Реферат: Гнойные заболевания кисти - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Гнойные заболевания кисти

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 188 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ Гной ное воспаление тканей пальцев пр инято называть панарицием (ра nа ricium). Острые гнойные заболевяния кисти и пальцев в амбулаторн ой хирургической практике занимают одно из ведущих мест частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди пациентов хир ургических кабинетов поликлиник . Среди заболеваний , вызывающих снижение трудоспособност и у рабочих физического труда , 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти . Являясь следствием незначительной (<скрыт ой >) микротравмы , панариции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности , что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение Этиология и патогенез. Возбудителем па нариция в большинстве случаев является стяфи лококк , реже - другие возбулители . Входными воро тами ин фекции служат мелкие повреждения кисти (укмы , ссадины , потертости ). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы , мелкие осколки стек ла , металлическая стружка . В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваютс я отек , воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией . О бразовавшийся гной вследствие особенностей строе ния клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей ) прорывается наружу ил и распространяется вглубь на под л ежашее сухожилие , сустав , кость , приводя к развитию сухожильного , суставного панариция . Возмо жно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих поврежд <ниях их и инфи цировании . Воспалительный процесс прох о дит обычные стадии своего развития , и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти В тяжелых случаях в воспалительный пр оцесс могут вовлекаться все ткани пальца ( пандактилит ). Сдавление тканей при развитии во спаления способ ствует образованию так наз ываемых сухих некрозов при панарициях , при этом своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса . Особенн ости анатомического строения кисти. Сложное анатомическое стро ение кисти , ее тонк ая и многообразная фу 'нкция обусловили и спеиифику кожи , значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного по крова человека . Кожа тыльной поверхности кист и эластичная , подвижная , легко растягивается и собирается в складк и . Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в жн овном из рыхлой соединительной ткани . Кожа ладони плотна , малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом , лишена волосяных луков иц и сальных желез . Подкожная клетчатка ла дони заключается между множес т венным и вертикальными соединительнотканными волокнаМи , связываюшими кожу с апоневрозам . Поэтому жиро вая клетчатка оказывается заключенной в отдел ьные ячейки и представлена в виде отдельн ых жировых долек. Соединител ьнотканные волокна , связывающие кожу с апо неврозом и разделяюшие жировую клетчатку на ячейки , при раненой хирургической пра ктике занимают одно из ведущих мест :часто та панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 д о 20 - 30% среди пациентов хирургических кабинетов поликлиник . Среди заболеваний , в ы зываю щих снижение трудоспособности у рабочих физич еского труда , 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти . Являясь след ствием незначительной (<скрытой >) микротравмы , панар иции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособно с ти , что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных з атрат на лечение. Этиология и патогенез . Возбудителем панариция в бол ьшинстве случаев является стяфилококк , реже - д ругие возбулители . Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы , ссадины , потертости ). Внедрению инфекции и раз витию воспаления способствувт инородные телз - занозы , мелкие осколки стекла , металлическая стружка . В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек , воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией . Образовавшийся гной всле дствие особенностей строения клетчатки (вертикаль ное положение прочных соединительнотканных тяжей ) прорывается наружу или распространяется вгл убь на подлежашее сухожилие , сустав , кость , приводя к развитию сухожильного , суста вного панариция . Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих повреждени ях их и инфицировании . Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития , и расп р остранение его определяется особенностями анатомического строения кисти В тяжел ых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться все ткани пальца (пандактилит ). Сдавление тканей при развитии воспаления спос обствует образованию так называемых сухих нек розов при панарициях , при этом своевре менно и правильно выполненная операция являет ся профилактикой прогрессирования воспалительного процесса Особенности анатомического строения кисти. Сложное анатомическое строение кисти , ее то нкая и многообразная фу 'нкц ия обуслов или и спеиифику кожи , значительно отличающуюс я по своему строению от остального кожног о покрова человека . Кожа тыльной поверхности кисти эластичная , подвижная , легко растягивае тся и собирается в складки . Подкожная клет чатка развита слабо и состо и т в жновном из рыхлой соединительной ткани . Кожа ладони плотна , малоподвижна из-за сращ ений с ладонным апоневрозом , лишена волосяных луковиц и сальных желез . Подкожная клетча тка ладони заключается между множественными в ертикальными соединительнотканными в о лок наМи , связываюшими кожу с апоневрозам . Поэтому жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек Соединител ьнотканные волокна , связывающие кожу с апонев розом и разделяюшие жировую клетчатку на яч ейки , при ранении кисти являются пр оводниками иьфекции с поверхности в глубину , предотвракая в то же время распространен ие воспалительного процесса в ширину . Поэтому гнойно-воспалительные процессы кисти и пальц ев опасны быстрым переходом при несвоеврем е нно начатом лечении ) на сухожиль ный и костный аппарат. В обла сти ладонной поверхности кисти различак )т поверхностную и глубокую фасции . Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и ее жировой клетчаткой . Ладонный апоневро з образуется из сухожильных волокон , име ет треугэльную форму , плотную консистендию , от радиального и ульнарного краев его отх одят соединительнотканные тяжи к III и V пястным костям . Эти тяжи делят ладонь на три отдела : область тенера , гипотенара и с р единное ладонное пространство , котор ое через комиссуральные отверстия (щели ) сооб щается с тылом кисти . По этим щелям в оспалительные ироцессы с ладони могут распро страняться на тылъную повер.хность кисти . Глуб окая ладонная фасция проходит под с ухожилиями сгибателей палъцев и вместе с мышиами образует дно кисти . Между гл убокой фасцией , межкостными мышцами и сухожил иями сгибателей находится глубокое клетчаточное пространство кисти . Гнойный экссудат отсюда через карпальный канал может распространяться на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова . В дистальном направле нии гной из срединного ладонного пространст ва при неблагоприятных условиях проникает че рез каналы червеобразных мышц на тыль - н ую п о верхность II - V пальцев и во второй - четвертый межпальцевые промежутки . Кар пальный канал является связуюшим звеном межд у ладонной поверхностью кисти и предплечьем . Через карпальный канал на ладонную п оверхность кисти проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев . Через глуб окое клетчаточное пространство кисти проходит глубокая артериальная ладонная дуга . В пове рхносгном клетчаточном пространстве проходят пов ерхностная ладонная дуга , артерии пальцев и срединный нерв . Н а ладонной повер хности кисти различают еще наружное и вну треннее фасциальные .пожа . Во внутреннем ложе , расположенном между собственной фасцией и передней поверхностью V пястной кости , совместно с ф асциальной перегородкой находятся мышцы гипотена ра , а та кже глубок 'ие ветви лучево й артерии и нерва . Наружное фасциальное л оже , содержимым которого является тенар , с виутренней стороны граничит с местом прик репления собственной фасции к III пястной кости , с наружной - с боковой поверхностью I пястно й кости. Р азличают синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной поверхности кисти . В области ладонной поверхности располагаются об шее влагалище сгибателей , влагалише сухожилия длинного сгибателя пальца кисти , влагалище сухожилий II - IV пальцев кисти . Первые два влагалища заполняют канал запястья . Лучевое сухожильное влагалище длинног о сгибателя I пальца начинается на 2-3 см проксимальне е шиловидного отростка лучевои кости и за канчивается у места при крепления сухожилия длинного с гибателя к основанию ногт евой фаланги пальца . Локтевое влагалище содер жит сухожилия сгибателей II -V пальцев , оно значительн о шире лучевого синовиального ложа . Проксимал ьнее пястно-фаланговых сочленений синовиальное вл агалище образует мешок , затем с ужается и продолжается до основания ногтевой фалан ги лишь V пальца. Ладонные синовиальные влагалища сухожилмй II - IV пальцсв изолировайы дру г от друга . Они начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений и продолжавтся до основания.ногтевых фаланг . С и новиальные влагалища сухожилий кисти им еют определенное значение и патогенезе воспал ительного процесса . Воспалительный экссудат , накоп ившийся между париетальным и висцеральным ли стками , может вызвать гибель сухожилия вследс твие сдавления его брыжеечки и про ходящих в ней сосудов , обеспечивающих питание сухожилия . В таких случаях только своевре менное вскрытие сухожильного влагалиша может предотвратить ги 6ель питающих счхожилие с осудов и тем самым спасти сухожилие и сохранить полноценную функцию к исти или пальцев . Классификация . 1. Гн ойные заболевания пальцев : 1) кожный панариций ; 2) подкожный панариций ; 3) сухожильный паняриций (г нойный тендовагинит ); 4) суставной панариций ; 5) костн ый панариций ; б ) паронихил ; 7) подногтевой п анариций ; 8) пандактилит ; 9) фурункул (карбункул ) тыла пальца Гнойные заболевания кисти : 1) межмышечная флегмона тенара ; 2) межмышечная флегмона гипотенар а ; 3) комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс,нам ин ); 4) флегмона срединного ладонног о простр анства (над - и подсухожильная , над - и подапо неврстическая ); 5) перскрестная (U-образная ) флегмона ; 6) подкожная (надапоневротическая ) флегмона тыла кист и ; 7) подапоневроти ческая флегмона тыла кисти ; 8) фурункул (карбункул ) тыла кисти . Выдел яют начальную (серозно-инфильтратив ную ) и гнойную (гнойно-некротическую ) стадии вос паления. Клническая картина гнойных заболеваний к исти , как и любого другого воспалитадьного процесса , складывается из известных общих и местных признаков : отек, гиперемия , бол ь , повышение температуры тела и нарушение функции эргана . Однако воспалительные процесс ы пальцев и кисти имеют "пецифичсские при знаки . При воспалении подкожной клетчатки пред плечья , плеча или голени местные призн аки воспаления локапизуются непосредственно в зоне наиболее выраженных деструктивных и зменений . При воспалении , подкожкой клетчатки ладонной поверхности киети лишь пальпаторно определяются болезненность и неко торая сглаженность контуров ладони . Другие признаки воспаления (гиперемия , резко выраженны й отек ) наиболее выражены на тыльной по верхности кисти . Последнее обстоятельство огда затрудняет определение локализа ц ии гнойного очага и служит причиной диагности ческих ошибок . Бследствие этого неправильно сделанные разрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности , но и весьма существенно отражаются на ближайших и отдаленных ( ф у нкциональных ) исходах лечения . Поэт ому крайне важно , учитывая особенности анато мического строения кисти и пальыев , выбрать правильное место для вскрытия гнойного оч ага , удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалитель ным экссуда том. Подкожный панариций относится . к наиболее часто встречаю щимся видам гнойного воспале ния кисти . В большинстве случаев приходится встречаться с гнойными формами заболевания пальцев , так как больные в первые ча сы и дни заб олевания редко обращаютс я к врачам . Для подкожного панариция хара ктерна болезненность в месте аозникновения воспалительного фокуса . Боль носит постепенно нарастающий , дергающий , пульсирующий характер . В первые часы , а иногда даж е и дни заболевания больные , как правило , продмжают выполнять обычную ра 6оту . Однак о боль постепенно нарастает и лишает бо льного локоя и сна. При исслеловании пальца обращают на себя внимание напряжение гканей , иногда сгла женность расположенной вблизи от воспалите льного очагз межфаланговой сгибательной борозды . Гиперемия кожных покровов выражена нерезко , При методицеской и последввательной пальпаци и с помощью пуговчатого зонда легко опре делить зону наибольше й болезненности , которая соответ ствует расположению гнойного о чага. Самочувствие больного плохое из-за постоя нной боли . Соединительнотканные тяжи , пронизывающ ие жировую клетчатку пальца и соединяюшие собственно кожу с надкостницей , препят ствуют распространению отека на периферию . Н атяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце . При подкожном паняриции гной имеет тенденцию к распространению в глубину. Паронихия - вослаление околоногтевого валика , с опровождаюшееся его болезненной припух лостью и гиперемией окружаюших тканей . При осмотре определяется нависание пораженного о колоногтевого валика над ногтевой пластинкой ,). Пальпапия отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс , болезненна . Из-за нзраст ающих воспалительных явлений больныедовольно бы стро теряют трудоспособность. В некоторых случаях при паронихии г ной проникает под ногтевую пластинку , отслаи вая последнюю в боковой или проксималь ной части . При этом гнойный экссудат про свечивает через отслоенный край ногтя. Подногтевой панариций характеризуется скопле нием воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой , отслаивая последнюю от ногтевого лож а на всем ее протяжении или в отдельном участке . При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки , фиксация ее к ложу утрачивается , остается лишь прочны м прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса . На глаз видно скопление гн о я под всей ногтевой пластинко й или на не большой зоне дистальной , прокс имальной или боковой части ногте вого ложа. Отек и гиперемия кожи при подногтевы х панарициях не выражены . Основным симптомом является пульсирующая , распираю щая боль в области ногтевой фаланги . Болезненность отмечает ся при пальпации или перкуссии ног тевой пластинки. Костный панариций развивается , как прави ло , вторично при лереходе патологического про цесса с мягких тканей пальца на кость в основном при по дкожном панариции . В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодо м мнимого улучшения состояния , уменьшения от ека и боли выздоровление не наступает . Бо ль в пальце носит тупойпостоянный характер , из р аны не прекрашается скудное гнойное отделяемое иногда с мелкими кос тными секвестрами . Фаланга булавовидно утолщается , пальпаиия ее становится болезненной. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости оп ределяются лиыь к концу 2-й или началу 3-й недели . Операцию следует производить , не дожидаясь явных р ентгенологических деструктивных изменений , руководст вуясь клинической картиной заболевания. Флегмоны кисти . К местным признакам флегмон кисти относятся отек и гиперемия ткане й , нарушение функции кисти , местное повышение темлературы , болезненность при пальпации. Флегмона возвышения I пальца (тенара ) сойров ождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти . Резкая боль при пальпации , напряжение тканей , огран и чение подвижности отечных тканей тенара , сгла женность ладонной кожной складки - характерные симптомы флегмоны тенара . Нередко гнойный э кссудат распространяется по краю первой ыльно й межкостной мышцы на дорсальнуй поверхность кисти . В некоторых случаях на б людается гнойное расплавление соединительнот канной перегородки , разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство , с образован ием флегмоны срединной ладонной впадины. Флегмона возвыыеиия мизинца (гипотена ) не сопровождается явлениями выраженной инт оксикации . Характерны умеренно выраженный отек , гиперемияи напряжение тканей , болезненность п ри пальпации в области гипотенара , усиление боли при движениях V пальца. При флегоне срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапл ивае тся между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой , прикрывающей сухожилия сг ибателей пальцев , или между фасцией,выстилающей с ладонной сторокы межкостные мышцы , и задней поверхностью су 'хожилий сгибателей пальцев . За б олевание сопровождается выраженными проявлениями интоксикации , повышением температуры тела , головной болью , изменениям и в периферическойк рови . При осмотре кист и ценральная часть ладони выбухает , кожа напряжена , складки сглажены , флюктуаци ю определить не удается . При пальпации очага воспаления больные испытывают сильную боль . Значительно выражен отек тыла кис ти , II - V пальцы несколь ко согнуты в межфаланговых суставах , попытка активного или пассивного разгибания их п риводит к натяжению инфильтрированного лад онного апоневроза и вследствие этого к усилению боли.Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного простра нства осложняются прорывом гноя в щель тсиара , а также распро с транением его по каналам червеобразных мышц на тыл кисти . При подкожной флегмоне тыльной п оверхности кисти , которая , как правило , развив ается после повреждения кожных покровов тыл ьной поверхности кисти , отек и гиперемия т каней носят разлито й характер , границы гнойного очага установить трудно . Путем тщательной пальпации тканей можно получить прелставление об очаге гнойного размягчения клетчатки. Подапоневротические флегмоны тыльной поверхн ости кисти возникают в результа те пр оникновения инфекции глубоко под апоневроз п ри колотых ранах .' При этом виде флегмоны определяется плотный инфильтрат , который со провождается отеком и гиперемией тыльной по верхности кисти . При гнойных процессах ладон ной по в ерхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл по лимфатическ им сосудам или по каналам червеобразных мышц . В этих случаях к отеку тыла к йсти , который , как правило , сопровождает воспа лительные явления на ладонной поверх н ости , присоединяются гиперемия кожи , разл итая болезненность при пальпации тыла кисти. Фуруниул , карбункул кисти . Огек , гиперемия и резкая болезненность при пальпации т ыльной поверхнжти кисти или пальцев , наличие некротического стержн я являются симптом ами фурункула . При карбункуле указанные сим птомы выражены более резко : имеется несколько некротических стержней , в большей степени страдает общее состояние боль ного , нередко выражены явления интоксикации (головная боль , слабость , повышенная температура те ла ), развиваются регионзрный лимфаденит и лимф ангит. Лечение . В серозно-инфильтративной фазе ' в оспале ния применяют спиртовые ванночки , электроф орез трипсииа , химотрипсина , антибиотикотерапию , в то м числе регионарные внут 'ривенны е введения антибиотиков , УВЧ-терапию . Первая бессонная ночь , проведенная больным в связи с болью в области пальца , служит пок азанием к операции , так же как и рез кая болезненность при давлении на воспаленный участок пальца , появление твердой припухлости в области мякоти пальца , отек окружающих тканей. Большое значение в хирургии кисти им еет точное пред ставление о топографии мыше чных ветвей срединного нерва , так как при повре ждении последних нарушается важная функция мышц возвышения I пальца . Срединный нерв на кисти проецируется у проксималь ного края кожной складки , отделяющей область тенара от средней ладонной части . Так называемая запретная зона , где р асполагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва , определяется между тремя условными линиями (В . В . Кованов , А . А . Травин ). Первую линию проводят от радиального края дистальной кожной складки з апястья до локтевого к рая кожной складки основания V пальца , вторую линию - от суставной щели , образованной I пястной и большой многоугольной костью до третьего межпальцевого промежутка , третью линию - от I п ястно-фалангового сустава горизонтально локтевой стороне ладони . Дистальное основание запретной зоны образует прямая , проведенная от места пересечения первой и третьей линий до второй , чтобы углы между этой прямой и второй и третьей линиями б ыли равными . Во время операций на кисти нео б ходимо быть особенно внимате льным в этой зоне. П ри подкожном панариции ногтевой и средней фаланг , подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполнена без 6олезненно год проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу . Предварител ьное наложение жгута у основания пальца позволяет выполнять операцию бескровно , хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные тк ани. При тяжелых формах панарициев (сухожильный , пандактилит ), флегмонах кисти операции выпол няют под внутривенной местной анестезией . При тяжелых флегмонах кисти и флегмоне прос транства Пирогова операцию выполняют под вну тривенным наркозом. П ри операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты (скальпель и остроконечные ножницы ). Это позволяет производить адекватные разрезы , удобно мани пулиро вать в ране , бережно относиться к жизнеспособным тканям,полностью удалять некротические ткани. В зависимости от распространения гиойног о процесса производят линейные одно - ил и двусторонние боховые разрезы . Бо всех случаях , за исключением кожного , подногтевого панариция и кожных абсцессов ладони , операц ию заканчивают дренированием раиы . Для этого используют резиновую оконча т ую трубку , кгорая дает возможность периодически или постоянно орошать гнойную полость раств орами антисепткческих средств или протеолитическ их ферментов , что способствует быстрому удал е нию гноя , уменьшению боли , отторжению некрот ических тканей и более быстрому заживлению раны. При кожном и подногтевом панариции и ссякают только отсло ившуюся часть эпидермиса или ногтевой пластинки , раневую по верхность промывают З % раствором перекиси водорода , а кож ные покровы вокруг нее обра баты вают спиртом. Для вскрытия сухожильного влагалища прим еняют прерывистые односторокние и парные лин ейно-бсковые разрезы на средней и основной фалангах . Дренирование сухожильного вла галища осуществляют с помощью окончатой трубки в поперечно м направлении , которую проводят над сухожилием , чтобы не повредить его брыжейку. При костно-суставном панариции производят парные линейно-боковые разрезы , вскрывают и об рабатывают гнойно-некротическую полость . Некротически е ткани и секвестры удал яют , резециру ют измененную кость , рану дренируют окончатой трубкой . При пандактилите II - V пальцев для п редотвращения генерализации инфекции и ликвидаци и гнойного процесса при безуспешности других видов терапии прибегают к экзартикуляции пальца . При п андактилите I пальца не следует торопиться с этой операцией , т ак как , даже потеряв способность к сгибат ельноразгибательным движениям , I палец сохраняет ф ункцию противостояния , без которой значительно снижается практическая деятельность чело в ека. В ыполняя операции при флегмонах ладони , следуе т учитывать , что на тыле кисти постоянно наблюдастся отек . При выраженном отеке тыла кисти здесь никогда не следует де лать разрез , прежде чем будет исключена во зможность нагноения на пальцах и л адо ни . Однако если после вскрытия гнойника на пальца и ладони температура тела не снижается , а на тыле кисти отек становитс я менее плотным и кожа над ним красн еет , следует считать,что коллатеральный отек п ерешел в нагноение.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Ваша первая мысль после пробуждения?
- Материться можно?
- Нет.
- Тогда у меня нет мыслей после пробуждения.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Гнойные заболевания кисти", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru