Реферат: Министерство здравоохранения Украины - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Министерство здравоохранения Украины

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 246 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

зав. каф. проф. Журавлев А.С.. преп од. доц. Ященко М.И. Реферат на тему: Анатомия и физиология органа слуха Выполнила: студ ентка 5 курса педиатрического ф-та 8-й группы Гуденко Е.А. Харьков 2003 Клини ческая анатомия уха Наружное ухо (auris externa) Оно состоит из уш ной раковины (auricula) и наружного слухового прохода (meatus acusticus ext.). Ушная раковина им еет сложную конфигурацию. Ее основу, за исключением области мочки (lobulus), сос тавляет эластический хрящ, покрытый надхрящницей и кожей. В мочке содерж ится жировая ткань. Ушная раковина представляет собой воро нку, обеспечивающую оптимальное восприятие звуков при определенном на правлении поступления звуковых сигналов. Мышцы ушной раковины рудимен тарны и не могут ее смещать, что компенсируется поворотом головы по напр авлению к источнику звука. Ушная раковина как звуковой коллектор играет роль первичного усилителя звукового стимула. Она имеет также существен ное косметическое значение. Известны конгенитальные аномалии ушной ра ковины типа макро- и микроотии, аплазии, оттопыренности и др. Обезображив ание раковины возможно при перихондритах (травмы, отморожения и др.). Вогнутость ушной раковины увеличивается в сторону углубления слуховог о прохода, который является ее естественным продолжением. Наружный слух овой проход имеет два отдела - перепончато-хрящевой и костный. Кожа перво го из них содержит многочисленные сальные и серные железы, а также волос ы. Слой подкожной жировой клетчатки в этом отделе достаточно выражен. Ко жа костного отдела тонкая, прилежит к надкостнице, лишена волос и желез. Р азличия в строении кожи в этих отделах важны в клиническом отношении: во спаление кожи в костном отделе протекает весьма болезненно (оталгия) всл едствие сдавления болевых рецепторов надкостницы, прилежащей к эпидер мису. В перепончато-хрящевом отделе возможно формирование фурункулов, а тером, серных пробок, нередко заполняющих просвет и костного отдела. Кож а слухового прохода обладает способностью к самоочищению благодаря ми грации эпидермиса из глубоких отделов кнаружи. Длина наружного слухового прохода у взрослого человека равна 2,5 см, длина костного отдела, образованного барабанной частью (pars tympanica) височной кости (os temporale),- 1,5 см . Этот отдел окончательно формир уется к 4-му году жизни. Круглой или овальной формы просвет слухового прох ода имеет диаметр 0,7 см. Наиболее узкий участок слухового прохода (перешее к) расположен на уровне перехода перепончато-хрящевого отдела в костный . Оба отдела не лежат строго в одной плоскости. Для выпрямления слухового прохода ушную раковину оттягивают кзади и кверху у взрослого, кзади и кн изу у ребенка. В функциональном отношении слуховой проход-проводник воз душных звуковых колебаний к барабанной перепонке. Клинически важны топографоанатомические соотношения частей слуховог о прохода. Передняя стенка прилежит к височно-нижнечелюстному суставу. В озможны ее трещины и переломы при ударе в подбородок. Воспалительные про цессы в области передней стенки сопровождаются болью при жевании. Задня я стенка слухового прохода одновременно является передней стенкой сос цевидного отростка (processus mastoideus); ее внешний вид может изменяться при его остро м и хроническом воспалении. Верхняя стенка - часть основания черепа; она о тделяет слуховой проход от средней черепной ямки (fossa cranii media). При переломах ве рхней стенки могут возникнуть ушная ликворея, кровотечение, менингит. Ни жняя стенка граничит с околоушной слюнной железой, при этом возможен пер еход воспаления в обоих направлениях, особенно через вырезки хряща слух ового прохода (санториниевы щели). Наружное ухо снабжается кровью из системы наружной сонной артерии за сч ет поверхностной височной (a. temporalis superficialis), затылочной (a. occipitalis), задней ушной и глуб окой ушной артерий (a. auricularis posterior et profunda). Венозный отток направлен в поверхностную височную (v. temporalis superficialis), наружную яремную (v. jugularis ext.) и челюстну ю (v. maxillaris) вены . Лимфа дренируется в глубокие лимфатичес кие узлы шеи, проходя коллектор впереди-и позадиушных узлов, а также узло в, расположенных книзу от ушной раковины. Чувствительная иннервация наружного уха обеспечивается за счет большо го ушного нерва (n. auricularis magnus) из шейного сплетения и ушно-височного (n. auriculotemporalis) из тр ойничного нерва (n. trigeminus), а также ушной ветви блуждающего нерва (n. vagus). Вследств ие вагусного аксон-рефлекса при серных пробках, инородных телах и т. к. воз можны кардиалгические явления, кашель. Среднее ухо (auris media) Оно включает бар абанную полость (cavum tympani) с ее содержимым, систему воздухоносных ячеек сосце видного отростка и слуховую трубу (tuba auditiva). Барабанная полость - щелевидное простр анство объемом 0,75 см3. В ней различают шесть стенок. Верхняя стенка (крыша) т онкая, имеет дегисценции, нередко служит местом проникновения инфекции в среднюю черепную ямку. К нижней стенке прилежит верхняя луковица внутр енней яремной вены (v. jugularis inter na ). В редк их случаях в этой стенке имеются обширные конгенитальные дефекты, при эт ом во время операций возможны ранение вены и возникновение профузного к ровотечения. Именно через нижнюю стенку в барабанную полость прорастаю т хемодектомы. Кпереди барабанная полость, воронкообразно суживаясь, пе реходит в слуховую трубу, расположенную в полуканале (semicanalis tuba auditiva). Выше и пара ллельно ей проходит полуканал для мышцы, натягивающей барабанную переп онку (semicanalis m. tensor tympani), а кнаружи от слуховой трубы в сонном канале (canalis caroticus) располож ена внутренняя сонная артерия (a. carotis int.). Кзади барабанная полость сообщаетс я через вход (aditus ad antrum) с пещерой. В основании входа в пещеру лежит костное вла галище стременной мышцы, а под ним - канал лицевого нерва (canalis nervi facialis). Медиальн ая стенка входа в пещеру занята латеральным полукружным каналом (canalis semicircularis lat.). Наружная стенка барабанной полости представлена барабанной п ерепонкой (membrana tympani) и латеральной стенкой надбарабанного углубления-аттик а (atticus) и гипотимпанума. Диаметр барабанной перепонки примерно 9 мм, толщина 0,1 мм, в норме она полуп розрачна. Барабанная перепонка состоит из трех слоев: наружного (эпидерм ис), внутреннего (плоский эпителий) и среднего (соединительнотканный), в ко тором волокна расположены циркулярно и радиально. В этом слое укреплена рукоятка молоточка (manubrium mallei). В верхней, расслабленной, части (pars flaccida) барабанно й перепонки нет среднего, соединительнотканного, слоя, который представ лен в большей по площади натянутой части (pars tensa) барабанной перепонки. Пройд я слуховой проход, звуковая энергия концентрируется на барабанной пере понке для дальнейшей передачи через цепь слуховых косточек к внутренне му уху. Функция барабанной перепонки этим не ограничивается. Колеблются в основном ее центральные отделы, а периферические, прилежащие к annulus tympanicus, ос таваясь неподвижными, выполняют роль экрана для окна улитки (fenestra cochleae). На медиальной (лабиринтной) стенке барабанной полости расположены мыс (promontorium), окно преддверия и окно улитки (fenestra vestibuli et cochleae). Над окном преддверия проход ит канал лицевого нерва. В подслизистом слое ветвятся основные стволы ба рабанного сплетения (plexus tympanicus). Окно улитки расположено в нише и затянуто вто ричной барабанной перепонкой (membr. tympani secundaria), которая отделяет барабанную лест ницу (scala tympani) улитки от барабанной полости. Мыс соответствует основному (ниж нему) завитку улитки. Окно преддверия закрыто основанием стремени, котор ое сохраняет подвижность благодаря эластичности кольцевой связки (lig. annulare). Основание стремени отделяет барабанную полость от преддверия лаб иринта. Барабанную полость принято делить на три этажа: верхний (recessus epitympanicus, atticus), средн ий (sinus tympani) и нижний (hypotympanum). Степень выраженности последнего варьирует: мелкий или глубокий гипотимпанум. Надбарабанное углубление выполнено "массив ными" частями слуховых косточек (головка молоточка, тело наковальни), кот орые прикреплены к крыше барабанной полости миниатюрными связками. Так им образом, между косточками, связками и стенками аттика образуется ряд узких пространств, которые плохо дренируются при воспалении, что обусло вливает хроническое и нередко осложненное течение процесса. Выделяют в ерхнее углубление барабанной перепонки (карман Пруссака-recessus membr. tympani super.)- прос транство, ограниченное шейкой молоточка, его латеральной связкой и бара банной перепонкой, заднее углубление барабанной перепонки (задний карм ан Трельча - recessus membr. tympani post.)-пространство между барабанной перепонкой и задней молоточковой складкой и переднее углубление барабанной перепонки (пер едний карман Трельча-recessus membr. tympani ant.) - пространство между барабанной перепонко й и передней молоточковой складкой. Карманы подлежат обязательной реви зии во время оперативных вмешательств, в противном случае они могут быть источником рецидивирования холестеатомы при хроническом эпитимпанит е. Барабанная полость выстлана однослойным плоским и переходным мерцател ьным эпителием с немногочисленными бокаловидными клетками. Она содержит : три слуховые косточки (молоточек - malleus, наковальню - incus и стремя - stapes), две мышцы и барабанную струну (chorda tympani), пересекающ ую ее от уровня входа в сосцевидную пещеру до каменисто-барабанной щели (fissura petrotympanica). Молоточек имеет головку, шейку, руко ятку, передний и латеральный отростки. Последний отросток контактирует с ненатянутой частью (pars ftaccida) барабанной перепонки. Изменение степени его к онтурирования при отоскопии имеет важное значение в оценке изменения п оложения барабанной перепонки при катарах среднего уха и др. Наковальня имеет две ножки - короткую и длинную, чечевицеобразный отросток и тело с сустав ной поверхностью для головки молоточка. Короткая ножка заходит во вход в сосцевидную пещеру и при неосторожном манипулировании инструментами со стороны пещеры во время хирургических вмешательств может быть повре ждена, а вместе с нею - и вся цепь слуховых косточек. Чечевицеобразный отро сток связан суставом с головкой стремени и наряду с ним часто является о бъектом хирургических воздействий при слуховосстанавливающих вмешат ельствах. Стремя имеет головку, переднюю и заднюю ножки и основание, которое укреплено в окне преддверия с помощью кольцев ой связки (lig. annulare). Суставы между слуховыми косточками имеют мениски. При прохождении звук а происходят сложные перемещения косточек. В целом в функциональном отн ошении слуховые косточки представляют собой своеобразный акустически й мост, биологический рычажный механизм, обеспечивающий передачу звуко вой энергии из воздушной среды в жидкую почти без потерь. К головке стремени прикреплено сухожилие стременной мышцы (m. stapedius), находящ ейся в костном влагалище в области входа в пещеру. К шейке молоточка прик реплено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку (m. tensor tympani), котор ое перебрасывается под углом через улитковый отросток (proc. cochleariformis) на медиал ьной стенке барабанной полости. Сама мышца берет начало у отверстия слух овой трубы. Обе мышцы регулируют степень подвижности слуховых косточек, обеспечивая аккомодационную (например, во время прислушивания) и защитн ую (тетаническое сокращение мышц при действии сильных звуков) функции. С тременная мышца иннервируется ветвью лицевого нерва (п. stapedius), а мышца, напр ягающая барабанную перепонку, -тройничного (п. tensoris tympani из ganglion oticum). Слизистая обо лочка барабанной полости иннервирует барабанное сплетение (plexus tympanicus, Якобс она), основные стволы которого расположены субмукозно на медиальной сте нке барабанной полости, где в случае необходимости оно может быть иссече но. В формировании барабанного сплетения участвуют V, VII и IX пары черепных нерв ов (nn. trigeminus, facialis et glossopharyngeus), а также симпатические волокна (nn caroticotympanici от plexus caroticus interims). Однако б арабанное сплетение образуется главным образом за счет барабанного не рва (п. tympanicus - ветвь п. glossopharyngeus), который по выходе из височной кости называется ма лый каменистый нерв (п. petrosus minor); он осуществляет связь между языкоглоточным нервом и ушным узлом (V черепной нерв). Барабанная полость снабжается кровью из системы наружной и внутренней сонных артерий за счет верхней барабанной артерии (a. tympanica sup.) из средней мени нгеальной артерии (a. meningea media) сверху, нижней барабанной артерии (а. tympanica inf.) из восх одящей глоточной артерии (a. pharyngea ascendens) снизу, передней барабанной артерии (a. tympanica ant.) из верхнечелюстной артерии (а. maxillaris) спереди, глубокой ушной артерии (a. auricularis profunda) из верхнечелюстной артерии и шилососцевидной артерии (a. stylomastoidea) из з адней ушной артерии (a. auricularis post) сзади. Отток венозной крови из барабанной полости направлен в крыловидное спл етение (plexus pterigoideus), среднюю менингеальную вену (v. meningea media), верхний каменистый сину с (sin. petrosus sup.), луковицу яремной вены (bulbus v. jugularis) и сонное сплетение (plexus caroticus). Лимфа дрен ируется в ретрофарингеальные и глубокие шейные узлы (nodi lymphatici retropharyngealis et cervicales profundi). Вследствие топографоанатомической близости лицевого нерва к образова ниям височной кости целесообразно проследить его ход. Лицевой нерв (пром ежуточно-лицевой, п. intermedio-facialis), помимо центробежных двигательных волокон, ид ущих от нейронов моторного ядра и образующих стременной нерв (n. stapedius) и нерв ы "гусиной лапки" (pes anserinus), содержит чувствительные и секреторные волокна. За счет чувствительных волокон обеспечиваются вкусовые ощущения на перед них 2/3 языка одноименной стороны. Вкусовые афферентные волокна прерываю тся в узле коленца (g. geniculi). Секреторные эфферентные волокна следуют прямо о т верхнего слюноотделительного ядра (nucleus salivatorius superior) моста мозга (pons) и достигают слизистых желез полости носа, неба и слезной железы посредством большог о каменистого нерва (п. petrosus major), а подъязычной и подчелюстной желез - через бар абанную струну (chorda tympani). Ствол лицевого нерва формируется в области мосто-мо зжечкового треугольника (trigonum pontocerebellare) и направляется вместе с VIII черепным нер вом во внутренний слуховой проход. В толще каменистой части височной кос ти, поблизости от лабиринта, располагается его каменистый ганглий. В это й зоне от ствола лицевого нерва ответвляется большой каменистый нерв, со держащий парасимпатические волокна для слезной железы. Далее основной ствол лицевого нерва проходит через толщу кости и достигает медиальной стенки барабанной полости, где под прямым углом поворачивает кзади (перв ое коленце). Костный (фаллопиев) канал нерва (canalis facialis) расположен над окном пр еддверия, где ствол нерва может быть поврежден при оперативных вмешател ьствах. Иногда канал имеет дегисценции и со стороны барабанной полости п рикрыт лишь слизистой оболочкой. В этих случаях при гнойном воспалении в барабанной полости особенно велика опасность проникновения инфекции в канал и вовлечения в процесс ствола VII черепного нерва. На уровне входа в пещеру нерв в своем костном канале направляется круто вниз (второе коленце) и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), распадаясь веерообразно на отдельные ветви (pes anserinus), инне рвирующие лицевую мускулатуру. На уровне второго коленца от лицевого не рва отходит стременной, а каудальнее, почти при выходе основного ствола из шилососцевидного отверстия, - барабанная струна. Последняя проходит в отдельном канальце, проникает в барабанную полость, направляясь кперед и между длинной ножкой наковальни и рукояткой молоточка, и покидает бара банную полость через каменисто-барабанную ( глазерову ) щель (fissura petro-tympanica). В барабанной струне имеются афферентные вкусовые волокна от передних 2/3 языка одноименной стороны. К роме того, она несет преганглионарные эфферентные секреторные парасим патические волокна для подчелюстной и подъязычной слюнных желез, преры вающихся в g. submandibulare. Уровень поражения лицевого нерва определяют на основании симптомов вы падения: металлический вкус во рту и отсутствие вкусовой чувствительно сти на передних 2/3 языка с одноименной стороны (поражение выше отхождения барабанной струны), болезненное восприятие громких звуков (поражение вы ше отхождения стременного нерва), сухость глаза (поражение ганглия или з оны отхождения большого каменистого нерва). Помимо барабанной полости, важным анатомическим элементом среднего ух а является система воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoideae). В э той системе центральное место занимает пещера (antrum), с которой и начинается ее формирование, завершающееся к 7-8-му году жизни. По мере роста сосцевидн ого отростка (processus mastpideus) под действием тяги грудино-ключично-сосцевидной мыш цы (m. sternocleidomastoideus) пещера опускается из положения выше височной линии (linea temporalis), наб людающегося у ребенка, до позиции, отмечающейся у взрослого, когда пещер а проецируется на площадку сосцевидного отростка (planum mastoideum) в области надпр оходной ости (spina suprameatica Henle), находясь на глубине 1,5-2 см от кортикального слоя. Тре панацию сосцевидного отростка обычно производят в пределах треугольни ка Шипо, границами которого являются: сверху - височная линия (продолжени е скуловой дуги, соответствует уровню стояния дна средней черепной ямки ); спереди - прямая, проходящая по задней стенке наружного слухового прохо да до височной линии, и сзади - вертикаль, соединяющая задний край верхушк и сосцевидного отростка и височную линию. Различают пневматическое, диплоэтическое, смешанное (все три вида - норм а) и склеротическое (патологическое) строение сосцевидного отростка Тип ичными являются периантральные, перифациальные, перилабиринтные перис инуозные, верхушечные, угловые, в области траутманновского треугольник а, группы клеток. Этот треугольник находится на стыке задней, средней чер епных ямок и лабиринта, между стенкой сигмовидного синуса (sinus sigmoideus), крышей с осцевидной пещеры и барабанной полости (legmen antri et tympani) и лицевым каналом на уров не входа в пещеру. При значительной пневматизации возможно распростран ение воздухоносных ячеек на все части височной кости (pars squamosa, pars petrosa, pars tympanica) и скул овую кость (os zygomaticum). Это имеет большое клиническое значение, так как гной мож ет распространяться по ячеистой системе, в результате чего возникают ат ипичные формы мастоидитов с необычной симптоматикой. Интракраниально большая часть сосцевидного отростка представлена сиг мовидной бороздой (sulcus sinus sigmoidei), в которой лежит одноименный синус (sinus sigmoideus) - главн ый коллектор венозной крови из полости черепа. В краниальном направлени и он продолжается в поперечный синус (sinus transversus), а каудально, покидая заднюю ч ерепную ямку через яремное отверстие (foramen jugulare), переходит далее через луков ицу внутренней яремной вены (bulbus venae jugularis) в ее ствол. До выхода из полости череп а от синуса ответвляется крупная сосцевидная эмиссарная вена (v. emissaria mastoidea), ко торая проходит через сосцевидное отверстие в области задней границы от ростка. Воспаление стенок синуса и синустромбоз сопровождаются болезн енностью при пальпации области эмиссария (симптом Гризингера) и внутрен ней яремной вены, следующей в проекции переднего края грудиноключично-с осцевидной мышцы. Степень развития сигмовидной борозды определяет форму и положение сиг мовидного синуса. Обычно пещера и синус находятся на достаточном удален ии, однако возможно их сближение, при этом синус непосредственно прилежи т к задней стенке пещеры. Возможны варианты, когда синус находится даже в переди пещеры, подходя к кортикальному слою площадки сосцевидного отро стка. Предлежание сигмовидного синуса имеет большое практическое знач ение, поскольку при этом создаются необычные, подчас сложные условия для выполнения операции. Третьей составной частью среднего уха является слуховая труба (tuba auditiva). Дли на ее - 3,5 см, из которых 1 см приходится на костный отдел (pars ossea), a 2,5 см - на перепонч ато-хрящевой (pars cartilaginea). Слуховая труба выстлана мерцательным и кубическим э пителием с небольшим количеством бокаловидных клеток и слизистых желе з. В норме стенки перепончато-хрящевого отдела находятся в спавшемся сос тоянии. Раскрытие этой части трубы происходит при сокращении мышц в моме нт глотания. У детей слуховая труба короче и шире, чем у взрослых. Наиболее узкий просвет трубы (3 мм) в зоне перешейка (isthmus) - места, где костная часть пер еходит в перепончато-хрящевую. Ширина просвета костного отдела- 3-5 мм, пер епончато-хрящевого- 3-9 мм. В физиологических условиях труба выполняет вен тиляционную, дренажную и защитную функции. Нарушение проходимости труб ы, ее зияние, развитие клапанного механизма и др. приводят к стойким функц иональным расстройствам. Слуховая труба - основной преформированный пу ть инфицирования среднего уха. Внутреннее ухо (auris interna), ил и лабиринт (labyrinthus) Оно состоит из преддверия (vestibulum) и по лукружных каналов (canales semicirculares) - задний лабиринт, или вестибулярная часть, и ул итки (cochlea) -передний лабиринт, или слуховая часть. У низших позвоночных нейроэпителий внутреннего уха не дифференцирован на слуховой и вестибулярный. Слуховое восприятие у рыб, амфибий и пресмы кающихся развито слабо. Гомолог органа слуха млекопитающих впервые поя вляется у птиц. Общий эпителиальный зачаток рецепторов внутреннего уха человека возни кает на ранних стадиях эмбрионального развития и имеет эктодермальное происхождение. Проходя отдельные стадии развития (слуховая плакода, слу ховой пузырек), внутреннее ухо делится на два мешочка. Из нижнего мешочка формируется улитковый канал, а из верхнего - преддверие и полукружные ка налы. Кубический эпителий зачатка вступает в связь с ганглиозными клетк ами. Дифференцировка эпителия на чувствительные и опорные клетки завер шается у эмбрионов длиной 70 мм. Полного развития рецепторы достигают при мерно через 2 нед после рождения ребенка. С 40-45 лет возможна постепенная инв олюция спирального (кортиева) органа, начинающаяся с базальных завитков улитки и сопровождающаяся понижением слуховой чувствительности -пресб иакузис. Передний лабиринт. Завитки улитки обвивают костный стержень (modiolus), в котор ом имеются сосуды и нервы. На поперечном срезе в каждом завитке различаю т два перилимфатических канала - лестницу преддверия (scala vestibuli), находящуюся выше преддверной (рейсснеровой) мембраны (membr. vestibularis), и лестницу барабана (scala tympani), расположенную ниже базиляр-ной пластинки (lam. basilaris). Обе лестницы соедин ены у верхушки улитки отверстием (helicotretna). Эндолимфатическое пространство (ductus cochlearis) в пределах улитки ограничено снизу базилярной пластинкой, сверху - преддверной мембраной, латерально - сосудистой полоской (stria vascularis), спиральн ым выступом (prominentia spiralis) и наружной спиральной бороздой (sulcus spiralis externus). Слуховой рецептор (исторически - papilla acustica) - спиральный орган, занимающий боль шую часть эндолимфатической поверхности базилярной пластинки, тянущей ся между костной спиральной пластинкой (lamina spiralis ossea) медиально и соединительн отканной спиральной связкой (lig. spirale cochleae) латерально. Базилярная пластинка ра сширяется по направлению к верхушке улитки. Пластинка состоит из четыре х слоев волокон, которые электронно-микроскопически не имеют даже отдал енного сходства со струнами. Над рецептором нависает покровная перепон ка (membr. tectoria), медиально связанная с соединительнотканным утолщением костно й спиральной пластинки. Будучи тяжелее воды, она сохраняет свое положени е благодаря наличию среди ее волокнистых структур прочных коллагеновы х волокон. Покровная перепонка свободно контактирует со стереоцилиями ( волосками) волосковых клеток. На поперечном срезе клеточный массив рецептора разделен на две части - н аружную и внутреннюю - треугольным пространством внутреннего(кортиева) туннеля, заполненного "третьей" лимфой лабиринта, или кортилимфой, по хим ическому составу приближающейся к перилимфе. Через туннель проходят бе змякотные волокна спирального сплетения и частично эфферентного оливо -улиткового пути Расмуссена - Портмана (tr. olivocochlearis). Спиральный орган - совокупность нейроэпителиальных клеток, которые осу ществляют преобразование звукового раздражения в физиологический акт звуковой рецепции. Физиологическая активность спирального органа не о тделима от колебательных процессов в прилежащих мембранах и окружающи х жидкостях, а также от метаболизма всего комплекса тканей улитки, особе нно сосудистой полоски. В нейроэпителии спирального органа различают ч увствительные (волосковые) и опорные (поддерживающие) клетки. По простра нственному отношению к внутреннему туннелю волосковые клетки делят на внутренние и наружные. У человека примерно 3500-4000 внутренних и 20000 наружных во лосковых клеток. Наружные волосковые клетки имеют цилиндрическую форму. Их апикальная п оверхность омывается эндолимфой, а боковые поверхности кортилимфой па ра-туннеля (пространство Нюэля). Внутренние волосковые клетки имеют кувш инообразную форму и со всех сторон окружены клеточными элементами, за ис ключением апикальной поверхности, омываемой эндолимфой. Опорные элеме нты спирального органа: клетки-столбы, наружные фаланговые клетки (клетк и Дейтерса) и наружные пограничные клетки (клетки Гензена), в отношении во лосковых клеток выполняют поддерживающую функцию за счет развитой сис темы плотных межклеточных связей (membr. reticularis) и выраженной тонофибриллярной сети в цитоплазме столбовых и наружных фаланговых клеток. Опорные клетк и выполняют также трофическую функцию, обеспечивая транспорт веществ з а счет аппарата микроворсинок. Спиральный орган не имеет сосудов. Основную роль в его трофике играет со судистая полоска. Согласно современным представлениям, она обеспечива ет насыщение эндолимфы кислородом, создает в улитке постоянный потенци ал покоя, который является усилителем всех микроэлектрических процесс ов в спиральном органе, и определяет состав эндолимфатической жидкости, в частности своеобразное "интрацеллюлярное" распределение в ней ионов к алия и натрия. Нарушение ионного равновесия в эндо- и перилимфе приводит к утрате слуховой функции. Конгенитальная патология сосудистой полоск и лежит в основе врожденной глухонемоты, ее экспериментальное поврежде ние вызывает глубокое нарушение функции спирального органа, вплоть до е го гибели. Эндолимфатическая жидкость резорбируется в эндолимфатическом мешке (saccus endolymphaticus). Она изоосмотична перилимфе, хотя и отличается от нее по количест венному составу. Обмен между жидкостями возможен главным образом через преддверную мембрану. В происхождении перилимфы у человека основное зн ачение имеют внутрилабиринтный источник - процесс ультрафильтрации из сосудистых зон. Обе жидкости выполняют одинаковые функции и представля ют собой целостную жидкостную систему внутреннего уха. Нарушение цирку ляции, изменение химического состава и давления лабиринтной лимфы лежа т в основе многих заболеваний, в частности болезни Меньера, кохлеарного неврита, старческой тугоухости, акустической травмы, интоксикаций и др. Гомеостаз внутренних лабиринтных сред зависит от функциональной актив ности гематолабиринтного барьера. Стабильность этого гистогематическ ого барьера весьма высока: он является преградой для многих лекарственн ых препаратов, сохраняет инертность при выраженных общих расстройства х гемодинамики. В некоторых случаях (антибиотики-аминогликозиды, диурет ики) возможно селективное нарушение проницаемости этого барьера, что да ет кумулятивный, токсический эффект. В поддержании динамического равновесия и постоянного состава лабиринт ных жидкостей определенное значение имеют, по-видимому, также элементы с истемы эндокринной клеточной регуляции - апудоциты. Клетки диффузной эн докринной системы (АПУД-системы) во внутреннем ухе впервые обнаружены у кролика и морской свинки, а затем у человека. Они располагаются в улитке, п реддверии, полукружных протоках и продуцируют биогенные амины - серотон ин, мелатонин и пептидные гормоны - адреналин, норадреналин. Наиболее выс окая концентрация апудоцитов отмечается в местах с интенсивным кровот оком (в сосудистой полоске, а также в спиральной связке), что указывает на возможность влияния продуктов их синтеза на гомеостаз преддверно-улит кового органа также гуморальным путем. Восходящий и нисходящий слуховые пути связывают спиральный орган с вис очной долей коры большого мозга. Восходящий путь - это совокупность ассо циированных между собой слуховых образований, располагающихся в опред еленной последовательности: спиральный узел, кохлеарные ядра, верхняя о лива, нижние холмики пластинки крыши, внутреннее коленчатое тело, височн ая доля. Нисходящий путь начинается в слуховой коре и достигает верхнеол иварной области, откуда идет хорошо прослеживающийся оливоулитковый п уть Расмуссена-Портмана, заканчивающийся на телах внутренних и наружны х волосковых клеток крупными, "темными" нервными окончаниями. Афферентны й путь берет начало в спиральном узле улитки, клеточная масса которого р асполагается в стержне улитки (modiolus). Из центральных отростков биполярных ганглиозных клеток формируется слуховой корешок VIII черепного нерва, а их дендриты в виде радиальных и спиральных волокон идут к чувствительным к леткам спирального органа (мелкие, "светлые" нервные окончания). В слуховом ганглии различают три типа нейронов; дендриты первого из них имеют миелинизированную оболочку, а дендриты двух других лишены ее. Нейр оны I типа иннервируют внутренние волосковые клетки (в пропорции 1:20), II и III ти пов - наружные волосковые клетки, причем каждый нейрон обоих типов связа н с 10 чувствительными клетками. Таким образом, на уровне рецептора образу ются иннервационные, частично накладывающиеся друг на друга поля, котор ые обеспечивают постоянство афферентации в случае дегенерации как отд ельных волосковых, так и ганглиозных клеток. Слуховые нейроны II порядка сосредоточены в группе кохлеарных ядер продо лговатого мозга (переднее и заднее вентральные ядра и дорсальное улитко вое ядро или слуховой бугорок). Именно на уровне второго нейрона перекре щивается основная масса волокон афферентного слухового пути, большая ч асть которых продолжает свой ход в составе трапециевидного тела и дости гает верхней оливы. Меньшая часть волокон нейрона следует до нижних холм иков пластинки крыши двухолмия и даже медиального коленчатого тела. Комплекс верхней оливы (третий слуховой нейрон), помимо латеральной и ме диальной олив, включает скопление периоливарных ядер. На этом нейрональ ном уровне происходит конвергенция слуховых путей, подвергшихся и не по двергшихся ранее перекресту. Аксоны оливарных ядер и частично трапецие видного тела образует латеральную петлю (lemniscus lateralis), достигающую нижних холм иков пластинки крыши. Нижние холмики пластинки крыши, или нижнее двухолмие, в основном содержа т нейроны IV порядка, аксоны которых образуют пучок-ручку нижнего холмика (brachium colliculi inferiores), достигающий внутреннего коленчатого тела на ипсилатеральной стороне, однако часть волокон переходит и на контралатеральную сторону . Аксоны нейронов (V порядка) медиального коленчатого тела через слуховую радиацию достигают височной доли коры (у человека поля 41, 42 по Бродману), гд е имеется шесть слоев клеток. Для всех уровней нейронального восходящег о пути, от ганглия до коры, характерна тонотопическая организация. В опытах с разрушением отдельных звеньев афферентной слуховой дуги и пр и изучении суммарных электрических ответов ее различных отделов было у становлено, что восприятие простых тонов (частоты, интенсивности) возмож но уже на уровне кохлеарных ядер, оливарного комплекса и нижнего двухолм ия (ромб- и мезэнцефалический уровни). В то же время перцепция сложных и ко ротких звуков и реализация механизмов тонкого обнаружения и различени я сигналов (маскировка, пространственный слух, временная последователь ность, память и др.) являются привилегией вышележащих отделов слуховой с истемы. Функциональное значение нисходящего слухового пути изучено мало. Счит ают, что оливоулитковый путь оказывает тормозные влияния в слуховой сис теме, способствуя дифференцировке звуковых стимулов, уменьшению эффек тов маскировки и др. Задний лабиринт. Перепончатая улитка повторяет в основном все контуры к остной, за исключением зоны канальца (водопровода) улитки (aqueductus cochleae), который соединяет барабанную лестницу с субарахноидальным пространством задн ей черепной ямки, перепончатый же лабиринт (labyrinthus membranaceus) вестибулярной части требует отдельного описания. В костном преддверии (vestibulum), занимающем центр альное положение в лабиринте, имеются две ямки для перепончатых образов аний сферическое углубление (recessus sphericus) для сферического мешочка (sacculus) и эллипт ическое углубление (recessus ellipticus) для эллиптического мешочка (utriculus). Оба мешочка со единены между собой протоком (ductus utriculosaccularis), который плавно переходит в эндо-ли мфатический проток (ductus endolymphaticus). В свою очередь сферический мешочек соединен с улитковым протоком (ductus cochlearis) посредством соединяющего протока Гензена (ductus reuniens), а эллиптический мешочек-с тремя перепончатыми полукружными канал ами (протоками) только пятью отверстиями. Это объясняется тем, что задний ( сагиттальный, нижний) и передний (фронтальный, верхний) каналы сливаются, образуя одну ножку. Она, как и одна из ножек латерального (горизонтальног о, наружного) канала, названа простой в отличие от трех ампулярных ножек, и меющих на концах расширения - ампулы (ampullae osseae). Эндолимфатический проток выходит из костного лабиринта через водопров од преддверия (aqueductus vestibuli), образуя на задней грани пирамиды височной кости ем кое расширение - эндолимфатический мешок (seccus endolymphaticus). Анатомически все части перепончатого и костного лабиринтов связаны, однако их эндо- и перилимфа тическое пространства разобщены. Эндолимфатический мешок играет роль основного резорбтивного органа для перепончатого лабиринта, регулирую щего циркуляцию и давление эндолимфы, поэтому он стал объектом оператив ных вмешательств при водянке (hydrops) внутреннего уха. Вестибулярные рецепторные приборы делятся на отолитовые и ампулярные. Они имеют сходное строение, но значительно различаются в структурных де талях и тонких механизмах функциональной активности. Отолитовые рецеп торы занимают область статических пятен эллиптического и сферического мешочков (maculae utriculi et sacculi). Отолитовые мембраны мешочков лежат во взаимно перпен дикулярных плоскостях: мембрана эллептического мешочка - горизонтальн о, а сферического - сагиттально. Нейроэпителий рецепторов представлен опорными и сенсорными элементам и. Различают два типа сенсорных волосковых клеток. Клетки I типа (Верселля ) имеют колбообразную, а II цилиндрическую форму. В апикальных областях тех и других клеток эксцентрично располагается одиночный отросток - киноци лия. К нему прилежит пучок стереоцилий. По мере удаления от киноцилии сте реоцилии становятся короче. Клетки I типа характеризуются усложненной синаптической организацией. Они почти целиком погружены в бокаловидную полость афферентного нервн ого окончания. Сравнительно небольшие, "темные" эфферентные окончания, н аполненные синаптическими пузырьками, контактируют не прямо с телом кл етки, а с поверхностью бокаловидных афферентов. У оснований цилиндричес ких (II тип) клеток в равной мере представлены небольшие по размерам, но мно гочисленные афферентные и эфферентные бутоны. В рецепторах отмечается перекрытие иннервации, когда клетки обоих типов иннервируются непосре дственно одним волокном или его коллатералями. Макулы сферического и эл липтического мешочков содержат соответственно 7500 и 9000 клеток каждая. Над цилиями сенсорных клеток макул нависает мембрана статоконий (membrana statoconiorum), ее желатинозное вещество пронизано сетью фибрилл, в петлях кото рых находятся конкреции кальцита. Пространственно волосковые клетки о риентированы в соответствии с их дирекционными функциональными свойст вами, которые проявляются при тангенциальном смещении отолитов в резул ьтате действия прямолинейных ускорений или гравитационных сил. Каждая клетка способна отвечать возбуждением на смещение стереоцилий в сторо ну киноцилии и торможением при движении стереоцилий в противоположном направлении. Ампулярные рецепторы локализованы на кристах ампул (cristae ampullares) трех полукру жных протоков, которые расположены во взаимно перпендикулярных плоско стях. Каналы обоих лабиринтов, лежащие в одной плоскости, составляют фун кциональную пару. Плоскость латеральных каналов находится под углом 30° к горизонтали. Передний канал на одной стороне и задний на другой почти п араллельны и лежат под углом примерно 45° к фронтальной плоскости. Таким о бразом, три функциональные пары каналов обеспечивают реакцию рецептор ов на угловое ускорение в любой плоскости. Ампулярные рецепторы, так же как и отолитовые, представлены опорными и с енсорными волосковыми клетками I и II типов, не имеющими существенных стру ктурных отличий от аналогичных клеток в макулах мешочков преддверия. Об щее количество сенсорных клеток трех ампулярных рецепторов примерно 16000-17000. Колпачок купулы (cupula), нависая над рецептором, простирается до противо положной стенки ампулы. Субкупулярное пространство, заполненное вязки м секретом опорных клеток, пронизано стереоцилиями, вдающимися в же-лати нообразное вещество самой купулы, где каждая стереоцилия лежит в отдель ном узком канале. При движении эндолимфы и купулы возможны перемещение в олосков относительно стенок желатинозных каналов и возникновение триг герных потенциалов. Афферентный вестибулярный путь начинается с первого нейрона, который л ежит на дне внутреннего слухового прохода (fundus meatus acustici interni) в преддверием узле (ganglion vestibulare). Ганглиозные биполярные клетки своими дендритами формируют ветв и, иннервирующие волосковые клетки ампулярных крист и макул мешочков пр еддверия. Аксоны первого нейрона в составе вестибулярного корешка VIII чер епного нерва вступают в области мостомозжечкового треугольника в прод олговатый мозг, где оканчиваются на клетках вестибулярных ядер (второй н ейрон). Бульбарный вестибулярный комплекс включает четыре ядра: верхнее, латер альное, медиальное и нижнее. Вестибулярные ядра имеют связи с глазодвига тельными ядрами, мозжечком, мотонейронами передних и боковых рогов спин ного мозга, ядром блуждающего нерва, ретикулярной формацией, височной до лей коры большого мозга. Широкие анатомические связи вестибулярного ко мплекса обусловливают возможность развития большого количества реакц ий при стимуляции вестибулярных рецепторов. Эфферентный вестибулярный путь, оказывающий тормозное регулирующее вл ияние на рецепторный аппарат, начинается в основном от наружного ядра и заканчивается на сенсорных клетках вестибулярных рецепторов, проходя в составе преддверно-улиткового нерва. Внутреннее ухо получает питание от лабиринтной артерии (a. labyrinthi), в большинс тве случаев отходящей от базальной артерии (a. basilaris). Венозный отток из лабир инта осуществляется через лабиринтные вены (w. labyrinthi) в нижний каменистый си нус, а далее в сигмовидный. Микроциркуляторное русло внутреннего уха хар актеризуется сегментарностью, высокой степенью развития приспособите льных демпферных механизмов, обеспечивающих бесшумность кро0вотока, и о тсутствием анастомозов с сосудистой системой среднего уха. Физиология уха Слуховой анализатор Адекватный раздражитель - звук. Слуховой анализатор имеет 3 отдела: 1 периферический - орган слуха; 2 проводниковый - нервные пути; 3 корковый, расположенный в височной доле головно го мозга. Рецепторные клетки, воспринимающ ие звук, расположены глубоко в черепе, в самой плотной части человеческо го скелета - пирамиде височной кости. Такое их положение легче объяснить с учетом филогенеза уха. У некоторых насекомых и рыб слуховые нервные клетки находятся на поверх ности тела ("слуховая линия" вдоль хребта) и, естественно, легко подвергают ся воздействию неблагоприятных экзогенных (механических, химических, т емпературных) факторов. В процессе филогенетического развития животного мира нежные, легко ран имые слуховые рецепторные клетки постепенно погружались в глубь череп а, одновременно развивался аппарат, с помощью которого звук может достиг ать звуковоспринимающих клеток без искажений и потерь, т.е. аппарат пров едения звуков. У птиц уже сформированы некоторые элементы среднего уха: небольшая поло сть, напоминающая барабанную у человека, и единственная слуховая косточ ка, называемая колумеллой. К моменту рождения ребенка звукопроводящий аппарат, несмотря на то, что отличается от такового у взрослых по размерам и расположению некоторых деталей, уже полностью выполняет функцию проведения звука. В состав звукопроводящего аппарата входят ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, б арабанная полость со слуховыми косточками и мышцами, слуховая труба, окн а лабиринта и жидкость вестибулярной и барабанной лестниц улитки. Кажда я часть имеет свое функциональное назначение, поэтому существует опред еленная зависимость между характером потери слуха и поражением каждог о отдела. Остановимся более подробно на функциональном значении каждог о отдела звукопроводящего аппарата. Ушная раковина не оказывает заметного влияния на остроту слуха. Ее роль в прошлом была преувеличена, поэтому тугоухим людям рекомендовали слух овые рожки и трубы. В некоторой степени ушная раковина играет роль коллектора звуков, поэто му глуховатые люди часто приставляют ладонь к уху, улавливая большее кол ичество звуковых волн. Подвижность ушных раковин у человека не выражена, лишь некоторые люди мо гут шевелить ими. У животных, особенно со слабым зрением, ушные раковины м огут поворачиваться к источнику звука, определяя источник опасности (от сюда выражение "ушки на макушке"). В некоторых случаях ушные раковины действительно способствуют определ ению источника звука за счет рельефа, причем преимущественно высоких зв уков. Все же даже при врожденном полном от сутствии ушной раковины (анотия) слух ухудшается всего лишь на 5-10 дБ. Приме рно то же наблюдается в случаях отсутствия или деформации ушных раковин в связи с травмой. Не отмечено какого-либо повышения остроты слуха у лопоухих детей, у которых площадь ушной раковины увеличе на. Наружный слуховой проход выполняет практически только проводящую (тра нсмиссионную) функцию для звука. Его длина и ширина не влияют на усиление или ослабление звука. Например, п ри постепенном скоплении серы, если остается хотя бы небольшой просвет, слух не ухудшается. Однако при полной обтурации наружного слухового про хода сразу же наступает тугоухость. Чаще всего это связано с купанием ил и мытьем головы, когда пробка набухает и ребенок начинает жаловаться на то, что ухо "заложило". Среднее ухо . Звуковая волна достигает с реднего уха, пройдя наружный слуховой проход, и приводит в движение бара банную перепонку и слуховые косточки: молоточек, наковальню и стремя, ко торое как бы вставлено в окно преддверия внутреннего уха (лабиринта). Барабанная перепонка. Площадь барабанн ой перепонки равна 65 мм, а окна преддверия (с основанием стремени) - лишь 3,3 мм (соотношение примерно 20:1). Нижний отдел барабанной перепонки расположен напротив окна улитки и как бы защищает его, экранирует от звуковой волны. В результате сочетания этих факторов: разницы площади барабанной переп онки и основания стремени, а также экранирующего эффекта ее нижних отдел ов - происходит усиление звука приблизительно на 30 дБ. Система колеблющихся слуховых косточек обеспечивает в основном переда чу (трансмиссию) звука, усиливая его в норме очень незначительно. Нарушение описанного механизма (например, отсутствие барабанной переп онки или разрыв в цепи слуховых косточек) приведет к потере слуха из-за на рушения звукопроведения примерно на 30 дБ. Локализация и размеры перфорации также определяют степень потери слух а. Более всего он понижается при расположении перфорации в нижних отдела х напротив окна улитки вследствие нарушения эффекта экранирования, а та кже при разрыве цепи слуховых косточек или их неподвижности. В среднем ухе имеются две мышцы: напрягающая барабанную перепонку (т . tensor tympani) и стременная (т. stapedius). Непосредственно они не проводят звуковые волны, но выполняют две функции, регулирующие этот процесс. Они приспосабливают звукопроводящий аппарат к оптимальной передаче зв ука и выполняют защитную функцию при сильных звуковых раздражениях с ни зкой и средней частотой звука, уменьшая подвижность слуховых косточек и защищая внутреннее ухо. Слуховая труба имеет важное значение д ля проведения звука в среднем ухе. Слуховая труба выполняет вентиляционную функцию, а также служит для под держания в барабанной полости давления, одинакового с внешним. Вентиляц ионная функция связана с актом глотания: при сокращении мышц, поднимающи х мягкое небо, труба открывается и воздух попадает в барабанную полость. Такая вентиляция происходит постоянно при чиханье, сморкании, произнош ении гласных и т.д. Изменение вентиляционной функции приводит к снижению остроты слуха, ух удшению восприятия звуков низкой частоты, сначала в результате нарушен ия колебаний барабанной перепонки, а затем и образования жидкости (транс судата) вследствие пропотевания из капилляров в барабанную полость. В дальнейшем, если давление не нормализуется или транссудат длительно н аходится в барабанной полости, развиваются изменения барабанной переп онки, иногда в форме ее втяжения или выпячивания вплоть до разрыва, появл яется серозно-кровянистая жидкость в барабанной полости и в клетках сос цевидного отростка. Слуховая труба имеет ряд защитных механизмов, препятствующих попадани ю инфекции из носоглотки в барабанную полость. Слизистая оболочка трубы покрыта мерцательным эпителием, реснички которого движутся по направл ению к носоглотке, открытие трубы происходит одновременно с сокращение м мышцы, поднимающей мягкое небо, в результате носоглотка в этот момент о тграничивается от ротоглотки. В слизистой оболочке трубы есть железы, вы деляющие большое количество секрета, который способствует эвакуации м икроорганизмов. При нарушении этих механизмов слуховая труба становит ся основным путем проникновения инфекции в барабанную полость, особенн о у детей, у которых она более короткая и широкая. Сосцевидный отросток окончательно формируется к 3-5-му году жизни ребенк а. Его участие в проведении звука через среднее ухо считают минимальным. Внутреннее ухо . Звуковая волна, усиленн ая примерно на 30 дБ с помощью системы барабанная перепонка - слуховые кост очки, достигает окна преддверия, и ее колебания передаются на перилимфу лестницы преддверия улитки. Это объясняет, для чего нужен механизм усиления: при переходе звуковой в олны из воздушной среды в жидкую значительная часть звуковой энергии те ряется. Так, человек, погруженный с головой в воду, вряд ли услышит крик с б ерега, поскольку звук резко ослабевает. Дальнейший путь звуковой волны проходит уже по перилимфе лестницы пред дверия улитки (scala vestibuli) до ее верхушки. Здесь через отверстие улитки (helicotrema) коле бания распространяются на перилимфу барабанной лестницы (scala tympani), слепо за канчивающейся окном улитки, затянутым плотной мембраной - вторичной бар абанной перепонкой (т. tympani secundaria). В результате вся энергия звука оказывается сосредоточенной в простран стве, ограниченном стенкой костной улитки, костным спиральным гребнем и базилярной пластинкой (единственное податливое место). Движения базиля р-ной пластинки вместе с расположенным на ней спиральным (кортиевым) орг аном приводят к непосредственному контакту рецепторных волосковых кле ток с покровной мембраной. Это становится окончанием проведения звука и началом звуковосприятия - сложного физико-химического процесса, сопров ождаемого возникновением слуховых электрических биопотенциалов. Важное и необходимое условие звукопроведения - движение перилимфы межд у лабиринтными окнами. При его отсутствии даже при сохраненном механизм е передачи звуковой энергии через среднее ухо острота слуха будет сниже на. Это происходит при отосклерозе, заболевании, при котором развивается неподвижность стремени. Вся эта сложная система проведения звуковой волны с участием ушной рако вины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, слуховых косто чек, перилимфы вестибулярной и барабанной лестницы условно называется воздушным путем проведения звука. С этим термином в дальнейшем придется встречаться довольно часто. Кроме воздушного пути проведения или подведения звука к рецепторным кл еткам, существует костный путь проведения звука. Звуковые волны не только попадают в наружный слуховой проход, но и приво дят в колебание кости черепа. В результате различной подвижности лабиринтных окон (окно преддверия з акрыто костной пластинкой стремени, а окно улитки - хотя и плотной, но мемб раной) также происходит незначительное движение перилимфы от окна пред дверия к окну улитки, зависящее от компрессии и инерции слуховых косточе к, в основном стремени. При костном проведении звука лишь высокие звуки с малой амплитудой коле баний достигают рецепторных клеток. Существует два пути, или варианта, звукопередачи: воздушная проводимост ь и костная проводимость. С этими понятиями придется постоянно встречат ься при описании методов исследования слуха и определении характера ту гоухости. Методика исследования уха Осмотр начинается с больного уха. Осмотрите ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушну ю область кпереди от слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Для осмотра наружного отверстия правого с лухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взя вшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раков ины. Для осмотра слева ушную раковину следует оттянуть аналогично право й рукой. Для осмотра заушной области справа правой рукой оттяните ушную раковин у кпереди. Обратите внимание на заушную складку (место прикрепления ушно й раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. Бо льшим пальцем левой руки пропальпируйте сосцевидный отросток в трех то чках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отро стка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяни те левой рукой, а пальпацию осуществляйте большим пальцем правой руки. Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатиче ские узлы правого уха кпереди, книзу и кзади от наружного слухового прох ода. Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфа тические узлы левого уха. В норме околоушные лимфатические узлы не пальп ируются. Большим пальцем правой руки надавите на козелок. В норме пальпация козел ка безболезненна, болезненность проявляется у взрослых при остром нару жном отите, у детей - и при среднем отите. Отоскопия Это исследование проводится для о пределения состояния наружного слухового прохода и барабанной перепон ки. Оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Удерживая ушную воронку большим и указательным пальцами правой руки, легким движе нием введите ее в начальный отдел наружного слухового прохода. Ушную вор онку не следует вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вы зывает боль. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой , а воронку введите пальцами левой руки. Ширина воронки должна выбиратьс я в соответствии с диаметром наружного слухового прохода. Ось воронки до лжна совпадать с осью слухового прохода, в противном случае воронка упре тся в какую-либо стенку последнего. Производите легкие перемещения нару жного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все отдел ы барабанной перепонки. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении во ронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашел ь, зависящий от раздражения окончаний блуждающего нерва. Отоскопическая картина. Наружный слухо вой проход, имеющий длину около 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеет волосы, может содержать секрет серных желез (ушная сера). Бара банная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком. На барабанн ой перепонке различают натянутую и ненатянутую части; имеются опознава тельные пункты: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задня я складки, световой конус (рефлекс), пупок. На барабанной перепонке различ ают 4 квадранта, которые получаются, если мысленно провести на ней две вза имно перпендикулярные линии. Одна линия проводится по рукоятке молоточ ка вниз и делит барабанную перепонку вертикально, вторая проецируется п ерпендикулярно к ней через пупок и делит перепонку горизонтально. Возни кающие при этом квадранты носят названия: передне-верхнего, задневерхне го, передненижнего и задненижнего. Определение проходимости слуховых (евстахиевых) труб: Осуществляется с помощью продувани я различными способами и прослушиванием через отоскоп - резиновую трубк у с двумя оливами на концах, которые вставляются в наружные слуховые про ходы исследуемого и врача. О проходимости слуховой трубы сви детельствует характерный звук, возникавши при проникновении воздуха в барабанную полость, прослушиваемый через отоскоп. Исследование может п роводиться 3-мя методами: по Вальсальва, по Политцеру и с помощью ушного ка тетера. В зависимости от результатов исследования оценивается проходи мость трубы как проходимось I, II и III степени. Метод Вальсальва. Попросите, исследуем ого сделать глубокий вдох, а затем усиленный выдох при плотно закрытом р те и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываютс я и воздух с силой выходит в барабанную полость, что сопровождается легк им треском, ощущаемым субъективно исследуемым и прослушиваемым врачом через отоскоп. При заболевании слизистой оболочки слуховых труб опыт Ва льсальва не удается. Метод Политцера. Введите в наружный слу ховой проход исследуемого и в собственное ухо оливы. Оливу ушного баллон а введите больному в преддверие полости носа справа и придерживайте ее у казательным пальцем левой руки, а большим пальцем левой руки прижмите ле вое крыло носа к носовой перегородке. Попросите больного произносить сл ова "ку-ку" или "па-ро-ход", или "раз, два, три". В момент произнесения "запирател ьного" звука (к, х, д) сожмите правой рукой баллон. В момент продувания язычо к и мягкое небо закрывают на мгновение выход воздуха через рот. Воздух вх одит в полость носоглотки и равномерно давит на все ее стенки, часть возд уха с силой проходит в устья слуховых труб и в барабанные полости, что опр еделяется характерным звуком в отоскопе и ощущается исследуемым. Проду вание по Политцеру может быть произведено аналогично и через левую поло вину носа. Продувание слуховых труб при помощи катетера (катетери зация). Это исследование также проводится для определения проходимости слуховых труб или в лечебных целях. Оно вып олняется в тех случаях, когда при исследовании по методам Вальсальва и П олитцера выявить проходимость слуховых труб не удалось. Порядок выполнения: 1 сначала производится анестезия слизистой обол очки носа 3%-м раствором дикаина. В свое ухо и ухо исследуемого вводится от оскоп; 2 катетер берется в правую руку наподобие ручки дл я письма. При передней риноскопии по общему носовому ходу катетер вводит ся клювом вниз до носоглотки; 3 доведенный до задней стенки носоглотки катетер потяните к себе на 2-3 мм, затем поверните клюв катетера кнутри на 90° и потян ите его к себе, ощущая момент, когда он коснется края сошника; 4 после этого осторожно поверните клюв катетера к низу и далее на 180° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера б ыло обращено к наружному углу глаза исследуемой стороны. При этом клюв п опадает в глоточное отверстие слуховой трубы. Этот момент, как правило, о щущается пальцами; 5 вставьте в раструб катетера баллон, легко и отры висто сожмите его. Во время вхождения воздуха в слуховую трубу через ото скоп выслушивается шум. Метод Вальсальва - только диагностический, а метод Политцера и катетеризация слуховой тр убы применяются также и в лечебных целях.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Рабинович и Шлемензон решили продать корову. Посмотрели - худая, надо перед продажей надуть. Шлемензон взял трубку, засунул корове в задний проход и давай надувать. Дует, дует, устал. Говорит Рабиновичу:
- Теперь твоя очередь.
Тот подошёл к корове, внимательно посмотрел на трубку, вытащил, вставил другим концом и давай дуть.
Шлемензон с удивлением:
- Яша, ты чего так?
- Да брезгую я, Додик, после тебя...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Министерство здравоохранения Украины", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru