Реферат: Анестезия при заболеваниях надпочечников - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при заболеваниях надпочечников

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 157 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Ф едерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д.м.н. Реферат на тему: «Анестезия при заболеваниях надпочечник ов» Выполнила: студентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2008 План 1. Избыток минералкортикоидов 2. Дефицит минералкортикоидов 3. Избыток глюкокортикоидов 4. Дефицит глюкокортикоидов 5. Избыток катехоламинов Литература 1. Избыток минералокортикоидо в Клинические проявления Гиперсекреция альдостерона ко рой надпочечников (первичный гиперальдостеронизм) может быть обусловл ена аденомой надпочечников (альдостеромой), двусторонней гиперплазией коры надпочечников, а также раком надпочечников. Вторичный гиперальдос теронизм -- это синдром, обусловленный чрезмерной стимуляцией коры надпо чечников, вызванной активацией ренинангиотензиновой системы при разны х заболеваниях, в том числе при сердечной недостаточности, циррозе печен и с асцитом, нефротическом синдроме, некоторых формах артериальной гипе ртонии (например, стеноз почечной артерии). Повышение концентрации альдо стерона характерно для обеих форм гиперальдостеронизма, но только втор ичный сопровождается повышением активности ренина плазмы. Избыток мин ералокортикоидов проявляется повышением АД, гиперволемией, гипокалием ией, мышечной слабостью и метаболическим алкалозом. Длительная гипокал иемия может нарушить концентрационную способность почек и вызвать пол иурию. Алкалоз приводит к снижению концентрации ионизированного кальц ия в плазме, что может вызвать тетанию. Концентрация натрия плазмы чаще в сего не изменяется. Анестезия Нарушения водно-электролитног о обмена при альдостеронизме необходимо устранить до операции с помощь ю препаратов калия и спиронолактона. Спиронолактон, являющийся антагон истом альдостерона, представляет собой калийсберегающий диуретик с ги потензивным действием. ОЦК до операции можно оценить с помощью ортостат ической пробы или измерением ЦВД и ДЗЛА. Нормализация концентрации кали я в плазме вовсе не гарантирует полной коррекции дефицита калия в органи зме. 2. Дефицит минералокортикоидо в Атрофия или разрушение обоих н адпочечников вызывает сочетанный дефицит минералокортикоидов и глюко кортикоидов. Иногда развивается изолированный гипоальдостеронизм, при чинами которого могут быть лечение гепарином, сахарный диабет и односто ронняя адреналэктомия. В противоположность гиперальдостеронизму, для гипоальдостеронизма характерна гиперкалиемия, ацидоз и артериальная г ипотония. Предоперационная подготовка заключается в назначении минера локортикоидов (например, флюдрокортизона). 3. Избыток глюкокортикоидов Клинические проявления Причины избытка глюкокортикои дов: нерегулируемая избыточная секреция АКТГ в аденогипофизе вследств ие аденомы или гиперплазии (болезнь Кушинга), нерегулируемая избыточная секреция кортизола опухолями коры надпочечников (аденома, рак) или гипер пластической тканью коры надпочечников; нерегулируемая избыточная сек реция АКТГ негипофизарными злокачественными новообразованиями; лечен ие глюкокортикоидами или другими гормонами, связывающимися с рецептор ами глюкокортикоидов (экзогенный синдром Кушинга). Вне зависимости от пр ичины, избыток глюкокортикоидов вызывает синдром Кушинга, характеризу ющийся ожирением туловища, артериальной гипертонией, нарушением толер антности к глюкозе, лунообразным лицом с багровым румянцем, стриями крас но-фиолетового цвета на животе, груди и внутренней поверхности бедер, ги потрофией мышц конечностей и живота, остеопорозом, изменениями психики. Анестезия При синдроме Кушинга вследстви е минералокортикоидной активности глюкокортикоидов высок риск гиперв олемии и гипокалиемического метаболического алкалоза. Эти нарушения с ледует устранить до операции с помощью спиронолактона и препаратов кал ия. При остеопорозе повышен риск переломов костей при транспортировке и перекладывании на операционный стол. Мышечная слабость в предоперацио нном периоде может свидетельствовать о повышенной чувствительности к миорелаксантам. При экзогенном синдроме Кушинга в периоперационном пе риоде показано применение глюкокортикоидов, потому что надпочечники м огут оказаться неспособными адекватно реагировать на хирургический ст ресс. При адреналэктомии в периоперационный период необходимо вводить гидрокортизона сукцинат в/в по 100 мг каждые 8 ч. Прочие возможные осложнени я адреналэктомии включают выраженную кровопотерю (ткань надпочечников богато васкуляризована) и пневмоторакс вследствие непреднамеренного ранения плевры. 4. Дефицит глюкокортикоидов Клинические проявления Первичная надпочечниковая нед остаточность (болезнь Аддисона) развивается в результате первичного за болевания надпочечников, при котором разрушается более 90% клеток корков ого вещества, секретирующих кортикостероиды. Клиническая картина скла дывается из симптомов дефицита кортизола (слабость, утомляемость, гипог ликемия, артериальная гипотония и потеря веса) и дефицита альдостерона ( гипонатриемия, гиповолемия, артериальная гипотония, гиперкалиемия и ме таболический ацидоз). Этомидат подавляет функцию надпочечников за счет угнетения активности ферментов, необходимых для синтеза кортикостерои дов. Вторичная надпочечниковая нед остаточность обусловлена заболеваниями гипоталамуса или гипофиза, при водящими к дефициту кортиколиберина и АКТГ (или и того, и другого гормона одновременно).Ятрогенная надпочечниковая недостаточность возникает п ри прекращении глюкокортикоидной терапии. Секреция минералокортикоид ов существенно не страдает, поэтому водно-электролитных нарушений не во зникает. Если при стрессовой ситуации (инфекция, травма, операция) дозу гл юкокортикоидов не увеличивают, то может развиться гипоадреналовый кри з (острая надпочечниковая недостаточность), проявляющийся угнетением к ровообращения, лихорадкой, гипогликемией и нарушениями сознания. Анестезия При дефиците глюкокортикоидов анестезиолог должен обеспечить адекватную периоперационную заместит ельную терапию кортикостероидами. Риск осложнений при коротком курсе л ечения кортикостероидами очень низок, в то время как последствия гипоад реналового криза, наоборот, могут быть весьма тяжелыми. Ввиду этого суще ствует достаточно распространенное положение, согласно которому замес тительная периоперационная терапия показана больному, если он за 12 мес, п редшествовавших операции, принимал кортикостероиды не менее недели в с уточной дозе, эквивалентной (или большей) 5 мг преднизолона независимо от способа применения (местно, ингаляционно или внутрь). Не существует единого мнения о дозе кортикостероидов при заместительной терапии. У здорового взросло го человека суточная секреция кортизола может колебаться от 20 мг (обычны е условия) до 300 мг (выраженный стресс). Согласно одной методике, назначают г идрокортизона фосфат по 100 мг каждые 8 ч, начиная с вечера накануне операци и или утром в день операции. В соответствии со второй методикой, 25 мг гидро кортизона вводят во время индукции анестезии, после чего на протяжении п оследующих 24 ч вводят еще 100 мг в виде длительной инфузии; показано, что в эт ом случае концентрация кортизола в плазме по меньшей мере не ниже, чем у б ольных без дефицита глюкокортикоидов при плановых операциях. Вторая ме тодика особенно удобна при сопутствующем сахарном диабете, когда высок ие дозы глюкокортикоидов затрудняют коррекцию гипергликемии. 5. Избыток катехоламинов Клинические проявления Феохромоцитома -- это опухоль, пр оисходящая из хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы и секрет ирующая катехоламины. Феохромоцитома выявляется приблизительно у 0,1% бо льных с артериальной гипертонией. В подавляющем большинстве случаев фе охромоцитома представляет собой доброкачественную опухоль, локализую щуюся в одном из надпочечников. Злокачественные, двусторонние и вненадп очечниковые феохромоцитомы встречаются значительно реже. Самые частые проявления включают головную боль, потливость, сердцебиение и артериал ьную гипертонию. Иногда первым проявлением невыявленной ранее феохром оцитомы является внезапно развивающаяся во время операции артериальна я гипертония и тахикардия. Чтобы правильно диагностировать и лечить фео хромоцитому, необходимо хорошо разбираться в метаболизме катехоламино в и фармакологии адреномиметиков и адреноблокаторов. Анестезия В предоперационном периоде в п ервую очередь следует оценить адекватность адренергической блокады и ОЦК. Для этого измеряют АД и ЧCC в покое и в ортостазе (т.е. при переходе из пол ожения лежа в положение сидя), активно выявляют желудочковые аритмии и и шемию миокарда. Частым осложнением является тя желая хроническая гиповолемия. В силу параллельного снижения объема пл азмы и циркулирующих эритроцитов гематокрит обычно нормален или даже п овышен, не отражая ОЦК. Применение ?-адреноблокатора феноксибензамина в предоперационном периоде не только нормализует АД и уровень глюкозы, но и способствует коррекции гиповолемии. Увеличение ОЦК вызывает снижени е гематокрита, что приводит к манифестации латентной анемии. В ходе операции высока вероятн ость опасных для жизни выраженных колебаний АД, что диктует необходимос ть инвазивного мониторинга АД. Следует наладить адекватный венозный до ступ и катетеризировать мочевой пузырь. У молодых больных без сопутству ющих сердечно-сосудистых заболеваний проводят мониторинг ЦВД, тогда ка к при катехоламиновой кардиомиопатии целесообразна катетеризация лег очной артерии. Перед интубацией трахеи необхо димо убедиться в достижении глубокой анестезии и миорелаксации. Для уст ранения интраоперационной артериальной гипертонии используют фентол амин или нитропруссид натрия. Многие анестезиологи предпочитают нитро пруссид натрия из-за более быстрого начала и короткой продолжительност и действия. С другой стороны, фентоламин, в отличие от нитропруссида, изби рательно блокирует адренорецепторы и устраняет неблагоприятные эффек ты циркулирующих в крови катехоламинов. Нельзя применять лекарственны е препараты или методики, стимулирующие симпатическую нервную систему ( например, эфедрин, кетамин, гиповентиляция), потенциирующие аритмогенно е действие катехоламинов (например, галотан), угнетающие парасимпатичес кую нервную систему (например, панкуроний), способствующие высвобождени ю гистамина (например, атракурий, морфин), потому что все они провоцируют а ртериальную гипертонию. После удаления опухоли часто р азвивается артериальная гипотония, обусловленная гиповолемией, остато чным действием адреноблокаторов, а также резким снижением уровня эндог енных катехоламинов в крови, к чему долгое время был адаптирован организ м. При планировании инфузионной терапии следует учитывать кровопотерю и потери жидкости, обусловленные перераспределением в "третье простран ство". Для оценки ОЦК проводят мониторинг диуреза, ЦВД, АД и ДЗЛА. Иногда во зникает необходимость в применении адреномиметиков (адреналин, норадр еналин). Отсутствие снижения АД после удаления опухоли свидетельствует о наличии дополнительной опухолевой ткани или же о перегрузке жидкость ю. Ожирение Ожирение диагностируют, если в ес превышает идеальный более чем на 20%. "Идеальный" вес расчитывается в зав исимости от роста, пола и телосложения с помощью актуариальных таблиц. П ри выраженном ожирении частота периоперационных осложнений в 2 раза выш е, чем при нормальном весе. Еще одним параметром, применяемым для количес твенной оценки ожирения, является индекс массы тела (ИМТ). ИМТ расчитывае тся по формуле: ИМТ = Вес (кг)/ (Рост [м]) 2 . Например, при росте 1,8 м и весе 70 кг ИМТ составляет 70/1,8 2 = 70/3,24 = 21,6 кг/м 2 . Ожирение диагностируют, если ИМТ > 27,5 кг/м 2 , выраженное ожирение -- если ИМТ > 40 кг/м 2 . Клинические проявления Ожирение часто сочетается с ра зличными заболеваниями, включая сахарный диабет II типа, ИБС и желчно-каме нную болезнь. Вместе с тем, выраженное ожирение влечет за собой серьезны е физиологические нарушения, даже если не сопровождается явными сопутс твующими заболеваниями. Повышаются потребление кислорода, образование углекислого газа и альвеолярная вентиляция, поскольку метаболические потребности прямо пропорциональны весу. Избыток жировой ткани снижает эластичность грудной клетки, в то время как эластичность легких может ос таваться нормальной. Содержимое брюшной полости оттесняет диафрагму з начительно краниальнее, чем в норме, что вызывает рестриктивные нарушен ия дыхания. В положении Тренделенбурга и на спине эти нарушения усугубля ются. ФОЕ может уменьшаться ниже емкости закрытия: это означает, что даже при нормальных дыхательных объемах мелкие дыхательные пути начинают с падаться, поэтому многие альвеолы не вентилируются и возникает внутрил егочное шунтирование. При ожирении высока вероятност ь гипоксемии, в то время как гиперкапния развивается достаточно редко. С индром гиповентиляции, сочетанной с ожирением (синдром Пиквика), наблюда ется при выраженном ожирении и характеризуется гиперкапнией, цианозом, полицитемией, правожелудочковой недостаточностью и сонливостью. У эти х больных гиповентиляция может быть обусловлена сочетанием нарушения центральной регуляции дыхания с механической обструкцией дыхательных путей во время сна, что проявляется громким храпом и сонным апноэ. Синдро м сонного апноэ сопряжен с артериальной гипертонией, гипоксемией, аритм иями, инфарктом миокарда, отеком легких и инсультом. При индукции анесте зии высок риск трудной интубации и масочной вентиляции, а в раннем после операционном периоде -- обструкции верхних дыхательных путей. Работа сердца увеличена, поско льку сердечный выброс и ударный объем повышены из-за необходимости кров оснабжать значительный объем жировой ткани. Повышение сердечного выбр оса (0,1 л/мин/кг жировой ткани) обеспечивается за счет увеличения ударного объема, а не ЧСС, что сопряжено с высоким риском артериальной гипертонии и гипертрофии левого желудочка. Постоянная гипоксемия приводит к увели чению легочного кровотока и вазоконстрикции в системе легочной артери и, что чревато легочной гипертензией и cor pulmonale. Ожирению нередко сопутствуют р азличные нарушения со стороны ЖКТ, в том числе грыжа пищеводного отверст ия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, замедленная эвакуация и повышенная кисл отность желудочного содержимого. Часто развивается жировая инфильтрац ия печени, но стандартными лабораторными исследованиями обычно не удае тся охарактеризовать ее выраженность. Анестезия А. Предоперационный период: При ожирении вследствие вышеуказанных нарушений со стороны ЖКТ значительн о повышен риск аспирационной пневмонии. Следовательно, в премедикацию ц елесообразно включить H 2 -блокаторы и метоклопрамид. При хро нической гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следу ет включать препараты, вызывающие угнетение дыхания. Большая толщина по дкожно-жировой клетчатки делает ненадежным внутримышечный путь введен ия лекарственных препаратов. В ходе обследования перед серь езным хирургическим вмешательством необходимо оценить резервные возм ожности сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого назначают рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, анализ газов артериальной крови, исс ледование функции внешнего дыхания. Классические симптомы сердечной н едостаточности (например, отеки в области крестца) часто бывает достаточ но трудно идентифицировать. АД следует измерять манжеткой соответству ющего размера (ширина манжетки должна быть на 20-50% больше диаметра конечно сти. Следует также проверить типичные места катетеризации вен и артерий , чтобы заранее предвидеть возможные технические трудности. Выполнению регионарной анесте зии препятствует утрата четких анатомических ориентиров, затруднения при укладывании больного в необходимое положение и большая толщина под кожно-жирового слоя. Чтобы осуществить блокаду, часто приходится исполь зовать нестандартное оборудование и методику. Необходимо подчеркнуть, что вы сок риск трудной интубации трахеи вследствие тугоподвижности височно- нижнечелюстного и атланто-затылочного суставов, сужения просвета верх них дыхательных путей (обусловленного жировой инфильтрацией их подсли зистого слоя) и короткого расстояния между жировыми подушечками подбор одка и груди. Б. Интраоперационный период: Вс ледствие высокого риска аспирации при индукции анестезии следует прим енять анестетики, действие которых развивается быстро. Принудительная масочная ИВЛ с высоким дыхательным объемом обеспечивает лучшую оксиге нацию, чем поверхностное самостоятельное дыхание. Если риск трудной инт убации высок, то настоятельно рекомендуется выполнить интубацию в созн ании с помощью фибробронхоскопа в плановом порядке. Поскольку ожирение значительно затрудняет аускультацию легких, для подтверждения правиль ного положения эндотрахеальной трубки целесообразно использовать кап нографию. Для профилактики гипоксемии может потребоваться применение высокой FiO 2 , особенно в положении больного на животе, литотомическом или Тренделенбурга. Хирургические манипуляции на верхн ем этаже брюшной полости усугубляют дыхательные нарушения и, препятств уя венозному возврату, могут привести к снижению АД. ПДКВ повышает давле ние в легочной артерии, что может иметь высокую клиническую значимость п ри выраженном ожирении. При ожирении ингаляционные ане стетики подвергаются метаболической деградации более интенсивно, что особенно касается дефторирования метоксифлюрана, галотана и энфлюрана . Этот феномен в сочетании с предрасположенностью к гипоксии позволяет о бъяснить увеличение частоты галотановых гепатитов при ожирении. Ингал яционные анестетики так медленно распределяются в жировой ткани, что их депо в ней не оказывает существенного влияния на пробуждение даже после длительных вмешательств. Если судить теоретически, то че м больше жировой ткани, тем выше объем распределения для жирорастворимы х лекарственных препаратов (например, для бензодиазепинов и опиоидов). С ледовательно, при ожирении для достижения терапевтической концентраци и жирорастворимого препарата в плазме придется ввести большую нагрузо чную дозу, чем более худому больному с тем же идеальным весом. Такие рассу ждения являются основанием для расчета нагрузочной дозы некоторых пре паратов исходя из реального веса. Поддерживающие дозы жирорастворимых препаратов следует вводить реже, потому что их клиренс снижен вследстви е большого объема распределения. Напротив, у водорастворимых препарато в (например, миорелаксанты) объем распределения ограничен и не включает жировую ткань. Дозу этих препаратов во избежание передозировки следует рассчитывать исходя из идеального веса. Отметим, что клиническая практи ка не всегда подтверждает вышеприведенные теоретические построения. О технических трудностях при р егионарной анестезии упоминалось выше. Хотя потребности в местных анес тетиках при эпидуральной и спинномозговой анестезии прогнозировать до вольно трудно, при ожирении доза обычно на 20-25% ниже обычной из-за значитель ного количества жира в эпидуральном пространстве и расширенных эпидур альных вен. При высоком уровне блокады высока вероятность дыхательных н арушений. В послеоперационном периоде постоянная эпидуральная анальге зия эффективно устраняет боль и снижает частоту легочных осложнений. В. Послеоперационный период: Пр и выраженном ожирении наиболее распространенным послеоперационным ос ложнением является дыхательная недостаточность. Факторы риска послеоп ерационной гипоксии: гипоксия в предоперационном периоде; торакалъные операции; операции на верхнем этаже брюшной полости (особенно при продол ьных разрезах). Экстубация возможна только после полного прекращения де йствия миорелаксантов и адекватного пробуждения. Интубационная трубка должна оставаться в трахее до тех пор, пока не останется никаких сомнени й в способности больного обеспечивать проходимость дыхательных путей и адекватный дыхательный объем. Это не означает, что всем больным с ожире нием следует проводить ИВЛ до утра. Если больного экстубировали на опера ционном столе, то во время транспортировки в палату пробуждения ему необ ходимо проводить ингаляцию кислорода. Модифицированное сидячее положе ние, когда головной конец кровати поднят под углом 45°, позволяет уменьшит ь давление на диафрагму и улучшить вентиляцию и оксигенацию. Риск гипокс ии сохраняется в течение нескольких дней после операции, и в этот период необходимо обеспечить ингаляцию кислорода. К другим распространенным послеоперационным осложнениям относятся раневая инфекция и эмболия ле гочной артерии. Карциноидный синдром Карциноидные опухоли (синоним: карциноиды) развиваются из нейроэндокринных клеток. Они выделяют в сист емный кровоток биологически активные вещества (БАВ), например, серотонин , калликреин, гистамин. БАВ вызывают различные клинические проявления, к оторые получили название карциноидного синдрома. Большинство карцинои дных опухолей располагается в ЖКТ, поэтому продукты их метаболизма попа дают в воротную вену и разрушаются в печени. Как правило, карциноидный си ндром наблюдается при локализации опухоли в органах с внепортальным ве нозным оттоком (например, легкие, яичники), а также при метастазировании в печень. Клинические проявления Наиболее распространенные про явления включают приливы, бронхоспазм, профузные поносы, резкие колебан ия АД, наджелудочковые аритмии (табл. 1). Могут возникать поражения трехств орчатого клапана и миокарда правого желудочка, обусловленные прямым де йствием серотонина. Метаболическая деградация серотонина в легких пре дупреждает поражение левых отделов сердца. Диагноз карциноидного синд рома верифицируют, если в суточной моче повышено содержание метаболита серотонина -- 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Лечение зависит от локали зации опухоли. Возможные варианты включают радикальное хирургическое вмешательство с удалением всех доступных опухолей и метастазов, паллиа тивное лечение противоопухолевыми препаратами, применение антагонист ов серотонина и гистамина. Пептид соматостатин устраняет симптомы и зам едляет рост карциноидных опухолей. Анестезия Противопоказаны методики анес тезии и лекарственные препараты, провоцирующие выброс опухолью БАВ. Арт ериальная гипотония способна вызвать высвобождение этих веществ, поэт ому ее следует агрессивно лечить переливанием инфузионных растворов. П рименение экзогенных катехоламинов может активировать калликреин. Рег ионарная анестезия уменьшает периоперационный стресс, тем самым угнет ая высвобождение БАВ. Противопоказаны препараты, вызывающих высвобожд ение гистамина (например, морфин, атракурий, тубокурарин). Хирургические манипуляции на опухоли могут быть причиной массивного выброса БАВ. Всле дствие нестабильности гемодинамики и поражения сердца показан инвазив ный интраоперационный гемодинамический мониторинг АД, а также ЦВД или Д ЗЛА. Вследствие нарушенного обмена углеводов может неожиданно развить ся гипо- или гипергликемия. Консультация эндокринолога перед операцией позволит уточнить, целесообразно ли назначить H 1 - или Н 2 -блокаторы, антагонисты серотонина (напри мер, ципрогептадин или метисергид), октреотид (длительно действующий ана лог соматостатина), препараты антикалликреинового действия (например, к ортикостероиды). ТАБЛИЦА 1. Основные медиаторы ка рциноидного синдрома и их эффекты Ме диатор Клинические проявления Се ротонин Вазоконстрикция (спазм коронарных артерий, артериальная гипе ртония), гипертонус кишечника, нарушения водно-электролитного обмена (вс ледствие поноса), пеллагроподоб-ные поражения кожи вследствие дефицита триптофана (опухоль поглощает более половины циркулирующего в крови тр иптофана) Ка лликреин Вазодилатация (артериальная гипотония, приливы), бронхоспазм Ги стамин Вазодилатация (артериальная гипотония, приливы), аритмии, брохо спазм ЛИТЕРАТУРА 1. «Неотложная медицинская помо щь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Все твои друзья уже женились давно, детей завели, ипотеку взяли.
А ты?
А ты — молодец, не повёлся.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при заболеваниях надпочечников", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru