Реферат: Анестезия при психических болезнях и алкоголизме - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при психических болезнях и алкоголизме

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 137 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат Тема: Анестезия при психических болезнях и алкоголизме План: Вступление Психические болезни Трициклические и четырехциклические антидепрессанты Ингибиторы МАО Фенотиазины и бутерофеноны Препараты лития Электросудорожная терапия Хронический алкоголизм Острое опьянение этиловым спиртом Наркомания и анестезия Курение и анестезия Литература Вступление Число больных с депрессивными состояниями и другими психическими расс тройствами, а также частота оперативных вмешательств у этих больных уве личиваются. Основные трудности в проведении анестезиологического посо бия у таких больных связаны не столько с характером психической патолог ии, сколько с медикаментозной терапией. Что касается характера патологи и, то анестезиолог должен учитывать морально-правовую сторону проблемы, когда получение согласия на проведение того или иного вида анестезиоло гического пособия требует специальной процедуры (обсуждение с родстве нниками, решение консилиума и др.). Психические болезни Основные методы лечения психических болезней, требующие особого осмыс ливания при выборе и ведении анестезии,-- это постоянное применение триц иклических и четырехциклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, фе нотиазинов и бутирофенонов, препаратов лития и электрошоковой терапии. Эти методы в разных сочетаниях применяются при маниакальных и депресси вных состояниях, шизофрении и других психических болезнях. Трициклические и четырехциклические антидепрессанты К трициклическим антидепрессантам относятся амитриптилин (триптизол), имизин (мелипрамин) и др., к четырехциклическим -- пиразидол (пирлиндол), инк азан (метралиндол) и др. Препараты этих групп широко используются для лечения депрессии, различ ных фобий, хронических болевых синдромов и других психосоматических ра сстройств. Эти препараты блокируют реабсорбцию норадреналина, серотон ина или дофамина пресинаптическими нервными окончаниями, усиливая тем самым тонус центральных и периферических адренергических структур. Бо льшинство трициклических антидепрессантов обладает умеренной холино литической активностью. Естественно, что адреностимулирующие и холинолитические свойства этих препаратов могут влиять на течение анестезии. Трициклические антидепр ессанты углубляют анестезию и депрессию дыхания, вызванную наркотичес кими анальгетиками, удлиняют барбитуровую анестезию, усиливают центра льное и периферическое действие антихолинергических препаратов и эффе кт симпатикомиметиков прямого действия. В частности, могут наблюдаться тахикардия, сухость слизистых оболочек, снижение потоотделения и актив ности желудочно-кишечного тракта. Трициклические антидепрессанты резко усиливают прессорный эффект вво димых катехоламинов. Кроме того, в присутствии антидепрессантов катехо ламины могут вызвать гипертермию, резкую гипертензию, сильную головную боль и даже остановку сердца. В этом отношении сочетание катехоламинов с трициклическими антидепрессантами более опасно, чем с ингибиторами МА О. Можно ожидать неблагоприятного эффекта от взаимодействия трициклич еских антидепрессантов с другими веществами, обладающими симпатическо й активностью, например кетамином. Известно неблагоприятное действие э тих препаратов во время фторотановой анестезии с применением панкурон ия. Учитывая эти эффекты, желательно отменить прием трициклических антиде прессантов за 2--3 нед до операции. Если же это невозможно из-за характера пс ихической патологии, то необходимо учесть и свести к минимуму ожидаемые опасные эффекты катехоламинов. При возникновении артериальной гиперте нзии следует вводить а-адренолитики (фентоламин, тропафен) или натрия ни тропруссид, своевременно корригировать нарушение проводимости и возбу димости миокарда. Ингибиторы МАО После появления трициклических антидепрессантов ингибиторы МАО -- ниал амид (нуредал) и др.-- стали применять значительно реже. Их используют чаще всего при неэффективности трициклических и четырехциклических антиде прессантов. Кроме МАО, эти препараты блокируют и некоторые другие фермен ты, включая микросомальные ферментативные системы печени, метаболизир ующие лекарства, в том числе используемые при анестезиологическом посо бии. МАО -- один из основных ферментов нервных клеток, который разрушает дофам ин, серотонин и норадреналин. На торможении действия этого фермента и ос нован лечебный эффект ингибиторов МАО. В сочетании с катехоламинами инг ибиторы МАО приводят к гипертоническому кризу, которому сопутствуют ги пертермия, потливость, тахикардия, разлитая головная боль. Симпатомимет ики непрямого действия (эфедрин и др.), вызывающие выброс норадреналина и дофамина из нервных окончаний, в присутствии ингибиторов МАО также вызы вают артериальную гипертензию. Ингибиторы МАО пролонгируют и усиливаю т прессорный и инотропный эффекты дофамина. Рекомендуется отменить ингибиторы МАО за 2--3 нед до анестезии. Если же это невозможно, то при необходимости применения вазопрессоров надо пользо ваться малыми дозами норадреналина и избегать непрямых симпатомиметик ов. При возникновении гипертонического криза следует вводить а-адренол итик фентоламин. Аритмии поддаются контролю бета-адреноблокаторами, пе ред которыми лучше вести а-адренолитики. Во время анестезии и операции н адо избегать патофизиологических ситуаций, стимулирующих симпатическ ую активность (гипоксия, гиперкапния, сокращение ОЦК и др.). Сочетание ингибиторов МАО с некоторыми наркотическими анальгетиками м ожет привести к возбуждению, беспокойству, гипертензии, головной боли, м ышечной ригидности, судорогам и гипертермии. Механизм такою взаимодейс твия не вполне ясен и, возможно, связан с накоплением серотонина в головн ом мозге. Вместе с тем сочетанное применение некоторых наркотических анальгетик ов с ингибиторами МАО может приводить к коме, депрессии дыхания и артери альной гипотонии, т.е. к потенцированию наркотического эффекта. Возможно , это связано с торможением активности ферментов, разрушающих наркотиче ский анальгетик. У больных, принимающих ингибиторы МАО, следует в 3--5 раз сократить дозы нар котических анальгетиков. В ближайшие 15--20 мин после введения надо тщатель но контролировать состояние больного. Дозы барбитуратов также должны б ыть снижены. Известно, что у больных, получающих ингибиторы МАО, резко усиливаются по стуральные реакции кровообращения. Механизм этого усиления неясен, но, в озможно, связан с накоплением ложного нейромедиатора октопамина [Viegas О . J., 1983]. Влияние ингибиторов МАО на печень может вести к продлению действия дити лина, дозы которого в связи с этим должны быть снижены. Фенотиазины и бутерофеноны Аминазин и другие фенотиазиновыс препараты, галоперидол и другие бутир офеноны часто используются при лечении шизофрении и других психически х болезней и состояний. Все названные препараты усиливают действие нарк отических анальгетиков и многих анестсти ков. Это относится и к депресси и дыхания, вызываемой анальгетиками. Добавление фенотиазинов усиливае т и гипнотический, и гипотензивный эффект препаратов. Следовательно, анестезиолог должен учитывать, что фенотиазины и бутиро феноны снижают потребность в наркотических анальгетиках во время анес тезии, а анальгетики в обычных терапевтических дозах могут привести к зн ачительной депрессии дыхания и кровообращения. Эти препараты увеличив ают длительность и глубину барбитуровой анестезии, снижают наркотичес кий порог и вызывают депрессию дыхания в присутствии барбитуратов, что с ледует учитывать, назначая фенотиазины и барбитураты с целью премедика ции. Аминазин оказывает антиадренергическое и антихолинергическое действ ие, поэтому его побочными следствиями являются артериальная гипотепзи и, седатация и признаки блокады холинергической системы. Антидофаминер гическое влияние (появление экстрапирамидной симптоматики) для него не характерно. Действие бутирофенонов в основном антидофаминергическое, но их влияние на вегетативную систему менее выражено. Эти препараты, как правило, блокируют прессорное действие норадреналина, но могут усилива ть действие бета-адреномиметиков. Блокада а-адренорецепторов, вызванна я аминазином, мо жет способствовать преобладанию бета-миметического де йствия адреналина, имеющего как а-, так и бета-миметические свойства. В рез ультате возникает вазодилатация, приводящая к артериальной гипотензии . В анестезиологической практике нередко приходится использовать дофам ин. Поскольку и фенотиазины, и бутирофеноны способны блокировать дофами н, применение их совместно с дофамином может дать неожиданный эффект. Аминазин и другие фенотиазины снижают порог судорожной готовности и пр именение их с кетамином, оказывающим некоторое судорожное действие не р екомендуется. Антипсихотические препараты обладают противорвотным де йствием, однако в раннем послеоперационном периоде их назначенн с этой ц елью может привести к замедленному выходу из анестезии и артериальной г ипотензии. Местная блокада сплетений и корешков (спинномозговая, эпидуральная и бл окада чревного сплетения) у больных, принимающих аминазин, можно привест и к выраженной артериальной гипотензии. При этом суммируются симпатоли тический эффект блокады и гипотензивное действие аминазина. Как и при со четании аминазина с ингаляционными анестетиками, гипотензия поддается воздействию норадреналина, но при этом надо тщательно следить за воспол нением ОЦК. Статистические исследования показывают, что среди больных, длительно п олучавших аминазин, послеоперационная летальность выше. Причинами гиб ели являются осложнения со стороны сердца, остановка дыхания, паралитич еская кишечная непроходимость. Этим больным показано профилактическое введение АКТГ или глюкокортикоидов до или во время операции. Перед опер ацией рекомендуется отменять аминазин, а в послеоперационном периоде н еобходима тщательная мониторизация. Следует помнить о дисбалансе веге тативной системы и возможности поражения печени и сердца у больных, длит ельно получающих аминазин. Препараты лития (карбонат и оксибутират) находят все более широкое применение при лечени и и профилактике маниакальных состояний. Механизм действия лития основ ан на конкуренции с Na+ и снижении уровней норадреналина, а серотонина и, во зможно, других нейромедиаторов в мозге. Длительное применение лития ведет к гипотиреозу, заторможенности, мыше чной слабости. При токсическом эффекте ухудшается сердечная проводимо сть, появляются атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия, могут наблюдаться судороги. Поскольку литий конкурирует с Na+, избыточное выведение последнего фурос емидом и другими салуретиками может усиливать эффект лития. На фоне седа тивного эффекта лития можно снизить дозы общих анестетиков. Отмечено, чт о у больных, получающих препараты лития, удлиняется эффект дитилина и па нкурония, но действие тубокурарина не меняется. Электросудорожная терапия Анестезиологическое пособие, предпринимаемое для проведения электрос удорожной терапии, имеет некоторые особенности. Не рекомендуется применять в премедикации седативные средства, чтобы н е удлинять период выхода из анестезии после сеанса электросудорожной т ерапии. Перед введением в анестезию внутривенно применяют атропин, чтоб ы предупредить брадикардию, часто возникающую при электросудорожной т ерапии. Выраженные нарушения ритма и гемодинамические расстройства пр и этой процедуре особенно часто наблюдаются у больных, получавших резер пин. Для анестезии используют барбитураты, но в минимальных дозах, чтобы не п овышать судорожный порог ЦНС и не укорачивать судорожный период. Перед п роцедурой надо провести денитрогенацию с помощью 100% кислорода, чтобы сни зить гипоксию во время самой процедуры. Алкоголизм, наркомания, курение Алкоголизм -- не только социальная, но и анестезиологическая проблема, по скольку анестезиологическое пособие имеет специфические черты, причем различные при оперативных вмешательствах у больных хроническим алког олизмом и у больных, находящихся в состоянии острого опьянения. Хронический алкоголизм Существует укоренившееся представление о преимущественном поражении печени у больных алкоголизмом, тогда как в действительности алкоголизм поражает все жизненно важные системы организма -- легкие и дыхание, сердц е и кровообращение, ЦНС, иммунитет, метаболизм и т.п. Предоперационная подготовка Следует оценить и по возможности корригировать нарушение жизненно важ ных функций. Особые трудности для анестезиолога представляет период аб стиненции. У больного хроническим алкоголизмом этот период проявляетс я повышенной возбудимостью, гиперкатехоламинемией, артериальной гипер тензией, тахикардией и аритмией. Избыточная активность симпатической н ервной системы может проявиться дезориентацией, галлюцинациями, гипер термией, даже судорогами. Последние могут провоцироваться гипогликеми ей. В этом же периоде нередко наблюдаются метаболические расстройства в виде гипомагниемии, гипокалиемии и респираторного алкалоза, требующие соответствующей метаболической коррекции, поскольку эти изменения вед ут к нарушению сердечного ритма и гемодинамики. Может потребоваться подавление гиперреактивности симпатической нерв ной системы, для чего используют а- и бета-адренолитики, а также диазепам, лидокаин и другие седативные средства. Проявление синдрома абстиненции с тяжелыми вегетативными расстройств ами до, во время и после операции может потребовать внутривенной инфузии 8% этилового спирта в изотоническом растворе натрия хлорида (0,5 г/кг) в тече ние 15 мин, чтобы снизить возбудимость нервной системы, уменьшить катехол аминемию и сократить потребность в анестетиках. Необходимо улучшать функции печени, поскольку хронический алкоголизм ведет к цирротическим изменениям, снижению функции гепатоцитов и печен очной недостаточности, а также к росту портального давления и нарушению кровотока в Орюшных органах. Печеночная недостаточность сопровождаетс я гипоальбуминемией, недостатком белков, участвующих в свертывании кро ви, и многочисленных ферментов, в том числе обеспечивающих детоксикацию медикаментов, используемых при анестезиологическом пособии. Операционный период В связи с патологией печени дозы анестетиков, наркотических анальгетик ов должны быть снижены, так как анестезии достаточной глубины можно дост ичь значительно меньшими количествами препарата. Однако такая ситуаци я возникает лишь при тяжелом поражении печени, тогда как в начальных ста диях алкоголизма этиловый спирт стимулирует рост выработки ферментов, вызывающих биотрансформацию медикаментов, и могут потребоваться повыш енные дозы диазепама, барбитуратов и других анестетиков [Atkinson R. S. et al., 1982]. В связ и с этим у многих больных алкоголизмом введение в анестезию обычными доз ами анестетиков удлиняется и может сопровождаться выраженным возбужде нием. Для поддержания анестезии у таких больных требуются повышенные ко личества анестетиков. В то же время потребность в анестетиках для достижения необходимой глуб ины анестезии при остром опьянении уменьшается (см. ниже). Следовательно, при хроническом алкоголизме дозировать препараты и для премедикации, и для анестезии следует осторожно, руководствуясь непосредственным клин ическим эффектом, а не схемой. Алкогольная кардиомиопатия может проявиться электрокардиографическ ими признаками в виде нарушения проводимости, ритма, раздвоения зубца Т и изменения сегмента ST, как при интоксикации сердечными гликозидами. Угн етение миокарда анестетиками у алкоголиков бывает более глубоким, что н адо учитывать в ведении анестезии. Особенно опасные расстройства гемод инамики во время анестезии могут наблюдаться у больных, получающих тету рам (антабус). Этот эффект связан с торможением тетурамом фермента, преоб разующего дофамин в норадреналин. Поскольку чувствительность к измене нию сосудистого тонуса у больных хроническим алкоголизмом повышена, сл едует осторожно относиться к спинальным видам регионарной анестезии. Для хронического алкоголизма характерно повреждение легких с угнетени ем мукоцилиарного механизма дренирования мокроты. При выраженном цирр озе печени могут образоваться анастомозы между медиастинальными и лег очными венами. Возникает шунт с артериальной гипоксемией, не уступающей оксигенотерапии. Поддержание достаточного объема вентиляции во время операции и соответствующая респираторная терапия в послеоперационном периоде -- важная анестезиологическая проблема при операциях у больных х роническим алкоголизмом. Применение миорелаксантов у хронических алкоголиков имеет особенност и. Для получения необходимого эффекта требуются меньшие дозы дитилина, т ак как его разрушение замедлено из-за низкой активности холинэстеразы. Т убокурарин и панкуроний, наоборот, требуются в повышенных дозах. Тубокур арин, видимо, связывается избытком глобулинов, а возможно, как и панкурон ий, распространяется в слишком большом объеме жидкости (гипергидратаци я, асцит) и удельная активность препаратов снижается [Duvaldestin P et al., 1978]. Следует иметь в виду, что больные хроническим алкоголизмом плохо перено сят операционный стресс из-за снижения адренокортикальной реакции. Уме ньшение катехоламинемии при инфузии этилового спирта не сопровождаетс я нормализацией адренокортикальной активности, в связи с чем по ходу опе рации может потребоваться введение стероидных гормональных препарато в. Послеоперационный период Необходимы инфузии раствора глюкозы, контроль и стимуляция диуреза, кор рекция метаболизма, мониторизация гемодинамики и дыхания. Острое опьянение этиловым спиртом Если в определенных ситуациях больному хроническим алкоголизмом требу ются повышенные дозы седативных и наркотических средств, то при остром о пьянении этиловым спиртом дозы депрессантов должны быть снижены. Острая интоксикация этиловым спиртом -- важная проблема экстренной анес тезиологии. Угнетая ЦНС, этиловый спирт усиливает действие других депре ссантов ЦНС. Острая алкогольная интоксикация замедляет метаболизм бар битуратов, а хроническая ускоряет их разрушение, чем частично объясняет ся более высокая толерантность к барбитуратам у больных хроническим ал коголизмом. Это относится не только к барбитуратам, но и к другим седатив ным препаратам. Этиловый спирт усиливает гипотензивный эффект некоторых антигипертен зивных средств. Сам по себе он расширяет сосуды кожи и, кроме того, оказыва ет прямое депрессивное действие на миокард. Больные, отравленные этилов ым спиртом, плохо переносят кровопотерю, гипоксию мозга, стрессовое сост ояние. Особое значение для анестезиолога имеет наклонность больных, находящи хся под действием этилового спирта, к регургитации желудочного содержи мого в связи с ослаблением кардиального сфинктера. Наркомания и анестезия Проблемы анестезиологического пособия у наркоманов могут быть связаны с синдромами привыкания, абстиненции, а также с искажением эффектов ане стетиков и других медикаментов, применяемых при анестезиологическом п особии, и с сопутствующей патологией из-за частых инъекций препарата. Привыкание к наркотику означает психическую и физическую зависимость, а также рост толерантности (переносимости) к препарату, т.е. потребность в возрастании доз. Более высокая толерантность может быть связана со сниж ением чувствительности к постоянно применяемому препарату, а также с ак тивацией систем детоксикации. Психическая зависимость возникает как п отребность в искаженных эмоциях, галлюцинациях и т.п., и в анестезиологич еском аспекте синдром абстиненции, связанный с психической зависимост ью, переносится легче. Физическая зависимость связана с необходимостью наркотика для «нормал ьного» функционирования различных систем организма, в том числе жизнен но важных. Отсутствие препарата приводит к тяжелым физиологическим нар ушениям и даже смерти. У наркоманов может возникнуть так называемая перекрестная толерантнос ть к многим препаратам, используемым в премедикации и анестезии, и это до лжно быть своевременно учтено анестезиологом. Так, привыкание к наркоти ческим анальгетикам (морфин, омнопон, фентанил, промедол) требует увелич ения дозы любого из них для получения необходимого эффекта. То же относи тся и к барбитуратам. Поражение функций организма у наркоманов -- важная анестезиологическая проблема. Например, у лиц, потребляющих наркотические анальгетики, часто повреждается печень. Это может потребовать снижения доз барбитуратов и других анестетиков, детоксикация которых прямо или косвенно связана с с остоянием функций печени. У этих же больных во время операции легко возн икает артериальная гипотензия, связанная с исходной гиповолемией, а в по слеоперационном периоде часто возникает дыхательная недостаточность, связанная с хроническим поражением легких. Учитывая привыкание к наркотическим анальгетикам, послеоперационную а налгезию следует обеспечивать с помощью местных блокад, используя цент ральные анальгетики лишь как необходимый фон. Можно сделать попытку пол ностью отказаться от них, но при внезапной отмене наркотических анальге тиков, помимо психического возбуждения, могут возникнуть и расстройств а гемодинамики, к которым анестезиолог должен быть готов. Синдром абстиненции при привыкании к барбитуратам может выражаться в б еспокойстве, треморе, судорогах, галлюцинациях. Иногда возникают коллап с и даже остановка сердца. Привыкание к кокаину связано с его вмешательс твом в метаболизм катехоламинов, в частности норадреналина, уровень кот орого повышается. Это сопровождается артериальной гипертензией, тахик ардией, гипертермией, повышенной мышечной возбудимостью. На высоте дейс твия препарата может возникнуть необходимость в применении повышенных доз анестетиков. Вдыхание компонентов марихуаны и конопли (дериваты каннабиса) стимулир ует симпатическую нервную систему и угнетает парасимпатическую. Это сл едует учитывать при выборе медикаментов и определении их для анестезии. Например, атропин и адреналин могут вызвать у таких больных опасную тахи кардию. Злоупотребление стимуляторами нервной системы (фенамин, кофеин и др.) та кже повышает адренергическую стимуляцию, но при хроническом их примене нии может истощить депо катехоламинов. В таких случаях прямое действие а дреналина, норадреналина и других адреностимуляторов на сердце и сосуд ы может оказаться непредвиденным и применение этих средств требует бол ьшой осторожности. Частые инъекции нередко вызывают у наркоманов сопутствующую патологию -- от вирусного гепатита до синдрома приобретенного иммунодефицита. У ни х могут возникать воспалительные инфильтраты и абсцессы, тромбофлебит ы доступных вен, затрудняющие выбор места для инфузионной терапии. Курение и анестезия Курение табака -- один из вариантов наркомании, требующий внимания анест езиолога. Курение влияет на кровообращение, дыхание, ЦНС, свертывание кр ови, иммунитет и систему детоксикации некоторых медикаментов. На систему кровообращения действуют содержащиеся в табачном дыме окис ь углерода и никотин. Окись углерода сокращает количество кислорода, пер еносимого гемоглобином, и смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, нарушая тем самым отдачу тканям даже ограниченно поступившего в н их кислорода. Сократимость миокарда под действием окиси углерода снижа ется. Никотин стимулирует симпатическую нервную систему, вызывая артер иальную гипертензию, тахикардию и увеличивая потребность миокарда в ки слороде. Таким образом, совместный эффект окиси углерода и никотина делает более вероятной и более тяжелой ишемию миокарда. Воздержание от курения в тече ние 1--2 сут устраняет неблагоприятные эффекты окиси углерода и никотина. О днако период абстиненции может осложниться психоэмоциональными и невр ологическими изменениями -- повышенной возбудимостью или заторможенно стью, головной болью, тошнотой, бессонницей, которая стимулирует адренер гическую систему. Поражение дыхания при курении заключается в нарушении проходимости ме лких дыхательных путей, избыточном образовании мокроты с нарушением ме ханизма мукоцилиарной очистки, снижении функции альвеолярных макрофаг ов. В случае прекращения курения образование мокроты уменьшается уже в 1- е сутки, но нормализация ее дренирования происходит через 5--6 нед. Курение увеличивает свертываемость крови, но сведения о клинических пр оявлениях такого эффекта, как и данные о влиянии отмены курения на гемос таз, противоречивы. Нарушение иммунитета у курящих выражается в снижени и хемотаксиса нейтрофилов, уровня иммуноглобулинов и активности Т-лимф оцитов. Нормализация этих механизмов происходит лишь после 6 нед. воздер жания от курения. Курение по-разному влияет на метаболизм некоторых лекарственных средс тв [Реаrсе А.С. et al., 1974]. Хлозепид и диазепам у курящих разрушаются быстрее, поэт ому требуются более высокие дозы их. То же относится к аминазину, а на дозу фенобарбитала курение не влияет. Сведения о дозах анальгетиков противо речивы. Таким образом, при планировании анестезиологического пособия надо учи тывать влияние курения на работу сердца и дыхания как во время, так и посл е операции. Отмена курения за 1 сут. до операции может снизить риск сердечн ых, но не дыхательных осложнений. Однако в связи с повышенной возбудимос тью в этом периоде могут потребоваться дополнительные дозы седативных препаратов. Достаточная нормализация всех функций организма может нас тупить не ранее чем через 6 нед. после прекращения курения. Список литературы 1. Зильбер А.П. Респираторная терапия в повседневной практике -- Ташкент. Ме дицина, 1986 --400 с 2. Канцалиев Л.Б., Зильбер А.П. Печеночная недостаточность в хирургической клинике (физиологические основы интенсивной терапии) -- Нальчик, 1981 --95 с. 3. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология.--М.: Меди цина 1983.--304 с. 4. Atkinson R.S., Rushman G. В ., Lee J.A. A synopsis of anaesthesia.-- Ninth ed.-- Bristol- Wnght 1982.--962 p. 5. Briggs B. A. Perioperative cardiovascular morbidity and mortality // Int. Anesth. Clin.-- 1980 -- Vol. 18, N 3.--P. 71--83. 6. Edwards R. Anesthesia and alcohol // Brit. Med. J.-- 1985.-- Vol. 491, N 6493.-- P. 423--424. 7. Goodloe S. L. Essential hypertension//Anesthesia and coexisting disease.-- New York, 1983.--P. 99--117. 8. Gravlee G. P. Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson's disease//Anesth a. Analg.-- 1980.- Vol. 59, N 6.-- P. 444-446. 9. Kriger J., Itnbs J .-L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea // Arch. Intern. Med.-- 1988.-- Vol. 148, N 6.-- P. 1337--1340. 10. McKesson J. C., Murres-Allen K., Saunders N. A. Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease//Thorax. - 1989.-- Vol. 44, N 3. P. 184--188. 11. Pearce A. C., Jones R. M. Smoking and anesthesia: preoperative abstinence and perioperative morbidity//Anesthesiology.-- 1984.--Vol. 61, N 5.-- P. 576--584. 12. Viegas O.J. Psychiatric illness // Anesthesia and co-existing disease.-- New York, 1983.-- P. 663-- 667.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В России Конец света наступит на грабли.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при психических болезнях и алкоголизме", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru