Реферат: Аневризма брюшной части аорты - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Аневризма брюшной части аорты

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 135 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХ РАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ РЕФЕРАТ По АНГИОЛОГИИ НА ТЕМУ: Аневризма брюшной части аорты Выполныла: студентка группы Ф-31 Литовченко Алла Лубны 2009 Аневризма брюшной аорты - локальное выбухание ее стенки или диффузное увеличение всей аорты более чем в 2 раза по сравнени ю с нормой. Общепринятую в настоящее время резек цию аневризмы с внутримешковым протезированием выполнили H. Javid и соав в 1962 г. В нашей стране первую операцию сдела л Б.В. Петровский в 1959 г. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной части аорты составляют большинство - 80%. Болезнь чаще всего обусловлена атеросклероз ом, неспецифическим аортоартериитом, специфическим артериитом (сифили с, реже - ревматизм, туберкулез, сальмонеллез). Описаны аневризмы микотиче ского происхождения. В связи с врожденными заболеваниями аневризмы воз никают крайне редко (фиброзно-мышечная дисплазия). Отдельную группу сост авляют ложные травматические аневризмы брюшной аорты, стенка которых о бразована соединительной тканью. В настоящее время основной причиной о бразования аневризм брюшной аорты является атеросклероз, который веде т к поражению мышечной оболочки - развиванется липоидоз, атероматоз с ди строфией и некрозом эластических и коллагеновых мембран. Морфологичес кие исследования указывают на резкое истончение медии и адвентиции; а ин тима же, утолщена и состоит из атероматозных масс и бляшек. Стенку аневри змы составляет новообразованная соединительная ткань, выстланная изну три фибрином. Вместо ожидаемой организации тромботической массы возни кает некроз в месте ее прилегания к стенке аневризмы из-за ухудшения пит ания. Нарушается эластический каркас стенки. Травматические аневризмы брюшной аорты могут наблюдаться при закрытых травмах брюшной полости или позвоночника. Нередкими являются ятрогенн ые аневризмы - после реконструктивных операций на брюшной части аорты, а нгиографии и балонной дилатации. Расслаивающие аневризмы брюшного отдела аорты наблюдаются очень редко . Обычно расслоение начинается в грудном отделе аорты, а затем может расп ространяться на брюшной отдел. Классификация аневризм брюшной аорты строится с учетом этиолог ии, морфологии, локализации и клинического течения заболевания (Покровс кий А.В., 1979). Аневризмы подразделяются по этиологии следующим образом. Врожденные. Приобретенные: а) невоспалительные (атеросклеротические, травматические); б) воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите). По морфологии аневризмы делятся: истинные, ложные расслаивающие. По форме на мешковидные и диффузные. По локализации аневризмы брюшного отдела аорты делятся: I тип - аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением ви сцеральных ветвей; II тип - аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации; III тип - аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аор ты и подвздошных артерий; IV тип - тотальное поражение брюшной аорты. У 89% больных аневризма локализуется в инфраренальном сегменте брюшной а орты (Покровский А. В., 1979). По клиническому течению: неосложненные, осложненные (разрывы) расслаивающие. Течение аневризм брюшной аорты посто янно прогрессирующее . По данным многих авторов, большинство неоперированных больных умирает в первые 12 года по сле установления диагноза аневризмы брюшной аорты. Патогенез. Развитие аневризм, по мнению большинства исследо вателей, обусловлено в первую очередь дегенеративными или воспалитель ными изменениями стенки аорты. Большая частота локализации аневризм в б рюшной части аорты обусловлена рядом факторов: резкое уменьшение кровотока по брюшной части аорты, поскольку около 23 от минутного объема крови поступает к внутренним органам, а 22% к почкам; нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающего дегенеративные и некротически е изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой тканью; постоянная травматизация бифуркации аорты о ближайшие костные образов ания; бифуркация брюшной аорты - участок, где возникает «отраженная волна», чт о повышает гемодинамическую нагрузку на стенку аорты и увеличивается б оковое давление на этом участке, наряду с этим имеется повышенное перифе рическое сопротивление в артериях нижних конечностей. Неосложненные формы аневризмы брюшной части аорты очень часто протека ют бессимптомно и выявляются случайно при пальпации живота на профилак тичеких осмотрах. Внедрение ультразвуковых методов исследования в кли нику способствовало более частому выявлению бессимптомных форм. Основным симптомом являются тупые, ноющие боли в животе. Боли могут быть постоянными или периодическими, они локализуются преимущественно в об ласти пупка или в левой половине живота. Боли нередко в поясничную, реже в паховую области. Боли в животе обычно связаны с увеличением размера анев ризмы и ее давлением на нервные корешки спинного мозга и сплетения в заб рюшинном пространстве. Однако боли - не обязательный симптом даже при бо льшой аневризме. Некоторые больные ощущают усиленную пульсацию в живот е, иногда тяжесть или распирание, у других вследствие сдавления аневризм ой двенадцатиперстной кишки могут наблюдаться тошнота, рвота, отрыжка, в здутие живота. При осмотре худых больных в положении лежа можно увидеть усиленную пуль сацию аневризмы через брюшную стенку. В верхней половине живота слева, о пределяется пульсирующее плотноэластической консистенции, плохо смещ ающееся, безболезненное опухолевидное образование. Следует учесть, у ху дых больных можно легко пальпировать нормальную или извитую аорту, особ енно при гипертензии и девиации аорты. При аускультации, обычно над аневризмой выслушивается систолический ш ум. Основными симптомами аневризмы брюшной аорты являются боли в животе, пу льсирующее образование в брюшной полости и систолический шум над ним. Ря д синдромов косвенно указывают на аневризму брюшной аорты. Абдоминальный синдром развивается при вовлечении в процесс висцеральн ых ветвей аорты, при компрессии на желудок,12-перстную кишку и/или поджелуд очную железу. Урологический синдром обусловлен смещением почки, мочеточника и наруш ением пассажа мочи. Компрессия тестикулярных артерий и вен нередко вызы вает болевой симптомокомплекс в яичках (возможно развитие варикоцеле). Ишиорадикулярный синдром связан с сдавлением нервных корешков спинног о мозга и/или компрессией позвонков. Беспокоят боли в поясничном отделе и и нередко развиваются двигательные расстройства в нижних конечностя х. Синдром хронической ишемии нижних конечностей связан с вовлечением в п роцесс артерий нижних конечностей. Ультразвуковое сканирование в диагностике аневризм брюшной аорты боле е эффективно, чем клинический осмотр, обзорная рентгенограмма и даже аор тограмма. При продольном и поперечном сканировании брюшной полости мож но точно установить размеры аорты, проследить за динамикой развития ане вризмы и отметить ее увеличение даже на несколько миллиметров. Никакой д ругой метод не предоставляет таких возможностей. С помощью ультразвуко вого сканирования можно заподозрить распад стенки аневризмы и даже нач ало разрыва. Ультразвуковое В-сканирование позволяет увидеть даже расс лоение стенки аневризмы или ее разрыв, а также обнаружить аневризмы подз вдошных артерий и увидеть, например, ложную аневризму анастомоза аорты с протезом. При показаниях проводят внутривенную пиелографию и изотопную ренограф ию для определения функции почек. Среди инструментальных методов больш ое значение имеет рентгенологическо е исследование: обзорная (переднезадняя и боковая) рентгенография органов брюшной полости, ретропневмоперитон еум, при необходимости внутривенная пиелография. При аневризме брюшной аорты на рентгенограмме можно обнаружить тень ан евризматического мешка и кальциноз его стенки. При аневризме аорты може т отмечаться узурация тел поясничных позвонков. Этот признак лучше выяв ляется в боковой проекции. Рентгеноконтрастное исследование показано при аневризме брюшной аорты с подозрением на поражение висцеральных ветвей аорты. Аневризматический мешок часто содержит тромботическую массу, и тогда размеры аневризмы по аортограмме в большинстве случаев не соответствуют истинным размерам. В таких случаях на аортограмме брюшная часть аорты часто выглядит почти нормальной, а представление об истинных размерах аневризмы дают пальпа ция, кальциноз стенок мешка на рентгенограмме, изотопная ангиография и у льтразвуковое исследование. Чем больше аневризматическоё поражение, тем оно лучше выявляется с помо щью радиоизотопной ангиографии . Этот метод позволяет обнаружить аневризмы подвздошных артерий. При компьютерной томографии видны структура аневризмы, ее наружний и внутр ений контуры, тромботические массы и участки расслоения. Клиническая картина осложненных анев ризм брюшной аорты характеризуется в п ервую очередь выраженным болевым синдромом. У больных с неполным разрыв ом аневризмы аорты отмечаются резкие боли без коллапса и нарастающей ан емии. Боли могут быть настолько сильными, что требуется введение наркоти ков. Боль локализуется в середине живота, чаще слева и иррадиирует в пояс ницу, паховую область и промежность. При обследовании больного в брюшной полости определяется пульсирующее образование, над которым выслушива ется систолический шум. Если больной наблюдался ранее, то можно отметить увеличение аневризмы и появление болезненности ее при пальпации. Неполный разрыв аневризмы с течением времени становится полным, особен но при гипертензии. В связи с этим такая осложненная форма аневризмы брю шной аорты служит показанием к немедленной госпитализации и срочному о перативному вмешательству. Разрыв аневризмы брюшной аорты является закономерным исходом заболева ния. Прорыв аневризмы брюшной аорты возможен в забрюшинное пространств о, брюшную полость, двенадцатиперстную кишку, нижнюю полую вену, реже в ле вую почечную вену. Наиболее часто, у 65 - 85% больных происходит прорыв в забрю шинное пространство. На втором месте по частоте стоит прорыв в двенадцат иперстную кишку (26%), на третьем - в свободную брюшную полость (14 - 23%). Для разрыва аневризмы брюшной аорты характерна триада симптомов: боли, п ульсирующее образование в животе и гипотензия. Тяжесть состояния больн ых зависит от величины кровопотери. Важным симптомом разрыва является к оллапс различной продолжительности. Отмечаются тахикардия, снижение А Д, анемия. Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты зависит в первую о чередь от его локализации. Прорыв аневризмы в забрюшинное прост ранство может протекать в 2 этапа: снача ла вследствие разрыва и кровотечения падает давление, образуются тромб ы, и это обусловливает тампонаду разрыва. Тампонада разрыва на фоне гипо тензии временно останавливает кровотечение, состояние больного улучша ется: уменьшаются боли, исчезает тахикардия и повышается АД. Окончательн ый разрыв аневризмы со смертельным кровотечением может наступить чере з различные промежутки времени. При исследовании больного живот обычно мягкий, хотя у некоторых больных бывает его вздутие. Симптомов раздражения брюшины при прорыве аневризм ы в забрюшинное пространство не наблюдается, хотя изредка бывает напряж ение брюшной стенки. При пальпации у большинства больных отмечается пул ьсирующее болезненное образование в животе, над которым выслушивается систолический шум. У части больных пальпировать такое образование в жив оте не удается. Если больной наблюдался до разрыва аневризмы, то в момент разрыва пульсирующее образование иногда не увеличивается, а наоборот, у меньшается в связи с распространением гематомы по забрюшинному простр анству. Контуры аневризмы становятся нечеткими. При большом кровотечен ии в забрюшинное пространство может появиться припухлость в левой подв здошной области и гематома иногда спускается даже на бедро. Однако это у же поздний симптом совершившегося разрыва аневризмы. Иногда у больных с разрывом аневризмы брюшной аорты нарушается кровооб ращение в нижних конечностях с их похолоданием, онемением и исчезновени ем пульсации периферических артерий. Острое нарушение кровообращения нижних конечностей может быть связано со сдавлением гематомой подвздо шных артерий на фоне гипотензии. Однако у многих больных из-за острой боли в животе или в пояснице с тошнот ой и рвотой неправильно диагностируется острое заболевание органов бр юшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, тромбоз мезентериаль ных сосудов, кишечная непроходимость или прободная язва желудка и т.д.) ил и острое урологическое заболевание (почечнокаменная болезнь, паранефр ит и т.д.). При прорыве аневризмы в забрюшинное пространство боли бывают оп оясывающими, что связано с давлением огромной забрюшинной гематомы на н ервные стволы и сплетения. Они могут иррадиировать в паховую область, по ловые органы. Иногда наблюдаются дизурические расстройства в виде затр уднения мочеиспускания или, наоборот, частых позывов к нему из-за сдавле ния гематомой мочеточника или мочевого пузыря. Иногда ретроперитонеал ьный разрыв дает картину кишечной непроходимости, что можно объяснить с давлением сосудов брыжейки забрюшинной гематомой. Значительно реже наблюдается прорыв аневризмы в брюшную полость, когда быст ро развиваются симптомы острого кровотечения, у всех больных наблюдают ся острые боли в животе или их усиление, тошнота, рвота, тяжелый коллапс. П ри осмотре обращает на себя внимание резкая бледность больного, холодны й пот, вздутие живота. При пальпации в большинстве случаев обнаруживают напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненное пульсирующее об разование, которое может уменьшаться. При выслушивании над ним определя ется систолический шум. В ряде случаев можно выявить притупление в боков ых отделах брюшной полости. АД, как правило, низкое, нарастает анемия. Всле дствие гипотонии обычно наблюдаются олигурия или анурия. При прорыве аневризмы в свободную брюшную полость период от первых симп томов разрыва до смерти больного бывает самым коротким. Диагностика заболевания обычно не требует никаких специальных исследо ваний. Прорыв аневризмы в органы желудочно-к ишечного тракта чаще всего происходит в двенадцатиперстную кишку, хотя описан прорыв аневризмы в желудок, петл ю тонкого кишечника, подвздошную кишку. Острая внезапная боль в животе, обычно в эпи- или мезогастральной област и, отличает клиническую картину прорыва аневризмы в желудочно-кишечный тракт от клиники желудочного кровотечения. Наблюдаются тошнота, рвота, и кота, общая слабость. У некоторых больных боли нарастают постепенно, у др угих сразу появляются рвота кровью и коллапс. При осмотре больного обнар уживают болезненное пульсирующее образование в брюшной полости. При небольшом отверстии в кишке в момент падения давления место прорыва может закрыться тромбом и кровотечение временно останавливается. Этом у способствуют сократительные движения кишечной стенки. Такие симптом ы, как дегтеобразный стул, анемия, обычно появляются поздно. Диагностика в таких случаях основана на пальпации и аускультации брюшной полости. Прорыв аневризмы в бассейн нижней пол ой вены может быть: непосредственно в ствол нижней полой вены; в левую почечную вену; в правую подвздошную вену. Для больных характерны жалобы на одышку, сердцебиение, отеки нижних коне чностей, боли в нижней половине живота и пульсирующее образование в нем. Быстро нарастает сердечная недостаточность по правожелудочковому тип у с увеличением печени и отеками на ногах. Помочь диагностике может внез апно появившийся систолодиастолический шум и «кошачье мурлыканье» при пальпации. Разрыв аневризмы брюшной аорты наблюдается редко. Расслаивающая аневризма только брюшной аорты наблюдается крайне редко. Ча ще расслоение брюшной аорты служит продолжением расслоения грудной ао рты. Возникновению расслаивающей аневризмы способствует артериальная гипертензия при наличии дегенеративных изменений в средней оболочке (м ышечных и эластических структур) аорты. Дегенеративные изменения могут быть вызваны различными этиологическими факторами: фиброзная дисплази я, идиопатический медионекроз, генетический дефект эластичеких структ ур (болезнь Марфана). Классификация основана на локализации проксимального разрыва внутрен ней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. F. Robicsek (1984 г.) пред ложил следующую классификацию. Тип 1 - разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты. Патолог ический процесс имеет два варианта: а) расслоение стенки аорты заканчива ется слепым мешком в дистальной части аорты; б) имеется второй - дистальны й - разрыв аорты (дистальная фенестрация). Тип 2 - разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола. Тип 3 - разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Процесс имеет 4 варианта: а) расслоение заканчивается слепым мешком выше диафраг мы; б) расслоение заканчивается слепым мешком в дистальных отделах бршно й части аорты; в) расслоение напрвленно не только дистально, но и распрост раняется ретроградно на дугу и восходящую часть аорты, заканчиваясь сле пыми мешкоми; г) расслоение аорты распространяется на брюшную часть аорт ы с развитием дистальной фенестрации. Выделяют три основных фактора в течении заболевания: 1) расслоение стенк и аорты; 2) развитие обширной внутристеночной гематомы; 3) сдавление или от рыв многочисленных ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные орг аны, с последующей их ишемией. Расслоение аорты вызывает болевой синдром, сдавление коронарных артер ий гематомой восходящей аорты - обуславливает сердечную недостаточнос ть. Истинный просвет аорты стенозируется гематомой и создает «коартакц ионный синдром» с нагрузкой на левый желудочек и развитием артериально й гипертензии. Это способствует дальнейшему процессу расслоения аорты. Симптомы расслоения аорты разнообразны и могут имитировать сердечно-с осудистые, неврологические и урологические заболевания. Клиническая к артина обусловлена локализацией первичной фенестрацией аорты и протяж енностью расслоения. Процесс может иметь три формы течения: острую (2 суто к), подострую (2 - 4 недели) и хроническую (месяци и даже годы). На первом этапе отмечаются внезапные сильнейшие боли в животе и поясниц е, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, и развивается коллапс. Живот внач але мягкий, без признаков раздражения брюшины, в дальнейшем появляются в здутие живота и его болезненность. Этот период длится от нескольких мину т до нескольких часов. Основным симптомом расслаивающей аневризмы брюшной аорты является пул ьсирующее образование в брюшной полости, над которым можно прослушать с истолический шум. Однако расслаивающая аневризма может быть небольшой и тогда ее не удается пальпировать. Обычными методами исследования трудно установить диагноз расслаивающ ей аневризмы брюшной аорты. Диагностика возможна при использовании уль тразвукового сканирования и аортографии. При расслаивающей аневризме грудной аорты установить диагноз проще, так как это заболевание можно за подозрить при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки. Второй этап наступает в момент разрыва наружной стенки аневризмы с масс ивным кровотечением и обычно ведет к быстрой смерти больного. На этом эт апе больные отмечают усиление болей в животе, поясничной и паховой облас тях, быстро развиваются симптомы внутреннего кровотечения с коллапсом. Иногда больные отмечают нарастающую слабость, одышку, удушье. У большинс тва из них имеется напряжение передней брюшной стенки и резкая болезнен ность при пальпации. В брюшной полости определяется болезненное пульси рующее образование, которое или появилось, или увеличилось. При хроническом течении расслаивающей аневризмы имеются признаки обыч ной аневризмы: анамнез, ультразвуковое и аортографическое исследовани е помогают уточнить характер аневризмы. Правильный диагноз аневризмы брюшной аорты в подавляющем большинстве случаев можно установить при простом клиническом исследовании больног о. Прогноз аневризмы брюшной аорты абсо лютно неблагоприятен, так как естественный ход событий обычно заканчив ается разрывом аневризмы и смертью больного. Если аневризма выявляется клинически, значит, она уже значительных разм еров и вероятность ее разрыва очень велика. Возникшая аневризма законом ерно увеличивается и приближается к своему финалу. Показания к хирургическому лечению вытекают из неблагоприятного прогноза аневризмы брюшной аорты. Следовательно, при выявлении аневризмы брюшно й аорты необходимо направить больного в специализированное сосудистое отделение для хирургического лечения. Операция показана в любом возрасте. Возраст сам по себе не является прот ивопоказанием к операции, вопрос решает общее состояние больного, котор ое должен оценивать специалист. Если аневризма клинически никак себя не проявляет, а выявлена случайно, такому больному показана операция. Бессимптомные аневризмы разрываютс я, катастрофа обычно наступает внезапно без каких-либо продромальных си мптомов. Противопоказанием к операции являются свежие нарушения коронарного кр овообращения, недостаточность кровообращения IIБIII степени, острые расст ройства мозгового кровообращения. Но даже при тяжелой ишемической боле зни сердца операция показана при угрозе разрыва или наступившем разрыв е аневризмы брюшной аорты. Противопоказанием к реконструктивной операции служит окклюзия всех ма гистральных артерий нижних конечностей. Важно подчеркнуть, что если показания к операции должен установить любо й врач, то так как сам по себе диагноз аневризмы брюшной аорты является пр ямым показанием к хирургическому лечению, вопрос о противопоказаниях д олжен решаться только после полного обследования больного специалиста ми сосудистого отделения. Оперативное лечение аневризм брюшной аорты на современном уровне нач алось в марте 1951 г., когда Dubost выполнил первую успешную резекцию аневризмы с последующим замещением дефекта аорты гомотрансплантатом. Техника опер ативного вмешательства может быть различной: резекция аневризмы с полн ым удалением мешка и без его удаления, с протезированием только аорты и а орто-бедренным протезированием. Предпочтение нужно отдать резекции бе з удаления аневризматического мешка. У большинства больных производят резекцию с аорто-подвздошным протезированием, что связано с частым сопу тствующим атеросклерозом подвздошных артерий. Если у больного диагностируется разрыв аневризмы брюшной аорты, то ему п оказана немедленная операция. Не следует стремиться полностью восполн ять кровопотерю больным с разрывом аневризмы до остановки кровотечени я. В этот момент важно вывести больного из коллапса, но не поднимать АД до высоких цифр. Можно использовать специальный костюм для наружной пневм атической компрессии для остановки аортального кровотечения. Очень важно в начале наркоза и интубации не использовать релаксанты, так как устранение напряжения брюшной стенки может усилить кровотечение и привести к смерти больного. Не следует удалять забрюшинную гематому. До наложения зажима на аорту не надо широко вскрывать задний листок брюшин ы и удалять сгустки, ибо при этом ликвидируется «тампонадный эффект» и к ровотечение может возобновиться. У больных с прорывом аневризмы брюшной аорты в свободную брюшную полост ь следует через переднюю брюшную стенку кулаком прижать аорту под диафр агмой. Можно попытаться провести аортальный баллон через бедренную арт ерию в грудную аорту и, раздув его, временно приостановить кровотечение. Если это не удается, то необходима срочная лапаротомия, прижатие аорты и остановка кровотечения. Летальность при резекции аневризмы брюшной аорты в первую очередь зави сит от формы аневризмы: осложненная или неосложненная. При плановой резекции неосложненной ан евризмы брюшной аорты летальность колеблется в разных клиниках от 2 до 10 %. При осложненных аневризмах летальность значительно выше и составляет от 16 до 60% (А.В. Покровский, 1986). Чем раньше оперируется больной, тем летальност ь ниже. Эти данные с несомненностью говорят о том, что если аневризма брюш ной аорты диагностирована, то обязательно нужно оперировать. больного в плановом порядке, не ожидая ее разрыва. По данным А.В. Покровского, выживаемость оперированных в 5 раз больше, чем неоперированных. У оперированных увеличивается и продолжительность жи зни, большинство из них возвращаются к нормальному образу жизни, к работ е. Хирургическое лечение должно проводиться сразу же после установления диагноза, выжидание недопустимо. Определение противопоказаний к опера ции можно доверить только специалистам по сосудистой хирургии. Изучени е отдаленных результатов оперативного лечения показало, что оперирова нные больные возвращаются к нормальной жизни и практически живут так же долго, как все люди их возраста. Использованная литература 1. Ангиология. Под ред. М.В. Иванов - Ф48 М.: Медицина, 1981. - 674 с.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Театр одного актёра - понимаю, но супермаркет одного кассира - никак...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Аневризма брюшной части аорты", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru