозначено термином исследование, были отмечены Хирдом (1978). Пе ресечения с идеями врачей, которые обращали особое внимание на роль, игр аемую в генезе эпизодических депрессий и многих других невротических с имптомов, неудачи оплакивания родителя, утраченного в период детства ил и юности (например, Deutsch, 1937; Fleming, Altschul, 1963), или примириться с попытками самоубийства родителя (Rosen, 1965), будут очевидны. Однако, хотя эти пересечения концепций дос таточно подлинные, имеют место также важные различия как в акцентирован ии, так и в ориентации. Они частично связаны с тем, как мы понимаем место по ведения привязанности в природе человека (или, по контрасту, как мы приме няем концепции зависимости, оральности, симбиоза и регрессии), и частичн о с тем, каким образом, по нашему мнению, человек приобретает определённы е неприятные и несущие ему поражение способы взаимодействия с людьми из своего окружения, или же неуместные представления, такие, как, например, ч то он по своему существу неспособен сделать что-либо полезное или эффект ивное. Все те специалисты, которые мыслят в терминах зависимости, оральности ил и симбиоза, относят выражение желаний привязанности и поведения привяз анности со стороны взрослого человека как результат его регрессии к нек оему состоянию, которое считается нормальным в период младенчества и де тства, часто к поведению младенца, сосущего грудь матери. Это приводит вр ачей к разговору с пациентом о “детской части в нем” или о том, что “ребено к в тебе хочет любви или быть накормленным” и к описанию человека, которы й плачет после утраты близкого человека, как находящегося в состоянии ре грессии. Согласно моей точке зрения, все такие утверждения ошибочны как по теоретическим, так и по практически соображениям. Что касается теории , было сказано достаточно, чтобы сделать ясным, что я считаю желание быть л юбимым и получать заботу интегральной частью человеческой природы на в сем протяжении взрослой жизни, а также ранее, и что выражение таких желан ий должно ожидаться у каждого взрослого, особенно в периоды болезни или скорби. Что касается практики, представляется крайне нежелательным гов орить о “детских потребностях” пациента, когда мы пытаемся помочь ему во сстановить его естественные желания в получении любви и заботы, которые , вследствие несчастливых переживаний ранее в своей жизни, он пытался от рицать. Когда мы конструируем их как детские и говорим о них как о таковых , пациент легко может интерпретировать наши замечания как унизительные и напоминающие неодобряющего родителя, который отвергает ребенка, пыта ющегося получить утешение, и называет его “глупым и избалованным”. Альте рнативным способом говорить о желаниях пациента будет говорить о его ст ремлении быть любимым и получать заботу, которое есть у всех нас, но котор ое в его случае ушло в подполье, когда он был ребенком (по причинам, которы е мы затем может быть в состоянии точно определить). (Проводимые мною разл ичия идентичны с теми, которые проводил Неки (1976), сравнивающий ценность ин дийской культуры в отношении “сильных взаимозависимых членских привяз анностей, воспитываемых и переносимых во взрослую жизнь” с западной цен ностью, “ориентированной на достижение независимости”. Его обсуждение того, как эти расходящиеся идеалы влияют на терапию в этих отношениях, сл едует линиям, очень схожим со схематически обрисованными здесь линиями рассуждения.) Вторая область отличий относится к тому, как, по нашему мнению, человек на чинает использовать супруга и детей, а иногда также врача, для определен ных неприятных давлений, например, угрожая самоубийством или используя более тонкие способы пробуждения вины. В прошлом, хотя эта проблема приз навалась, не уделялось большого внимания той возможности, что пациент, н аучившийся тому, как осуществлять такие давления, так как он сам пострад ал от них в детстве, теперь, сознательно или бессознательно, копирует сво его родителя. Третья область различия имеет отношение к первопричине длительного от чаяния и беспомощности. Традиционно она прослеживалась, почти исключит ельно, к воздействиям бессознательной вины. Тот взгляд, который я защища ю, находится в согласии с исследованиями Селигмэна усвоенной беспомощн ости (Seligman, 1975), и также совместим с традиционной точкой зрения, и состоит в том , что человек, который легко погружался в длительные состояния безнадежн ости и беспомощности, в период младенчества и детства неоднократно оказ ывался в ситуациях, в которых его попытки повлиять на родителей уделить ему больше времени, любви и понимания, встречали лишь резкий отказ и нака зание. Наконец, мы можем задать вопрос, какие данные у нас имеются, что терапия, п роводимая в соответствии с обрисованными в общих чертах принципами явл яется эффективной, и если это так, то в каких типах случаев? Ответ такой: у н ас нет прямых данных, потому что никакие серии пациентов не подвергались лечению в точности вдоль этих линий, так что не было возможно никакое исс ледование результатов. Самое большее, что можно сказать, так это то, что оп ределенные косвенные данные внушают надежду. Она проистекает от исслед ований эффективности кратковременной психотерапии и консультировани я людей, понесших тяжелую утрату близкого человека. В течение многих лет Малан (1963,1973) исследовал результаты кратковременной п сихотерапии (произвольно определяемой как длящейся не более 40 сессий) и п ришел к заключению, что может быть выделена группа пациентов, которые ск лонны получать пользу от определенного типа психотерапии, черты которо й также могут быть определены. Пациенты, склонные получить выгоду от тер апии, это такие люди, которые во время нескольких первых бесед показываю т себя способными смотреть в лицо собственному эмоциональному конфлик ту и желают исследовать чувства и работать внутри рамок терапевтическо го взаимоотношения. Техника, оказавшаяся эффективной, была такой, в кото рой врач чувствовал себя способным понимать проблемы своего пациента и формулировать план; и в которой он был отзывчив к взаимоотношению перено са и четко его интерпретировал, обращая особое внимание на тревогу и гне в пациента, когда врач назначал дату окончания терапии. В ходе повторного исследования Малан со своими коллегами пришли к тому ж е самому заключению. Кроме того, они обнаружили свидетельства того, что “ важным терапевтическим фактором является готовность пациента быть вов леченным в терапию таким образом, который повторяет детское взаимоотно шение с одним или обоими его родителями, и его способность с помощью врач а понимать, что происходит (Malan, 1973). Дальнейшее исследование той же самой гру ппы, на этот раз пациентов, у которых наступает улучшение после всего лиш ь одного опроса, представляет добавочные данные в поддержку этого заклю чения (Malan et al., 1975). Хотя теория психопатологии, используемая Маланом и его коллегами, в неко торых отношениях отлична от кратко обрисованной здесь теории, у них есть важные сходства. Кроме того, как будет отмечено, имеется значительное сх одство между принципами той техники, которую он находит эффективной, и т еми принципами, которые мы защищаем здесь. Оценка эффективности консультирования лиц, понесших тяжелую утрату, дл я вдов, относительно которых имел место неблагоприятный прогноз, также в нушает надежду. Среди вдов, которые получили описанную выше форму консул ьтирования, было обнаружено значительно большее их число, к концу тринад цати месяцев после утраты, развитие которых шло в благоприятном направл ении, чем среди тех вдов в контрольной группе, не получивших консультиро вания (Raphael, Maddison, 1976). Конечно, следует признать, что наметить в общих чертах принципы терапии намного легче, чем применять их в постоянно изменяющихся условиях клини ческой практики. Кроме того, сама теория привязанности все еще находится на ранней стадии развития, и еще предстоит проделать огромную работу в э том направлении. Среди приоритетных задач находится определение как ди апазона тех клинических условий, для которых данная теория уместна, так и особых вариантов терапевтической техники, наилучшим образом подходя щих для их лечения. Тем временем, те люди, которые принимают теорию привязанности, полагают, что как ее структура, так и ее отношение к эмпирическим данным теперь так овы, что полезность этой концепции может быть проверена систематически м образом. В области этиологии и психопатологии она может использоватьс я для развития специфических гипотез, которые связывают различные форм ы семейного опыта с разными вариантами психиатрического расстройства, а также, возможно, с теми нейрофизиологическими изменениями, которые их сопровождают, как считает Гамбург со своими коллегами (1974). В области психо терапии она может использоваться для уточнения терапевтической техник и, для описания терапевтического процесса и, при необходимости техничес ких усовершенствований, для измерения изменений в отношении их развити я. По мере продвижения исследований сама эта теория несомненно будет мод ифицироваться и развиваться. Это дает надежду на то, что с течением време ни теория привязанности может оказаться полезной как один из компонент ов внутри более обширной области психиатрической науки, для развития ко торой Генри Модсли приложил максимум усилий. Примечания 1. Другие клинически соответствующие области, к ко торым эффективно применялась теория привязанности, это исследование и стоков связи мать-младенец в неонатальный период, проведенное Маршалло м Клаусом и Джоном Кеннемом (1976), исследование расстройств внутри супруже ского взаимоотношения, проведенное Жанет Мэттинсон и Яном Синклером (1979) и исследование эмоциональных последствий супружеской разлуки, проведе нное Робертом С.Вейссом (1975). Третий том работы “Привязанность и утрата ” до лжен быть опубликован в начале 1980 года. 2. В главах 4 и 20 работы “Привязанность и утрата ” в третьем томе я дал кратки й набросок того, как можно приближаться к защитным процессам в терминах обработки данных человеческой информации. Смотрите также монографию Э ммануэля Петерфрюнда (1971). Список литературы Для подготовки данной работы были использованы м атериалы с сайта http://www.terpsy.ru
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Правило русского языка: если вы не уверены в правописании суффиксов "тся" и "ться", то не пишите вообще ничего. Чаще гуляйте, пейте пиво, ходите в ночные клубы.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по психологии "Этиология и психопатология в свете теории привязанности", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru