Реферат: Адекватная терапия затяжных реактивных депрессий - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Адекватная терапия затяжных реактивных депрессий

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 410 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

К вопросу адекватной терапии затяжных реактивных депрессий (введени е в пробле му ) С реди психогенных факторов , участвующих в детерминации реактивных депрессий , ведущая роль отводится тяжелой утрате , повреждающей сферу индивидуальных лично стных ценностей . Внезапная потеря объекта при вязанности (“значимого другого” в терминол огии психологов ) - любовная драма , трагическ ая гибель или самоубийство рассматриваются в литературе в качестве катастрофического стре ссорного воздействия . Последнее приравнивается по значимости к событиям экстремального характе ра , обладающим универсальным свойством - способностью вызвать дистресс 1 . Т олько супружескую утрату в современном мире пере живают ежегодно 800 000 человек , и не менее трет и из них нуждаются в лечении по повод у острой психогенной реакции . При этом у половины пациентов по миновании острых а ффективно-шоковых расстройств формируются клинически очерченные реактивные депрессии , длите льность которых превышает 12 мес. Такие затяжные депрессии , обозначаемые в психологически ори ентированных публикациях понятием “патологические реакции горя” (ПРГ ), не только ухудшают к ачество жизни , но п о вышают суицида льный риск , снижают порог подверженности к рекуррентным аффективным расстройствам , способству ют развитию коморбидной патологии (тревожных , патохарактерологических нарушений , зависимости от психоактивных веществ ). Полученные данные поз воли л и современным исследователям при йти к выводу о том , что затяжные психо генные депрессии , протекающие с картиной ПРГ , в отличие от психологически выводимого ф еномена “нормальной работы горя” , не могут расцениваться как “приемлемый процесс” и д олжны составит ь предмет особого вни мания клиницистов. Однако психологическая понятност ь трагической жизненной ситуации в сознании пациентов (и даже , к сожалению , в сужд ении некоторых специалистов ) нередко смещает реальное представление о депрессивной реакции , как о п с ихическом расстройстве к ее пониманию исключительно в контексте естественного , неизбежного и необратимого , а тем самым - не нуждающегося в лечении сл едствия понесенной утраты. Между тем при от сутствии адекватной терапии психогенная депресси я с чертами П РГ не только не редуцируется , но приобретает хроническое теч ение . При этом психическая травма становится дезадаптирующим “фокусом” , определяющим на п ротяжении длительного времени нарушения поведени я , социального функционирования и всего строя жизни пациен т ов . Соответственно с воевременность адекватных терапевтических мероприяти й в подобных случаях - фактор , приобретающий ключевое значение. Как об этом свидетельствуе т согласующийся с данными литературы клиничес кий опыт , накопленный в отделе по изучению по г раничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН , в широком комплексе лечебных воздействий (био логических , психотерапевтических , социально-реабилитационн ых ), применяемых при затяжных психогенных депр ессиях , протекающих в форме ПРГ, ос новной составляющей является фармакотерапия с преимущественным использованием антидепрессантов. Эт а позиция базируется на пересмотре традиционн ого представления о психотерапии как единстве нном эффективном методе лечения таких состоян ий 2 . По мере на копления результатов специальных сравнительных исследований , в которых приводятся статис тически аргументированные доказательства , стало о чевидным , что психотерапевтические воздействия в комбинации с плацебо (т.е . соответствующая монотерапия ) позволяют добиться положительного эффекта лишь у 29% больных ПРГ [Reynolds Ch.F. с соавт ., 1999]. В то же время эффективность лечения антидепрессантами по меньшей мере вдв ое выше и может превосходить 70%. Подходы к выбору терапевтической тактики осуществляются в согласии с концепцией психогений , после довательно развиваемой в серии работ А.Б . Смулевича , посвященных проблеме вклада личностных расстройств в психогенное реагирова ние на стресс (см ., в частности , публикацию в “Журнале неврологии и психиатрии им . С.С . Корсакова” , № 6, 2000, а также статью в этом номере ) . Рисунок . Алгоритм психофармакотерапи и психогенных депрессий с картиной ПРГ Психофармакотерапия затяжных депрессий с картиной ПРГ осуществл яется с учетом общих принципов лечения аффективных расстройств : объем и мощность лекарственного воздействия согласуются с тяжестью состояния . Соответств енно при лечении глубоких депрессий показано использование высокой активности психотропных средств широ к ого спектра , тогда как легкие гипотимические расстройства требуют назначения препаратов , обладающих дифференцирова нным воздействием на психопатологические проявле ния (узкий спектр психотропной активности ). Одн ако эти положения приложимы к обсуждаемым сост о яниям лишь отчасти , о чем свидетельствует уже тот хорошо известный факт , что , несмотря на доминирование в к артине депрессивных реакций с чертами ПРГ гипотимических проявлений , набор применяемых пр и лечении препаратов , как правило , не огра ничивается антиде п рессантами. Потребность в проведении комплексной терапии , как это следует из результатов ряда исследований , с оотносится с особой характеристикой психогенных депрессий - их клинические проявления зависят от структуры коморбидных соотношений аффекти вных р асстройств с личностными . В случаях формирования затяжных депрессий с картиной ПРГ (это будет показано ниже ) реч ь идет об обязательном соучастии в структуре и динамике депрессивной реакции расстройств личности (РЛ ) или даже расстройств эндогенно-процессуал ьной природы 3 . Конечной ц елью лечения ст ановится возможно более своевременное воздействие не только на пат ологически измененный аффект , но и на пато характерологические проявления. Исходно выбор метод ики психофармакотерапии зависит от принадлежност и клинических проявлений психогении к одному и з следующих уровней личностного реагирования на стресс , отражающих этапы ди намики расстройства : 1 - уровень “глубинной лично сти” с полиморфными недифференцированными аффект ивными расстройствами (острый период ); 2 - конститу циональный характерологиче с кий /патохарак терологический уровень с дифференциацией и ви доизменением аффективных расстройств по закономе рностям посттравматической коморбидности (подострый период , период стабилизации ). При расстройств ах первого уровня , как это представлено на рисунке , пока зана неотложная интенсивная психофармакотерапия , которую в тяжелых случаях целесообразно прово дить в условиях стационара . Лечебная тактика определяется особенностями клинической картины аффективно-шоковых реакций с резкими (по типу раптоидных “крити ч еских истериче ских состояний” ) сменами аффекта (от растерянн ости , тревоги с чувством неприемлемости пости гшей катастрофы , отчаяния с демонстрацией суи цидальных намерений до экстатической “очарованно сти” с видениями счастливого прошлого ) и д иссоциативными р асстройствами (психогенно суженное сознание , фугиформное возбуждение или ступор , припадки , галлюцинации воображения ). Первоочередная задача терапии - своевременное ку пирование всех составляющих синдрома : аффективног о дисбаланса , признаков истерически п омраченного сознания и психомоторного воз буждения . Эта задача решается с помощью па рентерального (внутримышечного , внутривенного струйног о или капельного ) введения транквилизаторов , н азначаемых в высоких суточных дозах (30-50 мг диазепама ) с момента посту п ления в стационар . (Следует иметь в виду , что " классические " аффективно-шоковые реакции наблюдаются далеко не всегда - состояние поначалу мож ет соответствовать не острой реакции на с тресс , а реакции адаптации , т.е . неглубокой психогенной депрессии . При эт о м не исключается возможность формирования затяжной депрессии с чертами ПРГ , хотя необходимость в госпитализации непосредственно после утрат ы отпадает ). Необходимо отметить , что стационир ование не только обеспечивает возможность инт енсивных медикаментозных воздействий , но имеет и психотерапевтический смысл . Помещение больного в обстановку лечебного учреждения хотя бы отчасти переключает внимание и смягчает тягостность травматических воспоминаний . По мере формирования клинически очерченн ой депрессии , что свидетельствует о возможности становления затяжной психогении с картиной ПРГ , к транквилизаторам присоединяю тся антидепрессанты 1-го поколения в адекватны х суточных дозах (250-300 мг трициклических антидеп рессантов - ТЦА ). Последние при необходимости та кж е применяются парентерально , в том числе внутривенно капельно . В комплексной терапии антидепрессивные свойства ТЦА могут усиливаться путем присоединения средних и высоких (3-6 мг ) суточных доз альпразолама (ксанак са ) - производного триазолбензодиазепина , т р ициклическая структура которого не относи тся прямо к антидепрессантам , но радикально отличает этот транквилизатор от других бен зодиазепиновых производных . При выявлении признак ов поведенческой токсичности , характерных для бензодиазепинов , целесообразно пр и менение небензодиазепиновых транквилизаторов (гидроксизин-ата ракс - 50-100 мг /сут , буспар-буспирон - 20-30 мг /сут ). Ре же (при преобладании психогенных обманов восп риятия или явлений возбуждения ) назначаются н ейролептики широкого спектра действия в невыс ок и х дозах (аминазин - 100-150 мг /сут , галоперидол - 5-10 мг /сут , азалептин-лепонекс - 50-100 мг / сут ). Такая тактика в значительной части с лучаев позволяет добиться полной редукции пси хогенных расстройств. В той части случаев , к огда желаемого терапевтичес к ого эффек та достичь не удается , т.е . когда регистрир уется переход к второму уровню психогенного реагирования с фо рмированием подострых аффективных расстройств , во просы построения оптимальных лечебных программ приобретают особую значимость. Необходимо ср азу же подчеркнуть , что при расстройст вах второго уровня проведение адекватной тера пии требует не только дифференцированного исп ользования медикаментозных средств с учетом с пектра их психотропной активности , но и вы бора различных методик , в которые эти ср е дства (антидепрессанты и препараты других классов ), а также иные биологические воздействия включаются в весьма различных соотношениях . Обоснованием такой стратегии явля ется ее соответствие клинической реальности - методика терапии согласуется с характером коморбидных связей между психопатологическим и образованиями и РЛ , которые определяют о собенности наблюдаемых проявлений психогении . Диф ференциация подходов к выбору той или ино й методики проводится на основе типологии затяжных психогенных депрессий с карт и ной ПРГ , подразделяемых , по А.Б . Смулеви чу (2000), на два варианта. Первый вариант - затяжные психогенные деп рессии по типу характерологическ ой дистимии . По мере снижения остроты состояния выявляются отчетливые призна ки посттравматического развития личн ости . В результате взаимодействия аффективных расстрой ств с личностными паттернами по механизму амальгамирования (букв . слияние ) происходит пост епенная трансформация аффективных расстройств в патохарактерологические . Стойко сниженное настро ение приобретае т характер мрачного " основного тона ", неотделимого от пессимистического мировоззрения жертвы несчастной судьбы . Ката тимно заряженные овладевающие представления остр ого периода преобразуются в стойкие сверхценн ые образования с идеализацией и приукрашивани ем прижизненных достоинств объекта ут раты и возводимой в культ деятельностью п о увековечению его памяти (одержимость скорбь ю ), реже - с борьбой (вплоть до сутяжничества и даже параноических тенденций ) за "справ едливое наказание " виновников несчастья (нередко мнимых ). Лечение при этом вариа нте коморбидных соотношений преследует две це ли : оно направлено на по возможности более полное устранение депрессивной симптоматики с минимизацией риска обострений в виде "дв ойной депрессии " и одновременно - на компенсаци ю патохарактерологических проявлений - с нижение "эмоционального заряда " сверхценных образо ваний и связанного с ними аномального пов едения . Объем лекарственного воздействия при этом варианте коморбидных соотношений достаточно ограничен в связи с неглубоким у ровнем собственно аффективных расстройств . В то же время , несмотря на стертость дистимических феноменов , неотделимых от РЛ , их отличает присущая резидуальным состояниям патологическая стойкость . Ожидать от применения лекарств быстрого успеха , который проя в ился бы полной редукцией симптоматики , в этих случаях не приходится ; нет смысл а с этой целью интенсифицировать терапию . Следует учитывать , что регресс психопатологически х образований происходит очень медленно , а их исчезновение возможно спустя много лет . О тсюда вытекает необходимость длит ельного лечения с назначением антидепрессантов новых поколений (атипичные ТЦА - селективные стимуляторы обратного захвата серотонина - ССОЗС - тианептин-коаксил в дозах 25-37,5 мг /сут ; селек тивные ингибиторы обратного захв а та серотонина (СИОЗС ) бициклические - циталопрам-ципра мил 20-40 мг /сут , пароксетин-паксил 20-40 мг /сут , се ртралин-золофт 50-100 мг /сут ; моноциклические СИОЗС - флуоксетин-прозак 20-40 мг /сут , флувоксамин-феварин 20-40 м г /сут ; селективный ингибитор обратно г о захвата серотонина и норадреналина - СИОЗСН - милнаципран-иксел 50-100 мг /сут и др .). Не менее важной предпосылкой успеха терапи и является использование современных атипичных нейролептиков (рисперидон-рисполепт 2-4 мг /сут , ола нзапин-зипрекса 5-15 мг / сут , флупентиксол-флюан ксол 1-3 мг /сут , сульпирид-эглонил 200-400 мг /сут ). П редпочтительность такого выбора вполне обоснован на , поскольку психотропные средства последних поколений наряду с основным эффектом обладаю т высоким индексом безопасности и перенос и мости , удобны в применении , не требуют тщательной титрации дозы . В усло виях обратного развития гипотимии показан пер еход к монотерапии атипичными нейролептиками в дозах , достаточных для коррекции патохаракт ерологических расстройств . Такая методика способствует нивелировке признаков экзацерба ции в структуре патологически измененного афф екта (дисфорические вспышки , “годовщинные реакции” ) и постепенной дезактуализации сутяжных и паранойяльных тенденций. Особое значение в ус ловиях продолжительного л е чения , в котором больные зачастую не видят необходи мости , имеют информационные стратегии , позволяющие создать необходимый и эффективный лечебный альянс врача с пациентом , добиться его заинтересованного участия в процессе терапии , что минимизирует нарушени я предписан ных рекомендаций . Такому взаимодействию , согласно концепции полноты соблюдения режима терапии (комплайенс ), немало способствует расширение з наний медицинского персонала всех звеньев , ос вещение современного состояния проблемы Второй вариант - з а тяжные ПРГ по типу эндогеномо рфной депрессии . Аффективные расстро йства , взаимодействующие с патохарактерологическими образованиями по механизму интеграции (букв . объединение ), выявляют черты конституциональной реактивной лабильности (“динамику подверженно сти” ). В отличие от проявлений характе рологической дистимии (1 вариант ), при которой к аждая из составляющих (гипотимия , РЛ ) в кар тине депрессии утрачивает самостоятельность , при этом варианте их связь выражается генера лизацией образующих депрессивный синд р ом элементов и утяжелением клинической картины . Доминируют витальные расстройства (инс омния , анорексия , суточный ритм ), усиливаются ид еи самообвинения , формируются истинные суицидальн ые мысли . Такое усугубление депрессии может достичь уровня ассоциированн о го с РЛ квазипсихоза (признаки диссоциативного от чуждения и /или сенситивной паранойи и /или базисной тревоги со страхом новой утраты , переносимым на замещающий объект ). Клиниче ски обоснованный объем необходимой лечебной п омощи в соответствии с характер о м и выраженностью психопатологических проявлений включает активные комплексные воздействия , о беспечивающие снижение уровня генерализации расс тройства и тем самым - терапевтический эффект . Лечение начинается с использования антид епрессантов новых покол е ний ; при о тсутствии эффекта назначаются антидепрессанты ши рокого спектра действия , обладающие универсальной психотропной активностью (ТЦА - имипрамин-мелипрам ин , амитриптилин , кломипрамин-анафранил 250-300 мг /сут в комбинации с высокопотенциальными транкв и лизаторами бензодиазепинового ряда и реже - традиционными нейролептиками бутирофеновог о и /или пиперазинового ряда - галоперидол 10-20 мг /сут , трифлуоперазин-стелазин 10-15 мг /сут ). При выявлении признаков утяжеления состояния или резистентности исполь з уются страт егии внутривенного капельного введения психотроп ных средств . При отсутствии положительного ответа на психофармакотерапию целесообразно пров едение курсовой электросудорожной терапии . Основн ым показанием к назначению ЭСТ является с тепень выра ж енности аффективной соста вляющей ПРГ , когда проявления гипотимии сближ аются с картиной тяжелого депрессивного эпизо да без психотических симптомов (психомоторная заторможенность или ажитация , сознание никчемност и , виновности , высокий суицидальный риск , рас с тройства сна и аппетита ) или с психотическими симптомами (бредовые идеи гр еховности , признаки сенситивной паранойи ). Понятно , что проведение внутривенных инфузий психотр опных средств , а также шоковых методов воз можно лишь в условиях специализированного ст а ционара. 1 Этим термином (англ . distress - горе , страдание , сильное недомогание , истощение ) обозначается стресс (“стресс стресса ” в отечественной литературе ), оказывающий нег ативное, дезорганизующее воздействие на орга низм , деятельность и поведение ; итогом такого влияния могут являться психопатологические н арушения. 2 В современн ых сбалансированных стратегиях с исключением альтернативных подходов , противопоставляющих фармако - и пси хотерапию , последняя остается в ажной частью лечебного процесса . Предполагается содружество психиатров и психотерапевтов , обесп ечивающее возможность активного использования це ленаправленных психотерапевтических воздействий (раци ональная , когнитивно-поведен ч еская , суггест ивная , семейная психотерапия , тактика "терапевтичес кой кризисной интервенции " - интенсивное индивидуал ьное психокоррекционное вмешательство , способствующее предотвращению суицидальных намерений ). Лечение дифференцируется в зависимости от эта п а развития расстройства (см . статью А.В . Андрющенко в этом номере ). Если в ост ром периоде психогенной реакции необходима пс ихотерапия в форме адекватной поддержки , то в последующем лечебные техники включают вс е более тонкую проработку травматического опы т а , направленную на редукцию психоге нного комплекса , реалистическую , дистанцированную переоценку больным понесенной утраты взамен е е патологического отрицания , выстраивание адекват ных взаимоотношений с окружением и моделирова ние адаптивного поведения в цело м. 3 Этот асп ект проблемы , требующий освещения вопросов пс ихогенной провокации аффективных заболеваний ("деп рессивная болезнь " современных французских авторо в ) и /или "истинных психогений " при шизофрен ии , выходит за рамки настоящего сообщения.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Первыми о предстоящем приезде супруги узнают домашние растения - их лихорадочно начинают поливать.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Адекватная терапия затяжных реактивных депрессий", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru