Паспортная часть:
Ф.И.О.: Лобанова Елена Викторовна
Возраст: 18 лет (15.09.1988)
Профессия: студентка
Дата и час поступления: 6 сентября 2006 года 12:30
Дата и час начала курации: 6 сентября 2006 года 13:00
Жалобы при поступлении:
На схваткообразные боли в нижней части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой 25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.
Жалобы на момент курации:
на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные, с частотой каждые 4-5 минут, продолжительностью 40 – 45 секунд.
Диагноз при поступлении – беременность 39-40 недель.
Клинический диагноз: первые своевременные роды при беременности 39-40 недель.
Положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид.
Осложнения в родах: небольшие разрывы наружного зева и влагалища.
Пособия в родах: осмотр шейки матки, ушивание разрывов влагалища кетгутовым швом.
Anamnesis vitae:
Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.
Родилась первым единственным ребенком в семье. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. Профессиональных вредностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.
Перенесенные общие заболевания: простудные заболевания, грипп. Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
Переливаний крови не было.
Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились в 13 лет, по 7 дней, наступают через 28 дней, умеренные, болезненность в 1-й день.
Половая жизнь: началась с 17 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован, возраст мужа 22 года, здоров.
Перенесенные гинекологические заболевания: нет.
Беременность первая, роды первые.
Течение данной беременности:
Общая прибавка массы тела – 14,5 кг.
Группа крови I (0), резус-фактор «- ».
Консультации у терапевта, проведена психопрофилактическая подготовка к родам.
Течение беременности с момента поступления до момента курации:
Во время беременности, на 16-18 неделе перенесла грипп, температура 38С.
Кровотечений не было.
Status presens:
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Рос: 163 см.
Вес: 70 кг
Температура – 36,6 С
Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, тургор в норме.
Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы. Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.
Органы дыхания:
При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания – 18/мин., дыхание ритмичное.
При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренинга – 7 см. Экскурсия легких – 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Органы кровообращения:
При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота – 72уд/мин. АД при исследовании до беременности 100/60 мм.рт.ст., во время беременности – от 90/60 мм.рт.ст. до 120/60 мм.рт.ст.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72уд/мин, сердечных шумов нет.
Органы пищеварения:
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.
При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии печени границы в норме. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения:
Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств:
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы без патологии.
Специальное акушерское исследование.
Размеры таза
Distantia spinarum – расстояние между передними и верхними остями подвздошных костей, норма 25-26 см. У роженицы – 26 см.
Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма 28-29. У роженицы – 29 см.
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма 30- 31 см. У роженицы – 31 см.
Conjugata externa – прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма 20-21 см. У роженицы – 21 см.
2. Крестцовый ромб – площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний – верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами ягодичных мышц. Норма 10*10см или 11*11 см. У роженицы 10*10 см.
3. Индекс Соловьева – окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, в норме 14 и меньше. У роженицы – 14 см.
Высота дна матки над лоном – 40 см.
Окружность живота – 90 см.
Предполагаемая масса плода – 3800г.
Наружное акушерское исследование:
1-й прием: цель – определение высоты стояния дна матки (40 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец – крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).
2-й прием: цель – определение спинки и мелких частей плода (спинка – равномерная площадка, мелкие части – небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида – первая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.
3-й прием: цель- определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна – ощущается ее баллотирование).
4-й прием – подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 148уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.
Влагалищное исследование:
Наружные половые органы при осмотре обычной окраски. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологических изменений, шейка матки сглажена, края растяжимые, степень раскрытия 8-9 см. Плодного пузыря нет.
Предлежащая часть – головка предлежит ко входу в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок у лона.
Мыс не достижим. Диагональная конъюгата не определяется. Костных изменений в малом тазу не обнаружено.
Данные лабораторных исследований.
Общий анализ крови
|
эритроциты |
СОЭ |
ЦП |
Hb |
лейкоциты |
|
29.09 3,4 |
10 |
0,8 |
100 |
17,5 |
|
30.09 4,43 |
26 |
0,9 |
134 |
11,3 |
|
2.10 4,1 |
21 |
0,9 |
128 |
6,1 |
Общий анализ мочи
29.09 Белок – 0,231
Лейкоциты – 10-13 в п.з.
Эритроциты «-»
30.09 Белок - 0,33
Лейкоциты, эритроциты «-»
2.10 Белок – 0,66
Лейкоциты, эритроциты «-»
Динамика изменения артериального давления.
АД в норме.
Данные УЗИ.
Плод в головном предлежании, соответствует 39 неделям. Выявлена гипоксия плода. Лечение: актовегин, курантил.
Консультация терапевта.
Заключение: состояние удовлетворительное.
Диагноз и его обоснование:
Беременность 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид. Период родов – изгнание.
Беременность доказывается следующими достоверными признаками:
Прощупываются отдельные части плода – головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).
Выслушиваются сердечные тоны плода – ясные ритмичные, 148 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.
Данные УЗИ – беременность, соответствующая 39 неделям.
Срок беременности определяется:
по данным последней менструации – 40 недель;
по объективным данным;
по первому шевелению плода;
по раннему УЗИ;
по первой явке в женскую консультацию.
Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец – крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода; спинка плода обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка прилежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева.
УЗИ подтверждает головное предлежание плода.
План ведения родов.
Прогноз предстоящих родов.
Степень осложнения в родах – низкая.
Роды вести через естественные родовые пути на фоне анальгетиков, спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового кровотечения метилэргометрином. Учитывая утомление женщины (1 ночь не спала) решено предоставить отдых.
Протокол клинического течения родов.
1. Период раскрытия. Родовая деятельность началась 6.09.06г. в 14 час.00 мин. Состояние удовлетворительное, пульс 72уд/мин, АД 100/60 мм.рт.ст., поведение спокойное. Предшествующую 1 ночь спала плохо. Схватки периодические, тянущие боли в пояснице и в низу живота. Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах, возбудима при пальпации, головка плода прилежит ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании:
шейка матки укорочена до 1,5 см, края маточного зева стали более растяжимыми, открытие - 4 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере. Мыс не достижим. Подтекают околоплодные воды, желтые, в незначительном количестве. Сердцебиение плода приглушенно, ритмично, 140уд/мин. С целью усиления родовых сил начато в/в капельное введение 5 ЕД окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. В мышцу введено: раствор глюкозы 40% - 20,0 и кокарбоксилаза – 100,0. В 16:30 усиление родовой деятельности, схватки через 3-4 мин по 30-35 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый родничок слева, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 145 уд/мин. Продолжается в/в введение окситоцина.
2 .Период изгнания. В 17:00 начались потуги, повторяются через 3-4 мин. по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 110 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, продолжается введение окситоцина – 20 кап/мин. 17:05 – головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 110 уд/мин. Потуги через 3-4 мин по 40-45 сек. Произведена эпизиотомия.. В 17:20 родился живой доношенный мальчик, родился в головном предлежании, заднем виде, массой 3 кг. 800 г, длиной 52 см, есть родовая опухоль. Обвития нет.
Оценка по шкале Апгар: 8 - 9 баллов
3. Последовый период.
Через 10 минут самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, пуповина 60 см.
Кровопотеря в родах 250 мл.
Продолжительность родов:
Период раскрытия – 3 час 45мин
Период изгнания – 15 мин
Последовый период – 10 минут.
Данные осмотра родовых путей:
Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружены разрывы наружного зева и влагалища (наложено 5 кетгутовых швов, произведена обработка йодом).
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Течение раннего послеродового периода:
Состояние удовлетворительное, температура – 36,7 С, пульс 72уд/мин, АД 110/70мм.рт.ст. Матка в тонусе, выделения кровянистые умеренные. Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения: хорошее, ребенок передан врачу-неонатологу сразу после рождения.
На 5 сутки ребенок весит 3 кг340г. У родильницы лактация отсутствует. Производится искусственное вскармливание. Швы сняты на 6 сутки. На 7 сутки выписана вместе с ребенком в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.
Московская Медицинская Академия
им. И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 4 курса 4 группы МПФ
Музыкантова И.В.
МОСКВА
2007