Реферат: Основы сестринского подхода в хирургии и реаниматологии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Основы сестринского подхода в хирургии и реаниматологии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 360 kb, скачать бесплатно
Обойти Антиплагиат
Повысьте уникальность файла до 80-100% здесь.
Промокод referatbank - cкидка 20%!

Узнайте стоимость написания уникальной работы






Министерство здравоохранения РФ

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней





Зав. каф. – проф , д.м.н.,

Засл. врач РФ Ю. Н .Горяев

Преподаватель -

асс. А. Н. Калягин









КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА ПО «ТЕОРИИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА»

НА ТЕМУ: « ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПОДХОДА В
ХИРУРГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ»












Выполнила студентка

1 курса факультета

высшего сестринского

образования

Михайлова Е. Н.






Иркутск 2005г.


Содержание:





1.Организация хирургической помощи в России.


2.Современная организация сестринской помощи в условиях реанимационного отделения.


3.Задачи медсестры реанимационного отделения.


4.Организация сестринского процесса у больных с хирургическими заболеваниями.


5.Проблема внутрибольничной инфекции в стационаре.


6.Стандартизация профессиональной деятельности медсестры.


7.Стандартизация профессиональной деятельности медсестры.


8.Стандарт сестринской документации при уходе за пациентом в палате интенсивной терапии.


9.Проблемы пациентов гинекологического профиля в послеоперационном периоде и стандарт ухода за больными.


10.Приложение (таблица стандартизации медсестры хирургии гинекологического профиля)



11. .Заключение


12.Список литературы.













I. Организация хирургической помощи в России



Лечебные учреждения, в которых оказывается хирургическая помощь пациентам, делятся на два вида: амбулаторные и стационарные. К амбулаторным относятся поликлиники, в которых существуют хирургические кабинеты или отделения, а также станции скорой и неотложной помощи. Среди стационаров выделяют многопрофильные и специализированные.

На первом этапе больной консультируется у врачей амбулаторных учреждений. В поликлинике проводится консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даже небольшие операции (удаление доброкачественных опухолей мягких тканей, вскрытие панариция и пр.) В последнее время при поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются несколько более сложные операции (при грыже, варикозном расширении вен нижних конечностей и других заболеваниях). В более сложных случаях для проведения специального обследования и операций больные направляются в стационары.

Стационары могут быть предназначены для оказания экстренной помощи (в них круглосуточно дежурят бригады специалистов) и для оказания помощи в плановом порядке. 

               С давних пор человек пытается бороться с болезнью и смертью. Но наибольший протест в сознании человека вызывает преждевременная  смерть.

               Организм человека – сложная система, все части которой связаны между собой тысячами нитей в единое целое. Потеря взаимосвязи превращает тело человека в сумму тканей, каждая ткань и орган человека начинают жить сами по себе, а это может привести к гибели организма. Такое состояние называется терминальным состоянием и возникает на самых последних этапах жизни человека.

               Установлено, что человек продолжает жить некоторое время после остановки дыхания и прекращения работы сердца. В случае необходимости человека ещё можно вернуть к жизни, путем проведения реанимационных мероприятий, которые должен уметь каждый медицинский работник.

               Реанимация – это система мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального состояния.  Эти мероприятия обеспечивают в первую очередь эффективное дыхание и кровообращение.

               Анестезиология и реаниматология как клиническая дисциплина играет важную роль в медицинской практике. Все это объясняется принципами и задачами, которые определяют сущность самой анестезиологии и реаниматологии.  Задача анестезиологии сводится не только к устранению боли и выключению сознания пациента в процессе операции, но и к обеспечению безопасности во время операции и в посленаркозном и послеоперационном периодах. Специфика касается всех разделов реанимации: методика проведения и выбора анестезии, интенсивной терапии и реанимационных манипуляций, деонтологических проблем, показания к использованию того или иного метода лечения, дозировки различных препаратов и многих других аспектов. Поэтому медсестры отделения должны обладать фундаментальными знаниями в области реаниматологии и анестезиологии. Также немаловажное значение имеет подход медсестры к пациенту, ее желание и умение работать с пациентами.

Сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела. В соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по сестринскому делу, сестринский процесс – это метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентом, нацеленный на удовлетворение физических, психологических, социальных потребностей человека, семьи, общества.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма.

Сестринский процесс требует от сестры не только хорошей технической подготовки, но и творческого отношения к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций. Постоянное присутствие сестры и ее контакт с пациентом делают сестру основным звеном между пациентом и внешним миром.

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов.

1. Сестринское обследование. Сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер.

Субъективный метод – это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; релевантные данные об окружающей среде. Источником информации является опрос пациента, его физикальное обследование, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента.

Объективный метод – это физическое обследование пациента, включающее оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). В обследование также входит измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления.

Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом – документом самостоятельной профессиональной деятельности медсестры.

2. Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы – это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные – те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.

Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем. Американская ассоциация медицинских сестер, например в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, психологические и коммуникативные нарушения, проблемы, связанные с жизненными циклами. В качестве сестринских диагнозов они используют такие, например, словосочетания, как «дефицит гигиенических навыков и санитарных условий», «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций», «беспокойство» и т. п.

3. Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности. План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.

Формируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель – пациент к 5 января с помощью медсестры должен вставать с кровати». Действие – вставать с кровати, критерий 5 января, условие – помощь медсестры.

Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни.

4. Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов.

Зависимое сестринское вмешательство осуществляется на основании предписаний врача и под его наблюдением. Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами.

При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

5. Оценка эффективности сестринского ухода. Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы; оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства.Оценкой степени достижения поставленных целей сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.

Большинство больных поступающих в хирургическое отделение подвергаются оперативному вмешательству. Предоперационный период длится от момента поступления больного до выполнения операции. Предоперационную подготовку проводят с целью уменьшить риск операции, приняв меры для предотвращения ее осложнений.

Общая подготовка к плановым операциям включает все исследования, связанные с установлением диагноза, выявлением осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определением функционального состояния жизненно важных органов.

В анамнезе важно выяснить подвержен ли больной аллергии, какие он принимал лекарства. Эти моменты скорее выявляются медсестрой в процессе наблюдения за больным и во время контакта с ним, чем при опросе в момент поступления.

II. Современная организация оказания сестринской помощи в условиях реанимационного отделения


               Современные достижения медицинской науки и техники значительно расширили возможности эффективного лечения пациентов, состояние которых ранее считалось безнадежным. Борьба за жизнь таких пациентов становиться возможной при условии интенсивного проведения лечебных мероприятий, включающих применение разнообразной аппаратуры и сложных реанимационных приемов.

               По сложившимся понятиям, к состояниям, требующим неотложной помощи относятся те, которые представляют собой непосредственную или вероятную опасность для жизни человека.

               К симптомам «неотложности» принято относить; боль, рвоту, расстройства стула, одышку, асфиксию, кровотечения, признаки острой недостаточности функции ССС или функции нервной системы (головные боли, головокружения, судороги), коматозные состояния, острую анурию и др. Состоянием «крайней неотложности» нужно считать клиническую смерть.

        Реанимационные мероприятия состоят их двух частей: интенсивного наблюдения и собственно лечебных мероприятий. Методы интенсивного наблюдения дают возможность длительного непрерывного контроля за состоянием больного. Кроме визуального контроля за состоянием больного, своевременное интенсивное наблюдение включает использование разнообразных инструментальных методов, включая мониторные автоматически регистрирующие пульс, ЧДД, АД, биотоки сердца и другие показатели жизнедеятельности организма.

               Основными условиями проведения реанимации является создание и использование специальных отделений и палат. Проведение реанимации, требующей комплекса специальной аппаратуры и участия значительного числа медицинских работников, в палате общего типа нецелесообразно.

               В настоящее время различают три основных типа организации службы реанимации. Многопрофильные отделения реанимации, предназначаемые как для хирургических, так и для терапевтических больных; узкоспециализированные реанимационные отделения, куда больные и пораженные поступают в порядке оказания скорой помощи; палаты реанимации при клиниках и отделениях больницы, обслуживающие находящихся в них больных и не предназначенные для обеспечения потока поступающих по скорой помощи.

               При планировке палат реанимационного отделения необходимо предусмотреть возможность непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медсестры, свободного доступа к койке каждого больного со всех сторон, с учетом использования передвигающихся прикроватных аппаратов, возможность зрительной и звуковой изоляции больных друг от друга, а также выполнения всех лечебных и диагностических мероприятий и хорошо налаженной связи между дежурной службой и различными подразделениями.

               В стенах помещений у изголовья коек устанавливают централизованную, круглосуточно функционирующую систему подвода кислорода, закиси азота.

               У постели пациента в палате должен быть прикроватный монитор. Очень важно, чтобы вся аппаратура в реанимационном отделении была постоянно готовой к работе. На одну медсестру должно приходиться не более трех обслуживаемых больных. От умения медсестры быстро ориентироваться, в сущности остро возникающих патологических состояний, приводящих к тяжелым последствиям, зависят своевременность и рациональность лечебных мероприятий. Если больной находится в коматозном состоянии, медсестра должна мобилизовать все свои знания, опыт и наблюдательность, сохранить хладнокровие и выдержку. Своими наблюдениями медсестра может помочь врачу поставить правильный диагноз. В подобных ситуациях приходится ставить диагноз на основании клинических признаков.

III. Задачи медсестры реанимационного отделения

               Уникальной  задачей медсестры является оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение и его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. И это делается таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрел независимость. Медсестра проявляет инициативу, она контролирует выполнение этой работы, здесь она хозяйка. Кроме того, она помогает пациенту выполнить все назначения, предписанные врачом…Медсестра это ноги безногого, глаза ослепшего, опора ребенку, источник знаний и уверенности для молодой матери, уста тех, кто слишком слаб или  погружен в себя, чтобы говорить (Вирджиния Хендерсон).

               Работа медсестры в реанимационном отделении сопряжена большими психологическими и физическими нагрузками. Поэтому медсестра работающая в реанимационном отделении должна быть своего рода психологом, учителем, наставником и т.д.

               Роль медсестры в реанимационном отделении неизмеримо возрастает, т. к. в большинстве случаев больной не может сказать, что его беспокоит, а контроль за ним должен обеспечивать жизнедеятельность всех органов и систем. У пациентов, госпитализированных в данное отделение, в желудок может быть введен зонд, в брюшной полости находится несколько дренажных трубок, а в мочевом пузыре –катетер. Все это требует от медсестры при уходе предельного внимания, понимания своих задач, ответственного выполнения назначений врача.

               Своевременное информирование о малейших изменениях, о состоянии больного или показателях поступивших анализов, данных аппаратов слежения, объем выделяемых и вводимых жидкостей и регистрация их в листе наблюдения является первейшей задачей медсестры. В палатах интенсивной терапии, находятся тяжело больные, нуждающиеся в специальном уходе. Большое значение имеют гигиенические мероприятия. Тяжелобольному нужно ежедневно обтирать тело теплой водой, проводить гигиену полости рта, глаз, носовых ходов во избежание присоединения вторичной инфекции. Большое значение при уходе за больными имеет организация питания. Медсестра помогает больному принимать пищу, принять удобное положение в кровати.

Иногда в отделениях интенсивной терапии, оснащенность диагностической аппаратурой, несет опасность ослабления непосредственных контактов медицинского персонала с больным. Отношение медсестры к больному всегда должно быть источником положительных эмоций. Она круглосуточно находится рядом с пациентами, должна внимательно следить не только за их состоянием, но и активно интересоваться их самочувствием, их нуждами и всегда быть готовой прийти им на помощь. Чуткость, человечность, простота в обращении, знание дела – вот залог подлинн6ого профессионализма медицинского работника. Это составляет суть этики и деонтологии медсестры.


IV. Организация сестринского процесса у больных с хирургическими заболеваниями


В хирургическое отделение больные часто поступают на каталке в тяжелом состоянии. Послеоперационный период начинается тотчас после окончания операции и продолжается до возвращения больного к работе и нормальному образу жизни. Сестринский персонал, оказывая помощь тяжелобольным, подвергается физическим нагрузкам.

Перемещение пациента в постели, подкладывание судна, передвижение носилок, каталок.

Наибольшей физической нагрузке подвергается сестра при перемещении пациента с носилок на кровать. В связи с этим никогда не следует выполнять эту манипуляцию одному. Прежде чем куда-либо перемещать пациента, задайте несколько вопросов, чтобы убедиться, насколько он сможет вам помогать.

Пациент должен знать весь ход предстоящей манипуляции.

Одной из важнейших задач ухода за пациентами является создание и обеспечение в отделении лечебно-охранительного режима. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм пациента различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала отделения. Все, что связано с операцией и влиянием обезболивания, принято считать как операционный стресс, а его последствия как послеоперационное состояние. Операционный стресс вызывается операционной травмой, в результате страха, боли, образования ран и т.д. Хирургическая операция и наркоз приводят к патофизиологичес-ким изменениям в организме. У больных в послеоперационном периоде наблюдается беспокойство, угнетение со стороны ССС. Правильный уход предполагает создание благоприятной бытовой и психологической обстановки на всех этапах лечения. Обьем ухода зависит от состояния больного и от того насколько больной может себя обслуживать. Уход за больным – совокупность мероприятий, обеспечивающих всестороннее обслуживание больного, создание оптимальных условий и обстановки, способствующих благоприятному течению болезни, быстрейшему выздоровлению, облегчению страданий и предотвращению осложнений, выполнению врачебных назначений. Сюда относится: медикаментозное лечение, обработка операционных ран, инфузионная терапия, личная гигиена больного, правильное питание больного, методы асептики и антисептики.

Во всей хирургической работе требуется соблюдение золотого правила асептики, которое формулируется так: все, что происходит в соприкосновение с раной, должно быть свободным от бактерий, т.е. стерильно.

V. Проблема внутрибольничной инфекции в стационаре


Сестринский персонал должен знать о проблеме внутрибольничных инфекций, их влияния на течение заболевания, смертность.

Наиболее восприимчивыми к внутрибольничной инфекции являются пациенты хирургических отделений. Наибольший риск развития внутрибольничной инфекции наблюдается у пациента, страдающего тяжелым хроническим заболеванием, длительно находящегося в стационаре и имеющего самый прямой контакт с разными сотрудниками лечебного учреждения.

Не редко встречаются постиньекционные осложнения – инфильтрат и абсцесс. Причем причиной абсцессов являются:

1 загрязненные (инфицированные) руками сестринского персонала шприцы и иглы.

2 загрязненные (инфицированные) лекарственные растворы (инфицирование происходит при введении иглы через загрязненную пробку флакона).

3 нарушение правил обработки рук персонала и кожи пациента в области места инъекции.

4 недостаточная длина иглы для внутримышечной инъекции.

В связи с тем, что руки персонала очень часто являются переносчиком инфекции, очень важно уметь мыть руки и относиться к этому с должной ответственностью.

Пациентов с хирургическими заболеваниями беспокоят боль, стресс, диспепсические нарушения, расстройства функций кишечника, суженные способности к самообслуживанию и недостаток общения. Постоянное присутствие рядом с больным медсестры приводит к тому, что медсестра становится основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Медсестра видит, что приходится испытывать пациентам и их семьям, и вносит в уход за больными сочувственное понимание.

Главная задача медсестры заключается в том, чтобы облегчить боль и страдания пациента, помочь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жизнедеятельности.

Способность к выполнению основных элементов самообслуживания у пациента с хирургической патологией сильно ограничена. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становится первым шагом к реабилитации.

В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека в питье, еде, сне и т.п., но и о потребностях конкретного пациента – его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни. Сестринский процесс позволяет грамотно, квалифицированно и профессионально решить как настоящие, так и потенциальные проблемы пациента, связанные с его здоровьем.

Компонентами сестринского процесса является сестринское обследование. Постановка сестринского диагноза (определение потребностей и выявление проблем), планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей и решение проблем), выполнение плана сестринских вмешательств и оценка полученных результатов.

Цель обследования пациента заключается в том, чтобы собрать, оценить и обобщить полученную информацию. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации становится в первую очередь сам пациент, который излагает собственные предположения о состоянии своего здоровья. Источниками информации могут быть также члены семьи больного, его коллеги, друзья.

Как только медсестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается следующий этап сестринского процесса – постановка сестринского диагноза выявление проблем пациента.

В отличие от врачебного сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т.п.). Сестринский диагноз может изменяться ежедневно и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринский диагноз предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медсестры.

Например, под наблюдением находится 36 летний пациент с язвенной болезнью желудка. В данное время его беспокоят боль, стрессовое состояние, тошнота, слабость, плохой аппетит и сон, дефицит общения. Потенциальные проблемы – те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента, который находится на строгом постельном режиме, потенциальными проблемами являются раздражительность, похудание, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры).Для успешного разрешения проблем пациента медсестре необходи-мо их разделить на существующие и потенциальные. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медсестра, это болевой синдром и стресс – первичные проблемы. Тошнота, снижение аппетита, плохой сон, дефицит общения – вторичные проблемы. Из потенциальных проблем первичными, т.е. теми, на которые надо обратить внимание в первую очередь, является вероятность похудания и нерегулярное опорожнение кишечника. Вторичные проблемы – раздражительность, снижение тонуса мышц.

По каждой проблеме медсестра помечает себе план действий.

  1. Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, дать антацидные препараты, снять стрессовое состояние с помощью беседы, седативных средств, научить пациента максимально себя обслуживать, т.е. помочь ему адаптироваться к состоянию, чаще разговаривать с пациентом.

  2. Решение потенциальных проблем: установить щадящую диету, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом лечебной физкультурой, проводить массаж мышц спины и конечностей, обучить членов семьи уходу за больными.

Потребность пациента в помощи может быть временной или постоянной. Возможно возникновение потребности в реабилитации. Временная помощь рассчитана на короткое время, когда существует ограничение самообслуживания при обострениях заболеваний, после хирургических вмешательств и т.д. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни – после реконструктивных оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и кишечнике и т.д.

Важную роль в уходе за пациентами с хирургическими заболеваниями играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем.


  VI. Стандартизация профессиональной деятельности медсестры


               В 1999 г. В Москве прошла первая научно- практическая конференция ”Проблемы стандартизации в здравоохранении РФ”, на которой обсуждались актуальные проблемы и перспективы стандартизации здравоохранения     принятом в 1991 г. в законе “О медицинском страховании граждан” впервые было определено, что критерием оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи должны стать профессиональные стандарты. С целью создания единой системы стандартизации как системы управления МЗ РФ разработал ряд документов, определяющих цели стандартизации.

               Медсестра должна прилагать профессиональные усилия для того чтобы внедрять и улучшать стандарты сестринской деятельности. Стандарты необходимо постоянно совершенствовать используя творческий опыт, новые знания и достижения науки. Для применения в практической деятельности медсестра должна знать:

1 Что можно назвать стандартом?

2 Что должен включать в себя стандарт?

3 Что может быть предметом стандартизации и кем должен быть утвержден документ называемый стандартом?

               Работа по выработке стандартов должна проводится медсестрой на рабочем месте, основываясь на уменьшениях и навыках, которые были выработаны медсестрой в процессе применения сестринского процесса.

               Письменно стандарт определяет: чего хочет достичь медсестра на уровне отделения или участка, какую помощь должна оказать медсестра, чтобы получить удовлетворительный результат.

               Одним из первых важных принципов при выработке стандарта является участие медсестры в этом процессе.

               Требование к построению стандартов:

               Стандарт предусматривает цели:

1.    Защиту прав и интересов пациентов по вопросам качества получения услуг

2.    Упорядочение деятельности медсестры.

3.    Содействие рациональному использованию ресурсов здравоохранения.

4.    Совершенствование профессиональной квалификации медсестры

               Контроль требований к стандарту:

1.    Медсестра должна мотивировать каждое свое действие.

2.     Выбор основных функций в отношение, которых должен быть выработан стандарт.

3.    Письменное оформление стандарта, с соблюдением логического порядка, с указанием цели стандарта, определением чего хочет достичь медсестра

               Специфика касается всех разделов реанимации: методика проведения и выбора анестезии, интенсивной терапии и реанимационных манипуляций, деонтологических проблем, показания к использованию того или иного метода лечения, дозировки различных препаратов и многих других аспектов. Поэтому медсестры отделения должны обладать фундаментальными знаниями в области реаниматологии и анестезиологии. Также немаловажное значение имеет подход медсестры к пациенту, ее желание и умение работать с пациентами.


VII. Стандартизация профессиональной деятельности медсестры при уходе за пациентом в послеоперационный период


               Способность к выполнению основных элементов самообслуживания у пациентов реанимационного отделения сильно ограничена. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становиться первых шагом к реабилитации.

               В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека в питье, еде, сне и т.п., но и о потребностях конкретного пациента – его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни. В статье Научно – исследовательского центра «Сестринское дело» Курского медицинского колледжа представлен профессиональный стандарт для обучения сестринскому процессу в послеоперационный период. Детально описан сестринский осмотр, его этапы и особенности проведения у пациентов в послеоперационном периоде. Указаны виды принимаемых решений. Дано понятие профессиональной сестринской коррекции и приведены ее примеры. Разработана оценка результатов. В качестве примера приведена заполненная сестринская карта.

Работа палатной медсестры в реанимационном отделении отличается большими физическими и эмоциональными нагрузками, динамична, насыщена экстремальными ситуациями.

Кроме того, работа палатной медсестры насыщена выполнением сестринских манипуляций (аспирация желудочного содержимого, инфузионная терапия, катетеризация мочевого пузыря и т.д.). И при всем при этом я, работая в отделении хирургической гинекологии, за смену выполняем от 80 до 120 внутримышечных инъекций.

Большой объем работы требует от медсестры реанимационного отделения быстроты и высокого профессионализма при осмотре больного, принятии решения и его реанимации.


VIII. Стандарт сестринской документации при уходе за пациентом в палате интенсивной терапии

Современная организация оказания сестринских услуг населению в условиях реформирования сестринского дела является мультидисциплинарным вопросом.

Регистрация сестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить дефицит обслуживания пациента, раскрывает полную информацию о проделанной медсестрой работе, экономит время и трудовые затраты, позволяет установить: кем, когда и какого рода уход был обеспечен, наглядно показывает состояние пациента. В Тольяттинском медицинском колледже создан стандарт медицинской документации при уходе за пациентом в палате интенсивной терапии и назван КСН (карта сестринского наблюдения).

КСН состоит из нескольких разделов, это титульный лист; информация о пациенте, которая включает такие общие сведения, как биографические данные, социальные и духовные моменты, факторы риска, история здоровья пациента и другие значимые сведения, оценку состояния пациента при поступлении.

Логическим завершением блока информации являются выявление проблем пациента; очередность оказания сестринской помощи; тип сестринского обслуживания пациента.

Интегрированный лист наблюдений за жизненоважными показателями – основная документальная форма, отображающая ежедневную работу медсестер с пациентом. Он содержит сведения о состоянии здоровья пациента и позволяет выделять приоритетные направления в наблюдении.

Кроме того, они ввели лист оценки боли, лист парентеральных введений, традиционный план сестринского ухода и рекомендации по реабилитации.

На их взгляд, карта сестринского наблюдения позволяет осуществить на практике все этапы сестринского процесса, обеспечить пациенту качественный уход, активизировать творческий подход медсестер к своей работе.

Регистрация сестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить дефицит обслуживания пациента, раскрывает полную информацию о проделанной медсестрой работе, экономит время и трудовые затраты, позволяет установить, кем, когда и какого рода уход был обеспечен, наглядно показывает динамику состояния пациента, обеспечивает преемственность в обслуживании и возможность системно подойти к организации сестринского ухода за пациентом.


IX. Проблемы пациентов гинекологического профиля в послеоперационном периоде


Я работая в гинекологическом отделении хирургии, замечаю,что в послеоперационном периоде у больных, приоритетными проблемами являются:

1.Постнаркозные состояния, которые включают: тошноту, рвоту, задержку мочи, боли в области послеоперационной раны, риск аспирации рвотными массами

2.Дефицит самообслуживания

3Беспокойство по поводу исхода операции

4Риск развития гипертермии

5.Риск нарушения частоты пульса (тахикардия или брадикардия)

6.Риск развития гипертензии

7.Нарушение состояния сознания и двигательной активности.


Стандарты деятельности медсестры при уходе за пациентами гинекологического профиля в послеоперационном периоде.


Проблемы

Этапы                              

Обоснования

 

Постнаркозные состояния

 

1. Тошнота, рвота

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.Риск аспирации рвотными массами

 

 


3. Задержка мочи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

4. Боли в области операционной раны

 

 

 

 

 

 





5.Дефицит самообслуживания

 

 

 

 

Подача пациенту мочеприемника

 

1. Усадить пациента, грудь прикрыть клеенкой

 

2. Дать полотенце, поставить к ногам таз

3. Сообщить врачу

 


4. Придерживать голову пациента во время акта рвоты

 

 

5. Дать прополоскать полость рта после каждого акта рвоты, вытереть лицо салфеткой

 

а) убрать подушку

б) голову повернуть на бок

в) индивидуальный пост

 

а) рефлекторно вызвать мочеиспускание по типу «льющихся вод»

- орошение половых органов

- переливание воды из одной емкости в другую

б) катетеризация мочевого пузыря, согласно стандартным манипуляциям

в) выполнение назначений врача по приему жидкости в первые сутки после операции

г) определение водного баланса

 

 

 

а) определить характер, интенсивность, локализацию боли

б) выполнение назначений врача по введению обезболивающих средств

в) пузырь со льдом

 

 

 

 

 

 

 





1. подача судна или мочеприемника

Подготовка к процедуре

1) объяснить пациенту ход предстоящей процедуры

2) оценка возможности пациента оказать помощь при перемещении

 

 

3) подготовить необходимое оборудование

4) ополоснуть судно теплой водой и оставить в нем немного теплой воды. Убедиться, что поверхность судна сухая.

Примечание: если у пациента нет пролежней на крестце или других ран, можно посыпать тальк на ту часть судна, которая соприкасается с кожей.

 

 

 

 

5) отгородить пациента ширмой

1.Исключается загрязнение белья

 

 


3. Обеспечение преемственности между врачом и медсестрой

4. Исключается аспирация рвотными массами

 

5. Исключается загрязнение белья пациента

Обеспечение комфорта

 


в) С целью постоянного наблюдения за пациентом

 

 

 

 

 

б) опорожнение мочевого пузыря


в) профилактика обезвоживания


г) определение

соотношения выпитой и выделенной жидкости

 

а) для обеспечения качества оказания помощи

б) профилактика болевого шока


в) суживание

кровеносных сосудов, уменьшение кровенаполнения данного участка и уменьшение боли

 

 

 

 

 


1)  психологическая

и эмоциональная настройка

 


2) активное участие в процедуре позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства

 

 

4) согревания судна теплой водой предупреждает охлаждение пациента, снижает чувство дискомфорта. Вода способствует лучшему удалению каловых масс со дна судна. Судно, посыпанное тальком легче извлекается, после использования.

 

5) обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собственного достоинства

 

Выполнение процедуры

 

 

1.надеть перчатки

 

 

 

2.опустить изголовье кровати до горизонтального уровня

 

3. встать по обе стороны кровати: одна сестра помогает пациенту слегка повернуться набок, лицом к ней и придерживает его рукой за плечи и таз; вторая сестра подкладывает и расправляет клеенку под ягодицами пациента

4. под ягодицы пациента подвести судно и помочь пациенту повернуться на спину так, чтобы его промежность слегка оказалась на судне

 

 

 

 

5. придать пациенту высокое положение Фаулера

 

 

 

6. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала

 

7. поправить подушку и укрыть пациента одеялом

 

 

 

8. договориться с пациентом о средстве связи и оставить пациента в уединении

 

 

 

 

1.обеспечение инфекционной безопасности

 

2. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении

3.обеспечивание инфекционной безопасности

 

 

 

 



4. уменьшается физическая нагрузка на сестру и на пациента, связанная с подведением судна под ягодицы, т.о. обеспечивается безопасность

 

5. обеспечивается физиологическое положение при отравлениях

 

6. обеспечение инфекционной безопасности

 

7. обеспечение комфортного состояния пациенту и поддержание чувства достоинства пациента

8. обеспечение своевременной реакции сестры на завершение дефекации (мочеиспускательной процедуры)

 

 

 

Окончание процедуры

 

 

1.После «получения» сигнала о пациента надеть чистые перчатки

2. опустить изголовье кровати. Одна сестра – поворачивает пациента набок и придерживает его за плечи и таз; вторая – убирает судно и накрывает его

 

3.одна сестра продолжает придерживать пациента в положении на боку вторая – вытирает область анального отверстия туалетной бумагой


4. переместить пациента на бок. Подмыть. Тщательно осушить промежность


5.убрать клеенку из под пациента

 

6. Снять перчатки и сбросить их в лоток. Обеспечить возможность пациенту вымыть руки

 

7.Накрыть пациента одеялом

 

8.Придать пациенту удобное положение

1.Обеспечение безопасности пациента, в т.ч. инфекционной

2.Обеспечивается правильная биомеханика тела пациента при перемещении на бок

 

3.Обеспечение безопасности пациента в т.ч. инфекционной

 

 


4.Обеспечивается инфекционная безопасность и гигиенический комфорт

 

 


6. обеспечение инфекционной безопасности

 


7. обеспечение комфортного состояния

 

 

Туалет полости рта

 

Подготовка к процедуре

 

 

1. объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение

 

2.попросить пациента повернуть голову на бок в вашу сторону

3.развернуть полотенце, прикрыть им грудь пациента до подбородка

 

4.вымыть руки и одеть перчатки и другие защитные приспособления, если пациент кашляет

 

5.поставить почкообразный лоток под подбородок пациента на полотенце. Попросить пациента придерживать лоток рукой (если это возможно)

 

1.обеспечивается право пациента на информацию

 

 

 

 

 


3. исключается загрязнение белья пациента

 

4.универсальные меры предосторожности обеспечивающие безопасность медсестры

 

5. исключается загрязнение белья. Обеспечивается участие пациента в процедуре

 

Выполнение процедуры

 

 

1.попросить пациента прополоскать рот водой. Держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента


2.помочь пациенту почистить полость рта с помощью влажной салфетки

- помочь пациенту почистить зубы, используя зубную пасту и щетку

- помочь пациенту почистить небо, язык, внутренние поверхности щек, десны, область под языком

 - менять салфетку каждый раз, как только она покрывается слизью или липкой слюной

- сбрасывать использованные салфетки в непромокаемый мешок

3. попросить пациента прополоскать рот водой, держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента

1. исключается загрязнение постельного белья

 

 

 


2. обеспечивается профилактика инфекции полости рта и инфекционная безопасность

 

 

 

 

 

 

 

 

 




3. исключается загрязнение постельного белья

 

 

 

 

Завершение процедуры

 

 

1. снять перчатки, сбросить их в мешок для мусора, вымыть и осушить руки

1. обеспечивается инфекционная безопасность

 

Смена постельного белья

 

Подготовка к процедуре

 

 

1.подготовить комплект чистого белья

 

 

 

 

2.объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить его согласие на процедуру

 

3.оценить возможности пациента оказать помощь при перемещении в связи со сменой белья

 

 

4.вымыть руки надеть перчатки

 

1.обеспечение гигиенического комфорта и

 инфекционной безопасности

 

2. мотивация пациента к сотрудничеству, соблюдение прав пациента

 

3. участие в процессе обеспечивает поддержание чувства собственного достоинства

 

4. обеспечение инфекционной безопасности

 

Выполнение процедуры

 

5. встать с обеих сторон кровати пациента, опустить изголовье кровати

 

6.одна сестра осторожно подводит руки под голову пациента и слегка приподнимает его, другая сестра извлекает из – под головы подушку

 

7.аккуратно положить голову пациента на кровать (без подушки)

 

8.чистую простынь скатать как бинт в поперечном направлении: одна сестра приподнимает голову пациента, другая – скатывает грязную простыню со стороны изголовья кровати, затем расправляет на освободившейся части кровати чистую простыню

9.на чистую простыню положить подушку и опустить на нее плечи и голову пациента

 

10.одна сестра последовательно поднимает таз пациента, затем ноги; а другая одновременно также последовательно, сдвигает грязную простынь к ногам пациента и расправляет чистую


11.положить грязную простынь в мешок для грязного белья

 


12.Заправить края простыни под матрац со всех сторон

 

13.Снять пододеяльник с одеяла и положить его в мешок для грязного белья, надеть чистый пододеяльник на одеяло, укрыть пациента

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





8. подготовка к эффективному проведению процедуры, обеспечение гигиенического комфорта

 

 

 

 

9. обеспечение физического комфорта

 


10. обеспечение безопасности больничной среды и правильной биомеханики тела

 

 


11. обеспечение инфекционной безопасности

 

12. обеспечение комфорта

 

13. исключается дискомфорт, связанный с тем, что пациент лежит обнаженный

Окончание процедуры

 

14. Снять перчатки и погрузить их в специальную емкость

14. Обеспечение инфекционной безопасности

Туалет половых органов

Подготовка к процедуре

 

1.объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие пациентки на процедуру

 

2. Подготовить все необходимое оснащение

 

3. налить в таз теплую воду

 

 

 

4.надеть перчатки

 

 

 

5.опустить изголовье кровати, повернуть пациентку на бок, подстелить клеенку и пеленку под нее, повернуть пациентку на спину

 

6.помочь занять удобное положение: ноги согнуты в коленях и разведены, поставить между ногами пациентки таз с водой (35-370С)

 

 

7. встать справа от пациентки

 

 

 

8.надеть рукавичку на правую руку, поверх перчатки

1. мотивация пациентки к сотрудничеству

 

 

2. подготовка к процедуре

 

3. обеспечение уединения пациентки, подготовка к проведению процедуры

4. обеспечение инфекционной безопасности

 

5. предупреждение попадания воды на постельное белье пациентки

 

 

6. обеспечение проведение процедуры: уменьшается физическая нагрузка на позвоночник и мышцы спины пациентки

 

7. наиболее удобное расположение сестры при проведении этой процедуры

8. обеспечение инфекционной безопасности

Выполнение процедуры

 

9. смочить рукавичку в воде и слегка отжать ее, подмыть пациентку

 

10. снять использованную рукавичку и положить ее в лоток для использованного материала

 

11.надеть на правую руку сухую рукавичку и осушить половые органы пациентки

 

12.снять рукавичку, убрать клеенку, перемещая пациентку на бок и обратно

 

 

13. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала

9. обеспечение инфекционной безопасности

 

10. обеспечение инфекционной безопасности



11. обеспечение гигиенического комфорта

 

12. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении

 

13. обеспечение инфекционной безопасности

 

Окончание процедуры

 

14.вымыть и осушить руки

14. обеспечение инфекционной безопасности

 

Кормление больного в постели

Подготовка к кормлению

 

1.протереть прикроватный столик

 

2.рассказать пациенту какое блюдо будет приготовлено для него

 

3.вымыть и осушить руки

 

 

 

4.поставить на прикроватный столик приготовленную пищу

1. обеспечение инфекционной безопасности

2. обеспечивается право пациента на выбор, возбуждается аппетит

 

3. обеспечение инфекционной безопасности

 

4. возбуждает аппетит

 

Выполнение кормления

 

5 прикрыть шею и грудь пациента салфеткой

 

6. кормить пациента небольшими порциями

5. исключается загрязнение одежды

 

6. исключается поперхивание

Окончание кормления

 

7.дать прополоскать рот после кормления

 

8.убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента

 

9.помочь пациенту занять удобное положение

7. уменьшается рост бактерий во рту

 

8. исключается попадания остатков пищи в постель

 

9. обеспечивается необходимый комфорт

6. Борьба с гипертермией

1.измерение температуры тела каждые 2 часа

 

2.выполнение назначений врача по применению жаропонижающих средств

 

 

 

3.холод на лоб

 

 

4.обтирание раствором уксуса

1. обеспечение контроля за температурой

 

2. снижение температуры тела и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой

 

3.снижение температуры тела

 

4. снижение температуры тела

 

7. Риск развития гипертензии

1.измерение АД каждые 2 часа

 

2. выполнение назначений врача по применению гипотензивных средств

1. обеспечение контроля за АД

2. Снижение АД и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой

8. Риск нарушения состояния сознания

1.Обеспечить индивидуальный пост

 

 

2. положить пациента на функциональную кровать

 

3. подложит валики под матрац кровати

 

4. при возбуждении фиксировать простыню в области колен, таза, груди

1. с целью постоянного наблюдения за пациентом

 

2. для обеспечения комфорта

 

3. чтобы пациент не перекатился через край

 

4. профилактика травматизма

9. Уход за послеоперационной раной

1. выполнение процедуры в перчатках и инструментами

 


2. контроль за состоянием повязки

 

 

3. смена повязок

 

 

4. соблюдение асептики и антисептики при проведении перевязок

 

5. дезинфекция использованного материала

 

 

6. сделать запись о проведенной перевязке

1. обеспечение инфекционной безопасности

 

2. профилактика послеоперационных кровотечений

 

3. обеспечение  комфорта в области раны

4. профилактика ВБИ

 

 


5. обеспечение инфекционной безопасности

 

6. обеспечение преемственности

10. Беспок. по поводу исхода операции

1. использовать элементы психологической саморегуляции по снятию стресса

1. обеспечение психологического комфорта

   


X. Заключение


Внедрение сестринского процесса в уход за хирургическими больными:

  • Способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов. Приоритетными проблемами являются проблемы безопасности (операционной, инфекционной, психологической); проблемы связанные с болью, временным или стойким нарушением функций органов и систем; проблемы связанные с сохранением достоинства, так как ни в одной другой области медицины пациент не оказывается столь беззащитным, как в хирургическом отделении во время операции.

  • Определяет план действий медсестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей хирургической патологии.

  • С его помощью оценивается эффективность проведенной хирургической работы, профессионализм хирургического вмешательства.

  • Гарантирует качество оказания помощи, которое можно контролировать. Именно в хирургии наиболее значимо применение стандартов хирургического вмешательства.


Дата окончания работы реферата 8.05.2005г.


XI. Список использованной литературы


  1. С. А. Мухина, И. И. Тарковская. Теоретические основы сестринского дела – Москва: часть I – II 1996.- 56с.

  2. В. М. Кузнецов. Сестринское дело в хирургии - Ростов-на-Дону, Феникс 2000.-45с.

  3. Е.А.Гордиенко, А.А.Крылов. Руководство по интенсивной терапии-Ленинград: «Медицина» Ленинградское отделение 1986.- 15-27с,83-109с.

  4. С. И. Двойникоова, Л. А. Карасева. Организация сестринского процесса у больных с хирургическими заболеваниями - Мед. Помощь: 1996 №3 . 17-19с.

  5. Т.П.Обуховец, Т.А.Склярова, О.В.Чернова. Основы сестринского дела-Ростов-на-Дону: Феникс, 2004.-512с.

6.   Н.И.Белова, Б.А.Берендейн, Д.А.Великорецкий и др. Справочник медицинской сестры по уходу; Под редакцией Н.Р. Палеева.- М: Медицина,1989.-528с.

7. Л.М. Терентьева,Е.Г.Островерхова.Анестезиология и реаниматология: Руководство для среднего медицинского персонала.-Л.: Медицина,1989.-176с.:ил

8. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: М. Исток, 1998.- 35с.

9.В.К.Гостищев. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии.-М.: Медицина, 1987. –т 3207.          10.Журнал «Медицинская помощь» №3 – 98 г.

11.Журнал «Медицинская помощь» №4 – 99 г.

12.Н.Б. Садиков. Современный справочник медсестры: Минск, Современный литератор – 1998.


1Авиация и космонавтика
2Архитектура и строительство
3Астрономия
 
4Безопасность жизнедеятельности
5Биология
 
6Военная кафедра, гражданская оборона
 
7География, экономическая география
8Геология и геодезия
9Государственное регулирование и налоги
 
10Естествознание
 
11Журналистика
 
12Законодательство и право
13Адвокатура
14Административное право
15Арбитражное процессуальное право
16Банковское право
17Государство и право
18Гражданское право и процесс
19Жилищное право
20Законодательство зарубежных стран
21Земельное право
22Конституционное право
23Конституционное право зарубежных стран
24Международное право
25Муниципальное право
26Налоговое право
27Римское право
28Семейное право
29Таможенное право
30Трудовое право
31Уголовное право и процесс
32Финансовое право
33Хозяйственное право
34Экологическое право
35Юриспруденция
36Иностранные языки
37Информатика, информационные технологии
38Базы данных
39Компьютерные сети
40Программирование
41Искусство и культура
42Краеведение
43Культурология
44Музыка
45История
46Биографии
47Историческая личность
 
48Литература
 
49Маркетинг и реклама
50Математика
51Медицина и здоровье
52Менеджмент
53Антикризисное управление
54Делопроизводство и документооборот
55Логистика
 
56Педагогика
57Политология
58Правоохранительные органы
59Криминалистика и криминология
60Прочее
61Психология
62Юридическая психология
 
63Радиоэлектроника
64Религия
 
65Сельское хозяйство и землепользование
66Социология
67Страхование
 
68Технологии
69Материаловедение
70Машиностроение
71Металлургия
72Транспорт
73Туризм
 
74Физика
75Физкультура и спорт
76Философия
 
77Химия
 
78Экология, охрана природы
79Экономика и финансы
80Анализ хозяйственной деятельности
81Банковское дело и кредитование
82Биржевое дело
83Бухгалтерский учет и аудит
84История экономических учений
85Международные отношения
86Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
87Финансы
88Ценные бумаги и фондовый рынок
89Экономика предприятия
90Экономико-математическое моделирование
91Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Марсоход Curiosity стоил $2.5 млрд. За эти деньги в Москве можно было бы целую улицу заасфальтировать!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Основы сестринского подхода в хирургии и реаниматологии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2017
Рейтинг@Mail.ru