Реферат: Подагра - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Подагра

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 160 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат ПОДАГРА Новиков Анд ре й 546 гр. Рецидивирующий острый артрит п ериферических суставов , вызванный отложением в суставах , сухожилиях и окружающих тканях кр исталлов урата мононатрия вследствие перенасыщен ия жидкостей организма мочевой кислотой . Артр ит может стано виться хроническ им и д еформирующим . Не у всех лиц с гиперури-кем ией развивается подагра . Чем больше степень гиперурике-мии и ее длительность , тем больше вероятность отложения кри сталлов и возникно вения атак подагры. Патофизиология Плазма насыщается мочевой кисл отой при к онцентрациях выше 7,0 мг % (при рН 7,4, нормальной концентрации натрия и тем пературе 37°С ). Почти во всех современных кл инических ла бораториях мочевую кислоту принято определять автоматизи рованным высокоспецифичным м етодом с использованием уриказы . Урове н ь уратов у женщин в детородном пе риоде при мерно на 1 мг % меньше , чем у му жчин ; после менопаузы он ста новится у жен щин таким же , как у мужчин . Поскольку р аство римость уратов при 30°С составляет только 4 мг %, отложение игольчатых кристаллов урата мононат р ия происходит главным обра зом в бессосудистых тканях (например , в хр яще ) и в отно сительно слабо васкуляризованных структурах (сухожилиях , связках ), в дистальных периферических суставах и в сильнее ох л аждающихся местах , например в ушных раковинах . В случ а е продолжительной тяжелой болезни кристаллы урата монона-фия могут откладываться и в центрально расположенных кр уп-дых суставах , а также в паренхиме внутр енних органов , таких как почки . Тофусами н азывают кристаллические агрегаты боль ших размеро в , которые уже вначале видны на рентгенограммах :уставов в виде «пробойников» , а позднее — в виде подкожных телков , которые видны на глаз или пальпируются . При кислых шачениях рН мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок , )бразуя м елкие пластинчатые кристаллы , сп о собн ые объеди-мться в мелкие конкременты и кам ни . Это может приводить к )бструкции мочев ыводящих путей. Стойкая гипе рурикемия чаще всего вызывается сниженной точ ечной экскрецией уратов , особенно у больных , длительно финимающих мочегонные средства , а также при почечных за-юлеваниях , приводящи х к снижению скорости клубочковой фильтрации . К гиперурикемии может привести и повышен ный интез пуринов ; последний иногда бывает первичной аномали-й , а иногда - следствием ус коренного обновления нуклеопро-еинов при таки х гематологических заболеваниях , как лимфо- ia , лейкозы или гемолитическая анемия , а также при других бо-езнях , связанных с ускорением пролиферации и гибели клеток (например , при псориазе ). У большинства бол ьных подагрой причина повышенного синтеза моч евой ки слоты de novo оста ется нея сной . В некоторых случаях накопление урата обуслов лено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-ф осфорибо-зилтрансферазы или повышенной активностью фермента фос-форибозилпирофосфат-синтетазы . Дефицит первого из них приводит к образ ованию камней в почках , невропатии и выра женной ранней подагре , а его полное отсутствие — также и к неврологическим аномалиям , хореоатетозу , спастичности , за медлению умственного развития и навязчивому стремлению к само повреждению (синдром Леша— Найхана , с м . гл . 206). Пури ны пищевого происхождения тоже вл ияют на уровень мочевой кислоты в крови . Заметное повышение мочевой кислоты часто с ледует за перееданием , особенно если этому сопутствует упот ребление алкоголя . Этиловый сп ирт вызывает распад нуклеоти-до в в печени и увеличивает образование молочной кислоты , ко торая , как и другие органические кислоты , блокирует секрецию уратов в почечн ых канальцах . Однако диета со строгим огра ни чением пуринов способна снизить уровень мо чевой кислоты в крови лишь ненамног о (примерно на 1 мг %). Уровень уратов в крови отражает велич ину внеклеточного пула уратов , который обновл яется один раз за каждые сутки ; треть уратов выводится с калом , две трети — с мочой . В норме после тре х дней низкопуриновой диеты суточная экскреци я мо чевой кислоты с мочой составляет 300 — 600 мг , а при обычном рационе 600-900 мг . Таким образом , пища служит источником приме рно 450 мг мочевой кислоты в сутки. Клиническая картина Острый подагрический артрит во зникает неожиданно . Он может быть спровоциров ан легкой травмой , перееданием или алког ольным эксцессом , хирургической операцией , переуто м лением , эмоциональным стрессом , интеркуррентным заболева нием , например инфекцией или окклюзией сосудов . Первой жалобой бывает острая , часто начинающаяся ночью боль в од ном или нескольких суставах . Боль усиливается и часто стано вится нестерпимой . Физикальное исследование выявляет при знаки , напоминающие о струю инфекцию сустава : припухлость , повышение температуры кожи и ее покраснение , крайнюю бо лезненность . Кожа над пораженным суставом натянута , она го рячая , блестящая , к расная или пурпурная . Чаще всего поража ется плюснефаланговый сустав большого пальца (откуда и на звание подагра — «боль в стопе» ), но нередко воспаляются так же суставы пл юсны , голеностопный , коленн ы й , лучезапя стный и локтевой . Поначалу бывает поражен только один сустав , но при повторных атака х могут одновременно или последователь но вов лекаться несколько суставов . Иногда отмечаются лихо радка , ознобы , тахикардия , общая слабость и лейкоцитоз. Первые а таки обычно длятся лишь по нескольку дней , но в последующем при ступы могут затягиваться до нескольких не дел ь (если не проводится лечение ). Местные жал обы и симпто мы постепенно стихают , и функ ция суставов восстанавливает ся . Бессимптомные инт ервалы могут быть разной длительно сти , по мере прогрессирования болезни они име ют тенденцию укорачиваться . Если не принимать профилактических мер (см . ниже ), то может происходить по нескольку приступов в год , и со временем иногда появляются признаки хронического пора ж е ния суставов с необратимыми эрозиями и деформациями . В т а ких случаях часто отмечается ограничение дв ижений во многих суставах кистей и стоп ; плечевые , крестцовоподвздошные , гру-диноключичные су ставы и шейный отдел позвоночника пора жаются редко . Отложе н ия уратов часто образуются в стенках синовиальных сумок и сухожильных влагалищах . Увеличиваю щиеся тофусы на кистях и стопах могут вскрываться с высвобо ждением меловидных кристаллических м асс уратов. Диагноз Клиническая картина острого подаг рического артр ита на столько характерна , ч то предварительный диагноз обычно мо жет быть установлен на основании анамнеза и осмот ра больно го . Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (более 7 мг %) подкрепляет диагноз , но не является специфиче ским пр изнаком . П атогномонично для подагры присутствие в тканях или в синовиальной ж идкости игловидных уратных кри сталлов , находящихс я в свободном состоянии или фагоцитиро-ванных . При исследовании в поляризационном микроско пе с компенсатором кристаллы урата мононатрия пр о являют силь ное отрицательное двулучепреломление и «гаснут» (сливаются с цветом фона ), когда их длинная ось становится параллельна осям скрещенных поляризатора и анализатора. Диагностическим признаком когда-то считали быстро на ступающий (в пределах 24 ч ) леч ебный эффект колхицина . Од нако сейчас ему не придают такое значение ; оказалось , что яркий эффект препарата отмечается при атак ах подагры не все гда , и в то же вр емя колхицин может быть эффективен при пс евдоподагре , кальцифицирующем тендините и ряде др у гих заболеваний. Рентгенологическое исследование пораженных с уставов мо жет выявить «пробойники» в субхонд ральной кости , чаще в первом плюснефаланговом суставе . Прежде чем отложения уратов стан ут заметными на рентгенограммах , они должны до стичь не менее 5 мм в диаметре . Эти изменения не относятся к числу спе цифических или диагностически ценных , но всег да предшествуют появлению подкожных тофусов. При псевдоподагре (см . ниже ) кристаллы пирофосфата каль ция дигидрата , тоже вызывающие острый синовит , обладают положительным двулучепреломлением . Кроме того , отлож ения кальция обнаруживаются рентгенологически в суставном хря ще (особенно в коленных сус тавах ), и болезнь обычно протека ет легче , ч ем подагра . За приступ острой подагры можн о оши бочно принять острый се птический артрит, однако в этом случае посев синовиальной жидкости выявляет бактерии . Улиц моло дого возраста подагру могут напоминать поражения суставов при ревматической атаке и ювенильном ревматоидном артрите. К числу нередких заболеваний относится пали ндромный ревма тизм для него характерн ы острые приступы воспаления одного или н ескольких суставов . Он чаще встречается у мужчин сред него или пожилого возраста ; артрит при этом может развивать с я еще более внезапно , чем при подагре , а боль может быть сто ль же сильно й . Приступы , обусловленные локальным отло жением фибрина , спонтанно и полностью проходят чер ез 1-3 дня . При палиндромном ревматизме часто выявляется ревмато-идный фактор в сыворотке крови (хотя и при подагре этот тест положителен у 10% больных ) ; в ряде с лучаев у больных со вре менем развивается ревматоид ный артрит. Синовиальную и ко сть у больных палиндромным ревматизмом получи ть трут Иногда подагрические тофусы могут откладываться в узел Гебердена , особенно у пожилых женщин , принимающих т тонны е средства. Прогноз Если диагноз установлен рано и пациент следует рекомед циям врача , с овременная терапия позволяет большинству ба н ых вести нормальную жизнь . Определенное восст анома структуры суставов может быть достигнут о и в далеко зашедд случаях . Удае т ся устранить тофусы , улучшить функцию сус bob и предотвратить прогрессирующее пора жение почек . Па гра обычно протекает тяжел ее , если первые симптомы поя» ются в в озрасте до 30 лет . У 10-20% больных развивается м о каменная болезнь . Возможны осложнения в ви де обструн мочевых путей , вторичной инфекции и тубулоинтерстициа ных поражений . Н елеченая прогрессирующая дисфункция чек часто сочетается с гипертензией , сахарным диабетом i иными р асстройствами , усиливающими нефропатию , что < больш е нарушает выведение ура тов , ускоряет патологичес процессы в суставах и представляе т серьезную угрозу для ж ни. Лечение Лечение преследует следующие цели : 1) купировать ост\ атаку с помощью противовоспалительных пре паратов ; 2) г дотвратить рецидивы острых атак (если они слишком ч ас ежедневным пр офилактическим приемом колхицина ; 3) г дотвратить дальнейшее отложение кристаллов урата монс трия и устранить уже существующие тофусы (что достига ( путем снижения концентрации ур атов в жидкостях органиж Нужна также проф илактика поражения п о чек и возмож ной валидизации вследствие эрозирования костей и суставь хряща . Специфическая терапия опре деляется стадией и тя стью заболевания . Кр оме того , необходимо лечение сопутс ющих п одагре гипертензии , гиперлипидемии и ожирения. Острая атака. Обычно от мечается выраженный лечеб ] эфф ект колхицина. Боль в суставе , как правило , начинает < хать уже через 12 ч и проходит через 36-48 ч после начала Л 1 ния . Колхицин назначают внутрь по 1 мг каждые 2 ч до тех i пока не буде т купирован приступ или пока не разовье тся дш или рвота . Тяжелые приступы могут потребовать примене 4-7 мг колхицина (в среднем 5 мг ). Не следует применять 6i ше 7 мг колхи цина в пределах 48 ч . Препарат часто вызывае т арею , и в таких случаях полезна опий но-бензойная настойк 5 мл внутрь каждые 2 -4 ч . При выраженных побочных pea» ях со стороны ж елудочно-кишечного тракта колхицин мо вводить в /в . Дозу 1 мг разводят 0,9% раствором NaCI и мед ) но вливают 20 мл смеси ; при этом суточная доза не должна i вышать 2 мг . В тех случаях , когда непосредственно перед внуг венным применением колхицина больной принимал этот прем с профилактич еской целью внутрь , возможно резкое угнетенш стномозгового кроветворения со смертельным и сходом. При тых поносах , вызва нных колхицином , могут возникать угре ющие жизни нарушени я электролитного баланса , особен ] больных пожилого возраста. При острых атаках подагры эффективны нестероидные тивовоспалительные с редства. Эти препараты в полн ых су ных дозах обычно назначают во в ремя еды в течение 2 и . дней . К ним относятся индометацин , ибупрофен , напрок тол метин (натриевая соль ), пироксикам и сулиндак . У тех б ных , у которых почечный кро воток существенно зависи простагландина Ед , п рименение этих средств может вызват ] рожающую жизни гиперкалиемию (пример гипоренинемиче го гипоальдестерони зма ) Наибольшему риску подвергаются ™ые люди и больные в состоянии об езвоживания , особенно при наличии в анамнезе почечных заболеваний . Это осложне ние может развиваться не только при лечении подагры . Лечеб ное действие при остром подагрическом артрите ока зывает так -*е аспирация синовиальной жидкости с последующим введе нием эфиров кортикостероидов. Используется преднизолона тебутат в дозе от 10 до 50 мг в за висимости от размеров пораженного сустава . Весьма эффектив но однок ратное внутримышечное введение к ортикотропин а (АКТГ ) в дозе 80 ЕД , особенно целесообразно е в случае присту па подагры у больного после операции , когда невозможен при ем лек арственных средств внутрь . В редких случаях приходится использовать комбинации различных п репаратов. Помимо лекарств енной терапии больным рекомендуются покой и обильное питье , что бы предотвратить возможное обез воживание и у меньшить осаждение уратов в почках . Для ан аль гезии может понадобиться дополнительное назна чение кодеина (30-60 мг ) или меперидина (50-100 мг ) вн ут р ь каждые 4 ч . Полезно также временное минирование пораженного сегмента конеч ности. Применение лекарственных средств , снижающих концент рацию мочевой кислоты в сыворотке к рови , должно быть отло жено до тех пор , пока острые симптомы воспаления не стихнут пол ностью. Межприступный период. Частоту острых атак можно умень шить приемом колхицина — от 1 до 4 таблеток (п о 0,6 мг ) в день , с учетом переносимости и эффективности . При появлении пер вых признако в атаки дополнительно назначается 1 -2 мг колхи ц ина , что по зволяет в большинстве случа ев предотвратить ее развитие. Колхицин не замедляет прогрессирование по ражения суста вов , обусловленное отложением тофусо в . Этого можно достичь только при стойкой нормализации метаболизма мочевой кис лоты и снижении ее уровня в к рови путем повышения экскре ции уратов (с помощью ур икозурических средств ) или путем блокирования синтеза мочевой кислоты аллопуринолом ; при вы раженной тофусной подагре можно использовать комбина цию обоих типов лекарственных средств . Средства , снижающие у ровень мочевой кислоты в крови , показаны для больных п о дагрой при наличии тофусов , стойком повышени и уровня мо чевой кислоты в сыворотке ( бол ее 9 мг %), стойких признаках поражения суставов (даже при относительно небольшой ги-перурикем ии ) или при нарушен и ях функции почек. Средства , снижающие уровень мочевой кисло ты в крови , лтжны назначаться только после стихания острого воспаления на фоне ежедневного приема колхицина . Это связано с тем, о гипоурикемические средства в первые недели их примене- |я могут при водить к острым атакам подагры ; эти атаки не редко происходят во время снижения уровня мочевой кислоты в крови . При длительном применении колхицина возможно раз витие невтопатии или миопатии . При ги поурикемической тера пии следует периодически опр еделять у ровень мочевой кислоты аля контроля за эф фективностью лечения . Выбор конкретного препарата и его дозировка должны обеспечивать суще ственное снижение концентрации мочевой кислоты в крови . Для расса сывания тофусов могут потребоваться месяцы или годы. Из ури козурических средств назначают пробенецид (таблет ки по 0,5 г ) или сульфинпи разон (таблетки по 100 мг ). Опти мальную дозу п одбирают так , чтобы поддерживать концентра цию урата в крови на нормальном уровне . Ста ртовая доза - по полтаблетки 2 раза в день ; по с тепенно дозу увеличивают до 4 таблеток в день . Сульфинпиразон обладает б олее сильным ури-козурическим действием , чем п робенецид , но более токсичен . Салицилаты проти водействуют урикозурическому эффекту обоих препа ратов , поэтому их следует из бегать ; в качест ве анал ьгетика применяют ацетаминофен. Торможение синтеза мочевой кислоты , вызываемое аллопу ринолом в дозе 200 — 600 мг /сут (в несколько пр иемов ), тоже обеспечивает снижение ее уровня в крови . Помимо блокирова ния фермента (ксан тиноксидазы ), ответственного за синтез мочев ой кислоты , аллопуринол также подавляет избыт очный синтез пуринов de novo. Это имеет особое значение п ри моче каменной болезни (обусловленной отложением уратов ) и при значительных нарушениях фун кции почек . С помощью алло-пуринола удается доб иться растворения уже образовавшихся мочекислых камней . Побочными эффектами могут быть не большие нарушения со стороны желудо чно-кишечного тракта , кожная сыпь и лейкопения . В тех случаях , когда это доступно , мо жет использоваться экстракорпоральная ультраз в уковая ли-тотрипсия. Вспомогательные методы лечения. Дополнительный прием жидкости (>3 л в день ) полезен всем больным подагро й , осо бенно при склонности к образованию мочекислых камней в мо-чевыводящихся путях . В этих случаях рекомендуется также ощелачиван ие мочи с помощью бикарбоната натрия или трина-трия цитрата (5 г три раза в день ). Гипоурикемические средства настолько э ффективно снижают уровень мочевой кислоты в крови , что строгого ограничения пуринов в диете обычно не требуется . В межприступны й перио д больным с ожирением ну жно принимать меры к снижению веса тела . Крупные тофу-сы могут быть удалены хирургич еским путем , другие же (за ис ключением тех , оболочка которых подверглась значительному фиброзу ) обычно постепенно рассасываются на ф оне адекват ной профилактической терапии. Идиопатическая гиперурикемия Вопрос о специфическом лечении при бессимптомной ги-перурикемии , не сопровож дающейся подагрой , мало изучен . Полагают , что ежедневное применение пробенецида или суль-финп иразона показано только лицам мо ложе 40 лет , у которых отмечается стойкая гиперурике мия (>9 мг %), при условии , что суточная экскрец ия уратов с мочой нормальна ; если же о на по вышена , следует назначать аллопуринол.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Название машины Инфинити очень хорошо описывает соотношение ее цены и моей зарплаты.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru