Реферат: Техника операций при ИБС и перикардитах - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Техника операций при ИБС и перикардитах

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 330 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

План 1. Коронарный кровоток. Анатомия. Этиология и патогенез нарушения кровотока в венечных артериях, последствия. 2. Показания для оперативного вмешательств а при коронарной недостаточности. 3. Оснащение операции. 4. Анестезия, ИК при операциях на сердце с нар ушенным коронарным кровотоком. 5. История становления хирургических метод ов лечения нарушений коронарного кровотока. 6. Основные операции и техника их выполнени я: 6.1. транслюминарная ангиопл астика венечных артерий; 6.2. маммарно-коронарный анастомоз; 6.3. аотртокоронарное шунтирование, его вар ианты; 6.4. эндартерэктомия из венечных артерий; 6.5. периаортальная нейрэктомия; 6.6. трансплантация сердца. 7. Экссудативный перикардит и его хирургическое лечени е. 8. Слипчивый перикардит. Техника перикардэк томии при сдавливающем перикардите . Не устаешь удивляться – казалось бы, нет другой такой области, интерес к которой был бы проявлен так давно. О значимости проблемы не скажешь лучше, чем это сделал еще в 1910 году Huchard : « Нужно восхищ аться физическим сердцем с его совершенным механизмом, первое движение которого предшествует рождению, и последний удар возвещает смерть. Неут омимо, днем и ночью оно бодрствует для блага всего организма, без останов ки и без того, чтобы когда-нибудь отдохнуть, и когда все остальные органы, которые им жили, питались и защищались, перестают действовать, тогда лиш ь оно перестает биться, подобно капитану погибающего корабля, который по следним, после всех пассажиров, идет в морскую пучину. Как велик должен бы ть интерес к изучению этого могучего и удивительного мотора, этого больш ого неутомимого работника, без которого жизнь не была бы возможна!!!». Сердце – поистине удивительный ор ган, имеющий свой круг кровообращения, представленный коронарными арте риями и венозными сосудами. Венечные артерии включают: левую венечную ар терию и правую венечную артерию. Левая венечная артерия ( a . coronaria sinistra ) начинается в левом синусе клапана а орты. Начальная ветвь левой коронарной артерии располагается между лев ым стволом и левым сердечным ушком, окружена жировой клетчаткой. Артерия имеет длину 5 – 18 мм, диаметр 4 – 5 мм. З атем она разделяется на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь и огиб ающую ветвь. Первая ветвь по передней межжелудочковой борозде достигае т вырезки на верхушке сердца и анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Передняя межжелудочковая дает начало 4 – 8 ветвям, которые разветвляются в стенках левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородке, сосо чковых мышцах. Огибающая ветвь левой венечной артерии лежит в левой част и венечной борозды и на задней поверхности сердца анастомозирует с ветв ями правой венечной артерии. Ее ветви снабжают кровью левое предсердие, левый желудочек, стенку легочной артерии. Правая венечная артерия ( a . coronaria dextra ) начинается из правого синуса аорты, располагаясь в жировой клетчатке между правым ушком и легочным стволом в правой части венечной борозды. Артерия имеет длину 5 – 15 мм, диаметр 3 – 6 мм . Аналогично левой венечной артери и на уровне задней межжелудочковой борозды правая венечная артерия раз деляется на заднюю межжелудочковую ветвь и правую краевую ветвь. правая ветвь по задней межжелудочковой борозде направляется к верхушке сердц а и анастомозирует с передней межжелудочковой ветвью из левой венечной артерии. Она снабжает кровью правый желудочек, правое предсердие, межжел удочковую перегородку, заднюю сосочковую мышцу, стенки восходящей част и аорты и верхней полой вены. Краевая артерия короткая, анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Артерии сердца относятся к артериям мышечно-эластичного типа. Строение стенки венечной артерии отличается той особенностью, что внутренняя об олочка имеет неравномерную толщину, а в адвентиции встречаются мышечны е пучки, относящиеся к миокарду. Венечные артерии имеют многочисленные анастомозы. Р азличают внутриорганные и внеорганные анастомозы артерий сердца: - внутриорганные анастомозы соединительной ветви одн ой внешней артерии (внутрисистемные) или находятся между ветвями правой и левой венечных артерий (межсистемные). Выраженность внутриорганных ан астомозов артерий сердца индивидуальна. При слабом их развитии существ ует предрасположенность к возникновению инфаркта миокарда; - внеорганные анастомозы соединяют венечные артерии сердца с бронхиальными, средостенными, межреберными, п ерикардиальными и пищеводными артериями. Эти анастомозы выражены слаб о и являются вспомогательными. Стойкое, длительное пиводит к ишемии или некрозу миокарда. К нарушению коронарного кровотока приводят: - атеросклеротическое концентрическое или эксцентрическ ое сужение коронарной артерии с утратой просвета более, чем на 70%. Последн ий вариант сужения может проявляться менее частыми и менее тяжелыми при ступами стенокардии; - образование тромбов в венечных артериях или эмболия (встр ечается редко); - сужение просвета артерии сифилитическими гуммами; - длительный спазм коронарных артерий; - аномальное отхождение коронарных артерий от легочной артерии. Главной, по сути, единственной, причиной является атеросклероз венечных артерий, выявляющийся у 90 – 97% больных. Число факторов риска, приводящих к развитию недостаточности коронарно го кровотока, быстро растет. Главный фактор риска – артериальная гиперт ензия, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет, гиподинамия. Поско льку и артериальная гипертензия и атеросклероз – заболевания генетич ески обусловленные, фактор наследственности, по-видимому, должен быть вр агом номер один. В США просуммировали влияние данных факторов риска. Было доказано, что с мертность от коронарной недостаточности была минимальной (2,4 на 1 000 челове к) у некурящих мужчин с диастолическим АД ниже 90 мм рт. ст. и уровнем общего холестерина в крови ниже 6,5 моль/л (250 мг/дл). Она оказалась в 2,5 раза выше у неку рящих мужчин без повышенного АД, но с уровнем холестерина выше 6,5 моль/л. Од нако, если гиперхолестеринемия сочеталась с диастолическим АД выше 90 мм рт. ст., смертность от коронарной недостаточности у некурящих была в 4,1 раз а выше минимальной, а у курящих – в 7,3 раза, достигая 17,5 на 1 000 человек. Опасно не само курение, но и нахождение рядом с курящим. Статистика свиде тельствует, что в США ежегодно смерть 50 000 больных связана с вдыханием это го вторичного дыма. Также с присутствием в компании курящих связано возн икновение 3 000 случаев рака бронхов ежегодно. Эпизодическое соседство с к урящими увеличивает риск коронарной недостаточности на 60%, постоянное – вдвое. Снижается содержание ЛПВП . И в заключение, текущая связь атеросклероза и гиперхолестеринемии с нас ледственными факторами выдвигает коронарную недостаточность и уровен ь генетически обусловленных заболеваний. Следствием нарушения коронарного кровообращения являются ишемия, и/ил и некроз миокарда. Кратковременное или длительное сужение коронарных артерий уменьшает н агрузку миокарда и создает ситуацию несоответствия потребности и возм ожности. В норме соответствие регулируется и контролируется потребнос тью миокарда в кислороде за счет меняющегося коронарного сопротивлени я, а, следовательно, и кровотока. Количество кислорода, экстрагируемого м иокардом из крови достаточно постоянно и велико. Так называемая метабол ическая регуляция обеспечивает изменение коронарного сопротивления и поддерживает адекватный кровоток. Крупные эпикардиальные коронарные артерии у здоровых лиц служат резер вуаром и рассматриваются лишь как проводящие сосуды. В то же время, интра миокардиальные артерии в норме могут значительно менять свой тонус и ра ссматриваются как резистивные. Субинтимальные расположения атеросклеротических бляшек находились в различных сегментах эпикардиальной коронарной сети. Увеличение разм еров этих бляшек приводит к сужению просвета сосудов. Существует связь между пульсирующим кровотоком и размером стеноза. Так, в случае, если сте пень стеноза сосуда достигает 75% от общей площади просвета, требуемого ма ксимального увеличения кровотока, в ответ на возрастающую потребность миокарда в кислороде, достичь уже невозможно. Если степень стеноза более 80%, то снижение кровотока возможно и в состоянии покоя. Дальнейшее, даже оч ень небольшое увеличение степени стеноза приводит к значительному огр аничению коронарного кровотока и появлению некроза миокарда. Хорошее состояние коллатеральных сосудов способно поддерживать норма льное функционирование миокарда в покое, но не повышенную потребность с ердечной мышцы в кислороде. При значительном стенозе эпикардиальной ар терии дистально расположенные резистивные сосуды расширяются, сопроти вление их уменьшается, и тем самым обеспечивается поддержание адекватн ого коронарного кровотока. При этом постстенотическое давление падает, при максимальном расширении резистивых сосудов миокардиального крово тока становится зависимым от той или иной части венечной артерии, распол оженной дистальнее места обструкции. Уже на этом этапе возможны вариант ы: патологический спазм венечной артерии, образование небольших тромбо цитарных пробок. Все это ведет к ишемии миокарда. Повышение потребности миокарда в кислороде сопровождается гиперпроду кцией катехоламинов, что имеет место при стрессовых ситуациях. По Ф.З. Мее рсону высокая концентрация катехоламинов сопровождается активацией п ерикисного окисления липидов, активацией липаз и фосфолипаз, выходом пр отеолитических ферментов, повреждением мембран. В саркоплазме накапливается избыток ионов кальция, что обуславливает к онтрактуру с дальнейшим развитием очагов повреждения миокарда. Итак, ишемия наступила. Далее нарушается механическая, биохимическая и э лектрическая функция миокарда, и, как следствие, нарушение процессов рас слабления и сокращения. Наиболее уязвимы субэндокардинальные отделы м иокарда, поэтому ишемия этих участков развивается в первую очередь. При территориальном распространении ишемии может наступить транзиторная недостаточность. Ишемия сосочковых мышц может осложниться недостаточн остью предсердножелудочкового клапана. Беды от ишемии продолжаются - фокальные нарушения сократимости левого ж елудочка сопровождаются сегментарным выбуханием или дискинезией и сни жением насосной функции миокарда. В основе перечисленного – изменения метаболизма клеток, их функции и структуры. При наличии кислорода нормал ьный миокард метаболизирует жирные кислоты и глюкозу в углекислый газ и воду. В условиях дефицита кислорода жирные кислоты не могут окисляться, а глюкоза превращается в лактат; рН внутри клетки снижается. В миокарде уменьшаются запасы высокоэнергети ческих фосфатов, АТФ и КФ. Нарушение функции клеточных мембран приводит к недостатку ионов К+ и поглощению к ардиомиоцитами ионов Na + При ишемии происходит расстройство электрофизиологических процессов, что заметно по ранним нарушениям реполяризации, проявляющемся инверси ей зубца Т , а позже переходящей депр ессией сегмента ST . Электрич еская нестабильность может вести к желудочковой тахикардии и даже фибр илляции желудочков. В настоящее время существует два направления в лечении кор онарной недостаточности: - консервативная терапия; - хирургическое лечение. Основой для определения показаний к хирургическому лечени ю являются следующие факторы: 1. Клиника заболевания, т.е. выраженность коронарной недостаточно сти, ее устойчивость к лекарственной терапии. 2. Анатомия поражения коронарного русла: ст епень и локализация поражения коронарных артерий, количество пораженн ых сосудов, тип коронарного кровоснабжения. 3. Сократительная функция миокарда. В настоящее время большинство авторов считает показаниям и к операции стенокардию покоя и напряжения, резистентную или плохо подд ающуюся лекарственной терапии. Признаки ишемии миокарда могут обнаруживаться в покое, но вероятность их выявления значительно повышается при воздействиях, выз ывающих функционально напряжение. Положительная проба с физической нагрузкой и низкая толерантность к на грузке (менее 50 Вт ) указывают на низки й коронарный резерв и являются объективным критерием тяжести стенокар дии. Поражение венечных артерий по данным коронарографии является показани ем к хирургическому лечению при проксимально расположенных стенозах к оронарных артерий с сужением 75% и более просвета и проходимым дистальным руслом. С помощью коронарографии определяется следующее: - тип кровообращения сердца; - сколько и какие венечные артерии поражены. При оценке принято считать, что имеются 3 основных артериальных ствола – правая ко ронарная артерия и две крупных ветви левой – передняя межжелудочковая и огибающая. Поражение основного ствола левой коронарной артерии выше д еления расценивается как наиболее неблагоприятное . - степень стенозирования сосудов, которая имеет 4 стадии: 1. сужение умеренное – до 50%; 2. окклюзия – на 50 – 75%; 3. резкое стенозирование – на 75 – 90%; 4. полная непроходимость. - состояние дистального сосудистого русла и коллате рального кровообращения . При плохом русле операция малоэффективна. Фактор проходимости дистального коронарного русла являе тся решающим при определении показаний к хирургическому лечению. При эт ом основным условием успешного выполнения операции являются проходимо сть коронарной артерии дистальнее участка обструкции и ее диаметр, кото рый должен составлять не менее 1,5 мм. В зависимости от с остояния дистального коронарного русла можно выделить три группы боль ных: а ) «идеальные кандидаты» на реваску ляризацию с локализованным проксимальным стенозом и свободным неизмен енным дистальным руслом; б) условно-операбельные больные – с проксимальным стенозом и изменения ми в дистальном отделе сосуда; в) неоперабельные – больные, у которых имеет место диффузное, далеко заш едшее поражение дистального русла. Кальциноз коронарных артерий не является противопоказан ием к операции, поскольку он распространяется в дистальном направлении не на всем протяжении артерии. Кроме того, участки передней стенки сосуд а часто остаются свободными от включений кальция. Функциональное состояние миокарда левого желудочка имее т решающее значение для определения показаний к хирургическому лечени ю. Интегральным показателем, характеризующим сократительную деятельно сть миокарда, является фракция изгнания левого желудочка, наиболее дост оверно определяемая контрастно вентрикулографией. Увеличение конечно го диастолического объема также является важным показателем снижения контрактильности левого желудочка. Если снижение контрактильности миокарда обусловлено главным образом и шемической дисфункцией, то адекватная реваскуляризация должна привест и к повышению сократительной способности левого желудочка. Больным с хорошим контрактильным резервом, у которых снижение контракт ильности миокарда обусловлено ишемической дисфункцией реваскуляриза ция, показана даже при застойной сердечной недостаточности, несмотря на высокий риск хирургического вмешательства, так как отдаленный прогноз для жизни у них очень плохой. К клиническим факторам, влияющим на показания к хирургическому лечению следует отнести: 1) Наличие инфаркта миокарда в анамнезе; 2) Застойную сердечную недостаточность (ишемическую кардиопатию); 3) нарушение ритма сердца. Основными сопутствующими заболеваниями, которые определя ют противопоказания являются: 1. Хронические неспецифические заболевания легких (хроническая п невмония, пневмосклероз, эмфизема легких). Искусственная вентиляция лег ких и ИК создают ряд проблем у таких больных: ателектазы, гипоксемию, что у худшает прогноз. 2. Заболевания печени (цирроз печени, хронич еский гепатит, дистрофические процессы в печени) приводят к снижению тол ерантности организма к большинству анестетиков, увеличивая риск. 3. Почечная недостаточность при гломерулон ефрите, пиелонефрите, нефросклерозе. 4. Неконтролируемая артериальная гипертен зия. Она усложняет ведение операции и послеоперационный период. Возраст больных сам по себе не может служить противопоказ анием при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. При правильно м отборе больных можно достигнуть увеличения продолжительности жизни и ликвидации симптомов заболевания. Любой хирургический метод оправдан в том случае, если он им еет преимущества по сравнению с лекарственной терапией и риск операции может быть сведен к минимуму. Перечисленные выше показания и противопоказания к операции следует ра ссматривать комплексно. Взаимосвязь этих факторов имеет решающее знач ение, и целесообразно ввести понятие «степень операционного риска», вкл ючающее в себя сведения о поражении коронарных артерий, состоянии диста льного русла, сократительной функции миокарда, а также тяжести клиничес кой картины и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний для отдельных групп больных. У каждого пациента следует тщательно взвесить все «за» и «против» опера ции, прежде, чем рекомендовать ее. Для обеспечения хороших результатов хирургического лечения и снижения частоты тромбозов необходима стандартизация техники операции, опреде ленный набор инструментов и шовного материала. Наряду с обычными инструментами, применяемыми в сердечно-сосудистой хи рургии, для выполнения операции в условиях ИК, используют специальные ин струменты. К ним относятся: узкий коронарный скальпель; бритводержатель с бритвой для выделения и вскрытия коронарной артерии; угловые и обратны е угловые ножницы для продольного рассечения передней стенки коронарн ого сосуда; коронарные бужи различных диаметров (желобоватые бужи, облег чающие наложение анастомозов); пинцеты и иглодержатели, позволяющие раб отать небольшой атравматической иглой. В качестве шовного материала используют монолитные синтетические нити (полипропилен, пролен) с атравматической иглой. Для наложения дистальны х анастомозов с коронарными артериями применяют проленовые нити 6/0 и 7/0. Дл я наложения проксимальных анастомозов наиболее удобны нити 5/0. Операцию необходимо выполнять в условиях хорошего освещения. Наиболее удобны при этом бестеневые лампы, не согревающие операционного поля, или налобная лампа-осветитель. Для улучшения качества операции используют оптику с увеличением в 2,5 – 4 раза, бинокулярную лупу с осветителем. Особое место в оперативном вмешательстве на сердце отводится анестези и и использованию АИК. Анестезия у больных с нарушением коронарного кровотока, б ез выраженных нарушений гемодинамики в условиях ИК. 1. Премедикация . На ночь в/м седуксен 0,2 мг/кг и 0,035 мг/ кг феназепама. За 40 минут до анестезии – 2 мл 0,5% седуксена, 1 – 2 мл 2% промедола и 0,5 мл 1% димедрола. Налаживают мониторн ый контроль ЭКГ, производят венесекцию, устанавливают катетеры для изме рения ЦВД и введения препаратов. Дают маску с кислородом. Приготавливают шприцы с 10 мл 10% кальция хлорида и с 1 мл 0,1% адреналина в 20 мл 5% глюкозы. 2. Индукция в наркоз. Вариант 1. в/в 0,1 мл/кг фентанила, 3 – 5 мг/кг сомбревина с 10 мл 10% раствора кальц ия хлорида. Прекураризацию проводят тубокурарин-хлоридом в дозе 0,06 мг/кг. После ведения 2 мг/кг сукцинилхолина осуществляют интубацию трахеи. Вариант 2: в/в 0,1 мл/кг фентанила и 0,3 мл/ кг этомидата, осуществляют прекураризацию тубокурарин-хлоридом. После введения 1 – 2 мл/кг дитилина производят интрубацию трахеи. Выриант 3: в/в 0,1 мл/кг фентанила и дро бно до 0,2 мг/кг седуксена (возможна гипотония), а также 0,5 – 1,0 мг/кг кетамина. Последующая тактика как при варианте 2. Вариант 4: в/в 0,1 мг/кг фентанила, 0,5% сед уксена. Последующая тактика как в варианте 2. Выбор варианта зависит от исходного артериального давления и состояни я больного. 3. ИВЛ смесью кислорода и заки си азота в концентрации 50%. Проводят зонд в желудок, уста навливают катетер в мочевой пузырь, подключают термодатчики. 4. Поддержание анесте зии : в/в 10 мг/кг ч фентанила, 0,1 – 0,3 дроперидола (в течение всей операции). Туб окурарин-хлорид дробно до 0,5 мг/кг в первый час после интубации и по 0,25 мг/кг каждый последующий час. Ардуан по 0,055 мг/кг в первый час и 0,025 мг/кг каждый пос ледующий час. 5. Перед ИК вутрисерде чно 3 мг/кг гепарина, в/в тубокурарин-хлорид в дозе 0,3 – 0,5 м г/кг. Во время ИК – в/в 10 мг/кг ч фентанила, 0,2 мг/кг ч кетамина фторотана (до 1 об. %). У больных старше 60 лет дозы все х препаратов уменьшают в 1/3 – 1/2 раза. Важно отметить, что о перации осуществляются с использованием аппарата искусственного кров ообращения (АИК). Стандартное ИК предусматривает проведение перфузии с объемными скорос тями от 1,8 до 2,4 л/мин * м 2 под умеренной г ипотермией (26 – 30 о С) и гемоделюцией ( Ht 25 30% Mb не ниже 80 г/л). Для газообмена применяют пенопленочные оксигенаторы многоразового ис пользования, одноразовые пузырьковые оксигенаторы, либо мембранные. Пр именение одноразовых не только существенно упрощает процедуру ИК, но и п редупреждает ряд осложнений. Заполнение аппаратов производится станда ртным набором растворов. Состав первичного заполнения аппарата включа ет: 500 мл 5% раствора глюкозы, 500 мл 10% раствора маннитола, 1000 мл раствора Рингера – Локка. Для проведения ИК в качестве магистралей используют трубки из поливини лхлорида. Необходимо стремиться к соблюдению одинаковых размеров испо льзуемых канюль у больных с одной и той же массой тела. Во всех странах про свет этих трубок считывают в дюймах (1 дюйм = 25, 4 мм). У взрослых больных для ар териальной магистрали используют трубки диаметром 3/8 дюйма, для венозно й магистрали – 1/2 дюйма, а для коронарных отсосов – 1/4 дюйма. Следует стрем иться к тому, чтобы до подключения АИК перфузиолог в течение не менее 5 мин ут провел смешение компонентов залитого в АИК раствора. В это же время ра створ подогревается до температуры 30 – 34 о С. Оксигенатор должен располагаться на 50 см ниже сердца оперируем ого. Методика подключения АИК к магистралям носит стандартный характер. Сна чала канюлируют аорту. Эту канюлю подключают к артериальной магистрали, эвакуируют воздух. Затем канюлируют полые вены и подсоединяют венозную магистраль, стараясь не допустить попадания воздуха. Для суждения об адекватности ИК достаточно непрерывно опр еделять артериальное давление, контролировать газы артериальной крови , артериовенозную разницу по кислороду, состояние КОС и диурез. Перед окончанием операции с ИК хирург должен удалить возд ух из аорты и камер сердца. Для профилактики воздушно й эмболии рекомендуется определенная последовательность хирургическ их приемов: 1. Освобождают от турникетов п олые вены, раздувают легкие форсированной вентиляцией легких и оставля ют свободным отверстие в аорте, через которое вводится кардиоплегическ ий раствор, расширяя его браншами зажима. 2. Полностью заполняют все полости сердца и накладывают П-образный шов на верхушку левого желудочка. Пунктируют игл ой Дюфо верхушку и эвакуируют воздух из левого желудочка. После этого П-о бразный шов завязывают и нить срезают. 3. Наполнение сердца во время всех манипуля ций выполняют хирург и перфузиолог. 4. Несколько раз сдавливают сверху сердце, с ледя при этом за тем, чтобы из аорты через свободное отверстие поступала струя крови. 5. Лишь после того, как хирург убедился, что о н освободил все полости сердца от воздуха, можно приступать к постепенно му снятию зажима с аорты. После восстановлени я исходных значений гемодинамики удаляют канюли из полых вен и вводят пр отамин сульфат. Известно, что правильное анестетическое пособие и ИК снижают риск после операционных осложнений на 60%. Прежде чем перейти к описанию операции при коронарной недостаточности, целесообразно остановиться на основных исторических моментах развити я хирургических методов лечения недостаточности коронарного кровоток а. Операции, направленные на устранение стенокардии, были сделаны в началь ном периоде развития коронарной хирургии. Авторы ставили цель устранит ь болевой синдром воздействием на афферентные пути сердца, удаление сим патических стволов (узлов) – T . Jornesco (1916), пересечением з адних корешков спинного мозга, периартериальная симпатоэктомия – M . Fauteux (1946). H . Blumgart в 1933 г., а затем А.П. Герцен использовали тиреоидэктомию для лечения стенокардии, сочетая ее с местной симпатэктомией. Считалось , что операция снижает метаболизм миокарда и уменьшает его работу. Исходя из представления о необходимости создания дополнительного исто чника кровотока в миокарде, C . Hudson в 1932 году предложил исполь зовать перикард. C . Beck первым произвел скарификацию эпикар да, предполагая, что в результате образования сращений между эпикардом и перикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов миокарда. В 1937 г. L . O ’ Shaughnegsy впервые использовал тканевый трансплантант для реваскул яризации миокарда. Он подшил к эпикарду лоскут сальника на ножке. Другим метом стимуляции окольного кровообращения в миокарде была опер ация перевязки внутренних грудных артерий, предложенная D . Fieschi в 1939 году. Одновременно с разработкой методов непрямой реваскуляризации миокард а были разработаны и применены методы прямого восстановления кровоток а в пораженных атеросклерозом коронарных артериях. В 1962 году D . Sabiston выполняет, по-видимому, первое обход ное аутовенозное шунтирование коронарной артерии, при этом проксималь ный анастомоз был наложен с восходящей частью аорты, а дистальный – кон ец в конец с правой венечной артерией. Больной умер в результате нарушен ия мозгового кровообращения. В 1964 году M . De Ba к ey выполнил успешное аортокоронарное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Эффективным методом прямой реваскуляризации миокарда является маммар но-коронарный анастомоз, предложенный В.И. Колесовым в 1964 году. Доступ к раб отающему сердцу был осуществлен посредством левосторонне торакотомии. С 70-х годов операции прямой ревалкуляризации широко используются для во сстановления нарушенного коронарого кровотока. Современная кардиохирургия в своем арсенале имеет с ледующие варианты оперативных вмешательств при нарушении коронарного кровотока : - транслюминарная баллонная ангиопластика венечных а ртерий; - маммарно-коронарный анастомоз; - аортокоронарное шунтирование; - эндартерэктомия из венечных артерий; - периаортальная нейрэктомия, или плексэкто мия в сочетании с АКШ; - трансплантация сердца. Предложенные операц ии имеют свои плюсы и минусы, которые необходимо учитывать при выборе то го или иного вида хирургического лечения. Транслюминарна я ангиопластика Метод в кардиохирургическую практику внедрен в 1977 году A . Gruntzig . Показания: гемодинамически значи мое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при услови и отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла это й артерии. За сутки до процедуры, с целью профилактики острого тромбоза, назначают аспирин в суточной дозе – 1,5 г. Или этот препарат в комбинации с дипиридам олом. Эту терапию продолжают и после операции в течение трех дней. Непоср едственно перед началом процедуры вводят в/в 5000 – 10000 ED гепарина, в/в 0,12 – 0,5 мг нитроглицерина, п од язык 20 мг нифедипина. Необходимым условием выполнения ангиопластики венечных артерий являе тся наличие готовой операционной и хирургической бригады для выполнен ия экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае осложне ний во время процедуры. Такими осложнениями могут быть: острая окклюзия венечной артерии, расслоение внутренней оболочки коронарной артерии б ез полной окклюзии, острая ишемия миокарда, в случае отсутствия эффекта от ангиопластики. Техника выполнения ангиопластики Для операции используют систему двух катетеров: катетер-п роводник (наружный диаметр 8 – 9 F ) и дилатационный катетер (диаметр 4 F ). После выполнения кардиографии обычным методом ангиогра фический катетер заменяют катетером-проводником, через который провод ят дилатационный катетер в стенозированную венечную артерию. Максимал ьный диаметр баллончика – 3 – 3,7 мм. Дистальнее области стеноза антерогр адное давление в артерии падает и тем самым фиксируется перфузионное да вление дистальнее стеноза (за счет коллатерального кровотока). При дости жении баллончиком стенозированного сегмента последний под давлением 5 атм. заполняют 30% раствором контрастного вещества. В таком состоянии балл ончик находится 5 – 60 с, после чего его опорожняют и вновь измеряют перфуз ионное давление дистальнее стеноза. При необходимости баллончик можно наполнить несколько раз. Уменьшение градиента давления служит основны м ориентиром для прекращения процедуры. Повторный ангиографический ко нтроль позволяет определить степень остаточного стеноза. Критерием ус пеха считается уменьшение стеноза более чем на 20%. Суммарный положительный результат достигается у 65% больных. Количество приступов снижается у 80% больных, толерантность к физическим нагрузкам у величивается до 90% пациентов. Осложнения ангиопластики: острый инфаркт миокарда (5,3%), окклюзия коронарн ой артерии (4,6%), спазм коронарной артерии (4,5%), фибрилляция желудочков (1,8%); госп итальная летальность составляет 1,2%. Маммарно-коронарный анастомоз Операция впервые выполнена в 1964 году В.И. Колесовым. Первый б ольной, оперированный в Санкт-Петербурге, хорошо себя чувствовал в течен ие нескольких лет. Метод имеет свои положительные и отрицательные стороны. Преимущества метода: - большее соответствие диаметров внутренней грудной и к оронарной артерии; - анастомоз накладывают между однородными тк анями; - вследствие небольшого диаметра внутренней грудной артерии объемный кровоток по ней меньше, чем по аутовенозному шу нту, но линейная скорость больше, что теоритически должно снизить частот у возникновения тромбозов; - нужно накладывать только один анастомоз, чт о сокращает время операции; - внутренняя грудная артерия редко поражаетс я атеросклерозом. Ограничения применения метода: - имеются только две внутренние грудные артерии, что огр аничивает возможность реваскуляризации нескольких артерий; - выделение внутренней грудной артерии являе тся более сложной процедурой. В настоящее время ра зработаны следующие методы наложения маммарно-коронарного анастомоза : 1) антеградный; 2) ретроградный; 3) использование внутренней грудной артери и в качестве «прыгающего» шунта. Оперативная техника наложения мамм арно-коронарного анастомоза После средиинной стернотомии выделяют внутреннюю грудну ю артерию от уровня шестого или пятого межреберья, почти до места ее отхо ждения от подключичной артерии, где диаметр артерии нередко составляет 2 – 2,5 мм. Не следует выделять артерию непосредственно до устья, так как в д альнейшем она может перегнуться у места отхождения. Артерию выделяют вм есте с венами и подкожной клетчаткой. Боковые ветви перевязывают с целью облегчения выделения артерии. R . Favaloro предложил специа льный ретрактор. Во избежание спазма внутренней грудной артерии ее пережимают у места от хождения, в пересеченный дистальный конец вводят слабый раствор папаве рина гидрохлорида. Затем измеряют путем кровопускания свободный крово ток по внутренней грудной артерии, отмечая время. Он должен составлять н е менее 100 – 120 мл/мин. для обеспечения проходимости анастомоза. До начала ИК необходимо определить, соответствует ли длина транспланта нта месту наложения анастомоза. Левую внутреннюю грудную артерию используют для наложения анастомоза с левой венечной артерией, а правую – для реваскуляризации правой венеч ной артерии. Нередко правую внутреннюю грудную артерию используют для р еваскуляризации передней межжелудочковой артерии, тогда как левую ана стомозируют с огибающей ветвью. Анастомозируемый конец внутренней грудной артерии на протяжение 1,5 – 2 с м освобождают от окружающих тканей и наружной оболочки. Венечную артери ю вскрывают по передней стенке продольно на 4 – 8 мм. Анастомоз накладываю т отдельными узловыми швами или непрерывным швом. Большинство кардиохи рургов накладывают несколько узловых швов по углам анастомоза и затем с шивают полуокружности анастомозирующих сосудов непрерывным швом. Реко мендуется фиксировать внутреннюю грудную артерию за окружающие ее тка ни к миокарду для предупреждения перегиба артерии и натяжения анастомо за. При окклюзии коронарной артерии маммарно-венечный анастомоз может быт ь наложен конец в конец с коронарной артерией, благодаря чему при пересе чении венечной артерии значительно облегчается выполнение операции на работающем сердце. Ретроградный маммарно-коронарный а настомоз В ряде случаев при мобилизации внутренней грудной артерии выясняется, что на уровне пятого – шестого межреберья диаметр ее слишк ом мал и она непригодна для анастомозирования с коронарной артерией. В э том случае используют ретроградное анастомозирование. Мобилизуемую ар терию пересекают у места ее отхождения от подключичной артерии, где диам етр ее составляет 2 – 2,5 мм. Дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией по методу «конец в конец» или «конец в бок». Противопоказания к наложению мамма рно-коронарного анастомоза - снижение артериального давления на руке; - выраженная эмфизема легких, затрудняющая вы деление внутренней грудной артерии. Маммарно-коронарный анастомоз можно накладывать вместе с аортокоронарным шунтированием. Аортокоронарное шунтирование Операцию осуществляют в несколько этапов: 1) доступ к сердцу путем срединной стернотомии; 2) забор аутовенозных трансплантантов, выпо лняемый другой бригадой хирургов, одновременно с производством стерно томии; 3) канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение АИК; 4) пережатие восходящей части аорты с карди оплегической остановкой сердца; 5) наложение дистальных анастомозов с корон арными артериями; 6) снятие зажима с восходящей части аорты; 7) профилактика воздушной эмболии; 8) восстановление сердечной деятельности; 9) наложение проксимальных анастомозов; 10) отключение АИК; 11) деканюляция; 12) ушивание стернотомического разреза с др енированием полости перикарда. Остановимся на некот орых особенностях проведения операции. Техника забора аутовены В качестве трансплантанта следует использовать большую п одкожную вену бедра или вены голени. Аутовену забирают из отдельных разрезов с небольшими кожными мостикам и между ними. После обнажения в перивазальную клетчатку для предупрежде ния спазма сосуда вводят слабый раствор папаверина гидрохлорида. Затем тщательно перевязывают все выпадающие ветви на расстоянии 1 мм от стенки вены, чтобы не деформировать ее просвет. После полной мобилизации ствол вены пересекают проксимально и дисталь но. Изолированную вену промывают под давлением 120 – 150 мм рт. ст. охлажденно й гепаринизированной кровью для выявления дефектов в ней и растяжения с уженных участков. При наличии дефектов их ушивают атравматической нить ю, причем стежки проводят в продольном направлении, чтобы узить просвет сосуда. Проксимальный конец вены, который будет служить дистальным конц ом аортокоронарного шунта, помечают. ИК осуществляется по бычному методу. Температуру тела больного снижают до 28 – 30 о С, пережимают аорту, произво дят сочетанную фармакохолодовую кардиоплегию и дренируют левый желудо чек. Техника наложения дистальных анаст омозов Артерию выделяют в удобном для наложения анастомоза месте и обнажают переднюю стенку на протяжении 1,5 см. Артерию вскрывают коронар ным скальпелем или бритвой, фиксированной в иглодержателе (бритводержа теле). Разрез удлиняют до 6 – 10 мм в проксимальном и дистальном направлени ях угловых ножниц. Конец вены косо срезают и заднюю стенку надсекают про дольно так, отверстие соответствовало длине разреза. При наложении анастомозов используется три вида швов: - непрерывный обвивочный шов; - отдельные узловые швы; - комбинация узловых и непрерывных швов. При всех перечисленных видах швов следует придерживаться следующих принципов. 1. Вкол иглы в артерию следует производить со стороны внутренней с тенки сосуда. 2. Расстояние между стенками должно быть ок оло 1 мм и стенки должны накладываться через одинаковые промежутки. 3. Глубина вкола в среднем составляет 1,5 мм. 4. Не следует создавать толстый «валик» из ш вов, так как это ведет к деформации сосуда и анастомоза. При наложении послед него длительного анастомоза начинают согревать больного. Техника наложения проксимальных ан астомозов Проксимальные анастомозы обычно накладываются на присте ночно отжатой восходящей части аорты при работающем или фибриллирующе м сердце. Проксимальные анастомозы с шунтами к системе левой коронарной артерии накладывают на левой полуокружности аорты, к правой – на правой ее полу окружности. При формировании проксимального анастомоза можно использ овать три вида отверстий в аорте: 1) Линейный разрез. 2) Треугольное отверстие. 3) Отверстие овальной или округлой формы. Анастомоз накладыва ют непрерывным обвивным швом проленовой нитью 5/0. При восстановлении кро вотока по шунту необходимо тщательно удалить из него воздух ретроградн ым заполнением шунта или пункцией тонкой иглой. Ряд авторов предложили технические модификации ао ртокоронарного шунтирования . 1. «Прыгающий шунт» ( skip graft , jamped graft ) используется при поражени и одной артерии на двух уровнях. Посредством венозного трансплантанта о бходят верхнее сужение анастомозом бок в бок между веной и артерией, а бо лее дистально расположенное сужение – тем же трансплантантом с анасто мозом конец в бок. 2. «Змеевидный» или секвенциальный шунт ( snake graft , brige graft ). Посредс твом одного венозного трансплантанта осуществляют реваскуляризацию с реди нескольких коронарных артерий. При этом накладывают последовател ьные анастомозы бок в бок между трансплантантом и реваскуляризируемым и коронарными артериями и один дистальный анастомоз конец в бок. 3. Шунт Y- образный , ветв истый (Y-graft, branched graft). Использует ся при значительном истончении стенки восходящей части аорты или при не большой площади аорты и большом количестве реваскуляризированных сосу дов. 4. «Подковообразный» шунт с одним аортальны м анастомозом и двумя коленами, идущими к венечным артериям. Наложение т акого шунта возможно, если одно колено трансплантанта не имеет клапанов или они разрушены. В настоящее время ао ртокоронарное шунтирование является одним из самых часто используемых вариантов операций при недостаточности коронарного кровотока. Эндартерэктомия из венечных артер ий Показания: полная окклюзия сосуда с ко нстрастированием его дистальных отделов через коллатераль; окклюзия с осуда, наличие резко измененных дистальных отделов из-за атеросклероти ческих бляшек; диффузные изменения с резким сужением просвета до концев ых отделов сосуда; расслоение стенки коронарной артерии при отслоении б ляшек. Существует два способа выполнения эндартерэктомии: - механическая эндартерэктемия (практически не используется из-з а высокой послеоперационной летальности); - газовая эндартерэктемия. Техника выполнения газовой эндарте рэктомии Разработанная техника включает следующие этапы: экспозиц ия коронарной артерии с введением газа под наружную оболочку сосуда пут ем нескольких проколов иглой. Через иглу углекислый газ под давлением 300 – 400 мм рт. ст. со скоростью 15 – 20 л/мин., попадая между стволами пораженной ар терии, отслаивает наружную оболочку сосуда и проходит в дистальном напр авлении. Затем рассекают наружный слой сосуда продольным разрезом, в обр азовавшуюся щель между слоями артерии вводят шпатель для подачи углеки слого газа. Шпатель проводят дистально, непосредственно перед артериот омическим разрезом. Артерию берут на турникет и пережимают ее вместе со шпателем. Благодаря затянутому турникету, газ не уходит наружу, а распро страняется дистально и отслаивает внутренние слои до того места, где зак анчивается атеросклеротически измененный участок сосудов. Необходимо через шпатель ввести газ 2 – 3 раза по передней и задней стенкам сосуда, по сле этого шпатель удаляют. Если извлечь слепок не удается, повторяют вве дение углекислого газа. О правильно проведенной операции свидетельствует наличи е конических, сходящихся на нет концов слепка и его ветвей. Длина слепков достигает 10 см. Периаортальная нейрэктомия Показания: ИБС с преобладанием спазма коронарных артерий в сочетании со стенозирующим атеросклерозом; вазос патическая стенокардия. Техника выполнения периаортальной нейрэктомии По левой полуокружности аорты вертикально надсекают нару шенную оболочку и отслаивают циркулярно обе стороны. Ее удаляют над всей протяженностью передней поверхности восходящей части аорты, вплоть до устья безымянной артерии. При этом надсекают все правые сердечные нервы . Для удаления ветвей сплетения, расположенных между аортой и легочной а ртерией, продольным разрезом надсекают наружную оболочку над передней стенкой легочного ствола и удаляют ее вместе с клетчаткой как можно даль ше по направлению к задней стенке легочного ствола. До выполнения операц ии в условиях ИК по описанному методу накладывают дистальные анастомоз ы аутовенозных трансплантантов с коронарными артериями, а после оконча ния нейрэктомии – проксимальные анастомозы шунтов с аортой. Данная операция позволяет устранить спазм коронарной артерии и пресеч ь афферентные болевые пути. Трансплантация сердца Заключение о том, нуждается ли больной в пересадке сердца, м ожет быть сделано только в том случае, если имеются факторы, указывающие на то, что он по состоянию миокарда находится в терминальной стадии деко мпенсации кровообращения. Необходимо также доказать, что ни один метод х ирургического лечения не способен излечить этого больного. Противопоказания: 1. Выраженная легочная гиперт ензия (ранний послеоперационный период у таких больных характеризуетс я развитием острой правожелудочковой недостаточности, функция транспл антированного сердца прекращается через 72 часа после операции). 2. Инфекционные заболевания. 3. Новообразования. 4. Возраст более 60 лет. 5. Повторные инфаркты легкого. 6. Инсулинзависимый диабет. Потенциальными доно рами на пересадку сердца являются сравнительно молодые пациенты, страд ающие необратимыми повреждениями головного мозга, но у которых сердце п родолжает сокращаться. Доноры на трансплантацию сердца могут быть в одн ой из четырех диагностических категорий: тупая травма головы, огнестрел ьное повреждение головы, внутричерепное кровотечение и опухоль головн ого мозга. Заключение о смерти делает группа врачей, независимых от цент ра трансплантации. Заключение делается на основе существующей инструк ции, утвержденной Правительством. Техника выполнения стандартной тра нсплантации сердца Реципиента готовят к операции с использованием ИК. Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии. После начала ИК по следовательно пережимают полые вены, аорту и иссекают пораженное сердц е. Оба предсердия отрезают предельно близко к предсердно-желудочковой б орозде и оставляют часть межпредсердной перегородки. Аорту и легочную а ртерию пересекают ближе к полулунным клапанам. После иссечения сердца с ледует разделить на расстоянии не менее 1,5 см восходящую часть аорты и лег очную артерию, прокоагулировать жировой слой и очень ровно сформироват ь края сосудов для последующего формирования анастомозов. Забор донорского сердца осуществляет вторая хирургическая бригада. До ступ выполняется из срединной стернотомии. Вскрывают перикард и берут е го на держалки. Внимательно осматривают сердце. Аорту выделяют на широко м протяжении, вплоть до плечеголовного ствола. Также на всем протяжении выделяют верхнюю полую вену. Под нижнюю полую вену заводят турникет или толстую лигатуру. На нижнюю полую вену накладывают кисетный шов для пров едения кардиоплегии. Пережимают верхнюю полую вену, аорту. Через легочны е вены вводят при температуре +4 о С ра створ, содержащий 10 мэкв/л калия до 1000 мл. Отрезают верхнюю и нижнюю полые ве ны, проксимальнее зажима отсекают аорту, далее пересекают легочный ство л на уровне правой и левой легочных артерий. Сердце освобождают от перик арда и вынимают из грудной клетки, далее немедленно помещают в изотониче ский раствор хлорида натрия при температуре +4 о С. Операция пришивания донорского сердца выполняется в следу ющей последовательности: Пришивают левое предсердие, межпредсердечную перегородку , правое предсердие, легочную артерию и аорту. Перед пуском кровотока нео бходимо внимательно осмотреть все швы и провести профилактику воздушн ой эмболии. После снятия зажимов и согревания больного сердце начинает р аботать, если этого не произошло, необходимо произвести дефибрилляцию с ердца. Операция заканчивается оставлением дренажей в полости перикард а и переднего средостения. В послеоперационном периоде проводится профилактика реа кции отторжения путем введения циклоспорина А, преднизолона, имурана и а нтилимфоцитарного глобулина в дозах, установленных для каждой категор ии больных отдельно. Если операция выполняется по всем правилам, то сердечная д еятельность восстанавливается быстро и при небольшой инотропной подде ржке хорошо стабилизируется. И в заключении необходимо отметить, что своевременное выполнение опера тивного вмешательства позволяет снизить летальность от коронарной нед остаточности и, как следствие, ишемии миокарда у 70% больных, при восстанов лении коронарного кровотока в полном объеме у 90% из 70%. Вероятность рецидив а через 5 лет после операции составляет 35%. Еще одним распространенным заболеванием сердца является перикардит – воспаление перикарда. Наиболее часто перикардит развивается на фоне ре вматизма и туберкулеза, реже возникает при скарлатине, кори, сепсисе. Опи саны случаи развития перикардита при пневмонии и экссудативном плеври те. Различают экссудативный и слипчивый (сдавливающий) перикардиты. Оперативное лечение эксудативног о перикардита Острый эксудативный перикардит чаще является следствием инфекционног о, а в ряде случаев – аллергического воспаления. При этой форме перикардита в полости перикарда накапливается значител ьное количество воспалительного экссудата. Это приводит к постепенном у растяжению его наружного листка. Давление перикардиальной повышаетс я до 50 – 60 мм вод. ст. Все это приводит к нарушению гемодинамики, а при нараст ании сдавливания сердца возникает «тампонада» сердца. При тяжелой клинической картине экссудативного перикард ита основной метод лечения – эвакуация жидкости из полости перикарда п утем его пункции. Показания: нарастающие симптомы «там понады» сердца; подозрение на гнойный характер процесса; отсутствие тен денции к рассасыванию экссудата; уточнение природы заболевания. Предложено более десяти способов пункции перикард а. Наиболее безопасными являются способы Ларрея и Марфана. Способ Ларрея Сначала определяют точку, соответствующую месту прикрепл ения хряща 7 ребра к грудине слева. В этой точке анестезируют конец введен ием 1% раствора новокаина. Тонким троакаром или толстой иглой делают прок ол на глубину 1 – 1,5 см в перпендикулярном к грудине направлении. Затем игл у наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают ее постепенно кверху на глубину 2 – 3 см. Игла проникает в передненижний отд ел околосердечной сорочки: ощущение пульсации свидетельствует о близо сти кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из околосердечной сорочки. По окончании иглу извлекают. Место прокола заклеивают пластыре м. Способ Марфана Пункцию перикарда осуществляют в надчревной области под м ечевидными отростками. Иглу вводят на глубину 1,5 см, затем ее направляют к руто вверх параллельно передней грудной стенке и вводят на глубину - 3 см, при этом ощущается прохождение наружного листка перикарда и игла оказы вается в полости сердечной сорочки. Экссудат удаляют, промывают полость перикарда фурацилином и антибиотиками. Пункция по Сельдингеру дает воз можность сохранить дренаж в полости перикарда для повторных промывани й и введения лекарств. Катетер оставляют в полости до 72 часов. Оперативное лечение слипчивого пер икардита Наиболее оптимальным вариантом операции является перика рдэктомия. Техника операции состоит из следующих этапов. Проводят дугообразный ра зрез кожи с основанием лоскута кнаружи (влево). Верхняя горизонтальная ч асть разреза проходит по нижнему краю 2 ребра, начиная от сосковой линии с лева, и продолжается кнутри до середины грудины. Отсюда разрез ведут вер тикально книзу до уровня 6 ребра по средней подмышечной линии. Кожно-мыше чный лоскут отсепаровывают и откладывают кнаружи. Обнажают грудину, хря щи и передние участки 2 – 6 ребер. Проводят поднадкостничную резекцию 2 – 6 ребер вблизи хрящей на протяжении 3 – 4 см. Скальпелем рассекают грудную надкостницу по срединной линии на протяж ении всей раны. Под грудину подводят изогнутый зажим, которым отодвигают от нее нитки медиастинальной плевры. Затем вместо изогнутого зажима вв одят браншу грудных позиций, при помощи которых производят разрез груди ны на протяжении от первого до шестого межреберья. Левый отсеченный край грудины приподнимают острым крючком сверху, а мед иастинальную плевру тампоном отодвигают влево. После этого весь реберн о-грудной лоскут запрокидывают кнаружи. Правую и левую складки медиасти анальной плевры сдвигают в стороны, в результате чего обнажается передн яя поверхность перикарда. По средней линии захватывают перикард двумя зажимами и рассекают его. За тем приступают к отслоению перикарда от эпикарда тупым путем, а при необ ходимости плотные складки разделяют острым инструментом. Рубцово-перерожденный перикард иссекают со всей передней и левой повер хности сердца. Освобождать от спаек предсердия необходимо с большой осторожностью, чт обы не повредить стенку их. Оставшиеся края перикарда подшивают справа к краю грудины, а слева – к межреберным мышцам. Укладывают кожно-мышечный лоскут на место. Рану зашивают редкими швами, между ними вставляют резин овые дренажи на 48 часов. Результаты хирургического лечения перикардитов достаточно хорошие. Го спитальная летальность не превышает 1 – 3%. Своевременно выполненная опе рация приводит не только к выздоровлению, но и к восстановлению трудоспо собности у большинства больных (94%). Таким образом, не смотря на трудоемкость, сложность выполнения операции на сердце, – они остаются одним из наиболее эффективных способов лечени я коронарной недостаточности и перикардитов. Используемая ли тература: 1. Адо А.Д., Новицкий В.В. «Патологическая физиология», изд. ТГУ, Томск, 1994. 2. Бураковский В.И., Бокери я Л.А. «Сердечно-сосудистая хирургия», изд. «Медицина», Москва, 1989. 3. Гайворонский И.В. «Нормальная анатомия человека» т. 2, изд. «СпецЛит», Санкт-П етербург, 2000. 4. Островерхов Г.Е. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», изд. «Курск», Курск, 1995. 5. Поляков В.П., Мовшович Б. Л. «Кардиологическая практика», т. 1. изд. СДП, Самара, 1993. 6. Сергиенко В.И., Петросян Э.А. «Топографическая анатомия и оперативная хирурги я» т. 1 изд. «Гэотар-Мед», Москва, 2001. 7. Сумароков А.В., Моисеев В.С. «Болезни сердца», изд. «Универсум Паблишинг», Моск ва, 2001. 8. Шулутко Б.И., Макаренко С.В . «Ишемическая болезнь сердца» изд. «Ренкор», Санкт-Петербург, 1998.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Рабинович посылает своего подчинённого к должнику, который не торопится вернуть долг. Через полчаса подчинённый возвращается обратно.
- Ну что, заплатил? - спрашивает Рабинович.
- Почти.
- Что значит "почти"?
- Сейчас объясню. Он мне сказал, что его сын поступает учиться в гимназию. Потом он станет доктором и женится на богатой. Как только сын получит приданое, тут же даст отцу денег, и тот вернёт нам долг.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Техника операций при ИБС и перикардитах", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru