Ранняя диагностика инфекционно-воспалительных осложнений и метаболического статуса у хирургических больных
Наиболее
существенными моментами ведения
хирургических больных являются:
профилактика инфекционно-воспалительных
осложнений и предупреждение прогрессирования
синдрома эндогенной интоксикации.
Причем эти два процесса очень тесно
взаимосвязаны: микробно-воспалительный
процесс является наиболее существенным
поставщиком эндо- и экзогенных токсинов,
а прогрессирование синдрома эндогенной
интоксикации снижает собственные
защитные резервы организма. Роль системы
иммунитета и значение белков острой
фазы будет рассмотрено в последующих
публикациях.
Особо
следует отметить отсутствие экспресс-методов
микробиологической диагностики, жизненно
важных для хирургии. Используемые в
настоящее время методы не позволяют
получить результат ранее 3 суток после
начала исследования [3,4]. В таких условиях
лечащий врач вынужден начинать
антибактериальную терапию в условиях
существенной неопределенности, т.е. в
слепую. При этом, к моменту получения
результатов анализа микробиологическая
ситуация в очаге инфицирования, в
большинстве случаев, уже существенно
отличается от той какая была в момент
начала исследования. На фоне проводимой
терапии изменяется спектр микрофлоры,
ее резистентность, присоединяется
вторичная инфекция, в том числе
госпитальная. Таким образом, полученный
анализ не может быть использован для
выбора оптимальной тактики антибактериальной
терапии.
В
то же время неоспоримо доказано, что
начало антибактериальной терапии после
появления клинических признаков
воспалительного процесса мало эффективно
и требует проведения обязательной
хирургической санации очага воспаления.
Для адекватного лечения
инфекционно-воспалительного процесса
эффективный антибактериальный препарат
должен быть назначен в самые ранние
сроки послеоперационного периода [3].
Однако современные лабораторные методы
не позволяют провести микробиологический
анализ в эти сроки. Таким образом, выбор
лечения оказывается случайным. На этом
фоне наблюдается негативная тенденция
необоснованного назначения антибиотиков,
бесконтрольного их применения в лечении
хирургической инфекции.
Острый
микробно-воспалительный процесс (на
фоне операционной травмы, снижения
резистентности организма и пр.) протекает
весьма бурно и в течение 4-5 суток может
дойти до стадии, требующей хирургического
вмешательства. Динамичность процесса,
высокая вероятность реинфицирования,
развития резистентности микрофлоры,
требует постоянного мониторинга
бактериологической ситуации в очаге
воспаления.
Не
будем касаться вопроса антибактериального
лечения хронических инфекционно-воспалительных
заболеваний, когда информация о видовом
составе микрофлоры и чувствительности
каждого из представителей микробной
ассоциации в очаге воспаления существенна
и необходима. В остальных случаях
практического врача, как правило, мало
интересует конкретный вид возбудителя
инфекционно-воспалительного процесса.
Главным является оценка чувствительности
и выбор эффективного антибактериального
препарата.
В
сложившихся условиях проблему
антибактериальной терапии пытаются
решить, разрабатывая жесткие схемы
лечения (единые для всей страны и даже
людского сообщества в целом) в зависимости
от типа патологии, наиболее вероятного
возбудителя инфекционно-воспалительного
процесса и пр. Наряду с этим постоянно
отмечается тот факт, что спектр
чувствительности и видовой состав
экзогенной микрофлоры может существенно
отличаться как в различных регионах,
так и в различных отделениях одного и
того же стационара [5]. Налицо противоречие:
с одной стороны предлагается жесткая
схема антибактериальной профилактики
и терапии, с другой стороны отмечается
различие бактериологической ситуации
в разных медицинских учреждениях одного
и того же города. Т.е. инструкции опять
носят рекомендательный характер и не
уменьшают риск неэффективной
антибактериальной терапии.
На
наш взгляд существенную помощь в решении
существующей проблемы могут оказать
экспресс-методы оценки чувствительности
микрофлоры. На кафедре общей хирургии
лечебного факультета РГМУ, расположенной
на базе ГКБ № 13, разработан и более 10
лет успешно используется ряд таких
методик [2].
Индикаторный
метод оценки чувствительности микрофлоры
к антибактериальным препаратам -
ТТХ-тест, основан на способности
бесцветного в растворе трифенилтетразолий
хлорида (ТТХ), под воздействием дегидрогеназ
размножающихся бактерий, переходить в
трифенилформазон – осадок красного
цвета. Методика не требует особых
материальных затрат, нетрудоемкая и
может выполняться в любых лабораторных
условиях. Время получения окончательного
результата 2-4-8-12 часов (в зависимости
от степени обсемененности биоматериала).
Таким
образом, методика позволяет начать
эффективную антибактериальную терапию
в ранние сроки послеоперационного
периода и осуществлять мониторинг
течения инфекционно-восполительного
процесса. Параллельно, для уточнения
микробиологического анализа, может
быть проведено классическое
бактериологическое исследование, но в
процессе ожидания результата больной
будет получать адекватное лечение.
Суть
метода не нова. Еще в 80-х годах появились
автоматические микробиологические
анализаторы , основанные на регистрации
приращения оптической плотности образца
и способные проводить экспресс-оценку
чувствительности микрофлоры к
антибактериальным препаратам. Однако,
в связи с высокой стоимостью оборудования
для решения локальной задачи, такие
анализаторы не получили широкого
распространения. В настоящее время
распространяется более досупная так
называемая «открытая система».
Предлагаемая методика, по сути, является
мануальной модификацией принципов
заложенных в основу этих систем.
Вторая
проблема – оценка уровня эндогенной
интоксикации (ЭИ) у больного. В настоящее
время наиболее распространенный маркер
эндогенной интоксикации – уровень
молекул средней массы. Однако, исследование
среднемолекулярных показателей в
различных вариантах исполнения, отражает,
в основном, уровень токсемии, а не сам
процесс ЭИ (хотя связь бесспорно есть).
На наш взгляд, показателем, отражающим
напряженность всех процессов гомеостаза
в организме, может явиться состояние
молекулы альбумина. Последнее
неспецифически реагирует на любое
«неблагополучие» в организме,
сопровождающееся даже минимальными
метаболическими перестройками и, в
частности, наиболее реактивно изменяется
в процессе ЭИ [1].
Биохимические
методы определения альбумина выявляют
его общее количество, независимо от
структуры белковой молекулы. Тем не
менее, замечено, что в условиях
патологического процесса структура
молекулы альбумина претерпевает
обратимые изменения. Это можно выявить
с использованием специальных флуоресцентных
зондов, изменяющих свою светимость при
изменении молекулы альбумина. Метод
разработан в НИИ ФХМ г.Москвы (Г.Е.Добрецов,
Ю.А.Грызунов) и активно внедряется в
клиническую практику [1]. Метод позволяет
измерить как общую концентрацию альбумина
(ОКА), обычно определяемую биохимически,
так и величину, названную авторами
«Эффективная концентрация альбумина»
(ЭКА) – это аналог количества полноценного
альбумина, обладающего нормальными
свойствами, в т.ч. нормальной связывающей
способностью. В норме ЭКА совпадает с
ОКА. При патологии эта величина существенно
снижается, даже в тех случаях, когда
общее количество альбумина находится
в пределах нормы. Нами, в частности, было
показано, что резкое снижение эффективной
концентрации альбумина свидетельствует
о развитии инфекционно-воспалительного
процесса до его клинических проявлений.
Кроме
того, альбуминовые показатели, отражающие
резервные возможности организма, могут
быть успешно использованы и для оценки
тяжести патологического процесса, и
для прогноза исхода заболевания. Нам
удалось определить критические значения
альбуминовых показателей. Они несколько
варьируют в зависимости от нозологической
формы заболевания и возраста пациентов.
В среднем критическое значение ЭКА
имеет величину равную 20 г/л. Если в
процессе заболевания хотя бы один раз
регистрировалось значение ЭКА ниже
указанного, вероятность летального
исхода возрастает до 40-50%, в то время как
при значениях ЭКА, постоянно превышающих
20 г/л, вероятность летального исхода
очень низка (0 - 4%). Существует и «летальное
значение» эффективной концентрации
альбумина. Так установлено, что при
значении ЭКА меньше 8-10 г/л (даже единоразово
за весь период заболевания) летальность
составляет 90-100 %. По всей видимости,
такое снижение ЭКА отражает серьезные
нарушения гомеостатических процессов,
которые организм уже не в состоянии
исправить даже при интенсивном лечении.
Таким образом, экспресс-оценка
чувствительности возбудителя
инфекционно-воспалительного процесса
позволяет в ранние сроки обеспечить
рациональную антибактериальную терапию,
а определение альбуминовых показателей
– предсказать тяжесть течения заболевания
и, тем самым, определить адекватную
тактику лечения. Последующий мониторинг
этих показателей и микробиологической
ситуации в очаге воспаления позволяет
прогнозировать развитие осложнений,
оценивать риск неблагоприятного исхода
и своевременно вносить необходимую
коррекцию в схему лечения больного.
Следует
подчеркнуть, что даже рационально
подобранный in vitro антибактериальный
препарат может быть не достаточно
эффективен вследствие изменения
структуры альбумина, ведущего к нарушению
его транспортной функции.
Литература
1.
Альбумин сыворотки крови в клинической
медицине. Под ред. Ю.А.Грызунова и
Г.Е.Добрецова. - М.:ГЭОТАР, 1998.
2.
Буянов В.М., Родоман Г.В., Коротаев А.Л.,
Султанов Н.Ш., Хрупалов А.А., Кострова
М.В. Проблема профилактики нагноений
послеоперационных ран.// Вестник Академии
мед. наук – 1991.- № 3
3.
Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич
С.З., Гельфанд Е.Б., Топазова Е.Н., Алексеева
Е.А. Антибактериальная терапия
абдоминальной хирургической инфекции.
Пособие для врачей. – М.: ООО «Зеркало
М», 2000. –144 с.
4.
Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева
А.Г., Резван С.П., Карп В.П. Практические
аспекты современной клинической
микробиологии. – М.: ТОО «ЛАБИНФОРМ»,
1997. – 184 с.
5.
Яковлев С.В. Схемы антибактериальной
профилактики инфекционных осложнений
в хирургии.// Клиническая антимикробная
химиотерапия. – 1999. – Том 1, №1 – с. 32-35.