Реферат: Анестезия в нейрохирургии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия в нейрохирургии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 134 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Ф едерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Реферат на тему: Анестезия в нейрохирургии Пенза 2008 План 1. Общая анестезия при сосудисты х заболеваниях головного мозга 2. Общая анестезия при образован иях хиазмально-селлярной области 3. Общая анестезия при операциях на позвоночнике и головном мозге Литература 1. Общая анестезия при сосудистых заболеваниях го ловного мозга Сосудистая патология головного мозга представлена артериальными и арт ериовенозными мальформациями. Особенности развития, клинической маниф естации, закономерности формирования основных патогенетических путей предопределяют ряд специфических особенностей анестезии, в том числе и у относительно компенсированных пациентов. Предоперационная подготовка пациентов, оперируемых «открытым способо м» должна быть направлена на профилактику повторного разрыва (контроль артериальной гипертензии), восстановление цереброваскулярной реактив ности, разрешение церебрального вазоспазма и предотвращение вторичных ишемических нарушений. При субарахноидально-вентрикулярных кровоизли яниях рассматривается вопрос о вентрикулостомии, которая способствует санации ликвора, компенсации ВЧГ, развивающейся при окклюзии ликворопр оводящих путей сгустками. Эвакуация ликвора не должна быть излишней, так как снижение на этом фоне ВЧД может также спровоцировать разрыв. Обязат ельно следует уточнить запас крови и ее препаратов на случай кровотечен ия. Не рекомендуется начинать анестезию при отсутствии возможности при бегнуть к гемотрансфузии более чем через 5 минут после начала кровотечен ия. Премедикация чаще всего стандартная, однако, большее внимание стоит уде лить седативному компоненту. Выраженная психо-эмоциональная реакция н а фоне неадекватной премедикации может привести к артериальной гиперт ензии, спровоцировать повторный разрыв мальформации. Аналогичная реак ция возможна при простейших анестезиологических манипуляциях. В случа е принятия решения о целесообразности канюляции периферического артер иального сосуда, необходимо позаботится об усилении анальгетического компонента премедикации. Лучшим является назначение наркотических ана льгетиков. В случае недостаточности седативного эффекта премедикации, следует рассмотреть вопрос о дополнительном введении препаратов внутр ивенно непосредственно на операционном столе. При подготовке к анестезии следует учитывать факт приема больным цереб ральных антагонистов Ca2+ (нимодипин, нимотоп), рекомендуемых для профилакт ики и лечения вазоспазма. Их сочетание с препаратами для индукции анесте зии может привести к выраженной гипотензии. Практическим вариантом кор рекции возникающих реакций является увеличение темпа волемической под держки, так как в подобных ситуациях обычно имеет место снижение ОПС с ув еличением производительности сердца. Желательна катетеризация центральной (чаще подключичной) и перифериче ской вены. Это обусловлено массивностью возможного кровоизлияния при и нтраоперационном разрыве аневризмы, техническими трудностями по остан овке кровотечения (ограниченность визуализации). При этом может возникн уть необходимость струйного введения кровезаменителей всеми возможны ми способами при одновременном использование гипотензивных средств, ч то затруднительно при наличии одного венозного доступа. Расширение объема мониторинга при плановых оперативных вмешательства х продиктовано задачами, стоящими перед анестезиологом. В данном случае это постоянный контроль уровня АД, который лучше осуществлять с помощью прямого (инвазивного) измерения. Индукцию анестезии проводят с учетом нежелательности прессорной реакц ии, которая может возникнуть при применении некоторых анестетиков (кета мин) или в ответ на интубацию трахеи (недостаточная глубина анестезии). В с лучае необходимости для поддержания нормального уровня АД можно приме нить периферические вазодилятаторы - нитроглицерин или его аналоги (не з абывая об адекватности индукции анестезии). Выраженное снижение АД, набл юдаемое при явлениях гиповолемии, низких компенсаторных резервах кров ообращения, на фоне гипотензивной терапии, компенсируется волемически и (или) за счет инотропной поддержки. При отсутствии признаков ВЧГ, сохран ении ауторегуляторного резерва оптимальная индукция анестезии достиг ается сочетанным введением кетамина и фентанила. При этом нивелируются реакции системной гемодинамики на каждый из компонентов в отдельности. Однако препаратами выбора у этих пациентов являются барбитураты, пропо фол, этомидат, позволяющие в отсутствии локальных нарушений МК надеятьс я на доза-зависимое снижение системной и церебральной перфузии. Сосудистая патология головного мозг а . При проведении респираторной терапи и, особенно в начале анестезии (дыхание через маску), нельзя допускать выр аженной гипервентиляции. Быстро развивающаяся в ответ на гипервентиля цию церебральная вазоконстрикция приводит к резкому снижению ВЧД, что, о собенно на фоне артериальной гипертензии, способствует повышению тран смурального давления в теле аневризмы и повышает вероятность ее разрыв а. Поддержание анестезии проводится комбинированным использованием нар котических анальгетиков (фентанил, су- и альфентанил) и какого-либо гипно тика (закиси азота - 60-70%, изофлюрана - <0.5 MAC, дипривана - 2.5 - 4 мкг/кг/мин) согласно общ им подходам. После вскрытия ТМО рассматривается вопрос о варианте проти воишемической защиты мозга. Ишемические повреждения могут возникать в следствие механической тракции мозговых структур (перегиб питающих ар терий, прямое давление), наложения временных клипсов. Наиболее физиологи чным является использование в этих целях препаратов, редуцирующих кисл ородную и метаболическую потребность мозга. Уменьшение его кровенапол нения и объема на фоне поэтапного опорожнения базальных арахноидальны х цистерн реализует концепцию «мягкого мозга». Кроме того, подобные сред ства, как правило, вызывают умеренную артериальную гипотензию. Оптималь ным является использование дипривана (пропофол, пофол), что обусловлено хорошей контролируемостью его действия, быстрой инактивацией препарат а после прекращения введения. Дополнительно может быть осуществлена эв акуация ликвора с помощью интраоперационной пункции бокового желудочк а или поясничного прокола. Подобные действия вероятны, когда прошло немн ого времени с момента кровоизлияния, сохраняются нарушения церебровас кулярной реактивности, а протрузия обусловлена артериальной гипертенз ией и церебральной гиперемией, с которыми не удалось справиться на предш ествующих этапах. Использование контролируемой артериальной гипотензии, достигаемой га нглиолитиками (арфонад) или растворимыми нитропрепаратами (нанипрус, пе рлинганит), в хирургии и анестезиологии аневризм имеет все меньше сторон ников. Основанием для использования этого способа послужили предполож ения о меньшей вероятности интраоперационного разрыва, снижение транс мурального давления, облегчение препаровки и клиппирования шейки анев ризмы. Инфузионно-трансфузионная терапия при неосложненных случаях проводит ся по общим принципам. Необходимо помнить, что желательным является подд ержание умеренной гиперволемической гемодилюции. Основанием тому служ ит улучшение церебрального кровотока, что является профилактикой посл еоперационных ишемических повреждений. Другой положительный момент св язан с вероятностью интраоперационного разрыва аневризмы и, как правил о, массивного (до 500 мл/мин) кровотечения. Хирургическая тактика в зависимо сти от этапа операции сводится к остановке кровотечения посредством кл иппирования собственно аневризмы, временного клиппирования несущей ан евризму артерии, реже лигирования магистрального сосуда. В некоторых сл учаях благоприятный эффект оказывает временное пережатие сонных артер ий, которое поручают анестезиологу. Однако основной задачей анестезиол ога в этой ситуации является поддержание стабильности центральной гем одинамики, что осуществляется за счет увеличения темпа инфузии. В качест ве сред для поддержания ОЦК рекомендуется использовать изотонические растворы кристаллоидов, коллоидные среды, альбумин, препараты крови (нат ивную плазму, эритроконцентрат, тромбовзвесь). Препараты крови лучше по возможности использовать уже после остановки кровотечения. При необхо димости осуществляется дополнительная катетеризация сосудов (бедренн ые, кубитальные вены), используются автоматические насосы для предельно го увеличения скорости инфузии, инотропная поддержка. Необходимо также думать о вариантах противоишемической терапии мозга, если она не провод илась до этого. Респираторная терапия на основном этапе операции проводится в режиме у меренной гипервентиляции, уровень которой контролируется с помощью ка пнометрии и анализа газового состава крови. При развитии интраоперацио нного кровотечения следует увеличить концентрацию кислорода вплоть до 100%. Вместо закиси азота, фторсодержащих анестетиков в этой ситуации назн ачаются внутривенные гипнотики (натрия оксибутират, бензодиазепины). Тотальная внутривенная анестезия служит вариантом антигипоксической защиты при манипуляциях на мозговом веществе, препаровке сосудов, приме нении временного клиппирования несущего аневризму сосуда, выключении венозных коллекторов. Желательно достигать насыщения препаратом до ве роятного периода локального нарушения перфузии. Рекомендуется дополни тельно использовать специфические актопротекторы (нимодипин, милдрона т), а также глюкокортикоиды (до 30 мг/кг/мин из расчета на преднизолон), хотя р андомизированных исследований в отношении эффективности такого подхо да нет. Особенность действия производных барбитуровой кислоты, пропофо ла, этомидата, заключающаяся в редукции МК, благоприятна как в целях увел ичения податливости церебрального вещества, так и противоишемической защиты. Препаратом выбора в подобных ситуациях считают пропофол. При неосложненном течении, компенсированном состоянии пациента заверш ение анестезии должно совпасть с окончанием операции. Принципиально ва жно, чтобы к завершению основного этапа уровень АД был на 10-15% выше обычного . Это важно для оценки состоятельности гемостаза, поскольку окончание вм ешательства на фоне индуцированной гипотонии чревато кровоизлиянием в последующем при закономерном повышении артериального давления после пробуждения больного. При возникновении осложнений, связанных с операт ивным вмешательством или анестезией, показана продленная вентиляция л егких, которая при необходимости проводится на фоне умеренной медикаме нтозной седации. Седация осуществляется с помощью субнаркотических до зировок бензодиазепинов или продленной инфузии пропофола. Желательно сохранить возможность мониторинга неврологического статуса. 2. Общая анестезия при образованиях хи азмально-селлярной области Наиболее часто объемные образования обсуждаемой локализации представ лены опухолями гипофиза, краниофарингиомами, менингиомами, хордомами, о стеомами. Как и при других операциях, анестезиологу важно иметь представ ление о предполагаемом оперативном доступе. При трансфронтальном (фрон тальном или бифронтальном) доступе возможно повреждение саггитального синуса. Основной этап вмешательства сопровождается тракцией лобных до лей и производится в непосредственной близости к области III желудочка, хи азмы зрительных нервов, нервов глазодвигательной группы, кавернозных с инусов. В послеоперационном периоде у таких больных могут проявиться не врологические нарушения в вариантах психотических и двигательных нару шений, гипоталамического синдрома, зрительных расстройств. При опухоля х гипофиза важно оценить, секретируют ли они гормоны или нет, а также опре делить их локализацию (передний, задний гипофиз). Это необходимо для того, чтобы правильно ориентироваться в клиническом статусе и в последствия х операции. В переднем гипофизе (аденогипофизе) вырабатываются фоликул-с тимулирующий, лютеинизирующий гормоны, гормон роста, АКТГ, пролактин. За дний гипофиз выделяет антидиуретический гормон и окситоцин (секретиру ются гипоталамусом). Особенности, связанные с локализацией патологичес кого образования и его гисто-морфологической структурой, должны быть от ражены в предоперационном заключении анестезиолога. В зависимости от р азмеров образования наблюдаются нарушения зрения, ограничения движени я глазных яблок, обоняния. Образования хиазмально-селлярной области мог ут компремировать III желудочек с формированием окклюзионной гидроцефал ии. При секреторной активности опухоли наблюдаются синдромы акромегал ии, Кушинга. Акромегалия сопровождается увеличением языка, нижней челюс ти, надгортанника с изменением анатомических ориентиров, стенозами, неп одвижностью черпаловидных хрящей и тугоподвижностью голосовых связок . Это повышает вероятность трудной интубации трахеи. Картина уточняется при прямой ларингоскопии. Следует предусмотреть необходимость использ ования бронхоскопа, а также трахеостомии. При акромегалии также наблюда ются артериальная гипертензия, кардиомиопатия. Пациенты с синдромом Ку шинга имеют предрасположенность к водно-электролитным нарушениям, гип ерацидемии и язвенной болезни, мышечной слабости и гипергликемии. Предоперационную подготовку лучше проводить совместно с эндокринолог ом с целью коррекции выявленных нарушений. Вовлечение в патологический процесс кавернозных синусов повышает вероятность интраоперационного кровотечения и воздушной эмболии. При трансфеноидальном доступе пацие нта необходимо предупредить о невозможности дыхания через нос в послео перационном периоде. В большинстве случаев избирается стандартная премедикация. Наркотичес кие анальгетики используются, если в связи с предполагаемыми трудностя ми при интубации трахеи ее планируется выполнять при сохраненном созна нии и при спонтанном дыхании. Пациенту разъясняется суть манипуляции, до стигается информированное согласие и содействие. При тотальной гипофи зэктомии заместительную терапию гидрокортизоном рекомендуется начат ь до начала анестезии. Расширение объема мониторинга осуществляется с учетом возможности мас сивной интраоперационной кровопотери, нарушений водно-электролитного , осмотического и углеводного обмена. При трансфеноидальном доступе пов ышается риск воздушной эмболии. Выполнение подобных вмешательств осущ ествляется под рентгенконтролем, что вынужденно приводит к периодам, ко гда сведения о пациенте поступают только с экрана монитора. Катетеризация магистральных вен у больных этой группы используется то лько при открытых интракраниальных вмешательствах. С учетом меньшей тр авматичности и низкого процента осложнений при трансфеноидальном дост упе в большинстве случаев достаточно канюляции периферических сосудов . Вопрос о целесообразности постановки катетера в центральную вену расс матривается при повышенном риске осложнений (кровотечение, эмболия), нал ичии сопутствующей патологии. Индукцию анестезии проводят по общим принципам. Предполагаемые трудно сти при интубации трахеи обусловливают предпочтительное использовани е тиопентала (пропофола), сукцинилхолина с минимальными дозами опиоидны х анальгетиков. При интубации трахеи с сохраненным сознанием осуществл яется хорошая местная анестезия (10% лидокаин), умеренная медикаментозная седация. У пациентов с ХИБС благоприятно использование антиангинальны х средств для профилактики ишемических миокардиальных реакций. При тра нсфеноидальных вмешательствах индукция анестезии завершается зондир ованием желудка и тампонированием полости ротоглотки для предотвращен ия затекания раневого содержимого. Особое внимание следует уделить фик сации головы, интубационной трубки, зонда, поскольку доступ к ним во врем я оперативного вмешательства практически невозможен. Поддержание анестезии включает адекватную аналгезию (наркотические ан альгетики), выключение сознания (закись азота, изофлюран, диприван), миоре лаксацию, инфузионно-трансфузионную терапию. Неизбежное попадание воз духа при трансфеноидальном доступе может явиться фактором, способству ющим напряженной пневмоцефалии. Вероятность ее увеличивается при испо льзовании закиси азота. Считается показанным переход на внутривенные г ипнотики на этапе введения воздуха и герметизации при завершении вмеша тельства. При субфронтальном доступе кратность введения опиоидов анал огична операциям при супратенториальной локализации процесса. Вскрыти е при доступе лобных пазух бывает достаточно часто, что обусловливает не обходимость введения антибиотиков широкого спектра действия в упрежда ющем режиме. Тракция при доступе может приводить к поражению лобных доле й вследствие механического давления и компрессионного сдавления перед ней мозговой артерии и ее ветвей. Рекомендуется периодически ослаблять шпатели для восстановления естественной перфузии. Для усиления против оишемической защиты рекомендуется использовать пропофол (барбитураты ). Дополнительной релаксации мозгового вещества способствует вентрику лярная пункция, вскрытие субарахноидальный цистерн основания. При завершении анестезии необходимо убедиться в адекватной эвакуации желудочного содержимого. Экстубация больного должна проводиться тольк о при четком выполнении больным требований тетрады Гейла. Остаточные яв ления наркозной депрессии на фоне объективных нарушений проходимости верхних дыхательных путей, отсутствия носового дыхания могут привести к гипоксии. Не стоит торопиться с экстубацией, если ей предшествовала дл ительная и травматичная интубация. 3. Общая анестезия при операциях на поз воночнике и спинном мозге Оперативные вмешательства на позвоночном столбе и спинном мозге предп ринимаются по поводу острой и хронической патологии, имеющих различную этиологию. Наиболее часто выполняются вмешательства по поводу дегенер ативно-дистофических изменений межпозвоночных дисков (компрессия коре шков с болевым синдромом, неврологическими расстройствами). Хирургичес кая коррекция может потребоваться при системных заболеваниях, таких ка к ревматоидный артрит, приводящий к патологической подвижности позвон очника, или анкилозирующий спондилит, наоборот ограничивающий двигате льную активность. Довольно часто операции выполняются по поводу послед ствий травматических повреждений. Реже наблюдаются опухолевые заболев ания позвоночника и спинного мозга различной локализации и гистологич еской структуры, артериовенозные мальформации. Оперативные вмешательс тва при этом могут выполняться различными доступами, что требует от анес тезиолога разносторонней подготовки. При переднем доступе к шейному от делу позвоночника обычно выполняют тракцию сонной артерии (латерально), трахеи и пищевода (медиально), что чревато развитием различных рефлектор ных реакций. При патологическом процессе в спинном мозге во время операц ии производится вскрытие ТМО. Передний доступ к грудному отделу позвоно чника предусматривает торакотомию. Для манипулирования на нижних груд ных и верхних поясничных позвонках может быть необходимо рассечение ди афрагмы. При вмешательствах на передних отделах в поясничном уровне исп ользуется люмботомический доступ, который осуществляют в забрюшинном пространстве. Большинство операций на позвоночнике нередко сопровожда ются массивным кровотечением. В предоперационном заключении анестезиолога следует отразить уровень и тяжесть повреждения мозга, уточнить предполагаемый объем вмешательс тва и возможные осложнения, связанные с оперативным доступом и положени ем пациента на операционном столе, обсудить с хирургами меры по их профи лактике. Повреждение шейного отдела позвоночника может обусловить патологичес кую подвижность в шейном отделе. При интубации трахеи с использованием м иорелаксантов чрезмерная экстензия создает предпосылки для дополните льного повреждения спинного мозга. Используемые для профилактики этог о осложнения средства стабилизации приводят к тугоподвижности в шейно м отделе, что еще более повышает сложность интубации. Иногда рассматрива ется целесообразность интубации при самостоятельном дыхании или испол ьзовании эндоскопической техники. Нефизиологическое положение пациен та на операционном столе, необходимое для адекватного хирургического д оступа, чревато функциональными нарушениями со стороны сердечнососуди стой и дыхательных систем, трофическими расстройствами. Избыточное вну трибрюшное и внутригрудное давление при неверной укладке с учетом беск лапанных дуральных вен обусловливает интенсивное интраоперационное к ровотечение. Торакотомия, с необходимостью особых вариантов вентиляци и легких (однолегочная) требует педантичной оценки функции дыхательной системы. Пациенты с дегенеративностью трудной интубации трахеи. Картин а уточняется при прямой ларингоскопии. Следует предусмотреть необходи мость использования бронхоскопа, а также трахеостомии. Расширение объема мониторинга осуществляется с учетом планировании дл ительного оперативного вмешательства, обширном (чаще комбинированном) доступе, вероятности кровотечения, субкомпенсации сопутствующей патол огии, особом положении пациента на операционном столе предпочтительно й является катетеризация центральной вены. Следует предусмотреть возм ожность дополнительной канюляции периферического сосуда. Если предпол агается, что при избранном положении пациента это будет затруднительно, то желательно осуществить катетеризацию вены до момента окончательной укладки. Индукция анестезии может осуществляться различными способами. Специфи ка заключается в отказе от деполяризующих релаксантов при наличии двиг ательных расстройств (геми-, пара- и квадроплегия) из-за опасности «калиев ой» остановки сердца. При повреждении шейного отдела позвоночника инту бация трахеи проводится в «нейтральном» положении, без излишних сгибат ельных, разгибательных и вращательных движений. В зависимости от варианта доступа и типа вмешательства производится ук ладка пациента на операционном столе. С учетом принципиальной важности и опасности такого действия, в нем должна участвовать вся операционная б ригада. Первоначально следует убедиться в надежной фиксации интубацио нной трубки, средств мониторинга, технической готовности фиксировать п ациента. После поворота больного на бок осуществляется стабилизация по ложения за счет боковых подставок и сгибания в бедренном, коленном суста вах нижележащей ноги. Профилактика позиционных невритов и ишемических расстройств проводится путем подкладывания специальных валиков в подм ышечную впадину и между ног. Поворот на бок завершается оценкой состояни я пациента (показатели гемодинамики и газообмена, параметры ИВЛ). Наиболее трудоемка укладка пациента «на живот». Основные задачи остают ся теми же - избежать связанных с положением осложнений, минимизировать нежелательные функциональные расстройства, предотвратить повышение в нутригрудного и внутрибрюшного давления. Наиболее частыми позиционным и осложнениями являются повреждение плечевого сплетения, а также трофи ческие расстройства (колени, стопы, кожа лица и глаза, грудная клетка и меч евидный отросток). Функциональные расстройства проявляются в затрудне нии естественному току крови (низкое положение головы, поворот головы), и зменении вентиляционно-перфузионных взаимоотношений в легких, сердечн о-сосудистых реакциях (повышение ОПС, снижение венозного возврата). Техн ика укладки может быть разной. Принципиально важными являются следующи е моменты. Первоначально стоит оценить интегральные показатели состоя ния пациента, и при их стабильности временно отключить средства монитор инга. Затем производится поворот пациента на бок. Голова его должна пост оянно удерживаться одним членом операционной бригады (как правило, анес тезистом), который заботится о положении интубационной трубки, не допуск ает излишних движений в шейном отделе. Следующий этап - собственно уклад ка в положение «на живот». За этим следует подкладывание мягких валиков для профилактики пролежней, а также для снижения внутрибрюшного и внутр игрудного давления. Для достижения последней цели упор должен производ иться на кости таза и нижние отделы грудной клетки. Голова, которая повор ачивается на бок, должна быть на уровне туловища, что обеспечивается под кладыванием подушек. Для профилактики повреждения плечевого сплетения руки лучше укладывать на дополнительные столики, ниже уровня стола, сог нутыми в плечевых и локтевых суставах. Если на любом из этапов возникают расстройства дыхания или кровообращения, угрожающие жизни, следует нем едленно повернуть больного на спину. Поддержание анестезии не имеет существенных особенностей. Наиболее бо лезненным этапом при вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге яв ляется манипулирование в непосредственной близости к корешковым струк турам. Нередким интраоперационным осложнением является кровотечение. Для снижения интенсивности кровопотери может использоваться контроли руемая гипотония. Интенсивная терапия при этом заключается в адекватно м волемическом восполнении. В случае низкой эффективности последней ис пользуется инотропная поддержка. Экстубация осуществляется по общим правилам. Противопоказания для пер евода на спонтанное дыхание относятся к разряду соматических (недостат очное восполнение ОЦК, нестабильность гемодинамики, гипотермия). Специф ические особенности возникают при вмешательствах на верхнем шейном от деле позвоночника и спинного мозга. Вероятность развития «восходящего » отека спинного мозга может обусловить необходимость продленной респ ираторной терапии. Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Р уиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ре д. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы пос ледипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Когда моя девушка забеременела - всё изменилось
Моё имя, мой адрес, номер телефона...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия в нейрохирургии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru