Реферат: Этиопатогенез и принципы хирургического лечения острого панкреатита - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Этиопатогенез и принципы хирургического лечения острого панкреатита

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 117 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Этиопатогенез и прин ципы хирургического лечения острого панкреатита Е. И. Брехов, В. В. Калинников Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демарка ционного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферме нтная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присое динением вторичной гнойной инфекции [12]. Число больных острым панкреатитом в настоящее время составляет 4-9% среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полост и [12, 13, 14, 15]. Летальность при остром панкреатите, несмотря на применение современны х методик консервативного и оперативного лечения, остается очень высок ой: 7-15% - общая, 40-70% - летальность при деструктивных формах [12, 15]. По данным Бэнкса [5], в 30-75% случаев острый панкреатит возникает у людей с забо леваниями желчевыводящих путей, 30% случаев обусловлено употреблением ал коголя [16]. Современные представления о патогенезе этого заболевания позволяют ра ссматривать острый панкреатит как токсическую энзимопатию. Пусковым м еханизмом развития острого панкреатита служит высвобождение из ацинар ных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферме нтов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов [5, 9]. По мнению ряда авторов [11, 12], изначальным катобиохимическим фактором, обус лавливающим аутодигестивные процессы в поджелудочной железе, являются липолитические ферменты - фосфолипаза А и липаза, которые выделяются же лезой в активном состоянии. Липаза поджелудочной железы не повреждает з доровую клетку. Повреждающим фактором является фосфолипаза А, разрушаю щая клеточные мембраны и способствующая проникновению в клетку липазы. Усилению липолитическо го эффекта способствует освобождение тканевой липазы. Так возникают очаги жирового панкреонекробиоза, вокруг которых формируется демаркационный вал. Если патобиохимический процесс ограни чивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если в результате н акопления в поврежденных липазой панкреатоцитах свободных жирных кисл от рН сдвигается до 3,5-4,5, то внутриклеточный трипсиноген трансформируетс я в трипсин. Трипсин активирует лизосомные ферменты, а также другие прот еиназы, вызывающие протеолитический некробиоз панкреатоцитов. Эластаз а лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемыч ки, что способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в п оджелудочной железе и за ее пределами. То есть, по мнению данных авторов, г еморрогический панкреонекроз обязательно трансформируется из жирово го. Такой вариант развития некробиотических изменений, вероятно, возможен. Однако, исходя из многочисленных исследований, возможно и самостоятель ное, без стадии жирового, развитие геморрогического панкреонекроза. Природа протеиназы, участвующей в первичном (триггерном) активировании трипсиногена, точно не установлена. Часто высказывается предположение, что в активации трипсиногена принимают участие клеточные катепсины [6]. Г ипотеза о включении лизосомных ферментов в патогенез острого панкреат ита подтверждается увеличением их активности в разных моделях острого панкреатита. Протеиназы гранулоцитов способны усилить воспалительную реакцию организма за счет деструкции кровеносных сосудов и изменения с осудистой проницаемости. Из накапливающихся в очаге воспаления фермен тов наиболее выраженным деструктивным действием обладает эластаза гра нулоцитов [6, 20]. Высвобождение активатора плазминогена приводит к инициац ии различных протеолитических систем, так как в крови циркулирует больш ое количество профермента, а плазмин обладает широкой субстратной спец ифичностью [20]. Таким образом, главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием тр ипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эл астазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликр еин-кининовая система, система фибринолиза и свертывания крови, что прив одит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных н арушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдае тся общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, легки х, печени, сердца [5, 12, 14]. Современные методы диагностики острого панкреа тита Наиболее достоверная диагностика острого панкреатита и его клинико-мо рфологических форм может быть достигнута комплексным обследованием бо льных, включающим оценку клинических симптомов, биохимических показат елей, ферментативных тестов, инструментальных методов исследования [10]. В настоящее время разработаны основы комплексной поэтапной диагностики острого панкреатита, которая позволяет определить характер течения пр оцесса, уточнить клинико-анатомическую форму заболевания, установить л окализацию и распространенность деструкции поджелудочной железы, а та кже своевременно распознать осложнения [7, 8, 19]. Наиболее постоянными симптомами острого панкреатита являются боль в э пигастральной области, многократная рвота дуоденальным содержимым и м етеоризм. Другими словами, это заболевание не имеет четкой клинической к артины, особенно в плюривисцеральный период [5, 12, 13, 14]. В связи с этим для точн ой диагностики острого панкреатита необходим целый ряд дополнительных исследований . В первую очередь это лабораторные тесты диагностики. Выделяют две групп ы диагностических критериев - индикаторные (амилаза, трансамидиназа) и п атогенетические (липаза, трипсин). В настоящее время необходимо учитыват ь и ряд других показателей лабораторных тестов. Фосфолипаза А2 играет центральную роль в патофизиологии острого панкре атита. Ее активность в сыворотке крови коррелирована со степенью заболе вания и нарушения в легких. Уровни сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) кор релированы с течением (фазностью) острого деструктивного панкреатита [12]. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы, билирубина позволяет определи ть непроходимость билиарного дерева, что важно в общей оценке острого па нкреатита [2]. Для диагностики острого панкреатита могут применяться и инструменталь ные методы: ультрасонография (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ядерный м агнитный резонанс (ЯМР), лапароскопия, ангиография. Для УЗИ характерна достаточно высокая информативность и возможность п роведения динамического наблюдения за состоянием поджелудочной желез ы. Отличительными признаками панкреонекроза считаются снижение эхоген ности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сал ьниковой сумки за счет скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полос ы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы [17, 19 ]. Наиболее перспективным методом в диагностике острого панкреатита и ег о осложнений является компьютерная томография. КТ имеет преимущество п еред ультразвуковым исследованием в плане более лучшей специфической визуализации поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований. С помощью ЯМР возможно определить тканевый метаболизм, ишемию и некроз п анкреатоцитов, что позволяет диагностировать поражение поджелудочной железы при остром панкреатите на клеточном уровне, до развития тяжелых с остояний и клиники тяжелого острого панкреатита в целом [17, 19]. Лапароскопия - один из наиболее ценных методов неотложной диагностики о строго панкреатита. Она позволяет уточнить форму и вид данного заболева ния, диагностировать панкреатогенный периотонит, парапанкреатический инфильтрат, сопутствующие заболевания (деструктивный холецистит), а так же выполнить некоторые лечебные мероприятия и определить показания к л апаротомии [1, 3, 4, 13]. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косв енные признаки острого панкреатита. К косвенным признакам отечного пан креатита относятся: отек малого сальника и печеночно-двенадцатиперстн ой связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, может быть небольшое количест во сетозного выпота в правом подпеченочном пространстве. Достоверным п ризнаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на п ариетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике [7]. Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки попер ечной ободочной кишки, а также наличие в брюшной полости выпота с геморр агическим оттенком. Ангиография при остром панкреатите позволяет установить нарушения кро вообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах. Эти да нные в известной мере могут быть критерием для определения прогноза и вы бора тактики хирургического лечения больных острым панкреатитом [7]. Однако в настоящее время в связи с появлением и усовершенствованием так их неинвазивных методик, как УЗИ, КТ и ЯМР, значимость ангиографии для диа гностики острого панкреатита и других поражений поджелудочной железы в значительной мере утрачивается. Для проведения адекватного лечения и выбора правильной хирургической тактики важно определение прогностических факторов у больных острым п анкреатитом. Наиболее часто используется система Рэнсона [18]. Да нный индекс основан на базе 11 объективных критериев, полученных путем из учения большого числа различных факторов, могущих повлиять на исход ост рого панкреатита. Пять из них (возраст старше 55 лет, глюкоза крови более 11 м моль/л, лейкоциты более 16 000 в 1 мм3, сывороточная лактатдегидрогеназа более 350 МЕ/л, сывороточная ACT более 250 sigma Frankel Units) измеряются на время поступления, а ост альные шесть (падение гематокрита более 10%, мочевина крови более 10 ммоль/л, сывороточный кальций более 2 ммоль/л, парциальное давление кислорода мен ее 8 кРА, дефицит щелочей свыше 4, секвестрация жидкости более 6 л) в течение первых 48 часов в стационаре. Применялась также модификация данной систе мы по Имрэ с соавторами, которые видоизменили перечень, заменив гематокр ит, базовый дефицит и секвестрацию жидкости сывороточным альбумином (ал ьбумин менее 40 г/л). Таким образом, тяжесть состояния острого панкреатита по индексу Рэнсон а оценивается как: "средней тяжести" - менее 3 прогностических признаков; "у меренно тяжелый" - от 3 до 5 показателей и "катастрофический" - более 5 показат елей. Комплексное консервативное лечение острого пан креатита Учитывая первичную асептичность процесса при остром панкреатите в нач альный период заболевания, принято активное терапевтическое лечение, н аправленное на купирование процессов в самой поджелудочной железе, пре дупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, профилактику гнойно-септических осложнений [5, 8, 10, 14]. Наиболее часто применяемым методом лечения в этот период считается антиферментная терапия [2, 9]. Помимо ингибиторов протеиназ используются цитостатические препараты, угнетающие синтез белка и, в частности, внутриклеточное образование фер ментов (5-фторурацил). Сходным механизмом действия обладает панкреатичес кая рибонуклеаза, которая, разрушая м-РНК, вызывает обратимое нарушение биосинтеза белка в поджелудочной железе [2, 16]. Наиболее частой причиной гибели больных острым панкреатитом в первые д ни заболевания является эндогенная интоксикация, сопровождающаяся раз витием циркуляторного гиповолемического шока, отека головного мозга, о строй почечной недостаточностью [5, 8]. В связи с этим целесообразно для дет оксикации организма проводить гемо-, лимфо- или плазмосорбцию. Перспективным методом экстракорпоральной детоксикации является спос об избирательного удаления протео-литических фементов. Для этой цели пр едложен и апробирован плазмосорбент протеиназ, иммобилизованный на се фарозе КСИ (КСИ-сефароза). КСИ обладает уникальной ферментной специфично стью. Он ингибирует активность панкреатических трипсина, химотрипсина, эластазы, а также внутриклеточных протеиназ - эластазы. При этом КСИ не то рмозит активность важнейших протеиназ плазмы крови: тромбина, плазмина, калликреина. Благодаря применению данной методики летальность снизилась и составил а 20,7% у больных с острым деструктивным панкреатитом. Рассматривая проблемы консервативного лечения острого панкреатита, не льзя не остановиться на применении соматостатина и его аналогов, появле ние которых оказало хороший эффект как на течение самого заболевания, та к и на его исход. Эффективность купирования острого панкреатита с помощь ю этих препаратов достаточно изучена. Они достоверно снижают панкреати ческую секрецию, необходимость аналгезирующей терапии, частоту осложн ений и летальность. Кроме того, инфузия соматостатина улучшает почечную функцию путем увеличения индекса клубочковой фильтрации и повышения п очечного кровотока. Это позволяет значительно уменьшить частоту и выра женность нарушений почечной функции при деструктивных формах острого панкреатита. Положительные характеристики применения соматостатина подтверждены эффективностью лечения более 100 пациентов в нашей клинике. Исследования показали, что данный препарат показан и необходим при остром панкреатит е, не вызывает выраженных побочных эффектов, сокращает сроки госпитализ ации. В заключение необходимо подчеркнуть, что терапия должна подбираться ст рого индивидуально в зависимости от патогенетических факторов той или иной стадии различных форм деструктивного панкреатита. Хирургическая тактика и методика хирургических вмешательств при остром панкреатите Рассматривая хирургические методы лечения острого панкреатита, прежде всего необходимо остановиться на лапароскопии. Этот метод позволяет с д остаточно высокой точностью поставить правильный диагноз, верифициров ать формы панкреонекроза и выявить перитонит. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить в ряде случ аев адекватное дренирование и эффективное лечение, а в других случаях об основать показания к лапаротомии [1, 3, 4]. Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь гл убиной анатомических изменений в самой поджелудочной железе. Во время операции по поводу острого деструктивного панкреатита хирург должен решать проблему выбора рациональной хирургической тактики. Как известно, в настоящее время используются два основных направления. Это, во-первых, установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диал иза, что позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества. Во-вторых, резекция (обычно дистальных отделов) поджелудочной железы, что предупре ждает возможную последующую аррозию сосудов и кровотечение, а также обр азование абсцессов. Отдельно необходимо упомянуть операцию Лоусона, та к называемую операцию "множественной стомы", заключающуюся в наложении г астростомы и холецистомы, дренировании сальникова отверстия и области поджелудочной железы. При этом возможно контролировать отток ферменто насыщенного отделяемого, выполнять декомпрессию внепеченочных желчны х протоков, производить энтеральное питание больного. Каждый из вышеуказанных типов операций имеет определенные недостатки. Так, при резекции поджелудочной железы у значительного числа больных в п ослеоперационном периоде развивается экзо- и эндокринная недостаточно сть, что связано иногда со значительным поражением поджелудочной желез ы, а иногда с невозможностью во время операции (даже при использовании ин траоперационного УЗИ поджелудочной железы) определить объем поражения , в результате чего удаляется и неизмененная ткань железы. Подобные опер ации на практике не всегда устраняют вероятность развития гнойных осло жнений. В связи с этим иногда возникает необходимость в повторных операц иях, что увеличивает послеоперационную летальность. При первом типе операционной тактики часто отмечается улучшение состо яния пациента в течение первых 10 дней после начала лечения. Однако не искл ючено в дальнейшем развитие осложнений. К тому же диализ возможно провод ить лишь в первые 48 часов после установки дренажей, так как после они пере стают функционировать. Смерть больных при данной патологии, как правило , наступает от тяжелых септических осложнений и дыхательной недостаточ ности. Операция Лоусона не должна проводиться в условиях панкреатогенн ого перитонита. Самой главной и нерешенной проблемой при всех вышеперечисленных типах операций является очень частая необходимость релапаротомий из-за прод олжающегося панкреонекроза или в связи с развитием вторичных осложнен ий (абсцессов, кровотечений и др.) Для выполнения неоднократных плановых релапаротомий и временного закр ытия лапаротомной раны предложено использование "застежек-молний". Одна ко они имеют недостатки, так как могут вызвать некроз тканей стенки живо та, требуют дополнительного вмешательства для удаления их после прекра щения патологического процесса в брюшной полости, кроме того они не позв оляют в достаточной мере регулировать изменение внутрибрюшного давлен ия. Одним из перспективных способов оперативного лечения острого деструкт ивного панкреатита является методика динамической оментопанкреатост омии, разработанная на кафедре хирургии УНЦ и нашедшая применение в лече бных учреждениях России и странах СНГ. Данную операцию производят в такой последовательности. После верхней с рединной (возможно выполнение поперечной) лапаротомии рассекают желуд очно-толстокишечную связку на всем протяжении и капсулу ПЖ, после чего п роизводят ревизию железы (при подозрении на поражение головки выполняю т мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру). При наличии деструкт ивного панкреатита или его осложнений осуществляют абдоминизацию желе зы. Затем фиксируют аппарат для сближения краев раны на переднюю брюшную ст енку. Через контраппертуры в боковых фланках живота, к области ПЖ (над и по д ней) устанавливают два силиконовых дренажа друг против друга для прове дения проточного лаважа. Далее осуществляют фиксацию краев желудочно-т олстокишечной связки к париетальной брюшине краев лапаротомной раны ("м арсупиализация" ПЖ). Следующим этапом операции является наложение провизорных швов на апон евроз края лапаротомной раны на протяжении всего отверстия "сумки" без ф иксации. Операцию завершают сведением вертикальных пластин аппарата с помощью имеющихся винтов. При стихании воспалительного процесса на фоне консервативного или (и) оп еративного лечения и отсутствии показаний к раскрытию лапаростомы зат ягивают провизорные швы и полностью стягивают вертикальные пластины а ппарата, наложенного на переднюю брюшную стенку, а в дальнейшем при зажи влении снимают его и провизорные швы. Летальность при использовании дан ной методики в нашей клинике составила 42,85%. Таким образом, использование предлагаемого способа хирургического леч ения острого деструктивного панкреатита обеспечивает по сравнению с с уществующими способами следующие преимущества: 1. Возможность периодической ревизии ПЖ без выполнения релапаротомии. 2. Возможность избежать вторичного нагноения области ПЖ из-за дополнител ьного введения перевязочного материала. 3. Отграничение патологического процесса от свободной брюшной полости. 4. Контроль адекватности и эффективности консервативного и оперативног о лечения. Возможность в зависимости от течения заболевания более рацио нально комбинировать активную, агрессивную хирургическую тактику с бо лее щадящей, консервативной. 5. Возможность заживления лапаротомной раны линейным рубцом без дополни тельных оперативных вмешательств и образования вентральной грыжи. Данный метод позволяет осуществлять адекватный дренаж панкреатического ферментонасыщенного экссудата, гноя при втори чных осложнениях. Использование его способствует отхождению секвестро в, быстрой остановке аррозивного кровотечения в случае его развития, при этом не требуется длительной механической ИВЛ, снижается риск развития свищей органов желудочно-кишечного тракта при повторных ревизиях брюш ной полости. Таким образом, использование необходимых диагностических тестов и про гностических признаков позволяет избрать правильную лечебную тактику , включая проведение своевременных и адекватных хирургических вмешате льств. Применение современных методик экстракорпоральной детоксикаци и и оригинальной хирургической операции позволяет улучшить результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом. Список литературы 1. Балалыкин А. С., Авалиани М. В. // Вестн. хир. - 1985. - № 9. - С. 132-136. 2. Белова Л. А. Использование иммобилизованного на сефарозе кислотостаби льного ингибитора протеиназ из мочи человека при остром панкриатите: Ав тореф. дис. ... канд. мед. наук. - 1988. 3. Буянов В. М., Балалыкин А. С., Кубышкин В. А., Рабинков А. И. // Хирургия. - 1981. - № 10. - С. 60-64. 4. Буянов В. М., Перминова Г. И. // Клин. хир. - 1986. - № 11. - С. 32-33. 5. Бэнкс П. А. Панкреатит. - М.: Медицина, 1982. 6. Веремеенко К. Н. Ферменты протеолиза и их ингибиторы в медицинской практ ике. - Киев: Здоровье, 1971. - 216 с. 7. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. - М., 1995. 8. Кубышкин В. А. Панкреонекроз: диагностика и лечение: Автореф. дис. ... д-ра. ме д. наук. - М., 1986. - 48 с. 9. Лащевкер В. М. Острые панкреатиты. - Киев: Здоровье, 1978. - 144 с. 10. Маят B. C., Нестеренко Ю. А., Буромская Г. А., Атанов Ю. П. // Сов. мед. - 1979. - № 2. - С. 10-15. 11. Руководство по неотложным состояниям в хирургии органов брюшной поло сти / Под ред. акад. АМН СССР Савельева B. C. - М., 1986. 12. Савельев B. C., Буянов В. М., Огнев Ю. В. Острый панкреатит. - М., 1983. 13. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы: Руко водство для врачей. - Л.: Медицина, 1982. - 246 с. 14. Филин В. И., Гидирим Г. П. Острый панкреатит и его осложнения. - Кишинев: ШТИИ НЦА, 1982. - 146 с. 15. Филипенко П. С. // Хирургия. - 1983. - № 8. - С. 138-146. 16. Lasson A. // Scand. J. Gastroenterology. - 1984. - Vol. 19, Suppl.99. - P. 1-57. 17. Ranson J. H. C., Balthazar E., Caccavale R., Cooper М . // Ann. Surg. - 1985. - Vol. 201. - P. 656-665. 18. Ranson J. H. C., Rifkind K. M., Roses D. F. et al. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1974. - Vol. 139. - P. 69-81. 19. Silverstein W., Isikoff M. В ., Hill M. C., Barkin J. // A. J. R. - 1981. - Vol. 137. - P. 497-502. 20.Vassali J.-D., Granelli-Piperno A., Reich E. // In: Protein egradation in health and disease (Ciba Found.Symp.75), Amsterdam, Oxford, N.Y.: Excerpta Medica. - 1980. - P. 381-395.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Детей пугают дядями, дядей – детьми.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Этиопатогенез и принципы хирургического лечения острого панкреатита", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru