Реферат: Кесарево сечение - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Кесарево сечение

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 239 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ОРН - гестоз ( hypertension, proteinuria, oedema) Гестоз – синдром полиор ганной функциональной недостаточности , возникающий или обостряющийся в связи с беременностью . В основе лежит нарушение механизмов адап тации организма женщины к беременности. Классификация : - чистый и сочетанный (на фоне экстрагенитальных заболе ваний ). - моносимптомные (отеки , гипертония беременны х ) и полисимптомные (нефропатия беременных , пре эклампсия , эклампсия ) К претоксикозу относятся : § синдром лабильности АД ; § асимметрия АД ; § снижение осмотической плотности мочи , суточного диуреза до 900 мл и менее , протеинурия ; § периодические патологич еские прибавки массы тела после 20 недель б еременности. § Группы риска : 1. Женщины с хронически ми стрессами , утомлением , что свидетельствует об инертности ЦНС и слабой адаптационной способности. 2. Общий генитальный ин фантилизм , а также возраст до 17 лет. 3. Беременность на фоне заболеваний почек , вегето-сосудистой дистонии , ожирения , артериальной гипертензии. 4. Женщины , перенесшие г естоз в течении предыдущих беременностей. 5. Наследственная пр едрасположенность. 6. Хронические интоксикации и инфекции. 7. Социальные и экологи ческие факторы (хроническая гипоксия , плохое п итание ). Теории возник новения : 1. иммуногенетическая 2. нейроциркуляторная 3. эндокриннообменная Патогенез : Дезадаптац ия , срыв механизмов регуляции Генерализованный ангиоспазм , гиповолемия Основные пат огенетические механизмы возникающих нарушений. Ангиоспазм ишемия органов : § почек ишемия ко ркового слоя почечная недостаточность , задержка Na и воды в организме , протеинурия , кроме того активация ренин-ангиотензиновой системы повышение ур овня альдостерона и ангиотензин а 2 сужение сосудов , задержка Na ; § печени снижение дезинтоксикационной и белковосинтетической функции гипоон кия , выход воды в интерстиций , гиповолемия ; § мио карда ишем ическая кардиомиопатия , усугубляющая расстройства кровообращения ; § головного мо зга г ипоксия , отек повышение судорожной готовности ; § матки , нару шение маточно-плацентарного кровобращения нарушение плацентарного барьера поступление плацентарных ант игенов образование иммунных комплексов фибриноидные изменения сосудов (эндотелиоз ), усугубляющие ишемию , кром е того возможна преждевременная отслойка плац енты. Паралитическое расширение капилляров , гемоконцетрация ведут к развитию сладжа ; травма эндотелия и форме нных элемент ов в результате спазма пр иводит к выходу тромбопластина , тромбозу и развитию ДВС синдрома. Циркуляторные расстройства , кислородное голодание ведут к метаболическому ацидозу. Гиповолемия афферентные сигналы в ЦНС выброс АД Г + через гипофиз включаются надпочечники (повы шение альдостерона ); суммарно все это ведет к задержке Nа и воды в организме и усугублению отеков и гипертензии. Теория иммунно й ареактивности Причина гестоза - ареактивность матери из-за ослабленного распознавания идентичных аллоантигенов плода при Н LA-совме симости матери и плода , что наиболее вероя тно при родственных браках. Вследствие недостаточности иммунного ответа не образуются блокирующие антитела пло ду , и трофобласт подвергается возде йствию цитотоксических лимфоцитов и антител ; в результате повышается проницаемость маточно-пла центарного барьера , и к матери могут посту пать клеточные и субклеточные вещества плода . Одновременно повышается транспорт м атеринских лимфоцитов к плоду . Из-за а нтигенного сходства базальной мембраны плаценты и органов матери - АТ к плаценте дейс твуют на органы матери перекрестно (как ау тоантитела на базальные мембраны почек , печен и ). В крови циркулируют иммунные комплекс ы , оседают на различных органах , нарушая микроциркуляцию . Развивается нефропатия , а ртериальная гипертензия. Согласно другой теории возникновение гестоза наоборот объясняется гиперреакцией организма матери на антигены плода , что сопровождается появлением имм унных комплексов , поражением почек , сосудов , плаценти с выделением тро мбопластина и активацией тромбоза и ДВС. Клинические пр оявления 1. Клинические проявления зависят от формы и тяжести гестоза . При этом в различн ых комбинациях могут встречаться следующи е нарушения : 2. Отеки (накопление жи дкости в тканях после 12 часового отдыха в постели или увеличение массы тела на 500-700 г и более за неделю ). 3. Протеинурия (возникает самостоятельно или в сочетании с АГ , от еками без предшествующего поражения почек ). 4. Артериальная гипертония (возникает во время беременности или в первые 24 часа после родов у женщин с нормальным АД ). 5. Преэклампсия (к картине нефропатии присоединяются признаки, связа нные с расстройством мозгового кровообращения , повышением внутр ичерепного давления и отеком мозг а : головная боль , центральная рвота , расстройст ва зрения ( м огут быть связаны с отеком , кровоизлиянием , отслойкой сетчатки ), боли в животе , затормож енность или возбужденное состояние . Нарастает недостаточность функции пече ни , почек, кислородное го лодание тканей и ацидоз. 6. Эклампсия – это синдром полиорганной недостаточности , на фоне которого развиваются судорожные припадки у беременных , рожениц с гестозом. § Короткая продрома (заторможенность , судорожные подергивания от дельных групп мышц , судорожное сжатие пальцев рук ). § Период тонических судорог , останов ка дыхания , АД превышает 250 мм рт . ст ., кр овоизлияния , отслойка плаценты . Длительность 30-40 сек унд. § Период клонических судорог (возможно падение , прикусывание язы ка ), дыхание отсутствует , цианоз . Длительнос ть 30-40 секунд. § Медленное восстановлени е дыхания (шумный вдох , отхождение пены ). Во сстановление сознания , ретроградная амнезия. Осложнения : дыхательная , печеночно-почечная недостаточ ность , кровоизлияния в мо зг , отслойка сетчатки , отек мозга , отек легких , отслойка плаценты , кровотечение , кома. Последствия : развитие энцефалопатии , потеря памяти , профессиона льных навыков (после тяжелых приступов вследс твие кровоизлияний ). Почечная недостаточность в течение 3 лет после родов . Высокий проц ент перинатальной патологии . Дети (девочки ) име ют высокий риск развития эклампсии. Диагностика Диагноз гестоз а ставится на основании характерной клиническ ой картины , с учетом предрасполагаюших фактор ов (см . выше ). На начальных этапах важ ную роль имеют простейшие инструментальные ме тоды : взвешивание , измерение АД . Анализ мочи позволяет выявить протеинурию и оценить тя жесть нефропатии . Для оценки степени полиорга нной недостаточности необходимо произвести биохи мический анализ кро в и , оценить сос тояние системы гемостаза (коагулограмма ). Ультразву ковые методы позволяют объективно оценить орг анное кровообращение , особенно маточно-плацентарное (допплерография ), а также состояние плода . По следствия артериальной гипертензии выявляются пр и ЭКГ и офтальмоскопии (изменения сосудов сетчатки ). Принципы лече ния. 1. Диета с ограничение м жидкости (800-1000 мл /сут .) и соли , обогащенная белками и витаминами. 2. Создание лечебно-охрани тельного режима (включая нейролептическую терапию ). 3. Инфузио нная тер апия (улучшение микроциркуляции , борьба с гипо волемией ). Объем вливаний 1400 мл (реополиглюкин , г люкозо-новокаиновая смесь , антиагреганты , эуфиллин , препараты плазмы , альбумин ). 4. Гипотензивная терапия (дибазол , папаверин , магнезия , нитраты , ганг лиоблокаторы для управляемой гипотензии , антагонисты Са , апрессин ). 5. Профилактика плацентарн ой недостаточности (витамины Е , В 6 , В 12 , С , метионин , оротат калия ). 6. Лечение основной па тологии при сочетанной форме гестоза. РАННИЕ ГЕСТОЗ Ы . ФОРМЫ , ЭТИО ЛОГИЯ , ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ , ОСЛОЖНЕНИЯ. Гестозы – заболевания , возникающие во в ремя беременности и в связи с беременност ью и исчезающие , как правило , после ее прекращения или в раннем послеродовом периоде . Этиология до конца не выяснена , н о можно предпол ожить в общем , что причиной гестозов являе тся плодное яйцо и в особенности плацента . Это подтверждается следующими аргументами : § Прерывание беременности устраняет токсикоз. § При сохране нии части последа гестоз (в частности экла мпсия ) сох раняется , но исчезает после полного удаления. § Возникновение токсикоза при пузырном заносе , когда плод гибнет и происходит перерождение ворсин хориона. Ранние токсико зы возникают до 20 недели . Различают следующие ранние токсикозы и редкие формы гестозов : 1. Неукротимая р вота беременных. 2. Птиализм. 3. Желтуха берем енных. 4. Дерматозы бер еменных (зуд , реже экзема , крапивница , эритема , герпес ). 5. Острая жирова я дистрофия печени. 6. Тетания берем енных. 7. Остеомаляция беременных. 8. Хорея беремен н ых. 9. Артропатия бе ременных. Не является ранним гестозом еще одна особая форма. 10. HEELP – синдром ; связан с тяжелыми формами ОРН-гестоза . Включает тромбоцитопению , ДВС , гиперферментемия печени. Неукротимая рвота беременных. Особенности : § Возникает чаще у первородящих (50-60% беременных ). § Проявляется тошнотой и рвотой , падением массы тела , обезвоживание м, гипохлор емическим алкалозом , расстройствами электролитного гомеостаза. § Сопровождается мнительн ость , тревогой , раздражительностью. § В 8-10% случаев ну ждается в лечении. Факторы патоге неза : § Психогенные расстройств а , повышенная возбудимость и реактивность. § Изменения гормонального фона с возрастанием хорионических гонадотроп инов. § Неспособность печени в адекватной мере инактивировать эстр о гены и прогестерон , вырабатываемые плацентой. § Чрезмерная активация возбудительных процессов в стволовых образован иях мозга (рвотном и слюноотделительном центр ах ) с возникновением вегето-сосудистой дистонии с преобладанием ваготонических симптомов. П тиализм (слюнотечение ) Особенности : § Часто сопров ождает рвоту. § Потери слюны достигают 1 литра в сутки. § Характерно о безвоживание , гипопротеинемия. § Сопровождается угнетенным психическим состоянием. Факторы патоге неза те же , что и при рвоте беремен ных. Желтуха бере менных. Особенности : § Чаще возникает во втором триместре. § Имеет прогрессирующий характер , возобновляется при повторной берем енности , являясь показанием к прерыванию. § Характерны : желтуха , гиперхолестеринемия , зуд , иногда рвота , пов ышение уровня ЩФ без изменения транса миназ. § Может быть причиной невынашивания беременности , кровотечений , аномали й развития плода. Факторы патоге неза. § В основе заболевани я лежит внутрипеченочный холестаз , т.е . желтуха носит обтурационный характер. § Считается , что желт ухе способствует функциональная недостаточность печени из-за перенесенного ранее вирусного ге патита и т.п. Дерматозы бе ременных. Особенности : § Характеризуются локальным или тотальным мучительным зудом . Реже развивается экзема , крап ивница , эр итема , герпетические высыпания. § Бессоница , ра здражительность. § Расчесы на коже способствуют присоединению инфекции. Факторы патоге неза : § Сенсибилизация , аллергия. § Обострение л атентных вирусных инфекций. § Холестаз. Острая дистр офия п ечени (острый жировой гепатоз ). Особенности : § Развивается ДВС , геморрагический синдром. § Сопровождается олигурией , отеками , рвотой , судорогами. Факторы патоге неза : § Патогенез не ясен . Может быть исходом других форм гесто зов. § Существует с вязь с жир овой дистрофией почек. § Характерно п остепенное снижение функции печени и почек. Тетания бере менных. Особенности : судороги мышц , преимущественно кон ечностей. Факторы патогенеза. В основе тетании беременных лежит гипокальциемия , которая является следстви ем следующих механизмов : § Усиленное поглощение Са плодом. § Вторичный гипопаратирео з. § Уменьшение всасывания Са в кишечнике и резорбции в почках (дефицит витамина Д , в т.ч . при холеста зе ). § Выделительный алкалоз. Остеомаляция беременных. Особенност и : § Нарушения кальциево /фосфорного обмена. § Декальцинация и раз мягчение костей. § Симфизопатия. § Беременность и роды противопоказаны. Патогенез Гипокальциемия (причины см . выш е ) пов ышение функции паращитовидных желез истощение с ра звитием остеомаляции. ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ , ПРИЧИНЫ И МЕ ХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ . ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Термин : в "Акушерстве "/86 г /:поздние токсикозы - это водян- ка , нефропатия , преэклампсия и эклампсия ; лекция по а куш . - сей- час выделяется только 1 поздний токсикоз. Айламазян : гесто з - сложный нейрогуморальный патологический процесс с нар ушением функций ЦНС и вегет.НС , серд.-сос . и эндок- ринной систем , нарушением обменных процес сов , иммунного ответа и других функ ций . Мутное определение , господа , но эта книжица была в списке ! Классификация : - чистый и сочетанный /на фоне экстра генитальных заболева- ний /. - моносимптомные /отеки , гипертония беременны х / и полисимп- томные /нефропатия беременных , преэкл ., экл ./ К пре т оксикозу относятся : *синдром лабиль ности АД. *асимметрия АД. *гипотония. *периодические патол . прибавки массы тел а. Теории возникно вения : - иммуногенетическа я /при изменениях в плаценте - иммунол. конфликт /. - почечная /из-за ишемизации почек в к ровь пос тупает ренин /. - гормональная /пониж . синтеза прогестерона и эстрогенов из-за неполноценности плаценты /. - неврогенная теория /центральное нарушение регуляции сосу- дистого тонуса /. 12 патогенетических факторов : 1) Сосуд . нарушен ия : генерализованный с пазм артериол , повы- шение внутрисосудистого давления , стаз в капиллярах - все это приводит к повышению проницаемости мелки х сосудов и кровоизлия- ниям -> нарушение кр-обращения. 2) Повреждения сосудов создают условия дл я агрегации фибри- ногена,эритро цитов , тромбоцитов и т.о . предрасполагают к разви- тию ДВС-синдрома. 3) Наруш . кр-обр в печени -> снижение дез интоксикационной и белковосинтетической функции. 4) Наруш . кр-обр в почках -> ишемия корк ового слоя -> по- чечная недостаточность , задержка Na и воды в организме ; протеину- рия. 5) Спазм сосудов в миокарде -> ишемическая кардиомиопатия. 6) из-за наруш . белковосинтез . функции печ ени /см . 3)/ -> гипо - и диспротеинемия , и , как следстви е , гемоконцентрация , ги- поволемия , выход воды в интерстиций. 7) циркуляторные расстройства , кислородное го лодание -> ве- дут к метаболическому ацидозу. 8) гиповолемия дает афферентные сигналы в ЦНС , и увелич. выброс АДГ + через гипофиз включаются надпочечники /повыш . аль- достерон /; суммарно все это ведет к за держке Nа и воды в орга- низме. 9) спазм почечных сосудов , гипоксия поче к -> активация РАТ системы -> повышение альдостерона. 10) спазм сосудов головного мозга , гипокси я -> отек -> на- растание симптомаики вплоть до судорог. 11) спазм сосудов матки , нарушение м аточно-плацентарного кровобращения -> преждевременная отслойка плаце нты , готовность к шоку. 12) повреждение самого плода также не может остаться без- различным. Т.о ., Айламазян ставит во главу угла генерализованный анги- оспазм , ведущий к п олиорганным нарушениям. Загородняя : прич ина гестоза - АРЕАКТИВНОСТЬ матери из-за ослабленного рас познавания идентичных аллоантигенов плода при Н LA-совмесимости матери и плода , что наиболее вероятно при родс- твенных браках . Доказано , что чем ближ е р одители по HLA, тем тя- желее гестоз ! Патогенез : 1 - Из-за недост аточности иммунного ответа не образуются блокирующие анти тела к плоду , и трофобласт подвергается в оздейс- твию цитотоксических лимфоцитов и антител ; в результате повыша- ется проницаемо сть маточно-плацентарного барьера , и к матери мо- гут поступать клеточные и субклеточные вещества плода . Одновре- менно повышается транспорт материнских ли мфоцитов к плоду. 2 - Из-за антиге нного сходства базальной мембраны плаценты и органов ма тери - АТ к плаценте действуют на орг аны матери пе- рекрестно / как аутоантитела на баз . ме мбрану печени , почек /. В крови циркулируют иммунные комплексы , осе дают на различных орга- нах , наруш . микроциркуляцию. Все это фор мирует данные коагулограммы , аналогичные так овым при ДВС /пониж ен фибринолиз , повышен фибриноген , понижен ант ит- ромбин 3/; т.о . физиологическая гиперкоагуляция , имеющаяся в норме в 3 триместре , превышена , и наступ ил срыв /ДВС /. Из-за ДВС и ИК процессов наступает вторичная пл ацентарная недо статочность, в том числе и гормональная , что ве дет в итоге к гипоксии плода. Гипертензия объ ясняется нарушением функционирования каллик- реин-кининовой си стемы и , соответственно , дисбалансом прессорных и депрессорнх агентов. Отеки явл . следствием водно-эл ектролит ного дисбаланса , воз- никшего из-за вовлечения эпифизо-гипоталамо-ги пофизарно-адрена- ловой системы в стресс. Оценка тяжести нефропатии : /шкала Виттлингера / · симптом баллы с имптом баллы · отеки : нет 0 АД < 135/80 1 · локализов . 2 140/85-140/90 2 · генерализ . 4 140/90-160/100 4 · более 160/100 8 · увелич . массы тела диурез /мл /сутки / · до 12 кг 0 более 1000 0 · 12-15 2 400-1000 4 · более 15 4 менее 400 6 · анурия в теч . 6 ча сов 8 · протеинурия /г /сутки / субъект . симптомы · нет 0 есть 0 · до 1 2 нет 4 · 1 - 3 4 · более 3 6 · При сумме баллов 2-10 -легкая степень · 10-20 -средняя тяжесть · > 20 -тяжелая степень. Преэклампсия : к картине нефропатии присоединяются признаки, связ . с расст ройством мозгового кр- обр ., повыш . внутричер епного давления и отеком мозга . Присоед . голо вная боль , ощущ . тяжести в области лба и затылка , расстр . зрения /могут быть связаны с оте- ком , кр-изл , отслойкой сетчатки /, заторможен ность или возбужден- ное состояние . Нарастает недост аточно сть функции печени , почек, кислородное голодание тканей и ацидоз. Эклампсия : перед началом припадка усил . гол . боль , беспо- койство , повыш . АД . Судорожный припадок состоит из 4 периодо в : предсудорожный , период тонических судорог , период клонич еских судорог , период разрешения припадка . Комат озное состояние может длиться часами. РАННИЕ ГЕСТОЗЫ.Ф ОРМЫ,ЭТИОЛОГИЯ , ПАТОГЕНЕЗ . КЛИН . ПРОЯВЛ., ОСЛОЖНЕНИЯ. Рвота беременных. Предрасполагающие факторы : хр . заболев . ЖКТ , генитальная гипоплазия , асте ния , нарушение рецепторов матки /из-за предшест- вовавших инфекц . заболеваний , интоксикаций , воспалит . прцессов и травм эндометрия /. При длит . патолог . им пульсации происходит пе- рераздражение подкорки и снижение основны х нервных процессов в коре . В резу льтате происходит чрез мерная актиация возбудительных процессов в стволовых образованиях мозга /рвотном и слюноотдели- тельном центрах /; возникает вегетососудистая дистония с преобла- данием ваготонических симптомов. Степени тяжести : легк ая средняя тяжелая аппетит умер . пониж . сильно пониж . отсутст. тошнота умер . сильная мучительн. саливация умер . сильная вя зк ая слюна. рвота /сутки 3 - 5 6 - 10 11 и > раз пульс 80-90 90 - 100 > 100 АД сист . 110-120 100 - 110 < 100 умен . m тела /%/ до 5 6-10 > 10 сухость кожи +- ++ +++ стул раз за 2-3 дня длит . задержка. диурез 900-800 800-700 <700 ацетонурия - у 20-50% б-х у 70-100% желтушность - 5-7% 20-30% гипербилирубин- емия - 20 -40 мкмоль /л 20-60 мкмоль /л субфебрилитет - редко у 40-80% б-х головокружение редко у 30-40% б-х у 50-80% б-х Слюнотечение . Па тогенез см . выше . Возможно как при тяж. рвоте , так и самостоятельно.Суточная саливация д о 1 л ; мацерация кожи и слизистой губ , пониж . аппетит , наруш . сон . Возможны приз- наки обезвоживания. Редкие формы гестозов : 1. Желтуха . Мож ет возникнуть при тяжелой рвоте беременных, при эклампсии вследствии сопутствующего поражения печени. Желтуха как с амостоятельный токсикоз , х-ся внутрипеченочным холестазом , возникает сравнительно редко , во 2 половине беремен- ности . Сопровождается зудом , иногда рвотой , х-но повышение уров- ней холестерина и щелочной фосфатазы при N содержании трансами- наз . Считается , что желтухе способст вует функц . недостаточность печени из-за перенесенного ранее вирусног о гепатита и т.п. 2. Острая дистр офия печени /о.жировой гепатоз /. Патогенез неясен , существуе т связь с жировой дистрофией почек ; посте пенно снижается функция печ ени и почек . Развивается ДВС , геморрагичес- кий сдм , олигурия , отеки , рвота , судорог и. 3. Тетания бере менных - т.к . беременность способствует вы- явлению скрытой формы недостаточности паращитовидных желез , что ведет к гипокальциемии и судорогам. 4. Остео мал яция - из-за недостаточности витамина Д и у силе- ния выведения кальция почками. 5. Хорея береме нных. 6. Артропатия беременных. 7. Дерматозы : в основном зуд , реже экз ема , крапивница , эри- тема , герпес.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Как думаешь, прилично сдавать курсовую, которая вывешивается в Яндексе на третьей строке?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru