Реферат: Анатомия желудка - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анатомия желудка

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 274 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

9 Анатомия желудка Пл ан реферата : 1. Анатомия желудка 2. Встречаемо сть рака желудка 3. Этиология рака желудка 4. Факторы р иска возникновения рака желудка по данным Philip Rubin 5. Факторы риска по д анным отечественных авторов. 6. Предраковые состояния. 7. Предраковые заболевания желудка. 8. Классификация рака желудк а : - гистологическая клас сификация - TNM классификация (4-й пересмотр ) - Классификация по стадиям заболевания 9. Клинические проявления рака желудка. 10. Диагностика - жалобы - данные физикального исследования - данные лабораторного исследования - данные инструменталь ного исследования 11. Дифференциаль ная диагностика рака желудка 12. Лечение : - хирургическое лечени е - использование химиот ерапии в лечении рака желудка - использование лучево й терапии в лечении рака желудка - стандартизированный подход в лечении рака желудка в США 13. Прогноз 14. Список ис пользованной литературы. Анатомия желудка. Ventriculus, желуд ок , представляет мешкообразное расширение пищевар ительного тракта . В желудке происходит скопле ние пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии пер еваривания , когда твердые составные части пищ и переходят в жидкую или кашице образную смесь . В желудке различают переднюю и задн юю стенки . Край желудка вогнутый , обращенный вверх и вправо , называется малой кривизной, c urvatura ventriculi minor, к рай выпуклый , обра щенный вниз и влево,— б ольшой кривизной , curvatura ventriculi major. На малой кривизне , бл иже к выходному концу желудка , чем к в ходному , заметна вырезка , где два участка малой кривизны сходятся под острым угл о м , angulus ventriculi. В желудке различают следующие части : м есто входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum; прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - pylorus, привратник , прилежащая час ть желудка - pars pylorica; куполообразная ч асть желудка влево от ostium cardiacum называется дном или сводом . Тело , простирается от свода желудка до ра rs ру 1о riса . Раг s ру 1о riса разделяется в свою очередь на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую , тру б кообразную часть , прилежащую непосре дственно к pylorus. Топография желудка. Желудок располагается в epigastrium; большая час ть желудка (около 5/6) находится влево от сре динной плоскости ; большая кривизна желудка пр и его наполнении проецируется в пупочную область . Своей длинной осью желудок на правлен сверху вниз , слева направо и сзади наперед ; при этом входное отверстие распо лагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра , на расстоянии 2,5 — 3 см о т края грудины ; его проекция сзади соответ ствуе т XI грудному позвонку ; оно значи тельно удалено от передней стенки живота . Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. Mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежи т по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного х р яща , что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка . При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с н ижней поверхностью левой доли печени и ле вым куполом диафрагмы , сзади - с верхним по люсом левой почки и надпочечником , с селез е нкой , с передней поверхностью под желудочной железы , далее внизу - с mesocolon и colon transversum, спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева . Когда желудок пуст , он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освободившеес я пространство занимает поперечная ободочная кишка , так что она может лежать впере ди желудка непосредственно под диафрагмой . Ве личина желудка сильно варьирует как индивидуа льно , так и в зависимости от его напол нения . При средней степени растяжения его длин а около 21-25 см . Строение. Стенка желудка состоит из трех оболочек : 1) слизис тая оболочка с сильно развитой подслизистой основой ; 2) мышечная оболочка ; 3) серозная оболочк а. Артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой кр ивизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra ( из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой - aa. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix желудка подхо д ят aa. gastricae breves из a. lienalis. Артериальные дуги , окружающ ие желудок , являются функциональным приспособлени ем , необходимым для желудка как для органа , меняющего свои форму и размеры : когда желудок сокращается , артерии извиваются , когда он растяги в ается , артерии выпрямл яются. Вены желудка , соответствующие по ходу артериям , впадают в v. portae. Нервы желудка - это ветв и n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез , расслабляет сфинктер пр ивратника . С импатические нервы уменьшают перистальтику , вызывают сокращение сфинктера прив ратника , суживают сосуды , передают чувство бол и. Встречаемость. Рак желудка по заболеваемост и и смертности занимает второе место сред и всех злокачественных опухолей . У мужчин к арциному желудка выявляют в 2 раза ча ще , чем у женщин . Типичный возраст - 50-75 лет. Этиология. Причина заболевания неизвестна . Отмечают повышение частоты рака среди чл енов одной семьи (на 20%), а также среди л иц с группой крови А , что предполагает налич ие генетического компонента . Определен ное этиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой желудка , дефицит витамина С , консерванты , нитрозамины. Факторы риска (по данным Philip Rubin) . - Диета : считается , что употребление со леной , копчено й , острой пищи повышает риск развития рака желудка . Находящиеся в пище нитрозамины в желудке могут преобразовыв аться в канцерогены. - Окружающая среда : по вышенный риск развития рака желудка отмечаетс я у лиц контактирующих с асбестом , никелем , у рабочих на производстве резины . С читается , что инфекция Helicobacter pylori также повышает риск заб олевания. - Употребление алкоголя и табака на развитие рака желудка стат ически не доказано. - Наличие А группы крови - имеет историческое значение , поскольку эпидеми ологическими исследованиями не было подтверждено это утверждение. - Язвенная болезнь . Тр ансформация доброкачественных язв в карциномы происиходит редко . Однако в виду того , ч то карциномы изъязвляются , часто ставится диа гноз язвенная болезнь . Малигнизация происход ит в длительно существующих каллезных язвах. - Полипы и полипоз желудка . Все полипы кроме железистой аденом ы не являются предраковыми состояниями . Все полипы желудка должны быть исследованы гис тологически , и все полипы размерами более 2 см долж ны быть удалены. - Риск развития рака желудка в 2.5 раза выше у лиц , перенесши х ранее резекцию по поводу язвенной болез ни . Рак развивается в пределах 15-40 лет после резекции. Факторы риска по данным отечественных авторов : 1. Наследственность. 2. Непр а вильный режим питания , в том числе употреб ление в пищу соленой , острой и копченой пищи. 3. Предраковые заболевания. Предраковые с остояния. 1. Атрофический гастрит 2. Аденоматозные полипы желудка - частота малигнизации составл яет 40% при полипах более 2 см в диаме тре . Большинство полипов желудка - гиперпластически е , и их не относят к предраковым забол еваниям. 3. Состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот 2). 4. Иммунодефицит ы , особенно вариабельный не классифи цируе мый иммунодефицит (риск карциномы - 33%) 5. Пернициозная анемия Предраковые з аболевания желудка. 1. Атрофический гастрит 2. Аденоматозн ые полипы и полипоз желудка 3. Хроническая каллезная язва желудка Классификация. Макроскопически выделяют : 1. Полиповидный рак (экзофитный ) - в виде полипа 2. Блюдцеобразны й рак (экзофитный ) - так как опухоль разруша ется в центре , то образуется форма блюдца - подрытые , большие края с кратером в центре. 3. Язвенно-инфиль тративный 4. Диффузно-инфил ьтративный ( linitis plastica , пластический линит ). При этой форм е заболевания наблюдается распространенная опухо левая инфильтрация слизистой и подслизистой о болочек. Гистологически выделяют следующие типы зл окачественных опухолей желудка : 1. Аденокарцином а - наибо лее частая форма (95%) - Папиллярная аденокарцин ома представлена узкими или широкими эпителиа льными выростами на соединительнотканной основе - Тубулярная аденокарцино ма - разветвленные трубчатые структуры , заключенные в строму. - Муцинозная аденокарцино ма - содержит значительное количество слиз и. - Перстневидно-клеточный р ак . Клетки опухоли содержат много слизи. 2. Неходжкинские лимфомы , лейомиосаркома , недифференцированная сар кома - менее 1%. TNM классификация (4 пересмотр , 1989) Т первичная опухол ь ТХ недостаточно данных для оценки пер вичной опухоли Т 0 первичная опухоль не определяется Т is преинвазивная карцинома : интраэпителияальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой Т 1 опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя Т 2 опухоль прорастает серозную оболо чку до субсерозно оболочки Т 3 опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину ) без инвазии в соседни е структуры Т 4 опухоль распространяется на соседние структуры N регионарные лимфатические узлы NХ недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 имеются метастазы в перигастральных ли мфатических узлах не далее 3-х см от кр ая первичной опухоли N2 имеются метастазы в периг астральны х лимфатических узлах на расстоянии более 3-х см от края первичной опухоли или в лимфатичпских узлах , располагающихся вдоль левой желудочной , общей печеночной , селезеночно й или чревной артерий. М отдаленные метастазы Группировка по стадиям. СТАДИЯ 0 Т is N0 М0 СТАДИЯ 1А Т 1 N0 М0 СТАДИЯ 1Б Т 1 N0 М0 СТАДИЯ 2 Т 1 N1 М0 Т 2 N2 М0 Т 3 N0 М0 СТАДИЯ 3 А Т 2 N2 М0 Т 3 N1 М0 Т 4 N0 М0 СТАДИЯ 3Б Т 3 N2 М0 Т 4 N1 М0 СТАДИЯ 4 Т 4 N2 М0 Любая Т Любая N М 1 Клинические проявления Жалобы. 1. Боль в эпигастральной области наблюдается у 70% бол ьных. 2. Анорексия и похудание характерны для 70-80% больных. 3. Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов ж елудка . Рвота - результат обструкции привратника опухолью , но может быть следствием нарушенн ой перистальтики желудка. 4. Дисфагия при поражении кардиального отдела 5. Чувство р аннего насыщения . Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения , так как стенка желудка не может нормальн о растягиваться. 6. Желудочно-кише чное кров отечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных ). 7. Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз. 8. Слабость и утомляемость возникают вторично (в том ч исле при хронической кровопотере и анемии ). Диагностика. Жалобы. Данные осмотра. Лабораторные данные. Данные инструментального исследования. Жалобы (см . в ыше ). Данные осмотра. Как правило , данные , полученн ые во время физикального исследования , свидет ельствуют о поздних стадиях заболевания : 1. При пальп ации живота определяется образование в эпигас тральной области. 2. Пальпация в надключичной области Вирховского узла ( Virchow's node) . 3. Пальпация узла в левой подмышечной области - узла Ай риша ( Irish's node). 4. Шум плеска при пальпации желудк а (при р аке пилороантрального отдела ). 5. При ректа льном исследовании можно определить наличие в ыступа Блюмера ( Blumer's shelf) или метастаза Шницлера . Также можн о обнаружить опухоль яичника - метастаз Крукен берга. Данные лаборато рного исследования. В кр ови нередко определ яют карциноэмбриональный антиген , а также уве личение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка . Ахлоргидрия в ответ на максимальну ю стимуляцию при язве желудка указывает н а злокачественное изъязвление. Данные инструме нтального исс ледования. Рентгенологическое исследование. Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование , язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кож аного мешка " (диффузный рак желудка ). Одновремен ное контрастирование воздухом увеличивае т информативность рентгенологического исследования. Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия ). Эндоскопия и с биопсией и цитологи ческим исследованием обеспечивает 95-99% диагностику р ака желудка. Лапаротомия. Является первичной процедурой для уста новления стадии заболевания и возможности радикальной операции. УЗИ и КТ УЗИ и КТ брюшной полости необходим ы для выявления метастазов в печень , брюши ну и т.д. Дифференциальная диагностика. Язвенная болезнь. Предметом дифференциальной диагностики рак а желудка , главным образом , является объя снение некоторых аналогичных рентгенологических данных . Прежде всего , речь идет о дифферен циации доброкачественной язвы от злокачественной (блюдцевидная карцинома ). Имеется ряд вспомога тельных средств,которые проводят в связи с этим . Однако , имеется всеобщее согла сие с мнением , что эти критерии не явл яются абсолютными и что ошибки возможны в обоих направлениях . Рак может укрываться и под видом типичной доброкачественной язвы , в особенности при локализации в ином месте , а не на вертикальной част и малой кривизны . Как уже было сказано ранее , около 10-20% язв , которые вначале не и мели рентгенологических признаков злокачественности , позднее проявляются как карциномы . Величина язвы не является критерием злокачественности , например , о г ромные старческие яз вы бывают доброкачественными . В сомнительных случаях может помочь , во-первых , динамика , во-вт орых другие методы исследования : ниша , которая при периодическом течении повторно исчезает и рецидивирует , не бывает злокачественной . При гаст р оскопическом исследовании , также как и при рентгенологическом исследо вании , доброкачественные и злокачественные язвы имеют свои характерные черты. Язва Доб рокачественная Злокачественная Форма Округлая или овальная Неправильная Контуры Округлые "выраже нные " Неправильно волнообразные или изломанные Края На уровне окружающих тканей или приподнятые Всегда приподнят ые более темной окраски Дно Желтый фибрин или засохшая кровь Некротическая ткань Кровоточивость Редко , из д на Часто , из краев Петехии в окру жающих т канях Иногда Редко Изъязвление в окружности Н икогда Часто Радиаль ные складки Часто Редко Слизистые вал , перекрещивающий большу ю кривизну Иногда никогда Биопсия помогает незначительно , главной областью ее применения являются диффу зные нарушения . При язве имели бы зн ачение целенаправленная эксцизия с краев , что является технически нелегким и лишь изре дка может удастся настолько , что принесет практические результаты . Дифференциальному диагнозу помогает исследование кислотности , поскольку им еет зн а чение формула : ниша + гистам инная ахлоргидрия = карцинома. Доброкачественные изменения антрума. Антрум часто подвергается изменениям , к оторые в рентгенологической литературе приводят под различными названиями : антрумгастрит , гип ертрофический антральный г астрит , перигастрит антрума , доброкачественная болезнь антрума , ф ункциональные изменения или гипертония желудочно го антрума . Эти названия обозначают предполаг аемую причину . Проявляются сужением просвета , ригидностью стенки , угнетением перистальтики , насе ч к ами на какой-либо кривизне , груб ым рельефом , который иногда даже имеет псе вдополипозный характер . Как видно , здесь имеет ся ряд поводов для подозрения на карцином у. При гастроскопии и биопсии эти сос тояния делятся на две группы : 1. Функциональны е изменен ия антрума : картина слизистой нормальная , иногда антрум бывает тунелевидным , иногда не удается заметить перистальтику , но это обычные данные , обнаруживаемые и при нормальной желудке ; следовательно , имеется заметная разница между патологической рентге нолог и ческой картиной и нормальной гастроскопичекой картиной. 2. Атрофическо-ги пертрофическая даже полипозная форма хроническог о гастрита ; такая картина определяется в о собенности у больных с злокачественным малокр овием и является предраковым состоянием . "Добр окачественные изменения антрума " относятся к состояниям , при которых гастроскопия оказ ывает весьма полезную службу . С ее помощью больных с функциональными изменениями можно избавить от пробной лапаротомии . Наоборот , выявление полипозных изменений слизисто й является показанием к профилактической резекции желудка в связи с их преканце розностью. Абнормальные складки и полипы. Гигантские складки иногда с трудом ре нтгенологически можно отличить от карциномы , но гастроскопически диагноз бывает нетрудным ; следоват ельно , они являются следующим пок азанием для гастроскопии , где она имеет оп равдание. Аналогичная ситуация наблюдается и при шовных полипах в оперированном желудке , п ри которых гастроскопии тоже принадлежит реша ющее слово. Хотя о гистологическом характе ре других полипов гастроскопия не может судит ь с уверенностью , но макроскопический вид в большинстве случаев позволяет сделать предп оложение о вероятной доброкачественности или злокачественности. Лечение. Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудк е , степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов. Основным методом лечения является хиру ргическое лечение , однако , также применяют соч етание химиотерапии и хирургического лечения , химиотерапии и лучевог о лечения. Хирургическое лечение. Операция является средством выбора . 5-летняя выживаемость наблюдается в 12% сл учаев . При поверхностной локализации опухоли может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость сост авляет 30-50%). Субтотальная дистальная резекция желудка. Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка , вместе с желу дком удаляют большой и малый сальник , реги онарные лимфоузлы. Субтотальная проксимальная резекция желудк а с больши м и малым сальниками , ре гионарными лимфоузлами при поражении кардиальног о отдела желудка. Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухо лях , расположенных в любом из его отделов. Комбинированная гастрэктомия при конта ктном прорастании опухоли в смежные о рганы (например , в поджелудочную железу ). Выполн яют удаление их в едином блоке. Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка веде т к увеличению продолжительности жизни больны х , поэтому лимфаденэктомия показана всем больным. Паллиативная резекция желудка показаны пр и развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли. Химиотерапия. Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев , но мало влияет на продол жит ельности жизни . Вопрос о целесообразно сти адъювантной терапии после оперативного ле чения потенциально курабельных опухолей достаточ но спорен ; однако , при применении схема ФА М (5-фторурацил , адриамицин , митомицин ) достигнут определенный положительный эффе к т . Лучевая терап ия. Используется только интраоперацион ная лучевая терапия , которая повышает 5-летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка 2-3 стадии (по данным японских авторов ). Ранд омизированное исследование американского национально го института р ака ( www.nih.gov/icd ) не показало увеличения 5-летней выживае мости при использовании интраоперационного облуч ения. Стандартным подходом в лечении ра ка желудка в США является следующая схема ( Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993). Стадия Хирургическое лечение Лучевая терапия Химиотерапия 1 стадия T1 N2 M0 T1N1M0 T2N0M0 Радикальная резекция желудка и удаление реги онарных лимфатических узлов Не рекомендована Не рекомендована 2 стадия T1N2M0 , T2 N1 T3 N0 Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов Не реко мендована Не рекомендована 3 стадия T2 N2 T3 N1 T4 N0 T3 N2 T4 N1 Радика льная резекция желудка и удаление регионарных лимфа тических узлов Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр МАС - multiagent chemotherapy 4 стадия T4 N2 T any N any M1 Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов Адъ ювантная лучевая терапия 45-50 гр Паллиативная лучевая терапия по выбранным точкам 45-50 гр МАС Прогноз. Прогноз после оперативного л ечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка , степени поражения регионарных лимфатических узло в и наличия отдаленных метастазов , но прогноз в целом остается достаточно плохим . Если опухоль не прорастает серозную обол очку желудка при невовлеченности регионарных лимфатических узлов , то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 7 0%. Это значение катастрофически сниж ается , если опухоль прорастает серозную оболо чку или поражает регионарные лимфатические уз лы . Ко времени постановки диагноза лишь то лько у 40% пациентов имеется потенциально курабе льная опухоль. Использованная литература. 1. Классификация злокачественных опух олей . Издание четвертое , дополненное , исправленное. 2. З . Марж атка . Практическая гастроэнтерология , Прага , 1967 год 3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physi cians and Students, 7 th Edition, 1993 4. Хирургия , руководство для врачей и студентов , под ре дакцией В.С . Савельева . Геоэтар медицина , 1997 год. 5. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc. 6. Internet ре сурсы : - EORTC European Organization For Research and Therapy Cancer- www.eortc. be - UICC - International Union against Cancer - www.uicc.ch - WHO - World Healt Organization - www.wh o .ch , www.who.de ) - ASCO American Society for Clinical Oncology - www.asco.org - AJCC - ajcc.org - ESTRO - estro.be - ASTRO - astro.org Пишу рефераты : E mail medreferats@usa.net от 10 до 20 тыс . Оплата в Санкт-Петербурге при получении , в других городах по почте . Возможна предоплата в сч ет будущих рефератов . Список готовых рефератов можно заказать по почте (адрес указан выше ).
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Здравствуйте, мне нужны антидепрессанты.
- А у вас есть рецепт?
- А что, паспорта гражданина РФ уже недостаточно?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анатомия желудка", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru