Реферат: Диагностика и специфическая терапия инвазии ротовых простейших у больных пародонтитом - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Диагностика и специфическая терапия инвазии ротовых простейших у больных пародонтитом

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 178 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский институт усовершенствован ия врачей ДИАГ НОСТИКА И СПЕЦИФИ ЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНВАЗИИ РОТОВЫХ ПРОСТЕЙШИХ У БОЛЬНЫХ ПАРОДОНТИ Т ОМ В методических рекомендациях представл ены сведения о ап-робированых методах лабораторной диагностики инвази и ротовых простейших у больных пародонтитом, подробно изложена сравни -т ельная оценка этих методов. Даны рекомендации о методах спе цифической протистоцидной терапии при заболеваниях пародонта. Метод ические рекомендации предназначены для врачей-сто матологов, врачей-ин тернов, слушателей факультетов усовершенст вования врачей, паразитоло гов, лаборантов. Могут быть полез ны инфекционистам, оториноларинголога м, микробиологам. Мет одические рекомендации составили: профессор В.Ф.Куцевляк; профессор В.А.Никити н; профессор Ю.Л.Волянский; профессор С.В.Бирюкова; к.м.н. Н.Ф.Дзюбан; ассистент Ю.В. Лахтин. Кафедр ы терапевтической стоматологии, клинической микробиоло гии и иммуноло гии Харьковского института усовершенствования врачей. Рецензент: профессор Г.Ф.Катурова 15ВМ 966-566-013-6 В полос ти рта, в частности пародонталышх карманах, у больных п а родонтитом встреча ется два вида протистов: Entamoeba gangivalis - десневая амеба и Trichomonas tenax - ротовая трихом онада. Они обитают и в кариозных полостях зубов, крип тах миндалин. Многоч исленные исследования, посвященные этой проблеме, не позволяют окончат ельно решить вопрос о роли их в патологическом процессе. Прису тствие ротовых протистов у лиц с интактным пародонтом дают основание ав торам отнести их не к паразитам, а к комменсалам. Однако клинические и лаб ораторные наблюдения показывают, что при разных патологических состоя ниях изме няется морфологическая структура десневых амеб, а при инва зи и ротовыми трихомонадами течение заболевания более длительное, затяжн ое. Особенно тяжело протекает пародонтит, при этом наблюдается обильное гнойное отделяемое из пародонтальных карманов. Кроме того, в данных случ аях пародонтит плохо поддается лечению обычными лекарственными средст вами, а наз начение специфической протистоцидной терапии быстро привод ит к купированию воспалительного процесса. В паро донтологической практике к назначению протистоцидных средств прибега ют довольно часто, нередко вслепую, без лабораторного подтверждения инв азии простейшими. Поэтому своевременная лабораторная диагностика прот оинвазии ротовой полости и обоснованное проведение протистоцидной тер апии у больных пародонтитом приобретают актуальное значение. К мето дам протозоологической диагностики инвазии рото вых протистов относя тся следующие: протозооскопия нативного препарата, протозооскопия окр ашенного мазка и культуральное исследование. 1. ПРОТОЗОО СКОПИЯ НАТИВНОГО ПРЕПАРАТА Принц ип метода: взятый экссудат из пародонтального кармана смывают в капле фи зиологического раствора на предметном стекле и просматривают под микр оскопом. Реактив ы и оборудование: - стерильн ая корневая игла с турундой; - предмет ное и покровное стекла; - физиоло гический раствор или раствор Рингера-Локка; - микроскоп. Забор м атериала производят из пародонтальных карманов. Стерильную корневую и глу с турундой вводят в пародонтальный карман и поворачивают вокруг сво ей оси, затем переносят в каплю физиологического раствора, помещенную на предметном стекле, смывают в ней содержимое с иглы, покрывают покровным стеклом и микроскопируют при об. 40, ок. 7. Физиоло гический раствор должен быть теплым, поскольку двигательная активност ь трихомонад в холодном растворе сни жается или прекращается вообще, чт о может привести к отри цательному результату. Для этого применяют спец иальные наг ревательные столики. Мы в этих целях используем в качестве и сточника света небольшую бытовую лампу, для чего вынимаем зеркало-отраж атель в микроскопе и вставляем лампу под кон денсор. Инфракрасное излуч ение лампы нагревает предметное стекло с физиологическим раствором. Entamoeba gangivalis в нативном препарате выявляются в 100% случаях. Они окр углой формы, очень медленно передвигаются за счет выпячивания псевдопо дий. Псевдоподии появляются с одного полюса либо сразу с нескольких в разном направлении. Они прозрачные, выступают в виде языков с закругленным кон цом. Появление псевдоподии является глав ным отличительным признаком амеб от лейкоцитов, которые при воспалител ьном процессе в пародонте порой зани мают все поле зрения. При невнимател ьном, беглом просмотре поля зрения за амебы можно принять разрушенные ле йкоциты, которые теряют четкую круглую форму и ядро выходит за пределы о болочки. Если псевдо подии прозрачные, то центр амеб мутный, можно увидеть фа г оцитированные ядра лейкоцитов. Размеры их вариабельны-: с лейкоцит и даж е меньше, крупнее лейкоцита, иногда достига ют гигантских размеров. Trichomonas tenax в нативном п репарате нами выявляются в 35,4% из всех положительных находок. Они имеют несколько вытяну тую форму, похожи на плод груши. Отличительной ч ертой их от других клеточных элемент ов содержимого пародонтальных кар м анов является выраженная двигательная активность. Движение трихомонад энергичное, "порхающее", сопровождается выбрасы ванием жгутиков на одно м из полюсов. Во время движения те ло простейших сокращается и они то вытя гиваются по оси, то округляются. Двигательная активность их настолько эн ергична, что они могут быстро покидать поле зрения. В тех случаях, когда на тивный препарат приготавливают в большом количестве физиологического раствора, капля получается толстой и три-хомонады быстро "уходят" в глуби ну капли, что может привес ти к отрицательным результатам. Количество ос обей в препа рате незначительное, от 1 до 2-3, поэтому нативный препарат следует просматривать тщательно. При выраженном воспалительном процессе в пародонте с плазма всегда базофильно окрашена, цвет колебл ется от нежно-голубого до насыщенно- синего. Она разделена на ин тенсивно окрашенную с вакуолями и включения ми эндоплазму и более просветленную гомогенную эктоплазму в виде узкой полоски по периферии, где никаких включений и вакуолей не обнаруживаетс я. За счет эектоплазмы образуются выросты или псевдоподии. В эндоплазме есть вакуоли, фагоцитированные лейкоциты и бактерии, очень редко эритро циты. Размеры амеб разные. Около 40% экземпляров крупные, превышают лейкоци ты. В мазке, окрашенном метиленовым синим, четко просматривается оболочка а меб, ядро темно-синего цвета, цитоплаз ма светло-синяя, вакуоли бесцветные. Х арактер экссудата влияет на количество амеб. При гной ном экссудате их число возрастает более чем в 2 р аза по сравнению с серозным, Ре зультаты, полученные нами, показали, что 63,9% осо бей фагоцитируют лейкоцит ы. В среднем на одну амебу при се розном экссудате приходится по 1,8 фагоцит ированному лейко циту, при гнойном экссудате интенсивность поглощения лейко цитов возрастает до 2,42. Ядра фагоцитированных лейкоцитов окрашиваются в интенсивный фиолетовый цве т. Эритрофагия и бактериофагия встре чаются значительно реже. У 72,58% особей мы обнаруживали псевдопо дии. С увели чением размеров амеб уве личивается частота обнаружения псе вдоподий. Аналогичная ситуация наблюдалась и с вакуоля ми в цитоплазме. Характер экссудата существенн о влияет на качественные изменения в структуре простейших: при гнойном эк ссудате псевдоподии более выражены, иногда их много, ва куоли крупнее. Выяв ляемость амеб в мазке и отпечатке одинакова и составляет 98,13%. В отпечатке протисты скапливаются сразу по несколько экземпляров в п оле зрения. Так как отпечаток занимае т небольшую площадь на предметном стекле, то этот способ приготовления препарата имеет преимущ ества перед мазком, особенно в тех сл учаях, когда количество простейших невелико. Однако фон препарата, состо ящий из большого скоп ления лейкоцитов, эпителиальных клеток и обильной микрофло ры, не позволяет детально изучать их морфологию. Этот не достат ок отсутствует в мазке, но при этом приходится прос матривать большую площадь мазка. Trichomonas tenax в окрашенном препарате имеют свою специфичес кую структуру. В 62,82% они округлой формы, нес колько реже грушевидной, веретенообразной или в виде усеченной пирамид ы. На одном из полюсов имеется ядро, расположенное эксцентрич но. Ядро име ет вид косточки сливы, удлиненное у 56,4% эк земпляров, округлое у 37-42% простейших. Очень редко оно точечное, каплевидное. По Романовскому-Гимза ядро окрашивается оксифильно, бледно. Цитоплазма окрашена базофильно, слабо, имеет сет чатую структуру, иногда го могенная. У единичных особей в цитопл азме встречаются фагоцитированные бактерии. Поглоще ния лейкоцитов трихомонадами мы не наблюдали. Н есмотря на высказывания некоторых авторов об окраши вании жгутиков и аксостиля краской Романовского, мы не встретили ни одного экземпляра тр ихомонад, у которых эти органы прокр ашивались. Пр и окраске метиленовым синим ядро трихомонад интенсив но окрашено в синий цвет, протоплазма нежная, се тчатая, свет ло-синяя, вакуоли бесцве тные. Как и дес невые амебы трихомонады имеют вариабельные размеры. Около 40% экземпляров приближаются к размерам лейкоцитов в препарате, остальные либо значите льно мень ше лейкоцитов, либо нескол ько превышают их. Из все х выявленных случаев трихомонадной инвазии в отпечатке протистов обнаруживали в 50,77%, в мазке - 89,23%, Так как количество простейших этого вида в препарате состав ляет от 1-3 до 15-20, то при их небольшом числе обил ьный фон в отпечатке не позволяет че тко дифференцировать протис тов. В м азке же все клеточные элементы разрознены, обособ лены друг от друга, поле зрения хорошо просматр ивается, поэ тому даже единичные экз емпляры легко идентифицируются. Но д ля этого необходимо просматривать весь препарат, их поиск представляет определенные трудности. 3. КУЛ ЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ П рин цип метода: содержимое пародонтальных карманов засевают в питательную среду и после инкубации микроскопируют раздавленную каплю. Реактив ы и оборудование: - стерил ьная корневая игла с турундой; - предметное и покровное стекла; - пробир ки; - капилля р или пипетка; - питате льная среда; - т ермостат; - ми кроскоп. Забор содержимого пародонтальных карманов производят аналогично пред ыдущим методам, однако наиболее приемлемым является забор стерильным с томатологическим экскаватором № 2 из глубины кармана. Содержимое смывают в жидкую питательную среду, которую затем инкубируют в термостате при Т - 37 ° С. Культура развивается в течение 3-6 суток. По окончании срока инкубаци и со дна пробирки капилляром или пипеткой берут осадок, каплю помещают на предметное стекло, покрывают покровным и микроскопируют с об. 40, ок. 7. Примен яется много питательных сред, но основными ингридиентами их являются фи зиологический раствор, сыворотка и углеводы. Ре комендуют использовать простую сывороточную среду. Она проста в приготовлении и дает хороший рост трих омонад. Для ее приготовления берут 9 частей стерильного физиологи ческо го раствора, добавляют 1 часть лошадиной или бычьей сыворотки и 1 петлю сте рильного рисового крахмала. Среду разливают в стерильные пробирки по 5-10 мл. Н аш опыт по культуралъной диагностике ротовых простей ших показал, что простая сывороточная среда не всег да дает положительные результаты. Очевидно, это связано с региональ ными физико-химическими характеристика ми воды, из которой готовят физиологичес кий раствор. Физиологический раствор, приготовленный аптекой, у нас всег да имел рН 5,1 и питатель ная среда на таком растворе без добавления буферн ых солей роста трихомонад не давала. Поэ тому мы рекомендуем применять среду Павловой. Способ приготовления: хлористый натрий - 4,25 г, двузамещенный фос форнокислый натрий / Na 2 HPO 4 X 2 H 2 O 2 , можно и Na 2 HPO 4 X 12 H 2 O 2 - 0,3 г, однозамещенный фосфорнокислый калий / K 2 HPO 4 - 0,23 г, дистиллированная вода - 500,0 мл. Раст вор стерилизу ют в автоклаве при 1,5 атм в течение 20 минут. Перед засеванием материала раст вор разливают в пробирки по 9,5 мл, добавляют О,5 мл лошадиной сыворотки и петлю стериль ного рисового крахмала. В качестве сыворотки применяют нормальную лошадиную сыв оротку для приготовления питательных сред или сыво ротку ло шадиную сухую. Предваритель но флакон с нормальной лошадиной сыворот кой раскупоривают и оставляет в термостате на 3-е су ток для испарения кон серванта, а сухую растворяют в дистил лированной воде. К ультуральным методом на среде Павловой десневые амебы выявлены в незначительном числе /3,74% из всех положите ль ных результатов, полученных друг ими протозоологическими ме тодами/, поэт ому для выделения их лучше и спользовать среду следующего сос тава: физиологический рас твор - 1000,0 мл, мясо-пептонный бульон - 20,0 мл, печеночный экстракт -20,0 мл, глюкоза - 2,5 г, Na 2 HPO 4 - 0,45 г, K 2 HPO 4 - 0,45 г, рН = 7,4- 7,8, К простерили зованной среде добавляют 10,0 - 15,0 мл инак тивированной лошадиной сыворотки, разливают в пробирки; по 6 — 10,0 мл ив каждую вносят 1-2 петли стерильного р исового крахмала. Амебы ра звиваются в щелочной среде, а трихом он ады пред почитают кислую. Рост три хомонад на жидкой питательной среде Павловой выявлен в 76,92% среди всех пол ожительных случаев. Определение в культуре этих простейших не представ ляет особого тру да, посколько в поле зрения скапливается от 5 до 30-50 осо бей . Незначительная часть ротовых трихомонад имеет тот же вид, что и в н а тивном препа рате. Подавляющее же число особей округляется, приобретает шарообразну ю форму. В цитоплазме видны заглоченные зерна крахмала. Выбрасывание жгу тиков ак тивное, у некоторых крупных трихомонад можно увидеть движе ние ундулирующей мембраны в виде волны, п робегающей подлин нику тела. 4. ЛЮМИ НЕСЦЕНТНАЯ ПРОТОЗООСКОПИЯ Учиты вая, что в некоторых случаях протозооскопия окра шенных препаратов не п озволяет четко отдифференциовать мел кие особи десневых амеб без фагоц итированых лейкоцитов, ваку олей, псевдоподий от ротовых трихомонад, пр едложено использо вать люминесцентную протозооскопию. Принц ип метода: приготовлений мазок или отпечаток обрабатывают флюоресциру ющим веществом, после чего объект, невидимый в ультрафиолетовом свете, п риобретает иной цвет. Оборуд ование и реактивы: - корнева я игла с турундой; - пред метное стекло; -фиксато р /10% раствор формалина/; - флюоор охром /акридин оранжевый 1:10 000/; - люмине сцентный микроскоп. Содержи мое пародонтальных карманов переносят на предмет ное стекло в виде отпе чатка или мазка, высушивают, фиксируют в10% растворе формалина в течение 10 м инут, вновь высушива ют и окрашивают раствором акридина оранжевого в те чение 1 мину ты. Микроскопию производят с иммерсионным объективом 90. Впервы е морфологическая характеристика ротовых простей ших при помощи люмин есцентной микроскопии дана П.С.Флис /1976/. Десневые амебы, окрашенные флюорохромом, хорошо опреде ляются. Для них характерн о темно-зеленое свечение цитоплаз мы и бол ее светло окрашенное ядро. Ротовые трихомонады тоже имеют специфическое свечение. Цитоплазма окрашивается в кирпично-красный цв ет, ядро люминесцирует достаточно ярко белесовато-оранжевым цветом. Чет ко виден аксостиль, жгутики чаще не о пределяются. Л ейкоциты, создающие фон препарата, имеют зеленоватый оттенок. Н е всегда ротовые простейшие обнаруживаются сразу все ми методами. Кажды й из вышеназванных методов имеет свои пре имущества и недостатки. Пр отозооскопия нативного препарата в должной мере явля ется объективным методом, однако его применение должно быть непосредственно после взяти я материала и любое промедление во в ремени приводит к снижению двигательной активности трихомонад, что в дальнейшем приведет к затруднению в ди фференциации с другими клеточными э лементами. О крашенный препарат пригоден для выявления десневых амеб, но обильный фо н в препарате не позволяет обнаружить единичные экземпляры трихомонад. В препарате, приготовленном в виде мазка, легче находить как десневые ам ебы, так и трихомонады, но при этом воз никает необходимость просмотра большой пло щади мазка. Ку льтуральным методом на среде Павловой целесообразно выявлять только Trichomonas tenax . Недостатк ом метода является мень шая частота выявляемости простейших по сравнению с мазком. Это связано в большей части с техническими пог решностями: ма ло материала для исследования, помещение материала в не п одо гретую среду, несоблюдение режима инкубации, рН среды и т.д. У казанные недостатки компенсируются тем, что диагностику протоинвазии осуществляют параллельно всеми методами. Те хника диагностических протозоологических исследований проста, оборудование и реактивы доступны для лабора торий и стоматологических учрежден ий любого уровня. Несмотря на это выявление ротовых простейших требует н атренированности, тер пения и внимания лаборантов. СПЕЦИ ФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРОТОИНВАЗИИ ПОЛОСТИ РТА Т ерапия пародонтита строится на принципах максимально индивидуализиро ванного комплексного подхода с учетом общего и местного статуса больны х. Весь комплекс лечебных меропри ятий должен быть направлен на ликвида цию этиологических и пато генетических звеньев развившегося процесса. У больных пародонтитом с инвазией ротовыми трихомонадами среди этих ме ро приятий важное значение приобретает воздействие на простей ших в па родонтальных карманах. С этой целью применяют специ фические протистоц идные препараты для местного и общего ле чения. Дл я местной терапии используют 1% р-р трихопола, 1% р-р трихомонацида, р-р фурацилина 1:5000, 1% р-р мефенамина та натрия, 1,5% р-р метиленового синего , 0,5-1% р-р пермангана та калия, 40% р-р гексам етилентетрамина. Вышеуказанные пре параты вводят в пародонтальные кар маны в виде инсталляций и орошений. Пр и выборе метода введения и экспозиции лекарственного вещества следует учитывать сроки гибели трихо монад. По д анным з.а.флис, И.А.Бенюмовой /1976/ растворы три хопола, трмхомонацида, фурацилина в раздавленн ой капле куль туры протистов оказыв ают губительный эффект на 30-40 минуте, и ногда на 60-й. Следовательно, их рационально оставлять в пародонта льных карманах под повязкой. Св ежеприготовленный 1% р-р мефенамината натрия на 5-18 минуте обездвиживает трихомонады, а хранивший ся длительное время оказывает эффек т на 20-30-й минуте. 0,5-1% раствор перманганата калия обездвиживает прос тейших на 10-30-й минуте. Эти вещества целесообразно вводить в виде инстилляций на турундах, при этом необходима частая замена на свежие т урунды, так как концентрация лекарств сни жается вследствие разбавлени я слюной, кровью, экссудатом. Оч ень удобно иметь в кабинете навески с порошком мефе намината натрия по 0,5 г. Из них легко приготовить свежий 1% раствор /0,5 г порошка раствори ть в 50,0 мл дистиллированной воды/. Ге ксаметилентетрамин /уротропин/ по нашим наблюдениям в большинстве случаев вызывает не только обезд виживание, но и распад трихомонад на протяжении 1-2-х минут. Им можно оро шать пародонтальные карманы при помощ и распылителя стоматоло гической у становки. Ре зультаты наших исследований показали, что после воздействия на трихомо над 0,02% раствором декаметоксина основная масса особей прекращает движен ие на 4-7 минуте, 0,05% раствор хлоргексидина снижает двигательную активность простейших или прекращает ее на 7-10-й м инуте. Не смотря на положительный протистоцидный эффект указан ных препаратов в раздавленной капле применение их в клинике не всегда приносит желаемый результат. Очевидно, это связано с тр уднодоступностью зубодесневых карманов. Пе ред внесением лекарственных веществ следует тщательно удалить зубные отложения, провести обильное орошение карманов другими антисептически ми средствами. Это будет способствовать механичес кому вымыванию простейших, микрофлоры, экссудата и таким образом протистоцидные препараты могут непосредственно воздействовать на паразитов. Чу вствительность Trichomonas tenax к лекарственны м средствам имеет индивидуальные шт аммовые колебания. Для выяснения протистоцидного эффекта назначаемого лекарства мы рекомендуем проводить определение чувствительности рото вых трихомонад в раздавленной капл е. С этой целью каплю штамма Trichomonas tenax 9 выращенн ой на пи тательной среде, помещают на предметное стекло, покрывают покро вным стеклом, добавляют исследуемое лекарственное вещество и исследую т под микроскопом. Сроком гибели про стейших считают то время, когда наступил их распад. Местная терапия не во всех случаях приводит к санации пародонтальных ка рманов от простейших. Обязательным условием для получения положительного результата явля ется назначение протистоцидных пре паратов внутрь. Н аиболее широкое применение получил трихопол /метрони- дазол) Его назначают по 0,25 г 2 раза в день в течение 10 дней или по одной из следующих схем: 1 / 1-й день - 0,5 г 2 раза в сутки; 2-й день - 0,25 г 3 ра за в сутки; 3-4-5-6-й день - 0,25 г 2 раза в сутки. 2/ 1-й день и 2-Й день - 0,25 г 4 раза в сутки; 3-й и 4- й день - 0,25 г 3 раза в сутки; 5-6-7-й день - 0,25 г 2 р аза в сутки , З/ по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. К урсовая доза трихопола должна составлять 5,0 г. Про тивопоказанием к назначению трихопола являются забо левания кроветво рных органов, ЦНС, беременность. Во время приема препарата нельзя употреблять алкоголь , так как при взаимодействии с ним об разуется дисульфирам, который способст вует возбуждению и развитию психоза. В последнее время во всем мире регистрируется увеличе ние числа штаммов, резистентных к трихополу. Нитазо л /трихоцид, трихолавал/. Назначают по 0,1 г 3 раза в сутки после еды в течение 15 дней. Через 7-10 дн ей курс повторяют. Тинидазол /фасижин/. Назначают 4 табле тки по 0,5 г за один прием во время или по сле еды. Противопоказания к назна че нию такие же, как и у трихопола. Ма кмирор /нифурател/. Помимо протистоцидного эффекта оказывает влияние на смешанную бактериальную флору /стрепто кокки, стафилококки, к ишечная палочка, протей/, грибки Candida albikans ). Активность воздействия на трихомонад в 10 раз выше, чем у метронидазола. Назначают по 3-6 таблеток /по 200 мг/ в день в течение 1-2 недель. С ледует подчеркнуть, что лечение пародонтита протисто ци дными пр епаратами проводят обязательно в комплексе с дру гими мероприятиями /консервативными, хирургич ескими, орто педическими/. Не устрани в пародонтозогенную ситуацию в полости рта, нельзя надеяться на удовлет ворительный резуль т ат .
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
— Я могу умереть от любви к тебе!
— Я те умру! Ты, паразит, проживешь со мной долгую, счастливую, полную мучений жизнь!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Диагностика и специфическая терапия инвазии ротовых простейших у больных пародонтитом", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru