Реферат: Интраназальная и наружная этмоидэктомия - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Интраназальная и наружная этмоидэктомия

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 221 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Интраназальная и наружная этмоидэктомия. William Lawson , MD Anthony J . Reino , MD , MSc Перевод Лесничевой М.В. Интраназальная этмоидэ ктомия. Первая хирургическая опера ция на решетчатой пазухе была проведена Гиппократом (460 – 377 г. до н.э.), котор ый удалял полипы полости носа и примыкающие клетки решетчатой кости при помощи губки, соединенной со струной (1). Это приспособление было похоже на современные инструменты для удаления полипов. Гемостаз осуществлялся при помощи раскаленного железа. Эта простейшая техника полипэктомии яв лялась стандартной до 1894 г., когда Jansen вп ервые применил трансназальную этмоидэктомию (2). Эта операция стала перв ой в ряду планируемых хирургических манипуляций по удалению пораженно й решетчатой пазухи. В 1912 г. Mosher представил метод трансназаль ной экстирпации решетчатой пазухи, основанный анатомии этой области (3). Э тот способ предполагал широкое вскрытие лабиринта и полное удаление ср едней носовой раковины. Yankauer (4) описал по лное удаление решетчатой и передней стенки клиновидной пазухи, которое он назвал сфеноэтмоидэктомия. На основании знания анатомии решетчатого лабиринта и его взаимоотноше ний с окружающими анатомическими образованиями трансназальная этмоид эктомия развивалась от классической (обычной), выполняемой с помощью лоб ного рефлектора, до манипуляции с использованием оптических приспособ лений, таких, как микроскоп и эндоскоп. Процедура может включать удалени е части или всей решетчатой пазухи. Частичная этмоидэктомия или остиомеатальная резекция проводится в слу чаях ограниченного заболевания передних клеток решетчатой пазухи. Она охватывает часть практики авторов. При диффузном заболевании лабиринт а выполняется тотальная этмоидэктомия в сочетании с синусотомией клин овидной пазухи. Предполагаемое отверстие в клиновидной пазухе служит к ритическим ориентиром задней границы вскрытия и удаления пораженных т каней. Тотальная сфеноэтмоидэктомия применяется у пациентов с множест венными полипами полости носа в сочетании с бронхиальной астмой или без нее. Операционная техника включает в себя как источник света, находящийся на голове хирурга, так и эндоскопы, комбинируя преимущества обоих методов. Авторская методика отличается от чисто эндоскопического подхода, при к отором резекция производится в переднезаднем направлении по методу Yankauer (5) и затем эндоскопически проводитс я ретроградно по крыше решетчатой кости по технологии Wigand и Hosemann (6). Дл я расширения операционного доступа средняя носовая раковина частично резецируется. Удаление базальной пластинки средней носовой раковины ч астично дестабилизирует ее и способствует развитию синехий, что часто т ребует оперативного лечения. Мы не выявили ни одного случая развития атр офического ринита после ее резекции при наблюдении нескольких тысяч бо льных. Большинство операций выполняется под общей анестезией без увеличения потери крови при практически полной элиминации интраоперационных прис тупов астмы. При лечении пациентов, угрожаемых по развитию кровотечения при прогрес сировании заболевания, у которых невозможно или затруднено последоват ельное эндоскопическое удаление, проводится хирургическое лечение с п рименением освещения, падающего с головы хирурга, что значительно снижа ет время операции. Оперативное лечение заболеваний решетчатой пазухи является спорным со времени его введения в широкую врачебную практику в начале века. Различ ные школы интраназальной, трансназальной, наружной и эндоскопической э тмоидэктомии имеют свои мнения, основанные на преимуществах и недостат ках того или иного метода. Так или иначе, развитие оборудования и техноло гий сильно повлияло на данную процедуру. Показания. Кандидатами на выполнение и нтраназальной этмоидэктомии являются пациенты с хроническими синуита ми, резистентными к медикаментозному лечению, имеющие радиологические доказательства присутствия патологии пазухи. Хирургическое лечение хр онических этмоидитов включает в себя не только экстирпацию пораженног о участка лабиринта, но и реверсию изменений слизистой оболочки верхнеч елюстной, лобной и клиновидной пазух путем расширения отверстий и улучш ения вентиляции их полостей. Клинический диагноз синуита устанавливае тся на основе симптоматики, риноскопии и данных радиографического иссл едования. Некоторые симптомы, такие как периодическая риноррея, боли в о бласти лица и зубов, запах из носа, затрудненное дыхание позволяют подоз ревать наличие воспалительного процесс, другие, как, например, головная боль, постназальная разгрузка этого сделать не позволяют. Преимуществом эндоскопического подхода к диагностике является возмож ность осмотра полости носа и выявление отечных или полипозно измененны х участков слизистой оболочки и повышенной секреции в углублениях лате ральной стенки, распознавая болезнетворный процесс. Также возможна дем онстрация телескопической риноскопии таких анатомических структур, ка к гипертрофированный крючковидный отросток или bulla ethmoidalis , а также увеличенн ая или парадоксально изогнутая средняя носовая раковина, как предраспо лагающих к развитию синуитов факторов, создающих обструкцию среднего н осового хода. Радиографическое исследование, проведенное Zinreich и сотр. (7,8), проанализировавших серии коронар ных КТ снимков, показало стратегическое положение избыточно вентилиру емых передних и инфраорбитальных клеток решетчатой кости, служащих при чиной сужения воронки и обструкции лобной и верхнечелюстной пазух с нар ушением оттока из них, создавая условия для возникновения хронического воспалительного процесса. При сравнительном изучении КТ снимков 166 боль ных хроническими синуитами и 36 здоровых людей Bolder и сотр. (9) доказали присутствие инфраорбитальных клеток, пне вматизации средней носовой раковины и патологически изогнутой средней носовой раковины у обеих групп. Существуют различные варианты развития решетчатого комплекса, что скорее может быть названо анатомическими ва риантами, чем анатомическими аномалиями, играющие важную роль в развити и заболеваний пазух. Присутствие анатомических вариантов может быть ра сценено как показание к хирургическому вмешательству. Calhoun и сотр. (10) также сравнивали КТ снимки 100 пациен тов с синуитами с 82 контрольными и пришли к выводу, что частота встречаемо сти парадоксально искривленной средней носовой раковины в обеих групп ах одинакова (12%). Bolder и сотр. (9) и Havas и сотр. (11) обнаружили аномалии слизистой обол очки в одной или нескольких околоносовых пазухах на КТ у 42% пациентов, не п редъявляющих жалобы, характерные для синуитов. Glasier и сотр. (12) и Diamant и сотр. отмет или бессимптомное присутствие заболеваний слизистой оболочки у детей до 1 года в 70% случаев и у детей до 12 лет в 50% случаев. Авторы не оперируют пацие нтов с асимптомным течением заболевания, у которых случайно обнаружено явное истончение слизистой оболочки. Хирургические операции редко про изводятся пациентам с яркими симптомами и практически нормальными КТ с нимками. Хирургические манипуляции осуществляются у пациентов с хрони ческими синуитами, диагносцированными на основе симптоматики, риноско пии и данных радиографичесого исследования, резистентными к обычной ме дикаментозной терапии. Пациенты с ярким клиническим анамнезом и частым и рецидивами, но с отрицательными результатами КТ и эндоскопического ис следования, должны вновь подвергнуться КТ, когда симптоматика позволяе т выявить пораженную область для решения вопроса о хирургическом вмеша тельстве. Cook и сотр. (14) оперировали груп пу подобных пациентов (18 человек) с убедительными доказательствами голо вной боли и обострений синуитов и сделали вывод, что подбор кандидатов н а хирургическое лечения требует внимания и осторожности. Другая большая группа пациентов включала больных с полипами слизистой полости носа и бронхиальной астмой или без нее, а также с установленной а топией. Доминирующим симптомом являлась обструкция носа, с присоединен ием вторичной инфекции на фоне снижения секреции. Профиль эндоскопической хирургии включает ее расширение до декомпресс ии лобных и решетчатых мукоцеле путем проникновения в полость носа, такж е, как это делается в случае верхнечелюстных и клиновидных мукоцеле мног о лет общепринятыми методиками. Kennedy и с отр. (15) были первыми, кто представил удовлетворительную технику эндоскоп ического лечения мукоцеле. Они успешно удалили 11 лобных и 5 клиновидных му коцеле, и только 2 образования лобной пазухи потребовали наружного досту па (динамическое наблюдение 17,4 месяца). Некоторые статьи продолжают подтв ерждать эти результаты. Har - El и сотр. (16) успешно прооперировали 112 лобных и ре шетчатых мукоцеле (динамическое наблюдение 32 месяца). Benninger и Merk (17) пр овели эндоскопическое лечение 6 решетчатых мукоцеле (2 из них с проведени ем остеопластики) с двумя рецидивами за год. Lund (18) успешно произвел эндоскопическо е лечение 20 мукоцеле пазух (динамическое наблюдение 34 месяца), другие 28 опе рированы с помощью комбинации наружного и эндоскопического подходов с тремя рецидивами (динамическое наблюдение 44 месяца). У пациентов, требующ их комбинированного подхода, имелись визуальные признаки ухудшения со стояния, полипы полости носа, формирование фистул и множество лечебных п роцедур в анамнезе. Beasley и Jones (19) при лечении 34 мукоцеле (22 лобных, 11 решетчаты х, 1 клиновидное) использовали эндоскопический подход в 22 случаях и наружн ый доступ в 12 случаях с одним рецидивом в каждой группе при динамическом н аблюдении в течение 2-х лет. Они представили следующие показания к примен ению наружного доступа: латерально расположенное лобное мукоцеле, гипе ртрофированная кость лобной пазухи, ревизия после наружного доступа, пр исутствие малигнизации. Кажется, что в случае подбора пациентов, мы достигли удовлетворительног о уровня. Анатомические и патологические факторы могут сделать предпоч тительными наружный и комбинированный доступы. Длительное наблюдение необходимо для определения эффективности любой процедуры на лобной па зухе. Сложность любой гомолатеральной операции на лобной пазухе, как в с лучае хронических воспалительных процессов, так и мукоцеле, – это стено з сообщения с полостью носа, длительное наблюдение которого необходимо для достижения успеха. Подтверждением этого является исследование Neel и сотр. (20), которые показали уровень неэф фективности лечения в 7% случаев за 3 года; этот показатель возрос до 20% за 10 л ет. Исследования Kennedy и сотр. (15) включали леч ение мукопиоцеле лобной пазухи с эрозией задней пластинки с риском прон икновения в полость черепа. Ведение таких мукоцеле – очень спорный вопр ос из-за опасности ретроградного инфицирования с развитием внутричере пных осложнений. Более того, распространение эпидурального мукоцеле яв ляется фактором выбора лечения, а в случае обширных образований даже с в озвратом к нейрохирургическому подходу. Окончательное лечение может п отребовать комбинации марсупиализации, резекции твердой мозговой обол очки и облитерации пазухи (21). Авторы предпочитают изоляцию лобной пазухи от полости носа с помощью удаления всей слизистой оболочки эпидуральны х образований. Противопоказания к интраназальной этмоидэктомии связаны с анатомичес кими аномалиями и патологическими состояниями, которые могут развиват ься в результате раздражения, собственно травмы или хирургического вме шательства. Они включают в себя костные дефекты бумажной пластинки, fovea ethmoidalis или решетчатой пластинки. Небольшие дефекты этих областей не создают пр облем для хирурга. Большие врожденные или травматические дефекты бумаж ной пластинки со значительным выпячиванием в решетчатый лабиринт могу т повлечь за собой глазничные осложнения. Дефекты крыши полости носа с в ыстоянием твердой мозговой оболочки или энцефалоцеле могут стать прич иной внутричерепных осложнений. Это особенно важно при проведении реви зии или присутствии множественных полипов полости носа. Авторы считают присутствие глазничного абсцесса или внутричерепных осложнений синуи тов еще одним противопоказанием к чисто интраназальному подходу. Stammberger (22) предпочитает эндоскопическое лечен ие глазничных осложнений синуитов и считает, что только внутричерепные осложнения заболевания являются ограничением данного метода. Мы предп очитаем наружный глазничный доступ для лечения постсептальных целлюли тов и абсцессов с проведением хирургического дренирования, широкого вс крытия решетчатой пазухи и, если необходимо, декомпрессии глазницы. Техника. Процедура выполняется как п од местной, так и под общей анестезией. Последняя предпочтительна из-за в олнения пациента и расширения возможности контролировать артериально е давление и производить бронходилатацию при бронхиальной астме с прим енением преимущественно ингаляционных агентов. В обоих случаях произв одится анемизация слизистой оболочки полости носа путем местной аппли кации 4% раствора кокаина инфильтрации 1% раствором лидокаина с эпинефино м 1/100,000 в перегородку и латеральную стенку полости носа.это обеспечивает у меньшение венозного давления и, что более важно, помещает основание поло сти носа параллельно полу комнаты, делая более удобным доступ в fovea ethmoidalis . Эта п роцедура выполняется с применением лобного осветителя и эндоскопов. Эн доскопы используются для смещения определенных областей, таких как реш етчатая ямка и лобное углубление, вверх. Оба эндоскопа используются попе ременно. Эндоскопы обеспечивают увеличение и осмотр пространства под у глом. Перспектива искажается из-за узости носовых ходов и невозможности стереоскопического осмотра. Это компенсируется источником света, расп оложенным на голове, который обеспечивает более трехмерное изображени е. Видео дисплей необходим, в основном, в целях обучения, для окончательно го осмотра; он обеспечивает двухмерную визуализацию. Мы считаем, что так тильные ощущения являются важным фактором проведения данной операции, заключающейся в обычном выделении костной перегородки от тонких костн ых пластинок, отделяющих решетчатую пазуху от глазницы и полости черепа. Если имеется значительное искривление носовой перегородки, оно исправ ляется для улучшения доступа и расширения среднего носового хода. Средн яя носовая раковина обычно сохраняется для защиты решетчатой пластинк и медиально, если она не значительно гипертрофирована, пневматизирован а, полипозно изменена или затрудняет осмотр решетчатого лабиринта. Средняя носовая раковина смещается медиально. Мы предпочитаем подход к лабиринту через bulla во избежание случа йного проникновения к слезной кости через гипоплазированный крючковид ный отросток. После проникновения в решетчатую пазуху удаляются полипы и перегородка. Тупым путем переламывается перегородка между клетками и полость осматривается на предмет дегисценций на медиальной стенке гла зницы. Хирург использует мягкие зажимы для удаления полипов и костных фр агментов, полагаясь на тактильные ощущения. Раздавливающие зажимы и кюр етки применять не рекомендуется. Вскрытие осуществляется ретроградно для открытия крючковидного отростка и передних клеток решетчатой кост и. Вскрытие продолжает проводиться кзади через основную пластинку сред ней носовой раковины, открывая и разрушая почти весь лабиринт. Средняя носовая раковина в настоящее время частично резецируется, держ а лезвия ножниц горизонтально, чтобы сохранить верхнюю часть раковины, р асчищая путь по направлению к отведенной книзу носовой раковине. При тот альной сфеноэтмоидэктомии резекция средней носовой раковины обычно пр оводится не только для улучшения интраоперационной визуализации, но и д ля раскрытого состояния среднего носового хода после операции, т.к. удал ение основной пластинки дестабилизирует раковину и способствует ее ла теральной миграции. Задние решетчатые клетки, примыкающие к решетчатой кости, открываются путем удаления мягких тканей и перегородки с помощью подъемника Freer . Положение отверстия на 7 см и 30% является наилучшим. Перед расширением отв ерстия оно зондируется с помощью специально разработанного небольшого , изогнутого под углом вправо зонда (4 мм). Если клиновидное отверстие расп оложено в нескольких мм от перегородки носа, случайные отклонения носов ой перегородки могут привести зонд в задние решетчатые клетки, и это мож ет быть опасным. Когда изогнутый вправо зонд находится в клиновидной паз ухе и повернут вниз, он фиксирован в этом положении; стенки задних решетч атых клеток тонкие и могут сломаться при давлении на зонд. Отверстие рас ширяется небольшими загнутыми вправо раздавливающими щипцами кверху и медиально. Расширение ограничивается внизу из-за опасности повредить к рылонебную артерию. Если невозможно расширить клиновидное отверстие этим методом, оно дост игается транссептально. В этом случае оно расширяется с контралатераль ной стороны, и перегородка между пазухами и задняя часть костной перегор одки носа удаляются перекусыванием по средней линии для элиминации обс трукции костной пластинки. На клиновидной пазухе никогда не оперируют б ез знаний ее анатомии и протяжения пневматизации, основанных на предопе рационном КТ сканировании. Полипозно измененная слизистая клиновидной пазухи электрокоагулируе тся для уменьшения риска артериального кровотечения. Задний край средн ей носовой раковины также коагулируется для предотвращения кровотечен ия из латеральной ветви клиновидной артерии. Никогда не производится вс крытие задних клеток решетчатой кости, расположенных над и за передней п оверхностью клиновидной пазухи, для предотвращения ранения n . ор ticus и уме ньшения риска проникновения в полость черепа. Крыша клиновидной пазухи является верхней границей этмоидэктомии. Вскрытие всего решетчатого л абиринта выполняется, проникая кпреди от решетчатой ямки, используя изо гнутый эндоскоп (30°). Открытие верхней группы передних клеток служит марс упиализации лобной пазухи и обеспечивает ее дренаж. Это выполняется тол ько при наличии радиографических данных о заболеваниях лобной пазухи. Антростомия среднего носового хода выполняется с помощью расширения е стественного отверстия раздавливающими ножницами под эндоскопически м контролем. Полипозно измененные ткани удаляются изогнутыми под углом захватывающими щипцами. Антростомия, так же, как и унцинэктомия, должна п роводиться не слишком кпереди для предотвращения ранения носослезного канала. Небольшое количество марли помещается в решетчатую полость и ан тростому и оставляется там на ночь. Показатели успешности лечения. Иногда трудно интерпретиро вать и сравнивать полученные результаты интраназальной этмоидэктомии . Так происходит из-за нехватки единой системы классификации и течения, х арактеризующей тип (инфекция или полипы) и распространенность (локально е или диффузное) заболевания, так же как и наличия факторов, сопутствующи х болезни и иммунодефицита, которые включают такие важные определяющие факторы, как атопия, астма или повышенная чувствительность к аспирину. Б олее того, во многих случаях пациенты обозначаются как подвергшиеся фун кциональному эндоскопическому хирургическому вмешательству на около носовых пазухах, что подразумевает ограниченную остиомеатальную резек цию чаще, чем тотальную сфеноэтмоидэктомию. Также критерии успеха разли чаются, варьируя от симптоматического облегчения носового дыхания или ринорреи до полного отсутствия заболевания и нормальной ринологическо й картиной полости носа. Предметная оценка пациентов затруднена из-за ши рокой распространенности добавочного медикаментозного лечения антиб иотиками, стероидами, муколитиками, антикоагулянтами и антигистаминны ми препаратами, которые значитель влияют на симптоматику. Объективные п араметры редко рассматриваются как итог лечения. В конце концов, продолж ительное наблюдение часто снижает показатели успешности лечения, особ енно у пациентов с полипозными заболеваниями. Таблица 30-1 суммирует опубликованные результаты эндоскопической хирург ии пазух за последнее время (23-37). Термин «успех» достаточно глобален и вклю чает в себя развитие симптомов от малозаметных до ярких. Это иллюстрируе тся Lund и Scadding (31), у которых 87% из 650 пациентов почувствовали улучшение в течение 6 м есяцев, причем только 9% лечились у них самих. Также 82% из 220 больных Wigand и Hosemann под тверждали улучшение состояния, но только у 24% полностью исчезла симптома тика болезни. Высокие цифры успеха имеют тенденцию со временем снижаться. Существует несколько серий случаев с периодом наблюдения более 3-х лет. Наибольшая в ыборка из 182 пациентов наблюдалась в течение 42,5 месяцев Chambers и сотр. (35) с уровнем успеха 77%. Следующая больш ая выборка (146) случаев представлена Sogg (38), показавшим уровень успеха 69% в интервале от 6 до 13 лет. Lawson (32) наблюдал 122 случая в течение 44 месяцев с уров нем успеха 74 %. Schaitkin и сотр. доложил процен т успеха 91% у 91 пациента со сроком наблюдения 48 месяцев (29), а Senior и сотр. (37) описал уровень успеха 98,4% у 72 пациенто в в течение 7,8 лет. В противоположность этому Jantti - Alanko и сотр. (39) показали уровень у спеха 34% за 4 года. Senior и сотр. (37) показали ул учшенный уровень успеха с наиболее долгим сроком наблюдения. Уровень улучшения так же различен при оценке вариабельных симптомов. Marks и Shamsa (34) показали, что жалобы на головные боли и нарушение функции носовог о дыхания наиболее постоянны, чем остальные. Senior и сотр. доказали обратные результаты этого исследования (37). Lund и Scadding (31) указали, что при объективном исследовании видны признаки улучшения му коцилиарного клиренса при неизменности остальных тестов. Также существует недостаточная корреляция между симптомами и эндоскоп ическими данными. Несмотря на клиническое улучшение, послеоперативные аномалии были отмечены в 44,9% случаев Senior и сотр. (37), 48% случаев у Wigand и Hosemann (6) и в 52% у Vleming и DeVries (23). Таблица 30-2 суммирует факторы, влияющие на прогноз (29, 31, 32, 34-37). Следует отметить , что нет единственного фактора, определяющего успех хирургического вме шательства. Хотя большинство авторов считают, что у пациентов с астмой у ровень успеха ниже, это мнение не подтверждает Senior и сотр. (37). Другие факторы включают использование стероидов (40, 41), пол (женский) (41), поражение решетчатой пазухи (25), гиперчувствительность к аспирину (27, 30, 42), образование полипов (29, 36) и искривление носовой перегородк и (33). Напротив, пациенты с иммунодефицитом, цистофиброзом всегда показыва ют низкий уровень успешности лечения. При изучении авторами (42) 90 пациентов, которым было выполнено 166 процедур, в т ечение 3,5 лет уровень успеха составил 73%. При анализе типа и распространенн ости заболевания и присутствия астмы последняя стала наиболее примеча тельным фактором. В то время как рецидивы заболеваний у не болеющих астм ой отмечались в 12% случаев, заболевания у больных с астмой рецидивировали в 50% случаев. Пролонгированное наблюдение необходимо, т.к. средний срок ре цидивирования заболевания, по данным авторов, составил 30 месяцев. Оказывается, что хирургическое лечение – многосторонний процесс, вклю чающий тип и обширность заболевания, анатомические аномалии носа, факто ры, сопутствующие болезни и эффект дополнительного медикаментозного л ечения. Если локализованное обструктивное заболевание является наибол ее курабельным, то диффузные полисинуиты, причиной которых может служит ь биохимическая или локальная аномалия слизистой оболочки, часто лечат ся с ограниченным успехом. Цель этого исследования – анализ хирургичес кого лечения в популяции, основанный на универсальном подходе к классиф икации и периодизации заболеваний. Осложнения. Осложнения интраназальной сфеноэтмоидэктомии могут быть подразделены на глазничные, интракраниа льные, синоназальные и другие. Осложнения интраназальной сфеноэтмоидэ ктомии зависят от различных факторов, таких как анатомическая комплекц ия решетчатого лабиринта, тип и обширность заболевания, присутствие пре дыдущих хирургических вмешательств и опыт хирурга. Сравнительное изуч ение различных методов интранахальной хирургии показало, что при прове дении общепринятых, эндоскопических и микроскопических операций ослож нения возникают с приблизительно равной частотой, составляя 1 – 3 % в боль шинстве докладов (32). Наиболее высокий уровень осложнений достигает 29% (43 – 44) в небольших выборках при неопытности хирурга и попытке провести тотал ьную этмоидэктомию при обширном заболевании. Сообщения о 2500 и 4000 выполненных эндоскопических (45) и микроскопических (46) опе рациях, проведенных без осложнений, трудно объяснить в свете того факта, что ошибки происходят во всех областях хирургии. Также должно быть отмеч ено, что даже наиболее опытные хирурги не защищены от неудач. Причины, вызывающие осложнения, включают проведение ревизии, кровотече ние или отсутствие средненосовой раковины, хронические инфекции, хирур гические вмешательства справа и неопытность хирурга. Факторы, уменьшаю щие количество осложнений, включают внимательное изучение КТ снимков п еред операцией, достаточное освещение, использование позы сидя, способс твующей уменьшению кровотечения, хороший доступ при хирургии носовой п ерегородки и раковин, работа в соответствии с анатомическими ориентира ми, а также пристальное наблюдение. Развитие так называемых общепринятых методов интраназальной этмоидэк томии основывалось на макроскопическим изучении, оно дает возможность придерживаться анатомических маркеров для достижения точной оператив ной ориентации. Они включают в себя клиновидную пазуху с расширенным отв ерстием, остаток средней носовой раковины и мембранозную часть среднег о носового хода и позволяют видеть трехмерную перспективу решетчатого лабиринта. Визуальное наблюдение необходимо, так как может случиться пе рфорация бумажной пластинки, которая не распознается эндоназально. В со вокупности с инструментами для решетчатого лабиринта визуальное наблю дение должно быть постоянным. Пальпация пуговчатым зондом должна предш ествовать наложению щипцов, так как может быть повреждена медиальная ст енка глазницы. При проведении общепринятой манипуляции визуальное наб людение должно быть постоянным даже при малейших движениях головы и гла з хирурга, даже если процедура выполняется с помощью оптической системы или телевизионного экрана. Для достижения максимального успеха операции на среднем носовом ходе и клиновидной пазухе производится частичная резекция носовой раковины. Эта манипуляция также позволяет легко очистить открытые полости пазух в послеоперационном периоде и уменьшить риск закрытия среднего носово го хода при формировании синехии. Исходя из авторского опыта лечения, оз ена не наблюдается при резекции средней носовой раковины, если присутст вует нормальная нижняя носовая раковина. Малую частоту развития атрофи ческих ринитов отмечают также Friedman и Katsanotis (47). Необходимость сохранности част и средней носовой раковины также отмечалась многими нашими коллегами (48,49). Классификация осложнений интраназальной этмоидэктомии . Глазничные: глазничная гематома, глазничн ый целлюлит, периорбитальные экхимозы, периорбитальная эмфизема, повре ждение мышц глазного яблока, повреждение n . opticus . Интракраниальные: ликворрея, менингит, пне вмоэнцефалоцее, повреждения и геморрагии головного мозга, повреждения сонной артерии, каротидно-кавернозное соустье. Синоназальные: повреждение ductus nasofrontalis , лоб ное мукоцеле, фронтит, повреждение носослезного канала, аносмия, озена, з акрытие отверстий пазух, синехия, геморрагии. Другие: невралгии, приступ астмы, реакции н а анестетики. Наружная этмоидэктоми я. Некоторые хирурги предпочитают наружный доступ к решетчатой пазухе, лу чше всего изученный Lynch и Howarth (54,55). Принципы и технику наружной этмоидэкто мии в 1894 г. впервые подробно описал Jansen (2). Knapp (51) и Ritter (52) детально описали успешное проведение подобной операции у группы пациентов. В 1929 г. Mosher сделал заключение, что интраназальная этмоидэктомия теоретически значительно более легк о выполнима; но на практике оказалось, что подобная манипуляция приводит к смерти больного (53). Растущая неудовлетворенность интраназальным подх одом и его несомненная опасность привели к широкому использованию экст раназального доступа, предпочитаемого Lynch , Howarth и Smith (54 – 56). Улучшение визуальных технологий, инструментов и эндоско пических методик позволило вернуться к минимально инвазивной интраназ альной этмоидэктомии, обращаясь к наружному доступу только в редких слу чаях. Показания. Наружная этмоидэктомия обе спечивает доступ к решетчатой, лобной и клиновидной пазухам, передней ча сти основания черепа и задней области полости носа. поэтому она использу ется для удаления различных образований и коррекции дефектов этой обла сти. Операция включает удаление остеом, мукоцеле, мягких опухолей, лечен ие ликворреи. Она также используется для декомпрессии обширных полипои дных мукоцеле с интракраниальным ростом, позволяя затем облитерироват ь сокращенную полость через остеопластическое окно, устраняя необходи мость краниотомии. Процедура может быть расширена до лобной пазухи для лечения ее хроничес ких воспалительных процессов. Она не используется при хронических этмо идитах, кроме необычных случаев распространения первичного или вторич ного заболевания на задние решетчатые клетки. Maniglia утверждает, что наружный доступ показан пациентам с одним в идящим глазом, так как они чувствуют себя значительно безопаснее, чем пр и интраназальном подходе (57). Наружная этмоидэктомия проводится в случаях острых воспалительных заб олеваний лобной и решетчатой пазух при распространении процесса в стор ону глазницы. Это особенно важно при возникновении постхрящевых глазни чных осложнений, таких как субпериостальный и глазничный абсцессы, глаз ничные целлюлиты, когда возрастающее внутриглазничное давление требуе т срочной полной декомпресси. Наружный доступ позволяет удалить пораже нные ткани пазух, проводить дренирование абсцессов и декомпрессию глаз ницы путем удаления кости и, если требуется, вскрытия периорбитальных тк аней. При хронических заболеваниях лобной пазухи подобная операция явл яется альтернативой более травматичной манипуляции с созданием остеоп ластического окна при неуспешном предыдущем эндоскопическом лечении. При небольших фронтитах, когда долговременная конструкция и выполнени е общепринятой остеопластической операции может быть технически сложн ым, наружная фронтоэтмоидэктомия обеспечивает удаление всей пораженно й слизистой оболочки. Пациентам с инвазивными хроническими грибковыми синуитами наружный до ступ позволяет безопасно удалить грибковые и грануляционные ткани, рас пространяющиеся по направлению к глазнице и основанию черепа. Наружная этмоидэктомия также позволяет широко обнажить дно передней ч ерепной ямки для обнаружения и лечения ликворреи. Она обеспечивает бима нуальные действия с применением эндоскопа или микроскопа через два дос тупа. Это особенно полезно при лечении больных с узкой полостью носа, кот орая может ограничить эндоскопическое вмешательство и доступ для инст рументов при интраназальном подходе. Преимуществами наружной этмоидэктомии являются: 1. Она может проводиться чере з сравнительно небольшой и косметически приемлемый разрез. 2. Она обеспечивает доступ к р ешетчатой, клиновидной и лобной пазухам. 3. Она не является деформирую щей, так как область удаления кости не затрагивает контуры лица. Недостатками данной процед уры являются: 1. Она подходит только для гом олатеральных заболеваний. 2. Она не адекватна при вмешат ельстве на большой или септированной лобной пазухе. 3. Она не обеспечивает облите рацию пазухи. 4. Коммуникации с полостью но са и другими околоносовыми пазухами могут служить причиной ретроградн ого инфицирования. 5. Закрытие заново расширенн ого лобноносового отверстия может привести к формированию мукоцеле. Технология. Процедура выполняется под э ндотрахеальным наркозом. После подготовки лица tarsus подшивается шелком № 6-0 для защиты роговицы. Проводится разр ез приблизительно 3 см длиной по заранее прочерченной линии от точки ниж е медиальной части брови к уровню медиального угла глаза, между спинкой носа и внутренним углом глаза. Кожа отсепаровывается и маркируется, чтоб ы сохранить правильное направление и укладку тканей при завершении про цедуры. Кожа и подкожная клетчатка разделяются послойно, кровотечение и з пересеченных ветвей сосудов угла глаза останавливается электрокоагу ляцией. Проводится разрез по периосту, и он поднимается к медиальной сте нке глазницы подъемником Freer . Сопротив ление, встречаемое в области слезной ямки, требует применения силы для о тделения передней и задней составляющих связки медиального угла глаза. В этом месте периост прошивается шелком № 4-0 для маркирования позиции свя зки медиального угла глаза и для расширения раны. Слезный мешок отводитс я из ямки латерально. Глазное яблоко атравматично смещается с помощью гл азничного или узкого мягкого ленточного ретрактора, обнажая бумажную п ластинку решетчатой кости. Кровотечение из небольших диплоэтических в ен останавливается электрокоагуляцией. Ключевой ориентир при смещении вверх и кзади периорбиты – линия лобнорешетчатого шва, которая обознач ает переход глазницы в переднюю черепную ямку. Линия шва у взрослых може т быть облитерерована и обнаружена по передним и задним решетчатым сосу дам, которые к ней прилегают. Знание анатомии кровеносных сосудов необхо димо для выполнения данной процедуры. Классическое изучение анатомии 150 глазниц Kirchner и сотр. (58) показало, что переднее решетчатое отверстие располагае тся вблизи лобнорешетчатого шва в 68%, и на 1-4 мм выше его в 32% случаев. В 5 из 70 сох раненных глазниц артерия отсутствовала. Расстояние от слезноверхнечел юстного шва до переднего решетчатого отверстия в 64% случаев составило 14-18 м м, во всей выборке расстояние варьировалось от 9 до 27 мм. Расстояние от пере днерешетчатого отверстия до заднего решетчетого отверстия составило 10-11 мм. Заднее решетчатое отверстие располагалось в лобнорешетчатом шве в 87% случаев и было немного выше него в остальных. Как и переднее решетчато е отверстие, оно никогда не располагалось ниже линии шва. Задняя решетча тая артерия отсутствовала в 22 из 70 изученных глазниц. Хотя передняя решет чатая артерия больше, чем задняя, в 4 глазницах было найдено обратное соот ношение. Расстояние от заднего решетчатого отверстия до глазничного не рва было относительно постоянным и составило 4-7 мм в 84% случаев. N . opticus проник ает в глазницу под острым углом к медиальной ее стенке и чаще лежит на рас стоянии 1-2 мм от задней решетчатой артерии, проходящей из мягких тканей гл азницы к своему отверстию. Это расположение зрительного нерва представ ляет риск его повреждения при вскрытии, проведение лигатур и электрокоа гуляции задней решетчатой артерии. Следует проявить внимание при лигир овании или клипировании передней решетчатой артерии вблизи лобнорешет чатого соединения, так как существует риск повреждения сосудов и их ретр акции. Периорбитальные ткани осторожно выводятся на линию верхнего края слез ной ямки, пока не станет видна глубокая инвагинация для того, чтобы прони кнуть в медиальную стенку глазницы. Периорбитальные ткани в этой точке у меньшаются, и давление распространяется на выпячивание глазничной кле тчатки. Это служит сигналом присутствия сосудов в этом месте. Продолжающ аяся ретракция может стать причиной кровотечения в полость глазницы. Не которые авторы советуют электрокоагулировать переднюю решетчатую арт ерию биполярно, что также создает ориентир на поверхности кости для боле е точной идентификации лобнорешетчетого шва позже. Периост поднимаетс я кзади до идентификации меньшей задней решетчатой артерии, но она не ли гируется из-за своей близости к n . opticus . Периорбитальные ткани поднимаются, ч тобы обнажить нижнюю стенку лобной пазухи кпереди от решетчатых сосудо в и кверху от слезной ямки. Через бумажную пластинку проникают в решетчатый лабиринт при помощи не больших прямых раздавливающих щипцов. Медиальная стенка глазницы удал яется изогнутыми под углом раздавливающими щипцами (напр. Kerrison ). Краями отверстия являются вверху – линия лобнорешетчатого шва, сзади – уровень задней решетчатой артерии, впере ди – передний слезный гребень, внизу – переход медиальной стенки в дно глазницы. Если необходима дальнейшая декомпрессия глазницы, кость удал яется до canalis et foramen infraorbitalis . Костные перегородки решетчатых клеток у даляются до тех пор, пока не сформируется большая общая полость. Слизист ая оболочка может быть сохранена, если она будет использована при реконс трукции носолобного канал. Если нужно открыть лобную пазуху, кость удаляется изогнутыми вправо раз давливающими щипцами кверху до слезной ямки. Носолобный канал обычно ид ентифицируется и расширяется. Если присутствуют супраорбитальные реше тчатые клетки, следует трепанировать нижнюю стенку лобной пазухи медиа льно. Кость, через которую производилось вмешательство, может быть безоп асно удалена для создания дополнительного отверстия в полость носа. сре дняя носовая раковина резецируется интраназально с помощью изогнутых ножниц. Место прикрепления средней носовой раковины является критичес ким ориентиром, так как медиально к ней расположенна продырявленная пла стинка. В этой точке возможно осмотреть крышу решетчатого лабиринта, про дырявленную пластинку и наружную поверхность клиновидной пазухи. Отве рстие клиновидной пазухи располагается медиально от задней решетчатой артерии. Некоторые авторы предпочитают восстановление носолобного канала с пом ощью трубки из тонкого полимерного материала по методу Neel (59). Трубка закрепляется вверху викриловым шв ом №4-0, расположенные в глубине ткани под медиальной части брови. Трубка о стается в этом положении 8-10 недель и удаляется трансназально. После тщате льного гемостаза рана ушивается послойно, используя викрил № 4-0 для надко стницы. Этот этап является критическим, так как нужно заново присоединит ь связку медиального угла глаза и блок. Подкожная клетчатка ушивается от дельными хромовыми швами № 4-0 и затем непрерывным швом с использованием н ейлона 5-0. Полость носа не обрабатывается для обеспечения адекватного др енирования. Место разреза покрывается слоем антибиотиков, и глаз остает ся не покрытым для отслеживания любого прецедента внутриглазничного к ровотечения, при котором могут понадобиться декомпрессионные мероприя тия. Уровень успешности леч ения. Обозначить успех этой проце дуры трудно по следующим причинам: 1. Существует недостаточное к оличество больших выборок. 2. Она выполняется при разноо бразных состояниях. 3. Она технически дифференцир уется с операцией по восстановлению носолобного канала. 4. Необходимо длительное набл юдение. Было показано, что данн ая процедура позволяет провести более широкое удаление полипов, но не из лечивает полностью., а обеспечивает только временную ремиссию. Также она не имеет преимуществ перед интраназальной хирургией при хронических с инуитах, за исключением необычных случаев (напр., рецидивирующие заболев ания задних решетчатых клеток в их глазничной части или супраорбитальн ых решетчатых клеток). Она эффективна при лечении глазничных осложнений синуитов путем обеспечения дренирования, вскрытия решетчатой пазухи и декомпрессии глазницы. В то время, как наружная этмоидэктомия весьма успешно выполняется при бе зопасном удалении небольших и обширных лобноносовых остеом, результат ы лечения мукоцеле приемлемы при закрытии носолобного канала фиброзно й тканью или регенерировавшей костью. Трансорбитальный доступ для лече ния хронической ликворреи и энцефалоцеле признан многими авторами эфф ективным. Пока не существует исследований, показывающих эффективность трансназального доступа при лечении дефектов различных областей и раз меров. Главным лимитирующим фактором успеха этой операции является то, что она требует постоянного открытия вновь сформированного канала. Уровень не удачи при наружной фронтоэтмоидэктомии зависит от времени наблюдения за пациентами. Этот показатель составил 20-30% у Harris , Goodale , Williams и Holman , Neel и сотр. (60-63). Такая высокий показатель не нуждае тся в значительном улучшении с помощью методов, позволяющих произвести реэпителизацию носолобного канала. Осложнения. Существует множество б ольших и малых осложнений наружной этмоидэктомии; тем не менее они не яв ляются постоянными. Их появление зависит от повреждения близлежащих ст руктур, таких, как решетчатые сосуды, слезный мешок, блок и содержимое гла зницы. Проведение разреза слишком близко к глазу может привести к формировани ю ткани, напоминающей эпикант. Коррекция осуществляется Z -образной пластикой. Дисторзия медиального у гла глаза является следствием неполной или неверной укладки периорбит альных тканей. Четкое выравнивание и фиксация рассасывающимися швами м ожет привести угол глаза в первоначальное состояние. Присоединение бло ка достигается тщательным прошиванием надкостницы глазницы. Транзитор ная диплопия является результатом дисбаланса нижней косой мышцы глазн ого яблока. Медиальная прямая мышца не повреждается, в отличие от трансн азальной этмоидэктомии, и не может являться причиной послеоперационно й диплопии. Достаточно редким осложнением является дакриостеноз после повреждения носослезного канала, хотя временная эпифора часто происхо дит в результате энергичного сокращения слезного мешка. Также редки пос леоперационные дакриоциститы. Периорбитальный целлюлит является резу льтатом хронических синуитов или инфекции полости носа при отсутствии медиальной стенки глазницы; постсептальные глазничные осложнения в со четании с интактной периорбитальной тканью достаточно редки. Наиболее общим осложненим и лимитирующим фактором успешности наружной фронтоэт моидэктомии является стеноз носолобного канала с рецидивом инфекции и вторичным формированием мукоцеле лобной пазухи. Повреждение решетчатых сосудов или неполная их окклюзия путем лигиров ания или электрокоагуляции может привести к кровотечению и глазничной ретробульбарной гематоме. Это происходит в интра- или раннем послеопера ционном периоде и требует срочного вмешательства. Потеря зрения может б ыть следствием тромбоза артерии сетчатки от ретробульбарной гематомы или прямого повреждения n . opticus вскрытием или электрокоагуляцией, проведе нными слишком глубоко в полости глазницы; это также редкое осложнение. Повреждение решетчатой ямки является причиной ликворреи. Если она обна руживается интраоперационно, проводится пластика лоскутом лицевой сли зистой оболочки. Важным осложнением данной процедуры является послеоперационное закры тие вновь образованного канала формированием вторичного мукоцеле. Раз витие мукоцеле обычно растягивается на несколько лет, но может произойт и и за несколько дней после хирургического вмешательства. По данным Американской Академии Оториноларингологии (64) наружная этмоид эктомия имеет большую частоту осложнений, чем интраназальная, но разниц а статистически невелика. Так происходит потому, что более инвазивный на ружный доступ осуществляется в осложненных случаях. В более, чем 100 вмешат ельствах, проведенных авторами, не было случаев глазничных осложнений, л икворреи, внутричерепных осложнений или смерти больного. Интраназальная тотальная сфеноэтмоидэктомия является операцией выбо ра при хронических пансинуитах. Она не может быть разделена на классичес кий и эндоскопический методы, так как использование эндоскопа стало ста ндартом лечения из-за преимуществ, которые он предоставляет. Подход, опи санный авторами, использует двухфазную визуализацию; она включает в себ я источник света, расположенный на голове хирурга, для визуализации глуб оких полостей в стереоскопической перспективе и использование эндоско па для интенсивного направленного прямого и углового освещения и манип уляций. При создании трехмерной полости опознание критических ориенти ров необходимо (клиновидное отверстие, отверстие верхнечелюстной пазу хи и средняя носовая раковина). Использование источника света на голове хирурга также позволяет осуществлять внутриносовые манипуляции, когда активное кровотечение не позволяет использовать эндоскоп. Авторы не на ходят причиной возникающих послеоперационных осложнений частичную ту рбинэктомию средней носовой раковины. Наружная этмоидэктомия позволяет проводить лечение различных образов аний лобной и решетчатой пазух и передней части основания черепа при пом ощи направленного широкого обнажения этих областей. Она не требует допо лнительного использования микроскопа или эндоскопа. Процедура достато чно безопасна, в послеоперационном периоде из раны формируется небольш ой незаметный шрам. При выполнении операции на лобной пазухе важно прави льно сформировать новый лобноносовой канал. Осложнения наружной этмоидэктомии. Большие: глазничная гематома, офтальмопле гия, слепота, ликворрея. Малые: гипертрофический шрам, деформация м едиального угла глаза, стеноз носослезного канала, стеноз носолобного к анала, диплопия, инфекции, геморрагии.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В 1976 году в семье Аллы Пугачевой большая радость - родился муж!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Интраназальная и наружная этмоидэктомия", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru