Реферат: Основы сестринского подхода в хирургии и реаниматологии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Основы сестринского подхода в хирургии и реаниматологии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 360 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

28 Министерство здравоохранения РФ Иркутский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Зав. к а ф. – проф , д.м.н., Засл. врач РФ Ю. Н .Горяев Преподаватель - асс. А. Н. Калягин КОНТРОЛЬНАЯ РАБ ОТА ПО «ТЕОРИИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА» НА ТЕМУ: « ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИИ И РЕАНИМАТОЛОГ ИИ» Выполнила студентка 1 курса факультета высшего сестринского образования Михайлова Е. Н. Иркутск 2005г. Содержание: 1.Организация хирургической помощи в России. 2.Современная организация сестринской помощи в условиях реанимационно го отделения. 3.Задачи медсестры реанимационного отделения. 4.Организация сестринского процесса у больных с хирургическими заболев аниями. 5.Проблема внутрибольничной инфекции в стационаре. 6.Стандартизация профессиональной деятельности медсестры. 7.Стандартизация профессиональной деятельности медсестры. 8.Стандарт сестринской документации при уходе за пациентом в палате инте нсивной терапии. 9.Проблемы пациентов гинекологического профиля в послеоперационном пе риоде и стандарт ухода за больными. 10.Приложение (таблица стандартизации медсестры хирургии гинекологичес кого профиля) 11. .Заключение 12 .Список литературы. I . Организация хирургической помощи в России Лечебные учреждения, в которых оказывается хирургическая помощь пациентам, делятся на два вида: амбулаторные и стационарные. К амб улаторным относятся поликлиники, в которых существуют хирургические к абинеты или отделения, а также станции скорой и неотложной помощи. Среди стационаров выделяют многопрофильные и специализированные. На первом этапе больной консультируется у врач ей амбу латорных учреждений. В поликлинике провод и тся консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даж е небольшие операции (удаление доброкачественных опухолей мягких ткан ей, вскрытие панариция и пр.) В последнее время при поликлиниках организу ются центры амбулаторной хирургии, где выполняются несколько более сло жные операции (при грыже, варикозном расширении вен нижних конечностей и других заболеваниях). В более сложных случаях для проведения специально го обследования и операций больные направляются в стационары. Стационары могут быть предназначены для оказания экстренной помо щи (в них круглосуточно дежурят бригад ы специалистов) и для оказания помощи в плановом порядке. С давних по р человек пытается бороться с болезнью и смертью. Но наибольший протест в сознании человека вызывает преждевременная смерть. Организм человека – сложная система, все части которой связаны между собой тысячами нитей в единое целое. Потеря взаимосвязи превращае т тело человека в сумму тканей, каждая ткань и орган человека начинают жи ть сами по себе, а это может привести к гибели организма. Такое состояние н азывается терминальным состоянием и возникает на самых последних этап ах жизни человека. Установлено, что человек продолжает жить некоторое время после остановки дыхания и прекращения работы сердца. В случае необходимости ч еловека ещё можно вернуть к жизни, путем проведения реанимационных меро приятий, которые должен уметь каждый медицинский работник. Реанимация – это система мероприятий, напра вленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального состояния. Эти мероприятия обеспечи вают в первую очередь эффективное дыхание и кровообращение. Анестезиология и реаниматология как клиническая дисциплина иг рает важную роль в медицинской практике. Все это объясняется принципами и задачами, которые определяют сущность самой анестезиологии и реанима тологии. Задача анестезиологии сводится не только к устранению боли и в ыключению сознания пациента в процессе операции, но и к обеспечению безо пасности во время операции и в посленаркозном и послеоперационном пери одах. Специфика касается всех разделов реанимации: методика проведения и выбора анестезии, интенсивной терапии и реанимационных манипуляций, деонтоло гических проблем, показания к использованию того или иного метода лечен ия, дозировки различных препаратов и многих других аспектов. Поэтому мед сестры отделения должны обладать фундаментальными знаниями в области реаниматологии и анестезиологии. Также немаловажное значение имеет по дход медсестры к пациенту, ее желание и умение работать с пациентами . С естринский процесс является одним из основн ых понятий современных моделей сестринского дела. В соответствии с треб ованиями Государственного образовательного стандарта по сестринском у делу, сестринский процесс – это метод организации и исполнения сестри нского ухода за пациентом, нацеленный на удовлетворение физических, пси хологических, социальных потребностей человека, семьи, общества. Целью сестринского процесса является поддержание и восс тановление независимости пациента, удовлетворение основных потребнос тей организма. Сестринский процесс требует от сестры не только хорошей технической по дготовки, но и творческого отношения к уходу за пациентами, умения работ ать с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций. Постоянн ое присутствие сестры и ее контакт с пациентом делают сестру основным зв еном между пациентом и внешним миром. Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. 1. Сестринское обследование. Сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить суб ъективный и объективный характер. Субъективный метод – это физиологические, психологически е, социальные данные о пациенте; релевантные данные об окружающей среде. Источником информации является опрос пациента, его физикальное обслед ование, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родст венниками пациента. Объективный метод – это физическое обследование пациен та, включающее оценку и описание различных параметров (внешний вид, сост ояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факт оров, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). В обследование также входит измерение роста пациента, определени е массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхатель ных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления. Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является докум ентирование полученной информации создание сестринской истории болез ни, которая является юридическим протоколом – документом самостоятел ьной профессиональной деятельности медсестры. 2. Установление проблем пациента и формулировка с естринского диагноза. Проблемы пациента подразде ляются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы – это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные – те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. У становив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие ил и вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны паци ента, которые он может противопоставить проблемам. Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна опр еделить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичны е и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного. Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между вр ачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагно з концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестри нский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связан ные со здоровьем. Американская ассоциация медицинских сестер, например в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, нарушение нормальной жизнедеятельн ости организма, психологические и коммуникативные нарушения, проблемы, связанные с жизненными циклами. В качестве сестринских диагнозов они ис пользуют такие, например, словосочетания, как «дефицит гигиенических на выков и санитарных условий», «снижение индивидуальной способности к пр еодолению стрессовых ситуаций», «беспокойство» и т. п. 3. Определение целей сестринского ухода и планиро вание сестринской деятельности. План сестринског о ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочног о характера. Формируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дат а, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель – пациент к 5 января с помощью медсестры должен вставать с кровати». Действие – вставать с кровати, критерий 5 января, условие – п омощь медсестры. Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководс тво по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные дей ствия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни. 4. Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестр а для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пац иентов. Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов. Зависимое сестринское вмешательство осуществляется на основании предписаний врача и под его набл юдением. Независимое сестринск ое вмешательство предусматривает действия, осуще ствляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собств енными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например , обучение пациента гигиеническим навыкам, о рганизация досуга пациента и др. Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с вра чом, а также с другими специалистами. При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно в елика. 5. Оценка эффективности сестринского ухода. Этот этап основан на исследовании динамических реакц ий пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки с естринского ухода служат следующие фак торы; оценка ответной реакции пациент а на сестрин ские вмешательства.О цен кой степени достижения поставленных целей сестринского у хода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сест ринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей с естринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента. Важную роль в до стоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставлен ие и анализ полученных результатов. Большинство больных поступающих в хирургическое отделение под вергаются оперативному вмешательству. Предоперационный период длится от момента поступления больного до выполнения операции. Предоперацион ную подготовку проводят с целью уменьшить риск операции, приняв меры для предотвращения ее осложнений. Общая подготовка к плановым операциям включает все исследования, связанные с установлением диагноза, выявлением осложнен ий основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определением фу нкционального состояния жизненно важных органов. В анамнезе важно выяснить подвержен ли больной алл ергии, какие он принимал лекарства. Эти моменты скорее выявляются медсес трой в процессе наблюдения за больным и во время контакта с ним, чем при оп росе в момент поступления. II. Современная организация оказания сестринской помощи в ус ловиях реанимационного отделения Современн ые достижения медицинской науки и техники значительно расширили возмо жности эффективного лечения пациентов, состояние которых ранее считал ось безнадежным. Борьба за жизнь таких пациентов становиться возможной при условии интенсивного проведения лечебных мероприятий, включающих применение разнообразной аппаратуры и сложных реанимационных приемов. По сложившимся понятиям, к состояниям, требующим неотложной пом ощи относятся те, которые представляют собой непосредственную или веро ятную опасность для жизни человека. К симптомам «неотложности» принято относить; боль, рвоту, расстр ойства стула, одышку, асфиксию, кровотечения, признаки острой недостаточ ности функции ССС или функции нервной системы (головные боли, головокруж ения, судороги), коматозны е состояния, острую анурию и д р. Состоянием «крайней неотложности» нужно считать кл иническую смерть. Реанимационные мероприятия со стоят их двух частей: интенсивного наблюдения и собственно лечебных мер оприятий. Методы интенсивного наблюдения дают возможность длительного непрерывного контроля за состоянием больного. Кроме визуального контр оля за состоянием больного, своевременное интенсивное наблюдение вклю чает использование разнообразных инструментальных методов, включая мо ниторные автоматически регистрирующие пульс, ЧДД, АД, биотоки сердца и д ругие показатели жизнедеятельности организма. Основными условиями проведения реанимации является создание и использование специальных отделений и палат. Проведение реанимации, тр ебующей комплекса специальной аппаратуры и участия значительного числ а медицинских работников, в палате общего типа нецелесообразно. В настоящее время различают три основных типа организации служ бы реанимации. Многопрофильные отделения реанимации, предназначаемые как для хирургических, так и для терапевтических больных; узкоспециализ ированные реанимационные отделения, куда больные и пораженные поступа ют в порядке оказания скорой помощи; палаты реанимации при клиниках и от делениях больницы, обслуживающие находящихся в них больных и не предназ наченные для обеспечения потока поступающих по скорой помощи. При планировке палат реанимационного отделения необходимо пре дусмотреть возможность непрерывного наблюдения за каждым больным с по ста медсестры, свободного доступа к койке каждого боль ного со всех сторон, с учетом использования передвигаю щихся прикроватных аппаратов, возможность зрительной и звуковой изоля ции больных друг от друга, а также выполнения всех лечебных и диагностич еских мероприятий и хорошо налаженной связи между дежурной службой и ра зличными подразделениями. В стенах помещений у изголовья коек устанавливают централизов анную, круглосуточно функционирующую систему подвода кислорода, закис и азота. У постели пациента в палате должен быть прикроватный монитор. Оч ень важно, чтобы вся аппаратура в реанимационном отделении была постоян но готовой к работе. На одну медсестру должно приходиться не более трех о бслуживаемых больных. От умения медсестры быстро орие нтироваться , в сущности остро возник ающих патологических состояний, приводящих к тяжелым последствиям, зав исят своевременность и рациональность лечебных мероприятий. Если боль ной находится в коматозном состоянии, медсестра должна мобилизовать вс е свои знания, опыт и наблюдательность, сохранить хладнокровие и выдержк у. Своими наблюдениями медсестра мож ет помочь врачу поставить правильный диагноз. В подобн ых ситуациях приходится ставить диагноз на основании клинических приз наков. III . Зада чи медсестры реанимационного отделени я Уникальной задачей мед сестры является оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осущ ествлении тех действий, имеющих отношение и его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми с илами, знаниями и волей. И это делается таким образом, чтобы он снова как м ожно быстрее обрел независимость. Медсестра проявляет инициативу, она к онтролирует выполнение этой работы, здесь она хозяйка. Кроме того, она по могает пациенту выполнить все назначения, предписанные врачом…Медсест ра это ноги безногого, глаза ослепшего, опора ребенку, источник знаний и у веренности для молодой матери, уста тех, кто слишком слаб или погружен в себя, чтобы говорить (Вирджиния Хендерсон) . Работа медсестры в реанимационном отделении сопряжена большим и психологическими и физическими нагрузками. Поэтому медсестра работа ющая в реанимационном отделении должна быть своего рода психологом, учи телем, наставником и т.д. Роль медсестры в реанимационном отделении неизмеримо возраста ет, т. к. в большинстве случаев больной не может сказать, что его беспокоит, а контроль за ним должен обеспечивать жизнедеятельность всех органов и систем. У пациентов, госпитализированных в данное отделение, в желудок м ожет быть введен зонд, в брюшной полости находится несколько дренажных т рубок, а в мочевом пузыре – катетер. Все это требует от медсестры при уход е предельного внимания, понимания своих задач, ответственного выполнен ия назначений врача. Своевреме нное информирование о малейших изменениях , о состоянии больного или показателях поступивших анализов, данн ых аппаратов слежения, объем выделяемых и вводимых жидкостей и регистра ция их в листе наблюдения является первейшей задачей медсестры. В палатах интенсивной терапии, находятся тяжело бол ь ные, нуждающиеся в специальном у ход е. Большое значение имеют гигиеничес кие мероприятия. Тяжелобольному нужно ежедневно обтирать тело теплой в одой, проводить гигиену полости рта, глаз, носовых ходов во избежание при соединения вторичной инфекции. Большое значение при уходе за больными и меет организация питания. Медсестра помогает больному принимать пищу , принять удобное положение в кровати. Иногда в отделениях интенсивной терапии, оснащенн ость диагностической аппаратурой, несет опасность ослабления непосре дственных контактов медицинского персонала с больным. Отношение медсе стры к больному всегда должно быть источником положительных эмоций. Она круглосуточно находится рядом с пациентами, должна внимательно следит ь не только за их состоянием, но и активно интересовать ся их с амо ч у вствием , их нуждами и всег да быть готовой прийти им на помощь. Чуткость, человечность, простота в об ращении, знание дела – вот залог подлинн6ого профессионализма медицинс кого работника. Это составляет суть этики и деонтологии медсестры . IV . Организация сестринского процесса у больных с хирургичес кими заболеваниями В хирургическое отделение больные часто поступают на ката лке в тяжелом состоянии. Послеоперационный период начинае тся тотчас после окончания операции и продолжается до возвращения боль ного к работе и нормальному образу жизни. Сестринский персонал, оказывая помощь тяжелобольным, подверг ается физическим нагрузкам. Перемещение пациента в постели, подкладывание судна, передвижение носи лок, ката лок. Наибольшей физической нагрузке подвергается сестра при перемещении пациента с носилок на кровать. В связи с этим никогда не след ует выполнять эту манипуляцию одному. Прежде чем куда-либо перемещать па циента, задайте несколько вопросов, чтобы убедиться, насколько он сможет вам помогать. Пациент должен знать весь ход предстоящей манипуляции. Одной из важнейших задач ухода за пациентами является создание и обеспе чение в отделении лечебно-охранительного режима. В основе этого режима л ежит устранение или ограничение воздействия на организм пациента разл ичных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение т акого режима входит в обязанности всего медицинского персонала отделе ния. Все, что связано с операцией и влиянием обезболиван ия, принято считать как операционный стресс, а его последствия как после операционное состояние. Операционный стресс вызывается операционной т равмой, в результате страха, боли, образования ран и т.д. Х ирургическая операция и наркоз приводят к патофизиологичес-ким измене ниям в организме. У больных в послеоперационном периоде наблюдается беспокойство, угнетение со стороны ССС. Пра вильный уход предполагает создание благоприятной бытовой и психологи ческой обстановки на всех этапах лечения. Обьем ухода зависит от состоян ия больного и от того насколько больной может себя обсл уживать. Уход за больным – совокупность мероприятий, обеспечивающих вс естороннее обслуживание больного, создание оптимальных условий и обст ановки, способствующих благоприятному течению болезни, быстрейшему вы здоровлению, облегчению страданий и предотвращению осложнений, выполн ению врачебных назначений. Сюда относится: медикаментозное лечение, обр аботка операционных ран, инфузионная терапия, личная гигиена больного , правильное питание больного, методы асептики и антисеп тики. Во всей хирургической работе требуется соблюдение золотого правила ас ептики, которое формулируется так: все, что происходит в соприкосновение с раной, должно быть свободным от бактерий, т.е. сте рильно . V . Проблема внутрибольничной инфекции в стационаре Сестринский персонал должен знать о проблеме внутрибольни чных инфекций, их влияния на течение заболевания, смертность. Наиболее восприимчивыми к внутрибольничной инфекции явл яются пациенты хирургических отделений. Наибольший риск развития внут рибольничной инфекции наблюдается у пациента, страдающего тяжелым хро ническим заболеванием, длительно находящегося в стационаре и имеющего самый прямой контакт с разными сотрудниками лечебного учреждения. Не редко встречаются постинь екци онные осложнения – инфильтрат и абсцесс. Причем причиной абсцессов явл яются: 1 загрязненные (инфицированные) руками сестринского персонала шприцы и и глы. 2 загрязненные (инфицированные) лекарственные растворы (инфицирование п роисходит при введении иглы через загрязненную пробку флакона). 3 нарушение правил обработки рук персонала и кожи пациента в области мес та инъекции. 4 недостаточная длина иглы для внутримышечной инъекции. В связи с тем, что руки персонала очень часто являются переносчиком инф екции, очень важно уметь мыть руки и относиться к этому с должной ответст венностью. Пациентов с хирургическими заболеваниями беспокоят боль, стресс, диспепс ические нарушения, расстройст ва функций кишечника, суженные способности к самообслуживанию и недост аток общения. Постоянное присутствие рядом с больным медсестры приводи т к тому, что медсестра становится основным связующим звеном между пацие нтом и внешним миром. Медсестра видит, что приходится испытывать пациент ам и их семьям, и вносит в уход за больными сочувственное понимание. Главная задача медсестры заключается в том, чтобы облегчить боль и стр адания пациента, помочь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жи знедеятельности. Способность к выполнению основных элементов самообслуживания у паци ента с хирургической патологией сильно ограничена. Своевременное вним ание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становится первым шагом к реабилитации. В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях чело века в питье, еде, сне и т.п., но и о потребностях конкретного пациента – его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни. Сестринский про цесс позволяет грамотно, квалифицированно и профессионально решить ка к настоящие, так и потенциальные проблемы пациента, связанные с его здор овьем. Компонентами сестринского процесса является сестринское обследова ние. П остановка сестринского диагн оза (определение потребностей и выявление проблем), планирование помощи , направленной на удовлетворение выявленных потребностей и решение про блем), выполнение плана сестринских вмешательств и оценка полученных ре зультатов. Цель обследования пациента заключается в том, чтобы собрать, оценить и обобщить полученную информацию. Главная роль в обследовании принадлеж ит расспросу. Источником информации становится в первую очередь сам пац иент, который излагает собственные предположения о состоянии своего зд оровья. Источниками информации могут быть также члены семьи больного, ег о коллеги, друзья. Как только медсестра приступила к анализу полученных в ходе обследова ния данных, начинается следующий этап сестринского процесса – постано в ка сестринского диагноза выявление проблем пациента . В отличие от врачебного сестринский диагноз нацелен на выявление реак ций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т.п.). Сестринский диагноз может изменяться ежедневно и даже в течение дн я по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринский диагноз предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медсе стры. Например, под н аблюдением находится 36 летний пациент с язвенной болезнью желудка. В дан ное время его беспокоят боль, стрессовое состояние, тошнота, слабость, пл охой аппетит и сон, дефицит общения. Потенциальные проблемы – те, которы е еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пацие нта, который находится на строгом постельном режиме, потенциальными про блемами являются раздражительность, похудание, снижение тонуса мышц, не регулярное опорожнение кишечника (запоры).Для успешного разреш ения проблем пациента медсестре необход и - мо их разделить на существующие и потенциальные. Из существующих пр облем первое, на что должна обратить внимание медсестра, это болевой син дром и стресс – первичные проблемы. Тошнота, снижение аппетита, плохой с он, дефицит общения – вторичные проблемы. Из потенциальных проблем первичными, т.е. теми, на которые надо обратить внимание в первую очередь, является вероятность похудания и не регулярное опорожнение кишечника. Вторичные проблемы – раздражительн ость, снижение тонуса мышц. По каждой пробл еме медсестра помечает себе план действий. 1. Решение сущест вующих проблем: ввести обезболивающее средство, дать антацидные препар аты, снять стрессовое состояние с помощью беседы, седативных средств, на учить пациента максимально себя обслуживать, т.е. помочь ему адаптироват ься к состоянию, чаще разговаривать с пациентом. 2. Решение потенц иальных проблем: установить щадящую диету, проводить регулярное опорож нение кишечника, заниматься с пациентом лечебной физкультурой, проводи ть массаж мышц спины и конечностей, обучить членов семьи уходу за больны ми. Потребность па циента в помощи может быть временной или постоянной. Возможно возникнов ение потребности в реабилитации. Временная помощь рассчитана на коротк ое время, когда существует ограничение самообслуживания при обострени ях заболеваний, после хирургических вмешательств и т.д. Постоянная помощ ь требуется пациенту на протяжении всей жизни – после реконструктивны х оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и кишечнике и т.д. Важную роль в уходе за пациентами с хирургическими заболеваниями игра ют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возни кающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболе вания. Итак, сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту реш ать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояни я и возникновения новых проблем со здоровьем. VI . Стандартизация профессиональной деятельности медсестры В 1999 г. В Москве прошла первая научно- практическ ая конференция ”Проблемы стандартизации в здравоохранении РФ”, на кото рой обсуждались актуальные проблемы и перспективы стандартизации здра воохранения принятом в 1991 г. в законе “О медицинском страховании гражд ан” впервые было определено, что критерием оценки качества и эффективно сти оказания медицинской помощи должны стать профессиональные стандар ты. С целью создания единой системы стандартизации как системы управлен ия МЗ РФ разработал ряд документов, определяющих цели стандартизации. Медсестра должна прилагать профессиональные усилия для того ч тобы внедрять и улучшать стандарты сестринской деятельности. Стандарт ы необходимо постоянно совершенствовать используя творческий опыт, но вые знания и достижения науки. Для применения в практической деятельнос ти медсестра должна знать: 1 Что можно назвать стандартом? 2 Что должен включать в себя стандарт? 3 Что может быть предметом стандартизации и кем должен быть утвержден до кумент называемый стандартом? Работа по в ыработке стандартов должна проводится медсестрой на рабочем месте, осн овываясь на уменьшениях и навыках, которые были выработаны медсестрой в процессе применения сестринского процесса. Письменно стандарт определяет: чего хочет достичь медсестра на уровне отделения или участка, какую помощь должна оказать медсестра, что бы получить удовлетворительный результат. Одним из первых важных принципов при выработке стандарта являе тся участие медсестры в этом процессе. Требование к построению стандартов: Станда рт предусматривает цели: 1. Защиту прав и ин тересов пациентов по вопросам качества получения услуг 2. Упорядочение деятельности медсестры. 3. Содействие рациональному использованию ресурсов здравоохранения. 4. Совершенствование профессиональной квалификации медсестры Контроль требований к стандарту: 1. Медсестра должна мотивировать каждое свое действие. 2. Выбор основных функций в отношение, которых должен быть выработан ст андарт. 3. Письменное оформление стандарта, с соблюдением логического порядка, с указанием цели стандарта, определением чего хочет достичь медсестра Специфика касается всех разделов реаним ации: методика проведения и выбора анестезии, интенсивной терапии и реан имационных манипуляций, деонтологических проблем, показания к использ ованию того или иного метода лечения, дозировки различных препаратов и м ногих других аспектов. Поэтому медсестры отделения должны обладать фун даментальными знаниями в области реаниматологии и анестезиологии. Так же немаловажное значение имеет подход медсестры к пациенту, ее желание и умение работать с пациентами . VII . Стандартизация профессиональной деятельност и медсестры при уходе за пациентом в послеоперационный период Спосо бность к выполнению основных элементов самообслуживания у пациентов р еанимационного отделения сильно ограничена. Своевременное внимание ме дсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самооб служивания становиться первых шагом к реабилитации. В процессе ухода важно помнить не только об основных потребност ях человека в питье, еде, сне и т.п., но и о потребностях конкретного пациент а – его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни. В статье Научно – исследовательского центра «Сестринское дело» Курского медиц инского колледжа представлен профессиональный стандарт для обучения с естринскому процессу в послеоперационный период. Детально описан сест ринский осмотр, его этапы и особенности проведения у пациентов в послеоп ерационном периоде. Указаны виды принимаемых решений. Дано понятие проф ессиональной сестринской коррекции и приведены ее примеры. Разработан а оценка результатов. В качестве примера приведена заполненная сестрин ская карта. Работа палатной медсестры в реанимационном отде лении отличается большими физическими и эмоциональными нагрузками, ди намична, насыщена экстремальными ситуациями. Кроме того, работа палатной медсестры насыщена выполнением сестрински х манипуляций (аспирация желудочного содержимого, инфузионная терапия, катетеризация мочевого пузыря и т.д.). И при всем при этом я, работая в отделении хирурги ческой гинекологи и, за смену выполняем от 80 до 120 внутримышечных инъекций. Большой объем работы требует от медсестры реанимационного отделения б ыстроты и высокого профессионализма при осмотре больного, принятии реш ения и его реанимации. VIII . Стандарт се стринской документации при уходе за пациентом в палате интенсивной тер апии Современная о рганизация оказания сестринских услуг населению в условиях реформиров ания сестринского дела является мультидисциплинарным вопросом. Регистрация сестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить дефицит обслуживания пациента, раскрывает полную информацию о продела нной медсестрой работе, экономит время и трудовые затраты, позволяет уст а новить: кем, когда и какого рода уход был обеспечен, наглядно показывает состояние пациента. В Тольяттин ском медицинском колледже создан стандарт медицинской документации пр и уходе за пациентом в палате интенсивной терапии и назван КСН (карта сес тринского наблюдения). КСН состоит из нескольких разделов, это титульный лист; информация о пац иенте, которая включает такие общие сведения, как биографические данные , социальные и духовные моменты, факторы риска, история здоровья пациент а и другие значимые сведения, оценку состояния пациента при поступлении. Логическим завершением блока информации являются выявление проблем па циента; очередность оказания сестринской помощи; тип сестринского обсл уживания пациента. Интегрированный лист наблюдений за жизненоважными показателями – осн овная документальная форма, отображающая ежедневную работу медсестер с пациентом. Он содержит сведения о состоянии здоровья пациента и позвол яет выделять приоритетные направления в наблюдении. Кроме того, они ввели лист оценки боли, лист парентеральных введений, тра диционный план сестринского ухода и рекомендац ии по реабилитации. На их взгляд, карта сестринского наблюдения позвол яет осуществить на практике все этапы сестринского процесса, обеспечит ь пациенту качественный уход, активизировать творческий подход медсес тер к своей работе. Регистрация сестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить дефицит обслуживания пациента, раскрывает полную информацию о продела нной медсестрой работе, экономит время и трудовые затраты, позволяет уст ановить, кем, когда и какого рода уход был обеспечен, наглядно показывает динамику состояния пациента, обеспечивает преемственность в обслужива нии и возможность системно подойти к организации сестринского ухода за пациентом. IX . Проблемы пациентов гинекологического профиля в по слеоперационном периоде Я работая в гинекологи ческом отделении хирургии, замечаю,что в послеопер ационном перио де у больных, приори тетными проблема ми являются: 1.П остнаркозные состояния, которые включают: тошноту, рвоту, задержку мочи, боли в области послеоперационно й раны, риск аспирации рвотными массами 2.Д ефицит самообслуживания 3Б еспокойство по поводу исхода опе рации 4Р иск развития гиперте р мии 5.Р иск нарушения частоты пульса (та хикардия или брадикардия) 6.Р иск развития гипертензии 7.Н арушение состояния сознания и дв игательной активности. Стандарты деяте льности медсестры при уходе за пациентами гинекологического профиля в послеоперационном периоде. Проблемы Этапы Обоснования Постнаркозные состояния 1. Тошнота, рвота 2.Риск аспирации рвотными массами 3. Задержка мочи 4. Боли в области операционной раны 5.Дефицит самообслуживания Подача пациенту мочеприемника 1. Усадить пациента, грудь прикрыть клеенкой 2. Дать полотенце, поставить к ногам таз 3. Сообщить врачу 4. Придерживать голову пациента во время акта рвот ы 5. Дать прополоскать полость рта после каждого акта рвоты, вытереть лицо с алфеткой а) убрать подушку б) голову повернуть на бок в) индивидуальный пост а) рефлекторно вызвать мочеиспускание по типу «льющихся вод» - орошение половых органов - переливание воды из одной емкости в другую б) катетеризация мочевого пузыря, согласно стандартным манипуляциям в) выполнение назначений врача по приему жидкости в первые сутки после о перации г) определение водного баланса а) определить характер, интенсивность, локализацию боли б) выполнение назначений врача по введению обезбо ливающих средств в) пузырь со льдом 1. подача судна или мочеприемника Подготовка к процедуре 1) объяснить па циенту ход предстоящей процедуры 2) оценка возможности пациента оказать помощь при перемещении 3) подготовить необходимое оборудование 4) ополоснуть судно теплой водой и оставить в нем немного теплой воды. Убед иться, что поверхность судна сухая. Примечание: если у пациента нет пролежней на крестце или других ран, можн о посыпать тальк на ту часть судна, которая соприкасается с кожей. 5) отгородить пациента ширмой 1.Исключается загрязнение белья 3. Обеспечение преемственности между врачом и мед сестрой 4. Исключается аспирация рвотными массами 5. Исключается загрязнение белья пациента Обеспечение комфорта в) С целью постоянного наблюдения за пациентом б) опорожнение мочевого пузыря в) профилактика обезвоживания г) определение соотношения выпитой и выделенной жидкости а) для обеспечения качества оказания помощи б) профилактика болевого шока в) суживание кровеносных сосудов, уменьшение кровенаполнени я данного участка и уменьшение боли 1) психологическая и эмоциональная настройка 2) активное участие в процедуре позволяет пациент у сохранить чувство собственного достоинства 4) согревания судна теплой водой предупреждает охлаждение пациента, сниж ает чувство дискомфорта. Вода способствует лучшему удалению каловых ма сс со дна судна. Судно, посыпанное тальком легче извлекается, после испол ьзования. 5) обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собственного до стоинства Выполнение процедуры 1. надеть перчатки 2. опустить изголовье кровати до горизонтального уровня 3. встать по обе стороны кровати: одна сестра помогает пациенту слегка пов ернуться набок, лицом к ней и придерживает его рукой за плечи и таз; вторая сестра подкладывает и расправляет клеенку под ягодицами пациента 4. под ягодицы пациента подвести судно и помочь пациенту повернуться на с пину так, чтобы его промежность слегка оказалась на судне 5. придать пациенту высокое положение Фаулера 6. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала 7. поправить подушку и укрыть пациента одеялом 8. договориться с пациентом о средстве связи и оставить пациента в уедине нии 1.обеспечение инфекционной безопасности 2. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении 3. обеспечивание инфекционной бе зопасности 4. уменьшается физическая нагрузка на сестру и на п ациента, связанная с подведением судна под ягодицы, т.о. обеспечивается б езопасность 5. обеспечивается физиологическое положение при отравлениях 6. обеспечение инфекционной безопасности 7. обеспечение комфортного состояния пациенту и поддержание чувства дос тоинства пациента 8. обеспече ние своевременной ре акции сестры на завершение дефекации (мочеиспускательной процедуры) Окончание процедуры 1.П осле «получения» сигнала о пациента над еть ч истые перчатки 2. опустить изголовье кровати. Од на сестра – поворачивает пациента набок и придерживает его за плечи и т аз; вторая – убирает судно и накрывает его 3. одна сестра продолжает придерж ивать пациента в положении на боку вторая – вытирает область анального отверстия туалетной бумагой 4. переместить пациента на бок. По дмыть. Тщательно осушить промежность 5. убрать клеенку из под пациента 6. С нять перчатки и сбросить их в лоток. Обеспечить возможность пациенту вымыть руки 7.Н акрыть пациента одеялом 8.П ридать пациенту удобное полож ение 1.О беспечение безопасност и пациента, в т.ч. инфекционной 2.О беспечивается правильная био механика тела пациента при перемещении на бок 3.О беспечение безопасности паци ента в т.ч. инфекционной 4.О беспечивается инфекционная б езопасность и гигиенический комфорт 6. обеспечение инфекционной безопасности 7. обеспечение комфортного состояния Туалет полости рта Подготовка к пр оцедуре 1. объяснить пациенту ход предстоящей проц едуры и получить согласие на ее выполнение 2. попросить пациента повернуть г олову на бок в вашу сторону 3. развернуть полотенце, прикрыть им грудь пациента до подбородка 4. вымыть руки и одеть перчатки и д ругие защитные приспособления, если пациент кашляет 5. поставить почкообразный лоток под подбородок пациента на полотенце. Попросить пациента придерживать лоток рукой (если это возможно) 1. обеспечивается право пациен та на информацию 3. исключается загрязнение белья пациента 4.универсальные меры предосторожности обеспечивающие безопасность мед сестры 5. исключается загрязнение белья. Обеспечивается участие пациента в проц едуре Выполнение процедуры 1. попросить пациента прополоскать рот водо й. Держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытерет ь подбородок пациента 2. помочь пациенту почистить поло сть рта с помощью влажной салфетки - помочь пациенту почистить зубы, используя зубную пасту и щетку - помочь пациенту почистить небо, язык, внутренние поверхности щек, десны, область под языком - менять салфетку каждый раз, как только она покрывается слизью или липко й слюной - сбрасывать использованные салфетки в непромокаемый мешок 3. попросить пациента прополоскать рот водой, держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента 1. иск лючается загрязнение постельного белья 2. обеспечивается профилактика инфекции полости р та и инфекционная безопасность 3. исключается загрязнение постельного белья Завершение процедуры 1. снять перч атки, сбросить их в мешок для мусора, вымыть и осушить руки 1. обеспечивае тся инфекционная безопасность Смена постельного белья Подготовка к процедуре 1. подготовить комплект чистого белья 2. объяснить пациенту ход предсто ящей процедуры и получить его согласие на процедуру 3. оценить возможности пациента о казать помощь при перемещении в связи со сменой белья 4. вымыть руки надеть перчатки 1. обеспечение гигиенического комфорта и инфекционной безопасности 2. мотивация пациента к сотрудничеству, соблюдение прав пациента 3. участие в процессе обеспечивает поддержание чувства собственного дос тоинства 4. обеспечение инфекционной безопасности Выполнение процедуры 5. встать с обеих сторон кровати пациент а, опустить изголовье кровати 6. одна сестра осторожно подводит руки под голову пациента и слегка приподнимает его, другая сестра извле кает из – под головы подушку 7. аккуратно положить голову паци ента на кровать (без подушки) 8. чистую простынь скатать как би нт в поперечном направлении: одна сестра приподнимает голову пациента, д ругая – скатывает грязную простыню со стороны изголовья кровати, затем расправляет на освободившейся части кровати чистую простыню 9. на чистую простыню положить по душку и опустить на нее плечи и голову пациента 10.одна сестра последовательно поднимает таз пациента, затем ноги; а друга я одновременно также последовательно, сдвигает грязную простынь к нога м пациента и расправляет чистую 11.положить грязную простынь в мешок для грязного б елья 12.Заправить края простыни под матрац со всех сторо н 13.Снять пододеяльник с одеяла и положить его в мешо к для грязного белья, надеть чистый пододеяльник на одеяло, укрыть пацие нта 8. подготовка к эффективному проведению процедуры , обеспечение гигиенического комфорта 9. обеспечение физического комфорта 10. обеспечение безопасности больничной среды и пр авильной биомеханики тела 11. обеспечение инфекционной безопасности 12. обеспечение комфорта 13. исключается дискомфорт, связанный с тем, что пациент лежит обнаженный Окончание процедуры 14. Снять п ерчатки и погрузить их в специальную емкость 14. Обеспечение инфекционн ой безопасности Туалет половых органов Подготовка к процедуре 1. объяснить ход предстоящей процедуры и по лучить согласие пациентки на процедуру 2. Подготовить все необходимое о снащение 3. налить в таз теплую воду 4. надеть перчатки 5. опустить изголовье кровати, по вернуть пациентку на бок, подстелить клеенку и пеленку под нее, повернут ь пациентку на спину 6. помочь занять удобное положени е: ноги согнуты в коленях и разведены, поставить между ногами пациентки т аз с водой (35-37 0 С) 7. встать справа от пациентки 8. надеть рукавичку на правую рук у, поверх перчатки 1. мотивация пациентки к сотрудничеству 2. подготовка к процедуре 3. обеспечение уединения пациентки, подготовка к проведению процедуры 4. обеспечение инфекционной безопасности 5. предупреждение попадания воды на постельное белье пациентки 6. обеспечение проведение процедуры: уменьшается физическая нагрузка на позвоночник и мышцы спины пациентки 7. наиболее удобное расположение сестры при проведении этой процедуры 8. обеспечение инфекционной безопасности Выполнение процедуры 9. смочить рукавичку в воде и слегка отжа ть ее, подмыть пациентку 10. снять использованную рукавич ку и положить ее в лоток для использованного материала 11. надеть на правую руку сухую рук авичку и осушить половые органы пациентки 12. снять рукавичку, убрать клеенк у, перемещая пациентку на бок и обратно 13. снять перчатки, положить их в л оток для использованного материала 9. обеспечение инфекционной безопа сности 10. обеспечение инфекционной безопасности 11. обеспечение гигиенического комфорта 12. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении 13. обеспечение инфекционной безопасности Окончание процедуры 14.вымыть и осушить руки 14. обеспечение инфекционной безопасности Кормление больного в постели Подготовка к кормлению 1. протереть прикроватный столик 2. рассказать пациенту какое блюд о будет приготовлено для него 3. вымыть и осушить руки 4. поставить на прикроватный стол ик приготовленную пищу 1. обеспечение инфекционной безопасности 2. обеспечивается право пациента на выбор, возбуждается аппетит 3. обеспечение инфекционной безопасности 4. возбуждает аппетит Выполнение кормления 5 прикрыть шею и грудь пациента салфетк ой 6. кормить пациента небольшими п орциями 5. исключается загрязнение одежды 6. исключается поперхивание Окончание кормления 7. дать прополоскать рот после кормления 8. убрать салфетку, покрывающую г рудь и шею пациента 9. помочь пациенту занять удобное положение 7. уменьшается рост бактерий во рту 8. исключается попадания остатков пищи в постель 9. обеспечивается необходимый комфорт 6. Борьба с ги пертер мией 1. измерение температуры тела каждые 2 часа 2. выполнение назначений врача по применению жаропонижающих средств 3. х олод на лоб 4. обтирание раствором уксуса 1. о беспечение контроля за температурой 2. снижение температуры тела и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой 3. снижение температуры тела 4. снижение температуры тела 7. Риск развития гипер тензии 1. измерение АД каждые 2 часа 2. выполнение назначений врача п о применению гипотензивных средств 1. обеспечение контроля за АД 2. Снижение АД и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой 8. Риск нарушения с остояния сознания 1. Обеспечить индивидуальный пост 2. положить пациента на функциональную кровать 3. подложит валики под матрац кровати 4. при возбуждении фиксировать простыню в области колен, таза, груди 1. с це лью постоянного наблюдения за пациентом 2. для обеспечения комфорта 3. чтобы пациент не перекатился через край 4. профилактика травматизма 9. Уход за послеопе рационной раной 1. выполнение процедуры в перчатках и инструментами 2. контроль за состоянием повязки 3. смена повязок 4. соблюдение асептики и антисептики при проведении перевязок 5. дезинфекция использованного материала 6. сделать запись о проведенной перевязке 1. обеспечение инфекционной бе зопасности 2. профилактика послеоперационных кровотечений 3. обеспечение комфорта в области раны 4. профилактика ВБИ 5. обеспечение инфекционной безопасности 6. обеспечение преемственности 10. Беспок. по повод у исхода операции 1. использовать элементы психологической саморегуля ции по снятию стресса 1. обеспечение психологического комфорта X. Заключение Внедрение сестринского процесса в уход за хирургическими больными: - С пособствует выделению из ряда существующих потребностей пр иоритетов по уходу и ожидаемых результатов. Приоритетными проблемами я вляются проблемы безопасности (операционной, инфекционной, психологич еской); проблемы связанные с болью, временным или стойким нарушением фун кций органов и систем; проблемы связанные с сохранением достоинст ва, так как ни в од ной другой области ме дицины пациент не оказывается столь беззащитным, как в хирургическом от делении во время операции. - О пределяет план действий медсестры, стратегию, направленную н а удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей хирургической па тологии. - С его помощью оценивается эффективность проведенной хирурги ческой работы, профессионализм хирургического вмешательства. - Г арантирует качество оказания помощи, которое можно контроли ровать. Именно в хирургии наиболее значимо применение стандартов хирур гического вмешательства. Дата окончания работы реферата 8.05.2005г. XI . Сп исок использованной литературы 1. С. А. Мухина, И. И. Тарк овская. Теорети ческие основы сест ринского дела – Москва : часть I – II 1996 . - 56с. 2. В. М. Кузнецов. Сестринское дело в хирургии - Ростов-на-Дону , Феникс 2000 . -45с. 3. Е.А.Гордиенко, А.А.Кр ылов . Руководство по интенсивной терапии- Ленинград: «Медицина» Ленинградское отделение 1986 . - 15-27с,83-109с. 4. С. И. Двойникоов а, Л. А. Карасева . Организация сестри нского процесса у больных с хирургическими заболевани ями - Мед. Помощь: 1996 №3 . 17-19 с . 5. Т.П.Обуховец, Т.А.Скл ярова, О.В.Чернова. Основы сестринского дела-Ростов-на-Дону: Феникс, 2004 .-512с. 6 . Н.И.Б елова, Б.А.Берендейн, Д.А.Великорецкий и др. Справочник медицинской сестры по уходу; Под редакцией Н.Р. Палеева.- М: Медицина,1989.-528с. 7 . Л.М. Терентьева,Е.Г.Островерхова. Анестезиология и реаниматология: Руководство для среднего медицинского персонала.-Л.: Медицина,1989.-176с.:ил 8 . Мухина С.А. Тарновская И.И . Теоретич еские основы сестринского дела : М. Исток , 1998 . - 35с. 9.В.К.Гостищев. Руково дство к практическим занятиям по общей хирургии.-М.: М едицина, 1987. – т 320 7. 10. Журнал «Медицинская помощь» №3 – 98 г. 11. Журнал «Медицинская помощь» №4 – 99 г. 12.Н.Б. Садиков. С овременный справочник медсе стры: Минск , Современный литер атор – 1998 .
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Администрация крупнейшего порносервиса PornHub уже устала удалять с портала фрагменты полуфинального матча чемпионата мира между Бразилией и Германией.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Основы сестринского подхода в хирургии и реаниматологии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru