Реферат: Синдром раздраженной толстой кишки - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Синдром раздраженной толстой кишки

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 383 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Синдром раздраженной толстой кишки Введение Изучение функционал ьных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ), объединяемых по нятием синдрома раздраженной толстой кишки (С РТК ), ведется с конца XIX в . Первые описания синдрома в рамках "мукозного энтерита " предс тавлены в работе J. Da Costa, опубликованной в 1871 г . Н ачиная с 30-х годов прошлого в ека наибольшее распространение получил термин "синдром раздраженной толстой кишки ", предложенн ый H. Bockus в 1929 г . В качестве синонимов использую тся такие понятия , как "спазмированная толстая кишка ", "спастический колит ", " н евроз толстой кишки ", "дискинезия толстой кишки ", "функциональная диарея ", "функциональная энтероколоноп атия ", "нервная диарея ". Эпидемиологические показатели СРТК относится к наиболее распространен ным психосоматическим расстройствам (А.Б . Смулевич и соавт ., 1999). По данным эпидемиологических исследований , примерно одна пятая всего н аселения страдает симптомами СРТК в те ил и иные периоды жизни , а встречаемость симп томов СРТК в населении оценивается в 8-19% (D.A. Drossman, 1994). Однако далеко не во всех с лучаях симптомы СРТК достигают клинического у ровня и определяют необходимость обращения за медицинской помощью . Лишь 5% из всех лиц с признаками нарушений функций толстой киш ки страдают клинически завершенными формами С РТК (G. Friedman, 1991). СР Т К - наиболее частая форма патологии в гастроэнтерологической практик е : на его долю приходится до 11% от всех диагнозов , устанавливаемых гастроэнтерологами (J. Richter, 1989). Более того , симптомы СРТК выявляются у 50% пациентов , обращающихся к гастроэнтер о логам (R.F. Harvey и соавт ., 1983). В большинстве случаев СРТК развивается в позднем подростков ом и раннем взрослом возрасте , причем у женщин примерно в 2 раза чаще , чем у мужчин . Известны лишь единичные случаи манифе стации СРТК у лиц старше 60 лет . С Р ТК , как правило , манифестирует моносимптом ами , наиболее типичные из которых - боль и ощущение переполнения в животе или эпига стрии , тошнота , "урчание " в области живота , л ибо расстройства аппетита или стула (B. Hochstrasser, J. Angst, 1996). Дефиниция и диагностические критерии Основными проявлениями СРТК , в соответст вии с большинством используемых на сегодняшни й день дефиниций этого симптомокомплекса , явл яются нарушения моторной функции толстого киш ечника и абдоминалгии. Нарушения моторики толст ог о кишечника реализуются в изменениях стула . Чаще выявляется преобладание запоров (примерно половина пациентов ), а случаи с преобладанием диареи и смешанные варианты ( перемежающиеся диарея и запоры ) распределяются примерно одинаково (Ф.И . Комаров и соавт., 1999). Для пациентов с запорами типи чно ощущение неполноты опорожнения кишечника после дефекации , что сопровождается частыми и субъективно тягостными попытками повторной д ефекации . Случаи с преобладанием диареи харак теризуются жидким и учащенным стулом , с у ммарный объем которого , однако , н е превышает такового в норме. Вторым ведущи м клиническим признаком СРТК является болевой синдром . В большинстве случаев абдоминалгии носят характер спастических болей , изолирова нных или эпизодически возникающих на фоне д иффузных и стойких болевых ощуще ний в области живота . Алгии могут отличать ся по интенсивности и локализации не толь ко у разных пациентов , но и у одного пациента в различные периоды времени . Возмо жна атипичная проекция болевых ощущений , не совпадающая с ан а томическим распол ожением толстого кишечника , а также и экст раабдоминальная локализация (K. Moriarty, A. Dawson, 1982). Одной из осо бенностей болевого синдрома при СРТК является обострение алгий на фоне позывов на дефекацию и их редукция (полная или частич н ая ) непосредственно после дефекации. На сегодняшний день разработано несколько д иагностических критериев СРТК . Наиболее широкое распространение получили так называемые Римски е критерии , основанные на симптоматологическом подходе к классификации функцио н ал ьных расстройств ЖКТ . Диагностические критерии СРТК ("Римские " критерии ): След ующие симптомы , непрерывные или рецидивирующие в течении более 3 мес : 1. Боли или ощущения дискомфорта в области живота , которые а ) облегчают после дефекации и /или б ) связанные с частотой стула и /или в ) связаны с изменениями в консинтенции стула 2. Дополнительно 2 или боле е из следующих си мптомов в течении более 1/4 числа дней : а )изменение частоты стула (более 3 позывов в день или менен 3 в неделю ); б ) изменение консинтенции стула (твердый или жидкий ); в ) изменение пассажа (ускоренеие или ощущение неполного освобожде ния толстой кишки ); г ) в ы деление слизи ; д ) чувство распирания или расширени е кишечника. (Цит . по W.G. Thompson и соавт . Irritable bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterol. Int. 1988; 2: 92-5 ). Несмотря на определенные разно гласия , все диагностические схемы предусматривают квалификацию СРТК по типу диагноза исклю чения , т.е . при условии исключения любой ор ганической патологии ЖКТ , которая может лежат ь в основе формирования и динамики симпто м ов СРТК. Следует также отметить , что трактовка сущности СРТК в последние годы претерпевает значительные изменения , что связано с расширением знаний в области этиологии , патогенеза и клинических особенносте й СРТК . При этом в первую очередь подч еркиваетс я сопряженность нарушений функ ций ЖКТ , рассматриваемых в рамках СРТК , с патологическими процессами в центральной нер вной системе . Так , в соответствии с явно прослеживающейся тенденцией к пересмотру понят ия "функциональных расстройств " внутренних органов пр е дполагается , что СРТК выступае т как клиническая манифестация дисбаланса в нейротрансмиттерных системах , в частности , се ротонинергической и допаминергической (Д.С . Саркисо в , 1998; С.И . Рапопорт , 1999). Современные этиопатогенетич еские концепции СРТК осн о ваны на взаимодействии генетически и психогенно обус ловленных (т.е . связанных с психотравмирующими воздействиями ) патофизиологических , психопатологических и личностных расстройств . В качестве иллюст рации можно привести биопсихосоциальную схему СРТК , предс т авленную в одной из последних работ D. Drossman и соавт ., 1999 (см . рисунок ). СРТК и психическая патология : клинические соотношения Связь функциональных нарушений ЖКТ при СРТК с психической патологией отмечалась еще в работах J. Da Costa. Автор связы вал во зникновение приступообразных болей в животе , сопровождавшихся диареей и учащением стула , с патологическими страхами , тревогой , повышенной возбудимостью . Данные многочисленных исследован ий подтверждают , что СРТК представляет собой сложный психосо м атический симптомоко мплекс , в структуре которого интегрируются на рушения функций толстого кишечника и различны е психопатологические образования . По оценкам различных исследователей , встречаемость психических расстройств при СРТК достигает 70-90%. При это м гастроэнтерологические расстройства бол ее чем в половине случаев манифестируют н а фоне уже сформировавшейся психической патол огии . С другой стороны , более 50% пациентов с СРТК реагируют на стрессовые ситуации об острением как гастроэнтерологической , так и п сихопатологической симптоматики. Рисунок . Биопсихосоциальная модель СРТК (адаптировано по D.A. Drossman, F.H. Creed, K.W. Olden, J. Svedlund, B.B. Toner, W.E. Whitehead. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 4S(Suppl II): II25-30). Отмечается преобладание невротическ их (тревожных ) и аффективных (депрессивных ) расс тройст в , протекающих с выраженными алгиче скими и вегетативными нарушениями (слабость , п овышенная утомляемость , нервозность , головокружение , головные боли , тремор , боли в области сп ины , нарушения сна ). Как свидетельствуют рез ультаты исследования , выполненного сотрудн иками Отдела по изучению пограничной психичес кой патологии и психосоматических расстройств (руководитель - член-корр . РАМН , проф . А.Б . Смуле вич ) НЦПЗ РАМН и Лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель - акад. РАМН , проф . Ф.И . Кома ров ) пациенты с СРТК различаются по клинич еским проявлениям (как психопатологическим , так и связанным с нарушениями функций ЖКТ ) и динамике заболевания . СРТК и невротические расстройства (органный невроз ) В части случаев психи ческие нарушения ограничиваются невротически ми - тревожными и соматоформными (алгическими , в егетативными ) расстройствами . При этом СРТК пр отекает более благоприятно , а клиническая дин амика состояния пациентов подчиняется основным закономерностям течения т а к называ емых органных неврозов , таких , например , как кардионевроз. Особенности состояния таких пациен тов состоят в том , что болевые ощущения , несмотря на их отчетливую привязанность к области органов пищеварения , как правило , не имеют четкой локализаци и . Абдоми налгии обнаруживают тенденцию к миграции , изм енчивости областей иррадиации и интенсивности . Характер болей также отличается лабильностью : ощущения жжения сменяются тянущими , спастиче скими или колющими болями . При этом алгии сопровождаются ощущение м вздутия ж ивота , внезапными неоднократными позывами на дефекацию с последующим чувством неполноты оп орожнения кишечника . Зачастую больные ретроспекти вно связывают возникновение симптомов с наруш ением диеты , образа жизни , перемены места постоянного прожива н ия , психотравмирующим и обстоятельствами . Патологические телесные ощ ущения в большинстве случаев не ограничиваютс я абдоминалгиями . Характерно присоединение головн ых болей по типу стягивающего обруча , либо кола , вбитого в голову , прокалывающих бол ей в о б ласти сердца . Часто отм ечается конверсионная симптоматика - головокружения , неустойчивость и шаткость походки , периодическ и возникающие обморочные состояния , онемение рук и ног по типу истерических "перчаток " и "носков ". Патологические телесные ощущен и я при рассматриваемом варианте С РТК , как правило , сочетаются с тревожно-фобичес кими расстройствами . Имеют место эпизодические обострения болевых ощущений и расстройств стула в рамках панических приступов (эпизодич еские спонтанные или ситуационно обусловле н ные приступы страха с массивными вегетативными расстройствами ). Симптоматика , как правило , возникает остро , в метро , обществ енном транспорте , реже - на улице , по ходу следования на работу . В ряде случаев пр исоединяются патологические страхи недержания ки ш е чных газов или позывов на д ефекацию в общественном месте , что сопровожда ется формированием охранительного поведения : отка з от поездок в общественном транспорте , ри туальные неоднократные посещения туалетов перед выходом на улицу до ощущения полного опорожн е ния кишечника , изучение мес т расположения общественных уборных по маршру ту следования . Другой особенностью СРТК , пр отекающего в рамках органного невроза , являет ся чрезмерная фиксация пациентов на "патологи ческих процессах " в ЖКТ . Неудовлетворенность в отрицательных результатах исследований , тревога по поводу своего здоровья приводят к попыткам самостоятельно , на основании о щущений и сведений , почерпнутых из популярной и специальной литературы , поставить себе диагноз и заняться самолечением . В ряду х арактерных преморбидных особенностей больных с СРТК , протекающих по типу орг анного невроза , следует отметить черты так называемой симптоматической лабильности с акце нтуацией на функциях ЖКТ : возникающие на ф оне нервного напряжения (экзамены в школе , ответ с твенные мероприятия , проверки н а производстве ) кратковременные изменения частоты стула , ощущения сжатия , распирания , бурчания в области живота. При сравнительно больш ой (до нескольких лет ) длительности течения заболевания пациенты легко адаптируются к своим состояниям , обращаясь к вра чу лишь после усиления симптоматики на фо не какого-либо психотравмирующего события , либо при появлении новых , не свойственных прежне му состоянию симптомов , таких как нехарактерн ые боли в животе , появление приступов одыш ки, сердцебиения . Даже в случаях ст ойкого избегающего поведения не наблюдается с нижения работоспособности , профессионального стандарт а - пациенты сохраняют социальную активность . СРТК и личностные расстройства (ипохондрическое развитие ) В ряде случаев х ронификация симптомов СРТК сопряжена патологической динамикой личностных черт , которая обозначается как ипохондрическое развитие . Преморбидные личностные особенности представлены чертами ригидности , скрупулезности , утрированной склонностью к порядку , соче т ающимися с тенденциями к тревожн ым реакциям при вынужденных переменах в у стоявшемся укладе жизни , застреванию на непри ятностях . Манифестация СРТК , как и при органных неврозах , как правило , связана с психотравмирующей ситуацией . Однако после разреше ния такой ситуации обратного развития симптомов не отмечается . Напротив , проявления СРТК стойко сохраняются на протяжении мн огих лет и приобретают доминирующее значение в сознании пациента . Формируется сверхценный ипохондрический симптомокомплекс , включающий н аряду с абдоминалгиями и периоди ческими нарушениями стула выраженные изменения в направленности интересов и всего строя жизни пациента . Болевые ощущения отличаются четкостью и стойкостью локализации , неизменн остью характера ощущений (как правило , режу щ ие , давящие , тянущие боли ), детальн остью в описаниях . Типичны периодические обос трения алгической симптоматики , связанные с п сихотравмирующими воздействиями . Пациенты фиксированы на болевых ощущениях , которые нередко соп ровождаются фобиями (канцерофобия ). Фи ксация на состоянии здоровья сопровождается т щательным штудированием соответствующей научно-популя рной литературы , приверженностью к немедикаментоз ным методам лечения . По мере течения забол евания пациенты постепенно исключают из рацио на все большее к оличество пищевых продуктов . Причем если на начальных этапах болезни подбор диеты осуществляется в со ответствии с рекомендациями врачей , то с г одами этот процесс становится все менее р ациональным . Подбор диеты осуществляется преимуще ственно в соответствии с выраженность ю абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов или ос новывается на отрывочных сведениях , почерпнутых из популярной литературы или от знакомых . При этом пациенты , как правило , отказываютс я изменять диету в соответс т вии с рекомендациями врачей , мотивируя это тем , что любое , даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождае тся резким усилением абдоминалгий , метеоризмом , ощущением вздутия живота , нарушениями стула . Подобная же избирательност ь наблюдае тся и в отношении лекарственных средств. СРТК и аффективные расстройства (соматизированная депрессия ) Сопр яженность СРТК с депрессивными расстройствами отмечается примерно в 2 раза чаще , чем с невротическими . Преобладают затяжные (более 2 л е т ) эндогенные депрессии - периодические де прессивные состояния , возникающие аутохтонно (вне непосредственной связи с психотравмирующими событиями ), как правило , легкой и умеренной степени тяжести . В ряду клинических приз наков депрессии преобладают так назыв аемые соматические симптомы депрессии , среди которых ведущее место занимают нарушения функ ций пищеварительной системы . При этом признак и нарушений функций ЖКТ , типичных для СРТК - запоры , абдоминалгии , выступают в качестве общих симптомов депрессии и патолог ии системы пищеварения (СРТК ) наряду со сн ижением аппетита (депрессивная анорексия ), ощущение м неприятного привкуса или горечи во рту , сухостью слизистой ротовой полости . Также отмечаются значительное снижение массы тела и стойкие нарушения сна . В отличие от пациентов с невротическими расстройствами у больных депрессией абдоминалгии характериз уются монотонностью и однотипностью проявлений и лишь в единичных случаях сопровождаются патологическими телесными ощущениями экстраабдо минальной локализац и и . Боли носят преимущественно тянущий или ноющий характер , лишь эпизодически отмечаются резкие спастические алгические ощущения . Пациенты отмечают тягос тный , "мучительный " и "изнуряющий " характер боле й . Абдоминалгии неизменны по локализации , сохр аняются н а протяжении всего периода бодрствования . Интенсивность болей меняется редко , преимущественно в соответствии с харак терным для эндогенных депрессий суточным ритм ом выраженности всей депрессивной симптоматики с утяжелением в утреннее или реже вече рнее время. Диагностика таких депрессивны х состояний , обозначаемых как соматизированные депрессии , требует тщательного клинического обс ледования , так как основные симптомы эндогенн ой депрессии - собственно депрессивное настроение и содержательный симптомокомплек с депрессии (идеи малоценности , чувство вины , пес симистическая оценка собственного положения в окружающем мире ) остаются как бы на вто ром плане . Квалификация депрессии должна осно вываться на отдельных , но наиболее значимых симптомах депрессии , включающих : п ризн аки собственно депрессивного настроения (стойкая подавленность , угнетенность , чувство тоски ), па тологический суточный ритм , идеи самообвинения , суицидальные мысли , периодичность манифестации болезненной симптоматики , ремиттирующее течение . СРТК и ш изофрения Признаки СРТК , сходные с нарушения ми функций ЖКТ при органных неврозах и ипохондрическом развитии , могут наблюдаться у больных вялотекущей ипохондрической шизофренией . Однако в этих случаях клинические проявл ения СРТК и сопутствующей психопато логиче ской симптоматики приобретают ряд особенностей , определяющих диагностику состояния в рамках эндогенного заболевания. В клинической картине доминируют аномальные телесные ощущения в области живота , тогда как изменения частоты и консистенции стула о тчетливо вы ражены , как правило , только в периоде мани фестации заболевания , а в дальнейшем выявляют ся лишь эпизодически . Тягостные ощущения в области живота утрачивают характер болей , о тличаются необычностью и неопределенностью форму лировок , используемых п а циентами для их описания (чувство скручивания , переворачив ания , сверления , перекатывания ), приобретая характе р сенестопатий. Упорное стремление к обследован ию в связи с опасениями злокачественного новообразования сочетается с настороженностью и недовер и ем к мнению врачей , в ысказывающих сомнение в наличии онкологического заболевания . Сообщение об отрицательных резу льтатах обследования не приводит к облегчению состояния (как это свойственно больным с невротическими расстройствами ), а , напротив , ве дет к ус у гублению недоверия , а в некоторых случаях и к убежденности в том , что врачи целенаправленно скрывают ф акт тяжелого соматического заболевания . Настороже нность в отношении возможной онкологической п атологии сопровождается односторонней интерпретацией измене н ий самочувствия : запоры тр актуются как признаки кишечной непроходимости , незначительное снижение массы тела - как пр оявление раковой кахексии . Еще одной особе нностью клинической картины СРТК у больных шизофренией является нелепость и вычурность диетич е ских схем и других сред ств , к которым прибегают пациенты для купи рования тягостных ощущений в области толстого кишечника : сильное (до образования геморрагий ) надавливание или удар кулаком в области проекции боли , длительное (до нескольких часов подряд ) пр е бывание в ванне с прохладной водой и т.д . По мере течения заболевания наряду с ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях и изм енениях частоты стула выявляются отчетливые п ризнаки типичных для шизофрении негативных из менений личности - аутизма и астеническ ого дефекта . Связанная с эндогенным процессом аутизация проявляется постепенным сужением к руга общения , утратой теплых чувств к близ ким , отказом от любых видов деятельности и ли интерперсональных контактов , не связанных с состоянием здоровья . Нарастающие с годами признаки астенического дефекта определяют непреходящее ощущение слабости во всем т еле , "дряблости " мышц , непереносимости интеллектуал ьных , эмоциональных и физических нагрузок : в ответ на любое напряжение отмечается резко е обострение болевых ощущений и на рушение частоты стула . При этом обращает н а себя внимание несоответствие тяжести нагруз ки степени и длительности обострения алгическ ой симптоматики. СРТК , сопряженный с шизофренией , отличается наименее благоприятным исходом с выраж е нным снижением профессионально го уровня и социальной дезадаптацией вплоть до полной утраты работоспособности и инв алидизации . Терапия Учитывая тесные взаимосвязи нарушений ф ункций ЖКТ с психопатологическими нарушениями , фармакотерапия СРТК предусмат ривает комбинированное применение психотропных средств и препаратов , используемых в гастро энтерологической практике для нормализации мотор ной функции и внутренней среды толстого к ишечника . В частности , при выраженных явлениях дисбактериоза и стойкого спазм а толс того кишечника рекомендуется сочетать психофарма котерапию с бактериальными препаратами или сп азмолитическими средствами . Полиморфизм психически х расстройств , сопряженных с нарушениями функ ций толстой кишки , определяет показания к применению всех основных классов псих отропных средств - транквилизаторов (анксиолитиков ), антидепрессантов и нейролептиков . Очевидно , чт о выбор средств психофармакотерапии необходимо соотносить с дополнительными требованиями , пред ъявляемыми при лечении психосоматичес к ой патологии , а именно - минимальность неблагоприятного влияния на соматические функции и отсутствие нежелательных лекарственных вза имодействий с соматотропными препаратами . Наиболе е полно таким требованиям отвечают транквилиз аторы , как производные бензод и азепина (диазепам - валиум , хлордиазепоксид - седуксен , р еланиум , клоразепат - транксен и др .), так и других химических групп и , в первую о чередь , блокаторы гистаминовых Н 1-рецепторов (г идроксизин - атаракс ); современные антидепрессанты - селективные инги б иторы обратного захв ата серотонина (флуоксетин - прозак , сертралин - золофт , пароксетин - паксил , циталопрам - ципрамил , флувоксамин - феварин ), селективные стимуляторы о братного захвата серотонина (тианептин - коаксил ), селективные ингибиторы обратного з а хвата норадреналина (миансерин - леривон ), о братимые ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид - аурорикс , пиразидол ); отдельные нейролептики (су льпирид - эглонил , хлорпротиксен , алимемазин - терале н , оланзапин - зипрекса , рисперидон - рисполепт )2. При формировании симптомов СРТК у больных с органными неврозами и ипохондрич еским развитием показано применение транквилизаторов , а в случая х с выраженной тревожно-фобической симптоматикой (частые и спонтанные панические атаки ) - се ротонинергических антидепрес сантов с анксиол итическими свойствами (коаксил , пароксетин ). Особое место в лечении таких пациентов занимает препарат класса замещенных бензамидов сульпи рид (эглонил ). Как свидетельствуют результаты и сследований , этот препарат благодаря широкому спектру к л инической активности (комби нация антиэметического - противорвотного , антидиспепси ческого и психотропного эффектов ) может оказа ться эффективным средством монотерапии (без п рисоединения спазмолитиков , бактериальных средств , анальгетиков ) у более чем половин ы пациентов . В дозах 200-450 мг /сут сульпир ид оказывает комплексное клиническое действие , обеспечивая одновременную редукцию как психопа тологических симптомов , так и нарушений функц ий ЖКТ . Больным соматизированными депрессиями более предпочтительно наз н ачение антидепрессантов . При этом выбор антидепрессанта должен основываться как на особенностях спектра психотропной активности (соотношение противотревожных /активирую щих компонентов терапевтического эффекта ), так и на особенностях побочных эффектов препар атов. Для пациентов с преобладанием в структуре СРТК запоров более показаны анти депрессанты с селективным серотонинергическим де йствием (флуоксетин , сертралин , пароксетин , тианепт ин ), обладающие стимулирующим эффектом в отнош ении моторики толстого кише ч ника . Традиционные трициклические антидепрессанты в эт их случаях менее предпочтительны из-за выраже нных антихолинергических эффектов , способных усуг ублять как тяжесть запоров , так и других субъективно тягостных нарушений функций ЖКТ (сухость во рту ). П р и сочета нных тревожно-депрессивных состояниях целесообразно ориентироваться на антидепрессанты , обладающие наиболее отчетливым анксиолитическим эффектом (па роксетин , тианептин ). Если СРТК в структуре соматизированной депрессии протекает с преоб ладание м диареи , то , напротив , целесо образнее использовать антидепрессанты других кла ссов , такие как селективные ингибиторы обратн ого захвата норадреналина (миансерин ), не облад ающие отчетливыми эффектами в отношении мотор ных функций ЖКТ . Особые затруднения в о зникают при лечении больных шизо френией с мономорфными , неизменными по своим проявлениям и стойкими (в течение многих лет ) алгиями с четкой локализацией , сопря женными со сверхценной фиксацией на болевом синдроме . В этих случаях целесообразно ис пользовать п сихотропные средства из группы нейролептиков - сульпирид (эглонил ), рисперидон (рисполепт ), оланзапин (зипрексу ), а в случае лекарственн ой резистентности - и другие нейролептики (гало перидол , пипотиазин - пипортил ). Статья С.В . Иванова " Синдром раздраж енной толстой кишки "
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Встретишь через 25 лет того, кого в 18 ты считала принцем.... и понимаешь - какое это счастье, что он проскакал на своей лошади ... мимо...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Синдром раздраженной толстой кишки", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru