Реферат: Антибактериальная терапия при острых инфекциях ЛОР-органов - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Антибактериальная терапия при острых инфекциях ЛОР-органов

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 120 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Антибактериальная т ерапия при острых инфекциях ЛОР-органов Профессор А.С. Лопатин МЦ Управления делами президента РФ, Москва Инфекционные заболевания ЛОР– органов – весьма обширная группа воспа лительных заболеваний, каждое из которых человек переносит несколько р аз в жизни. В эту группу входят воспалительные болезни околоносовых пазу х (риносинуситы), глотки и миндалин (тонзиллофарингиты, ангины) и среднего уха (отиты). Значение этих заболеваний определяется их чрезвычайной расп ространенностью, особенно в детском возрасте. Так, в США ежегодно регист рируется 31 миллион случаев острого риносинусита (ОРС). По расчетным данны м, в России ОРС ежегодно переносят 10 млн. человек, но и эта цифра выглядит за ниженной, так как учитывает только тяжелые манифестированные формы. По д анным Национального центра по статистике болезней в США, расходы, связан ные с диагностикой и лечением ОРС, в 1996 году составили 5,8 млрд. долларов. Острый средний отит (ОСО) – одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. К трехлетнему возрасту ОСО переносят 71% детей, а за пер вые 7 лет жизни до 95% детей имеют в анамнезе хотя бы один эпизод этого заболе вания [10,11]. По данным HMO (Health Maintenance Organization), у 48% детей отмечаются однократные эпизоды о строго перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 ме сяцев жизни или более 2 эпизодов за 12 месяцев жизни. Точных сведений о распространенности ангин и острых тонзиллофарингито в (ОТФ) нет, однако ясно, что это тоже одни из самых распространенных инфек ционных болезней человека. У взрослых типичным является поражение нёбн ых миндалин, у детей чаще встречается аденоидит – воспаление глоточной миндалины. В раннем детском (до 3 лет) и в преклонном (после 50 лет) возрасте ча стота возникновения ангин ниже, что связано соответственно с возрастны м несовершенством или возрастной инволюцией лимфоидной ткани глотки. В основе патогенеза ОРС, ОСО и ОТФ лежит воспалительная реакция, развива ющаяся обычно на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Вир усное инфицирование слизистой оболочки является первой фазой заболева ния. Исследования с использованием компьютерной и магнитно– резонансн ой томографии показали, что у 90% больных ОРВИ в околоносовых пазухах разви вается катаральное воспаление слизистой оболочки, имеется застой секр ета [6]. Это фактически означает, что катаральный синусит вирусной этиолог ии наряду с ринитом, ларингитом и ларинготрахеитом является одним из тип ичных проявлений ОРВИ. Однако лишь у 2% больных развивается вторичное гно йное воспаление, вызванное присоединением бактериальной инфекции, усл овия для которой возникают в поврежденной вирусом слизистой оболочке. В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бакте рии не имеют возможности достаточно длительно контактировать с клетка ми эпителия полости носа. При поражении вирусом реснички слизистой обол очки не могут работать в полную силу, и скорость мукоцилиарного транспор та существенно снижается. В условиях стагнации секрета и снижения парци ального давления кислорода в околоносовых пазухах создаются оптимальн ые условия для развития бактериальной инфекции. Основными возбудителями ОРС считаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae: они высеваются и з пазух примерно у 70– 75% больных [2,6]. Среди прочих возбудителей называют Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans и др. Анаэробные бактерии выявляются при РС в 4 – 11% случаев, и основными из них являются анаэробные стрептококки. Однако спектр возбудителей ОРС может существенно варьировать в зависимости о т географических, социально– экономических и прочих условий. Аналогичный механизм лежит в основе патогенеза ОСО, причем ведущую роль в развитии заболевания играет нарушение проходимости слуховой трубы. О на ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и тран ссудации жидкости. Образовавшийся экссудат изначально является стерил ьным, но после попадания в барабанную полость патогенных бактерий он при нимает воспалительный характер. Результаты микробиологического иссле дования пунктата барабанной полости свидетельствуют о том, что, как и пр и ОРС, основными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae – именно те м икроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большин ства детей. Эти два микроорганизма составляют в сумме примерно 60% бактери альных возбудителей заболевания [7,11]. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3– 10%), Streptococcus pyogenes (2 – 10%), Staphylococcus aureus (1– 5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерил ьными. Значительная часть ОСО имеет вирусную этиологию. Определенную ро ль в этиологии ОСО могут иметь Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызыв ать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae. Примерно 70% ОТФ вызываются вирусами (риновирусы, коронавирусы, респирато рный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа), среди которых наиболее типичным возбудителем являются риновирусы. Основным бактериальным возбудителем ангин и ОТФ считается -гемолитический стрептококк группы А (БГСА), налич ие которого подтверждается примерно у 31% больных [9]. Среди прочих возможны х возбудителей упоминают гемолитические стрептококки других групп, зо лотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильную палочку. Существует несколько специфичных форм ОФТ, среди которых важное значен ие имеют следующие. Острый эпиглоттит – воспаление лимфоидной ткани на дгортанника. Возбудителем заболевания чаще бывает Haemophilus influenzae типа В, реже – S. pneumoniae, S. aureus и ряд других возбудителей. Заболевание проявляется высокой темп ературой, сильными болями в горле, иногда затруднением дыхания. При осмо тре гортанным зеркалом или эндоскопом виден резко увеличенный отечный надгортанник, под слизистой оболочкой нередко видны очаги абсцедирова ния. В тяжелых случаях резко увеличенный надгортанник занимает весь про свет гортаноглотки и приводит к развитию стеноза гортани, который может потребовать трахеостомии. Ангина боковых (тубофарингеальных) валиков глотки чаще развивается у ли ц, перенесших ранее тонзиллэктомию. В этом случае отмечается компенсато рная гиперплазия тубофарингеальных валиков, которые объединяют в себе трубные миндалины и скопления лимфоидной ткани в боковых стенках глотк и, которые при воспалении ярко гиперемированы, отечны, содержат мелкие а бсцессы, просвечивающие через слизистую оболочку. Клиническая картина почти не отличается от обычной ангины, за исключением характерной иррад иации болей в уши из– за вовлечения трубных миндалин. Аденоидит – воспаление глоточной миндалины обычно встречается у дете й и проявляется затруднением носового дыхания, стеканием слизисто– гн ойного отделяемого по задней стенке глотки, шейным лимфаденитом. Задняя риноскопия или, точнее, эндоскопия носоглотки позволяют установить пра вильный диагноз. Основными целями лечения при инфекциях ЛОР– органов являются: снижение длительности и выраженности симптомов заболевания; предупреждение развития осложнений (орбитальных, внутричерепных, ревм атической лихорадки, флегмон и абсцессов); эрадикация возбудителя. С этих позиций основным методом лечения инфекций ЛОР– органов являетс я системная антибиотикотерапия, которая базируется на знании типичных возбудителей или на тестировании чувствительности культуры конкретны х микроорганизмов, выделенных из пораженной пазухи, глотки или полости с реднего уха. Хотя микробиологические исследования и играют определенн ую роль в выборе оптимального антибиотика, в большинстве случаев этот вы бор является эмпирическим. Выбор антибиотика, направленный на конкретн ого возбудителя, идентифицированного при бактериологическом исследов ании, отнюдь не гарантирует успех в связи с высокой вероятностью попадан ия в исследуемый материал «путевой» микрофлоры при заборе материала [2]. К роме того, клиническая картина среднетяжелых и тяжелых инфекций диктуе т необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь резу льтатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней. Прямая бактериоскопия может в какой– то степени предположить вид возб удителя. Наличие в препарате цепочек или пар мелких грамположительных к окков свидетельствует о том, что вероятным возбудителем является стреп тококк (пневмококк), крупных грамположительных кокков – стафилококк. Вы явление грамотрицательных бактерий обычно свидетельствует о наличии г емофильной палочки, разнообразных микроорганизмов – о смешанной аэро бно– анаэробной инфекции. При выборе антибактериального препарата пер востепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудите лей заболевания: S. pneumonia и H. influenzae. Растущая в последние годы резистентность эти х микроорганизмов ко многим основным антибиотикам является главной пр облемой в рациональной антибиотикотерапии бактериальных инфекций. Уже сейчас почти 5% штаммов H. influenzae в России не чувствительны к незащищенным пени циллинам [3]. Острый риносинусит. Эффективность и целесообразность антибиотикотера пии при ОРС зачастую обсуждается с критических позиций, и плацебо– конт ролируемые исследования нередко дают противоречивые результаты. Это о бусловлено двумя основными факторами: преимущественно вирусной этиологией заболевания; выраженной тенденцией к спонтанному выздоровлению. Два недавних исследования вообще не выявили стат истически значимых различий между доксициклином и плацебо и амоксицил лином и плацебо при лечении ОРС. В последнем из упомянутых исследований клиническая эффективность амоксициллина составила 83%, а плацебо – 77% [8]. В с вязи с этим считается, что лечению антибиотиками подлежат не все ОРС, а то лько их среднетяжелые и тяжелые формы. Поскольку дополнительные методы исследования (РГ, КТ, УЗИ и диафаноскопия) не позволяют дифференцировать вирусное и бактериальное поражение ОНП и не являются показателями степ ени тяжести заболевания, основными критериями при решении вопроса о наз начении антибиотика становятся общее состояние и жалобы больного, анам нез и наличие гнойного отделяемого в носовых ходах. С клинической точки зрения признаками ОРС, вызванного типичными возбуд ителями (S. рneumoniae и H. influenzae), являются наличие уровня жидкости на рентгенограмме, снижение обоняния и хороший эффект от традиционной терапии. Отличитель ными чертами ОРС, вызванного другими микроорганизмами, являются наличи е зловонных выделений из носа, тотальное снижение пневматизации ОНП на р ентгенограмме и более медленная положительная динамика рентгенологич еской картины на фоне проводимого лечения [5]. Микробиологическое исследование соде ржимого околоносовых пазух далеко не всегда выявляет истинного возбуд ителя ОРС, и результаты исследования чувствительности выявленного мик роорганизма in vitro не всегда коррелируют с клинической эффективностью кон кретных антибиотиков. Причинами этого могут быть значительное усилени е антибактериальной активности в результате однонаправленного эффект а антибиотика и его метаболита и способность препарата целенаправленн о достигать бактерицидных концентраций в очаге инфекции. Эти качества х арактерны для макролидных антибиотиков, в частности, кларитромицина, кл иническая эффективность которого существенно превышает результаты ла бораторного исследования чувствительности. С учетом спектра типичных возбудителей и российских данных об их антиби отикорезистентности препаратом первого выбора при ОРС является амокси циллин. Адекватная доза для взрослых – 3– 3,5 г/сут., для детей – 80– 90 мг/кг/су т.; суточную дозу делят на три приема, независимо от еды. Эффект эмпирическ ой антибиотикотерапии должен мониторироваться, и критерием эффективно сти является, в первую очередь, динамика основных клинических проявлени й заболевания (головной боли, выделений, заложенности носа) и общего сост ояния больного. При отсутствии заметного клинического эффекта по проше ствии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный пр отив пенициллинрезистентных пневмококков и продуцирующих -лактамазы штаммов гемофильной палочки. В этом слу чае, если лечение проводится амбулаторно, перорально назначают амоксиц иллин– клавуланат. Маленьким детям препарат назначают в виде порошка д ля приготовления суспензии. Другим вариантом лечения являются цефалос порины, в частности, цефуроксим аксетил. Помимо амоксициллина и цефалоспоринов, в лечении ОРС могут использоват ься современные макролиды, например, кларитромицин (Фромилид), который я вляется препаратом выбора при непереносимости препаратов пенициллино вого ряда, когда из– за возможности перекрестной аллергии нельзя назна чать и цефалоспорины. Исследования последних лет показывают, что по клин ической эффективности и показателю эрадикации бактериального возбуди теля кларитромицин ничем не уступает защищенным пенициллинам и цефало споринам. Кроме того, установлено, что кларитромицин обладает иммуности мулирующими свойствами. В частности, он повышает фагоцитарную активнос ть нейтрофилов и макрофагов, увеличивает дегрануляцию фагоцитов, бакте рицидную активность лейкоцитов, а также увеличивает активность Т– кил леров. Кларитромицин обладает местным противовоспалительным действием, кото рое обусловлено торможением продукции цитокинов, уменьшением гиперсек реции слизи и мокроты в дыхательных путях и вязкости мокроты. Эти свойст ва кларитромицина могут оказывать дополнительный эффект (помимо антиб актериального) при лечении хронических инфекций ЛОР– органов, таких ка к отит, синусит. В большинстве исследований отмечается хорошая переносимость кларитро мицина. По сводным данным контролируемых исследований, при лечении клар итромицином нежелательные явления наблюдались у 19,6% пациентов, среди кот орых чаще регистрировались тошнота (3%), диарея (3%), диспепсия (2%), боли в животе (2%), головная боль (1%). В сравнительных исследованиях показано, что частота п обочных явлений при применении кларитромицина была одинаковой с азитр омицином, рокситромицином, амоксициллином и меньшей по сравнению с эрит ромицином. Фромилид (кларитромицин) выпускается в таблетках для приема внутрь (250 и 500 мг).У взрослых при остром тонзиллофарингите кларитромицин назначают вн утрь в дозе 250 мг каждые 12 ч; длительность лечения составляет 10 дней. При боле е тяжелом течении синусита, а также подозреваемой или документированно й инфекции, вызванной H. influenzae, дозу кларитромицина целесообразно увеличить до 500 мг каждые 12 ч. У детей кларитромицин назначают из расчета 7,5 мг/кг 2 раза в день. Если больной госпитализирован и предпочтительным является внутримыше чный путь введения, возможно назначение ингибиторозащищенного антибио тика пенициллиновой группы – ампициллин– сульбактама либо цефалоспо ринов: цефотаксима или цефтриаксона. Оптимальными препаратами для внут ривенного введения являются амоксициллин– клавуланат, кларитромицин и цефалоспорины. Препаратами второго выбора, которые назначают в случае неэффективност и первого курса анибиотикотерапии, в настоящее время являются фторхино лоны III– IV поколений: левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин. Спект р антимикробного действия этой группы препаратов максимально адаптиро ван к возбудителям инфекций ВДП, и их калькулируемая бактериологическа я эффективность приближается к 100%, что подтверждается и исследованиями, п роведенными в России. При разработке новых фторхинолонов был устранен н едостаток препаратов I– II поколения – низкая эффективность в отношении S. pneumonia, характерная, в частности, для ципрофлоксацина. Главным побочным эфф ектом фторхинолонов III– IV поколения является их негативное действие на р астущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противо показаны детям и подросткам. В этой ситуации препаратами второй линии у больных моложе 16 лет опять становятся современные макролидные антибиот ики. Острый средний отит. Далеко не все формы ОСО требуют назначения антибиот иков, так как при неосложненном течении этого заболевания 80– 90% детей выз доравливают и без антибактериальной терапии. В этих случаях бывает дост аточным назначение анальгетиков, препаратов местного действия, теплов ых процедур, туалета и анемизации слизистой оболочки полости носа. При с нижении температуры, уменьшении болей в ухе и симптомов интоксикации мо жно ограничиться одной симптоматической терапией. Больные ОСО, не получ ающие системную антибиотикотерапию, должны находиться под наблюдением врача для того, чтобы в случае отсутствия клинического улучшения в тече ние первых 24– 48 часов была возможность провести повторное обследование и соответствующим образом скорректировать лечение. Считается обязател ьным назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей менее двух лет ( при отоскопически подтвержденном диагнозе!), а также пациентам с иммунод ефицитными состояниями [1]. Лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и внутричерепных осложнений ОСО. Как и при ОРС, первоначальный выбор антибиотика при ОСО обычно бывает эм пирическим. Стандартный протокол антимикробной терапии, приводимый во многих клинических рекомендациях, мало отличается от того, что было сказ ано по поводу лечения ОРС. С учетом типичных возбудителей и российских д анных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. Адекватная доза для детей – 80– 90 мг/кг/сут., для взр ослых – 3– 3,5 г/сут., разделенная на три приема, независимо от еды. При отсут ствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следу ет сменить амоксициллин на антибиотик, активный против пневмококков с в ысоким уровнем пенициллинорезистентности и -лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной пал очки: либо амоксициллин– клавуланат, либо цефалоспорины (цефуроксим ак сетил внутрь или цефтриаксон в/м 1 раз в сутки в течение трех дней). Острый тонзиллофарингит/ангина. Антибактериальная терапия при этих за болеваниях имеет следующие цели: снижение выраженности симптомов болезни и ее продолжительности; снижение риска развития ревматической лихорадки; уменьшение частоты гнойных осложнений (паратонзиллит, флегмона шеи); профилактика распространения стрептококковой инфекции. У пациентов с болями в горле, насморком, кашлем, гиперемией глотки и отсут ствием лихорадки, как правило, имеет место вирусная инфекция, при которо й нет необходимости в назначении антибиотиков. Решение вопроса о назнач ении системной эмпирической антибиотикотерапии при ОТФ базируется на наличии четырех основных клинических критериев болезни: налета на минд алинах, болезненности шейных лимфоузлов, повышения температуры и отсут ствии кашля. Больным с экссудативным ОТФ, лихорадкой и шейным лимфаденит ом при отсутствии кашля (3– 4 упомянутых признака) показано системное наз начение антибиотика ввиду высокой вероятности БГСА– инфекции. При нал ичии 1 или 2 из упомянутых признаков антибактериальная терапия назначает ся только при положительном результате культурального исследования ли бо положительном ответе экспресс– анализа. Последний метод диагностик и БГСА– инфекции основан на идентификации стрептококкового антигена в мазках из глотки путем ферментативной или кислотной экстракции антиге на с последующей его агглютинацией, демонстрирующей образование компл екса «антиген– антитело». Антибактериальная терапия при ОТФ направлена на эрадикацию основного возбудителя ангин и метатонзиллярных осложнений – БГСА. Препаратом выбора является феноксиметилпенициллин [4,12] достоинс твами которого являются узкий и целенаправленный спектр действия, хоро шая переносимость, минимальное воздействие на нормальную микрофлору ж елудочно– кишечного тракта и низкая цена. При рецидивирующих ангинах/О ФТ лечение рекомендуют начинать с амоксициллина– клавуланата или макр олидных антибиотиков (азитромицина, кларитромицина, мидекамицина), кото рые дают, по крайней мере, не меньший процент эрадикации возбудителя. Эра дикация БГСА обычно достигается и пероральным приемом цефалоспоринов, однако более широкий спектр действия и более сильное воздействие на нор мальную микрофлору кишечника ставят их в разряд альтернативных лекарс твенных средств. В случае клинической неэффективности первого курса эм пирической антибиотикотерапии необходимо микробиологическое исслед ование мазков из зева и определение чувствительности выявленного возб удителя. При выраженной клинической симптоматике и симптомах интоксик ации показано парентеральное введение антибиотиков. Известно, что БГСА вызывает не более трети ОТФ и далеко не всегда его прис утствие в глотке коррелирует с тяжестью клинической картины. Лишь у 30– 50% людей микробиологическая идентификация БГСА в глотке подтверждается к линическими проявлениями. В связи с этим Американская академия педиатр ических инфекций не рекомендует проведение повторных курсов антибиоти котерапии пациентам, у которых из зева высевается БГСА. Исключение соста вляют только дети с отягощенным семейным анамнезом по ревматизму [12]. Разн ообразие форм воспалительных заболеваний глотки и их возбудителей дел ает обоснованным назначение препаратов с более широким, чем у пеницилли на, спектром антимикробного действия – в первую очередь, современных ма кролидов (кларитромицин). Особого внимания требует лечение горт анной ангины (эпиглоттита). Для предотвращения развития стеноза гортани требуется срочная госпитализация и парентеральное назначение цефалос поринов (цефотаксим, цефтриаксон) или амоксициллина– клавуланата. При н аличии явного абсцедирования надгортанника (оно подтверждается при не прямой ларингоскопии) обязательно вскрытие абсцесса гортанным ножом. Список литературы 1. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Современные принципы лечения острого среднего, з атянувшегося и рецидивирующего острого среднего отита. РМЖ 2002; 10, №20: 903– 909. 2. Лопатин А.С. Острые воспалительные заболевания околоносовых пазух. Спр авочник поликлинического врача 2002; №1: 29– 32. 3. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентн ости на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии. Consilium Medicum 2002: 3, № 8: 352– 357. 4. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная терапия. Руковод ство для врачей. СD. – 2002. 5. Тарасов А.А. Особенности клинической картины и обоснование выбора анти биотиков при остром бактериальном синусите различной этиологии. Автор еф . дис . канд . мед . наук . Смоленск , 2003. 6. Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis / Sinus and Allergy Partnership. Otolaryngol. Head Neck Surg 2000; 123, N1, Part 2: S1– S32. 7. Bergeron MG, Ahroheim C, Richard JE et al. Comparative efficacies of erythromycin– sulfisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 654– 660. 8. van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ, Peeters MF. Primary– care– based randomised placebo– controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997; 349: 683– 687. 9. Dagnelie CF. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. Thesis. Rotterdam, 1994. 10. Daly KA, Brown JE, Lindgren BR et al. Epidemiology of otitis media onset by six months of age. Pediatrics 1999; 103: 1158– 66. 11. Healy GB. Otitis media and middle ear effusions. In: Ballenger JJ, Snow JB, Ed. Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1003– 1009. 12. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: Background. Ann Emerg Med 2001; 37: 711– 719.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В Интернете есть множество супермодных диет. А я вот со 110-ти до 70-ти килограммов похудел за год. При этом не отказывал себе ни в чём.
Моя диета очень проста.
Я покупаю еду только на один день, и мой магазин расположен в пяти километрах от моего дома. Сначала нужно сходить за едой...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Антибактериальная терапия при острых инфекциях ЛОР-органов", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru