Реферат: Анестезия у больных ишемической болезнью сердца - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия у больных ишемической болезнью сердца

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 151 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат Тема: Анестезия у больных ишемическо й болезнью сердца План: Вступление 1. Мониторный контроль во время операции 2. Электрокардиографический контроль 3. Мониторный контроль за гемодинамикой 4. Анестезиологические концепции 5. Анестезия в периоде ИК Список литературы Вступление Во время анестезии у больных ишемической болезнь ю сердца снабжение миокарда кислородом не должно уменьшаться, а потребл ение кислорода не должно повышаться. Гипотензия, гипоксемия, анемия, тах икардия, увеличение вязкости крови ведут к уменьшению снабжения миокар да кислородом. Основные факторы, обусловливающие повышение потребления кислорода мио кардом: 1) гипертензия (увеличение постнагрузки); 2) увеличение объема сердца (увеличение преднагрузки), 3) тахикардия, 4) усиление сократительной способности миокарда. Такая предельно упрощенная схема зависимости между потреблением энерг ии и механикой сокращений миокарда имеет сугубо прикладное, практическ ое значение и не отражает сложных взаимоотношений сопряжения биохимич еских, электрофизиологических и механических явлений, происходящих в м иокарде при его сокращении. Однако она позволяет достаточно четко ориен тироваться в клинической ситуации, подчиняя тактику общей анестезии за даче стабилизации баланса между доставкой и потреблением кислорода в м иокарде. Таким образом, при операциях реваскуляризации миокарда анестезиолог д олжен не только обеспечить выполнение сложного хирургического вмешате льства, но также сохранить и поддержать баланс снабжение -- потребление к ислорода миокардом. При использовании современной техники мониторинга и фармакологического оснащения решение этих задач становится достато чно реальным. Основными факторами, определяющими снабжение миокарда кислородом, явл яются интенсивность коронарного кровотока и содержание кислорода в ар териальной крови. Величина коронарного кровотока регулируется сопротивлением коронарн ого русла и перфузионным давлением (диастолическое давление в аорте). На резистентность коронарных сосудов влияют состояние их проходимости, э кстравазальное сдавливание внутримиокардиальных сосудов, вязкость кр ови, метаболические и нейрогуморальные факторы, фармакологические сре дства [Gorhn R, Herman M, 1978] В нормальном сердце регионарный кровоток миокарда регули руется по механизму обратной связи таким образом, что дилатация мелких в етвей коронарных артерий возникает в ответ на минимальное хменьшение н апряжения кислорода в артериальной крови. Этот механизм сохраняется и п ри поражении коронарных артерий, однако эффективность его снижается пр и возникновении и постепенном развитии обструкции проксимального отде ла коронарных сосудов. Степень сужения влияет на механиш регуляции, и пр и снижении Р О2 , восстановление адекватного коронарного кровот ока может не происходить. В связи с этим во время операции такие факторы, к ак снижение концентрации гемоглобина в крови и гипоксемия, способствую т прогрессированию ишемии миокарда. Вторым фактором является перфузионное давление. Искусственное повышен ие давления в аорте за счет увеличения внутрисосудистого объема крови (п реднагрузка) или системного сосудистого сопротивления (постнагрузка) у величивает перфузионное давление в коронарных сосудах и, следовательн о, интенсивность коронарного кровотока. Однако нагрузка как объемом, так и сопротивлением сопровождается увеличением работы сердца и потребле ния кислорода миокардом. При обструкции коронарных артерий это также мо жет усугублять ишемию миокарда. Другим аспектом проблемы является учет факторов, от которых зависит раб ота сердца, так как интенсивность работы миокарда определяет общий уров ень потребления кислорода. Следует выделить три основных фактора, харак теризующих механику сокращения миокарда и влияющих на потребление кис лорода миокардом. Во-первых, это напряжение стенки желудочка, которое оп ределяется систолическим давлением в желудочке и конечным диастоличес ким объемом, во-вторых, частота сердечных сокращений и, в-третьих, сократи мость миокарда [Braunwald E., 1971]. Если суммировать основные сведения о соотношении указанных показателей механики сердечного сокращения с потреблением к ислорода, то конспективно это можно представить следующим образом: 1. Потребление кислорода миокардом при изометрическом сокращении прямо пропорционально развиваемому напряжению [Monroe R.G., French G.W., 1961]. 2. Значительное изменение потребления кислорода миокардом происходит в ответ на повышение давления в аорте. Время развития давления в желудочке («tension-time index», или показатель напряжение -- время) может быть одним из объективн ых показателей уровня потребления кислорода миокардом работающего жел удочка [Katz L., Feinberg H., 1958; Sarnoff S. J. et al., 1958]. 3. На потребление кислорода миокардом оказывает влияние уровень сократи мости миокарда. Так, при положительных инотропных воздействиях потребл ение миокардом кислорода увеличивается даже при неизмененном значении суммарного времени развития давления [Katz L., Feinberg H., 1958; Gregg D., George E., 1963; Krasnow N. et al., 1964; Ross G. et al., 1966]. Отр ицательные инотропные влияния приводят к уменьшению потребления кисло рода миокардом. 4. Наконец, очень важен вывод о том, что потребление кислорода миокардом пр и работе «по давлению» значительно выше, чем при работе «по объему». Все у казанные положения характерны для интактного миокарда и основываются главным образом на экспериментальных фактах. Однако практика свидетел ьствует, что доктрина поддержания во время операции равновесия снабжен ие -- потребление кислорода миокардом требует четкого представления о ме ханизмах физиологической регуляции этого баланса. 1. Мониторный контроль во время операции Идеальным устройством для контроля за состояние м миокарда у больных ИБС во время операции может быть система, обеспечив ающая в реальном времени информацию о снабжении миокарда кислородом, ег о кровоснабжении и метаболизме. Однако такая система -- дело будущего. В на стоящее время находят применение методы контроля, основанные на получе нии и обработке информации, косвенно дающие представление о состоянии м иокарда и сердечно-сосудистой системы в целом. Основная цель мониторинга заключается в том, чтобы выявить тенденцию к в озникновению неблагоприятных изменений функционального состояния ми окарда, что позволяет вовремя принять меры для их профилактики. Если пат ологические сдвиги возникли, то мониторинг призван как можно раньше сиг нализировать об этом, давать информацию о характере и направленности иш енений, помогая правильно принять решение для их коррекции. Не случайно термин «мониторинг» происходит от латинского слова monere -- предупреждать. 2. Электрокардиографический контроль Электрокардиография является классическим неин вазивным методом выявления ишемии миокарда. Обычно больному накладыва ют электроды для регистрации ЭКГ в трех классических (I, III и III), трех усиленн ых (AYR, AVL и AVF) и прекардиальных отведениях. В связи с тем что операции у больны х ИБС стали проводиться все более широко, возник вопрос об использовании во время операции наиболее информативных и удобных отведений. Установл ено, что запись ЭКГ в отведении V 5 наиболее информативна. Электрод располагает ся вне операционного поля и не мешает хирургу. По данным H. Blackburn и соавт. (1966), в 89% наблюдений изменения сегмента ST проявлялись в отведении 1/5. D. T. Mason и соавт. (1967) также показали, что наиболее информативным методом контроля за изменен иями зубца Т является регистрация ЭКГ в отведениях V 4 --V 6 , а наименее инф ормативна запись в I отведении. Аналогичные выводы сделаны в работе D. Redwood и E. Epstein (1972). Однако запись ЭКГ во время операции не лишена недостатков. Изменение сег мента ST при расположении электродов на коже является неспецифическим по казателем ишемии миокарда во время операции. Вид ЭКГ значительно изменя ется в связи с манипуляциями на сердце, изменениями температуры тела, сд вигами электролитного баланса. Информативность такого надежного отвед ения, как V 5 , значительно падает сразу же после рассечения гр удины и установки ранорасширителя. Все это свидетельствует о том, что пр и контроле ЭКГ следует учитывать этап хирургического вмешательства, а о ценка ЭКГ производится только в комплексе с другими методиками монитор инга, используемыми во время операции. 3. Мониторный контроль за гемодинамикой При всех операциях осуществляют прямое измерени е артериального и центрального венозного давления. Катетеризацию луче вой артерии и одной из центральных вен у больных ИБС в ряде случаев произ водят под местной анестезией до начала индукции, так как уже во время вво дной анестезии могут наблюдаться изменения гемодинамики, требующие ко ррекции. ЦВД (в верхней полой вене) является важным показателем, характеризующим преднагрузку и степень волемии. Кроме того, давление в верхней полой вен е характеризует и венозное давление головного мозга. Резкое повышение е го может свидетельствовать о нарушении оттока крови по верхней полой ве не во время ИК. Это требует немедленной хирургической коррекции, так как причиной может являться механический фактор (смещение венозной канюли в верхней полой вене, неправильное положение турникета, сдавление полой вены ранорасширителем и т.д.). ЦВД в определенной мере отражает также давл ение наполнения правого желудочка и в отсутствие дисфункции левого жел удочка степень его наполнения. Контроль потребности миокарда в кислороде во время операции возможен c п омощью некоторых расчетных показателей. Наиболее простые и доступные и з них следующие. Соотношение давления и частоты (Rate Pressure Product -- RPP) представляет собой произведен ие систолического давления в аорте на частоту сердечных сокращений в ми нуту. Этот показатель достаточно информативен при чредоперационном об следовании больных ИБС с помощью дозированной физиологической нагрузк и. В большинстве случаев боли в сердце появляются при RPP, мвном 22 000 [Robinson В., 1967] J. Waller и соавт (1979) считают этот показатель достаточно удобным для практического применения и в течение операции, рекомендуя поддерживать его в пределах 12000. Тройной индекс (Triple lndex-TI) представляет собой произведение систолического а ртериального давления на частоту сердечных сокращений и на давление в л егочных капиллярах. Этот расчетный показатель также косвенно может хар актеризовать изменения потребности миокарда в кислороде, причем раньш е, чем RPP. Рекомендуют поддерживать его в течение анестезии на уровне 150 000 [Waller J. et al., 1979]. Безусловно, эти расчетные показатели являются сугубо ориенти ровочными, но использование их вполне оправдано. 4. Анестезиологические концепции Одной из важных особенностей является то, что мно гие больные ИБС длительное время до операции принимают антиан-гинальны е препараты: бета-блокаторы (анаприлин и др.), нитраты, кальциевые блокатор ы, об этом необходимо помнить при проведении анестезии. Вопрос о том, след ует ли продолжать во время операции лечение антиангинальными средства ми, в настоящее время решается положительно [Lake С., 1984]. Однако при введении их следует учитывать этап операции, влияние их на миокард и сердечно-сосуди стую систему в целом, совместимость с различными анестетиками. Следует у читывать, например, что действие анаприлина на миокард отличается прямы м эффектом, в то время как нитраты могут оказывать опосредованное, рефле кторное действие на сократимость и частоту сердечных сокращений. Относ ительно применения анаприлина во время операции рекомендации можно су ммировать следующим образом. Больные с нестабильной стенокардией полу чают за время операции полную дозу препарата. При стабильной стенокарди и суточную дозу препарата снижают примерно вдвое [Waller J. et al., 1984]. При проведении анестезии у больных ИБС, как и при других операциях на сер дце, вряд ли можно говорить о стандартизации методики анестезии. Более п равильно стандартизировать тактику применения различных фармакологи ческих средств, исходя из механизма действия их на сердечно-сосудистую с истему. При индукции чаще используют диазепам в дозе 20 мг. Лучше вводить его дробн о по 5 мг с интервалом 1--2 мин. В сочетании с диазепамом применяют морфин, чер едуя введение этих препаратов по 5 мг. Общая доза морфина составляет 1 --1,5 мг/ кг. Для индукции можно применять дроперидол, а вместо морфина использова ть фентанил. Влияние этих препаратов на гемодинамику хорошо известно. Од нако у больных ИБС имеются некоторые особенности. У больных с поражением коронарных артерий диазепам дает заметный корон ароспазмолитический эффект [Ikram H. et al., 1973; Lepage J. et al., 1986]. роме того, он снижает конечно е диастолическое давление в левом желудочке при повышенном объеме его з аполнения [Knapp R., Dubow H., 1970]. W. Lin и соавт. (1976) в эксперименте на собаках выявили, что эфф ект малых (0,5 мг/кг) и больших (1 мг/кг) доз диазепама, вводимого на фоне эффект а сравнительно высоких доз фентанила, имеет различие. Если небольшие доз ы диазепама оказывали незначительное влияние на гемодинамику, то больш ие вызывали значительную депрессию сократимости, ударного объема и арт ериального давления. Однако в клинических условиях диазепам все же незн ачительно воздействует на гемодинамику. При медленном введении его в до зе, не превышающей 20 мг, депрессия гемодинамики выражена незначительно и весьма кратковременна. Дроперидол дает легкий гипотензивный эффект за счет блокады а-адреноре цепторов. Уменьшая преднагрузку, он, как и многие другие вазодилататоры, снижает давление наполнения желудочков. Практика показала, что больным с коронарной патологией дроперидол следует вводить медленно до наступ ления выраженного седативного эффекта и утраты сознания. При такой такт ике вазоплегический эффект определяется в большей степени утратой соз нания, чем прямым действием препарата на периферический тонус сосудов. В едь известно, что при физиологическом засыпании адренергическая актив ность падает и артериальное давление снижается на 10--20 мм рт. ст. Фармакологическое действие наркотических анальгетиков хорошо изучен о. Использование их для индукции и поддержания аналгезии в сочетании с р азличными анестетиками оправдано. Они оказывают минимальное депрессив ное влияние на миокард и хорошо потенцируют эффекты других анестетиков. Миорелаксанты конкурентного действия незначительно влияют на гемодин амику. Однако ряд авторов указывают на необходимость учитывать даже эти влияния. Широкое применение находит панкуроний. Обладая таким же длител ьным эффектом, как и тубокурарин, он не вызывает гипотензии. Однако в ряде случаев может возникнуть тахикардия, при которой потребление кислород а миокардом увеличивается [Kelman G., Kennedy В., 1971; Miller R. et al., 1975]. У некоторых больных с пораже нием венечных артерий сердца он даже способен вызывать суправентрикул ярную тахикардию с депрессией сегмента ST на ЭКГ [Miller R. et al., 1975]. Такая тахикардия после введения панкурония чаще отмечается у больных, длительное время д о операции получавших бета-блокаторы. Это объясняют ваголитическим эфф ектом панкурония [McCullough L. et al., 1970]. Более выгодным в этом отношении является пипекуроний, который практиче ски не оказывает влияния на гемодинамику [Boros M. et al., 1983]. Известно, что тубокурарин дает слабый ганглиоблокирующий и гистаминог енный эффект. Именно этим определяется возможность некоторой гипотенз ии. Тубокурарину отдают предпочтение у больных с сопутствующей гиперто нической болезнью. В последние годы хорошо зарекомендовало себя примен ение у больных с поражением венечных артерий сердца диметилтубокурари на (метокурин). Он практически лишен влияния на гемодинамику и может явля ться препаратом выбора у больных, леченных анаприлином [Zaidan J. et al., 1977]. После индукции аналгезию поддерживают путем введения анальгетиков (фе нтанил, суфентанил, альфентанил), сочетая их с диазепамом. Используя с это й целью дозатор лекарственных веществ, удается длительное время поддер живать стабильную концентрацию препаратов в крови. Все же в отдельных пе риодах операции, когда стрессовые факторы оказывают более выраженное в оздействие, результатом этого может являться повышение систолического артериального давления и частоты пульса. Гипердинамические реакции кр овообращения могут возникать после кожного разреза, при рассечении гру дины, после введения ранорасширителя, ревизии сердца и т.д. В эти моменты д ополнительно дробно вводят анальгетик, нередко сочетая его с дроперидо лом или диазепамом в небольшой дозе. Ряд клиницистов рекомендуют подава ть в газонаркотическую смесь ингаляционный анестетик [Waller J., 1979]. С этой целью чаще используют фторотан, реже энфлюран. В такие моменты операции ингал яционный анестетик быстрее и надежнее предупреждает выброс катехолами нов и активацию ренин-ангиотензиновой системы [Stanley Т., 1975]. Одной из проблем, ограничивающих использование ингаляционных анестети ков, является плохая совместимость с бета-блокаторами. Существует много работ, доказывающих неблагоприятное влияние ингаляционных анестетико в на фоне действия анаприлина. С. Saner и соавт. (1975) в эксперименте на собаках по казали, что введение этого препарата на фоне анестезии метоксифлюраном или трихлорэтиленом даже при сравнительно небольшой кровопотере вызыв ает необратимый шок. При совместном применении фторотана и анаприлина и х кардиодепрессивный эффект суммируется [Roberts A. et al., 1976, Slogoff S. et al., 1977]. По совместимос ти с анаприлином энфлюран занимает как бы промежуточное место между фто ротаном и метоксифлюраном. Изменение гемодинамических показателей на наиболее травматичных этап ах операции требует быстрого и четкого выполнения лечебных мероприяти й. Возникновение гипертензивной реакции при хорошей функции левого желуд очка в первую очередь может свидетельствовать о недостаточной глубине анестезии. Применение для стабилизации гемодинамики кардиотоников или вазодилататоров чаще всего показано при плохих показателях сократимо сти левого желудочка [Milocco J. et al., 1985]. Показанием к введению вазодилататоров является повышение показателя RPP. Обычно с этой целью используют либо нитроглицерин (50--100 мкг/мин), либо натр ия нитропруссид (50--100 мкг/мин) в виде капельной дозированной инфузии (лучше с помощью дозатора). Большинство клиницистов отдают предпочтение инфуз ии нитроглицерина [Kaplan J. et al., 1976], поскольку: 1) результат его введения является своеобразным показателем эффективно сти лечения ишемии миокарда; 2) он не дает токсического эффекта; 3) в обычно применяемой концентрации он не вызывает резкого снижения дав ления; 4) он не вызывает синдрома «обкрадывания» коронарного кровотока, что мож ет наблюдаться при использовании натрия нитропруссида [Kaplan J. et al., 1976; Chianello M. et al., 1976; Mann T. et al., 1978; Norlen K. et al., 1988]. J. Waller и соавт. (1979) показания к применению нитроглицерина во время операции су ммируют следующим образом: 1) увеличение систолического артериального давления на 20% выше исходного ( предоперационного) показателя; 2) повышение давления в легочных капиллярах выше 18 мм рт. ст., 3) повышение тройного индекса ЧСС выше 150000; 4) смещение сегмента ST на ЭКГ. Нитроглицерин не влияет на тонус артериальных сосудов, поэтому может бы ть малоэффективным у больных с выраженной гипертонией. У больных этой ка тегории отдается предпочтение инфузии натрия нитропруссида, который д аже в сравнительно малой дозе (10 мкг/мин) может вызывать достаточно отчетл ивое снижение артериального давления. На фоне адекватной анестезии нат рия нитропруссид позволяет надежно регулировать артериальное давлени е у больных с сопутствующей гипертонической болезнью [Lappas D et al., 1976] Скорость в ведения зависит от степени реакции на препарат и от конкретной клиничес кой ситуации. Следует отметить, что вазодилатирующий эффект практическ и всегда требует усиления инфузионной терапии с целью восстановления о бъема заполнения желудочков сердца. Свидетельством эффективности данн ой терапии является уменьшение тахикардии, которая возникает рефлекто рно в ответ на снижение артериального давления. Возникновение тахикардии и признаков ишемии миокарда на фоне адекватн ой анестезии является показанием к дробной инфузии анаприлина (по 0,25--0,5 мг), которую продолжают до коррекции тахикардии. Другим показанием к исполь зованию анаприлина служат появление суправентрикулярной тахикардии, п ри которой коронарный кровоток резко снижается вследствие укорочения времени наполнения сердца в диастолу. Кроме того, возрастает потреблени е кислорода миокардом, на ЭКГ появляются изменения, характерные для ишем ии миокарда. Факторами, предрасполагающими к возникновению тахиаритми и, являются также манипуляции хирурга на фоне неадекватной анестезии, ни зкий уровень К+ в крови и гиповолемия. Из основных противопоказаний к применению бета-блокаторов следует отм етить наличие сердечной недостаточности и хронической патологии легки х. Анаприлин вводят обычно дробными дозами (0,25--0,5 мг) в течение 1 -- 2 мин. Общая доз а не должна превышать 2--3 мг. У больных с хорошей функцией левого желудочка ЦВД является довольно над ежным показателем волемического статуса в организме. Кроме того, ЦВД ори ентировочно дает представление о давлении наполнения левого желудочка . Появление признаков ишемии на ЭКГ и повышение ЦВД являются показаниями к инфузии нитроглицерина. Безусловно, что при контроле гемодинамики бол ьшую вспомогательную роль играют и показатели газообмена, электролитн ого состава, диурез и т.д. Например, следует учитывать, что гипервентиляци я и дыхательный алкалоз не только снижают коронарный кровоток, но и умен ьшают снабжение миокарда кислородом за счет сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина влево [Vance J. et al., 1973, Neill W., Hattenhauer M., 1975]. Уровень К+ в крови является сущес твенным фактором, определяющим возможность появления суправентрикуля рной аритмии в периоде подключения АИК (канюляция полых вен). Часто аритм ия в этом периоде появляется у больных, получавших до операции диуретиче ские препараты Уровень калиемии при этом должен быть не ниже 4 ммоль/л. У больных с плохой функцией левого желудочка анестезия имеет ряд особен ностей не только в тактике фармакологического обеспечения, но и в монито ринге. Если ориентироваться на данные предоперационного обследования, то к этой группе относят больных с: 1) инфарктом миокарда в анамнезе; 2) признаками и симптомами сердечной недостаточности; 3) фракцией изгнания менее 0,4; 4) снижением сердечного индекса; 5) конечным диастолическим давлением в левом желудочке выше 18 мм рт.ст., 6) дискинезией стенок левого желудочка. Таким больным при индукции наиболее показан диазепам в сочетании с морф ином (дробно по 5 мг) Общая доза морфина 0,5--1,5 мг/кг [Kaplan J., 1978]. Закись азота обычно о казывает незначительный депрессорный эффект, но у этих больных примене ние ее может вызвать заметную депрессию миокарда [Lappas D. et al., 1973; Eger E.J., 1985] He следует и спользовать и другие ингаляционные анестетики (фторотан, энфлюран и т.д.), учитывая их угнетающее действие. Для поддержания анестезии применяют д иазепам и фентанил. Большие дозы фентанила дают минимальный кардиодепр ессивный эффект у больных и с низкими резервными возможностями миокард а [Stanley Т., 1978]. Такие большие суммарные дозы фентанила, как 100 мкг/кг, оказывают ми нимальное влияние на артериальное давление, давление наполнения левог о желудочка и сердечный выброс. Кроме того, фентанил по сравнению с морфи ном практически не вызывает венодилатации. Добавление закиси азота на ф оне фентанила вызывает меньшую депрессию сердечного выброса, чем добав ление ее на фоне морфина. При проведении мониторинга у этих больных обязательно введение в легоч ную артерию катетера Свана -- Ганса для контроля давления в легочной арте рии и легочных капиллярах, а также для динамического прямого контроля се рдечного выброса методом термодилюции [Noback С., 1983]. Использование такого мет ода мониторинга дает возможность контролировать введение всех медикам ентозных средств и манипуляции, ориентируясь на показатели кривой Стар линга. Контроль преднагрузки, постнагрузки и сократимости миокарда по к ривой Старлинга во время операции позволяет более четко определить пок азания к использованию контрпульсации с помощью внутриаортального бал лончика, вазодилататоров и инотропных препаратов [Zaidan J. R., Freniere S., 1983]. Артериальная гипертензия у этих больных обычно сочетается с повышение м давления в легочных капиллярах, что является признаком ишемии миокард а и развивающейся недостаточности левого желудочка и служит показание м к применению вазодилататоров. При недостаточности миокарда левого же лудочка применяют с целью снижения постнагрузки натрия нитропруссид и ли фентоламин (реджитин) в сочетании с кардиотоническими препаратами (до фамин, добуталин и др.). Указанные вазодилататоры действуют главным обра зом на постнагрузку, в то время как нитроглицерин в основном снижает пре днагрузку, уменьшая приток к сердцу за счет венодилатации. Фентоламин же в большей степени влияет на легочную циркуляцию. 5. Анестезия в периоде ИК Анестезию в периоде ИК можно поддержи вать с помощью как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков и ан альгетиков. В этом периоде можно использовать кетамин, энфлюран, фторота н, транквилизаторы, наркотические анальгетики и миорелаксанты. Подачу с редств для поддержания анестезии начинают сразу же после начала ИК. Орие нтиром служит артериальное давление, которое поддерживают в пределах 60--80 мм рт. ст. При повышении давления увеличивают подачу анестетика или до бавляют вазодилататоры. За 15 мин до окончания ИК подачу анестетика прекращают. Для поддержания се дативного состояния в АИК вводят диазепам (5--10 мг). К окончанию реваскуляри зации миокарда больной должен быть согрет до 37 °С, после чего с помощью ра зряда дефибриллятора производят восстановление сердечного ритма, если он не восстанавливается спонтанно. Затем постепенно снижают объемную с корость перфузии и останавливают ИК при нормальном рН и содержании К+ в к рови не менее 4--4,5 ммоль/л ИВЛ газовой смесью, содержащей 50% кислорода, начина ют еще во время ИК после освобождения полых вен от турникетов. Если гемод инамика быстро и устойчиво нормализовалась, анестезию можно поддержив ать с помощью фентанила и закиси азота. У больных с сопутствующей гиперт онической болезнью можно использовать для этой цели небольшие концент рации фторотана. Перед окончанием операции для поддержания аналгезии и седативного состояния при транспортировке больного в отделение интенс ивной терапии вводят 50--100 мкг фентанила и 5-- 10 мг диазепама. Во время транспор тировки продолжают ИВЛ с использованием 100% кислорода. Больным с плохой функцией миокарда после окончания ИК может потребоват ься введение кардиотонических средств Обычно тактика подчинена принци пу «от простого к сложному». Начинают с введения кальция хлорида (0,5--1 г) не т олько потому, что он дает более мягкий кардиотонический эффект, но также учитывая, что во время ИК количество ионизированного кальция в крови зам етно снижается Если хлорид кальция не оказывает заметного эффекта, то на чинают инфузию дофамина в дозе 5-10 мкг/(кг-мин) При сохраняющемся неустойчивом сердечном выбросе инфузию дофамина соч етают с введением нитроглицерина или натрия нитропруссида, уменьшая пр еднагрузку или снижая постнагрузку. Если же и такая фармакологическая п оддержка не оказывает должного действия, то налаживают контрпульсацию с помощью внутриаортального баллончика. Аналгезию и седативное состоя ние в этом периоде поддерживают с помощью фентанила и диазепама. При хорошей функции левого желудочка в постперфузионном периоде опред еленную проблему может представлять возникновение гипертензии [Дарбин ян Т.М. и др., 1986; Roberts J. et al., 1977; Taylor V. et al., 1977]. Во многих случаях эту реакцию удается контрол ировать, используя натрия нитропруссид, пентамин, морфин, фентанил. Одна ко в ряде случаев гипертензия сохраняется в течение 6--8 ч после операции, о тличаясь исключительной резистентностью к различным фармакологическ им средствам. Наиболее часто это наблюдается именно у больных, перенесши х операцию аортокоронарного шунтирования. Литература Браунвальд Е., Росс Дж., Зонненблик Е.X. Механизм сокращения сердца в норме и при недостат очности: Пер. с англ.-- М.: Медицина, 1974. Дарбинян Т.М., Григолия Г.Н., Затевахина М.В. Проблема артериальной гипертензии в постперфузионном и раннем послеоперационном периоде//Анест. и реанима тол-- 1986 -- № б -- С. 63-70. Константинов Б.А., Сандриков В.Л ., Яковлев В. Ф. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца.-- Л.: Наука, 1986. Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология.-- М.: Меди цина, 1985.-- С. 167--171. Осипов В.П. Искусственная гипотония // Руководство по анестез иологии / Под ред. Т.М Дарбинян.--М., 1973.--С. 347--362. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей.-- М.: Медицина, 1979. Kanter S. F., Samuess S. I. Anesthesia for major operations on patients who have transplanted hearts. A review of 29 cases // Anesthesiology.--1977. -- Vol. 46.-- P. 65--68. Kasten G.W., Owens E. Evaluation of lidocaine as an adjunct to fentanyl anesthesia for coronary artery bypass graft surgery//Anesth. Analg. --1986.-- Vol. 65, № 5.--P. 511 -- 515. Kirklin J.K.. Naftee D.C., Kirklin J.W. et al. Pulmonary vascular resistance and the risk of heart transplantation //J. Heart Transplant. 1988. Vol. 7.- P. 331--336. Klein R C. Ventricular arrhythmias in aortic valve disease//Amer. J. Cardiol. -1984. Vol. 53. P. 1079--1079. Kuhn W.F., Hrennan A.F., Lassejield P. K. et al. Psychiatric distress during stages oi the heart transplant protocol //J. Heart Transplant. 1990. Vol. 9. P. 25 29. Lake С .L. Cardiovascular anaesthesia. New York: Springer- Verlag, 1985. Ch. 7. P. 166 194. Lepage J.Y., Blanloetl Y., Ptnand M. et al. Hemodynamic effects of dia/epam, flunitrozepam and mida/olam in patients with ischc-mics heart disease: Assessment with a radionuclide approach // Anestliesiology. - 1986. - Vol. 65, N 6.-- P. 678--683. Levinson M.M., Copeland J.Y. The organ donor physiology maintenance and procurement considerations // Anesthesia and transplantation surgery / Ed. B. Brown.-- Philadelphia 1987.-- P. 31--45. Lewen M. K., Bryg R.J., Miller L. W. et al. The development of tricuspid regurgitation after orthotopic cardiac transplantation // J. Amer. Coll. Cardiol.--1986.--Vol. 7.--P. 9A--9A. Lowenstein E. Lessons from studying an infrequent event: adverse hemodynamic response associated with protamine reversal of heparin anticoagulation//J. cardiothorac. Anesth -- 1989.--Vol. 3.-- P. 99--107. Macdonald P., Hackworthy R., Reogh A. et al. Effect of chronic amiodarone therapy prior to transplantation on early cardiac allograft function // J. Heart Transplant.--1990.-- Vol. 9.-- P. 68--68. McGregor M., Sniderman A. On pulmonary vascular resistance: The need for more precise definition //Amer. J. Cardiol.--1985.--Vol. 55.--P. 217--220. McKay R. D., Varner P. D. Brain death ethers of organ transplantation / Ed. S. Gelman.-- Philadelphia, 1987.--P. 13--22. Mann F. C., Priestley J. Т ., Mardowitz J. et al. Transplantation of the intact mammalian heart // Arch. Surg.--1933.--Vol. 26.--P. 219--221. Martin R.D., Parisi F., Robinson T. W. et al. Anesthetic management of neonatal cardiac transplantation // J. Cardiothorac. Anesth.--1989.--Vol. 3.--P. 465--469. Mason D. T. Regulation of cardiac performance in clinical heart disease // Congestive heart failure/Ed. D. T. Mason.--New York, 1976.--P. 111 -- 128. Milocco J., Axison В ., William-Olsson G. et al. Haemodynamic stability during anaesthesia induction and sternotorny in patient with ischemic heart disease. A comparison of six anaesthetic techniques//Acta anaesth. scand.--1985.--Vol. 29.--P. 465--473.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Не важно, какой длины у вас линия жизни.
Важно, чтобы она через задницу не проходила.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия у больных ишемической болезнью сердца", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru