Реферат: Лечение акромегалии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Лечение акромегалии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 537 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ЛЕЧЕНИЕ АКРОМЕГАЛИИ Акромегалия — это к оварное заболевание, обусловленное избыточной секрецией гормона роста ( GH ) при аденоме ги пофиза, что в свою очередь приводит к значительному повышению уровня цир кулирующего GH и инсулиноподобного фактора-1 ( IGF -1) (1). К сожалению, ни один из существ ующих на сегодняшний день методов терапии в отдел ьности не позволяет добиться полного контроля над заболеванием и его клиническими проявлениями, и каждому из применяемых методов т ерапии присущи свои побочные эффекты и клинические недостатки (2). Хирургическое лечение, облучение и медикаментозная терапия позволяют добиться снижения гиперсекреции GH и IGF -1 — контролировать рост и давление опухолевой массы, и привод ят к улучшению состояния пациентов (3). В ходе провед енных исследований были разработаны рациональные подходы, позволяющие контролировать гиперсекрецию GH и IGF -1 — главных факторов, обуславливающих высокий уровень смертности этих больных (4-6). Главными целями терапии, вн е зависимости от метода, является снижение уровня GH до значения < 1 мкг/л после орального теста с нагрузкой глюкозо й (Рисунок 1), нормализация уровня IGF -1 в соответствии с половыми и возрастными нормами, удаление или уменьшени е объема опухолевой массы и профилактика рецидивов и с мягчение клинически значимых осложнений, в особенности со стороны серд ечно-сосудистой системы, легких и метаболических нарушений (7,8). СН-сскретадоюшаяиенс ма гнпофнза От сутствие контроля Контрол ь зайатсвэнни Отеутг твнс контроля Контроль Рисунок 1. Контроль означает уровень GH < 1 нг/ мл после орального теста с гл юкозой и нормализация уровня IGF - 1 по полу и возрасту. Контроль над заболеванием Хирургическое ле чение Транссфеноидальная резек ция опухоли является методом выбора при проведении терапии первой лини и. Краниотомия показана в крайне редких случаях (4,5,9-12). Эффективность лечения акромегалии должна оц ениваться по строгим биохимическим и местным анатомическим критериям. Анатомической целью терапии является полная рез екция опухоли при микроаденоме или максимальное ее удаление в случае макроаденомы. При отсутствии ремиссии после опера тивного лечения, определяемой в соответствии со с трогими биохимическими критериями, или рецидиве, подтвержденном по дан ным ЯМР, возможно проведение повторной операции с целью удаления резиду альной опухоли. Пациентам с тяжелыми осложнениями акр омегалии перед проведением операции может быть показана предварительн ая терапия лигандами соматостатиновых рецепторо в ( SRL ) (13), однако на сегодняшний день воп рос о влиянии этой терапии на исход оперативного лечен ия остается открытым. Такие дополнительные методы, как эн доскопия, нейронавигация, интраоперационное определение уровня гормон ов и интраоперационное ЯМР исследование, позволяют улучшить результат ы хирургического лечения и сократить количество осложнений, однако до сих пор еще не получены точные данные о влиянии эти х методов на исход операции. Определение профиля GH должно выполняться на ранних сроках после операции. Оральны й тест на толерантность к глюкозе и определение уровня IGF - 1 сл едует выполнять спустя 2-4 месяца после операции и интерпретировать на ос новании последних строгих критериев контроля над заболеванием (8,14). Улучш ения результатов оперативного лечения можно доб иться, если операция выполняется в условиях специ ализированного центра с комплексным подходом к терапии, которая провод ится командой врачей, включая опытных эндокринологов, нейрохирургов и патологов. Личный опыт хирурга является важнейшим факт ором, определяющим исход операции. Его можно определить по результатам х ирургического лечения с обязательной оценкой эф фекта как по эндокринным, так и хирургическим критериям и данным наблюде ния, по личному опыту хирурга, который должен составля ть более 100 операций на гипофизе и по хирургической активности — более 25 операций в год. Желательно наличие пато лога, специализирующегося на заболеваниях гипоф иза, и обязательно наличие иммунологической лаборатории для точной оце нки результатов оперативного лечения. Медикаментозная терапия GH -секретирующие аденомы экспрессируют несколько подклассо в рецепторов к соматостатину. Складывается впеча тление, что рецепторы 2 подкласса ( SSTR 2) являются главными медиаторами, ингибирующими се крецию GH (15). Лиганды рецепторов к соматостатину, назначаемые в в иде подкожных или внутримышечных инъекций, позволяют эффективно контролировать профиль GH у 50-70% пациентов (16-18) , обеспечивают значительное снижение уровня гормонов и исчезновение мя гкотканных проявлений акромегалии в течение всего ср ока их применения (19). Эти препараты рекомендуется применять в качестве основной медикаментозной терапии. Было показано, что оральные агонисты допамина эффективны всего у 10% па циентов, и у пациентов с гиперсекрецией пролактина они могут применятьс я в качестве основной медикаментозной терапии вы бора, а комбинированная терапия с SRL позволяет увеличить эффе ктивность лечения (20). Предпочтительнее использов ать депонированные формы SRL длительного действия и пролонгированные допаминэргические препараты (21-24). Антагонисты GH -рецепторов (25) представля ют собой новый терапевтический подход к лечению а кромегалии. Эти препараты применяются главным образом для лечения паци ентов с резистентностью к аналогам соматостатин а (26). Хотя препараты этой группы являются экспериментальными, и долгосроч ный профиль их безопасности еще не определен, они могу т особенно эффективно применяться у пациентов с персистирующим повыше нием уровня IGF - 1. Облучение Облучение (в общей дозе 45-50 Гр) является традиционным методом терапии акромегалии и, помимо развития гипопитуитаризма, сопровождается относительно небольшим количеством осложнений. Облучение про водится в фракционированных дозах, не превышающих 1,75 Гр/сеанс, и является методом выбора при неоперабельных опухолях или д ля лечения резидуальной опухоли после безуспешной медикаментозной терапии и/или в случае отказа пациента от других ме тодов терапии. Снижение уровня GH и IGF -1 после проведения фракционированного облучения проис ходит медленно (27,28), с максимальным темпом в течение первых 2 лет. Медикаментозная терапия, обычно аналогами соматостатина, н азначается в латентный период до наступления эффекта облучения. Повтор ный рост опухоли после облучения наблюдается редко, однако сроки сокращения опухоли могут быть различными. Во время про ведения облучения пациент должен находиться под набл юдением квалифицированного персонала, включая эндокринолога, радиолог а-онколога и нейрохирурга. Существует несколько мето дик облучения, включая использование линейного ускорителя, гамма ножа и протонного пучка. Развитие стереоскопических технологий с компьютерно й визуализацией и максимальной прицельностью де йствия позволило увеличить эффективность терапии и минимизировать пол е теневого облучения, уменьшить сроки терапии и со кратить латентный период до наступления эффекта (29-31). Бо льшинство имеющихся данных опирается на результаты десятилетней и бол ее давности, когда критерии контроля над заболева нием еще не были установлены и применялись старые технологии. Поэтому не обходимо провести анализ данных, полученных с использ ованием стереоскопических методик, который позволил бы оценить преиму щества эффективности и безопасности новых технологий. В целом облучени е рассматривается в качестве адьювантной терапи и перед проведением первичного хирургического или медикаментозного лечения (29-31). Контроль над массой опухоли. Растущая опухоль гипофиза может давить на жизненно важные центры мозга, поэтому устранение компрессии является важнейше й целью терапии акромегалии. Размер опухоли следует определять на основании новых стандартизованных критериев, включая опр еделение размера в трех измерениях, точное опреде ление диаметра опухоли и расстояния до важнейших структур мозга (32). Опера тивное лечение позволяет получить немедленный резул ьтат, и особенно эффективно для устранения компрессии зрительного нерв а и снятия головной боли. Предварительная терапия аналогами соматостат ина может способствовать сокращению опухоли и, во зможно, тем самым улучшать результаты оперативного лечения, однако данн ый факт нужно доказать в контролированных проспектив ных исследованиях (13). При применении агонистов допамина сокращение опух оли наблюдается крайне редко, тогда как аналоги соматостатина демонстр ируют данный эффект примерно у 50% пациентов. У больш инства пациентов наблюдается среднее (<50%) уменьшение ра змеров, и в крайне редких случаях может наблюдаться значительное сокращ ение опухоли. Сокращение опухоли обычно наблюдае тся в течение 3 месяцев от начала терапии, в редких случаях - спустя год от начала терапии. Со временем дозу препарата можно умень шить, причем эпизодов повторного роста опухоли на фоне терапии не наблюдалось (17). Однако после отмены терапии может отмечат ься повторный рост опухоли. Облучение, как правило, при водит к сокращению опухоли, однако для данного метода терапии характере н длительный латентный период до наступления эффекта, иногда составляю щий несколько лет. По своей эффективности прицель ное облучение, по меньшей мере, не уступает традиционным методам, и возможно способствует более быстрому проявлению эфф екта, однако имеющихся на сегодняшний день данных пока не достаточно. Сравнение влияния различных методов терапии на осложнения и смертност ь. Снижение уровня GH и IGF -1 является ценн ым и точным маркером улучшения проявлений акромегалии. Успешное удаление аденомы позволяет быстро и радикально ум еньшить массу опухоли. Кроме того, оперативный метод м ожет применяться для уменьшения размеров опухоли при некоторых инвази вных или крупных опухолях, особенно если полное удаление не представляе тся возможным. Перед операцией можно провести мед икаментозную терапию для сокращения размеров опухоли и снижения уровн я GH , но только после проведения тщательно го анализа возможных факторов риска и преимуществ каждого из методов терапии. Вопросы о тактике медикаментозной терапи и или хирургического лечения должны решаться кол легиально на клинических консилиумах после оценки первичного ответа н а терапию первой линии аналогами соматостатина. Реком ендуется определить уровень GH и IGF -1 через 2-3 месяца медикаментозной терапии для контроля адекватности дозы. Медикаментозна я терапия, в отличие от других методов терапии, не п риводит к развитию гипопитуитаризма, а выраженное длительное угнетени е уровня GH , наблюдаемое у многих пациентов, явл яется хорошим прогностическим фактором и ассоциировано с уменьшением уровня смертности. Однако, наличие положительног о влияния предоперационной медикаментозной терапии на результаты оперативного лечения доказано не было. Через 6-9 ме сяцев после операции рекомендуется выполнить контрольное ЯМР исследов ание, а при проведении медикаментозной терапии ЯМР следует проводить после стабилизации биохимических параметров. Как во время, так и пос ле проведения специфической терапии необходимо проводить тщательный м ониторинг сопутствующих заболеваний и осложнени й акромегалии. Необходимо применять агрессивную тактику лечения в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, особенно п ри гипертензии, аритмиях и сердечной недостаточности. Пациентам с докум ентированными респираторными осложнениями необходимо провести исследование сна. Пациентам с апноэ во сне, мониторинг функции дыхания следует проводить во время, и посл е начала терапии. Колоноскопия должна проводиться каждые 3-5 лет по клинич еским показаниям, а также в зависимости от семейного анамнеза и предшест вующих эпизодов их обнаружения анамнезе. Все другие ос ложнения и сопутствующие заболевания должны также тщательно мониторир оваться и лечиться, особенно диабет, артриты, поражения почек и мандибул ярная дисфункция. Ограничения различных мето дов терапии Хирургия В опытных руках опера тивное лечение не является жизнеугрожающим методом терапии и серьезны е осложнения, включая летальные исходы, поражение зрит ельного тракта и менингит, встречаются менее чем у 2% пациентов. Подтекание спинномозговой жидкости, переднелоб арная недостаточность, несахарный диабет и местн ые осложнения со стороны носа наблюдаются у 5% пациентов. В неспециализир ованных хирургических центрах частота развития этих осложнений может быть в 3-4 раза выше (32,33). Относительн ые противопоказания к проведению оперативного лечения включают в себя отказ пациента и психические нарушения, а также на личие осложнений акромегалии. Пациентам с кардиомиопатией, нарушениями кровоснабжения мозга и/или обструкцией дыхате льных путей необходимо провести тщательную подготов ку к операции, после чего решить вопрос о возможности ее проведения. Медикаментозная те рапия При терапии агонистами до памина лечение следует начать с низких, пусть даже менее эффективных доз из-за возможности развития побочных реакций со стороны желудочно-кишеч ного тракта. Аналоги соматостатина также могут вы зывать проходящие желудочно-кишечные симптомы и бессимптомную желче-к аменную болезнь, однако данные побочные эффекты н е имеют клинической значимости на протяжении первых двух лет терапии. Проведение УЗИ органов брюшной полости не являе тся обязательной диагностической процедурой перед н ачалом терапии. Однако пациент должен дать согласие на длительную терап ию (без фиксированного срока окончания) аналогами соматостатина. К ограничениям медикаментозной терапии относятся тяжелая непереносимость препаратов и постоянный рост цен на препараты. На сегодняшний день не было зарегистрировано никаких тяжелых побочных эффектов при применении ана логов соматостатина или агонистов допамина, которые м огли бы ограничить их применение (24). Облучение В течение 5-10 лет после о блучения более чем у 60% пациентов развивается гипопитуитаризм. Кроме тог о, могут наблюдаться такие редкие, но тяжелые осложнения как поражение з рительного нерва, радиационное поражение височной до ли и вторичные опухоли мозга, главным образом у пациентов с нарушением ф ункции сосудов мозга или органическими поражениями мозга (34,35). Возможный нейропсихо-логический эффект и развитие вторичных опухолей требует да льнейших исследований. Недостатки облучения включают в себя: медленное снижение уровня GH (36) и возможность пораже ния зрительного нерва при распространении адено мы по зрительному тракту. Резюме Выбор тактики лечения акр омегалии определяется наличием квалифицированной эндокринологическ ой и хирургической помощи по месту жительства и ди агностическими возможностями (компьютерная визуализ ация), а также доступностью для пациентов дорогостоящих методов обследо вания и медикаментов. Все эти факторы могут сильно варьировать между различными регионами и странами. Но так или иначе целью терапии должно быть оптимальное угнетение уров ня GH (37). При выборе тактики терапии для получени я биохимического контроля и устранения компрессионного эффекта опухол евой массы, необходимо тщательно взвесить все факторы риска и преимущес тва, противопоказания и побочные эффекты для каждого пациента (2,38). Также н еобходимо учитывать такие факторы, как тяжесть заболевания, давление оп ухоли на жизненно-важные центры, субвариант рецеп тора к соматостатину, экспрессируемого опухолью, и отдаленные последствия поражения гипофиза, особенно у молодых пациенто в репродуктивного возраста. У пациентов с низким уровнем GH и с уже имеющим ся необратимым гипопитуитаризмом, облучение может быть терапией выбора благодаря отсутствию риска развития данного осложнения, хотя удаление опухоли часто способствует уменьшению компрессионного гипопитуитаризма. В приведенном в данной статье алгоритме терапии х ирургическое лечение приводится в качестве терапии п ервой линии, после чего при неэффективности оперативного лечения следу ет медикаментозная терапия. Некоторым больным с в ысоким риском общей анестезии, сердечно-сосудистых или пульмональных осложнений, или пациентам с макроаденомой, не распрост раняющейся на перекрест зрительных нервов, в каче стве терапии первой линии можно предложить аналоги соматостатина (13,39). Пр и неадекватном контроле на комбинированной тера пии максимальными дозами аналогов соматостатина с агонистами допамина, можно провести облучение или продолжить начат ую терапию, в зависимости от активности заболевания и уровня полученного биохимического контроля. При резистентности к хиру ргическому и медикаментозному лечению и облучению можно рассмотреть в опрос о проведении повторной операции или терапии экспериментальными препаратами — антагонистами GH рецепторов (25,26). И в заключении, прини мая во внимание тяжелые побочные эффекты каждого метода терапии, ограничивающие их применение, решение о выборе тактики лечен ия пациентов с акромегалией должно быть интегрированным и приниматься опытной командой врачей эндокринологов, хирургов и радиологов. Выбор те рапии со стороны пациента должен основываться на четком понимании всех возможных недостатков и преимуществ каждого из существующих методов л ечения и профилактики осложнений этого комплексного метаболического з аболевания и их влияния на уровень смертности. СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ 1. Melmed S 1990 Acromegaly. N Engl J Med 322:966-977 2. Melmed S, Jackson 1, Kleinberg D, Klibanski A 1998 Current treatment guidelines for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 83:2646-2652 3. Frohman LA 1996 Acromegaly: what constitutes optimal therapy? J Clin Endocrinol Metab 81:443-445 4. Swearingen B, Barker FG, Katznelson L, Biller BM, Grinspoon S, Igibanski A, Moayeri N, Black PM, Zervas NT 1998 Long-term mortality after transsphenoidal surgery and adjunctive therapy for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 83:3419-3426 5. Abosch A, Tyrrell JB, Lamborn KR, Hannegan LT, Applebury CB, Wilson CB 1998 Transsphenoidal microsurgery for growth hormone-secreting pituitary adenomas: initial outcome and long-term results. J Clin Endocrinol Metab 83:3411-3418 6. Rajasoorya C, Holdaway IM, Wrightson P, Scott DJ, Ibbertson HK 1994 Determinants of clinical outcome an4 survival in acromegaly. Clin Endocrinol (0x0-41:95-102 7. Bales AS, Van4 HoiT W, Jones JM, Clayton RN 1993 An audit of outcome of treatment in acromegaly. Q J Med 86:293-299 8. Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, Cavagnini F, Frohman L, Ho K, Vcldhuis J, W\ss J, Von Wcrdcr K, Melmed S.2000 Criteria for cure of acromegaly: a consensus statement. J. Clin. Endocrinol Metab 85:526529 9. Ross DA, Wilson CB 1988 Results of transsphenoidal microsurgery for growth hormone-secreting pituitary adenoma in a series of 214 patients. J Neurosurg 68:854-867 10. Fahlbusch R, Honegger J, Buchfelder M 1992 Surgical management of acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am 21:669-692 11. Jenkins D, O'Brien I, Johnson A, Shakcspear R, Sheppard MC, Stewart PM 1995 The Birmingham pituitary database: auditing the outcome of the treatment of acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf) 43:517-22 12. Davis DH, LawsJrER, Ilstrup DM, Speed JK, Caruso M, Shaw EC, Abboud CF, Scheithauer BW, Root LM, Schleck С 1993 Results of surgical treatment for growth hormone-secreting pituitary adenomas. J Neurosurg 79:70-75 13. Colao A, Ferone D, Cappabianca P, del Basso De Caro MI, Marzullo P, Monticclli A, Alfieri A, Merola B, Cali A, de Divitiis E, Lombard! С 1997 Effect of octreotide pretreatment on surgical outcome in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 82:3308 3314 14. Freda PU, Wardlaw 81 Д Post KD 1998 Long-term endocrinological follow-up evaluation in 115 patients who underwent transsphenoidal surgery for acromegaly. J Neurosurg 89353-358 15. Shimon L, Van X, Taylor JE, Weiss MH, Culler MD, Melmed S 1997 Somatostatin receptor (5 ЯЧК ) subtype- selective analogues differentially suppress in vitro growth hormone and prolactin in human pituitary adenomas. Novel potential therapy for functional pituitary tumors. J Clin Invest 100:2386-2392 16. Lamberts SW, van der Lely AJ, de Herder WW, Hofland LJ 1996 Octreotide. N Engl J Med 334:246 254 17. Newman CB, Melmed S, Snydcr PJ, Young WF, Boyajy LD, Levy R, Stewart WN, Klibanski A, Molitch ME, Cagel RF 1995 Safety and efficacy Long — term octreotide therapy of acromegaly: results of a multiccntcr trial in 103 patients-a clinical research center study (published erratum appears in J Clin Endocrinology Metab 1995 Иоч ;80(11) :3238]. J Clin Endocrinol Metab 802768 2775 18. Giusti M, Ciccarelli E, Dallabonzana D, Delitala G, Faglia C, Liuzzi A, Gussoni C, Giordano Disem G 1997 Clinical results of long-term slow-release lanreotide treatment of acromegaly. Eur J Clin Invest 27277-284 19. Chanson P 1997 Predicting the effects o f long-term medical treatment in acromegaly. At what cost? For what benefits? Eur J Endocrinology 136:359-61 20. Jaffe CA, Barkan AL 1992 Treatment of acromegaly with dopamine agonists. Endocrinol Metab Clin North Am 21:713-735 21. Fiogstad AK, Halse J, Bakke S, Lancranjan I, Marbach P, Bruns C, Jervell J 1997 Sandostatin LAR in acromegalic patients: long-term treatment. J Clin Endocrinol Metab. 82:23-28 22. Caron P, Morange-Ramos I, Cogne M, Jaquet P 1997 Three year follow-up of acromegalic patients treated with intramuscular slow-release Lanreotide. J Clin Endocrinol Metab. 82:18-22 23. Abs R, Verhclst J, Maitcr D, Van Acker K, Nobels F, Coolens 11 Mahler C, Backers A 1998 Cabergoline in the treatment of a cromegaly: a study in 64 patients. J Clin Endocrinol Metab 83:374 378 24. Gillie JC, Noble S, Coa KL 1997 Octreotide long-acting release (LAR). A review of its pharmacological properties and therapeutic use in the management of acromegaly. Drugs 53:681-699 25. Trainer PJ. Drake WM, Katznelson 1 Д Freda PU, Herman-Boncrt V, van der Lely AJ, Dimaraki EV, Stewart PM, Friend KE, Vance ML, Besser GM, Scarlett JA, Thorner MO, Parkinson C, Klibanski A, Powell JS, Barkan AL, Sheppard MC, Malsonado M, Rose DR, Clemmons DR, Johannsson C, Bengtsson BA, Stavrou S, Kleinberg DL, Cook DM, Phillips LS, Bidlingmaier M, Strasburger CJ, Hackett S, Zib K, Bennett WF, Davis RJ 2000 Treatment of a acromegaly with the growth hormone-receptor antagonist pegvisomant. N Engl J Med 342:1 171-1177 26. Hcrman-Bonert VS, Zib K, Scarlett JA, Melmed S 2000 Growth hormone receptor antagonist therapy in acromegalic patients resistant to somatostatin analogs. J Clin Endocrinol Metab. 85:2958-2961 27. Ea stman RC, Gorden P, Glatstein E, Roth J 1992 Radiation therapy of acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am 21:693 712
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
"Что-то здесь не так!", - думал убегающий во всю прыть от инквизиторов Галилео Галилей. А те, безнадежно отставая от ученого, кричали ему в след: "Ничего, профессор! Земля круглая! Так что, мы еще встретимся!"...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Лечение акромегалии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru