Реферат: Современные гормональные противозачаточные препараты - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Современные гормональные противозачаточные препараты

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 436 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Кировский Г осударственный Медицинский Институт Кафедра Фармакологии Зав . Кафедрой профессор Заугольников В . С. Современные гормональные противозачаточные препараты г . Киров – 1999 г. 20 ПЛАН 1. В ведение . История контрацепции. 2. Противозачатачные средств а. 2.1. Противозачатачные средства , выпускаемы е химическим заводом Гедидон Рихтер - континуин ; - овидон ; - ригевидон ; - постинор ; - антеовин ; - три-регол . Клинические наблюдения применения тр и-регола. 2.2. Диане -35 2.3. Эксклютон 2.4. Депо-провера 3. Заключение. СОВРЕМЕННЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРОТИВОЗАЧАТОЧНИЕ П РЕПАРАТЫ ЗАВОДА ГЕДЕОН РИХТЕР (сегодня и в будущем ) Представления о возможности гормонального предупреждения беременности возникли еще в прошлом веке . КОНЕЦ ПРОШЛОГО ВЕКА : установление факта отсутствия зрелых яйце клеток во время беременности . ФАБЕРМАНДТ (1921): предложил применять экстракт яичников для гормональной стерилизации . 1929: открытие эстрогенов . 1934: открытие прогестерона . 1937: МЕЙКРИС и сотрудники : изучение влияние прогестерона на овуляцию у животных . МАЕКА 81 (1950): получение полусинтетического прогест ерон-подобного препарата из мексиканского растени я . СО lТО N(1950):синтез норэтистерона . Создание 19-норст ероидов открыло новые возможности. Пинкус и сотрудники в середине 50-ых годов опублико вали свои первые результаты изучения биологич еской активности 19-норстероидов у животных , отм етив их противозачаточные свойства . В 1956 году Рок и сотрудники сооб щили об ингиб ирующем влиянии 19-норстероидов на овуляцию у женщин . Вскоре после этого появилася первый гормональный противозачаточный препарат под названием Эновид (США ). С тех пор оральная гормональная контрацепция получила широкое р аспространение в стра н ах всего ми ра. В наше время , по данным ВОЗ (1991), окол о 100 миллионов женщин фертильного возраста поль зуются различными контрацептивыми средствами . На рис . выше показано , что свыше 70 миллионов из них принимает гормональные противозачаточ ные препараты вну трь : На рис . выше приводятся данные ВОЗ о применении противозачаточных средств в Европе в 80-ых годах. В Венгрии гормональная контрацепц ия стала распространяться с начала 70-ых го дов . В конце 80-ых годов , как показано ни же , приблизительно 1 ,75 млн . женщин , способных к зачатию , использовали различные методы контрацепции . Свыше 50 % из них принимали внутрь гормональные противозачаточные средства. Необходимо подчеркнуть , что с самого н ачала внедрения метода гормональной контрацепции в ежедневну ю практику отмечается стр емление к тому , чтобы уменьшить содержание гормонов в препаратах , сохранив при этом противозачаточный эффект. В Венгрии первая гормональная противозача точная таблетка под названием ИНФЕКУНДИН была выпущена заводом Гедеон Рихтер в 1 967 году Как видно из таблицы , ИНФЕКУНДИН содер жал 2,5 мг норэтинодрела и 0,1 мг местранола . Хо тя в то время препарат широко применялся в ежедневной клинической практике - не то лько для контрацепции , но и с целью со держание гормонов в нем , как мы сегодня уже точно знаем , было слишком высоким и поэтому опасным . В настоящее время ИНФЕКУНДИН и БИСЕКУРИН изъяты из аптечной сети и не производятся. Состав пер вых гормональных противозачаточных средств Норэтинодрел Местранол Эновид 15мг 0,15м г Инфекундин 2,5м г 0,10мг Бисекурин 1мг 0,05м г С созданием новых препаратов это й группы , по сравнению с серединой 50-ых годов , содержание гормонов в противозачаточных препаратах резко снижалось , кроме того , в новых препаратах использовались вновь синтез ированные гестаге ны , такие как левоноргес трел , дезогестрел , норгестимет. ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА , ВЫПУ СКАЕМЫЕ ХИМИЧЕСКИМ ЗАВОДОМ ГЕДЕОН РИХТЕР Первые , имеющие историческое з начение , препараты Инфекундин 2,5 мг норэтинодрела 100 мкг местранола 1967 бисекурин 1мг диацета т-этинодиола 50 мкг этинилэстрадиола 1970 Препараты , выпускающиеся в настоящее врем я к онтинуин 0,5 мг диацетат-этинодиола 1974 авидон 150 мкг леваноргестрела 50 мкг этинилэстрадиола 1976 ригевидон 150 мкг леваноргестрела 30 мкг этинилэстрадиола 1979 постинор 0,75 леваноргестрела 1980 антеовин 50мкг\ 11д ,125мкг\ 10д леваноргестрела 50 мкг этинилэстрадиола 1985 Три-регол 50мкг\ 6д ,75мкг\ 5д ,125мкг\ 10д леваноргестрела 30 мкг\ 6-40мкг\ 5-30мкг\ 10д этинилэстрадиола 1990 Д =день Гормональные противозачаточные с редства , содержащие м енее 50мкг эстрогена , оказались намного безопас нее , чем первоначалью предполагалось. В начале 70-ых годов был создан пре парат КОНТИНУИН , содержащий микродозы гестагенов (так называемые мини-пили ). КОНТИНУИН имел особое значение для ак ушеров-гинекологов потому , что это был первый в Венгрии п репарат , который можно было использовать посл е родов , в период лактации. В 70-ые годы заводом Гедеон Рихтер были выпущены два новых монофазных препарата ОВИДОН и РИГЕВИДОН , открывшие новые персп екти вы в гор-мональной контрацепции , и кроме Континуина , содержащего гестаген , был со здан ПОСТИНОР - посткоитальный препарат , содержащий левоноргестрел . Создание этих гормональных п ротивозачаточных средств способствовало разработке двухфазного препарата завод а Гедеон Рихтер , имеющего название АНТЕОВИН . Этот препарат относится уже к третьему поколению гормональных противозачаточных средств. Гестагенным компонентом РИГЕВИДОНа явля-ется левоноргестрел , а эстрогенным - этинилэстрадиол . Этот препарат имеет преимуще ственно ге стагенный эффект , который более выражен , чем у БИСЕКУРИНа , эстрогенный же эффект - слабее Выбор горм ональных противозачаточных средств Женщины с уравновешенным гормо нальным фенотипом Или при фенотипе с легким преобладани ем эстрогенов Бисекурин ( снят с прои зводства ) Ригевидон Женщины с выраженным эстрогенным фенотипом овидон В период ла ктации континиум При тромбоэмбол ическом синдроме континиум При редком случайном половом акт е Постинор Женщины при фенотипе с преобл аданием гестагенов - андроге нов антеовин При повышенной чувствительности к эстрогенам континиум РИГЕВИДОН может быть назначен же нщинам при так называемом уравновешенном горм ональном фенотипе , или при фенотипе с легк им преобладанием эстрогенов . Вследствие низкого содержания гормонов РИГЕВИДОН особенно п оказан женщинам , впервые применяющим гормональную контрацепцию , преимущественно нерожавшим . Посколь ку этот препарат содержит относительно неболь шое количество эстрогенов , он обладает преиму ществами при назначении женщинам старше 35 ле т. ОВИДОН , также как и РИГЕВИДОН , состоит из двух компонентов , но в большей доз е . Действие этого препарата характеризуется п реобладанием гестагенного эффекта , поэтому ОВИДОН рекомендуется женщинам с выраженным эстроген ным фенотипом , плохо переносящим гормо нал ьные противозачаточные средства с преобладанием эстрогенного эффекта. Клинические исследования , проведенные в В енгрии , показали , что все эти препараты об еспечивают практически 100%-ое предупреждение береме нности . Условием надежности их действия являе тс я точное соблюдение правил циклического применения препаратов . Применение гормональных противозачаточных средств приводит к подавлени ю овуляции , базальная температура в течение менструального цикла становится монофазой . Во время периодического прекращения при ема таблеток , следующего за трехнедельным (2 1 -дн евным ) их применением , возникает менструальноподоб ное кровотечение . Действие противозачаточных горм ональных препаратов обратимо , после прекращения их приема , обычно в течение 1-4 месяцев , во сстанавливае т ся полноценный менструальны й цикл. Побочные действия гормональных противозачато чных препаратов , в целом , нерезко выражены Побочные д ействия при использовании гормональных противоза чаточных средств Субъективные Тошнота,головокружен ие , боли в области желудк а , усилление аппетита , нагрубание молочных желез Объективные Межменструальные кро вянистые выделения , гипоменорея , аменорея , ожирение , рвота , кожные изменения , тромбофлебит Противопоказания : забо левания печени , тромбозы , злокачественные опухоли эндометрия , требует особого внимания :ва рикозное расширение вен , АГ , психические забол евания , сопровождающиеся депрессией и эпилепсией. Лекарственное взаимодействия , ум еньшающие эффект гормональных контрацептивов (По Шерегей . 1988) П репарат Межменструальные кровяни стые выд еления Беременность Пенамециллин 5 2 Окситетрациклин 1 Пенаиециллин +барбитурат 1 Преднизолон +фен ильбутазол 1 Фенильбутазон 6 барбитурат 3 Кетоконазол 4 гризеофульвин 2 Седативные средства 3 2 новамидазофен 1 индометацин 4 Всего : 31 4 Потребности в надежной посткоитальной контрацепции значительны . Женщины , не живущие регулярной половой ж изнью , не хотят постоянно принимать противоза чаточные препараты . VAN WAGENEN ,MORRIS в 1967 году первыми сооб щили о посткоитальном контрацептивн ом эфф екте эстрогенов в больших дозах. В 1969 году Сонтаг и Ковач сообщили о посткоитальном контрацептивном эффекте диенэстр ола . Но ограничением для применения этого метода были побочные явления. Гестагены с целью посткоитальной контраце пции начали приме няться с начала 70-ых годов. В Венгрии левоноргестрел для посткоитальн ой контрацепции стал использоваться с середин ы 1970 года . Препарат Химического Завода Гедеон Рихтер ПОСТИНОР содержит 0,75 мг левоноргестрела . Способ применения : первую таблетку препара та примают в течение 1 часа после п олового акта , а вторую - утром следующего д ня . Максимальная доза ПОСТИНОРа составляет 4 та блетки в месяц. Шерегей в 1982 году обобщил результаты ве нгерских исследовании , проводившихся во многих центрах старцы . В них были проанализи рованы данные примерно о 9000 приемов препарата у 1300 женщин . Наступило 23 беременности , среди которых б расценены как следствие ошибок в применении препарата ; в 17 случаях беременност ь развилась по вине пациенток. Ковач и сотрудники изучали эф фект ивность препарата при половых актах, происходивших преимущественно в периовулятор ном периоде . В этих случаях был повышен риск возникновения беременности . При анализе результатов применения препарата при 654 половых актах , 88% из которых происходили в п ериовуляторном периоде , установлено , что б еременность не наступила ни в одном случа е . Это подтверждает эффективность левоноргестрела . Разработке посткоитального применения гормональ ных контрацептивных препаратов третьего поколени я (так называемых двухфазн ы х контр ацептивных средств ), способствовало , помимо желания снизить дозу ингредиентов , также и стремл ение к тому , чтобы сочетания разных доз гормонов в этих препаратах приближалось ил и соответствовало тем изменениям содержания э строгенов и прогестерона в п л азме крови , которые происходят во время нормал ьного менструального цикла Возникла необходимость разработать такой препарат , который , с одной стороны , содержал бы эстроген и гестаген в оптимальном соотношении (с точки зрения снижения риска побочных действии ), а с другой -в большей мере с оответствовал бы физиологическому менструальному циклу , минимально угнетал реактивность эндометрия , обеспечивая при этом достаточный контрацепт ивный эффект. Указанной цели удалось достичь при со здании многофазных пре паратов . Значительно уменьшилось содержание в них гормонов , прим еняемых в течение одного цикла . Уменьшение дозы оказалось значительным даже с учетом большей биологической доступности применяемого сегодня левоноргестрела по сравнению с р анее использвавшими с я гестагенами (но рэтинодрел , этинодиол-диацетат ) . Препаратом третьего поколения , двухфазным гормональным контрацептивным средством Химического Завода Гедеон Рихтер является АНТЕОВИН ДВУХФАЗНЫЙ ГОРМОНАЛЬНЫЙ КОНТРАЦЕПТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ (АНТЕОВИН ) Л евоноргестрел Этинилэстрадиол 5 - 15 день 0,05 мг 0,05 мг 6 - 25 день 0,125 мг 0,05мг Двухфазные таблетки АНТЕОВИНа , содержащие во время при ема в каждой 11-Ю-дневной фазе 0,05 мг этинилэст радиола и 0,05 /0,125 мг левоноргестрела , обеспечив ают более физиологическую контрацепцию , лучше регулируют цикличность выделения эндогенных эстр огенов и прогестерона , редко вызывают межменс труальные кровотечения , не изменяют (или почти не изменяют ) толерантность к глюк о зе , не влияют или даже повышают ур овень липопротеинов высокой плотности , могут быть применены в более широком возрастном диапазоне и , несмотря на минимальную дозу гормонов , обеспечивают надежное предупреждение беременности. Клиникофармакологические исслед ования по дтвердили , что изменения уровня прогестерона , 17-бета-эстрадиола , лютеинизирующего , фолликулостимулирующег о гормонов и пролактина сыворотки крови в о время приема препарата соответствуют концен трации этих гормонов при ановуляторном цикле , из чего с ледует , что механизм действия АНТЕОВИНа заключается в торможенной овуляции. Гистологические исследования свидетельствуют , что во время приема препарата не возника ет атрофия эндометрия , не развивается ни ж елезистая , ни очаговая его гиперплазия или очаговая (диффузная ) гиперплазия стремы. Согласно исследованиям Чех и Гати , дву хфазный гормональный противозачаточный препарат обладает преимуществами в отношении влияния н а эпителий влагалища и шейки матки . Во время его приема эпителий в обеих поло винах цикла ре генерирует до поверхностног о слоя , что обеспечивает более существенную механическую и химическую защиту от патоге нных влагалищных микроорганизмов . Прием АНТЕОВИНа приводит к повышению количества рецепторов к прогестерону в эндоме трии и не изменяет количе ство рецепто ров к эстрогенам , в отличии от комбинирова нных контрацептивных препаратов с низким соде ржанием гормонов , которые одновременно уменьшают количество обоих рецепторов . Можно предполож ить , что именно это различие в действии двухфазных контрацептив н ых средств обеспечивает более благоприятное влияние на эндометрий , что характеризуется значительно бол ее редким возникновением межменструальных кровот ечений. Побочные явления во время приема АНТЕ ОВИНа встречаются очень редко , в целом пер еносимость его хоро шая . Только в 3-5% слу чаев возникают скудные кровянистые выделения , головные боли , нагрубание молочных желез и тошнота , однако , все авторы отмечают , что эти симптомы обычно наблюдаются только в первые циклы приема препарата , а затем , после адаптационного п ериода , в боль шинстве случаев проходят спонтанно. В результате того , что АНТЕОВИН облада ет умеренно преобладающим эстрогенным эффектом , во время его приема отмечается лечебнодейс твие в отношении так называемых менструальных акне и себореи. Многие авторы от мечают , что двухфа зные противозачаточные препараты являются идеаль ным методом контрацепции для молодых женщин , при условии , что их биологический возрас т вычисляется исходя из формулы „возраст начала менструации + 2 года ". Значительным преимуществом АНТЕОВ ИНа перед монофазными гормональными контрацептивами является то , что после прекращения его при ема быстрее восстанавливается способность к з ачатию. Известно , что такие нежелательные явления , иногда наблюдаемые во время применения г ормональных противозачато чных препаратов , как повышение артериального давления , изменения уровня липопротеинов и заболевания сосудов , с вязаны в большей мере с гестагенным компо нентом , а гиперкоагуляция и тромботические ос ложнения - с эстрогенным компонентом . В пользу более оптима л ьного состава АНТЕО ВИНа говорит тот факт , что во время ег о приема как активность антитромбина Ш , та к и уменьшение соотношения липопротеинов высокой плотности к липопротеинам низкой плотности менее в ыражены , чем во время приема монофазных пр епаратов . В пер иод приема АНТЕОВИНа во зможно временное повышение уровня аланиновои , аспарагиновои трансаминаз и щелочной фосфатазы , а также общего холестерина и триглицеридов , однако , эти изменения не достигают клини чески значимых величин. Умеренно преобладающий эстроге нный эф фект АНТЕОВИНа может быть использован для лечебных целей в дерматологии . Известны соо бщения ряда гинекологов об излечении обыкнове нных угрей , а исследования дерматологов указы вают на положительные результаты применения А НТЕОВИНа при таких андрогенз а висимых кожных заболеваниях , как себорея и андрог енная алопеция. Во всем мире стремятся создать против озачаточные средства , применение которых сопровож далось бы такими изменениями содержания эстро генов и прогестерона в плазме крови , котор ые происходят во время нормального менс труального цикла Такой препарат - ТРИ-РЕГОЛ - был создан Х имическим Заводом Гедеон Рихтер . Он состоит из б таблеток желтого цвета (содержащих 0,05 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола ), из 5 таблеток абрикосового цв ета (содерж ащих 0,075 мг левоноргестрела и 0,04 мг этинилэстради ола ) и из 10 таблеток белого цвета (содержащи х 0,125 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола ). ТРИ-РЕГОЛ подобен зарубежным препаратам Логи кой , Трисистон и др . Три-регол 6 таблеток желто го цвета по 0,05 мг левоноргестрела 0,03 мг этинилэстрадиола 5 таблеток абрикосового цвета по 0,075 мг левоноргестрела 0,04 мг этинилэстрадиола 10 таблеток белого цвета по 0,125 мг левонорг естрела 0,03 мг этинилэстрадиола Принцип гормонального действ ия следующий : в первые 6 дней после менструац ии , т.е . в фолликулиновой фазе применяются низкие дозы эстрогенов и гестагенов , что о беспечивает пролиферацию эндометрия . Выработка эн догенных эстрогенов яичниками полностью не по давляется . В следующие 5 дней ( п ериову ляторный период ) применяются более высокие до зы эстрогенов и гестагенов , что подавляет синтез лютеинизирующего гормона в гипофизе и овуляцию . Таким образом левоноргестрел предо твращает возникающий в этот период в норм е пик синтеза лютеинизирующего ( и фолликулостимулирующего ) гормона , т . е . „вык лючается " центральное управление гипоталамо-гипофизарн ой системы . В то же время , более высоки е дозы эстрогена и гестагена поддерживают нормальную пролиферацию эндометрия , что предупр еждает возникновение межменс труальных кровот ечений (кровотечений „прорыва "). В последующие Ю лией (в лютеиновую фазу цикла ) применяемые дозы гормонов создают такую их концентрацию в крови , которая отмечается в физиологиче ских условиях . Перерыв в приеме препарата в течение 7 дней прив о дит к сни жению уровня эстрогенов и прогестерона в крови , необходимое для отторжения эндометрия и возникновения менструальноподобной реакции. ТРИ-РЕГОЛ был исследован в 24 клиниках В енгрии . Результаты исследований позволили рекомен- довать это современное п ротивозачаточное средство женщинам в возрасте от 15 до 50 лет. Была обследована 1891 женщина на протяжении 9596 циклов приема препарата . Отмечено возникнов ение всего одной беременности , при этом ок азалось , что она наступила вследствие ошибки пациентки . По данным этих исследований побочные явления отмечались всего у 12 жен щин - в 0,6% Побочные явления во время применения три-регола (24 учреждения ,1891 женщина , 9596 циклов Беременность 1(по вине пациентки )) Число женщин Процент Скудные кровяни стые выделени я 12 0,57 Кровотечения «п рорыва» 7 0,37 Основным среди побочные явлений были межменструальные кровянистые выделения в середине цикла (у 7 женщин ) и тошнота (у 5). Эти побочные явления отмечались только в первые 2 месяца приема препарата , потом он и исчеза ли. Нескольло лет тому назад фирма Органо н выпустила новый контрацептивный препарат Ма рвелон . Этот препарат рекомендуется женщинам в таком же возрасте , как и ТРИ-РЕГОЛ . М ы апробировали Марвелон у 46 женщин в течен ие 812 циклов , обратив особое внимание на п обочные явления Сравнение результатов применения препаратов Три-регола и Марвелона Три-регол Марвелон Число женщин 1891 46 Число циклов 9596 812 Побочные действия : Число % Число % Скудные кровянистые выделения 12 0,57 10 21,7 тошнота 5 0,26 2 4,3 Нужно подчеркнуть , что кровоте чения „прорыва " отмечались во время приема Марвелона у 4 женщин (8,7%), две из них из-за этого прекратили прием препарата (4,3%). Скудные кровянистые выделения отмечались у 10 пациенто к в первом трехмесячном цикле - т . е . по чти у 22%. Четверо из н и х изъявил и желание принимать другой препарат и им был назначен ТРИ-РЕГОЛ , который переносился без осложнений. Таким образом можно сказать , что ТРИ-Р ЕГОЛ является таким противозачаточным средством , который можно широко использовать в ежед невной клинической практике. Этот препарат могут назначать не толь ко гинекологи , но и врачи общей практики. Зарегистрованные в Венгрии протовозачаточные препараты , их типы и содержание в них гормонов Н азвание препарата Производитель Количество введ . За месяц эстрогена (мг ) Ко личество введ . За месяц прогестерона (м г ) Всего (мг ) Характер Овидон Richter(H) 1,050 5,250 6,300 мф Силест Cilag(CH) 0,735 5,250 5,985 мф Марвелон Organon(NL) 0,630 3,150 3,780 мф Ригевидон Richter(H) 0,630 3,150 3,780 мф Три-регол Richter(H) 0,680 1,925 2,605 ТФ Минулет Wyeth(usa) 0,630 1,575 2,205 мф Диане -35 Schering(D) 0,740 42 42,740 мф Антеовин Richter(H) 1,050 1,700 2,750 ДФ Из приведенной таблицы видно , что в основном эти пре параты - как венгерский ОВИДОН , РИТЕВИДОН , немец кий Диане , швейц арский Силест , голландский Марвелон , и американский Минулет являются монофазными , АНТЕОВИН - двуфазным , а ТРИ-РЕГОЛ - трехфазным . Раньше уже было показано , что преимущества имеют те препараты , которые по зволяют имитировать нормальный менструальный цик л , и л и же содержат наименьшую дозу гормонов . Во время приема ТРИ-РЕГОЛа женщины в течение одного цикла принимают 2,605 мг гормонов . Меньше количество гормонов соде ржит недавно созданный американский препарат Минулет , опыта использования которого в Венгр ии еще н ет. Наконец , необходимо сказать о том , что гормональные противозачаточные препараты могут быть назначены при некоторых гинекологически х заболеваниях . Эти препараты регулируют менс труальный цикл , поэтому их можно назначать при дисменорее , олигоменорее , нере гулярном цикле и при гормональной дисфункции . В тех случаях , когда причиной дисменореи явля ется снижение уровня прогестерона и повышение количества простагландинов , назначение гормональ ных противозачаточных средств в течение 6-12 мес яцев приводит к восста н овлению но рмального менструального цикла , причем после прекращения лечения симптомы дисменореи не во зобновляются. Необходимо подчеркнуть особо , что эти препараты можно принимать до 50 лет , и таким образом , использовать их эффект при клима ктерических кровот ечениях . Гормональные проти возачаточные препараты не только регулируют м енструальный цикл , но предупреждают различные формы гиперплазии эндометрия . Это особенно св ойственно таким препаратам , как ТРИ-РЕГОЛ. В климактерическом периоде - после 40 лет , - с уме ньшением уровня эстрогенов ухудш ается всасывание в кишечнике кальция , что способствует остеопорозу . Назначение ТРИ-РЕГОЛа мо жет не только предотвратить климактерические нерегулярные кровотечния , но и , благодаря эстр огенному эффекту , предупредить развитие п остменопаузального остеопороза. Как уже говорилось ранее , гормональные противозачаточные препараты с успехом использу ются в дерматологической практике для лечения таких заболеваний , как себорея , акне. Клинические наблюдения применени я трехфазного контраце птивного препарата три-регол. 32 женщин плодородного возраста подвергали проспективному исследованию в течен ие 4-6 месяцев в амбулаторных условиях для о пределния контрацеп-тивного и лечебного действий трехфазного контрацептивного препарата . Всего 162 цикло в анализировали во время примене ния Три-Регола (Завод ГЬдеон Рихтер ), содержащег о разные дозы этинилэстрадиола и ле-воноргест рела . Беременность не наступила ни в одном случае в период наблюдения . Межменструальные крово-течения и побочные явления встречали с ь редко . Положительный эффект отм ечался при расстройствах менструального цикла . Можно сделать вывод , что трехфазный контрац ептивный Три-Регол ' обладает отличной эффективност ью , удовлетворительно регули-рует циклы и хоро шо переносится. Трехфазные контрацеп тивные препараты широко используются как гормональные таблетки , начиная от 80-ых годов до настоящего вре мени . Трехфазные таблетки обеспечивают постоянную дозу эстрогена совметно с прогрессивно п овышающейся дозой прогестагена понедельно (1). Попул ярность т а к называмой "51ер-цр " дозир овки объясняется следующими преимуществами : обесп ечение 100%-ной защиты несмотря на низкую доз у гормонов , выгодность для эндометрия , шейки матки и слизистой оболочки влагалища , возмо жность приема молодыми женщинами , редкость пр о р ывных кровотече-ний и аменореи , наличие лечебного действия , регули-рующего циклы , возвращение плодородности после отмены препара та быстрее чем после монофазной тера-пии , отсутствие или невыраженное уменьшение коэффи-цие нта ЛПВП /ЛПНП холестерина (2). Опубл и ковано много сообщений о клинических наблюден иях применения трехфазных таблеток (3, 4, 5, б ). Трикл ар (Шеринг ), Триновум (Цилаг ), Трифазил (Вайет ) и Тризистон (ГЬрмед ) являются наиболее широ ко распространенными трехфазными противозачаточными препаратами . Ц елью настоящего иссле дования было определение эффективности , способнос ти регулирования цикла и побочных действий трехфазного орального конт-рацептива Три-Регол ( Клеен Рихтер ). Материал и методы Стандартные пакеты Три-Регола по 21 табл . были использованы . По этой расфасовке первые 6 таблеток содержат 0,03 мг этинилзстрадиола (ЭЭ ) и 0,05 мг левоноргестрела (ЛИГ ), следующие 5 таблеток - 0,04 мг ЭЭ и 0,075 мг ЛИГ и пос ледние таблетки - 0,03 мг ЭЭ и 0,125 мг ЛИГ . Все го 32 женщин привлекали в исследование , ко т орые были в плодородном возрасте . Средний возраст 28,4 ± 5,3 года . Аборты были регистрированы у 22 женщин (69%), 7 женщин еще не были беременными , 10 - были нерожавшими и 115 - рож авшими . Гуппа состояла из некурящих женщин . Не наблюдали у них явных призна к ов эндокринных или других расстройств , ни одна из них не принимала эстрогены или прогестин в предыдущие 12 месяцев . Согл асно показаниям две подгруппы были созданы - в первой 18 женщин оценивали контрацептивный эффект и во второй группе у 14 женщин определ я ли результаты применения п репарата при менструальных расстройствах - слито -, гипер -, поли-и дисменореях . Период наблюдения контрацепции был ок . 4 месяцев и терапия - 6 циклов . Таким образом , всего 162 псевдоменструальных цикла изучали и анализи-ровали. Оц енивали контрацептивную эффективность , регулиро-вание циклов и побочные действия Три-Регола. Результаты : Беременность не встречалась ни в одно й из подгрупп в течение 162 циклов. Циклы продолжались от 27 до 29 дней при лечении Три-Реголом , чаще вето 28 дне й . Менструальное кровотечение продолжалось чаще в сего 4-7 дней . Выраженная тен-денция отмечалась в отношении уменьшения кроволотери (кровотечение при отмене препарата ). Такое сообщение было в связи с 21-ой женщиной и больными с гиперменореей . Дисменорея и с чезла или значительно уменьшилась у 9 больных. 7 женщин сообщили о межменструальных кро вотечениях : 3 имели прорывное кровотечение , а 4 - п ятнистое . У одной женщины не наступило кро вотечение при отмене препарата. По сравнению с периодом до терапии изменени я веса тела наступили до 2 к г у 8 женщин , у 3 прибавился вес , а у 5-ти уменьшился. Таблица 1 показывает частоту субъективных побочных явлений . Одна больная прекратила при ем препарата по поводу аллергических реакций на коже. Обсуждение В данном исследова нии трехфазный оральный контрацептивный препарат Три-Регол ' показ ал 100%-ую эффективность в течение 162 циклов . О тличная эффективность трехфазных таблеток хорошо отражается на литературе . Индекс Перля (ч исло беременностей на 100 женщин в год ) равня лся 0-0, 8 в материале , охватывающем 600-22,728 циклов (4, б , 7, 8, 9, 10). Женщины с гиперменореей хорошо пр инимали тенденцию уменьшения потери менструально й крови , хотя оценка была связана с оп ределенным субъективизмом . Нормальный характер ме нструального кровоте ч ения и длительно сть цикла у женщин с менструальными расст ройствами могли считаться положительными результ а-тами лечения . То же самое касается больн ых , страдавших дисменореей , которая прекратилась или уменьшилась после применения Три-Регола. Что касается су бъективных побочных явлений , следует отметить , что как встречаем ость , так и выраженность были подобными та ковым у трехфазных таблеток (9, 10, 11, 12). Только одна женщина прекратила прием пре-парата по по воду кожной аллергии . Следовательно , можно сде лать т акие выводы , что трехфазный оральный контрацептивный препарат Три-Регол ' по казывает 100%-ую защиту и успешно может быть применен для гормональной контрацепции . С другой же стороны , хорошо регулирует циклы и может также быть применен в лечебн ых целях , при м енстру-альных расстрой ствах , как олиго -, поли - и гиперменореи , а также у больных с эссенциальной дисменорее й . Учитывая и хорошую переносимость больными , Три-Регол " обогащает выбор трехфазных оральны х контрацептивных препаратов для гинекологов. Субъективные побочные дейс твия Три-Регола Характер побочных явлений Число случ аев % Мастодиния 4 12,5 Изменения либидо уменьшение усиление 4 2 12,5 6,2 Головная боль 3 9,3 Депрессия 1 3,1 Головокружение 1 3,1 Одна больная прекратила прием п репарата по поводу аллергической реакции ДИАНЕ -35 Комбинированный препарат для лечения акне , себореи и других явлений андрогенизации у женщин , обладающий контрацептивным эффектом. СОСТАВ : Календарная упаковка с 21 драже , покрытыми оболочкой , каждая из к оторых содержит 2 мг ципротерона-ацетата и 0,035 мг этиниластрадио па. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА : Фармакологические свойства Диане -35 определяютс я входями в его состав антиандрогенным пр епаратом стероидного строения ципротероном-ацетатом (ЦПА ) и пероральн ым эстрогенным средство м - этинилэст-радиолом. ЦПА обладает способностью конкурентно свя зываться с рецепторами природных мужских попо вых гормонов - андрогенов (тестостерон , дигидроапи-а ндростерон , андростендион и др .), образующихся н етолько в половыхжелез ах мужчин , но и в небольших количествах в организме женщ ин , главным образом , в надпочечниках , яичниках и коже . Дериваты кожи , такие как сальн ые железы и волосяные фолликулы , являются андрогензависимыми образованиями , реагирующими на повышение уровня проду к ции андроге нов как увеличением выработки кожного сала , что является патогенетическим фактором развити я себореи накис угрей ), так и избыточным ростом волос у женщин на всем теле или отдельных его частях по мужскому типу (гирсутизм ) при одновременном выпаде н ии волос на голове (андрогенетическая алопеции ). ЦПА , блокирующий рецепторы андрогенов в органах-мишенях , уменьшает указанные явления ан дрогенизации у женщин за счет нарушения п роцессов , опосредуемых гормон-рецепторными комплексами на уровне основных внут риклеточных м еханизмов . Лечебное действие ЦПА проявляется в заживлении угревой сыпи , предупреждении обр азования новых угрей , уменьшении чрезмерного салоотделения на волосистой части головы , кож е лица. Наряду с антиандрогенными свойствами , ЦПА обладает гес тагенной активностью , имитир ующей свойства гормона желтого тела . ЦПА в этой связи , как и другие вещества с гестагенной активностью , угнетает секрецию гипо физом гонадотропных гормонов и тормозит овуля цию , что обусловливает его контрацептивный эф фект. Этини лэстрадиол усиливает центральные и периферические влияния ЦПА на овуляцию , сохраняет высокую вязкость шеечной слизи , ч то затрудняет попадание сперматозоидов в поло сть матки и способствует обеспечению надежног о контрацептивного эффекта Диане -35. После прие ма Диане -35 происходит по лное и относительно быстрое всасывание входящ их в его состав компонентов в желудочно-ки шечном тракте . Максимальная концентрация ЦПА и этинилэстрадиола в плазме крови наблюдается через 0,5-3 часа . 6 дальнейшем происходит двухфазн ое снижение концентрации обоих действ ующм веществ . Период полувыведения для ЦПА составляет 3-4 часа и 2 суток , а для этинилэ страдиопа - 1 -3 часа и 1 сутки . ЦПА способен на капливаться в жировой ткани , в связи с чем при продолжи-тельном приеме его концент раци я в плазме крови устанавливаетс я на стабильном уровне и меньше зависит от разовой дозы препарата. Биологическая доступность ЦПА после введе ния внутрь составляет 1 00%, а для этинилэстрадиол а - около 40 %. Оба действующих вещества Диане -35 выделяютс я главн ым образом в виде метаболитов . До 30% ЦПА и его метаболитов выводятся через почки и до 70% - через печень ; приблизит ельно 40% этиниластрадиола и его метаболитов выд еляются из организма с мочей , а 60че , - че рез кишечник. С материнским молоком выделяется до 0,2%, от введенной дозы ЦПА и 0,02% дозы этинипэстрадиопа. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ : Лечение гиперандрогенных заболеваний у же нщин , таких как акне (юношеские угри ), особе нно их выраженные формы , сопровождающиеся себ ореей , воспалительными явлениями с образован ием узлов , а также андрогенетическая а лопеция и легкие формы гирсутизма . Кроме т ого , Диане -35 применяют также в качестве ора льного контрацептива у женщин , страдающих ука занными заболеваниями. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ : Применение Диане -35 противопоказано при бер е менности , тяжелых нарушениях функций печ ени и опухолях печени , синдромах Дубина-Джонсо на и Ротора (наследственные доброкачественные гипербилирубинемии ), заболеваниях , сопровождающихся на рушениями гемостаза со склонностью к тромбооб разованию , при диабете с сосудистыми осложнениями , серповидноклеточной анемии , опухолях молочной железы и эндометрия , нарушениях липидного обмена , идиопатической желтухе беременн ых , тяжелом зуде или герпесе беременных в анамнезе , прогрессирующем отосклерозе во вре мя предшествующе й беременности , а та кже в период кормления грудью. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ : Диане -35 обычно хорошо переносится и не вызывает , как правило , побочных эффектов и осложнений . Однако у отдельных пациенток возможно появление головных болей , чувства напряжения в моло чных железах , тошноты , болевых ощущений в области желудка , изменен ие массы тела и полового влечения , снижени е настроения , появление пигментных пятен на лице (хлоазма ), усиливающихся при длительном нахождении на солнце , межменструальных кровотечен ий , повыш е ние артериального давления. В весьма редких случаях может наблюда ться плохая переносимость контактных линз. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ : Начало приема препарата . Прием Диане -35 начинают в 1 -и день цикла (1 -и день цикл а = 1 -и день менструации ), используя драже соответствующего дня недели (например , "Пн ." для понедельника ) из календарной упаковки . Драже принимают не разжевывая и запивают небольшим количеством жидкости . Время приема не играет роли , однако , последующий прием следует производить в один и тот ж е выбранный час , предпочтительно после завтракали ужина. Ежедневный прием препарата осуществляют , используя драже из календарной упаковки после довательно по направлению нанесенной на фольг у стрелки , пока не будут принять ) все д раже . После окончания приема всех 21 драже из календарной упаковки делается перерыв в приеме препарата продолжительностью 7 дней , во время которого происходит менструальноподоб ное кровотечение. Продолжительность приема препарата . Через 28 дней от начала приема препарата (21 день пр и ема и 7 дней перерыва ), т.е . в тот же день недели , что и в начале курс а , продолжают прием препарата из следующей упаковки , следуя приведенным выше указаниям и т.д. Лечение явлений андрогенизации , как прави ло , продолжительно и требует многомесячной те рапии . В этой связи рекомендуется прием Диане -35 как минимум до исчезновения симпт омов заболевания и дополнительно 3-4 цикла после исчезновения симптомов . При возникновении ре цидивов возможно проведение повторного курса терапии. В случаях когда минимальное 6-м еся чное применение Диане для лечения тяжелых форм акне или себореи и 1 2-месячное лече ние алопеции и гирсутизма оказались малоэффек тивными , возможно добавление к терапии Диане -35 антиандрогенного препарата Андрокур (см . Анд рокур ). ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ СРЕДСТВАМИ : Необходимо учитывать , что производные бар битуровой кислоты (барбитурагы ), антиэлилептические средства (например , карбамазелин , фенитион и др .) способны усиливать метаболизацию входящих в состав Диане -35 стероидных гормонов . Снижен ие эффективн ой концентрации препарата мож ет наблюдаться и при одновременном использова нии Диане -35 с некоторыми антибиотиками (наприме р , ампициллином , рифампицином ), что связано с изменением микрофлоры в кишечнике . В связи с влиянием стероидных гормонов на толера нтно с ть к глюкозе , при приеме гестаген-эстрогенных препаратов может корректироватьс я дозировка антидиабетических препаратов. ДОПОПНИТЕЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ : · Препарат Диане -35 не применяется для лечения мужчин ) · Перед началом и каждые 6 месяцев применения Диане -35 р екомендуется пройти об щемедицинское и гинекологическое обследование (вк лючая исследования грудных желез ). · В случаях появления при приеме Диане -35 впервые мигренеподобных головных болей , либо необычно сильных головных болей , внеза пных нарушений зрения и с луха , признак ов тромбофлебита или тромбоэмболии , значительного повышения артериального давления , гепатита , г енерализованного зуда , учащения эпилептических пр ипадков , сильных болей в эпигастральной облас ти необходимо немедленно прекратить прием пре парата и обратиться к врачу. ФОРМА ВЫПУСКА И УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ : Календарная упаковка с 21 драже. Хранить при комнатной температуре в н едоступном для детей месте . Регистрационный н омер : П -8-242 М 5 20-1039. Эксклютон -гестагенный контрацептивный препар ат для приема в нутрь с низким сод ержанием активного вещества . Контрацептивный эффе кт препарата преимущественно основан на возд ействии на цервикальную слизь (повышение вязк ости и снижение проницаемости ). Кроме того , препарат вызывает изменения в эндометрии , пре пятствующ и е нидации оплодотворенной я йцеклетки . У 70% женщин , принимающих Эксклютон , на блюдается также подавление овуляции и формиро вания желтого тела , о чем можно судить по отсутствию преовуляторного пика ЛГ и последующего повышения уровня прогестерона . Бла годаря э тому риск наступления эктоп ической беременности крайне незначителен . Для препарата , содержащего только прогестиновый компо нент , Эксклютон обладает высокой контрацептивной эффективностью (индекс Перля , при условии правильного приема препарата составляет 0, 9 ). Исследование фармакокинетики препарата не проводилось. Побочные эффект ы Со стороны эндокринного и г инекологического статуса : Кровянистые межменструальные выдел ения (особенно в начале применения ), изменения цервикальной секреции , нагрубание молочных ж еле з , возникновение ряда вагинальных инфе кций (например , кандидоз ). Со стороны ЖКТ , печени , же лчевыводящих путей : тошнота , рвота , холелитиаз , холестатическая желтуха. Дерматологические реакции : хлоазма , кожная сыпь. Со стороны ЦНС : головная боль , мигрень , изм енения настроения. Со стороны обмена веществ : задержка жидкости в организме , снижение толерантности к глюкозе , изменения массы тела. Противопоказания 1. Беременность 2. Тяжелые заболевания печени в настоящее время или в анамн езе , если функциональные пок азатели печен и не вернулись к норме. 3. Холестатическая желт уха , желтуха во время беременности или жел туха , вызванная приемом стероидных средств 4. Синдром Ротора и Дубинина-Джонсона 5. Вагинальное кровотеч ен 6ие неясной этиологии 6. Наличие в анамне зе трубной беременности или высокий рис к ее возникновения 7. Сильный зуд или герпес , возникший во время беременности и ли при приеме стероидных препаратов Важнейшим условием обеспечения оптимальной контрацептивной эффективности препарата является регулярност ь его применения . Если при ем препарата осуществляется в строгом соответ ствии с указаниями , наступление беременности маловероятно . Однако в ряде случаев может наблюдаться снижение контрацептивной эффективности препарата , а именно : при нарушении правил прие м а препарата , когда пропущен прием одной или нескольких таблеток ; при диарее и\или рвоте , возникшей в течение первых 4 часов после приема таблетки ; при о дновременном приеме других препаратов . На фон е других препаратов , содержащих только прогес тиновый компо н ент , иногда может б ыть отмечено отсутствие менструального кровотече ния . Однако если ни один из вышеуказанных пунктов не имел места , наступление береме нности мало вероятно , и прием орального ко нтрацептива может быть продолжен . Если же один из вышеуказанн ы х пунктов им ел место , прием таблеток следует прекратить и исключить беременность прежде , чем будет продолжен прием оральных контрацептивов . При длительном приеме препарата рекомендуется пе риодическое медицинское обследование . Имеются ука зания на более в ы сокую вероятност ь возникновения трубной беременности при при еме оральных контрацептивов , содержащих только гестоген («мини-пилли» ). В случае наступления беременности на фоне приема Эксклютона вра ч в первую очередь должен исключить налич ие внематочной б е ременности . Прием препарата должен быть прекращен , если отмеч ено нарушение функций печени по результатам функциональных проб . Вероятность хлоазмы пов ышена у женщин , у которых была отмечена хлоазма во время беременности . Пациенткам , п редрасположенным к воз н икновению хлоа змы , следует по возможности избегать пребыван ия на солнце в период приема препарата . Постоянный медицинский контроль необходим паци енткам с тромбоэмболическими нарушениями (так как при приеме комбинированных оральных конт рацептивов отмечено незначительное повыше ние риска возникновения ряда нарушений со стороны ССС ), со скрытой или явной серде чной недостаточностью , нарушениями функций почек , АГ , эпилепсией или мигренью в настоящее время или в анамнезе . В период лактац ий препарат не оказывает о трицатель ного влияния на организм матери и ребенка . Выделяется с грудным молоком в незначите льном количестве. При передозировке (Эксклютон об ладает очень низкой токсичностью ) возможны то шнота и рвота. Нерегулярные кровянистые выделения и сниж ение эффектив ности препарата могут наблюд аться при одновременном приеме Эксклютона и противосудорожных средств , барбитуратов , рифампиц ина , активированного угля ряда слабительных с редств . Оральные контрацептивы могут снизить толерантность к глюкозе и увеличить потребно с ть в инсулине или других про тиводиабетических средствах у больных сахарным диабетом. Депо – Провера (Depo-provera) medroxyprogesterone PHARMACIA,UPJOHN Депо-Провера гестогенный препарат длительного действия для парентерального приме нения (суспензия для в\м инъекций во флаконах и одноразовых шприцах ). Угнетает секр ецию гонадотропных гормонов (особенно лютеинизиру ющего ) и подавляет овуляцию . Препарат тормозит также секреторные изменения , необходимые для подготовки эндометрия к имплантации оплодотв оренной яйц е клетки , и повышает вяз кость слизи шейки матки , препятствует проникн овению сперматозоидов. После внутримышечного введения Депо-Провера резорбируется медленно , в результате чего создаются низкие , но постоянные конц ентрации препарата . Максимальная концентраци я в плазме крови достигается через 4-20 дней после в\м введения . Остаточные концентрации препарата обнаруживаются в плазме через 7-9 м есяцев . Связывание с белками плазмы составляе т 90-95%. Препарат проникает через ГЭБ и в грудное молоко . Депо-Провера мета б олиз ируется в печени . Выведение препарата осущест вляется с желчью и мочой как в виде метаболитов , так и в неизмененном виде (44%).Период полувыведения составляет 6 недель . Показан иями служат контрацепция и эндометриоз. Побочные действия Аллергические реакци и : крапивница , сып ь , случаи анафилактоидной реакции. Со стороны свертывающей системы - тромбоэм болия , тромбофлебит Со стороны ЦНС-нервозность , бессонница , сон ливость , слабость , депрессия , головокружение , голов ная боль Со стороны ЖКТ - тошнота Со стороны п оловых органов - наруш ение менструального цикла (мажущие выделения ), чувствительность молочных желез Изменения веса , пирогенные реакции Местные реакции - боль , остаточные уплотнен ия и изменение кожи в месте инъекции Противопоказания- Повышенная чувствитель ность к препарату До начала применения необходимо исключить наличие опухолей половых органов и молоч ных желез , предупреждают пациентку о возможно сти нерегулярных кровянистых выделений. Пациентки , в анамнезе которых имеются указания на терапию депрессивных состояний , в период лечения препаратом нуждаются в тщательном наблюдении . Препарат может снизит ь толерантность к глюкозе , что необходимо учитывать у диабетиков . Во время беременности применение Депо-Провера не рекомендуется . Пре парат не влияет на лактац и ю , е го концентрация в молоке незначительна. Широкое применение современных средств ко нтрацепции являются основным методом профилактик и абортов и их осложнений , сижения генекол огической ззаболеваемости и акушерской потологии. Литература. 1. «Рихтер н овости» февраль 1995 г. 2. Современные гормональные противозачаточные препараты завода Гедиона Рихтер , Будапешт , 1996 г. 3. Дерматологиче ские средства Schering , Германия 4. Журнал «Ф армакология и токсикология» 1990, № 1, «Клинико-фармакол огиче ская характеристика гормональных контра цептивов для энтерального применения» , Корхов В . В. 5. Журнал «Ф армакология и токсикология» 1989, № 5, «Контрацептивы трехфазного действия» , Корхов В . В ., Лупакнов а Г . Е. 6. Справочник по фармакологии , Видаль , 1998 г.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Если бы сейчас был жив великий Михайло Ломоносов, он бы порадовался, ведь его дело живет! Люди продолжают валить из Архангельска.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Современные гормональные противозачаточные препараты", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru