Реферат: Диагностика окклюзирующей патологии сонных, подключичных и позвоночных артерий - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Диагностика окклюзирующей патологии сонных, подключичных и позвоночных артерий

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 292 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Уральская государственная медицинская академия дополнительно го образования Кафедра неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом ме дицины катастроф Зав. каф. Д.м.н. проф. Фокин А.А. РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: “Диагностика окклюзирующей патологии сонных, подключичных и позвоночн ых артерий ” Выполнил : клин. орд. Акту альность проблемы сосудистых заболеваний головного мозга обусловлена их большой распространенностью, высокой летальностью, инвалидизацлей, длительными сроками нетрудоспособности лиц, перенесших инсульт. По дан ньм Всероссийского научно-исследовательского центра профилактическо й медицины (Р.Г.Оганов, 1994) в нашей стране цереброваскулярной патологией об условлены 25% смертности мужчин и 39% смертности женщин. В США инсульт. как пр ичина смерти, устойчиво занимает третье место, а к труду возвращаются ме нее половины перенесших его людей. Качество жизни больных с постинсульт ным неврологическим дефицитом часто катастрофично-трудоспособны толь ко 20-25% из них, большинство нуждаются в осторонней помощи, а 17% полностью зави сят от нее (Е.В.Шмидт, 977). Число последних может достигать 35-54%. В с труктуре сосудистых заболеваний головного мозга 80% составляют ишемичес кие расстройства. Ведущей причиной ишемии являются атеросклеротически е окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий до 69,4% - 81% наблюдений. Э ти заболевания широко рспространены. Во время скринингового исследова ния относительно здоровых людей 40-60 лет Ю.Я.Варакин и )авт.(1994) установили пат ологию сонных и позвоночных артерий у ),2% популяции. М.Б.Ярустовский (1993) сооб щает о ее распространенности 41.4 случая на 1000 человек населения и повышении вероятности ишемического инсульта после 50 лет в 11 раз. Поражения прецеребральных артерий у больных ишемической болезн ью мозга носит распространенный характер. В 87% поражаются две и более арте рии. В 2/3 наблюдений страдают сосуды трех и более сосудистых бассейнов гол овного мозга. У 70% больных обнаруживают полную непроходимость хотя бы одн ой прецеребральной артерии, а у 90% гемодинамически значимый стеноз. Атеро склеротические изменения находят преимущественно в начальных сегмент ах внечерепных отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг. Интракр аниальные поражения обнаруживают в 4 раза реже. Окклюзии и стенозы чаще п оражают сонные артерии (54-57% наблюдений) и каротидный бассейн, в общем (на 20% ч аще, чем базилярный). В каротидных бассейнах часто встречаются многоуров невые (эшелонированные или тандемные) поражения одного сосудистого бас сейна. Клинические проявления ишемической болезни головного мозга, обу словленные атеросклеротическим поражением сонных артерий и их ветвей, могут быть классифицированы следующим образом: 1. Бессимптомное (малосимптомное) течение: у паци ента доминируют клинические проявления дисциркуляторной энцефалопат ии, сосудистого паркинсонизма, без признаков пирамидной недостаточнос ти или чувствительных нарушений, указаний на перенесенные эпизоды прех одящей ишемии головного мозга или глазного яблока. 2. Больные с острыми или анамнестическим и преходящими нарушениями мозгового или ретинально го кровообращения. 3. Больные с острыми или анамнестическим и пролонгированными ишемическими атаками. 4. Больные с последст виями ишемического инсульта в каротидном бассейне. Стенозы или окклюзии сонных артерий у пациентов первой группы отн осятся к т.н. "бессимптомным", у пациентов второй-четвертой групп - к "симпто мным". Диагностика ишемической болезни головного мозга (ИБМ) и окклюзирующих п оражений магистральных артерий в аспекте хирургического лечения осуще ствляется комплексно. Основной задачей этапа невроло гического и общесоматического обсле дования является: · о пределение типа течения ИБМ - симптомный/малосимптомный (последний част о выявляется при сочетанном атеросклерозе артерий нижних конечностей, коронарной патологии); · оценка степени выраженности невроло гического дефицита, психического ущерба, психологических нарушений; · оценка выраженности дислипемии и на рушений гемостаза; · факт наличия и выраженность сопутст вующих и фоновых заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь); · выявление неврологических и соматич еских факторов риска осложнений оперативных вмешательств. Используются классические методики неврологического, лаборатор ного обследования, функциональные методы оценки функционального состо яния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Основными клиническими симптомами окклюзирующего поражения магистральных артерий шеи являют ся: · а симметричная пульсация сонных и поверхностных височных артерий; · сосудистый шум, выслушиваемый фонен доскопом в проекции бифуркации сонной артерии (в 68% наблюдается при стено зах более 70% по диаметру); · снижение давления в центральной арт ерии сетчатки. Наличие анамнестических указаний на острую ишемию мозга или сетч атки, факт выявления атеросклероза артерий нижних конечностей, коронар ных артерий является основанием к проведению углубленного обследовани я головного мозга и его сосудистой системы для исключения локальных пор ажений, являющихся факторами риска первичного или повторного нарушени я мозгового кровообращения. Перечень инструментальных методик, предна значенных для подобного рода поиска, обширен, в связи с чем целесообразн о придерживаться определенного алгоритма, позволяющего действовать по следовательно с нарастающим применением диагностических модальносте й от менее инвазивных к более травматичным и информативным. Оптимальная последовательность применения отдельных методов функциональной и луч евой диагностики для выявления окклюзирующих поражений магистральных артерий шеи и головного мозга может быть следующей: Оценка состояния головного мозга Оценка степени выраженности морфологических изменений: КТ головного мозга с внутривенным усилением МРТ головного мозга Оценка функционального состояния: ЭЭГ Соматосенсорные и зрительные вызванные потенциалы Оценка состояния сосудистой системы головного мозга Оценка степени выраженности морфологических изменений: Транскраниальная допплерография Дуплексное сканирование артерий шеи Спиральная КТ-ангиография/МР-ангиография Церебральная ангиография Оценка функционального состояния: Транскраниальная допплерография Однофотон-эмиссионная или позитрон-э миссионная компьютерная томография Задачей лучевых методов оценки состояния головного мозга является иск лючение иных, нежели ишемия, причин неврологического дефицита. В настоящ ее время чувствительность МРТ в раннем выявлении признаков ишемическо го поражения головного мозга превышает КТ и составляет около 90% против 60% д ля КТ. Начальный признак, косвенно отражающий нарушение мозгового крово обращения, может появиться уже в первые часы, и даже минуты инсульта. Нема ловажным в выборе сроков и вида оперативного лечения является соотноше ние размеров очагов ишемического повреждения мозга по данным КТ и МРТ. П реобладание объема мозга, с видимыми изменениями сигнала при МРТ над так овым, полученным при КТ, свидетельствует о потенциально обратимом харак тере неврологических выпадений. Оценка функционального состояния головного мозга осуществляется при и спользовании электрофизиологических методов диагностики. Она направл ена на определение функциональной состоятельности и "подвижности" двиг ательного анализатора, косвенно характеризует состояние проводящего а ппарата, интегративной функции мозга, системы мозгового кровообращени я. Ведущее значение в определение показаний к хирургическому лечению ате росклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи играют методы ультразвуковой и лучевой сосудистой диагностики. Они позволяют определять характер и степень окклюзирующего поражения, состояние ком пенсаторных механизмов, функциональное состояние церебральной гемоди намики. Ультразвуковая допплерография является ведущим методом скрининга при подозрении на окклюзионно-стенотические поражения магистральных арте рий головы и шеи. При этом, характерным для стенозов артерий более 50% по диа метру является сочетание специфических допплерографических паттерно в "стеноза", "остаточного потока" и "затрудненной перфузии" на разных уровн ях прецеребрального русла, что позволяет в большинстве случаев точно (чу вствительность 79%; специфичность - 88%) диагностировать уровень и степень по ражения артерии. Наиболее характерным изменением для стеноза внутренн ей сонной артерии является возрастание систолической частоты/скорости кровотока в устье пораженной артерии, что позволяет достаточно точно оп ределять степень сужения артерии по диаметру (см. таблицу). Таблица 1. Соотношение максимальной си столической частоты (скорости) в устье ВСА со степенью стеноза. (Spencer M.P., 1997) Систолическая частота/ско рость кГц (см/с) для датчика 4CW % стеноз а ВСА < 3 (<60) 0 3 (60) 10 < 4 (80) 20 4 - 5 (80 - 100) 30 5 - 7 (100 - 140) 40 7 - 8 (140 - 160) 50 8 - 10 (160 - 200) 60 10 - 12 (200 - 240) 70 12 - 14 (240 - 280) 80 > 14 (> 280) 90 Помимо градации степени стеноза по макс имальной линейной скорости кровотока допплерография позволяет опреде лять степень гемодинамической значимости поражения по признаку функци онирования окольных путей кровоснабжения мозга, степени снижения перф узионного давления вследствие стеноза. Методика позволяет выявлять эш елонированные стенозы/окклюзии интракраниальных сегментов ВСА/СМА. На основании результатов компрессионных тестов (пережатия сонной артерии на шее) возможно прогнозирование риска развития неврологических ослож нений при переходе стеноза ВСА в окклюзию, что позволяет рекомендовать о перацию даже при меньшей степени сужения артерии. ТКДГ является единств енной методикой, позволяющие в режиме реального времени проводить дете кцию микроэмболов, источником которых является нестабильная атероскле ротическая бляшка сонной артерии (Рис. 2). При определении показаний к каро тидной эндартерэктомии благодаря точной оценке состояния коллатераль ного кровоснабжения ТКДГ позволяет оценить потребность во временном в нутрипросветном шунтировании на этапе пережатия сонной артерии. Приме нение ТКДГ не имеет альтернативы при интраоперационном мониторинге в х оде каротидной эндартерэктомии и послеоперационном наблюдении. Дуплексное сканирование обеспечивает точную детекцию стенозов в нечерепных отделов сонных артерий, определение структуры, размеров, фор мы, осложнений атеросклеротической бляшки. Сканирование в двухмерном р ежиме (В-mode) позволяет определить плотность атеромы, состояние внутренней оболочки артерии - толщину слоя интима-медиа, охарактеризовать протяжен ность атеросклеротического поражения. Подключение допплеровского реж има обеспечивает проведение спектрального анализа линейной скорости к ровотока в зоне стеноза и его градацию. Визуализация потоков крови в реж имах цветного картирования допплеровского спектра и энергии (ультразв уковая ангиография) позволяют неинвазивно получать изображение просве та сосудистого русла. Методика себя оправдала как средство предопераци онной диагностики стенозов и окклюзий сонных артерий, а также как средст во послеоперационного контроля. Спиральная КТ-ангиография (СКТА) является современным неинвазивным мет одом комплексной визуализации просвета сосудистого русла, сосудистой стенки паравазальных структур. Признаком атеросклеротического пораже ния экстракраниального отдела сонных артерий на аксиальных срезах при СКТА является атеросклеротическая бляшка, которая проявляет себя лока льным изменением толщины и плотностных характеристик сосудистой стенк и, дефектом наполнения просвета сосуда. Оптимальным методом представления данных СКТА при стенозирующих пораж ениях сонных артерий является проекция максимальной интенсивности, ко торая дает возможность оценить сонные артерии на значительном протяже нии. Получение 8-12 проекций под различным углом позволяет оценить протяже нность зоны поражения, определить степень сужения сосуда. Признаками ат еросклеротического поражения являются неровность контура сосуда, "деф ект наполнения" на одной или нескольких корректно построенных проекция х. При наличии "дефекта наполнения" на нескольких последовательных рекон струкциях расчет процента стеноза осуществляют по наибольшему сужению (Рис. 3). Чувствительность СКТА в диагностике степени стеноза составляет 100%, специфичность 87.5%. Возможности магнитно-резонансной ангиографии (МР-А) в диагностике стено зов сонных артерий несколько ниже за счет ограничения разрешения метод а в силу негативного влияния высокой линейной скорости кровотока, пульс ации артерий, дыхательных движений пациента. Преимущество МР-А выявляет ся в диагностике стенозов и окклюзий внутричерепных ветвей сонных арте рий. МР-А артериального круга преследует цель изучения коллатерального кровотока. Если имеется замкнутый артериальный круг, то визуализируютс я передняя и задние соединительные артерии. При гипоплазии соединитель ных артерий или их вторичном запустевании при артериолосклерозе, они не видны на типичных трехмерных времяпролетных ангиограммах (3D TOF). Для оценк и состояния артериального круга лучше использовать фазово-контрастную МР-А (РС). Подводя итог нужно отметить, что МР-ангиографи я является информативным неинвазивным методом, позволяющим оценивать как анатомические, так и функциональные нарушения. Однако, для оценки кровотока, метод имеет ряд общих и специфическ их недостатков: -во-первых, применение МРАГ возможно на томографах с нап ряженностью магнитного поля не менее 1.0 Тесла. Точнее, эта возможность сущ ествует и на аппаратах с низким полем, но получить достоверную информаци ю с качественной компьютерной обработкой позволяют только системы с вы сокой напряженностью поля; -во-вторых, метод является достаточно дорог остоящим и пока малодоступным; -в третьих, МРАГ неспецифичный метод, не позволяющий провести различие между пристеночным тромбом и обычным то ком крови, турбулентным потоком и атеросклеротической бляшкой. Между тем, исследования показали, что изменения интенсивности сигнала П А при МРАГ служит косвенным признаком гемодинамических нарушений (скор ости кровотока), а локальные дугообразные смещения ствола ПА — указание м на уровень поражения. Таким образом, данные МРАГ в сочетании с МР-томогр афией могут дать информацию о состоянии ПА, о наличии или отсутствии ком прессии, ее причинах. Эта информация важна при выборе метода лечения — к онсервативное либо хирургическое. Показанием к проведению МРАГ являются состояния с длительным, неподдаю щимся консервативному лечению, нарушением гемодинамики в вертебробази лярном бассейне, установить причину которого невозможно с помощью друг их неинвазивных методов. Целью исследования является определение хара ктера патологических нарушений (экстра-, интравазальный), а также опреде ление уровня и протяженности изменений. В тех случаях, когда при МРАГ артерии не визуализируются, либо визуализи руются фрагментарно и речь идет о наличии патологии на нескольких уровн ях, для решения вопроса о тактике возможного хирургического лечения нео бходимо проведение рентгеновской ангиографии СПКТА и МРА являются конкурирующими методами, в связи с чем предпо чтение отдается одному из них, в зависимости от факторов доступности, пр едполагаемого уровня поражения и объема диагностических задач. Церебральная ангиография является "золотым стандартом" в кач естве визуализации просвета сосудистого русла. По давляющее большинство авторов, несмотря на ус пехи в развитии неинваз ивных методов, считают ангиографию обязательным и безусловным условием для качественной постановки диагноза. Н.В.Верещагин и соавт. (1994) утверждают, что в отличие от геморрагического инсульта ни характер, ни локализация инфаркта мозга не позволяют высказать суждение о т ом, возникло ли нарушение кровообращения в результате тромбоза, эмболии или сосудисто- мозговой недостаточности при с тенозах и деформациях магистральных сосудов головы. Причина и уровень п оражения артерий, обусловивших развитие инфа ркта, определяются с большой степенью достоверности только при церебральной ангиографии. В настоящее время церебраль y ая ангиография занимает главенст вующее место в комплексе диагностического о бследования сосудов головного мозга. Более четкое изображение сосудов можно получить при селективном введении контрастного вещества в артерию, д ля того в аорте устанавливают специально смо делированный катетер, который своим профилем по возможности воспроизводит ход исследуемого сосуда. Манипулируя таким зондом под контролем рентген телевидения необходимо попадание конца кате тера в исследуемый сосуд, затем через него инъ ецируется контрастное вещество. Снимки сосудов получаются либо путем введения контраста в дугу аорты - при этом кон трастируются все сосуды, расположенные на дуге одн омоментно (обе сонные, позвоночные артерии, брахиоцефальный ствол), либо путем селективн ого контрастирования каждого обозначенного выше сосуда. Последний способ предпочтительнее, несмотря на некото рое увеличение времени выполнения процедуры, так к ак позволяет более четко и качественно заполнить сосуд конрастом, увидеть состояни е термипальных отделов артерий внутри череиа, умен ьшить расход препарата (Х.Я.Рабкин 1992). Дигитальная субтракционная артериография (Д СА) - способ, появившийся в 80-е годы, в связи с разв итием компьютерной техники и принципиально новых контрастных препаратов с высокой разрешающей способно стью. Компыотерная программа позволяет устра нять с экрана стабильные, ме движущиеся объекты (например костные образования), оставляя мобильные (движения контрастированной крови). При венозном доступе введение контрастного веще ства менее травматично, поскольку катетер ус танавливается в сосуды, не имеющие высокого кровяного давления. Обычные места зондирования- подключичные вен ы(В.Л.Барышников 1990). ДСА-ангиография - более щадя щий и хорошо переносимый метод, позволяющий выявить стенозы и окклюзии э кстракраниальных артерий. Считают, что чем бо лее нестабилен острый неврологический дефицит, тем больше вероятность неврологи ческих осложнений при ангиографии и подобным больным показана ДСА. Но Белозеров Г.Е.(1995) отмечает, что при внутри венной ангиграфии с помощью ДСА, больных с пор ажением каротидных артерий, хорошо визуализи руется только экстракраниальные сосуды, интр акраниальные артерии контрастируются нечетко. в связи, с чем методика внутривенной ангиографии при подобных пораже ниях не получила широкого распространения (В.П.Еремее в и соавт.1993, П.А.Паулюкас 1991, В.В.Пекарский и соавт.1988.). У больных с нарушением мозгового кровообращения исследование всех церебральных сосудов считается обязательным условием для выявления поражений других бассейнов. Од нако не которые авторы относятся с большой ос торожностью к ангиографическому исследованию с 2-х сторон у больных с нарушением мозгового кров ообращения в остром периоде, подчеркивая, что при наличии тромбоза СА с о дной стороны исследование контралатеральной каротидной системы опасно, в связи с тем, что токсическо е воздействие контрастного вещества на пуст ь даже минимальное), нервно- рефлекторные г емодинамические сдвиги, спазм мелких мозговых сосудов могут помешать начинающимся после и нсульта компенсаторным процессам, усилить некротические изменения в т кани мозга, усугубить неврологическую симптоматику и сделать ее стойко й. При ангиографическом исследовании больных с удлиненными и , извитыми СА необходимо, чтобы на снимках было получено изображение всей ВСА и максимально ОСА (Н.В.Верещагин 1982, В.В.Лебедев 1973, Янушко В.А.,Губаревич И.Г. 1996) Частота осложнений о пределяется рядом моментов (Х.Я.Рабкин 1987); типом контрастного вещества, техникой и объемом исследования , видом анестезии, психосоматическими особен ностями больного . В настоящее время основными показаниями к проведению ангиографическог о исследования являются диагностированные гемодинамически значимые о кклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головного м озга и шеи, рассматриваемые как потенциальный объект хирургической кор рекции, особенно в случаях диагностических расхождений по данным разли чных методов, или при подозрении на эшелонированный стеноз внутричереп ной части внутренней сонной артерии. В 80% наблюдений показания к каротидной эндартерэктомии выносят без пров едения ангиографического исследования, что с учетом травматичности эт ого метода исследования (4% ишемических инсультов при ангиографии у боль ных с ПНМК), позволяет существенно улучшить статистику исходов хирургич еского лечения. Основными диагностическими задачами церебральной панагиографии у бол ьных с церебральным атеросклерозом являются следующие: · в ыявление всех очагов атеросклеротического поражения магистральных ар терий шеи и головного мозга (учитываются стенозы более 30%); · определение степени сужения просвет а пораженных сосудистых бассейнов; · исключение "ангиографических фактор ов риска" хирургического лечения (окклюзии противоположной ВСА, протяже нной атеросклеротической бляшки, высокой бифуркации ОСА); · исключение изъязвлений атеросклеро тической бляшки; · выявление патологических деформаци й сонных артерий на шее; · оценка источников и путей коллатера льного кровоснабжения пораженного сосудистого бассейна с акцентом на выявление маркеров декомпенсированной недостаточности кровообращен ия (функционирующего назоорбитального анастомоза и корковых коллатера лей). Ведущим методом оценки функционального состояния церебральной г емодинамики в клинике является транскраниальная допплерография с функ циональными тест-нагрузками. На основании результатов тестов реактивн ости и ауторегуляции мозгового кровотока определяется степень недоста точности мозгового кровообращения, гемодинамического резерва. Следует дифференцировать структурный и функциональный резервы компенсации. Первый - характеризует качество коллатерального кровоснабжения сосуди стого бассейна стенозированной/окклюзированной сонной артерии. Значен ия линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии, уровень инде ксов периферического сопротивления, степень межполушарной асимметрии , направление потока в соединительных артериях и периорбитальном анаст омозе кровоснабжения позволяют определить достаточность коллатераль ного кровообращения. При прочих равных условиях, декомпенсированное ко ллатеральное кровоснабжение служит основанием для выбора хирургическ их методов лечения. Состояние функционального резерва компенсации определяют по уровню ин дексов реактивности и ауторегуляции в пораженном сосудистом бассейне. Отсутствующая или инвертированная реактивность, отмечаемая, как прави ло, при декомпенсированном коллатеральном кровоснабжении, свидетельст вует о повышенном риске гемодинамического инфаркта мозга, обоснованно сти хирургической реваскуляризации мозга. Хирургическое лечение церебрального атеросклероза прежде всего пресл едует профилактические цели и является составной частью комплекса мер вторичной профилактики ишемического инфаркта мозга. За истекшее время были разработаны различные способы хирургической реваскуляризации мо зга: - каротидная эндартерэктомия и другие реконструктивные операции на биф уркации ВСА; - экстраанатомическое шунтирование (ЭИКМА); - чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентир ованием; - - коррекция деформаций внечерепных о тделов магистральных артерий; - - вмешательства на вегетативной нерв ной системе. Из приведенного выше спи ска в настоящее время в ходе многочисленных кооперативных исследовани й статистически доказана профилактическая эффективность только карот идной эндартерэктомии. Профилактическое значение транслюминальной ан гиопластики, в силу недостаточного накопления клинических наблюдений, еще не доказано, хотя предварительные результаты позволяют говорить о е ё достаточно высокой эффективности. Профилактическое значение операци и создания ЭИКМА, коррекций деформаций артерий и вмешательств на вегета тивной нервной несмотря на значительный опыт в данном разделе хирургии осталось недоказанным. По данным международного кооперативного исслед ования 1985-1987 гг. эффективность оперативной коррекции не отличается от эффе ктивности медикаментозного лечения, что не исключает применения этих с пособов коррекции окклюзирующих поражений в избранных группах пациент ов. Окклюзиру ющие поражения ВСА Диагностические критерии стенозов представлены в табл ице. Диаметр стеноза Пиковая систол. скорость (см/с) Пиковая д иастол. скорость (см/с) Отношение систол. скорости V ВСА / V ОСА Отн ошение диастол. скорости V ВСА/ V ОСА Спектральное расширение (см/с) 0 % (норма) < 110 < 40 < 1,8 < 2,4 < 30 1 - 39 %(средние) < 110 < 40 < 1,8 < 2,4 < 40 40 - 59 % (выраженные) < 130 < 40 < 1,8 < 2,4 < 40 60 - 79 % (тяжелые) > 130 > 40 > 1,8 >2,4 > 40 80 - 99 % (критические) > 250 > 100 > 3,7 > 5,5 > 80 В качестве иллюстрации показано отражение гемодинамическ и значимого стеноза в устье внутренней сонной артерии в режиме ЦДК и цве тного дуплексного сканирования Приведеные в таблице критерии могут быть использованы как правило при д остаточно отчетливой локации места стеноза, что не всегда возможно. В за труднительных случаях, когда окклюзирующие поражения ВСА в экстракран иальном отделе убедительно не диагносцируются,а так же для установлени я источника коллатерального кровоснабжения ВСА, необходимо оценить кр овоток в надблоковой артерии. Для этого применяют карандашный датчик с ч астотой 8 Мгц, который располагают в медиальном углу глазницы. Исследова ние проводят в режиме ультразвуковой допплерографии (“слепого” доппле ра). Однако, можно использовать и цветное дуплексное сканирование. Для эт ого применяют любой высокочастотный датчик (7-10 Мгц) по возможности с мало й апертурой. Лоцируют надблоковую артерию или дистальные сегменты и вет ви глазничной артерии. В норме для надблоковой артерии, которая является ветвью глазничной артерии, характерен антеградный кровоток, направлен ный из черепа наружу, т.е. к датчику. При антеградном направлении кровотока по надблоковой артерии одноврем енная компрессия ветвей одноименной наружной сонной артерии (поверхно стной височной - кпереди от ушной раковины под височно-нижнечелюстным су ставом и лицевой артерии - вблизи угла нижней челюсти) не приводит к измен ению направления кровотока по надблоковой артерии, кровоток либо не мен яется, либо немного усиливается. При окклюзии ВСА, в случае если коллатеральное кровообращение в ее бассе йне преимущественно осуществляется через ветви одноименной НСА, по над блоковой артерии будет регистрироваться ретроградный кровоток (направ ленный внутрь черепа). Заключение о ретроградном кровотоке по надблоков ой артерии подтверждают путем компрессии ветвей НСА. Если при этом скоро сть кровотока в надблоковой артерии существенно снижается, вплоть до ну ля, вывод о его ретроградном направлении правильный. В случае гемодинамически значимого стеноза ВСА, компрессия ветвей одно именной НСА может сопровождаться изменением направления потока по над блоковой артерии с ретроградного на антеградное. Однако, окклюзия ВСА может сопровождаться антеградным направлением кр овотока по надблоковой артерии, если коллатеральное кровообращение ос уществляется преимущественно из бассейна контрлатеральной сонной арт ерии, или из вертебро-базилярного бассейна. На заполнение ветвей глазной артерии из бассейна противоположной ВСА указывает отсутствие существ енной реакции кровотока по надблоковой артерии при компрессии одноиме нной ОСА и его существенное снижение, а так же изменение направления при компрессии контрлатеральной ОСА. Если кровоток по надблоковой артерии не изменяется при компрессии обеих ОСА, это свидетельствует о возможном коллатеральном кровотоке из вертебро-базилярного бассейна. При гемодинамически значимом стенозе ВСА, если экстракраниальный колл атеральный кровоток не имеет большого вклада в кровоснижении ветвей ВС А, компрессия ипсилатеральной ОСА как правило сопровождается существе нным снижением скорости кровотока в надблоковой артерии, вследствии ре зкого ограничения притока из бассейна сонной артерии. Помимо атеросклероза важнейшей причиной стенозирования брахиоцефаль ных артерий является неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу). Э то системное сосудистое заболевание аллегрически воспалительного ген еза, поражающее аорту и ее ветви. В отличии от атеросклероза, который пора жает преимущественно пожилых мужчин, аорто-артериит значительно чаще в стречается у молодых женщин (Покровский А.В.,1992). Типичная локализация несп ецифического аорто-артериита- подключичные, почечные, сонные артерии, пр оксимальный сегмент брюшной аорты. Ультразвуковая картина неспецифического аорто-артериита при гемодина мически значимом поражении имеет сходную картину с атеросклеротически ми стенозами Дифференциальная диагностика этих заболеваний проводитс я в основном клинически. При комбинированных стенозах нескольких экстракраниальных артерий дл я ориентировки в гемодинамическом “ущербе” кровоснабжению мозга полез ным может быть расчет величины суммарного стеноза (С.Э.Лемок и др., 1995). С этой целью используется формула Спенсера: Суммарный стеноз = я А/3 + я В/6, где я А - сумма стенозов сонных артерий, я ? В - сумма стенозов позвоночных артерий, выраженные в процентах. Окклюзирующие поражения подключичной артерии и брахио цефалыюго ствола. а. Допплерографические критерии Окклюзия подключичной артерии Критерии диагностики окклюзии подключичной арте рии разнятся в зависимости от уровня поражения. Ес ли патологический процесс (атеросклероз и реже аорто-артериит) локализо ван во II или III сегмен тах ПКА, то в артериях ниже уровня поражения ПКА регистрируется кровоток с коллатеральными характеристиками спектра. При измерении артериального давления на руках с обеи х сторон имеется градиент давления (20-25 мм.рт.ст.). Поражение ПКА в I сегменте (проксимальнее отхождения ПА) вызывает р еверсию кровотока в ПА с заполнением через нее ди стальных отделов ПКА и ее ветвей вследствие изменения градиента артери ального давления. Это состояние получило название и подключично-позвоночного обкрады вания". Для диагностики в этом случае применяется проба "реактивной гиперемии" Окклюзия подключичной артерии во II - III сегмента х - коллатеральный кровоток в ди стальном участке подключичной артерии - - антеградный кровоток по позвоночно й артерии - - отрицательная проба реактивной гип ерэмии Гемодинамически значим ый стеноз во II - III сегментах подключичной артерии - магистрально - измененный кро воток в дистальном участке подключичной артерии - - антеградный кровоток по позвоночно й артерии - - отрицательная проба реактивной гип ерэмии Окклюзия I сегмента подк лючичной артерии - полный синдром позвоночно - подключичного обкрадыван ия (полный стил - синдром) - коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии - ретроградный кровоток по позвоночной артерии (рис.4-4) - положительная пр оба реактивной гиперэмии (рис.6-25). Стеноз I сегмента подключичной артерии - переходный син дром позвоночно - подключичного обкрадывания (переходной стил - синдром) - магистрально - измененный кровоток в дистальном участке подключичной а ртерии - кровоток по позвоночной артерии смещен ниже изолинии примерн о до 1/3 (рис.6-26). - при декомпрессии кривая кровотока по позвоночной артерии “садится” на изолинию Окклюзия брахиоцефального ствола Чаще всего сопровождается развитием синдрома позвоночно - подключично го обкрадывания, который сочетается с сонно - подключичным обкрадывание м или с возвратом крови в ОСА. Стил - синдром с сонно - подключичным обкрадыванием - коллатеральный кровоток по п одключичной артерии - ретроградный кровоток по ОСА - - ретроградный кровоток по ПА - - положительная проба реактивной гип ерэмии Стил - синдром с возврато м крови в ОСА - коллатеральный кровоток по подключичной артерии - ложно - антег радный кровоток по ОСА. В момент декомпрессии регистрируется смещение д опплеровской кривой ниже изолинии -ретроградный кровоток по ПА - - положительная проба реактивной гипер эмии Окклюзия брахи оцефального ствола Брахиоцефальный ствол - короткая артерия, отходящ ая от дуги аорты справа, которая делится на правые общую сонную и подключичную артерию. От последней отходит правая позвон очная артерия. Своеобразное строение брахиоцефального ствола определя ет особенности диагностики поражения его ветвей. Периорбитальная допплерография Кровоток в надблоковой артерии может носить как а нтеградный, так и ретроградный характер, а также м ожет отсутствовать в зависимости от преобладания того или иного вида ко ллатерально го кровообращения ). Каротидная допплерография Кровоток в общей сонной артерии может отсутствов ать (при окклюзии ОСА), но нередко кровоток в ОСА сохранен и может быть как антеградным, так и ретроградным в зависимости от наличия того или иного феномена коллатерального кровообращения, ха рактерных только для окклюзии брахиоцефального ствола. К ним относятся синдром каротидно-подключичного и синдром позво ночно-подключичного обкрадываний с возвратом в о бщую сонную артерию, диагностика которых с помощью ультразвуковой допп лерографии достоверно свидетельствует об окклюзии БЦС. Синдром каротидно-подключичного обкрадывания во зникает при окклюзии брахиоцефаль- ного ствола пр и условии интактного устья общей сонной артерии. Снижение артериальног о дав- ления в устье ОСА приводит к инверсии антегр адного кровотока в этой артерии на ретроградный с заполнением через ОСА подключичной артерии и ее ветвей. Одновременно с э тим возникает и правосторонний синдром позвоночно-подключичного обкра дывания. Синдром позвоночно-подключичного обкрадыван ия с возвратом в общую сонную артерию возникает пр и наличии проходимых устьев позвоночной и общей сонной артерий. Развити е это- го сложного гемодинамического феномена воз никает при недостаточности коллатерального кровообращения через пере дние отделы виллизиева круга, когда артериальное давление в устье право й ОСА выше, чем в ее дистальном сегменте и в ее ветвях (ВСА и НСА). В этой ситу ации поток крови из позвоночной артерии разделяе тся, заполняя русло ПКА, и возвращается в общую сон ную артерию (отсюда название этого синдрома). Диагностика этих феноменов состоит первоначально в д остоверном определении фонового направления кро вотока в ОСА и изменения величины кровотока при проведении пробы реакти в ной гиперемии. При создании давления в манжете и резко й декомпрессией возникает эффект "экспресс сброс а" с усилением либо ретроградного кровотока по ОСА (при синдроме каротид но- подключичного обкрадывания), либо усилением ан теградного кровотока (при синдроме позво- ночно-по дключичного обкрадывания с возвратом в общую сонную артерию), что достат очно лег ко регистрируется при каротидной допплерогра фии ОСА. Диагностика "сопутствующего" позвоночно-п одключичного обкрадывания проводится точно так же, как и при изолирован ной окклюзии ПКА. Транскраниальная допплерофафия В гемодинамическом аспекте окклюзия брахиоцефа льного ствола фактически не отличается от окклюз ии ОСА, вследствие этого критерии коллатерального кровообращения в бас сейне внут- ренней сонной артерии такие же - возмож на регистрация коллатерального перетока по ПСА или ЗСА . б. Показания к хирургическому лечению Окклюзия подключичной артерии в первом сегменте при сохранении проходимости позвоноч ной артерии приводит к развитию позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания . Э тот синдром может сопровождается ишемией руки то й или иной степени выраженности в зависимо сти от р азвития коллатералей. Другим проявлением синдрома позвоночно- подключ ичного об- крадывания является развитие клиники в ертебрально-базилярной недостаточности. Диагностика окклюзии подключичной артерии метод ом ультразвуковой допплерографии до- стигает 97-97%. При окклюзии ПКА в I сегменте чаще всего выполняются экстраторакальн ые реконструкции - резекция и имплантация ПКА в ОС А (рис. 60). При сопутствующем поражении ОСА , когда им- плантация в нее невозможна, но при наличии явных клинических показаний, возможно выпол- нение интраторакальной операции — аорто-подключичного протезирования (рис. 61). Показания к хирур гическому лечению устанавливаются при наличии обоих синдромов или од- ного из них. При асимптомном течении окклюзии подк лючичной артерии оперативное лечение не показан о, даже при допплеро-ангиографическом подтверждении позвоночно-подклю чичног о обкрадывания обк Окклюзия брахиоцефального ствола Выраженный стеноз или окклюзия БЦС приводят к раз витию сосудисто-мозговой недостаточ-ности вследствие двух причин. Окклюзия БЦС является одной из классических моде лей гемодинамического механизма разви тия ишемии головного мозга как вследствие хронической редукиии мозгового кровот ока , так и в связи с возникновением синдромов обкрадывания - каротидно-по дключичного, позвоночно-под- ключичного и позвоно чно- подключичного с возвратом в обшую сонную артерию . Изо лированная окклюзия БЦС, таким образом, приводит к недостато чности кровообращения как в правом каротидном, та к и в вертебрально-базилярном бассейнах, а также (в связи с тем, что одной из ветвей БЦС является правая подключичная артери я), и к симптомам ишемии правой руки. При стенозе БЦС нередким является механизм эмбол ии, источником которых является атеро-склеротическая бляшка. При эмболи и в мозг (через правую сонную артерию) очень нередки ТИА и особенно преход ящие нарушения ретинального кровообращения ,а при эмбо лии в подключичную артерию - ишемия концевых фаланг пальцев правой руки. В то же время при изолированном стено зе БЦС относительно редки инсульты вследствие хорошего развития колла терального кровообращения, что соответствует изв естному принципу "чем проксимальнее поражение, тем лучше компенсация ". При поражении брахиоцефального ствола превалиру ют симптомы вертебрально-базилярной недостаточности, поэтому показани я к хирургическому лечению БЦС в сущности такие же, как при поражении позвоночных артерий или подключичной артери и в I сегменте (см. пр едыдущий раздел). При окклюзии БЦС наиболее частой явля ется операция протезирования (рис. 62). Учитывая все же до статочно большой объем операции и в связи с этим повышенный хирургичес кий риск, показания к хирургическому лечению при о кклюзии БЦС следует устанавливать с ос- торожност ью, а при стенозах предпочесть все же транслюминальную ангиопластику. Ультразвуковая допплерофафия дает достаточно п олный диагноз, а синдромы обкрадывания мето- дом у льтразвуковой допплерофафии диагностируются значительно нагляднее, ч ем при ангиофафии. Окклюзирующие поражения позвоночных артерий а. Допплерографически е критерии Исследование параметров кровотока в позвоночных артериях можно проводить датчиками 4 МГц и 2 МГц. На ш опыт показывает, что более достоверные результаты могут быть получены при использовании датчика 2 МГц в импульсном режи ме. Окклюзия позвоночной артерии Фактически единственным критерием окклюзии ПА являет ся отсутствие кровотока в месте локации. Стеноз позвоночной артерии Стенотическое поражение ПА (рис. 63) можно заподозрить пр и асимметрии средней скорости кровотока более 30% (для одностороннего пор ажения). Снижение средней скорости кровотока до 2-10 см/сек несомн енно свидетельствует о наличии стеноза ПА. Если при одностороннем стенозе можно учитывать оба критерия (асимметри я кровотока и снижение его средней скорости), то пр и двустороннем стенозе приходится ориентироваться толь ко на абсолютные показатели скорости кровотока. Следует особо подчеркнуть, что точный диагноз сте ноза, извитости или гипоплазии ПА, по по нятным при чинам, можно дать только методом ангиографии. При сочетании стеноза одно й и окклюзии другой ПА диагностика стеноза станов ится еще менее достоверной вследствие компен сат орного увеличения кровотока по стенозированной ПА. Стеноз основной артерии Сканирование основной артерии производится датч иком с частотой излучения 2 МГц в им- пульсном режим е. Основным критерием стеноза основной артерии является резкое усилени е кро вотока на изолированном участке б. Показания к хирургтескому лечению Патогенез вертебрально-базилярной недостаточно сти при окклюзируюших поражениях по- звоночных ар терий и позвоночно-подключичного обкрадывания большинством исследова телей наиболее часто связывается с гемодинамиче скими факторами. Окклюзия одной из позвоночных артерий, приводяшая к нед остаточности кровотока в основной артерии, а так же уже упомянутое позвоночно-подключичное обкрадывание являются типи чными моделями развития гемодинамических нарушений. Стеноз, извитость, экстравазальная компрессия позвоночной артерии Патогенез развития ишемии в ВББ подробно описан в классических работах Н.В.Верещагина, в том числе и при одностороннем стенозе или извитости ПА. В последние годы все чаще в л итературе обсуждается возможность артерио-артериальной эмболии из уст ья стенозированной по звоночной артерии. Ряд авто ров считает, что эмболии являются причиной вертебрально-базиляр ной ишемии не менее чем у 30% больных с поражением ПА. В качестве д оказательств эмболического генеза ишемии привод ятся данные дуплексного сканирования , выявляющего фи брозные бляшки в устье позвоночных артерий, в части случаев с внутрибляшечными геморрагия- ми. Кардиогенная э мболия, эмболия из восходящей аорты также могут причиной ишемии ствола мозга. Стенозы основной артерии - редкая патология, но эмболический генез нарушений мозго вого крово обрашения в стволе мозга при этой патологии не вызывает сомнений. Доказа тельством эмболического генеза при патологии ПА служат также данные магнитно-резонасной томографии (МРТ), выявляющие еди ничные очаги инфаркта, характерные для эмболии. Эмболия приводит к инсультам, отличающимся тяжелым инвалидизирующим те чением, поэтому оперативное лечение этой группе б ольных не показано. Почти всегда развитие гемодинамической ВБН может быт ь следствием суммирования не- скольких причин, при этом органическое поражение ПА (стеноз, экстравазальная компрессия, извитость) может сочетаться с другими (шейный осте охондроз и другие вертеброгенные пораже ния, арте риальная гипертензия, клинически манифестируюшая синдромом ВБН, внутр ичереп ная гипертензия), поэтому далеко не всегда сущес твует возможность вычленить клинические проявле ния, зависящие от поражения непосредственно позвоночных артерий. Именн о поэтому установление показаний к хирургическо му лечению при патологии позвоночных артерий - труд ная задача. Собственно и сама диагностика поражения позвоно чных артерий - достаточно сложная пробле ма. До поя вления и развития дуплексного сканирования точность диагностики метод ом ультразву ковой допплерографии была относите льно невысокой и составляла около 70%, при этом, что важ но отметить, несовпадение диагнозов было преимущественно з а счет гиподиагностики. Кроме того, дифференциров ать стеноз, экстравазальную компрессию и извитость не представлялось в озможным. В настоящее время, в результате применения дуплексного сканир ования точность опре деления патологии позвоноч ных артерий значительно возросла и составляет 93%. В тех же случаях, когда метод дуплексного сканирования недоступен, основ ным методом диагностики становится ангиорафия. О днако ангиография позвоночных артерий показана при соблюдении двух ус ловий : - определение патологии по данным ультразвуковой допплерографии; - при наличии клинических показаний (длительная и резистентная к медикаментозной терапии ВБН даже при отсутствии патоло гии по данным ультразвуковой допплерографии); Второе из приведенных условий является главным, т ак как данные ангиографии, в сущности, ничего не ме няют в отношении тактики медикаментозного лечения, а риск ангиографии х оть и небольшой в настоящее время, но все же сущест вует. Таким образом, в формировании показаний к хирурги ческому лечению стеноза, извитости или экстраваз альной компрессии основную роль играет клиническое течение ВБН. Естест венное те-чение ВБН при извитости, экстравазальной компрессии или стено зе позвоночных артерий редко приводит к развитию инсульта, поэтому цель хирургического лечения при патологии ПА - дости- жение клинической эффективности. Следовательно, п оказания к хирургическому лечению ПА зависят от р ешения трех задач. Во-первых, необходима тщательная диагностика поражен ия ПА методом ультразвуковой допплерографии, обя зательно подтвержденная с помощью дуплексного сканирования или анги-о графии, во-вторых, очень важно точно определиться в том, что именно патоло гия ПА является основной причиной клинической манифестации или, по край ней мере, играет самую сушествен ную роль, и, в-треть их, что ВБН в течение полугода резистентна к медикаментозной комплекс ной терапии. При выявлении поражения ПА, но при отс утствии клинических проявлений, хирур гическое л ечение не показано. Реконструктивные операции на позвоночных артери ях разнообразны в зависимости от вида патологии и состояния подключичных артерий. На рисунках приведены некоторые виды х ирур- гических вмешательств на ПА. Цель этих опера ций состоит в устранении препятствия кровотоку в ПА - выпрямление (при из витости) (рис. 67), удаление атеросклеротической бляшки при стено зе (ЭАЭ)(рис. 68), имплантация позвоночной артерии в ОСА (рис. 69) и др . Окклюзия позвоно чной артерии вызывает серьезные гемодинамическое нарушения в вертеб- рально-базилярном бассейне, с большой частотой пр иводящие к инсульту Диагностика окклю- зии позвон очной артерии с помощью ультразвуковой допплерографии более точная, че м при сте- нозе ПА, но все же не достигает 80%. При дуплексном сканировании она более уверенная и составляет бо лее 90%. Хирургическое лечение окклюзии ПА является сложной и к настоящему времени не до конца решенной задачей. Окклюзия ПА в устье не подлежит реконструкции и чаше всего сопровождается поражени ем ее в костном канале. Поэтому при экстракраниальной ок клюзии ПА решающим в определении показаний к хирургической реконструкции является со стояние III порции ПА. При ее проходимости возможно проведение артерио-артериального или аутовенозного шунтирования между НСА и ПА (рис. 70)Какую роль может сыграть в определении состояния III порции ПА ультразвуковая допплеро графия ? При диагностике окклюзии ПА (отсутствие кровотока) по данным УЗДГ можно с высо кой степенью точности утверждать, что состояние III порции ПА неудовлетворительное и рекон струкция не показан а. С другой стороны, при наличии кровотока в ПА, но при окклюзии ПА в проксимальном сегменте (ошибки подобного рода нередки п ри вертебральной допплерографии) по данным ангиографии также уверенно можно говорить о проходимости III порции ПА. Таким образом, при сочетанной оценке данных ангиографии и УЗДГ при окклюзии ПА можно выяснить чрезвычайно важный вопрос о налич ии дистального русла ПА, что имеет принципиальное значе ние для показаний к операции. Все же для этой цели более точны м является применение дуплекс ного сканирования или нового метода диагностики - компьютерной ангиографии Клинические показания к хирургическому лечению при окклюзии ПА , в сущности, те же, что и при стенозе, но устанавливаются ча ще из-за большей выраженности клинических проявлений изначительно мен ьшей эффективности медикаментозного лечения. Литература Куперберг Е.Б., ЛаврентьевА.В., ГайдащевА.Э.,Клиническая допплерография ок клюзирующих поражений артерий мозга и конечностей .//М. Издательство НЦС СХ им А.Н. Бакулева РАМН 1997г. Фокин А.А., Вардгугин И.В., Экстренная реконструктивная хирургия сонных ар терий. Челябинск 1999г. Марчук В.П. МР-ангиография позвоночных артерий при дегенеративных измен ениях в шейном отделе позвоночника: возможности и недостатки.// НЛД - Номер 1, 1999 Диагностика патологии позвоночных артерий при помощи цветного допплер овского картирования и энергетической допплерографии. // В сб.: Новые мето ды функциональной диагностики. - Барнаул, 1997. - С.13-14 (соавт. А.В.Могозов, Н.Г.Хоре в).
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Когда соображают на троих, вначале все выглядят, как три богатыря, а в самом конце, как три поросенка.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Диагностика окклюзирующей патологии сонных, подключичных и позвоночных артерий", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru