Реферат: Вегетативное состояние. Клинические и социальные аспекты - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Вегетативное состояние. Клинические и социальные аспекты

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 105 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Национальный конгресс Неотложные состояния в неврологии 2-3 декабря 2009 года Здание Правительства г. Москвы Москва, ул. Новый Арбат, д. 36 Публикация в Сборнике материалов Конгресса По материалам Конгресса планируется издание Сборника материалов Конгр есса, включающего аннотированные доклады и тезисы. Вегетативное состояние. Клинические и социальные аспекты А.Л.Парфенов, О.С.Зайцев, Е.В.Шарова, О.А.Максакова, А.В.Мельников Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, Москва Достижения нейрохирургии и неврологии в послед ние годы стали важным фактором длительного выживания больных, прежде по гибавших в острой фазе заболевания. В тоже время, недостаточность теоретических знаний и отсутствие станда ртов в нейрореабилитации являются причиной неопределенности дальнейш его восстановления психической деятельности. В ряде случаев кома трансформируется в особое состояние - вегетативный с татус (ВС) - следующий этап тяжелейших форм нарушения сознания. ВС - это состояние, при котором, согласно классическому определению Jennet and Plum, [12], сознание или понимание окружающего отсутствует, в то время как пр одолжается автономная деятельность ствола мозга и может сохраняться ц икл сон/бодрствование. Утрата целесообразного поведения не исключает г римасы, возбуждение, нечленораздельные звуки, стереотипные и не координ ированные движения. В большинстве случаев фрагментарные поведенческие паттерны могут быть отнесены к деятельности лимбической или стволовой систем, которые неадекватно воздействует на кортикоталамическую систе му больных с ПВС [13, 7] Jennet and Plum, предложившие в 1972 г. термин вегетативное состояние, были не первыми, к то описал и предложил название этому синдрому. Еще в 1899 Rosenblatt назвал подобное состояние «strangely awake» - чуждым, инородным сознанием. В 1940 г. немецкий психиатр Kretschmer предложил термин апаллический синдром. Kerns в 1941 предложил термин акинет ический мутизм для описания особой формы нарушения сознания. В 1956 г. Strich - тяжелая травматическая деменция или энцефалопатия [18]. Кроме того, для описания «вегетативных» больных в разное время применялись такие о пределения как перманентная, необратимая, пролонгированная кома или бе ссознательное состояние. В последнее время для описания больных с весьма ограниченным сознатель ным ответом стали появляться термины: состояние минимального ответа (minimally responsive state) или состояние минимального сознания (minimally conscious state). Учитывая, что тяжелые нарушения сознания могут возникать при различных дегенеративных состояниях (например, болезнь Альцгеймера), некоторые ис следователи полагают, что к вегетативным следует отнести больных, переж ивающих пролонгированное посттравматическое бессознательное состоя ние или посткоматозное бессознательное состояние. Эти больные иногда т акже описывались как больные в состоянии децеребрации или декортикаци и. Для описания вегетативных состояний вследствие аноксического или гипо гликемического повреждения кортикальных нейронов применяется патоло гоанатомический термин неокортикальный некроз. Такое разнообразие терминов может говорить только об одном: существуют вариативные формы тяжелого нарушения сознания, вызванные различными п о тяжести и характеру, повреждениями мозга. Травматическое повреждение мозга является одной из главных причин сме рти и ВС среди активной части молодого и взрослого населения. Ежегодно ТЧМТ получает более 100.000 американцев [19]. Только некоторые из этих л юдей могут рассчитывать на улучшение своего состояния с помощью новейш их достижений интенсивной терапии. 33% больных с травматической комой примерно через год погибают, 15% выходят в персистирующее вегетативное состояние, 28% имеют тяжелые функциональные нарушения, и только 7% хорошее восстановление. Через год после комы в резул ьтате инсультов погибает 53% больных, 32% остаются в ПВС и только у 15% сознание восстанавливается. Примерно 5 миллионов американцев остаются инвалида ми вследствие травмы головного мозга и затраты на их содержание и лечени е составляют $48.3 миллиарда долларов ежегодно С синдромом ВС в США живут от 10 до 25 тыс. взрослых и от 4 до 10 тыс. детей. [9] Финансовые, личные и технологические ресурсы, затрачиваемые на содержа ние и лечение вегетативных больных, катастрофически велики. В первый год потраченные средства достигают $129,000 ± $51,000 на каждого больного. В последующи е годы цена содержания снижается до $32,000 ±3%. При этом в течение первого года заболевания по затратам нет различий между выжившими и впоследствии ум ершими больными. Посчитано, что наиболее комфортные условия для больного можно получить при ежегодных затратах в $40,000. Исходы заболевания у больных, наблюдаемых на дому, весьма неблагоприятны: в лучшем случае их ожидает минимальное про явление сознания, а 30% пациентов умирает в течение первого года после выпи ски из стационара. Несмотря на этот чрезвычайно пессимистичный прогноз, затраты средств на одного больного превышают $90,000 в год [10]. Неблагоприятные исходы и высокая стоимость лечения требуют пересмотра показаний для ле чения в домашних условиях. В последние десять лет значительные усилия исследователей разных меди цинских нейронаук были направлены на диагностику, прогноз и лечение бол ьных с тяжелым нарушением сознания. При выявлении уровня преимущественного поражения при длительных бессо знательных состояниях, по данным института нейрохирургии доминировали подкорковые повреждения мозга. В работе Adams, Graham and Jennet [7] отмечено, что диффузные аксональные повреждения (ДАП) п ри ЧМТ, ведет к развитию ПВС в 71% наблюдений, повреждения таламуса в 80%, обшир ная ишемия коры в 37%, интракраниальные гематомы в 26%. При нетравматических п овреждениях диффузная ишемия коры выявлена в 64% наблюдений, фокальные на рушения в 29%. Таламус был поврежден во всех случаях. Еще недавно вегетативные больные представлялись как гомогенная группа с безнадежно плохим исходом. Исследования церебрального метаболизма с помощью флюоро-деокси-глюкозо - позитронно-эмиссионной томографии (FDG-PET) в 90- х годах прошлого столетия однозначно демонстрировали диффузное, однор одное уменьшение церебральной метаболической активности Однако, используя активно развивающиеся в последнее время методы нейро визуализации Schiff, Ribary et al [17] неожиданно увидели резидуальную церебральную акт ивность у больных с ПВС. Они впервые получили доказательства реципрокны х клинико-патологических корреляций с областями, количественно различ ающимися по церебральному метаболизму. При использовании метода магнитоэнцефалографии у больных в ВС некотор ым авторам [14, 15] удалось выявить частично функционирующие структуры мозг а при хроническом бессознательном состоянии и показать, что «инверсивн ый» или реципрокный механизм клинико-патологической корреляции достов ерно существует. Кроме того, вопреки сложившемуся мнению о невозможности регенерации тк аней мозга, последние работы в области клеточной биологии ЦНС показали, что мозг взрослых млекопитающих содержит предшественники нервных клет ок и стволовые клетки, которые способны генерировать новые нейроны, астр оциты и олигодендроциты. Генерация, имплантация и функциональная интег рация новых нейронов оказались принципиально возможными во взрослом м озге млекопитающих [8]. Это чрезвычайно важно как с точки зрения потенциальной возможности, тер апевтического воздействия на репаративные процессы в ЦНС, так и в отноше нии изучения ее фундаментальных функций [11]. В тоже время, недостаток знаний о механизмах формирования посткоматозн ых синдромов приводит к неоднозначности в их характеристике. Особенно э то касается недостаточно исследованных бессознательных состояний (апа ллический синдром, разные формы мутизма и др.). Только комплексное мульти дисциплинарное исследование может дать новые эффективные, патогенетич ески обоснованные подходы к лечению данного контингента больных [6]. В этой связи целесообразно отметить, что в НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурде нко РАМН на протяжении длительного времени (начиная в 1985 г) проводятся мул ьтидисциплинарные исследования пато- и саногенеза таких состояний[1, 2, 3, 4]. Было показано, что посткоматозные бессознательные состояния (ПКБС) неод нородны и динамичны. Они представляют собой следующие непосредственно после комы и сменяющие друг друга синдромы, начинающиеся с первого откры вания глаз больного и заканчивающиеся появлением контакта с больным (ча ще всего в виде отчетливого выполнения инструкций). К ПКБС авторы относя т вегетативный статус и акинетический мутизм; вариантами неполного рег ресса ПКБС могут быть и близкие к последнему синдрому гиперкинетически й мутизм и мутизм без понимания речи [1, 5, 6]. После восстановления контакта с больным следуют стадии мутизма с поним анием речи и дезинтеграции речи, также относящиеся к синдромам угнетенн ого сознания, и характеризующиеся крайней ограниченностью вербального контакта (в частности, невозможностью ни по ответам больных, ни по их пове дению установить степень ориентировки в себе и окружающем [1, 2, 3]. С помощью электрофизиологических методов были выявлены особенности па ттернов ЭЭГ и длиннолатентных вызванных потенциалов, характерные для о тдельных форм посткоматозного бессознательного состояния. Эти данные способствуют лучшему пониманию нейрофизиологических механизмов форм ирования и регресса данной патологии, а также разработке обоснованных в идов лечения, ускоряющих восстановление больных [4,5,6, 16]. Это касается, напри мер оригинальной системы психостимулотерапии, внедренной в Институте. Кроме того, электрофизиологический анализ биоэлектрической активност и мозга больных в режиме фонового исследования и при афферентных воздей ствиях позволил выявить ряд важных прогностических признаков в развит ии рассматриваемых состояний. При этом было показано, что значимые различия паттернов ЭЭГ между хронич еским и обратимым ПКБС выявляются лишь через 2-3 месяца после ЧМТ. Т.е. до 2-3 ме сяцев обратимость ВС является вероятностным процессом, исход которого в значительной степени определяется эффективностью и активностью лече ния [4, 5, 6]. Таким образом, существует большая группа больных с тяжелым нарушением с ознания, неоднородная как по этиологии, так и по клиническим и функциона льным проявлениям. Естественно предположить, что эффективность лечени я и исходы заболевания у различных больных также будут отличаться. Поскольку ВС предшествует кома, то и успехи в лечении коматозных больных в значительной степени будут определять дальнейшее течение и исходы за болевания. В этом аспекте предупреждение и лечение вторичных поврежден ий мозга (дислокация мозга, нарушения мозгового кровообращения, гипокси я, гнойно-воспалительные осложнения) играют наиважнейшую роль. Первые признаки выхода из комы (открывание глаз) - сигнал для активизации реабилитационной работы. Понимание необходимости ранней реабилитации для наиболее тяжелого нев ролого-нейрохирургического контингента больных постепенно приводит к организации различных форм медико-реабилитационных учреждений соотве тствующего профиля. Передовые позиции в этом направлении занимает Герм ания, где более десятилетия назад уже существовали центры ранней нейрор еабилитации. Концепция ранней невролого-нейрохирургической реабилита ции (ENNR) представляет достаточно проработанную систему диагностических, реабилитационных и социальных мероприятий внутри сложной цепи холисти ческой (целостной, интегративной) нейрореабилитации. Физическая реабилитация, ее приемы и техники достаточно часто обсуждаю тся в специальной литературе. Не вызывает сомнений необходимость профи лактики пролежней, пассивная двигательная гимнастика, ранняя вертикал изация. Однако сами по себе эти методы скорее представляют часть меропри ятий по квалифицированному уходу и не направлены на восстановление соз нания. Участие психологов в ранней реабилитации часто основывается на п ринципе непрерывной стимуляции больных в ВС, которая осуществляется по всем модальностям (видеоряд, музыка, голоса близких и т.д). В Институте нейрохирургии приняты несколько иные принципы ранней реаб илитации, согласно которым работа с отдельными функциональными дефици тами (дыхание, движение, глотание и т.д.) не должна затемнять основную цель - интеграцию телесности и психики, то есть восстановление сознания. Подоб ную задачу может решить только хорошо подготовленная команда. Безуслов но, подобный подход требует особых психотерапевтических техник и метод ов. Наиболее адекватными технологиями оказались телесно-ориентированн ая (ТОП) и процессуально-ориентированная психотерапия (ПОП). Таким образом, если в области исследований структурных и функциональны х нарушений у больных с тяжелыми изменениями сознания имеются определе нные достижения, то в области практических применений этих достижений с уществует огромный провал. Практическое здравоохранение не приспособл ено к оказанию специализированной помощи подобным больным, и вся тяжест ь по организации лечения ложится непомерно тяжелым грузом на отделения реанимации и плечи родственников больных. В последние годы, перед службой нейрореанимации Института нейрохирург ии им.Н.Н.Бурденко, во все возрастающем масштабе встает проблема по лечен ию подобных больных. Так, начиная с 2005г. из всех больных, проходивших лечение в отделении реаним ации, 2,1 % (около 50 человек) занимали реанимационную койку более 1 месяца, что составляло более половины от общего койко-дня отделения реанимации. Это го времени было бы достаточно, чтобы оказать специализированную, высоко технологичную и весьма дорогостоящую медицинскую помощь примерно 1500 не йрохирургическим больным со средним сроком пребывания на реанимационн ой койке до 10 суток. Мы уверены, что подобные проблемы есть во всех нейрохирургических стаци онарах России. Следует отметить, что занимая дорогостоящую нейрореанимационную койку , большая часть этих больные нуждаются в особом, специфическом и менее за тратном лечении, включающем отучение больного от респиратора и активну ю нейрореабилитацию. В настоящее время возникла острая необходимость в появлении учреждени й, где будет применено тесное совместное использование методов интенси вной терапии и нейрореабилитации. Целесообразность создания подобных учреждений на наш взгляд заключает ся в следующем: 1. Наличием специфического контингента больных, имеющих особые проблемы и требующих особых методов лечения и ухода. 2. Меньшей затратностью лечения нейрореабилитационных больных в отличи е от реанимационных 3. Решением научных и практических задач (терапия на этапе «halfway», длительна я респираторная терапия и отучение от респиратора, разработка протокол ов нейрореабилитации, анализ эффективности и отдаленных результатов л ечения). Интересно решена проблема ведения нейрореабилитационных больных с дли тельной ИВЛ в Германии. В 40 км от Дрездена в г.Крайше создан реабилитацион ный Центр на 1200 коек. В Центр поступают больные с ИВЛ, продолжающейся более 20 суток. С помощью с пециальных методов лечения 70% от всех больных удается перевести на самос тоятельное дыхание. 15% больных погибают в силу тяжести состояния, связанн ой с основной патологией. Оставшиеся 15% больных после трех месяцев лечени я в реабилитационном Центре признаются бесперспективными и не поддающ имися восстановительному лечению. Эти больные переводятся в специальн ые учреждения социальной направленности, оснащенные аппаратами ИВЛ ил и по месту жительства (также с портативным аппаратом ИВЛ) под наблюдение патронажной сестры. К сожалению, в России проблема адекватного лечения больных с длительной ИВЛ и грубыми нарушениями сознания фактически не решается. Это ведет к в ысокой смертности и переводу больных, имеющих определенные перспектив ы, в разряд безнадежных. В России также нет учреждений, подобных хосписам для неонкологических б ольных. Очевидно, что поднятая проблема носит не только медицинский, но и мораль но-этический и правовой характер. По сути, неоказание адекватной медицин ской помощи может быть приравнено к пассивной эвтаназии, а отсутствие ус ловий достойного ухода из жизни больных с длительной ИВЛ не только антиг уманно, но и незаконно. Мы полагаем, что создание в России учреждений с адекватной медицинской п омощью больным с тяжелыми нарушениями сознания и длительной ИВЛ, а также хосписов для не онкологических больных решит не только морально-этичес кие аспекты проблемы. Эти учреждения будут экономически целесообразны ми и высоко востребованными, а оказываемая в них медицинская помощь посл ужит основой для последующих научных исследований. Библиографический указатель 1. Доброхотова Т.А., Потапов А.А., Зайцев О.С., Лихтерман Л.Б. 2. Обратимые посткоматозные бессознательные состояния. Социальная и кли ническая психиатрия, 1996, 2, 26-36 3. Зайцев О.С. 4. Психопатология тяжелой черепно-мозговой травмы. Диссертация … доктора медицинских наук. - Москва. - 2004. - 324с 5. Зайцев О.С. 6. Периодизация и клинико-психопатологическая квалификация восстановл ения психической деятельности после длительной комы у больных с тяжело й черепно-мозговой травмой. // Классификация черепно-мозговой травмы. Сбо рник научных трудов. - Москва. - 1992. - С.122-128. 7. Шарова Е.В. 8. "Асимметрия когерентности ЭЭГ при посткоматозных бессознательных сос тояниях после тяжелой черепно-мозговой травмы" // Глава в монографии Функ циональная межполушарная асимметрия (хрестоматия) (под редакцией Н.Н.Бог олепова и В.Ф. Фокина) Москва, Научный мир, 2004, стр.578-588. 9. Шарова Е.В. 10. Электрографические корреляты реакций мозга на афферентные стимулы пр и посткоматозных бессознательных состояниях у больных с тяжелой череп но-мозговой травмой // Журн. Физиология человека, 2005, т.31, N 3, c.5-15 11. Шарова Е.В., Щекутьев Г.А., Окнина Л.Б. , Зайцев О.С., Трошина Е.М. 12. Прогностическая значимость электрической активности мозга (ЭЭГ и ВП) п ри посттравматических бессознательных состояниях // Doktor.ru (Научно-практиче ский журнал) 2008, N 4, c.30-37 13. Adams J. H., Graham D. I. and Jennett B. 14. The neuropathology of the vegetative state after an acute brain insult, Brain (2000), 123, 1327-1338 15. Emsley J.G et al 16. American Society for Exp.NeuroTherapeutics, vol.1, pp 452-471, 2006 17. Fields A.I., Coble D.H., Pollack M.M. at al., 18. Outcomes of children in a persistent vegetative state Crit Care Med , 1993, Vol. 21, No. 12, 1890-1894 19. Fields A.I.,Coble D.H 20. Outcomes of children in a persistent vegetative state, Brain (2000), 123, 1327-1338 21. Warden D.L, Gordon B., MacAllister T.W. at al. 22. Guidelines for the Pharmacologic Treatment of Neurobehavioral Sequelae of Traumatic Brain Injury Journal of Neurotrauma, 23, 10, 2006,1468-150 23. Jennet B, Plum F. 24. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972; 1: 734-737 25. Multi-Society Task Force on PVS. 26. Medical aspects of the persistent vegetative state. Part 1. N Engl J Med 1994; 330: 1499-508 27. Regan D. 28. Human brain electrophysiology: evoked potentials end evoked magnetic fields in science and medicine. Nev York: Elsevier;1989 29. Ribary U, Cappell J. et al 30. Functional imaging of plastic changes in the human brain. Adv Neurol 1999; 81:4956 31. Robinson L.R., Micklesen P.J. at al. 32. Predictive value of somatosensory evoked potentials for awakening from coma Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3, 960-967 33. Schiff N. D., Ribary U. et al 34. Residual cerebral activity and behavioural fragments can remain in the persistently vegetative brain, Brain (2002), 125, 1210-1234 35. Strich S.J. 36. Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1956; 19: 163-185 37. Winslade W.J. 38. Contronting traumatic brain injury. New Haven: Yale University Press 1998
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Мне одному кажется, что самая подходящая кличка для владивостокского кота - Чубайс?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Вегетативное состояние. Клинические и социальные аспекты", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru