Реферат: Альвеококкоз - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Альвеококкоз

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 227 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

5 Альвеококкоз. Альвеококкоз - многокамер ный , или альвеолярный , эхинококкоз - гельминтоз из группы тениидоз ов , вызываемых личинками Echinococcus multilocularis и характери зующийся образованием паразитарных узлов в печени. Поражение других ор ганов встречается редко , однако дл я альвеококкоза характерно метастазирование в лимфатические узлы заб рюшинной клетчатки , легкие , головной мозг. Личиночная форма альвеоко ккоза представляет собой плотную , мелкобугристую опухоль , которая с остоит из конгломерата мелких пузырьков. На разрезе такая опухоль напом инает мелкопористый сыр. Альвеококковый узел является очагом продукти вно-некротического воспаления. Вокруг очагов некроза , содержащих живые пузырьки альвеококка , образуется грануляционный вал. По мере роста паразитарного узла в центре его из-за недостаточности кр овообращения происходят некроз и гибель части пузырьков. В результате о бразуется полость - каверна , заполн енная прозрачной или мутной жидкостью с секвестрами альвеококковой тк ани и детритом. Содержимое паразитарных каверн стерильно. Периферическ ая часть узла представляет собой активно размножающиеся пузырьки пара зита. При значительном деструктивном процессе стенка каверны может сил ьно истончаться , что создает предп осылки для ее разрыва. Паразитарные узлы при альвеококкозе округлые , цвета слоновой кости , от 4 - 5 до 10 - 12 см в поперечнике (бывают и более крупные ), железоподобной плотности , имеют вид крупно- или мелкобугристого пятна на поверхности печени. При развитии осложнений непораженные отделы печени под влиянием разл ичных причин подвергаются цирротическим изменениям. В осложненной ста дии болезни в центре альвеококковых узлов практически всегда появляют ся полости некроза различной формы и величины. Нередко периферическая з она паразитарного узла внедряется в ткань печени по ходу сосудисто-прот оковых структур печени. Альвеококковый узел может прорастать в соседни е органы и ткани - желчный пузырь , ма лый и большой сальники , забрюшинну ю клетчатку , диафрагму , правое легкое , правые надпочечник и поч ку , заднее средостение. Личинки гел ьминта способны проникать в желчные протоки , в нижнюю полую , воротн ую и печеночные вены. При альвеококкозе гельминт сенсибилизирует организм продуктами обме на и механически воздействует на ткани. Возможна вторичная бактериальн ая инфекция. Клиническая картина альвеококкоза складывается из местных и общих си мптомов. Варианты клинического течения альвеококкоза , степень выраженности местных и общих симпто мов зависят от стадии развития патологического процесса , а также от характера осложнений. В первые месяцы и даже годы альвеококкоз печени протекает почти бессим птомно. Первым признаком заболевания является увеличение печени , которое обнаруживают обычно случайн о. Больные чувствуют себя удовлетворительно и часто никаких жалоб не пре дъявляют. Позже возникает ощущение давления в правом подреберье , а при локализации узла в левой доле печен и - в эпигастральной области. Затем появляется чувство тяжести и тупая но ющая боль. К этому времени через переднюю брюшную стенку удается прощупа ть железоподобной плотности печень с неровной поверхностью. В течении н ескольких лет печень продолжает увеличиваться , становясь бугристой и болезненной при пальпации. Жалоб ы больного альвеококкозом складываются из признаков , присущих ряду заболеваний: слабость , снижение аппетита , похудание , в дальн ейшем развивается желтуха , котора я сопровождается кожным зудом и ахоличным стулом , возможен асцит. Альвеококкоз может привести к сдавлению воротной вены и вследствие эт ого к нарушению оттока из нее , что к линически проявится синдромом портальной гипертензии. Однако это осло жнение встречается реже , чем желту ха , так как при относительно медлен ном росте альвеококкового узла успевают развиться коллатерали , обеспечивающие отток крови в систему ниж ней полой вены. Обычно симптомы портальной гипертензии возникают в запу щенных стадиях альвеококкоза. Клиническая картина характеризуется возникновением коллатеральног о кровообращения в системе воротная вена - нижняя полая вена (расширение вен на передней брюшной стенке , вар икозное расширение вен пищевода и желудка , геморроидальных вен , спл еномегалия) , геморрагическими про явлениями (кровотечения из вен пищевода и кардиальной части желудка , слизистой оболочки носа , десен , маточные и геморроидальные кровотечения) , а также асцитом. Обычно установление причин портальной гиперт ензии при альвеококкозе не вызывает затруднений , так как это осложнение возникает уже при установленном диагнозе основного заболевании. При метастазах в легкие больные жалуются на боли в грудной клетке , одышку , кашель со скудной мокротой и даже кровью. В случаях метастазир ования в головной мозг больные жалуются на головную боль , головокружения , нарушения сна; возможны эпилептические припадки. Однако довол ьно часто выраженные общие расстройства , несмотря на давность заболевания , отсутствуют. Из местных симптомов наиболее частым при альвеококкозе являются увел ичение и асимметрия живота , расшир ение подкожных вен передней брюшной стенки. Печень обычно увеличена. Ча ще всего паразитарный очаг локализуется в правой , реже в обеих ее долях. Иногда наблюдается множественная локализация - одновременное поражение печени и других органов. Наиболее важным признаком , имеющим важное д иагностическое значение , являетс я определение бугристых , железопо добной плотности опухолевидных образований , связанных с паренхимой печени. Определение крупных бугрис тых узлов на фоне участка печени , и меющих железоподобную плотность , является одним из наиболее важных местных объективных признаков альве ококкоза. Лабораторные методы исследования позволяют существенно дополнить кл инические данные. Так , при альвеоко ккозе наблюдается параллелизм между частотой анемии и степенью ее выра женности , с одной стороны , и стадией выраженности патологического процесса с другой. Это позволяет подчеркнуть зависимость анемии от длит ельности и степени воздействия токсических продуктов на организм. У все х больных повышена СОЭ. Эозинофилия при альвеококкозе является выражен ием степени аллергических реакций. Лимфопения чаще наблюдается при осл ожненных формах заболевания. Возрастные частоты и величины показателе й анемии , СОЭ , общего белка и белковых фракций прямо пропорциональны стадии заболевания. Функциональные пробы печени (Таката-Ара , формоловая и сулемовая) в ранних стадиях аль веококкоза не изменяются , а в поздн их становятся резко положительными. В диагностике альвеококкоза наибольшее значение имеют иммунологичес кие реакции Касони и латекс-агглютинации , причем титр последней зависит от характера и длительности про цесса. При медленном росте узла происходит гипертрофия непораженных участк ов печени , ввиду чего функция печен и значительно не страдает. Лишь при локализации узла в области ворот печ ени заболевание может клинически проявиться желтухой в связи со сдавле нием и прорастанием альвеококком внепеченочных желчных путей. В этих сл учаях возможна ранняя диагностика альвеококкоза. Однако чаще всего диа гноз альвеококкоза ставят в поздних стадиях. При распознавании альвеококкоза печени большое значение имеют сведе ния о профессии и проживании больных в эндемическом очаге. Частота распр остранения альвеококкоза среди людей , находившихся в природных очагах , прямо пропорциональна длительности их контакта с живой и неживой природой. Для своевременного хирургического лечения необходимо правильно уста новить правильный диагноз , уточни ть локализацию паразитарных узлов , их величину и т. д. Для этого применяют лапароскопию , гепатографию , спленопортографию, сканирование с помощью радионуклидов, УЗИ, компьютерную томографию. На сканограммах удается обнаружить дефект на копления радионуклида в печеночной ткани в местах расположения узлов а львеококка. Иногда на обзорных рентгенограммах печени у больного альве ококкозом можно видеть мелкие очаги обызвествления в виде так называем ых известковых брызг. У больных альвеококкозом печени при лапароскопии можно видеть на темн ом фоне печени белесоватые или перламутрово-желтые пятна. Даже при прико сновении к ним лапароскопа ощущается железоподобная плотность этих об разований. Большое значение в диагностике заболевания имеет пункционная биопси я, но ее целесообразно проводить только после исключения эхинококкоза. Б иопсию лучше проводить во время лапароскопического исследования, при к отором отчетливо определяется белесоватого цвета узел паразита на тем ном фоне печени. Альвеококкоз печени необходимо дифференцировать от гидатидного эхи нококкоза, цирроза и новообразований печени. Трудно отличить альвеокок коз от гидатидного эхинококкоза, так как все симптомы и лабораторные тес ты, характерные для последнего, такие, как реакции Касони и гемагглютина ции с латексом, эозинофилия и др., могут наблюдаться при обоих заболевани ях. Кроме того, симптом «железоподобной плотности печени» может быть и п ри обызвествленном эхинококкозе. В то же время при рентгенографическом исследовании сферически компактные участки обызвествления при гидати дном эхинококкозе можно отличить от известковых брызг при альвеококко зе. Установлению диагноза помогает знание особенностей эндемического очага. Легче отличить альвеококкоз от цирроза печени, при котором, как пр авило, нарушается функция печени, отсутствует эозинофилия, а реакции Кас они и гемагглютинация с латексом отрицательные. При дифференциации от злокачественных новообразований печени следуе т учитывать анамнез, а также и то, что при альвеококкозе печень значитель но плотнее, отсутствует кахексия, а специфические реакции положительны е. Клиника и диагностика осл ожненных форм альвеококкоза. Хирургическими осложнения ми альвеококкоза могут быть: 1. Механическая желтуха; 2. Портальная гипертензия: 3. Нагноение паразитарных каверн; 4. Кровотечение в полость распада; 5. Прорыв содержимого каверн в свободную б рюшную полость и желчные пути. Механическая желтуха является наиболее частым осложнением и отмечается у 1/3 больных. Чаще всего она возн икает при наличии больших альвеококковых узлов, замещающих половину ил и даже 3/4 печени или при прорастании желчного протока, дренирующего непор аженную часть печени. Такая желтуха начинается без боли, нарастает медле нно и никогда не проходит самостоятельно. Однако причиной желтухи могут быть и небольшие альвеококковых узлы, локализующиеся главным образом в области ворот печени. В этих случаях очень быстро развивается печеночна я гипертензия. Клинически такая желтуха протекает тяжело с выраженными нарушениями функций печени. При обтурационной желтухе детрит из полости распада попадает в желчны е ходы. Клинически это напоминает желчную колику. Желтуха носит волнообр азный характер. В непораженной части печени также наблюдаются патологи ческие изменения в виде иммунного гепатита с признаками цирроза печени и нарушением ее функции. Все это создает неблагоприятный фон, на котором вынуждено производят оперативные вмешательства. Больные, поступающие с механической желтухой, как правило, находятся в тяжелом состоянии, обу словленным основным заболеванием и развившимися осложнениями. Нередко механической желтухе сопутствует холангит, который и без того ухудшает состояние больного. В качестве диагностических методов при механической желтухе , обуслов ленной альвеококкозом применяют как визуальные (гастродуоденоскопия, лапароскрпия), так и прямые рентгеноконтрастные методы (ретроградная па нкреатохолангиография, антеградная чрескожная чреспеченочная холанг иография). Большим преимуществом этих методов исследования, помимо высо кой информативности, является возможность использования их в качестве лечебных мероприятий, главным образом для декомпрессии желчевыводящих путей. Информативность исследования значительно повышается при сочет анном применении визуальных и рентгеноконтрастных диагностических ме тодов. Наиболее информативна в распознавании механической желтухи лапароск опия. Даже если при ней не удается поставить точный диагноз, все же можно с удить о локализации процесса. Основным лапароскопическим признаком механической желтухи, в том чис ле обусловленной альвеококкозом, является зеленый цвет печени в резуль тате превращения биллирубина желчи в билливердин. Об уровне сужения протоков свидетельствует изменение желчного пузыр я. При нарушении проходимости дистального отдела общего желчного прото ка желчный пузырь значительно увеличен, напряжен. При высокой непроходи мости желчных путей в области ворот печени желчный пузырь обычно спавши йся. Кроме того, признаком высокой непроходимости желчных путей являетс я наличие расширенных, извитых, разветвленных субкапсулярных желчных х одов. Именно проксимальная непроходимость желчных протоков ведет в кор откое время к появлению интенсивной зеленой окраски печени. В случае холестатического гепатита зеленая окраска печени представл ена в виде рассеянных зеленых пятен по поверхности печени, чередующихся с участками красноватого или желтоватого цвета, характерного для некро за печени. Лапароскопия позволяет взять кусочек печени для гистологического ис следования. Сочетание лапароскопии и гастродуоденоскопии значительно увеличивает информативность каждого из этих методов в отдельности. Другим визуальным методом исследования гепатопанкреатодуоденально й зоны является дуоденоскопия, которую необходимо проводить всем больн ым, поступающим с механической желтухой. Она позволяет выявить изменени я слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Одновременно с дуодено скопией проводят ретроградную панкреатохолангиографию, которая дает в озможность установить характер изменений гепатикохоледоха. Большими д иагностическими возможностями обладает антеградная чрескожная чресп еченочная холангиография, особенно при высокой непроходимости желчных путей. Наиболее опасным симптомом портальной гипертензии, обусловленной ал ьвеококкозом, служит кровотечение из вен пищевода и желудка, возникающе е иногда внезапно. Оно проявляется обильной кровавой рвотой и меленой. О бычно больные с желудочным кровотечением поступают в хирургическое от деление уже с установленным диагнозом альвеококкоза. Определенную инф ормацию о состоянии портального кровообращения и его сосудах дает спле нопортография, ренгенологическое исследование (на рентгенограмме видн ы расширенные вены пищевода и желудка). Гастродуоденоскопия позволяет н е только установить причину желудочного кровотечения, но и остановить е го. При распаде альвеококкового узла в центре паразитарной опухоли неред ко происходит секвестрация с образованием каверны, а иногда наблюдаетс я профузное кровотечение в полость распада. Кроме того, может произойти перфорация области распада с прорывом ее содержимого в свободную брюшн ую полость, реже через диафрагму в полость плевры и в перикард, а при спая нии с тканью легкого и в бронх , что в свою очередь приведет к образованию желчно-бронхиального свища. При альвеококкозе осложнения, обусловлива ющие клиническую картину острой внутрибрюшинной катастрофы и требующи е неотложного хирургического вмешательства, встречаются реже, чем при э хинококкозе. К этим осложнениям относят нагноение паразитарных каверн, кровотечение из них и прорыв их содержимого в соседние органы. Кровотечение в паразитарную каверну при альвеококкозе клинически пр оявляется симптомами скопления жидкости в замкнутой полости, располож енной в печени, но главным образом нарастанием болей в правом подреберье , болезненностью при поколачивании по реберной дуге справа и при сдавлен ии грудной клетки на уровне реберной дуги в сагиттальном направлении сп рава. В меньшей степени такое кровотечение проявляется изменениями, хар актерными для кровопотери. В этом отношении может иметь значение опреде ление объема циркулирующей крови, глобулярного объема, гематокрита, сод ержания гемоглобина, подсчет эритроцитов. Для диагностики внутриполос тного кровотечения при альвеококкозе могут быть применены УЗИ, рентген ологическое исследование, компьютерная томография. Однако наиболее ин формативен радионуклидный метод, при котором внутривенно введенный ра дионуклид накапливается в паразитарной полости. В случае присоединения бактериальной инфекции содержимое паразитарн ой каверны нагнаивается и развивается клиническая картина микробного абсцесса печени. Усиливаются боли в правом подреберье, ухудшается общее состояние. Температура тела повышается, принимая гектический характер. Боли иррадиируют в плечо, правую лопатку. При пальпации в правом подребе рье определяются болезненность и напряжение мышц передней брюшной сте нки. При локализации гнойной паразитарной полости близко к переднему кр аю или к нижней поверхности печени возможно появление симптомов раздра жения брюшины. При этом поколачивание по правой реберной дуге болезненн о. Рентгенологически определяются высокое стояние правого купола диафр агмы, ограничение его подвижности и выпот в правом плевральном синусе. И ногда можно видеть рентгенологические признаки газового гнойника, для которых характерны наличие в проекции печени полости с горизонтальным уровнем жидкости и газом над ним, своеобразная форма свода абсцесса, кот орая больше напоминает овал, а не характерную для поддиафрагмального аб сцесса конфигурацию купола диафрагмы, отсутствие признаков реактивног о воспаления правой плевры. Прорыв полости распада в свободную брюшную полость клинически проявл яется перфоративным перитонитом, однако острота его никогда не достига ет такой интенсивности, как при перфорации полого органа. При небольшом перфорационном отверстии боли и мышечное напряжение брюшной стенки ма ло выражены. Постановка диагноза перфорации каверн облегчается, если из вестно что больной страдает альвеококкозом. Прорыв содержимого паразитарной кисты в желчные пути наблюдается ред ко. Клинически он протекает по типу желчной колики. Закупорка гепатикохо ледоха ведет к развитию желтухи. При закупорке печеночных протоков соде ржимым паразитарной каверны клиническая картина менее характерна. Одн ако в случае присоединения инфекции повышается температура тела, появл яется озноб, в крови нарастает количество лейкоцитов и СОЭ. Хирургическая тактика при осл ожненных формах альвеококкоза. Больные, поступающие в хирурги ческое отделение с механической желтухой, обусловленной альвеококкозо м, как правило, находятся в тяжелом состоянии и нуждаются прежде всего в п роведении срочных мероприятий, направленных на снятие интоксикации, ле чение и профилактику печеночной недостаточности, коррекцию гемокоагул яционных нарушений. Сразу же начинают интенсивное консервативное лече ние : антибактериальную и дезин тексикационную терапию , введе ние анальгетиков, средств, улучшающих сердечно-сосудистую и дыхательну ю деятельность, парентеральное питание. Для лечения и профилактики печеночной недостаточности вводят 5% раство р глюкозы, глутаминовую кислоту, маннитол, витамины (главным образом гру ппы В, витамин С, никотиновую кислоту), растворы эуфиллина и эссенцтале. П ри сопутствующем диабете проводят коррекцию уровня сахара в крови. Желт уха вызывает значительное изменения не только в печени, но и в сердце, поч ках, сосудистой системе. Длительное наблюдение при механической желтух е приводит к патологическим изменениям, ухудшающим результаты лечения и обусловливающим высокую летальность. В неотложной хирургии обтурационной желтухи, обусловленной сдавлива нием желчных ходов альвеококковым узлом, основные лечебные мероприяти я должны быть направлены прежде всего на декомпрессию желчевыводящих п утей с целью устранения холестаза и желчной гипертензии, тем более что н а фоне декомпрессии желчных путей более эффективно медикаментозное ле чение, в том числе антибиотиками и дизинтоксикационными средствами . Дек омпрессия желчевыводящих путей может быть осуществлена медикаментозн ыми средствами, с помощью, с помощью эндоскопических вмешательств или оп еративным путем. Мероприятия, направленные на декомпрессию, следует нач инать с назначения консервативных средств. С целью медикаментозной декомпрессии желчных путей назначают спазмо литические и противовоспалительные средства, под влиянием которых обы чно уменьшается отек слизистой оболочки и спазм желчных протоков, что мо жет способствовать оттоку желчи. Если под влиянием консервативной тера пии снизилась температура тела, уменьшилась интенсивность желтухи, улу чшилось самочувствие и показатели крови, т. е. отмечается тенденция к куп ированию симптомов, то лечение необходимо продолжать. Однако консервативная медикаментозная терапия не должна продолжатьс я более 48 часов. В более поздние сроки вначале показана неотложная щадяща я декомпрессия желчных путей одним из эндоскопических методов ,а при без успешности ее оперативное вмешательство. Такая декомпрессия может быт ь достигнута путем эндоскопического транспапиллярного дренирования г епатикохоледоха или чреспеченочной пункции с образованием гепатохола нгиостомы. Кроме того, проведение декомпрессии эндоскопическими методами можно обосновать тем, что она, являясь эффективным лечебным мероприятием, в то же время может вызвать опасные осложнения. В частности, возникновение ос трой печеночной недостаточности при механической желтухе в основном с вязывают с быстрой декомпрессией желчных протоков и активным отведени ем желчи наружу или в кишечный тракт из вне- и внутрипеченочных протоков. Эндоскопические методы более удобны для осуществления дозированной де компрессии, чем, например, желчеотводящие операции. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и транспапил лярное дренирование гепатикохоледоха лишены недостатков, присущих дру гим эндоскопическим и пункционным методам рентгенологического исслед ования и декомпрессии желчных протоков. Проведение этих манипуляций ис ключает возможность крово- и желчеистечения в свободную брюшную полост ь. Эндоскопическое транспапиллярное дренирование при альвеококкозе мо жет быть осуществлено путем введения назобиллиарного дренажа. Показан ием к проведению назобиллиарного дренажа является механическая желтух а, обусловленная сдавлением гепатикохоледоха альвеококкозным узлом. После дуоденоскопии и РПХГ через биопсийный канал эндоскопа под рентг енологическим контролем вводят назобиллиарный пластиковый дренаж со с тальным мандреном для облегчения его продвижения через суженным альве ококковым узлом участок гепатикохоледоха как можно дальше за препятст вие в один из печеночных протоков и затем извлекают эндоскоп (рис. 16). Прокс имальный конец дренажа выводят наружу через носовой ход и присоединяют к отсосу для активной аспирации желчи с разряжением 20-30 мм вод. ст. Дренаж п ериодически промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия и ли 0,25% раствором новокаина с антибиотикамию Положение дренажа контролируют рентгенологически. После установки д ренажа в гепатикохоледохе необходимо тотчас промыть желчные протоки д ля удаления введенного контрастного вещества, смешанного с желчью, во из бежание вспышки холангита. Однако с помощью РПХГ можно контрастировать только тот участок желчевыводящих путей, который расположен между их те рминальны отделом и дистальной границей альвеококкового узла, сдавлив ающего гепатикохоледох. Этот недостаток исследования может быть устра нен путем одновременного применения РПХГ и антеградной ЧЧХГ. В случае безуспешности или невозможности транспапиллярного дрениров ания гепатикохоледоха для декомпрессии желчевыводящих путей применяю т чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Она особенно показана при высокой блокаде желчных протоков для декомпрессии внутрипеченочных пр отоков. Методика чрескожной чреспеченочной гепатохолангиостомии закл ючается в следующем . Для пункции может быть использованы иглы длиной 12-15 см с наружным диамет ром 1-1,5 мм. Однако следует отдавать предпочтение специальным пункционным иглам фирмы « Chiba » (Япония) длиной 15 см, с наружным диаметром 0,7 мм и внутренним 0,5 мм, углом среза 30 . Благодоря эл астичности иглы почти исключено повреждение ткани печени. При исследовании в положении больного на спине под местным обезболива нием из точки, расположенной тотчас ниже реберной дуги на 4-6 см правее сре динно-ключичной линии в направлении спереди назад под углом 45 к поверхно сти тела иглу вводят в печень на глубину 8-12 см во время паузы в дыхании. При боковом доступе пункцию производят в девятом межреберье по среднеподм ышечной линии в положении больного на боку, направляя иглу строго перпен дикулярно сагиттальной плоскости (рис. 17). При заднем экстраперитонеальн ом доступе пункцию печени выполняют в положенн больного на животе. Иглу вводят по нижнему краю Х1 ребра на 8 см правее линии остистых отростков с н ебольшим наклонов вверх. Следует иметь ввиду, что при любом доступе необ ходимо вводить иглу на глубину 8-12 см во время паузы в дыхании. После того как игла введена в печень, из нее извлекают мандрен и к канюле присоединяют шприц, заполненный 0,25% раствором новокаина, Создавая разряж ение в шприце, иглу медленно выводят из печени, Засасывание желчи в шприц свидетельствует о том, что конец иглы находится в просвете внутрипечено чного протока. Удаляют несколько миллилитров желчи, чтобы не создавать д ополнительной компрессии во внутрипеченочных протоках при введении ко нтрастного вещества. Затем вводят 30-40 мл 20-30% раствора контрастного веществ а и осуществляют холангиографию. После окончания рентгенологического исследования следует удалить ка к можно больше только что введенного контрастного вещества, смешанного с желчью. Через просвет иглы вводят проводник и иглу удаляют. С целью длит ельного наружного чрескожного желчеотделения в пункционный канал по п роводнику вводят перфорированный пластиковый рентгеноконтрастный др енаж такого диаметра, чтобы он, плотно прилегая к стенкам пункционного к анала, уменьшал возможность истекания крови и желчи в свободную брюшную полость. Необходимо следить, чтобы отверстия в дренаже не находились за пределами печени. Через сформированную таким образом гепатикостому пр оисходит декомпрессия проксимальных отделов желчевыводящих путей. Контрастирование с помощью антеградной ЧЧХГ и РПХГ значительно повыш ает информативность исследования, позволяет выявить состояние всей же лчевыводящей системы выше и ниже препятствия, уровень распространения и характер поражения желчных путей патологическим процессом и регистр ировать полученную информацию непосредственно на одной рентгенограмм е. С помощью антеградной ЧЧХГ устанавливают состояние желчных путей выш е, а при РПХГ - ниже уровня сдавливания желчных путей опухолевым процессо м. В настоящее время паллиативные операции являются основным видом экст ренных вмешательств при механической желтухе, обусловленной альвеокок козом. Показания к операции при механической желтухе подразделяю на экс тренные, срочные и отсрочные. Экстренные операции при механической желтухе, обусловленной альвеок оккозом, производят при явлении перитонита, разрыва паразитарной кисты с выходом ее содержимого в свободную брюшную полость. Срочные операции в ыполняют в течении 2 сут после поступления в стационар при наличии механ ической желтухи, осложненной холангитом или абсцедированием паразитар ной каверны. Отсроченные операции производят спустя 1-2 нед после разреше ния желтухи. Вид и объем оперативного вмешательства при осложненном альвеококкоз е печени зависят от характера основного заболевания, его распространен ности, тяжести состояния и наличия осложнений паразитарного процесса. В то же время хирургические вмешательства, проводимые в условиях непрох одимости желчных путей, сопутствующего холангита и печеночной недоста точности у больных с осложненным альвеококкозом, являются весьма риско ванными и сопровождаются высокой летальностью. Вот почему при локализа ции паразитарных узлов в воротах печени, особенно у тяжелобольных, хирур ги нередко отказываются от операции и проводят эксплоративную лапарот омию. В таких случаях предпочтение должно быть отдано щадящим, паллиатив ным оперативным вмешательствам. Больные с непроходимостью желчных пут ей очень плохо переносят те операции, которые не заканчиваются отведени ем желчи. Как правило, вскоре у них развивается острая печеночная и почеч ная недостаточность, которая на фоне основного заболевания быстро прив одит к летальному исходу. Паллиативные операции при альвеококкозе позволяют облегчить состоян ие больного, избавить его от явлений холангита и мучительного зуда. Кром е того, цель паллиативных операций, проводимых при механической желтухе , обусловленной альвеококкозом, состоит в том, чтобы в дальнейшем после с пециальной предоперационной подготовки выполнить, если это возможно, с оответствующее оперативное расширенное вмешательство на печени в боле е благоприятных для больного условиях. Желчеотводящие операции при аль веококкозе печени вследствие медленного роста паразитарного узла боле е эффективны, чем например, при злокачественных опухолях, могут на неско лько лет продлить жизнь больного. Решая вопрос об оперативном способе декомпрессии желчных путей при ал ьвеококкозе делят на две группы: с отведением желчи внутрь (биллиодигест ивные анастомозы), что более физиологично, и с отведением ее наружу (дрени рование внепеченочных протоков, наружное дренирование полости распада , в которую нередко впадают крупные внутрипеченочные протоки). Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в желудо чно-кишечный тракт, положительно влияют на состояние больного, что в сво ю очередь, играет немаловажную роль в последующем лечении. Наружное дрен ирование желчных протоков у тяжелобольных альвеококкозом, осложненном обтурационной желтухой, снижая интоксикацию, улучшает состояние больн ых и в первые дни после операции имеет заметное преимущество перед разли чными способами внутреннего дренирования. При осложненных формах альвеококкоза печени показаны двухмоментные операции, так как одномоментное оперативное вмешательство сопровождае тся высокой летальностью вследствие ухудшения состояния больных и нар астания печеночной недостаточности. Необходимо вначале произвести нар ужное отведение желчи, а затем выполнить более сложные оперативные вмеш ательства, главным образом с целью отведения желчи внутрь. Операция отведения желчи наружу при осложненном альвеококкозе показ ана в тех случаях, когда тяжесть состояния больного не позволяет выполни ть более сложные операции, связанные с необходимостью наложения внутри брюшинных анастомозов (из-за угрозы возникновения недостаточности ана стомоза и развития перитонита). Наружное отведение желчи может быть осущ ествлено: 1) без вскрытия брюшной полости путем чре скожной пункции желчных ходов либо полости распада, сообщающихся с желч ными ходами, и введения трубчатых дренажей, по которым желчь будет оттек ать наружу; эту манипуляцию осуществляют под местной анестезией; 2) со вскрытием брюшной полости и последу ющим дренированием желчных ходов; Чрескожная пункционная кавер ностомия проще пункционной холангиостомии. Ее производят тогда, диагно з альвеококкоза, осложненного желтухой, ясен, четко пальпируется парази тарный узел, в центре которого определяется флюктуация, и каверна содерж ит желчь (рис 18). При наличии большой полости, образовавшейся в результате распада пара зитарного узла, выполняют широкое наружное дренирование - марсупилизац ию. Благодаря этому улучшается состояние больного, так как уменьшается и нтоксикация вследствие удаления гнойного содержимого печени и снижае тся механическое давление паразитарного узла на соседние органы. Если в центре паразитарного узла имеется полость распада, В которую открывают ся крупные внепеченочные протоки, то выполняют также марсупилизацию па разитарной каверны. В дальнейшем, после того, как состояние больного улу чшится, для устранения образовавшегося желчного свища выполняют фисту лоеюнотомию. Особенно сложно лечение высокой непроходимости желчных путей, обусло вленной альвеококкозом. В этих случаях любое оперативное вмешательств о, в том числе паллиативное, нередко заканчивается летально. При локализ ации опухоли в области общего печеночного протока могут быть произведе ны реканализация и интубация протока. Операция заключается в бужирован ии пораженного опухолью протока и оставлении в нем погружного пластико вого дренажа. Методика реканализации обтурированного паразитарной опухолью прото ка заключается в следующем (рис 19). В неизмененной части гепатикохоледоха находят спавшийся желчный проток. На его переднюю стенку накладывают дв е держалки, между которыми продольно рассекают стенку протока на протяж ении 1 - 1,5 см. Затем в направлении ворот печени вводят пуговчатый или маточн ый зонд диаметром 2-3 мм и осторожно вращательными движениями продвигают инструмент через суженный участок протока, преодолевая иногда значите льное сопротивление. Как только удается пройти место сужения, появляетс я ощущение «провала» и из протока сразу же под давлением начинает посту пать темная желчь. Затем бужами с постепенно увеличивающимся диаметром расширяют проток до 7-8 мм. Реканализованный таким образом проток дренируют пластиковой трубкой максимально возможного для этих условий диаметра. При этом один конец т рубки вводят в проток через суженное отверстие на 3-4 см выше опухоли, а дру гой проводят в дистальный конец холедоха так, чтобы он не достигал места впадения вирсунгового протока, иначе транспапиллярно расположенный др енаж может привести к прекращению поступления панкреатического сока в кишку и развитию острого панкреонекроза. Трубку фиксируют к стенке прот ока и над ней зашивают проток наглухо. К сальниковому отверстию подводят дренажную трубку, которую через дополнительный разрез выводят на перед нюю брюшную стенку. При тяжелой механической желтухе вследствие высокой блокады внепече ночных желчных протоков альвеококкозным процессом выполняют реканали зацию протоков с введением в их просвет пластиковых дренажей; концы их ч ерез паренхиму печени выводят на переднюю брюшную стенку (рис 20). Для этог о вначале производят холедохотомию. Края разреза берут на держалки. Зате м в проксимальном направлении вводят металлический или пластиковый зо нд, которым осторожно, вращательными движениями преодолевают суженный паразитарной опухолью участок протока. Появление чувства «провала» и п оявления темной желчи после извлечения зонда указывает на эффективнос ть манипуляции. Эластичными зондами постепенно увеличивающегося диаме тра производят реканализацию суженной части протока так, чтобы через н его свободно проходил зонд диаметром 3-4 мм. Для проведения дренажа через печень зонд направляется из долевого в се гментарный проток так, чтобы он вышел на верхнюю поверхность печени ближ е к ее переднему краю. К концу зонда прикрепляют перфорированный дренаж и проводят его через печень. Отверстия в дренаже не следует располагать близко к поверхности печени, чтобы исключить попадание желчи в свободну ю брюшную полость. Дренаж в месте выхода его из печени фиксируют кисетны ми или 8-образными швами. Оба конца дренажа через отдельные проколы вывод ят на переднюю брюшную ниже реберной дуги. Транспеченочный дренаж с выве дением обоих концов наружу исключает возможность его выпадения и позво ляет периодически производить их промывание и смену. С этой же целью может быть применен следующий способ сквозного транспе ченочного дренирования с использованием Т-образного дренажа гепатикох оледоха при альвеококкозе печени с поражением ее ворот. Выделяют и вскры вают гепатикохоледох в супрадуоденальной части. Затем производят река нализацию и бужирование его суженой части с помощью проводника для тран спеченочного дренирования. В качестве проводника может быть применен м еталлический зонд с утолщением на конце. Для дренажей используют полиме рные трубки с силиконовым покрытием. На дренажную трубку необходимо нан ести перфорации так, чтобы они приходились на ту часть, которая оказывае тся погруженной в паренхиму печени и желчные протоки. После выведения зонда через печеночные протоки и паренхиму на выведен ный наружу его конец надевают пластиковую трубку, которую предлагают ис пользовать в качестве дренажа. Затем проводник с трубкой выводят обратн о. Диаметр дренажа должен быть меньше диаметра магистральных желчных пр отоков во избежании перекрытия трубкой устьев боковых печеночных прот оков и развития обтурационной желтухи. Дистальный конец дренажа, провед енного чреспеченочно, после фиксации его кисетным кетгутовым швом к печ ени через отдельный разрез выводят на переднюю брюшную стенку, дополнит ельно фиксируя его к коже. Нижний конец дренажной трубки выводят также наружу через просвет Т-обр азного дренажа, введенного в общий желчный проток через холедохотомиче ское отверстие. Конец дренажа выводят на передней брюшной стенке, закреп ляют на коже. Выведение транспеченочного дренажа через Т-образный позв оляет производить его санацию, вымывать детрит из гепатикохоледоха и за менять его при закупорке солями желчных кислот. Затем перфорируя стенку печеночного протока изнутри, головку зонда через ткань печени выводят н а диафрагмальную или переднюю поверхность последней. Оперативная река нализация и внутреннее протезирование желчных ходов при механической желтухе, вызванной альвеококкозом, более физиологичны. Однако их выполн яют при условии, что протяженность суженного участка гепатикохоледоха не более 4 см (рис 21). Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в желудо чно-кишечный тракт путем создания соустья, должны производиться только при общем удовлетворительном состоянии и в отсутствие явлений перитон ита. К каждой из операций имеются показания в зависимости от размеров, лока лизации паразитарного узла, наличия или отсутствия в нем полости распад а, сообщающейся с желчными ходами. Операция реканализации желчных ходов с использованием ординарного сквозного транспеченочного дренажа пока зана при паразитарных узлах, занимающих большую часть или половину пече ни и на протяжении нескольких сантиметров сдавливающих желчные ходы др угой ее половины (рис 22). Такую же операцию, но с использованием двух других дренажей целесообразно выполнять при небольших узлах, локализующихся в воротах печени и сдавливающих оба печеночных протока (рис 23). При этом в о беих долях печени остается значительная часть функционирующей паренхи мы, а некоторое усложнение техники и травматичность оперативного вмеша тельства оправданы. Методика такой операции заключается в следующем. После вскрытия и реви зии брюшной полости приступают к препаровке печеночно-двенадцатиперст ной связки. Обнаружив гепатикохоледох, вскрывают его в продольном напра влении и бужируют сдавленный узлом альвеококка участок печеночного ил и долевого желчного протока. Известно, что альвеококковый узел некоторо е время не прорастает в просвет печеночного протока и вначале желтуха р азвивается только из-за его сдавления. В течении нескольких месяцев посл е появления признаков холестаза еще можно провести бужирование через с уженный отдел в расположенный выше расширенный желчный проток. Для того чтобы определить протяженность места сужения, выполняют хола нгиографию через введенный в холедох дренаж соответствующего диаметра . Иногда через суженный участок удается ввести контрастное вещество во в нутрипеченочные ходы и получить представление о его направлении и прот яженности. Введенный в общий желчный проток проводник продвигают через препятст вие и находящийся за ним отрезок желчного хода до появления стойкого соп ротивления. Затем проталкивают через его через паренхиму печени по напр авлению к диафрагмальной поверхности таким образом, чтобы конец его выш ел на поверхность печени в 5-6 см от ее края. На конец проводника надевают др енажную трубку и извлекают проводник, а за ним и трубку в обратном направ лении через образованный канал. Для того, чтобы из желчных ходов желчь по ступала в желудочно-кишечный тракт, один или оба ее конца на определенно м расстоянии должны быть погружены в просвет кишки. С этой целью петлю то щей кишки длиной 70-80 см выключают У-образным анастомозом по Ру. Отступя несколько сантиметров от защитного конца выключенной петли, в ее стенке скальпелем делают небольшое отверстие, через которое в просве т кишки вводят дренажную трубку. На расстоянии 25-30 см от этого отверстия та ким же образом делают второе отверстие, через которое конец дренажной тр убки извлекают наружу. На участке дренажа, располагающемся в печени и ки шечной петле, наносят множество мелких отверстий. Между холедохом и петлей тощей кишки в месте введения в нее дренажной т рубки накладывают анастомоз. Вокруг выведенного из кишки дренажа накла дывают кисетные швы. Кишечную петлю в этом месте подшивают к брюшине, а др енаж через прокол в брюшной стенке выводят наружу. Другой печеночный кон ец дренажа окутывают сальником и таким же образом выводят наружу. Оба вы веденных на переднюю брюшную стенку конца дренажа фиксируют к коже с пом ощью резиновых манжеток. В течении 7-10 дней оба конца дренажа оставляют от крытыми для свободного оттока желчи, затем их периодически пережимают и через несколько дней закрывают, снимая зажимы для промывания дренажей. С мену дренажей производят через 2-3 мес. Операция холангиогепатоеюностомия на скрытом сквозном транспеченоч ном дренаже при лечении альвеококкоза, осложненного желтухой, показана при поражении ворот печени паразитарной опухолью на значительном прот яжении, если не представляется возможным через паразитарный узел пройт и в расширенный желчный ход непораженной доли печени. Техника операции аналогична приведенной выше, но гепатикохоледох не вскрывают, а дренажн ую трубку продвигают через расширенный желчный ход непораженной доли п ечени и выводят один конец на нижнюю, а другой - на верхнюю поверхность печ ени. Затем один или оба конца дренажной трубки погружают в выключенную п о способу Ру петлю тощей кишки и выводят на переднюю брюшную стенку (рис 24). Операцию каверноеюностомии или кавернохолецистоеюностомиии выполн яют в тех случаях, когда имеется полость распада альвеококкозной опухол и, сообщающаяся с желчными ходами. Такие операции целесообразно проводи ть при локализации полости распада в правой половине печени. Дренажную т рубку через паренхиму печени проводят в полость распада, а затем один ил и оба конца сквозного транспеченочного дренажа погружают в просвет изо лированной по способу Ру петли тощей кишки. Подобный объем операции пере носят и тяжелобольные с распространенным процессом (рис 25, 26). В зависимости от локализации и распространенности паразитарного про цесса можно применять и другие варианты операции, в основе которых лежит использование сквозного транспеченочного дренажа. Они эффективнее, че м аналогичные операции с внутренним дренированием, и могут быть произве дены у тяжелобольных. При клинической картине прорыва содержимого паразитарной каверны в с вободную брюшную полость показаны среднесрединная лапаротомия, тщател ьная санация брюшной полости , широкое вскрытие полости распада, удален ие ее содержимого и адекватное дренирование. Операцией выбора следует с читать марсупиализацию. Если последняя невозможна, то полость распада т ампонируют марлевыми салфетками и вводят два перфорированных трубчаты х дренажа для приточно-аспирационного промывания остаточной полости, з аполненной элементами альвеококкозного узла. При явлениях перитонита проводят мероприятия, последовательность и объем которых подробно опи саны в литературе. При нагноении паразитарной каверны операцией выбора следует считать широкое наружное дренирование образовавшейся гнойной полости. Для уда ления гнойного детрита и секвестров паразитарного узла полость каверн ы широко раскрывают, переднюю стенку полости иссекают, а края подшивают к краям рассеченной париетальной брюшины и кожной раны, т.е. производят м арсупиализацию каверны (рис.27). Полость распада альвеококкового узла обр абатывают 3-5% спиртовым раствором йода или этиловым спиртом, тампонируют и дренируют трубчатыми дренажами для приточно-аспирационного промыван ия полости. В послеоперационном периоде полость промывают растворами а нтибиотиков и антисептиков. То же самое делают и при наличии полостей ра спада в центре неудалимых паразитарных узлов. Только такая операция мож ет обеспечить полноценное опорожнение и отторжение в рану ткани альвео кокка, погибающего под влиянием воспалительного процесса и лечения. При недостаточно широком дренировании отделяемое задерживается в полости и увеличивает возможность проявления гнойной интоксикации. После марс упиализации отторжение омертвевших частей паразита происходит быстре е, чем после операции кускования паразитарного узла. Остающаяся в печени полость постепенно выполняется грануляциями и подвергается рубцевани ю. Однако полного заживления, как правило, не наступает. При неблагоприят ном течении остаются небольшие свищи со слизистым отделяемым. Эффективное дренирование каверны может быть достигнуто путем каверн оеюстомии с энтероэнтероанастомозом и заглушкой приводящей петли тоще й кишки (рис.28). Остановка кровотечения из полости распада альвеококкового узла пред ставляет определенные трудности, так как наложение обычной лигатуры на зияющий в плотной строме кровеносный сосуд не всегда приводит к гемоста зу. Существует следующий способ остановки кровотечения из альвеококко вого узла. Кровоточащий в полости распада кровеносный сосуд прошивают л игатурой с биологическим тампоном, изготовленным из кусочка большого с альника. При завязывании лигатуры к просвету зияющего кровоточащего со суда подтягивают биологический тампон, которым закупоривается просвет сосуда. При кровотечении из вен пищевода и желудка, обусловленном развитием по ртальной гипертензии при альвеококкозе, вначале проводят активную кон сервативную терапию, направленную на остановку кровотечения и возмеще ние кровопотери. Консервативное лечение одновременно может служить по дготовкой к экстренному вмешательству, показаниями к которому являютс я массивное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и карди и, а также возможность рецидива его в ближайшие часы после остановки. Наи более эффективный метод консервативного лечения кровотечения - сдавли вание вен пищевода зондом типа Блекмора. Для остановки кровотечения про изводят операции, направленные на прекращение поступления крови в вены пищевода из портальной системы путем прошивания вен пищевода, кардиаль ного отдела и малой кривизны желудка. Нередко встречаются неоперабельные формы альвеококкоза, главным обр азом при локализации паразитарных узлов в области ворот печени. В таких случаях паразитарные узлы подвергают воздействию химиотерапевтическ их средств. Такие антипаразитарные препараты, как мебендазол (вермокс), н аносят непосредственно на поверхность остающейся части альвеококка. К роме того, для местной химиотерапии используют 10% раствор этилового спир та. В отдельных случаях обкалывание альвеококкозных узлов антипаразит арными средствами может привести впоследствии к секвестрации альвеоко кка. Если при пункциях паразитарных узлов не удается обнаружить полосте й распад, то целесообразно подвести к центру узла трубку, через которую в водят антипаразитарные средства, ферментные препараты, ускоряющие кол иквационный некроз, и при необходимости бактерицидные или бактериоста тические средства. Эффективно также подведение к паразитарному узлу пе чени антипаразитарных препаратов через канюлированную пупочную вену. С этой целью при неоперабельных формах альвококкоза внутрипортально в водят сарколизин. Перфузат, состоящий из сарколизина, 5% раствора глюкозы , гепарина, неокомпенсана (гемодез), вводят в пупочную вену со скоростью 10-15 капель в минуту в течение 7-8 дней. Общая доза сарколизина 200-240 мг. Внутрипорт альная инфузия лекарственных средств улучшает белково-образовательну ю и антитоксическую функции печени, снижает содержание билирубина в кро ви. Паллиативные операции в сочетании с химиотерапией способны на длите льное время улучшить состояние больного.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Я, когдa хожу в лес зa берёзовым соком, не втыкaю в деревья трубки. Я читaю Есенинa, и берёзы сaми плaчут мне в бaнку!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru