Реферат: Профессиональные поражения системы крови - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Профессиональные поражения системы крови

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 520 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

20 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ Кровь, как высокофункциональная и морфодинамичная систем а, быстро реагирует на различные воздействия внешней среды, в том числе н а вредные производственные факторы. Изменения крови при действии промышленных ядов можно условн о разделить на - общие гематоло гические реакции и - специфические изменения. Общие гематологические реакции х арактеризуются однотипными изменениями состава периферической крови, которые возникают при острой интоксикации любым токсичным веществом, н езависимо от механизма его действия (общетоксическое, наркотическое, ра здражающее, гематотропное и др.). Наиболее частыми являются изменения белой крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза с левым ядерным сдв игом, эозинофилопении, лимфопении, увеличения числа моноцитов, что являе тся защитной реакцией организма на воздействие токсинов с участием мак рофагально-лимфоцитарной системы крови . Сочетанное взаимодействие ее с почечно-печеночной системой рассматривается как «химический иммунитет». Универсальность системы защиты организма определяет однотипность ответных гематологических р еакций. Степень выраженности измененных показателей белой крови обычн о соответствует тяжести острой интоксикации . К специфическим изменениям крови относят гема тологические изменения, обусловленные действием конкретного вредного фактора производственной среды, имеющие определяющее значение при уст ановлении диагноза профессионального заболевания. Классификация профессиональных заболеваний сист емы крови соответствует основным нозологическим фор мам, наблюдаемым в гематологии. Вместе с тем гематологические заболеван ия химической этиологии имеют ряд особенностей, которые необходимо учи тывать при установлении диагноза : 1 ) возникновение и развитие патологического процесса определяют ся характером действующего этиологического факто ра , в связи с чем выделяют определенные группы токсичн ых веществ со сходным и преимущественным механизмом их действия на сист ему крови; 2) степень выраженности и харак тер патологических изменений крови зависят от конц ентрации действующего вещества в воздухе рабочей зон ы, путей проникновения в организм , его метаболизма и выделения . Следует учитывать возможность комбинированного и (или) комплексного действия нескольких вредных факторов, а также влияние непроизводственных причин ; 3) гематологические нарушения, вызванные действием промышленных ядов, сочетаются с другими клинико-лабораторными проявлениями интокси кации органов дыхания , желудочно-кишечного тракта, нервной и сердечно-сосудистой сис темы и др., что обосновано подтверждает профессиональ ный характер заболевания; 4) патологический процесс в системе крови имеет тенденцию к восстановлению при своевременном прекращении вредного действия эт иологического фактора, что имеет большое значение для решения вопросов врачебно-трудовой экспертизы. Помимо общих принц ипов диагностики профессиональн ых заболеваний, учитывают частные, среди которых обязательны следующие: 1) с целью выявления отклонений в составе периферической крови проводят сравнение соответствующих показателей у обследованных профес сиональных контингентов с гематологической нормо й , границы которой ограничены о тклонениями 1,5 у от средней величины; 2) обязательно изучение анализов крови в дина мике на протяжении всего периода работы в контакте с в редным производственным фактором и сопоставление этих показателей с р езультатами исследования крови на момент предварительного медицинско го осмотра. При этом следует учитывать направленность изменения показа телей, хотя последние могут незначительно отличаться от нормы; 3) тщательный анализ анамнестич еских данных для исключения роли всевозможных непр оизводственных причин , которые могут обусловить разв итие аналогичных или сходных клинико-гематологических нарушений с пор ажением крови профессионального характера; 4) применение специфических методов диагнос тики в соответствии с выявленной клинической формой поражения крови для подтверждения профессиональной принадлежности; 5) в совокупности с перечисленными выше диагностическими приемам и рекомендуется использование теста «элиминации» (улучшение или восстановление состава крови при прекр ащении контакта с этиологическим фактором) и теста «реэкспозиции» (ухудшение в составе крови при возобн овлении контакта). Основные патогенетичес кие группы клинических форм поражениий системы крови: - депрессия гемопоэза (бензол - ПДК 5 мг/м куб, хлорбензол, ПДК - 50 мг/м куб, гексаметилендиамин, ПДК – 1 мг/м куб, гексаметиленамин, ПДК – 0,5 мг/м куб, гексахлорциклогексан, ПДК – 0,05-0,1 мг/м куб, стрептоцид, норсуль фазол, сульфацил-натрия, сульфадимезин: ПДК – 1 мг/м куб, сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин: ПДК 0,1 мг/м куб, пирамидон, анальгин : ПДК – 0,5 мг/м куб), - нарушение синтеза порфирин ов и гема (свинец), - изменения пигмента крови : - м етгемоглобинемия (амино- и нитросоединения бензола и его гомологов, их лекарственные производные, окислители – бертолетовая и к расная кровяная соль и другие), - к арбоксигемоглобинемия (оксид углерода или угарный газ), - гемо литические анемии (мышьяковистый водород, фенилгидрази н, толуилендиамин, гидроперекись изопропилбензола, уксусная эссенция, б ертолетовая соль, ядовитые грибы). I. ДЕПРЕССИЯ ГЕМОПОЭЗА. Развитие гемодепр ессии может быть обусловлено воздействием ряда факторов, в том числе и п роизводственных. В последние годы частота гипопластических (апластиче ских) состояний заметно увеличилась, что связано с бесконтрольным приме нением лекарств и использованием в промышленности веществ, оказывающи х миелодепрессивное действие. К токсичным вещест вам, которые в определенных производственных условиях при длительном в оздействии и концентрациях, превышающих ПДК, могут вызвать депрессию ге мопоэза, относятся следующие химические соединения: Бензол (С 6 Н 6 ) является цен ным сырьем для изготовления синтетических продуктов, встречается в сос таве некоторых видов нефти, моторного топлива, в технических горючих газ ах, нефтяных бензинах-растворителях, как примесь в его гомологах (толуол, ксилол) и других органических растворителях. Хлорбензол применяется в промышл енности в качестве растворителя как компонент при органическом синтез е. Гексаметилендиамин (ГМД) применяется как промежуточный проду кт в производстве солей АГ и СГ (адипинат и себацинат ГМД), из которых мето дом поликонденсации получают полиамидную смолу нейлон, служащую матер иалом для изготовления одноименного синтетического волокна и различны х пластмассовых изделий. ГМД используют в качестве промежуточного прод укта в производстве полиуретанов, из которых получают специальный кауч ук и пластмассовые изделия; играет роль отвердителя в производстве эпок сидных смол и некоторых красок, а также в производстве химического пеног асителя. Гексаметиленимин применяется в фармацевтической, химической и других отрасля х промышленности. Гексахлорциклогексан (ГХЦГ) . В нашей стране технический ГХЦГ (смесь изомеров) назыв ается гексахлораном, имеет много синонимов, в том числе линдан, гексаток с, гематокс и др. Применяется в качестве инсектицида и ларвицида. Сульфаниламидные и пиразолоновые лекарственные препараты: стрептоцид, норсульфазол, сульфацила-натрия, сульфадимезина, су льфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфамонометоксина, пирамидон, анал ьгин (размол, просев, фасовка). Патогенез. Механизмы развити я токсической гемодепрессии включают как возможное непосредственное ц итотоксическое действие на самые ранние предшественники гемопоэза — плюрипотентные стволовые к летки, так и на микроокружение последних (стромальные клетки костного мо зга и других кроветворных органов, неклеточные элементы), следствием чег о является уменьшение количества стволовых клеток, родоначальниц всех трех ростков кроветворения, нарушение их пролиферации и дифференциаци и . Даже при низких уровнях воздействия бензола отмечает ся угнетение пролиферации клеток предшественников нейтрофилов и эритр оцитов компенсаторная активация гемопоэза, длительное время препятств ующая развитию периферической цитопении. Гемодепрессоры вм ешиваются в процессы перекисного окисления липидов, синтеза ДНК, окисли тельное фосфорилирование, что приводит к дефекту продукции и сокращени е выживаемости клеток, в первую очередь - гранулоцитов. Аутоиммунные меха низмы развития гемодепрессии связаны с нарушением антигенраспознающи х свойств Т-лимфоцитов и их депрессивным действием на миелопоэз. Степень выраженности депрессии эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза зависи т от интенсивности и продолжительности действия этиологического факто ра, индивидуальной чувствительности организма к его действию, состояни я эндогенных факторов, влияющих на гемопоэз, в особенности у женщин (мани фестирующий или латентный дефицит железа, дисфункция щитовидной, вилоч ковой желез, яичников и др.). Патологическая ана томия. При выраженных фор мах хронической интоксикации наблюдаются общее малокровие и геморраги ческий диатез (точечные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, полост ь рта, серозные оболочки, внутренние органы, в мягких мозговых оболочках, в веществе больших полушарий мозга, его желудочках. Отмечается аплазия к остного мозга с поражением всех его трех ростков (практически исчезнове ние клеток) и избыточным фиброзом элементов стромы. В печени и почках наб людаются дистрофические изменения, межуточный склероз, возможно появл ение инфильтратов из плазматических клеток. Клиника. Клиника профессио нальных интоксикаций веществами, способными вызывать депрессию гемопо эза, складывается из совокупности гематологических симптомов, которые сочетаются с изменениями других органов и систем, характерных для дейст вия определенного этиологического фактора. Если в клинической картине ведущим является анеми ческий синдром , то преобладают общая слабость, быстра я утомляемость, частые головокружения, нередко головная боль, ощущение м ушек перед глазами, одышка при физической нагрузке. Характерна бледност ь кожных покровов и видимых слизистых оболочек, смещение границ относит ельной тупости сердца влево, над верхушкой и проекцией легочной артерии нередко выслушивается систолический шум. Лимфатические узлы и селезен ка не увеличены. В тех случаях, когда превалирует депрессия тромбоцитопоэза, развиваетс я геморрагический синдром с кро воточивостью десен, кожными геморрагиями, носовыми кровотечениями, мен оррагиями. В развитии геморрагий имеет значение нарушение гемокоагуля ции и структурные изменения сосудистой стенки стромальных клеток впло ть до развития «костномозгового фиброза» с последующими разрывами сос удов. Изменения периферической крови при воздействии гемотоксичных веществ характеризуются цитопениями, ин огда транзиторными. Часто первым гематологическим симптомом является лейкопения , которая может носить транзиторный характер. Диагностическое значение имеет стойкое уменьше ние количества лейкоцитов - мен ее 4,0-10х9/л за счет уменьшения содержания нейтрофилов, что приводит к относительному лимфоцитозу . Возможны качественные изменения лейкоц итов в виде: повышения содержания нейтрофилов с патологической зернист остью, их гиперсегментация, омоложение лейкограммы со сдвигом влево. Нар яду с лейкопенией может отмечаться умеренная тромб оцитопения (количество тромбоцитов менее 180-10х9/л и нере зко выраженная эритроцитопения . Содержание ретикулоцитов либо нормально, либо несколько повышено (боле е 12 %о). При преобладании депрессия эритропоэза уменьшается содержани е гемоглобина (менее 115 г/л у женщин и менее 132 г/л у мужчин) и количество эритроцитов (менее 3,7-10х12/л у женщин и менее 4-10х12/л у мужчин). Анемия обычно нормохромная , чаще умеренная. При глубокой депрессии кроветворения в крови обнаруживается выраженная панцито пения , проявляющаяся значительным уменьшением всех ф орменных элементов крови. При этом резко ускорена СОЭ, удлинено время кр овотечения (более 6-10 мин). Стернальные костномозговые пунктаты при умеренной цитопении перифери ческой крови характеризуется легким гипопластическим состоянием в вид е снижения сегментоядерных нейтрофилов с возможным либо увеличением, л ибо снижением числа молодых форм миелоидного ряда, непостоянного ретик улоцитоза. Наличие ретикулоцитоза наряду с гиперплазией эритроидного ростка, повышением митотической активности клеток миелоидного ряда св идетельствует об активации регенераторных процессов и расценивается к ак компенсаторная реакция на воздействие гематотоксического фактора. Типичным представителем рассматриваемой группы промышленных ядов является бензол . Хроническая интоксик ация бензолом протекает с преимущественным поражением гемопоэза (депр ессией) и нервной системы, а также изменениями в других органах и система х . В зависимости от тяжести течения разли чают три степени выраженности хронической интоксикации бензолом. Легкие, часто стертые формы хронической интоксикации бензолом протекают с признаками гемо- и нейротоксиче ского действия чаще у женщин с латентным дефицитом железа, заболеваниям и женской половой сферы, дисфункцией щитовидной железы и др. Цитопеничес кие реакции носят легкий, транзиторный характер. Диагностическую значи мость при этих формах отравления приобретает не только появление цитоп ении, но и вариабельность, изменчивость гематологических показателей, ч то свидетельствует о нарушении регуляции гемопоэза . Возможны легкие симптомы геморрагического диатеза (к ровоточивость десен, носовые кровотечения, увеличение менструальных к ровопотерь), которые могут быть самым ранним, а иногда и единственным кли ническим симптомом. При этом количество тромбоцитов может сохраняться в пределах колебаний нормы. Для легких форм хронической интоксикации бензолом характерны функцион альные расстройства центральной нервной системы, обусловленные его на ркотическим действием. Установлено более раннее в сравнении с изменени ями крови появление неврологической симптоматики в виде нарушений пси хологического статуса, поведенческих реакций, вегетативной дисфункции гиперреактивного типа, неврозоподобных состояний. Средняя степень интоксикации бензолом характеризуется большей выраженностью клинико-гематологичес ких симптомов, геморрагического диатеза, нарушений сердечно-сосудисто й системы, отдельных функциональных проб печени, развитие вегетативно-с енсорной полиневропатии. В периферической крови нарастает лейкопения с нейтропенией, обнаруживается тромбоцитопения и умеренно выраженная анемия. Количество ретикулоцитов несколько увеличено или нормально, СО Э увеличена. В стернальных пунктатах - умеренно выраженное гипоплазия. Тяжелая форма хронической интоксикации бензолом в настоящее время практически не встречается. Характе ризуется глубокой панцитопенией (значительная лейкопения, тромбоцитоп ения, анемия), отсутствием ретикулоцитоза, чрезвычайно увеличенной СОЭ. В костном мозге - истинная гипоплазия. Резко выражен геморрагический син дром. Наблюдаются артериальная гипотензия и дистрофия миокарда, призна ки токсико-химического гепатита. Изменения нервной системы проявляютс я выраженным астеническим или астеноорганическим синдромом (токсическ ая энцефалопатия). Хлорбензол (ХБ) в концентрациях, пр евышающих ПДК, вызывает менее выраженную депрессию гемопоэза, чем бензо л. В большей степени поражает эритропоэз с развитием умеренно выраженно й анемии, вследствие нарушения мембранной проницаемости эритроцита, ег о антитоксической функции, ускорения процессов старения и сокращение п родолжительности жизни циркулирующих эритроцитов. Нередки сочетания с нерезкой лейкопенией или тромбоцитопенией. Могут наблюдаться те же нев рологические синдромы, что и при интоксикации бензолом. Ранними признак ами воздействия ХБ являются изменения кожи (эпидермиты, ониходистрофии, дерматиты). Гексаметилендиамин (ГМД) наряду с депрессией кроветворения при длительном воздействии вызывает поражен ие центральной нервной системы с вегетативными расстройствами, паренх иматозных органов (печень, почки), нарушение проницаемости мелких кровен осных сосудов, а также является веществом сенсибилизирующего действия. При длительном контакте с ГМД у работающих наблюдаются легкие явления г еморрагического синдрома (носовые кровотечения), функциональные наруш ения центральной нервной системы в виде астеновегетативного синдрома с наклонностью к артериальной гипотензии, диспепсические расстройства (плохой аппетит, боли в эпигастральной области). Отмечаются наклонность к анемии, ретикулоцитоз, лейкопения с нейтропенией, тенденция к тромбоци топении, транзиторные цитопенические реакции, особенно гранулоцитопен ия, наиболее ранние признаки воздействия ГМД. Развитие гипопластической анемии вызывают ДДТ и ГХЦГ. Интоксикация указанными пестицидами может протекать с изменениями крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), кот орые сочетаются с другими клиническими проявлениями . Следует отметить, что среди больных, стра давших гипопластической анемией и геморрагическими диатезами и лечивш ихся в гематологических отделениях, наблюдался высокий процент лиц, име вших длительный контакт с пестицидами (ДДТ, ГХЦГ, полихлорпинен, хлорофо с) . Это обусловлено свойствами пестицидов кумулироваться в жировых тканях, в частности в костном мозге , что подтверждается наличием значительного содержания хлорорганическ их пестицидов (14,00 ± 0,35 мг/кг против 7,40 ± 0,54 мг/кг в кон трольной группе). У фасовщиц и аппаратчиков последних стадий производства сульфаниламидных и пиразолоновых препаратов при превышении концентраций этих соединений в воздухе рабочих помещений изменения в составе крови могут проявляться лейкопенией, абс олютной нейтропенией и нерезко выраженной анемией. В костномозговых пу нктатах в этих случаях обнаруживается увеличение количества миелоцита рных предстадий при одновременном снижении числа зрелых нейтрофилов, н есколько замедлено созревание эритробластов. Пиразолоновые препараты оказывают более выраженное действие на гемопоэз, чем сульфаниламидные. Диагностика. Профессиональный характер депрессии гемопоэза устанавливается на основании соответств ующей - клинико-гематологической картины; - санитарно-гигиенических данных об условиях труда заболевшего, - указаний на длительный контакт с определенным из вышеназванных химиче ских веществ в концентрациях, превышающих ПДК. Дифференциальная диагностика . Должна проводитьс я с гемодепрессиями лекарственного генеза , частота которых заметно увеличилась. Это связано с приемом л екарств, обладающих гемодепрессивными свойствами, в основе которого ле жат иммунные нарушения или неэффективный миелопоэз. Наиболее часто раз витие указанных состояний наблюдается при приеме амидопирина, бутадио на, анальгина, левомицетина, цитостатиков и др. Установление четкого сов падения возникших изменений крови с периодом приема указанных лекарст венных препаратов, более выраженный характер гематологических изменен ий позволяют связать их между собой. Надо иметь в виду, что лейкопении ( гранулоцитопении) могут иметь распределительный х арактер - уменьшение количеств а циркулирующих клеток и скопление их в краевом пуле. Доброкачественные распределительные нейтропении отмечаются при таких заболеваниях, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительные п роцессы в желчевыводящих путях, колиты, неврозы и др. В отличие от доброкачественной лейкопении, при которой нет существенны х сдвигов в костномозговом кроветворении, равно как и нарушений в функци и лейкоцитов , токсическая лейк опения сопровождается теми или иными изменениями миелограммы, а также ф ункциональной неполноценностью гранулоцитов. Выявленная анемизация требует тщательной дифференциальной диагности ки с различными формами анемий ин ой этиологии, в основном с железодефицитным малокровием вследствие кро вопотерь (язвенное, геморроидальное кровотечение, носовые кровотечени я при болезни Рандю-Ослера, менструальные кровопотери и др.). Такая анемия чаще встречается у женщин и сопровождается появлением сидеропенически х симптомов (трофические расстройства: выпадение волос, койлонихия, ломк ость ногтей, извращение вкуса - pica chlorotica , дисфагия). Общим признаком желе зодефицитных анемий является гипохромия, повышение общей железосвязыв ающей способности сыворотки, особенно латентная железосвязывающая спо собность (без сывороточного железа). Снижается процент насыщения трансф еррина. Однако в клинической практике часто наблюдаются ан емии смешанной этиологии (воздействие химического фа ктора в сочетании с дефицитом железа), особенно у женщин. Подтверждением профессионального происхождения такой формы анемии должны быть данные профессионального анамнеза, сопоставление результатов исследования к рови в период предварительных и периодических медицинских осмотров, ук азывающие на снижение гемоглобина в период контакта с токсичным вещест вом, выявление других признаков, свойственных интоксикации соответств ующим химическим веществом, и установление аналогичного симптомокомпл екса у других лиц, работающих в тех же производственных условиях. Имеет т акже значение наступающее улучшение состава крови и даже полная репара ция после устранения профессионального контакта с вредным химическим агентом. При периферической панцитопени и возникает необходимость исключения группы анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК эритро6ластов (мегалобластных а немий), особенно В12-дефицитных анемий. В этих случаях в костном мозге обна руживаются мегалобласты. При дифференциальной диагностике токсических цитопений должны быть ис ключены заболевания, сопровождающиеся гиперспленизмом, характерным пр оявлением которого является уменьшение всех форменных элементов крови или изолированное понижение количества гранулоцитов вследствие их по вышенного разрушения при наличии активного костного мозга ( тромбофлебическая селезенка, цирроз печени, синдром Фелти, лим фогранулематоз, туберкулез и сифилис селезенки ). В круг дифференциальной диагностики должны быть включены системные заболевания соединительной ткани , при которых в основе развития цитопений лежит нарушение иммуно биологических реакций в организме. Дифференциальная диагностика в так их случаях должна идти главным образом по пути оценки симптомов и течени я основного заболевания. Разнообразие гематологических изменений, встречающихся при злокачественных новообразованиях (особ енно в случаях гипопластического состояния кроветворения), должно наст ораживать в отношении дифференциальной диагностики с этим серьезным с траданием. Лечение. Лечение токсическ их депрессий кроветворения зависит от степени выраженности процесса. О дновременно с процессами повреждения гемопоэза в организме развиваютс я компенсаторно-приспособительные реакции, направленные на сохранение количества и суммарной функциональной активности клеток периферическ ой крови. При легких гематологических сдвигах, когда кроветворение хара ктеризуется усилением регенераторных процессов, назначение гемостимулирующих средств нецелесообр азно. Следует использовать широкий комплекс витами нов группы В и сосудоукрепляющих средств (витамины С, Р). При выраженных стойких депрессиях гемопоэза в целях стимуляции созрев ания молодых элементов в более дифференцированные формы назначаются гемостимуляторы и иммуностимуляторы (нуклеиновокислый натрий, пентоксил, лейкоцитин и др.), декарис. Пр и геморрагическом синдроме хороший эффект оказывает аминокапроновая к ислота, викасол или витамин К, хлорид кальция, витамин С, рутин. При глубоких панци топениях показана комплексная терапия, направленная как на стимуляцию кроветворения, так и оказывающая заместительный эффект: неоднократные гемотрансфузии (цельной крови и ее компонентов - эритро-, тромбо - и лейкоцитной массы) в сочетании с витаминами группы В, гемостимулятора ми, сосудоукрепляющими средствами и кортикостероидными гормонами. Пос ледние наиболее эффективны при гемодепрессиях иммунного генеза. Для лечения гипопластических анемий широкое применение получили анаболически е гормоны (неробол). Для лечения анемических синдромов проводят комплексную терапию, включающую гемостимуляторы, фол иевую, аскорбиновую кислоты. При дефиците железа рекомендуется прием феррамида, ферроплекса, гемостим улина, орферона и других препаратов, содержащих лактат или другие соедин ения железа, которые следует принимать через 1,5-2 ч после приема пищи, что обеспечивает лучшее всасыван ие. Экспертиза трудосп особности. При решении экспер тных вопросов следует иметь в виду, что при прекращении токсического воз действия, как правило, наблюдается положительная динамика гематологич еских показателей. Продолжительность восстановительного периода зави сит от степени выраженности изменений крови и эндогенного состояния ге мопоэза. Реабилитационные процессы в системе крови обычно опережают во сстановление неврологических симптомов. Несвоевременное прекращение контакта с токсичным веществом при наличии легких, начальных гематолог ических сдвигов может вызвать прогрессирование гематологической симп томатики. Поэтому основное правило при решении вопросов экспертизы трудоспособн ости - прекращение контакта с в редным этиологическим фактором независимо от степени выраженности деп рессии кроветворения. Наиболее правильным экспертным решением в этих с лучаях следует считать своевременную переквалификацию и рациональное трудоустройство на работах, не связанных с воздействием гематотропных веществ. При затяжном восстановлении гематологических нарушений и неу дачном трудоустройстве оправдана выплата «процента утраты трудоспосо бности» . Определение группы инвалидности по профессионально му заболеванию, а также сохранение ее на длительный срок требуют индивид уального подхода с учетом степени выраженности изменений крови и други х симптомов интоксикации, характера течения процесса, возраста больног о, профессии, а также сопутствующей общей патологии, которая может оказы вать отрицательное влияние на кроветворение. Профилактика. Основой профилакт ики гематотоксического действия производственных факторов являются с анитарно-гигиенические мероприятия: - максимальная герметизация технологических процессов, - снижение действующих концентраций токсичных веществ в воздухе рабоче й зоны до ПДК, - рациональное использование средств индивидуальной защиты. Не менее важную роль играет правильный профотбор лиц, поступающих на раб оту в контакте с токсическими гемодепрессорами. Не рекомендуется прини мать лиц с манифестирующим или латентным дефицитом железа, различными в ариантами геморрагического синдрома, выраженными формами вегетативно й дисфункции и др. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ПОРФИРИНОВ И ГЕМА. Биосинтез порфири нов является одним из универсальных биологических процессов, так как по рфирины в виде комплексов с металлами (металлопорфирины) составляют осн ову гемоглобина и миоглобина, а также жизненно важных энергетических фе рментов (цитохромы В и С, цитохромоксидаза, каталаза, пероксидаза). Порфир ины способны нейтрализовать токсичные для клетки эндо- и экзогенных вещ еств и играют важную роль в сохранении гомеостаза. Название этой группы веществ связано с их свойством - темно-красной окраской в кристаллическом виде ( porphyros — пурпурный). Синтез порфиринов происходит в эритробластах костного мозга, митохондриальном аппарате печени и поче к, в клетках центральной нервной системы. Основная часть порфиринов идет на синтез гема, который представляет сложный энзиматический процесс, ка ждый этап которого регулируется определенным ключевым ферментом . Участвующие в синтезе гема ферменты можно разделить на три группы. Первая группа связана с синтезом АЛК в янтарно-глициновом цикле. Ключевой фермент - синтетаза АЛК , коферментом этой реак ции служит пиридоксальфосфат, производное витамина В6. Вторая группа фер ментов осуществляет превращение АЛК в ПБГ. Ключевой фермент — дегидратаза АЛК . Третья группа ферментов связана с заключительным эта пом синтеза гема. Ключевые ферменты - декарбоксилаза и гемсинтетаза . Ряд ферментов, регулирующих процесс биосинтеза гема, содержит - сульфгидрильные ( SH ), - карбоксильные (СООН) и - аминные ( NH 2) группы . Токсичные вещества, особенно тяжелые металлы, могут блокировать эти гру ппировки в ферментах, замещая атомы водорода в них и тем самым нарушая ак тивность ферментов. Наиболее активны в этом плане вещества из группы «ти оловых ядов», которые при попадании в организм вступают во взаимодейств ие с веществами, содержащими серу, и, в частности, SH -группами. Таким путем многие токсичные вещества независимо от троп-ности их действия способны вызывать изменения в биосинтезе порфиринов. Нарушения порфиринового обмена установлены при интоксикациях бензолом, фосфором, фтором, оксидом углерода, акрилатами, метгемоглобинообразователями и другими соединениями, у больных силикозом. Однако среди всех промышленных ядов, способных вызывать те или иные расс тройства синтеза порфиринов и гема, исключительное положение занимает свинец , при действии которого они носят первичный характер и являются определяющим патогенетическим мех анизмом интоксикации. Интоксикация сви нцом. Актуальность воп роса. Свинец и его соединения широко используются в пр омышленности. Главными источниками производства свинца служат добыча его из свинецсодержащих руд и выплавка из концентратов и металлических отходов. Потенциально опасные производства. Свинец используется в машино- и приборостроении, радиоэлектронике (применение свинецсодержащих припоев), в аккумуляторном, кабельном, типографском производстве, при плавке цветных металлов, в черной металлургии, производстве хрусталя, красок и эмалей для фарфоро-фаянсовой промышленности и др. Наиболее часто в промышленности используют следующие неорганические с оединения свинца: оксид свинца - свинцовый глет (РЬО ), красный оксид свинца — свинцо вый сурик, хромат свинца - крокоит, или жел тый крон, азид свинца, свинцовый блеск галенит и др. Свинцовоопасные профессии. К «сви нцовоопасным» профессиям относятся: плавильщики свинца, - аккумуляторщики (мельники свинцового порошка и намазчики пластин), - составители шихты в производстве хрусталя, - аппаратчики в производстве свинцовых пигментов. Описаны случаи сатур низма у лиц, занимавшихся - чеканкой металлич еских изделий, - изготовлением свинцовой дроби, - у декораторов, расписывающих посуду свинецсодержащими красками, и др. Для большинства производств, где используют свинец, характерно воздейс твие его в виде аэрозолей - взвеси мельчайших частиц оксида свинца, получаемых вс ледствие конденсации и окисления паров на воздухе. Основной путь поступления свинц а в организм - ингаляционный . Возможно его поступление и через желудочно-кишечный тракт (с пищей, водой). Низкое содержание кальция, железа и белка в пищевом рационе увеличивает всасывание свинца в желудочно-кишечном тракте. Присутствующий в организме свинец может быть условно разделен на обмениваемую (10 %) и стабильную (90 %) фракции. К обмениваемой относятся свинец крови, 95 % которого связано с эри троцитами, и свинец паренхиматозных органов (печень, почки и др.). Содержан ие металла в них находится в состоянии динамического равновесия с уровн ем свинца в крови. Эта фракция имеет наиболее существенное значение и св идетельствует о текущем либо недавнем контакте со свинцом. К стабильной фракции относится с винец, находящийся в костях скелета. Эта фракция отражает длительное кум улятивное воздействие. Выделение свинца из организма п роисходит с мочой (около 75 °о) и через желуд очно-кишечный тракт (около 15 %). На долю других путей выведен ия свинца ( слюна, потовые железы и др.) приходится 6— 7 °о. Небольшое количество свинца содержится в грудном молоке . Патогенез. Свинец относится к ядам политропного действия. Ведущая роль в патогенезе сатурнизма отвод ится расстройствам биосинтеза порфиринов и гема, в результате чего сниж ается активность дегидратазы дельта-аминолевулин овой кислоты (ДАЛК), следствием чего является увеличен ие содержания ДАЛК в моче. Угнетение декарбоксилазы копропорфирина и гемсин тетазы , регулирующей соединение двухвалентного желе за с протопорфирином, приводит к повышению экскреции копропорфирина с м очой, увеличению содержания свободного протопорфирина в эритроцитах и железа как в сыворотке крови и в эритробластах костного мозга (сидеробла сты). В результате этих нарушений развивается гипохромн ая гиперсидеремическая си-дероахрестическая сидеробластная анемия . Однако гиперпродукция КП и ПП может иметь другой меха низм: за счет их синтеза непосредственно из АЛК. При этом механизме повыш ение уровня ПП эритроцитов наблюдается без гиперсидеремии. Свинец нарушает процесс утилизации железа и синтез глобина . Последний относится к важнейшим регулятора м нормального биосинтеза гема. Наряду с этим установлено непосредственное действие свинца на эритроциты . Свинец вызывает нарушения морфо-функциональных структур эри тробластов и зрелых форм, ингибирует активность ряда ферментов энергетического обме на , что приводит к нарушению функц иональной полноценности и жизнеспособности эритроц ита, следствием чего является сокращение продолжит ельности их жизни и ускоренная гибель . В ответ на это н аблюдается компенсаторная активация эритропоэза , к проявлению которой относится ре тикулоцитоз . Патогенез неврологических симптомов сатурнизма с ложен. Дегенеративные изменения нервных клеток обусловлены как непоср едственным действием свинца и его вмешательством в процессы регуляции сосудов, двигательной функции, обмен медиаторов, гормонов, витаминов, та к и нарушениями порфиринового обмена. Порфирины и их предшественники (АЛ К, ПБГ) участвуют в процессах миелинизации, оказывают сосудосуживающее д ействие, что объясняет сходство и выраженность вегетативных расстройс тв при сатурнизме и порфириях. В основе нарушения моторной функции кишечника при свинцовой колике лежат связанные с демиели низацией дистрофические изменения в интрамуральных ганглиях кишечник а и солнечном сплетении. При дистрофии в ауэрбаховском и мейснеровском с плетениях нарушается регулирующее действие вегетативной нервной сист емы на перистальтику кишечника. В патогенезе изменений сердечно-сосудистой систе мы , особенно в период колики, ведущая роль принадлежит расстройствам вегетативной нервной системы с ее выраженной гиперреакц ией. Патологическая ана томия. Наиболее резкие из менения отмечаются в нервных клетках моле кулярного слоя коры головного мозга при отсутствии с оответствующей реакции мезодермальных элементов. В нервных клетках передних рогов спинного мозга на блюдается их вакуолизация, растворение хроматофильной субстанции, пиг ментация, пикноз ядер, сморщивание тела клеток и даже их гибель. Разнообр азные изменения в виде сморщивания нервных клеток с потерей их структур ы или их вакуолизации отмечаются в периферических узлах симпатической нервной системы . Дистрофические процессы происходят и в периферических нервах . Кроме того, в различных отделах центральной нервной сист емы, в том числе и в спинном мозге, отмечаются значительные сосудистые расстройства в виде свежих мелки х кровоизлияний, стазов, иногда тромбов. Клиника. Одним из ведущих си ндромов интоксикации свинцом является синдром пор ажения крови , который характеризуется нарушениями по рфиринового обмена и показателей красной крови. Наиболее рано изменяет ся активность Д-АЛК, снижение которой может наблюдаться при отсутствии д ругих симптомов и нормальном содержании свинца в крови. В связи с этим показатель а ктивности Д-АЛК расценивается как наиболее чувствите льный индикатор контакта со свинцом. Увеличение метаболитов порфирино вого обмена в биосредах - АЛК и КП в моче и ПА в эритроцитах - относится к ранним, достоверным и специфическим приз накам интоксикации свинцом. Установлена прямая зависимость выраженнос ти изменений этих показателей от уровня воздействия свинца и степени тя жести отравления. Появление в крови ретикулоцитоза и увеличенного количества эритроцитов с базофильной зернистостью , как правило, наблюдается при действии повышенных концентраций свинца. Несмотря на свою неспецифичн ость, эти изменения красной крови в комплексе с метаболитами порфиринов ого обмена являются важными лабораторными показателями интоксикации. Анемия при сатурнизме, как следуе т из механизма ее развития, относится к группе гипох ромных гиперсидеремических сидероахрестических сидеробластных анем ий , т.е. наиболее характерным признаком ее является гип охромия эритроцитов при повышенном содержании железа сыворотки и нали чии в периферической крови сидероцитов, а в костном мозге — сидеробластов. Однако при выраженных интоксикациях анемия может хара ктеризоваться нормохромией эритроцитов и но рмальным уровнем сывороточного железа , что может быт ь объяснено значительным сокращением продолжительности жизни эритроц итов под воздействием высоких концентраций свинца. 06 этом свидете льствует, в частности, выраженный ретикулоцитоз. Наличие анемии являетс я бесспорным признаком выраженной интоксикации. Изменения нервн ой системы (нейросатурнизм) могут протекать в виде аст енического, астеновегетативного синдрома, а также полиневропатии и энц ефалопатии различной степени выраженности. При начальных проявлениях астенического или астен овегетативного синдрома отмечаются жалобы на общую с лабость, повышенную утомляемость, головную боль, головокружение, раздра жительность, плохой сон, повышенную потливость. При объективном обследо вании выявляются мышечная гипотония, заторможенность дермографизма, г ипергидроз, выраженный глазосердечный рефлекс, тенденция к брадикарди и, лабильность артериального давления. Указанные жалобы и изменения мог ут быть различной степени выраженности. Частой формой нейросатурнизма является периферич еская полиневропатия . При ее начальной форме преобла дают вегетативные нарушения: боли, парестезии, чувство онемения в конечн остях и судороги икроножных мышц, и особенно в состоянии покоя (ночью). Объ ективно отмечается легкий цианоз или бледность кожных покровов, гиперг идроз, гипотермия, болезненность при пальпации по ходу периферических н ервов, симметричные дистальные нарушения чувствительности, сначала в в иде гиперестезий, а затем гипестезий. Характерно снижение возбудимости обонятельного, вкусового и зрительного анализаторов. Может наблюдатьс я снижение силы в конечностях. Выраженные формы периферической полинев ропатии характеризуются сочетанием вегетативно-сенситивных и двигате льных полиневритических расстройств. Развитие синдрома энцефалополиневропатии в современных условиях наблюдается крайне редко. Учитывая н еспецифичность неврологической симптоматики, подтверждение професси онального характера ее требует использования ряда электрофизиологиче ских методов (ЭНМГ, определение скорости распространения импульса по пе риферическому нерву и др.) и обязательной корреляции со специфическими л абораторными показателями (АЛК и КП мочи, ПП эритроцитов, изменения кров и, свинец в биосредах). Расстройства системы пищеварения при интоксикации свинцом выражаются в нарушении желудочной се креции как в виде повышения, так и ее снижения. За счет ингибирующего дейс твия свинца на кишечные ферменты страдает функция присте-ночного пищев арения. Отмечается также дискинезия тонкой и толстой кишки, наиболее хар актерным проявлением которой является гипермоторная дискинезия тонко й кишки. Эти нарушения сопровождаются расстройствами всасывательной, м оторно-эвакуаторной функций. Перечисленные изменения вызывают неприят ный вкус во рту, тошноту, отрыжку, снижение аппетита, ощущение тяжести в эп игастрии, а также непостоянные боли в животе, склонность к запорам. Наиболее тяжелым расстройством при сатурнизме является кишечная (свинцовая) колика . Клиническая кар тина колики характеризуется приступообразными резкими болями в животе , стойким запором продолжительностью до 5-7 сут, не поддающимся действию слабительных и клизм; подъемом а ртериального давления, нередко в сочетании с брадикардией; повышением т емпературы тела до 37,6-37,8 °С, умере нным лейкоцитозом, выделением мочи темно-красного цвета за счет экскрец ии значительных количеств копропорфирина. Больной возбужден. Живот втя нут, напряжен, болезненный во всех отделах. При пальпации боли уменьшают ся. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В ряде случаев может наб людаться синдром поражения мочевыводящих путей с характерной для поче чной колики клинической картиной и появлением изменений в моче (микроге матурия, лейкоцитурия и др.). Кожа больного бледна с сероватым оттенком, ск леры субиктеричны, возможна свинцовая кайма на деснах. Свинцовая колика сочетается с выраженными изменениями периферической крови (анемия, ретикулоцитоз, увеличение количества эритроцитов с базоф ильной зернистостью), порфиринового обмена (повышение содержания АЛК и К П в моче и ПП в эритроцитах). В период колики значительно увеличивается со держание свинца в биосредах. Следует учитывать и возможность развития атипичны х, стертых форм свинцовой колики . Провоцирующими моме нтами для развития колики могут служить самые различные факторы, наибол ее частым из которых является прием алкоголя. Выраженность клинической симптоматики в период колики обусловлена степенью нарушения вегетатив ных отделов нервной системы, в связи с чем этот синдром может расцениват ься как своеобразный «вегетативный криз». Печень играет важную роль в проце ссах метаболизма свинца в организме. При тяжелых формах сатурнизма опис ывались выраженные нарушения функции печени, вплоть до развития токсич еского гепатита. При современных формах сатурнизма отмечаются нарушен ия лишь отдельных функциональных проб печени, что обусловлено энзимопа тическим действием свинца. Выявлены нарушения ферментов, регулирующих азотистый обмен, синтез порфиринов в митохондриальном аппарате гепато цита. Могут отмечаться нарушения пигментной функции, сдвиги в белковом с пектре. Для поражения печени при интоксикации свинцом характерно налич ие дискинезии желчевыводящих путей. Изменения сердечно-сосудистой системы при воздействии свинца, как правило, обратимы, имеют неспецифиче ский характер и выражаются в неустойчивости артериального давления с т енденцией к гипертензии, повышению тонуса периферических сосудов. Одна ко имеются наблюдения, когда рецидивирующая колика, сопровождавшаяся г ипертензией, приводила в дальнейшем к развитию гипертонической болезн и. При воздействии свинца поражается эндокринная сис тема . Это выражается в нарушении менструальной функц ии, преждевременных родах и сокращении периода лактации у женщин, а у муж чин — в снижении половой потен ции. Нарушается функция щитовидной железы в сторону ее повышения. Течение интоксикации свинцом ха рактеризуется волнообразностью , обусловленной поступлением в кровь метаболически активного свинца из депо, чему способствуют перенесенные заболевания, употребление алкого ля и др. В зависимости от выраженности клинической картины различают сле дующие формы свинцовых отравлений. Начальная форма интоксикации. Кли нические симптомы интоксикации отсутствуют. Отмечаются лишь лаборатор ные изменения: увеличение АЛК мочи до 115 мкмоль/г креатинина (норма - до 19 мкмоль), КП мочи до 450 нмо ль на 1 г креатинина (норма - до 120 нмоль), ретикулоцитоз до 25 %о (норма до 12 %о), увеличение количества базофильно-зернистых эрит роцитов до 40 %оо (норма до 15 %оо). Содержание гемоглобина и эритро цитов в пределах нормы, уровень свинца в крови не превышает 50 мкг%, или 0,25 мкмоль% (норма до 40 мк г%, или до 0,19 мкмоль%). Легкая форма инто ксикации. Клиническая симптоматика проявляется в вид е астенического или астеновегетативного синдрома, начальных форм пери ферической полиневропатии. Могут наблюдаться изменения желудочно-кише чного тракта - синдром моторной дискинезии. Возможны нарушения отдельных показателей функции печени. Л абораторные изменения выражаются в повышенной экскреции АЛК до 190 мкмоль/г креатинина, КП до 770 нмоль/г креатинина, отмечается ретикуло цитоз до 40 %о, увеличение количес тва базофильно-зернистых эритроцитов до 60 %оо. Возможно снижение уровня гемоглобина у мужчин до 120 г/л, у женщин до 110 г/л. Содержание свинца в крови не более 80 мкг%, или 0,38 мкмоль%. Выраженная форма интоксикации характеризуется развитием одного из си ндромов или их сочетанием: колики, анемического синдрома, полиневропати и, астеновегетативного синдрома, энцефалопатии, токсического поражени я печени. Изменения порфиринового обмена носят выраженный характер: экс креция АЛК превышает 190 мкмоль/г креатинина, КП - 770 нмоль/г креати нина. Ретикулоцитоз более 40%о, ко личество базофильно-зернистых эритроцитов более 60 % оо. Отмечается анемия гипохромного или нормохромного характера со снижением уровня гемоглобина у мужчин ниже 120 г/л и у женщин ниже 110 г/л. Содержание свинца в крови превышает 80 мкг%, или 0,38 мкмоль%. При определении формы интоксикации необходимо иметь в виду, что необязательно наличие всех перечисленных синдромов. Иногда п оражение одних органов и систем соответствует легкой, а других - выраженной форме интоксикации. В так их случаях диагноз устанавливается в соответствии с наиболее выраженн ыми синдромами пораженных систем. В современных условиях в основном вст речаются начальные и легкие формы сатурнизма. При проведении периодиче ского медицинского осмотра среди работающих в контакте со свинцом могу т быть выявлены лица с повышенным содержанием АЛК и КП в моче при отсутст вии других лабораторных сдвигов. Эти лица нуждаются в более тщательном д инамическом наблюдении (повторное проведение исследований через 3— 6 мес) и должны быть отнесены к гру ппе лиц повышенного риска. Прогноз. Постконтактное те чение сатурнизма характеризуется основной тенденцией к восстановлени ю, сроки которого определяются степенью выраженности интоксикации. Наи большее число случаев выздоровления приходится на первые 4 года после прекращения контакта. Длител ьная стабилизация процесса, а порой и отсутствие выздоровления в случая х выраженной интоксикации свинцом объясняется стойкостью изменений не рвной системы (синдром полиневропатии), особенно при наличии энцефалопа тии, обратное развитие которой не наблюдается. Длительное отсутствие во сстановления может быть обусловлено недостаточным лечением и неправил ьным трудоустройством. Все рабочие, подвергающиеся воздействию свинца, а также перенесшие интоксикацию, подлежат диспансерному наблюдению це хового врача. Диагностика. Диагноз интоксика ции свинцом основан на данных профмаршрута , санитарно-гигиенической характеристи ки условий труда , предварительно го и периодического медицинских осмотров , а также жалоб и результа тов клинического и лабораторного обследований работ ника. Из показателей порфиринового обмена наиболее специфичными для сатурнизма являются АЛК и КП мочи ; в сочетании с показателями пери ферической крови ( ретикулоциты , базофильно - з ернистые эритроциты ) они приобретают большую информативность. Дифференциальная д иагностика. Дифференциальная диагностика сатурнизма должна проводиться с рядом общих заболеваний в зависимости от ведущего синдрома интоксикации. При анемическом синдроме свинцо вую интоксикацию следует дифференцировать прежде всего от железодефицитных анемий, злокачественных новообразований же лудка и кишечника , протекающих со сходной клинико-лаб ораторной симптоматикой (бледность кожных покровов, болевой синдром, ги похромная анемия, ретикулоцитоз, увеличение количества базофильно-зер нистых эритроцитов). Однако нормальный уровень АЛК, КП и свинца в моче, низ кое содержание железа в сыворотке, трофические расстройства, обусловле нные гипосидеремией, позволяют отвергнуть диагноз сатурнизма. Интоксикацию свинцом необходимо дифференцировать от талассемии , для гетерозиготной формы которо й характерны гипохромная анемия, ретикулоцитоз, увеличение числа базоф ильно-зернистых эритроцитов, гипербилирубинемия. Нормальное содержани е АЛК, КП и свинца в моче у больных талассемией, мишеневидность эритроцит ов, семейный характер заболевания, увеличение селезенки, никогда не набл юдаемое при сатурнизме, позволяют дифференцировать эти два заболевани я. Учитывая, что инто ксикация свинцом характеризуется выраженным нарушением порфириновог о обмена, дифференциальная диагностика сатурнизма должна проводиться с группой порфирий и в первую очередь с острой перем ежающейся порфирией (ОПП) . Давно замечено сходство пос ледней с клинической картиной свинцовой интоксикации (полиневропатия, выраженные вегетативные нарушения, абдоминальный синдром, выделение к расной мочи). Дифференциальная диагностика основывается на определени и в моче порфиринов и их предшественников: при ОПП всегда наблюдается зн ачительное увеличение экскреции порфобилиногена (ПБГ) и уропорфирина (У П) при умеренном увеличении уровня АЛК в моче и нормальном ПП эритроцито в. Для сатурнизма характерно значительное увеличение АЛК и КП в моче, ПП э ритроцитов при нормальной экскреции ПБГ и УП. Одним из синдромов сатурнизма, требующим дифференциальной диагностики, является колика . К важным дифференциально-диагнос тическим признакам колики относятся некоторые клинические особенност и этого синдрома: характер поведения больного (беспокойство, возбуждени е), частая смена положения в постели, уменьшение болей в животе при его пал ьпации, красный цвет мочи при отсутствии гематурии (гиперкопропорфирин урия), а также выраженные изменения крови (анемия, ретикулоцитоз, увеличе ние числа базофильно-зернистых эритроцитов), порфиринового обмена и зна чительное увеличение содержания свинца в биосредах. Таким образом, одни м из основных дифференциально-диагностических критериев сатурнизма сл ужат показатели порфиринового обмена, в первую очередь АЛК и КП мочи. Определенные трудности могут возникать при решении вопроса о характер е изменений нервной системы, прежде всего перифери ческой полиневропатии , особенно в отдаленном посткон тактном периоде, когда наступает полное восстановление других клиниче ских и лабораторных признаков отравления. В таких случаях для дифференц иальной диагностики свинцовой полиневропатип от полиневропатии иного генеза рекомендуется однократное (диагностическо е) введение комплексона (тетацина-кальция) с определением содержания сви нца в моче до и после его введения . Значительное повыше ние экскреции свинца после введения комплексона позволяет связать пол иневропатию с перенесенной свинцовой интоксикацией. В дифференциальной диагностике свинцовой энцефал опатии основную роль играют 1) проф маршрут, 2) условия труда, 3) данные динамического наблюдения за все годы работы в контакте со свинцом. Токсическая (свинцовая) энцефалопатия, как правило, развивается на фоне выраженного сатурнизма. Лечение. В терапии сатурниз ма, направленной на выведение из организма свинца, широко используют ком плексоны. Комплексоны — циклические соединения, имеющие в структуре различные фу нкциональные группы, которые образуют клешневидные, или хелатные связи с ионом свинца. В результате этой реакции образуются комплексы, практиче ски не диссоциирующие, хорошо растворимые, малотоксичные и быстро вывод ящиеся из организма почками. Наиболее часто для лечения сатурнизма испо льзуют производные полиаминокарбоновых кислот - тетацин-кальций и пентацин , обладающие высокой выделительной активностью в отношен ии свинца. Однократное введение терапевтической дозы комплексона прив одит к увеличению выведения металла с мочой в 50— 100 раз и более. Оптимальная разовая доза тетацина-кальци я и пентацина 2 г при внутривенн ом способе введения. Оба препарата используются для лечения легких и гла вным образом выраженных форм интоксикации свинцом. Достоинством этих п репаратов является способность в течение суток купировать свинцовую к олику. Схема лечения: 20 мл 10 % раствора тетацин-кальция или 40 мл 5 °о раствора пентацина вводят ежедневно внутривенно струйно медленно в течение 3 дней с посл едующим интервалом в 3— 5 дней. К урс лечения состоит из 2 или 3 циклов, т.е. 6 или 9 вливани й комплексона. При свинцовой колике возможно введение комплексона 2 раза в день. В последние годы до вольно широко используется D -пени цилла мин (купренил) , обладающий выделительной способность ю в отношении свинца. Большое достоинство D -пенициллами- на ( D -ПАМ) в пероральном его применении и хорош ей переносимости. Препарат выпускается в капсулах по 150 мг. Принимают его после еды. Суточная доз а от 450 до 900 мг, длительность приема в зависимости от выраженнос ти интоксикации. Побочное действие D -ПАМ выражает ся в аллергических реакциях, диспепсических явлениях. Применение антиг истаминных препаратов, уменьшение дозы или отмена его приводит к быстро й регрессии этих реакций. При длительном применении D -ПАМ возможны тромбоцитопения, агранулоцитоз, анемия, расстро йства желудочно-кишечного тракта. Противопоказанием к приему D -ПАМ являются повышенная чувствительность к пенициллину, заболевания почек с нарушением выделительной функции. Выбор препарато в, их дозы и длительность применения зависят от выраженности интоксикац ии. Лечение начальной формы сатурнизма проводится D -ПАМ в дозе 450— 600 мг в день в течение 10— 14 дней. Такая продолжительно сть приема вполне достаточна для регрессии лабораторных сдвигов. В случ ае отсутствия эффекта необходимо продолжать терапию. Лечение может про водиться как в стационаре, так и в условиях поликлиники или санатория-пр офилактория. Лечение легкой фор мы интоксикации проводится или одним D -ПАМ с суточной дозой 600— 900 мг, длительностью 3— 4 нед или (при особо неблагоприятных усл овиях труда) комбинацией двух препаратов: 2 цикла (6 вливаний) те тацин-кальция (пентацина) с последующим присоединением D -ПАМ в дозе 450-600 мг в ден ь до полной регрессии клинических и лабораторных изменений. Лечение в ус ловиях стационара. При выраженных фор мах используют препараты для внутривенного введения: 3 цикла (9 вливаний) тетацин-кальция (пентацина) с возможным, в случае отсут ствия полной нормализации признаков интоксикации, последующим присоед инением D -ПАМ в дозе 600— 900 мг в день под контролем крови и показателей порфириновог о обмена. Во время приступа свинцовой колики , помимо назначения тетацин-кальция, рекомендуются теплые ванны, грелки на область живота, подкожные инъекции атропина, платифиллина, но- шпы, внутривенное введение сернокислой магнезии (5 мл 25 % раство ра), новокаина (10 мл 0,5 % раствора). Лечение в условиях стационар а. Этиологический принцип лечения сатурнизма, направленный на связывание и выведение свинца из организма, должен быть использован и в питании больных. Рекомендуется пища с высок им содержанием белка, кальция, серы, что препятствует повышенному всасыв анию свинца в желудочно-кишечном тракте и способствует более быстрому е го выведению. В пищевой рацион работающих в контакте со свинцом необходи мо включать сырые овощи в виде салатов, а также фрукты, соки, так как эти пр одукты содержат пектины, являющиеся естественными комплексообразоват елями и способствующие более быстрому выведению свинца из организма. Ре комендуется применение минеральных вод, содержащих серу. Используют ви тамины, особенно витамин В1, ввиду его роли как кофермента в синтезе порфи ринов и B 12. В ряде случаев, когда применение комплек сонов приводит к повышенному выведению железа с развитием железодефиц итной анемии, показано назначение препаратов железа. Принципы лечения неврологических расстройств, токсических поражений п ечени, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы при сатурнизме н е отличаются от таковых в общей клинике. Критерием эффективности лечени я служит улучшение состояния больного, нормализация показателей крови и особенно порфиринового обмена, так как именно изменения в биосинтезе п орфиринов является более стойкими, а следовательно, наиболее информати вным показателем терапевтического эффекта. Больным с интоксикацией свинцом рекомендуется курортное лечение серов одородными ваннами в Пятигорске, Мацесте, Серноводске и др. Экспертиза трудосп особности. Экспертные вопрос ы при сатурнизме решаются в зависимости от форм отравления, возраста, ст ажа, квалификации больного, санитарно-гигиенических условий труда. При э том следует иметь в виду волнообразность течения сатурнизма. При начальной форме интоксикаци и после лечения рекомендуется временный перевод на работу вне контакта со свинцом сроком на 1-2 мес с исп ользованием трудового больничного листа, в последующем - возвращение на прежнюю работу. Лица с нач альной формой интоксикации требуют особого внимания, поскольку своевр еменное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий позволяет пре дупредить прогрессирование сатурнизма и сохранить трудоспособность р абочего. Больные с интоксикацией свинцом легкой степени после стационарного лечения временно переводятся на легкую работу сроком до 2 мес с в ыдачей трудового больничного листа. В дальнейшем они могут быть возвращ ены на прежнюю работу при условии полной нормализации всех показателей и прежде всего порфиринового обмена. При остающихся признаках перифери ческой полиневропатии или в случае рецидивов интоксикации необходимо прекращение контакта со свинцом. Рекомендуется рациональное трудоустр ойство и переквалификация, особенно это касается лиц молодого возраста. В ряде случаев больные направляются на МСЭК. При выраженных формах интоксика ции, даже при полном обратном развитии проявлений сатурнизма после пров еденного стационарного лечения, необходимо прекращение контакта со св инцом навсегда. Больных направляют на МСЭК для определения группы инвал идности и/или процента утраты трудоспособности по профессиональному з аболеванию. Профилактика. Важными профилакт ическими мероприятиями являются - замена свинца и его с оединений другими, менее токсичными веществами, -максимальная механизация операций по обработке свинецсодержащих мате риалов, - герметизация источников пылевыделения свинца, - рациональная вентиляция, - механическая очистка помещений от пыли. Из мер личной гигиены большое значение имеет испол ьзование респираторов, спецодежды, мытье рук слабым раствором уксусной кислоты . Лечебно-профилактическим мероприятием является в итаминизация рабочих с ежедневным приемом витамина С в течение месяца не менее 2 раз в год, применение пектиносодержащих органических веществ (яблочный, сливовый и другие соки с мякотью ). Существенную роль в профилактике имеют предварите льные и периодические медицинские осмотры. ИЗМЕНЕНИЯ ПИГМЕНТА КРОВИ Метгемоглобинемия К числу токсичных веществ, вызывающих образование в крови па тологического пигмента метгемоглобина, относятся ароматические амидо- и нит росоединения бензольног о ряда, некоторые лекарственные средства , в молекулу к оторых входят эти группы, а также окислители: бертолетовая соль, красная кровяная соль и др. Наиболее часто в п ромышленности встречаются - анилин, или амидобензол, ПДК 0,1 мг/м куб., - нитроанилин, ПДК 0,1 мг/м куб., - нитробензол, ПДК Змг/м куб., - динитробензол, ПДК 0,1 мг/м куб ., - нитротолуол, динитротолуол, тринитротолуол (ТНТ), ПДК 1 мг/м куб., а также их хлорпроиз водные продукты и различные изомеры. Потенциально опа сные производства. Перечисленные соединения использ уют в производстве синтетических красителей, пластмасс, фармацевтичес кой, текстильной, пищевой промышленности, при производстве взрывчатых в еществ и др. Пути поступления в организм. Ароматические амидо- и ни тросоединения поступают в организм через органы дыхания и кожу. Последн ий путь играет ведущую роль при высокой температуре воздуха в производс твенных помещениях, что способствует увеличению всасывания яда через н еповрежденную кожу. Попав в организм, эти соединения обнаруживаются в го ловном мозге, почках, сердечной мышце, печени. Они могут создавать временное депо в подкожножировой клетчатке и печени, что обусловлива ет возможность возникновения рецидивов интоксикации. Патогенез. Токсическое дейст вие ароматических амидо-и нитросоединений сводится к нарушению пигмен тообразования и появлению в крови патологического пигмента метгемоглобина ( MtHb ). Об разование метгемоглобина является активным химическим процессом окис ления двухвалентного железа гемоглобина в трехвалентное. При интоксик ациях амидо- и нитросоединениями бензольного ряда окисление гемоглоби на в MtHb происходит под влиянием промежуточных продуктов их метаболизм а в организме (хинонимина, фенилгидроксиламина). В физиологических услов иях в крови человека постоянно происходит образование метгемоглобина (0,1— 2,5 %) и восстановление его до гемоглобина с помощью активных ферментных систе м эритроцита, участвующих в процессе гликолиза (глюкозо-6-фосфат-дегидро геназа — Г-6-ФД, глютатионредук таза — ГР). Вопрос о физиологич еской метгемоглобинемии рассматривается в настоящее время с позиций з ащитной функции метгемоглобина, так как этот пигмент участвует в обезвр еживании многих токсичных веществ путем связывания их в комплексные со единения. Не менее важна роль MtHb в физиологических условиях как раз рушителя избыточных количеств перекиси водорода, образующихся в проце ссе внутриэритроцитарного энергетического обмена. В норме процессы образования и восстановления метгемоглобина строго с балансированы. Однако равновесие системы HbO ^^ MtHb мо жет быть сдвинуто влево и вправо. Сдвиг влево наблюдается крайне редко, с двиг вправо встречается довольно часто и может быть обусловлен рядом пр ичин: усилением образования и поступления в кровь эндогенных метгемогл о-бинообразователей; ослаблением защитных, восстанавливающих метгемог лобин систем; поступлением метгемоглобинообра-зователей извне, что наб людается в производственных условиях при контакте с ароматическими ам идо- и нитросоединениями. В отличие от гемоглобина, метгемоглобин не способен присоединять кисло род, вследствие чего при интоксикации метгемо-глобинообразователями н аблюдается резкое снижение кислородной емкости крови. Метгемоглобин н е только снижает транспорт кислорода к тканям, но и увеличивает сродство кислорода с оксигемоглобину, уменьшает его диссоциацию при переходе из легких к капиллярам, нарушая дыхательную функцию крови. Восстановление метгемоглобина при однократном остром воздействии происходит достато чно быстро (3— 7 дней). Однако при длительном воздействии метгемоглобинообразова-телей к концу рабочего дня или в середине рабочей недели может определяться в крови «остаточны й метгемоглобин», не успевший диссоциировать. Амидо- и нитросоед инения бензольного ряда способны к образованию не только метгемоглоби на, но и еще одного патологического деривата гемоглобина — сульфгемоглобина ( SFHb ). Последний почти постоянно определяется при остром отравлен ии этими соединениями и появление его свидетельствует о значимой интен сивности воздействия. Сульфгемоглобинемия, как правило, наблюдается на фоне метгемоглобинемии, так как концентрации ароматических амино- и нит росоединений, необходимые для образования SFHb , выше, чем те, при воздействии которых образуется MtHb . Специфическим при знаком воздействия метгемоглобинооб-разователей являются дегенерати вно измененные эритроциты с наличием в них патологических включений — телец Гейнца, выявляемых при витальной окраске 1 °о растворо м метиленово-го фиолетового. Тельца Гейнца — продукт денатурации и преципитации гемоглобина, появлен ие которых связано с действием токсичных веществ на сульфгидрильные гр уппы и другие ти-оловые системы цитоплазмы эритроцита. Следствием деген еративных изменений в эритроцитах (нарушение проницаемости, пластично сти их) с образованием в них телец Гейнца может быть развитие гемолиза, ко торый рассматривается как вторичный в патогенезе поражения системы кр ови метгемоглобинооб-разователями. Количество телец Гейнца зависит от интенсивности воздействия и тяжести развившейся интоксикации. По степени гемоток сического эффекта ароматические амидо-и нитросоединения делятся на вы сокоагрессивные (анилин, мета- и парахлоранилины, изомерные пара- и метан итрохлор-бензолы, аминотолуолы); умеренно агрессивные (нитробензол, орто нитрохлорбензол, динитротолуол, тринитротолуол и др.) и слабые (пара- и мет анитротолуолы, ортохлорпаранитроанили-ны и др.). Патологическая ан атомия . При выраженных ост рых отравлениях метгемоглобинообразователями обнаруживается резкое венозное полнокровие внутренних органов, мозга, отек последнего. Обраща ет на себя внимание своеобразный шоколадно-бурый оттенок крови, ее медле нная свертываемость. Многочисленные мелкие кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки желудка, кишечника, легких, возможен резкий отек легк их. При гистологическ ом исследовании обнаруживаются дистрофические изменения в печени, поч ках. В просвете извитых ка-нальцев почек метгемоглобиновые цилиндры. В с елезенке и лимфатических узлах отложение гемосидерина вследствие гемо -лиза эритроцитов. Клиника острой инт оксикации. Различают три степ ени отравления: легкое, средней тяжести и тяжелое. Степень тяжести опред еляется уровнем накопления MtHb и развившейся вследствие этого гип оксемией. Метгемоглобине-мия развивается исподволь. Легкая степень интоксикации характеризуется общей слабостью, головной болью, головокружением, а затем синюшностью слизистых оболочек, пальцев , ушных раковин, в редких случаях плохой ориентацией в окружающей обстан овке. Появление цианоза наблюдается при содержании MtHb 15 °о. Спустя несколько часов после отравления вышеперечислен ные жалобы исчезают, метгемоглобинемия снижается, восстанавливается т рудоспособность . При средней степени интоксикации возникает более рез кий цианоз видимых слизистых и кожных покровов, отмечается четкая невро логическая симптоматика (головная боль, головокружение, нарушение орие нтации, заплетающаяся речь, неуверенность походки, повышение сухожильн ых рефлексов, вялая реакция зрачков на свет). В крови увеличивается содер жание метгемоглобина до 30— 50 %, п оявляется большое количество телец Гейнца, отмечается некоторое замед ление СОЭ. Клинико-лабораторные симптомы отравления, как правило, наблюд аются в течение 5— 7 сут, хотя обр атное развитие основных признаков болезни начинается уже спустя 24— 48 ч. При тяжелых отравлениях резко выражена синюшность кожных покровов и сл изистых оболочек, которая иногда приобретает сине-черный оттенок и обус ловлена не только значительной мет- и сульфгемоглобинемией, но и резким венозным застоем. Тяжесть состояния определяется нарастающей невролог ической симптоматикой, обусловленной наркотическим действием метгемо глобинообразователей. В крови резкая метгемоглобинемия более 50 %, большое количество телец Гейнца (бол ее 50 °оо), увеличение сульфгемог лобина. На 5— 7-е сутки возможно р азвитие гемолитической анемии. Изменения крови характеризуются выраже нным усилием эритропоэза, что подтверждается значительным ретикулоцит озом, появлением макроцитоза и нормобластоза. Стимуляция регенерации э ритроидного ряда обусловлена гипоксемией, и, кроме того, наличием продук тов распада дегенеративно измененных эритроцитов, которые являются зн ачительными раздражителями эритропоэза. В случае развития внутрисосудистого гемолиза наблюдается гемоглобину рия, которая обусловливает развитие почечного синдрома. Отмечается гип ербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина, нарушение активн ости некоторых органо-специфических ферментов печени в сыворотке кров и. В случае массивного воздействия метгемоглобинообразователей могут наблюдаться рецидивы интоксикации, что связано с выходом в кровь депони рованного в жировой ткани и печени яда. Повторное развитие метгемоглоби нообразования, проявляющееся усилением клинико-лабораторных симптомо в интоксикации, прогностически неблагоприятный симптом. Развитие его п ровоцируется приемом алкоголя, тепловыми процедурами (горячий душ, ванн ы). Длительность основных симптомов такой формы интоксикации обычно соста вляет 12— 14 дней. Клиника хроническ ого отравления. При хронической ин токсикации метгемоглобинообразователями изменения крови проявляютс я легко выраженной анемией или только тенденцией к снижению количества гемоглобина и эритроцитов. Анемия носит регенераторный характер и, как п равило, сопровождается компенсаторным ретикулоцитозом. Иногда появляю тся эритроциты с базофильной зернистостью. В крови могут обнаруживатьс я единичные тельца Гейнца и небольшая метгемоглобинемия (в пределах 5— 7 °о), быстро исчезающая после ост авления производства. При длительном воздействии указанных веществ во зможна лейкопения. Помимо изменений к рови, в клинической картине хронической интоксикации отмечается ряд ха рактерных синдромов: токсическое поражение печени, нервной системы (вег етососудистая дистония, астеновегетативный синдром), органов зрения, мо чевыводящих путей. При этом выраженность того или иного синдрома и особе нности клинического течения интоксикации зависят от химической структ уры действующего яда и от характера группы, входящей в состав бензольног о ядра. Так, для ТНТ характерно развитие профессиональной катаракты, изм енений крови и токсического гепатита. Поражение мочевыводящих путей на блюдается только при действии амидосоединений, главным образом двуяде рных. Диагностика острых отравлений метгемоглобинообразовате лями базируется в первую очередь на данных профмаршрута, подтвер ждающих контакт с высокими концентрациями ароматических амидо- и нитро соединений и на характерной клинико-лабораторной симптоматике. Наибол ее существенным подтверждением диагноза является определение в крови метгемоглобина спектрофотометрическим способом и телец Гейнца в эритр оцитах. Рекомендуется также определение сульфгемоглобина, общего гемо глобина и оксигемоглобина. Диагноз хронической интоксикации амидо- и нитросоединениями бензольного ряда может быть установлен при наличии комплекс а выявленных нарушений (в крови, печени, нервной системе). Такая сочетанна я патология подтверждает профессиональный характер поражения. При это м необходим длительный контакт с указанными соединениями. Надо иметь в в иду, что в диагностике хронической интоксикации изменения крови занима ют весьма скромное место, так как анемия либо отсутствует, либо выражена незначительно. Отличительной ее особенностью является быстрая нормали зация после устранения токсического воздействия. Обнаружение в кров и телец Гейнца, а также небольшого увеличения MtHb и SFHb может иметь диагностическое значение в тех случаях, если эти исследования проводились непосредстве нно на производстве или вскоре после отстранения от работы. Лечение. При острых интокси кациях пострадавшего следует вывести из загазованной атмосферы. При по падании яда на кожу необходимо обильное промывание загрязненных участ ков водой и слабо-розовым раствором перманганата калия. К патогенетичес ким методам лечения относится оксигенотерапия (до уменьшения цианоза), п ри наличии гипокапнии — кратк овременное вдыхание карбогена (95 % кислорода + 5 % 002). Для ускорения восстановления метгемоглобина в гемог лобин показано введение 1 % раствора метиленового синего (1— 2 мл на 1кг массы тела в 5 °о растворе глюкозы), так как он обладает высоким окислительно-восстановительным потенциалом, усиленно окисляя молочную кислоту. Рационально использовать препарат хромосмон (1 % раствор метиленового синего на 25 % растворе глюкозы). К веществам, ак тивизирующим процессы деметгемоглобинизации, относятся также 40 % раствор глюкозы (30— 50 мл), 30 % раствор гипосульфита натрия, 5 % раствор аскорбиновой кислоты (до 60 мл). Рекомендуется введение витамина В12 (600 мкг внутримышечно). Наиболее выраженн ый клинический эффект при отравлении метге-моглобинообразователями на блюдается при применении гипербарической оксигенации (ГБО). Среди терапевтических средств могут применяться по показаниям форсиро ванный диурез, кардиальные средства. Противопоказано использование су льфаниламидных препаратов в связи с их способностью к образованию MtHb. При хронических интоксикациях метгемоглобинообраз ователями объем и характер терапевтических мероприятий зависят от вед ущего клинического синдрома. В связи с тем что наблюдаемые сдвиги в сост аве красной крови, как правило, исчезают после прекращения воздействия, проведения противоанемической терапии не требуется. Экспертиза трудосп особности. Вопросы трудоспос обности при острых интоксикациях метгемоглобинообра-зователями должн ы решаться с учетом тяжести перенесенной интоксикации. При легких форма х довольно быстро наблюдается полное восстановление трудоспособности и рабочие могут возвратиться к прежней работе. В случае развития тяжелых форм интоксикации после лечения рекомендуется временный перевод на ра боту вне контакта с токсичными веществами и оформление трудового больн ичного листа. При наличии стойких остаточных явлений и осложнений со сто роны различных органов и систем (печени, системы крови, нервной системы) о бязательно прекращение работы в контакте с метгемоглобинообразовател ями, в связи с чем рекомендуется направление в МСЭК для получения группы инвалидности на период переквалификации. Решение экспертных вопросов при хронических воздействиях базируется на тех же принципах — в зависимости от выраженности клиниче ской симптоматики. Карбоксигемоглобинемия . К группе кровяных я дов, образующих патологические пигменты, относится оксид углерода СО. Ок сид углерода — бесцветный газ без запаха и вкуса, является самым токсичным компонентом продуктов непо лного сгорания углеродсодержащих веществ. СО входит в состав многих газ овых смесей (светильный, водяной, доменный, генераторный, коксовый газ и д р.). При несоблюдении санитарно-гигиенических требований и нарушении техно логических условий высокие концентрации СО могут наблюдаться в доменн ом и мартеновском производствах, в литейных, газогенераторных цехах, при испытании моторов, в автогаражах, кабинах тепловозов и самолетов, на пре дприятиях химической промышленности при синтезе ряда веществ. В повыше нных концентрациях СО может находиться при взрывных работах в шахтах, мо жет выделяться в составе летучих продуктов частичной деструкции полим еров во время получения из них различных материалов при высокой темпера туре. СО выделяется в больших количествах при возникновении пожаров. ПДК 20 мг/м куб. Оксид углерода поступает в организм через дыхательные пути, выделяется с выдыхаемым воздухом. Патогенез. Проникая в кровь, СО абсорбируется эритроцитами, вступает во взаимодействие с железом гемоглобина, образуя стойкое соединение карб оксигемоглобин (НЬСО). Известно, что каждый грамм гемоглобина способен с вязывать 1,34 мл кислорода или СО. Однако сродство СО к гемоглобину в 360 раз больше, чем кислорода, поэтому даже небольшие концентрации С О вытесняют кислород из связи с гемоглобином. Процесс присоединения СО к НЬ в присутствии оксигемоглоби-на можно представить как одновременно п ротекающие и взаимно сопряженные реакции: Hb 02 + СО=НЬ СО + 02. Образование карбоксигемо глобина приводит к торможению оксигенации гемоглобина, нарушению его т ранспортной функции и развитию гемической гипоксии. В присутствии карб оксигемоглобина диссоциация оксигемоглобина замедляется, в связи с че м развивается кислородная недостаточность. Кроме того, СО соединяется с тканевыми системами, содержащими железо (миоглобин, цитохромоксидаза, ц итохром С, цитохром Р 450, каталаз а, перок-сидаза), вызывая тем самым гистотоксическую гипоксию. Степень вы раженности гипоксемии находится в прямой зависимости от количества об разованного карбоксигемоглобина. В патогенетических механизмах хрони ческой интоксикации оксидом углерода важную роль играет увеличение не гемоглобинового железа плазмы, которое обладает более высоким сродств ом к оксиду углерода, чем железо гемоглобина, и, связывая СО, является защи тным буфером, предупреждающим образование НЬСО. Нарушения порфириново го обмена, наблюдающиеся при СО-интоксикации, свидетельствуют о возможн о непосредственном действии СО на ферментные системы, участвующие в био синтезе порфиринов. Патологическая ана томия. В центральной нерв ной системе отмечаются диффузные тяжелые изменения нервных клеток, сос удов с последующим развитием некротических изменений и пролифераций г лиозных элементов. Одновременно обнаруживаются значительные сосудист ые расстройства в глубоких слоях коры и ствола головного мозга в виде ре зкого полнокровия, стазов, периваскулярного и перицеллюлярного отека, п оявления в капиллярах резко расширенных и спазматически сократившихся участков с образованием в стенках сосудов складок и инвагинаций. В мелк их сосудах отмечается коагуляция белков плазмы с образованием гиалино вых тромбов. В подкорковой области и стволе — мелкие кровоизлияния. При поздней смерти в коматозном со стоянии — дистрофические изм енения в нервных клетках коры, подкорковой области и ствола выражены еще сильнее и характеризуются распространенным острым набуханием и вакуо лизацией протоплазмы с полным или частичным растворением нисслевского вещества, распадом и растворением ядерной субстанции и гибелью клеток. Кровоизлияния встречаются во всех отделах мозга, они более многочислен ны в подкорковых узлах и в продолговатом мозге. В мышцах наблюдаются кровоизлияния, дистрофические и некротические из менения в виде светло-красных, светло-желтых, серозоотечных, студневидны х набухших участков. Все периферические сосуды резко полнокровны. Во многих органах имеются мелкие и крупные кровоизлияния. В желудке — кровоизлияния и геморрагические эрозии. В сердце, печени, почках отмечаются дистрофические изменения. Сердце с расширенными пол остями, в волокнах миокарда некробиотичес-кие и некротические изменени я; в миокарде находят круглоклеточные и гистиоцитарные инфильтраты и от ек его. В костном мозге более или менее значительный миелопоэз и снижени е эри-тропоэза. Селезенка увеличена, полнокровна. Клиника острой интоксикации СО характеризуется полиморфизмом. Основным критерием, определ яющим степень интоксикации, является сохранность сознания на месте про ис- шествия. Выделяют тр и степени интоксикации: легкую, средней тяжести и тяжелую. Легкая степен ь отравления протекает без потери сознания и характеризуется головной болью в височной и лобной областях, часто опоясывающего характера (симпт ом «обруча»), «пульсацией в висках», шумом в ушах, головокружением, тошнот ой, иногда рвотой, общей слабостью, сонливостью. Отмечается учащение пул ьса и дыхания. Содержание НЬСО в крови составляет 10— 30 %. Интоксикация сред ней тяжести протекает с кратковременной потерей сознания. Отмечаются с ильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мышечная слабость. Возможны судороги. Присоединяются психические нарушения: возбуждение или оглушенность, нарушение памяти с дезориентацией в месте и времени, г аллюцинации, мания преследования и др. Выраженная одышка, тахикардия, ги пертензия. Содержание НЬСО в крови достигает 30— 60 %. Тяжелая степень интоксикации характеризуется длите льной потерей сознания, клоническими и тоническими судорогами, непроиз вольным мочеиспусканием и дефекацией, выраженной одышкой, тахикардией. Возможна резкая гипертермия, свидетельствующая о развитии токсическог о отека мозга. Уровень Н b СО в крови достигает 60— 80 %. Помимо описанных форм, выделяют апоплексическую (мол ниеносную) форму, возникающую при воздействии крайне высоких концентра ций СО (авария, катастрофа, пожар). Пострадавший моментально теряет созна ние: падает, возможны единичные судороги, быстро наступает остановка дых ания. При острой интоксикации СО и в отдаленном ее периоде возможны поражения различных органов и систем. Больше всего страдает нервная система, чувст вительность которой к токсическому действию СО объясняется исключител ьной требовательностью к регулярному снабжению кислородом. При тяжело й интоксикации после выхода из комы появляется двигательное беспокойс тво с последующей вялостью, заторможенностью, сонливостью. Может развит ься ретроградная амнезия, психические расстройства («СО-психозы»), котор ые протекают с различными фобиями, галлюцинациями, маниакальным состоя нием. Описаны синдром паркинсонизма, а также психические нарушения в фор ме корсаковского симптомокомплекса. Считают, что изменения центрально й нервной системы при остром отравлении СО следует рассматривать как ос трую токсическую энцефалопатию. При острой интокси кации СО изменения сердечно-сосудистой системы носят различный характ ер. Наряду с функциональными расстройствами в виде тахикардии, экстраси столии, изменения предсердно-желудочковой проводимости наблюдается ги пертонический синдром с выраженной тахикардией. В некоторых случаях ра звивается картина экзотоксического шока. При вдыхании высок их концентраций СО может наступить внезапная смерть вследствие остано вки дыхания и первичного токсикогенного коллапса. В тяжелых случаях на Э КГ отмечаются нарушения коронарного кровообращения, напоминающие инфа ркт миокарда. Эти изменения носят транзиторный характер и исчезают чере з 2— 3 нед. Считают, что отравлени е СО является фактором риска для больных ишемической болезнью сердца. Поражение органов дыхания наблюдается в основном у пострадавших на пож аре и выражается в нарушении проходимости верхних дыхательных путей в р езультате бронхореи и гиперсаливации. Отмечается отечность слизистых оболочек носоглотки, острый риноларингит, трахеобронхит вследствие со четанного воздействия дыма, высокой температуры вдыхаемого воздуха, ож ога верхних дыхательных путей. Возможен отек легких от воздействия высо котоксичных продуктов, выделяющихся при горении полимерных соединений . Изменения крови характеризуются увеличением количества эритроцитов и содержания гемоглобина, что приводит к повышению вязкости крови и замед лению СОЭ. Изменения белой крови проявляются кратковременным нейтрофи льным лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом, появляющимся в первые сут ки интоксикации с последующей нормализацией. Одним из тяжелейших осложнений острой интоксикации СО является миорен альный синдром. Длительное бессознательное состояние, сопровождающеес я позиционным давлением собственного тела на кожу и мышцы, приводит к на рушению микроциркуляции на отдельных участках, что вызывает трофическ ие нарушения в виде эритемы, отека, образования пузырей, трофических язв на коже конечностей, спины, ягодиц. Этому способствует и тканевая гипокс ия. В результате ишемии и некроза мышц наступает острая почечная недоста точность. Миоренальный синдром значительно ухудшает течение интоксика ции и ее прогноз. Хроническая интоксикация СО. Вопрос о хроническ ой интоксикации оксидом углерода остается дискутабельным. Однако в пос ледние годы большинство авторов склоняется в пользу возможного развит ия и этой формы отравления. Считают, что хроническая интоксикация оксидо м углерода может развиваться как исподволь, так и в результате сочетания повторных острых легких отравлений с длительным действием малых конце нтраций СО. Для ранней стадии хронического воздействия СО наиболее характерны фун кциональные расстройства центральной нервной системы, проявляющиеся в егетативной дисфункцией и ангиодистоническим синдромом с наклонность ю к ангиоспазмам. При этом доминируют церебральные сосудистые расстрой ства, сочетающиеся с кардиальными, а нередко и с артериальной гипертензи ей. При воздействии повышенных концентраций СО на этом фоне развивается выраженное астеническое состояние, возможны диэнцефальные кризы, орга ническое диффузное поражение мозга — токсическая энцефалопатия. Длительное воздействие СО в концен трациях, несколько превышающих ПДК, может привести к умеренно выраженно му поражению сердечной мышцы в виде ее дистрофии, нередко с признаками н арушения коронарного кровообращения. Изменения крови проявляются эрит роцитозом или наклонностью к нему, увеличением содержания гемоглобина. Наиболее характерным и постоянным признаком хронического воздействия СО даже малой интенсивности является увеличение негемоглобинового жел еза плазмы, что служит важным компенсаторным фактором, поддерживающим г омеостаз организма на начальном этапе интоксикации. При этом наблюдают ся определенные сдвиги в порфириновом обмене: повышено содержание копр опорфирина в эритроцитах, увеличена экскреция с мочой дельта-аминолеву линовой кислоты и копропорфирина. Диагностика. Диагноз острой инт оксикации оксидом углерода ставят на основании клинических симптомов и данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда. Особое значение придают характеру головной боли (симптом «обруча»), сочетанию и зменений нервной, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, а также трофическим изменениям кожи. Абсолютным признаком острого отравления СО является наличие в крови повышенного содержания НЬСО. Однако следует иметь в виду, что диагностическая значимость этого показателя, как и окр аски кожных покровов, велика лишь при определении их на месте отравления . В противном случае диссоциация карбоксигемоглобина, особенно при рано начатой оксигенотерапии, приводит к несоответствию между содержанием его в крови и клинической симптоматикой. Диагноз хронической интоксикации оксида углерода вызывает затруднени я в связи с полиморфизмом клинической симптоматики и неспецифическим е е характером. Он может быть поставлен только на основании детального озн акомления с условиями труда заболевшего, с учетом длительного стажа раб оты и совокупности обнаруженных клинических синдромов. При этом необхо дим строгий дифференцированный подход в каждом конкретном случае в цел ях исключения непрофессиональных причин, которые вызывают аналогичные нарушения в той или иной системе. Если при острой интоксикации образова ние карбоксигемоглобина является надежным признаком отравления, то пр и хроническом воздействии содержание карбоксигемоглобина крови незна чительно превышает физиологическую норму (10 % и более при норме до 5 %); кроме того, отсутствует параллелизм между выраженностью инток сикации и уровнем НЬСО в крови. Определенное диагностическое значение и меют повышенное содержание железа в плазме крови и сдвиги в порфириново м обмене. Лечение. Лечебные м ероприятия начинаются с удаления пострадавшего из помещения с повышен ной концентрацией оксида углерода. В легких случаях рекомендуется горя чее питье (чай, кофе), грелка к ногам, под кожу вводят 1— 2 мл 10 % раст вора кофеина, вдыхание увлажненного кислорода через носовые катетеры. П оложительный эффект оказывает применение аскорбиновой кислоты, витами нов группы B , внутривенное или внутримышечное введен ие 10— 20 мг (4— 8 мл) цитохрома С с обязательным предва рительным определением индивидуальной чувствительности к препарату. П ри средней и тяжелой степени интоксикации доза цитохрома С может быть ув еличена до 40 — 80 мг. При нарушени и ритма дыхания — внутривенно 0,3— 0,5 мл 1% раствора лобелина. При остановке дыхания — искусственное аппаратное дыхание в со четании с подачей кислорода в первые 2— 4 ч непрерывно, в дальнейшем по 30— 40 мин с 10— 15-минутн ыми перерывами. При гипокапнии показано кратковременное вдыхание карб огена. В условиях стационара внутривенно вводят смесь следующего соста ва: 500 мл 5 % раствора глюкозы, 20— 30 мл 5 % раствора аскор биновой кислоты, 50 мл 2 % раствора новокаина. При возбуждении рек омендуется внутримышечно смесь 2 мл 2,5 °о раствора аминаз ина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл 2,5 % раствора пипол ьфена, 1 мл 2 % раствора промедола. При судорогах 5 мл 10 % раствора барбамила внутривенно. Сердечно-сосудистые средст ва в зависимости от состояния кровообращения. Наиболее эффектив ным методом лечения острого отравления оксидом углерода средней, особе нно тяжелой, степени является гипербарическая оксигенация (ГБО). При сре дней степени давление должно быть 1— 1,5 атм, в тяжелых случаях до 2— 2,5 ати. Общая длительность сеанса 80— 90 мин. Обычно в течение суток проводят 1 сеанс ГБО, в наиболее тяжелых случаях сеа нсы ГБО можно повторять до 4 раз в сутки. Особый эффект достигается при сочетании ГБО с инъекциями цитохр ома С. Проводят комплекс мероприятий по профилактике возможного отека л егких (введение мочевины, лазикса), спинномозговые пункции, краниоцеребр альная гипотермия, коррекция кислотно-основного состояния, предупрежд ение пневмоний (антибиотики, гепарин). Лечение больных тяжелыми формами острого отравления оксидом углерода должно проводиться в специализиро ванных токсикологических центрах. При хронической интоксикации рекомендуется длительное комбинированн ое применение витаминов А, группы В, С, РР, фолиевой кислоты в сочетании с о ксигенотерапией. Показано введение глюкозы, пантотената кальция, глюта миновой кислоты, АТФ. По показаниям — сердечные и сосудорасширяющие средства. Экспертиза трудосп особности. После острых легки х отравлений пострадавший трудоспособен на своей прежней работе. После перенесенной интоксикации средней тяжести и тяжелой формы показан пер евод на другую работу с выдачей трудового больничного листа. При наличии стойких отдаленных последствий рекомендуется направление на МСЭК для установления группы инвалидности по профессиональному заболеванию ил и определения процента утраты трудоспособности. В начальных стадия х хронической интоксикации СО после временного перерыва в работе по тру довому листу нетрудоспособности (1— 2 мес) и соответствующего лечения наступает полное восстановлен ие нарушенных функций, поэтому рабочий может приступить к своей прежней работе. При выраженных формах хронической интоксикации необходим пост оянный перевод на работу вне контакта с токсичными веществами и рациона льное трудоустройство. Показано направление на МСЭК для определения гр уппы инвалидности по профессиональному заболеванию и процента утраты трудоспособности. Профилактика. Необходима гермет изация аппаратуры и трубопроводов, где может выделяться оксид углерода. Осуществляют постоянный контроль за концентрацией оксида углерода в в оздухе помещений и быстрое удаление выделившегося газа путем использо вания мощных вентиляционных устройств, автоматической сигнализации об опасных концентрациях СО. При необходимости применяют индивидуальные средства защиты (в аварийных ситуациях — специальные маски с подачей чистого воздуха). ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. Среди разнообразн ых промышленных ядов выделяют группу токсичных веществ, обладающих спо собностью вызывать повреждение эритроцитов, т.е. оказывать гемолитичес кое действие. Гемолитические анемии — разн ообразная группа заболеваний, объединяемая одним общим признаком — укорочением продолжительности жизни эритроцитов или эритрокариоцитов. Следствием этих изменений явл яется та или иная степень малокровия, раздражение эритропоэза, ретикуло цитоз. В течение многих лет среди гематологов дискутировался вопрос о правоме рности использования термина «гемолитическая анемия» применительно к больным с нормальным уровнем гемоглобина, но укороченной жизнью эритро цитов. В настоящее время он принят во всем мире и используется независим о от уровня гемоглобина у больных. Гемолитические анемии делятся на наследственные и приобретенные. Наследственные гемолитические анемии можно дифференцировать по лок ализации поражения: мембраны эритроцита, его ферментов, структуры гемог лобина [Идельсон Л.И., 1985]. Приобретенные гемолитические анемии разделяются по принципу уточнения фактора, вызывающего гемоли з: антитела, механическая травма эритроцитов, химические яды. Среди посл едних выделяют вещества, оказывающие прямое или непосредственное гемо литическое действие, выраженность которого определяется уровнем и вре менем воздействия, путями проникновения в организм. К этой группе относя тся следующие химические соединения. Мышьяковистый водород — тяжелый бесцветный газ, в производственных условиях его образование происходит при воздей ствии технических кислот на металлы и соединения, содержащие мышьяк. Вод ород, образующийся в ходе реакции, восстанавливает элементарный мышьяк. При его распаде образуется диэтиларсин , вследствие чего появляется характерный чесночный запах. ПД К мышьяковистого водорода 0,3 мг/ м куб. Основной путь поступления в организм — ингаляционный. Фенилгидразин - испо льзуют в фармацевтической промышленности для изготовления препаратов пирамидона. ПДК производных гидразина 0,1 мг/м. Толуилендиамин - испо льзуют преимущественно в производстве красителей и некоторых полимерн ых соединений. ПДК 2 мг/м. Гидроперекись и зопропилбензола (гипериз) находит применение как кат ализатор в производстве полиэфирных и эпоксидных смол, каучуков, стекло пластиков и др.; применяется как промежуточный продукт в производстве фе нола и ацетона. ПДК 1 мг/м куб. Острый внутрисосу дистый гемолиз могут вызвать при приеме внутрь укс усная эссенция, бертолетова соль, ядовитые грибы . Патогенез. Патогенетические механизмы гемолитических анемий складываются из сочетания различных п роцессов, ведущим из которых является нарушение целостности эритроцит а, обусловленное либо непосредственным воздействием токсичного вещест ва на основные липидные и белковые элементы мембраны, либо воздействием его на ферменты, регулирующие энергетические процессы в эритроците и си нтез гемоглобина. Все это приводит к ускоренной гибели эритроцита. В основе гемолитич еского действия токсичных химических веществ по аналогии с лекарствен ными препаратами лежит их способность вызывать патологическое окислен ие, так называемый оксидантный гемолиз, что сопровождается накоплением перекисных соединений. Это приводит к функциональным и структурным изм енениям гемоглобина, необратимым сдвигам в липидах мембран эритроцита и ингибированию активности сульфгидрильных групп. Большинство токсичн ых веществ образуют оксидирующие дериваты только в организме при услов ии нарушения функционального состояния защитных систем, особенно сист емы глютатиона, который является важнейшим биокатализатором. Так, остры й внутрисосудистый гемолиз, вызываемый ArH 2 , развивается в результате не только прямого действия на мемб рану эритроцита, но и ингибиции активности каталазы эритроцита и редукт азы глютатиона. Некоторые химические вещества вызывают «вторичное» гемолитическое де йствие вследствие особенностей их метаболизма и токсикокинетики в орг анизме. Таков механизм гемолитической анемии, сопутствующей острой инт оксикации метгемоглобинообразователями. Эти же соединения при продолж ительном воздействии способны вызывать хронический компенсированный гемолиз, который обусловлен укорочением продолжительности жизни эритр оцитов и протекает в клетках ретикулогистиоцитарной системы. Подобные же изменения жизненного цикла эритроцитов являются одним из патогенет ических механизмов развивающейся анемии при выраженной свинцовой инто ксикации. В последние годы ус тановлено, что при длительном воздействии различных токсичных химичес ких веществ или их комплексов, часто включающих органические растворит ели в концентрациях, не вызывающих клинических проявлений интоксикаци и, в том числе анемии, могут наблюдаться изменения мор-фофункционального состояния эритроцитов и сдвиги в их метаболизме. При этом в первую очере дь страдают мембраны эритроцитов, о чем свидетельствуют нарушения фосф олипидного . состава мембран, с двиги калий-натриевого баланса и повышение проницаемости мембран для р адиоактивного фосфора. Структурные и функциональные нарушения эритроц итов могут приводить к изменению процессов их жизнедеятельности и сокр ащению продолжительности жизни. При воздействии токсичных веществ мал ой интенсивности эти состояния вполне компенсированы за счет некоторо го усиления регенерации, о чем свидетельствует определяемый в крови уме ренный ретикулоцитоз. Уровень эритроцитов и гемоглобина остается норм альным или наблюдается его небольшое снижение. Патологическая ан атомия. Патоморфологичес кие изменения различаются в зависимости от времени наступления и причи н смерти: 1) умершие в ближайшие сроки после отравления («острая смерть») от резкого кислородного голодания вследствие массового распа да эритроцитов («аноксемическая смерть»); 2) умершие в более поздние сроки («смерть в подостром пе риоде») при явлениях олигурии, часто анурии, т.е. от тяжелых изменений в по чках. В зависимости от степени гемолиза эритроцитов и пропитывания тканей ра створенным гемоглобином кожа приобретает различной интенсивности жел товато-бронзовую окраску. Желтушность менее выражена в более поздние ср оки смерти. Кровь имеет темно-красный цвет, что указывает на действие гем олитического яда. Отмечается различной степени выраженности отек слиз истых оболочек полости рта, гортани, отек легких, вещества мозга. Наиболее выраженн ые микроскопические изменения обнаруживаются в почках, что обусловлен о гемоглобин- и гемосидеринурией и скоплением больших масс распавшихся эритроцитов. В печени мелкокапельное ожирение печеночных и ретикулоэн дотелиальных клеток; значительное отложение железа. В селезенке также о тложение гемосидерина. В случае смерти в подостром периоде, помимо отека и дистрофических изменений в нервных клетках, обнаруживаются мелкие кр овоизлияния, выраженная нейронофагия. Клиника острых вну трисосудистых гемолитических анемий , вызванных токсичн ыми веществами, оказывающими прямое гемолитическое действие, имеет мно го общего. Поскольку наиболее типичным представителем гемолитической группы ядов является мышьяковистый водород, клиника острой интоксикац ии приводится на модели гемолиза, вызванного этим веществом. Легкие формы интоксикации АrНз характеризуются скудной клинической си мптоматикой: слабость, головная боль, тошнота, небольшой озноб. Возможна легкая иктеричность склер. Как правило, при этих формах больные в стацио нар поступают только в случае групповых интоксикаций. Наиболее характе рным признаком выраженных форм отравления является наличие скрытого п ериода продолжительностью 2— 8 ч, хотя гемолиз начинается сразу после поступления яда в организм. Затем следует период прогрессирующего гемолиза, который характеризуется поя влением нарастающей общей слабости, головной болью, болями в эпигастрал ьной области и правом подреберье, в пояснице, тошнотой, рвотой, лихорадко й. В это же время отмечается появление гемоглобин- и гемосидеринурии, в св язи с чем моча приобретает темно-красный цвет. Нередко гемоглобинурия яв ляется первым признаком отравления, развивающимся ранее остальных сим птомов. Бурное развитие гемолиза приводит к выраженной эритроци-топении, сниже нию гемоглобина, в ответ на что отмечается значительная активация эритр опоэза. Ретикулоцитоз периферической крови может достигать 200— 300 %о, отмечается значительное увеличен ие количества эритроцитов с базофильной пункта-цией. Как правило, наблюд ается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда лимфо- и эозиноп ения. При развитии выраженного гемолиза повышается температура тела до высоких цифр (38— 39 °С). В связи с б урным распадом эритроцитов наблюдаются изменения в моче: гемоглобинур ия, значительная протеинурия. Обычно на 2— 3-е сутки, а иногда и раньше, появляется желтуха, нарастает били рубинемия, первоначально преимущественно за счет непрямой фракции. Сле дует отметить, что между выраженностью билирубинемии и интенсивностью гемолиза нет прямой зависимости, поскольку уровень билирубина определ яется функциональным состоянием печени. В тех случаях, когда функция печ ени сохранена, даже при значительном разрушении эритроцитов может быть умеренная гипербилирубинемия. При сочетании гемолиза с нарушением фун кциональной способности печени отмечается более высокое содержание би лирубина за счет обеих фракций. Обычно на 3— 5-е сутки, когда в процесс вовлекается печень, развивается п ериод печеночной недостаточности, увеличиваются размеры печени, нарас тает интенсивность желтухи, ферментемия. Нередко в те же сроки развивает ся почечная недостаточность, характеризующаяся прогрессирующей олигу рией, вплоть до анурии, азотемией, нарушением фильтрации, реабсорбции, эк скреторной функции. Почечные расстройства обусловлены, с одной стороны, закупоркой почечных канальцев продуктами распада гемоглобина, а с друг ой — ранним развитием признак ов дегенеративного поражения проксимальных канальцев, ишемией коры ор гана. В периоде нефропатии моча светлая, определяется только микрогемат урия. При своевременном лечении отмечается регрессия симптомов почечной нед остаточности и наступает период выздоровления или обратного развития, который продолжается от 4 до 6— 8 нед. Особенностью интоксика ции А r Нз является довольно длительное сохранение (иногда до полугода) некоторых нарушений со сторо ны крови (анемизация), нервной системы (полиневритический синдром), почек ( нарушение некоторых функциональных проб, иногда вплоть до развития пие лонефрита). Диагностика отравлений мышьяковистым водородом в типичных случаях особ ых затруднений не вызывает и базируется на данных о загрязнении воздуха рабочей зоны А r Нз и характе рной клинико-лабораторной симптоматике. Имеет значение обнаружение мы шьяка в биосредах и диализируемой жидкости. Лечение интоксикаций мышьяковистым водородом комплексное: оно долж но быть направлено на прекращение гемолиза, выведение элементарного мы шьяка из организма, дезинтоксикацию, ликвидацию симптомов печеночной и почечной недостаточности. Для лечения гемолиза используют введение гипертонического (10— 20 %) раствора глюкозы и 4 % раствора гидрокарбоната натрия для кор рекции ацидоза. Выведение свободного гемоглобина достигается с помощью форсированног о диуреза с использованием маннитола, мочевины, лазикса. Форсированный д иурез показан только после устранения гемодинамических расстройств. В качестве дезинтокси-кантов применяют полиглюкин, гемодез, кокарбоксил азу, витамины группы В. В качестве антидотов используют тиоловые соединения: мекаптид 40 % раствор 1— 2 мл внутримышечно до 5— 7 мл/сут; антарсин 5 % раствор 1 мл внутрим ышечно; унитиол 5 % раствор внутривенно капельно на 10% растворе глюкозы от 50 до 150 мл в сутки. Экспертиза трудосп особности. Трудоспособность при острых гемолитических состояниях определяется тяжестью перенесен ной интоксикации. При легких формах отравления, когда основные проявления интоксикации с водятся к обратимым гематологическим изменениям, наблюдается восстано вление трудоспособности после соответствующего лечения. В этих случая х рабочие могут возвратиться на прежнюю работу. При тяжелых формах отравления, когда, несмотря на длитель ное лечение, наблюдаются остаточные явления интоксикации (симптомы фун кциональной недостаточности печени, почек, анемия), необходимо прекраще ние контакта с веществами гемолитического действия. На срок переквалиф икации возможно пенсионирование по профессиональной группе.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Жара — это когда выключаешь компьютер, лишь бы ликвидировать лишний источник тепла.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Профессиональные поражения системы крови", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru