Реферат: Полипы и полипоз ободочной кишки - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Полипы и полипоз ободочной кишки

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 212 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

8 РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВ ЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра госп итальной хирургии Зав . кафедрой профессор Нестеренко Ю . П. Преподаватель Андрейцева О . И. Реферат Тема : «Полипы и полипоз ободочной кишки». Выполнил студент V курса лечебного факультета 511 а гр . Крат В.Б. Москва 1998 Полипом пр инято называть всякую опухоль на нож ке , с висающую из стенок полого органа в его просвет , независимо от микроскопического строен ия . Термин «по лип » вп ервые введен Гиппократом , а по мнению А . В . Мельникова этот термин изве стен со време н Гале на для обозначения образований на ножке в полости носа . В.Л. Ривкин отме чает , что термин «полип » первым , видимо , применил Цельс. Полипы могут располагаться в любом отделе пищева рительного тракта и относятся к числу распространенных заболеваний этой системы . Наиболее полное определение полипа толстой кишки дал С.А.Холдин (1955): « Истинный полип — это опухолевид но е обра з ование , возвышающееся над уровнем сли зистой оболочк и в виде шаровидного , грибовидного или вет вистого разрастания , сидящего либо на ножке , либо на широком основании » . Основу полипа составляют раз раст а ния железистого эпителия в виде многочисленны х железистых трубок или в виде разветвлен ных ворсинок , покрытых высоким цилиндрическим эпителием . Опорную ткань представляет соединительно-тканная основа , содер жа щая мышечные воло к на. Классификация полипов : 1. По распространенности полипов : а ) одиночные ; б ) множественные ( групповые , разб росанные по разным отделам толстой кишки ) ; в ) диффузный (семей н ый ) полипоз. 2. По морфо л огическим призна к ам : а ) железистые : б ) ж елез исто-в орсинчатые ; в ) ворсинчатые : г ) гиперпластические : д ) ювенильные (кистозно-гранулирующиеся ) фиброзные : ж ) псевдополипоз. В кли н ическом диаг нозе добавляем : с малигнизацией или без малигнизации. По распространенности полипов В.Д.Федоров (1978) также раз личает одиночные полипы , множественные (групповые , рассеянные ) и диффузный (семейный ) полип оз толстой кишки. Этиология и патогенез : Существуют различные теор ии этиологии и патогенеза полипов и полипоза желудочн о-кишечного тракта (воспа лительная , эмбриональная , дисрегенераторная, вирусная и др .). Одной из распространенных теорий воз никновения полипоза толстой кишки является во спалительная теория , предложенная в конце XIX столетия (К . Ф. Славянский , Н . В . Склифосовский и др .). Ее сторонники считали полипы результатом хроничес ких воспалительных процессов слизистой оболочки кишечника . В пользу воспалительной теории приведено много экспериментальных дан н ых и клинических наблюдений. Так Siruthers ( 1924) установил , что 30% больных до выяв ления у них п олипов страдали хроническими заболевания м и кишечника (колит , диз е нтери я , язвенный проктосигмоидит ). Ф.И.Лещен ко ( 1 963 ) при обследовании 455 боль ных с полипами и поли позом прям ой и сигмовидной о бо дочной киш к и установил , что 16,4% больных в прошлом перенесл и дизентерию , а 4,1% больных— брюшной тиф . При ректороманоскопии, помимо полипов , в 69 ,4% случаев им были обнаружены явления хронического воспаления. Нарушение нормальной функции кишеч ника в виде дискинезий, которые поддерживают хронический воспа л и тельный процесс , яв ляютс я важным фактором в развитии полипов кише чника , особенно дистального отдела , где дольше всего задерживаются каловые массы . В связ и с этим , по его мнению , не случайно , что у 85 — 90% больных полипы и ра к толстой кишки локализуются в прямой и сигмовидной ободочной кишке. Таким образом , сторонники воспалит ельной теории свою гипотезу отстаивают на основании следующих данных : 1. Наличие у большинства больных в анамнезе перене сен ных в прошлом воспалительных заболеваний кише чника (колиты , энтероколиты , дизентерия , язв енный колит ); 2. Преимущественная локализац ия полипов в местах физиологического сужения , где чаще всего слизистая обо л очка подвергается раздражению и т равме от ста з а фекаль н ых масс ; 3. Наличие воспалительной реакции в полипе и слизис той оболочке кишки ; 4. Получени е экспериментального полипоза под влия нием р аздражения. Участ и е воспалительног о процесса в возникновении по липов тр удно отрицать . Тем не менее было б ы ошибочно считать все полипы толстой киш ки следствием воспаления , так как сравнительн о редко возникают полипы при большой част оте воспалительных процессов в кишечнике ; отс ут ствуют полипы (за исключением казуистических с л учаев ) в червеобразном отростке , где чаще всего возникает острое или хр оническое воспаление ; встречаются в толстом к и шечнике полипы у детей , у которых хронич еские заболе вания желудочно-кишечного тракта край не редки. Сторонники эмбриональной теории придаю т большое значение в образовании поли пов формированию слизистой оболочки в период эмбрионального развития . По их мнению , пр и эмбриональном развитии в ряде случаев и меется избыток зародышевого материала , который вследствие воспалительного процесса превраща е тся в новообразование. Изложенное свидетельствует об отсутствии общеприня той теории эти о л огии и патогенеза полипов желудочно- кишечного тракта . Эти вопросы требуют дальнейшего всесто роннего изуче ния . Патологическая анатомия : Полипы развиваются преимущественно на вершине складок слизистой оболочки об одочной кишки . Они нахо дятся на разном ра сстоя н ии один от друго го или так сбли жены , что соприкасаются ме жду собой , а и н ог да сливают ся своими ножками в виде целых гроздей . Размеры от дельных полипов различны от едва заметного бугорка до 3 — 4 см в диам е тре и более. Форма их самая разнообразная : маленькие имеют ви д бородавок , крупные — шаровидные или грибовидные с гладкой поверхностью или шероховатые , мелкобугр истые или продолговатые . Полипы располагаются по ходу скла док слизистой оболочки кишечника . Иногда их форма со вершенно неправильная . Самые разнообразные фор мы по липов мог ут встречаться у одного и того же бол ьного . Полипы могут сидеть на широком осно вании или на ножке различной толщины и величины . Полиморфизм является характерной черт ой множественного полипоза. Цвет полипов серо-красноватый , иногда темн о-крас ный или желтоватый , поверхность всег да покрыта слизью , кон систенция мягкая . Тверда я консистенция полипов может указывать на раковое перерождение. По гистологическому строению полипы состо ят из гипертрофированных желез слизистой обол очки и соеди нительной ткани . Железы уве личены в объеме , удлинены , просвет их расш ирен , они образуют выпячивания и вет вятся . В некоторых железах отмечается закупорка п ро света и развитие кист . Среди эпителия б ольшое количе ство бокаловидных клеток , волокниста я соединительная т к ань содержит д овольно много гладких мышечных во локон и сосудов . Ножки полипов состоят из таковой же соединительной ткани. В зависимости от гистологической картины полипов толстой кишки их делят на тр и основных группы и 4-ю груп пу полипоподоб ных образован ий : 1-я группа — типичные желези стые полипы ; 2-я группа — полипы с признаками ати пического роста ; 3-я группа — полипы с признаками злокачественного роста : 4-я группа — полипоподобные образования , которые клиническ и расцениваются как по липы ниж н его отдела прямой киш ки. Клиника и диагностика полип ов ободочной кишки : В клиниче ской картине полипов ободочной кишки нет ни одног о признака , характерного только для полипо з а . Отдельные симптомы могут проявляться в зависимости от количества и величины полипов , их локализации , гисто логического строения и наличия или отсутствия зло качественного превращения . Клиническая картин а зависит также от предшествовавших или п рисоединив ш ихся к полипозу явлений воспаления слизистой оболочки кишки или др угого патологического процесса , на фоне котор ого возникли полипы. Больные ча сто отмечают дискомфорт в кишечнике за долго до выявления полипов . Сроки дискомфорта р аз личные . Бессимптомное теч ение в большин стве случаев встречается только при одиночных полипах . Клинические симптомы полипов ободоч ной кишки появляются в основном в тот период , когда полипы на чинают увеличиваться в размерах н претерпевать значи тельные мор фологические и биологичес к ие изменени я. Патологические выделения (кровь , слизь ) при дефека ции — наиболее частые клинические проявления полипов ободочной кишки . В начале заболеван ия кровотечения бывают редкими и не обиль ными , но по мере развития процесса становя тся постоянными и до вольно значительными , а иногда кровь выделяется струей . При низком расположении полипов кап ли крови имеют алый цвет . При высокой локализа ции — цвет крови изменяется , так как она перемеши вается с каловыми массами . Постоянные длительные кровотече ния и присоединяю щиеся поносы вызывают общую слабость , головокружение , головные боли , приво дят к анемии и истощению больного. Нарушение функции ободочной ки шки (поносы или запоры ), а иногда чередован ие их и тенезмы являются важным сим птомом заболевания. При множественном полипозе степень выраже нности клинических проявлений значительно возрас тает за счет присоединения сопутствующего кол ита . Поносы сопро вождаются очень болезненными тенезмами с выделением слизи и крови . В связи с этим ка рти н а заболевания иногда очень напомин ает дизентерию и больных нередко оши бочно госпитализируют в инфекционные отделения. Течение заболевания имеет ремит тирующий хар актер . В период р емиссии больные чувствуют себя лучше . Кро воте чение уменьшается или прекращается . В некотор ых случаях течение заболевания осложняется я в лениями ки шечной непрохо димости , инвагинацией, выпадение м от дельных полипов. Боли в животе, боли в прямой кишке , зуд н жжение в заднем проходном канале . Эти п ризнаки отмечаются у 41,6 — 64,7% больных . Боли в животе и в прямой кишке обычно бывают тупые , тянущие , иррадиируют в крестец и в пояс н ицу , чаще локализуются в нижних отдела х и в левой половине живота. Таким образом , клинические симптомы , наблю даемые у больных с полипами ободо чной кишки , очень разно образны и не являются специфическими . При малигнизации полипов и множественном распрост раненном полипозе проявления местных и общих клин иче ских признаков более выражены. Точная диагностика полипов обо дочной кишки на осно вании только одн их клинических симптомов крайне за труднительна . Основными методами распознавания поли пов этой локализации является ректороманоскопия , рент гено логическое исследование , фиброколоноскопия. Большая роль в диагностике заб олеваний ободочной кишки принадлежит рентгенологическому методу иссле дования . Рентгенолог ические признаки полипов сле дующие. 1. При т угом заполнении просвета ободочной кишки конт растным веществом выявляются округлые просветле н ия с ровными контурами или небольшим краевым «дефектом наполнения» . При этом кишка нередко г аустрирована и на фоне петлистого рельефа слизистой оболочки выявление полипов затруднен о. 2. При д войном контрастирован ии поли пы обнаружи вают в виде кольцеобра зных тканей или полуколец на внутреннем контуре кишки. Полипы размером более 1 см в диаметре неред ко изъязвляются . На фоне газа они могут выглядеть в виде малоконтрастных теней в просвете кишки и их трудно отличить от остатков содержимого кишки , импрегниро ва нных барием , газовых пузырей , инородных тел . Рентгенологически изъязвления слизистой оболочки выявляются в виде депо бария различной формы и вели чины . Знание протяженности пат ологического процесса и состояния остальных о тделов ободочной кишки позволит п ра вильно выбрать метод лечения и определить объем оперативного вмешательства. Дифференциальный диагноз : Дифференциальный диагноз полипов ободочной кишки нужно проводить с миомами , липомами , фибромами , ангио мами , дизентерией , вор синчатой опухолью , туберк улезом ободочной кишки , актиномикозом , болезнью Крона и дру гим и заболеваниями , которые встречаются значительно реже , чем полипы. Липома локализуется преимущественн о в правой половине ободочной кишки , в подслизистом слое , но м о жет также локализоваться равномерно по всей ободочной кишке и достигать больших размеров. Миома встречается также редко , развиваетс я из мы шечной оболочки . Заболевание длительно протекает бессимптомно, пр и больших размерах м иома может вызват ь нару шение проходимости кишки . Для сосудисты х опу холей (ангиомы , лимфангиомы ) наиболее частым призна ком является периодическое кровотечение при дефекации (ин огда постоянное ) . Неэпи телиальн ые опухоли обычно достигают больших размеров , чем полипы и почти никогда не имеют ножку. Редко встречается актиномикоз обо дочной кишки , ко торый локализуется преимущественн о в слепой кишке . Болезнь Крона ( гран улематозный колит ) чаще проявляется сегментарным и резко ограниченным пора жением толстой кишки , но оно не может быть и диффузны м . Чаще процесс охватывает проксимальные отде лы толстой кишки . В начальной стадии забол евания имеется множество стриктур то л стой кишки , которые чередуются со здор овыми участками кишки . В дальнейшем появля ютс я изъязвления и псевдополипозные образования на слизистой оболочке толстой кишки . При гранулематозном колите резко выражен а гауст рация. Во всех случаях поражения толстой кишки основное значение для дифференц иаль н ого диагноза имеет биопсия с гистологическим исследо в анием ткани. Лечение полипов ободочной кишки. Метод опер ативной колоноскопии описал Espiner (1973). Th. Daiiey с соавт. (1971) использовали ток высокой частоты при полипэктомии петлей . С этого момента эндоскопическая полипэктоми я стала шире при меняться многими эндо скопистами. Показания . Полипэктомия показана при полипах раз личной величины и формы на выраженной ножке ; при небольших полипах диаметром до 1.5 см на широ ком основании . Мелкие полипы (диаметром до 0,3 — 0,5 см ), расположенные друг от друга на некотором рас стоянии , могут быть коагулированы. Противопоказаниями к эндоскопической полипэк томии являются острый колит , повышенная крово точивость тка ней , наличие большого полипа на широком основании , который нужно удалять оперативным путем. При выполнении полипэктоми и необходим о соблюдать следующие правила : петля , которой захватывают ножку полипа , должна быть зат янута туго , чтобы полностью прекратился крово ток . Толстую ножку полипа сдавливают постепен но и ближе к головке полипа , так как в толстой ножке могут быть все оболочки кишечной стенки и при низком пересечении полипа возможна ее перфорация. Чтобы избежа ть этого , необходимо убедиться в подвиж ности слизистой оболочки кишки по отношению к под лежащим тканям . Если после затягивания петли хорошо смещается слизистая о боло чка по отношению к подлежа щим тканям , то перфорация маловероятна. Отсечение полипов на широкой ножке рекомендуется произв одить постепенно , меняя режимы коагуляции и срезания. Извлечение полипа после его отсечения часто состав ляет значительные труднос ти и в основном осуществляется путем присасывания к эндоскоп у или захвата грейферны ми щипцами. Осложнения при полипэктомии — кровотечение и пер форация стенки кишки. ДИФФУЗНЫЙ ПОЛИПОЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ . Диффузный полипоз ободочной кишки — тяж е лое за болевание , характеризующееся множественным пораже нием полипами слизистой обол очки разных отделов обо дочной кишки . В от личие от одиночных и груп повых полипов п ри ди ффузном полипозе отмечается вы сокий индекс злокачественного превращения полипов и выраженный семейный характер заболевания. Как в отечественной , так и особенно в зарубежной литературе описано соче тание диффузного полипоза ободочной кишки с различ ными вн екишечными проявлениями эктодермально го , эндодермального и мезодермального происхожден ия. Сочет а ние распространенного пол ипоза желудочно-кишеч ного тракта с пигментными пятнами н а коже (в виде вес нушек ) , преиму щественно на лице , слизистых оболочек губ и тек , описаны как синдром Пейтца — Егерса . Эта форма полипоза имеет семейный характер ; ее впервые описал J. Peuiz в 1921 г . на основании наблюдений 5 детей одной семьи , страдавших полипозом всего желудоч но-ки шечного тр а кта в сочетании с пигментными пятнами на ли ц е (губы , теки , в округ рта ) и на ладонях , а в 1 949 г . Н. Jeghers сообщил о 12 под о б н ых больных , бол ь шинство которых, были членами одной семьи , с характерной триадой : полипоз же лудочно-кишечного тракта , наличие пигментных пятен и наследстве н ный х арактер заболевания . Пигме нтные пятна чаще встречаются на ли ц е , име ют вид коричневы х или темно-коричневых, иног да б уровато-желтых пятен различ ной величины (от мелкоточечных до размера чечевицы ) с четкими контурами . Они напоминают ве снушки , п о отличаются от них отсутствием сезонности проявле н ия . располагаются на коже вокруг рта , носа , на губах , щеках , подбородке , реже на лбу . Пигментные пятна бывают на шее , груди , спине , пред плечьях , кистях рук , животе , на слизист ых оболочках полости рта (дес н а , твердое н е бо , щеки , я зык ) и на сли з истой обол о чке прямой кишки . Ведущим симптомом у этих больных являютс я кровоте ч е н ие и з прямой к ишки , ане мия , боли и ж ивоте и п онос с частотой стула до 1 0 — 15 раз в сут к и и более. E.Gardner (1948) впер вые описал 3 больных с диффузным поли п озом толстой кишки , сочетающимся с доброкаче ственными опухолями мягких тканей (фибромы ) и костей (остеомы лица , главным образом ниж ней челюсти , нижних конечностей ), а также в нутренних органов и кожи . Это сочетание в литературе описывают под назван и ем синдрома Гарднера , при этом кожные приз наки предшест вуют кишечным проявлениям . Описано сочетание диффузного полипоза жел удочно-кишечного тракта с облысением , атрофическим и измене ниями ногтей , пигментацией кожи с анемией и отеками , наблюдавшимися преи м ущественно в возрасте старше 40 лет . Это сочетание объ ясняется недостаточностью вита мина А , рибофлавина , пиридоксина , никотиновой кисло ты , аскорбиновой кислоты , обусловленных уменьшением их всасывани я в кишечнике. Более удобной для практического врача я вляется классификация диффузного полипоза , ос нованная на локализации полипов в раз личных отделах желудочно-кишечного тракта . В э той связи обосновано разделение диффузного по липоза на две основные группы : 1-я группа — диффузный (семейный ) полипоз прямой кишк и и ободочной (классический вариант ); 2-я группа — отдельные синдромы полипоза (Пейтца — Егерса , Гардне ра , Ту рко — Д епре и др .). При этом следует четко раз личать диффузный полипоз , при котором количес тво полипов исчисляется десятками и сотнями , чаще в раз ных отделах ободочной кишки , от одиночных полипов (групповой полипоз ), расположенных в каком-либо отдельном участке прямой или ободочной кишки в количестве от 2 — 5 до 10 — 12 полипов. Клиника и диагностика диффу зного полипоза ободочной кишки. Диагноз д и ффузного полипоза ободочной кишки уста н авливают на основании клинических симптомов б олезни , анамнестических данных , ректоромано - и колоноскопии с биопсией и тщательного рентген ологического обсле дования больного. Клинический симптомокомплекс , связанный , по-види мому , с у в еличением размеров п о липов и их числа , характеризуется появлением непостоянных болей в животе преимущественно в левой половине , поноса , обильных вы делений крови и слизи с испраж нениями , что иногда ошибочно х арактеризуется как «острая дизентерия» . Семейный характер заболевания и характерная ректоско пическая картина полипоза позволяют своевременно пос тавить правильный диагноз (до бактериолог ического ис следования ). Из-за частого ж идкого стула , упорных ки шечных кровотечений н арастает анемия , которая сопро вождается гипопроте инемией , потерей электролитов , об щей слабостью и похуданием. При исследовании электролит ного состава крови — содержания хлоридов , калия , натрия , кальция и ма гния — отмечается снижение средней вели чины клеточного калия и уровня плазматического натрия , уменьшение концентрации кальция и м агния , что связано , по-видимому , с частыми п оносами у данного контингента больных , а т акже с ограничением диеты и общей инток сикацией. К изменениям в крови и кроветворных органах при поражении кишечника могут прив ести кишечные потерн (кровь , белок ) , нарушение абсорбции фолиевой кислоты , витаминов B 12 и витамина К , воспаление и другие причи ны. При диффузном и тотальном полипозе и меется сниже ние протромбинового индекса у некоторых больных до 60%, что указывает на нарушение функциональной деятельности печени . Кроме то го , отмечено снижение сверты вающей способности крови и повышение антитромбиновой активности . При малигнизации полип ов отмечается по вы шение свертываемости крови за счет тромбоп ластиновой активности. Дифференциальный диагноз. Диффузный полипоз ободочной кишки следует диффе ренцировать главным образом с воспалительным (вторич ным ) псевдополипозом , развившимся на почве н еспеци фического язвенного колита или дизентерии . Реже дифференцируют диффузный полипоз с множе ственными липомами ободочной кишки , миомами , гемангиомами , лимфангиомами , шистосомозом и д ругими заболеваниями , включая первичный рак о бодочной кишки. Ле чение диффузного поли поза ободочной кишки. Диффузный полипоз ободочной кишки , как уже отме чено , является истинным предраком с высоким инде ксом злокачественного превращения полипов . В настоящее вре мя единственно эффективным методом лечения этого забол евания является р адикальное хирургическое вмеша тельство , направленное на удаление пораженных отделов или всей толстой кишки с возможным сохранением пр ямой кишки или ее заднепроходного канала со сфинктером . Полипы из прямой кишки удал яют как до операции , т ак и в о время и после нее через ректоскоп . Э то позволяет восстановить естественный пассаж кишеч ного содержимого путем наложения илеорек тального ана стомоза , а при сохранении правого отдела толстой кишки наложением цекоректальн ого , асцендоректального или т рансверзоре ктального анастомозов , а также путем антипери стальтического использования правых отделов тол с той кишки. Консервативному лечению подлежит лишь неб ольшая группа больных с редко встречающимся неосложненным тотальным полипозом всего желу дочно-кишеч ного тракта или ювенильным пол ипозом без малигнизации и профузного кровотеч ения , а также больные преимущественно пожилог о возраста с тяжелыми сопутствующими заболева ниями , которым противопоказано оперативное вмешат ель ство.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Путин сказал, что в этом направлении мы впереди планеты всей.
- А он не уточнил планету?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Полипы и полипоз ободочной кишки", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru