Реферат: Новые подходы к лечению депрессий при аффективных расстройствах биполярного типа - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Новые подходы к лечению депрессий при аффективных расстройствах биполярного типа

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 182 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Новые подходы к лечению депрессий при аффективных расстройствах бип олярного ти па Полярность аффективного состояния является одной из фундаментальных категорий , которая клинически отражает патогенетические о собенности расстройства и как следствие опред еляет терапевтический выбор. Известно , что депре ссивный синдром в рамках биполярного ра сстройства имеет ряд характерных признаков . П сихопатологически для него типичны высокий ур овень психомоторной заторможенности , специфическое ощущение "свинцовой тяжести в теле ", гиперфа гия с увеличением массы тела и гиперсомни я . Иным и словами , такие депрессии близки к атипичным по DSM-IV. При биполярном аффективном расстройстве чаще возникают психотич еские депрессии . Особую важность для определе ния сроков начала терапии имеет факт боль шей выраженности суицидальных тенденций . Такие бол ь ные более склонны к развит ию комор-бидных расстройств в виде формирован ия зависимости от психоактивных веществ . Инве рсия аффекта с переходом в манию , гипомани ю или смешанное состояние , а также изменен ие типа течения с формированием континуальной смены кор о тких по длительности биполярных фаз (течение по типу быстрый цикл ) являются характерным исходом депрессивной фазы . Психофармакологические исследования убедит ельно показали , что реакция на антидепрессант ы при депрессии такого рода и других вариантах депрес с ий значительно разли чается . Трудности дифференциальной диагностики пр и инверсии аффекта из депрессии в смешанн ое состояние , когда последнее ошибочно расцен ивают как ажи-тированную депрессию , часто прив одят к ошибкам в терапевтическом выборе (G.Cassano и с о авт , 1993). Все эти особенности предъявляют определенные требования к разраб отке тактики и стратегии терапии как клин ически проявленной фазы , так и расстройств субклинического уровня и профилактики возникно вения фаз в будущем . Как правило , монотера пия деп р ессий при биполярных расс тройствах оказывается невозможной , что еще бо лее осложняет подбор лекарственных средств из -за необходимости учитывать проблемы интеракции препаратов. Нормотимики Специфической группой препаратов для ле чения биполярного расстро йства являются н ормотимики . Именно нор-мотимики применяют в ка честве препаратов первого выбора для монотера пии как маниакальной , так и депрессивной ф аз . Из этой группы наиболее широко использ уются соли лития . Его противоманиакальная эфф ективность хорошо о б основана , подтвер ждается многочисленными испытаниями и признается подавляющим большинством исследователей . Совреме нные рекомендации по терапии биполярной депре ссии называют литий как основной препарат , с которого следует начинать лечение биполя рной фазы л ю бой полярности (A.Frances и соавт ., 1998), хотя в отношении его антидепрессив ной активности данные несколько менее доказат ельны . В ходе двойного слепого плацебо-контрол ируемо-го исследования обнаружено , что литий в условиях монотерапии оказывается эффекти в ным у 79% биполярных и только у 36% мо нополярных пациентов (F.Goodwin и KJamison, 1990). Косвенным доказате льством не только противомани-акальной , но и антидепрессивной эффективности лития является тот факт , что при внезапной отмене препара та у 50% ранее с табильных больных в течение ближайших 3-4 мес развивается фаза не только маниакальная , но и депрессивная (T.Suppes и соавт ., 1991). Результаты другого сравнительного исследования лития с имипрамином показали , что литий менее эффективен , чем имипрамин , у б и полярных больных (RFieve и соа вт ., 1968), в то время как при исследовании смешанной группы моно - и биполярных пациентов эффективность лития и имипрамина оказалась равной (Watanabe и соавт ., 1975). Недостаточно эффективным литий оказался при лечении смешан н ых состояний и расстройств , протекающих по типу быстрого цикла (RPrien, 1988; W.Potter, 1998). Активность лития прямо зависит от его концентрации в крови . На сегодняшний день оптимальной для получения антидепрессивного эффекта считае тся доза лития , дос т аточная для поддержания концентрации его в крови в предела 0,6-0,8 ммоль /л (HAkiskal, 1989; AGelenburg и соавт ., 1989, W.Potter, 1998). Однак о в повседневной клинической практике такие дозы не всегда достижимы из-за побочных эффектов и токсических реакций. Ограни ченность активности лития обратила интерес ис следователей на другую группу нормотимических препаратов - антиконвульсантов . Так , одним из наиболее активных средств этой группы в отношении биполярной депрессии как в перио де терапии текущей фазы , т а к и в периоде поддерживающей терапии , считается карбамазепин (Костюкова , 1988). Особенно убедительно это свойство препарл г л было доказано при изучении терапевтического ответа больных , резис-тентных к терапии солями лития , с тяжелыми депрессивными расстр о йствами на момент начала терапии (RPost и соавт ., 1983, 1986; 1998). Сходные данные были получены для другог о антиконвульсанта - вальпроата натрия . Результаты единичных исследований этого средства при биполярной депрессии также показали , что пр епарат обла д ает как актуальной ан тидепрессивной активностью , так и профилактически м действием в отношении депрессивных фаз (E.McElroy и P.Keck, 1993; S.Montgomery, 1997). Однако сведения об активности в альпроата при биполярной депрессии все еще недостаточны для того, чтобы сформир овать обоснованное суждение о его преимуществ ах перед другими антиконвульсан-тами при этих состояниях . В последние годы на передний план вышел еще один препарат группы антиконвульсантов -ламотритжин , первые результаты исследований которого го в орят об интересных перспективах его применения при би полярных расстройствах . Ламотритжин показал значи тельную антидепрессивную активность при монотера пии биполярной депрессии (J.Calabrese и соавт ., 1997; P.Calabrese и соавт ., 1999). Авторы , изучающие эффе к тивн ость антиконвульсантов при биполярных расстройст вах , обращают внимания на то , что препарат ы , составляющие эту группу , имеют различные механизмы действия , вследствие чего неэффективн ость в отдельном случае одного антиконвульсан та не говорит о том , что в ся группа препаратов здесь не эффективна (W.Potter, 1998; E.McElroy и соавт ., 1993). Так , те больные , которые не отвечали на терапию карбамазепином , дали хороший терапевтический ответ на вальпроат натрия (RPost и соавт ., 1996). Усиление эффекта можно полу ч ить при использовании комби нации антиконвульсантов и солей лития . При течении биполярного расстройства по типу б ыстрого цикла была показана существенно больш ая эффективность комбинации (в частности , лити я с карбамазепином ), чем каждого из препар атов в отд е льности (KDenicoff и соавт ., 1997). Антидепрессанты Как уже было сказано , литий и другие норм отимики являются препаратами первого выбора п ри лечении биполярной депрессии легкой и средней тяжести . Антидепрессанты добавляют к основной терапии в случае ее недостаточ ной эффективности или значительной тяжести де прессивного состояния , когда немедленное купирова ние суицидальных идей и тенденций становится жизненно важной задачей. При выборе антиде прессантов для лечения депрессивной фазы бипо лярного аффекти в ного расстройства нео бходимо решить несколько ключевых вопросов : - Естъ ли преимущества у препаратов с разны ми механизмами действия в отношении их сп особности провоцировать инверсию аффекта ? - Меняе тся ли эффективность антидепрессантов и вероя тность разви т ия инверсии аффекта при их комбинации с нормотимиками ? - Каков оптимальный режим дозирования ? - Какова оптимал ьная длительность поддерживающей терапии антидеп рессантом после депрессивной фазы , если больн ой находится на терапии нормотимиком ? Инве рсия а ф фекта - специфический побочный эффект антидепрессантов при лечении биполярн ой депрессии . Если при назначении антидепресс антов больным с монополярной депрессией это явление обнаруживается менее чем в 1% случ аев , то при биполярном течении , по некотор ым данн ы м , достигает 79,5% (R.Botlender и соавт ., 1998). F.Goodwin и KJamison (1990) в работе , обобщающей данные бо льшого числа исследований по антидепрессивной терапии , отмечают , что показатели инверсии а ффекта при отчетливом биполярном течении (бип олярное расст р ойство I no DSM-IV), попадают в рамки 24-70%. При биполярном расстройстве с прео бладанием депрессий (биполярное расстройство II по DSM-IV) частота инверсии аффекта на фоне терап ии атиде-прессантами была незначительной и бл изкой к таковой у монополярных бо л ьных - не более 3%. Терапевтическая инверсия аффекта имеет некоторое прогностическое знач ение как ранний признак формирования течения по типу "быстрый цикл " (LAltshuler и соавт ., 1995). Существует широко распространенное мнение , что три-циклические ант и депрессанты спос обны в большей степени вызывать инверсию аффекта и индуцировать "быстрый цикл ", чем антидепрессанты других групп (T.Wehr и соавт ., 1979; B.Lerer и соавт , 1988; M.Peet, 1994; RBottlender и соавт , 1998). Сравнительный анали з случаев инверсии аффекта у моно - и биполярных пациентов , получающих трициклич ес-кие антидепрессанты , серотонинергические ингибиторы обратного захвата (флюоксетин , флювоксамин , се ртралин , пароксетин ) или плацебо , показал , что у монополярных больных терапевтически спрово цир о ванный переход в манию или гипоманию на терапии трициклическими антидепре ссантами происходит в 0,5% случаев , ингибиторами обратного захвата серотонина в 0,7%, плацебо в 0,2%, в то время как у больных с биполя рным течением эти показатели составляли 11,2; 3, 7 и 4,2% соответственно (M.Peet, 1994). Ряд исследователей (T.Wehr и F.Goodwin, 1979; B.Lerer, 1980; G.Oppenheim, 1982; A.Kukopoulos 1983, 1985) указывают на то , что у 10-20% больных биполярным расстройством при длительном применении высоких доз трициклич е ских антидепрессантов происходит уко рочение длительности депрессивной фазы и инте рвалов между фазами , утяжеляются последующие маниакальные фазы , повышается вероятность развити я течения по типу быстрого цикла . Однако все же вопрос о способности трицикличес к их антидепрессантов увеличивать веро ятность инверсии аффекта остается до конца неясным . Существует ряд фактов , указывающих на то , что этот процесс не зависит от терапии , а отражает естественное развитие болезни . Так , JAngst (1985), проанализировав показат е ль инверсии аффекта у госпитализированных больных с 1920 по 1982 г ., не обнаружил его роста после введения в широкую практику трициклических антидепрессантов (с середины 60-х годов ). Сходные данные были получены J.Lewis и G.Winokur (1982). Тем не менее в н астоящий момент подавляющее большинство психиатров счит ают , что трицикличес-кие антидепрессанты при б иполярном аффективном расстройстве следует назна чать только в случае значительной тяжести депрессивных расстройств коротким курсом и в комбинации с литием или други ми нормотимиками . Предпочтение отдается антидепре ссантам , относящимся к группе ингибиторов обр атного захвата серотонина , или бупропиону (Препарат в России не зарегистриро ван .) , новому антидепрессанту с неясным механизмом действия . Результаты двойно го слепого сравнительного исследования фл юоксетина и имипрамина показали , что флюоксет ин оказался эффективным у 86% больных , в то время как имипра-мин - лишь у 57% (T.Cohn и соа вт , 1989)- Многие исследователи указывают на ингиби торы МАО (с предпочтением о б ратимы х избирательных ингибиторов МАО , таких как мокло-бемид ) как на адекватный выбор при лечении биполярной депрессии (F.Quitkin и соавт , 1981; A.Stoll и соавт , 1994). Интересно отметить , что именно эта группа антидепрессантов признана наиболе е эффективн о й также в отношении сходной по клиническим признакам атипичной депрессии . Высокую эффективность с низким п оказателем индукции инверсии аффекта показал бупропион (F.Goodwin и соавт , 1989; Ferris и соавт , 1993; A.Stoll и соа вт , 1994). Этот препарат оказался эффективе н не только в отношении депрессий у б ольных с биполярным расстройство первого типа , но и у больных с биполярным расстрой ство второго типа с течением по типу быстрого цикла (R.Haykal и соавт , 1990, G.Sachs и соавт , 1994). По данным сравнительных и с следований , бупропион обладает наименьшей из всех суще ствующих антидепрессантов способностью провоцировать инверсию аффекта , а в случае , если раз витие маниакального состояния все же произошл о , фаза протекает значительно легче и коро че (A.Stoll и соавт , 19 9 4). Накапливается все больше данных об особом месте в тера певтической схеме таких состояний препаратов , механизм действия которых включает в себя блокаду альфа -2-адренорецепторов (W.Potter и соавт , 1998). В связи с этим изучение новых антидепре ссантов с н о радренерги-ческой активно стью , таких как миртазапин , может открыть новые возможности для лечения этой группы больных (G.Burrows и соавт , 1997). Специальных исследован ий , посвященных режиму дозирования и длительн ости поддерживающей терапии , не проводило с ь , в связи с этим существующие ре комендации основываются на обобщении сведений из исследований отдельных препаратов и ана лиза повседневной практики . Предполагается , что назначение субтерапевтических доз антидепрессантов не приводит к уменьшению вероятност и инверсии аффекта или развития быстрого цикла , а лишь снижает эффективность терап ии , что в случае биполярных расстройств ос обенно опасно при большой суицидальной опасно сти этих состояний . Поэтому рекомендуется при менять те же дозы , которые показаны для ле ч ения монополярной депрессии . В отношении титрования доз (постепенного наращива ния с целью усиления эффекта ) также нет особенностей . Значительное отличие от подходов к терапии монополярной депрессии обнаруживае тся при анализе поддерживающей и профилактиче с к ой терапии : антидепрессанты при лечении биполярной депрессии применяют только в период клинически выраженных депрессивных симптомов , для поддерживающей и профилактическо й курации используют только нормотимики (A.Frances и соавт , 1998). Нейролептики Как указывалось , случаи психотических депрессий встречаются значительно чаще именно при би полярном течении аффективного расстройства . На сегодняшний день оптимальной схемой для ле чения психотической депрессии считается присоеди нение к нормотимику не только ан т идепрессанта , но и нейролептика (J.Nelson и C.Mazure, 1979)- В повседневной практике комбинацию нейролепт иков с нормотимиками в качестве поддерживающе й терапии получают от 20 до 30% пациентов , хот я для этого нет серьезных научных основан ий (F.Goodwin и K. Jamison, 1990). Более того , есть данные о том , что при биполярном течении аффек тивного психоза классические нейролептики могут спровоцировать развитие депрессивной фазы (F.Goodwin и K.Jamison, 1990). Исследования атипичных нейролептиков (кл озапина и олан- з апина ) показали их активность в отношении депрессивных симптомо в , возникающих в рамках шизофрении и шизоа ф-фективных расстройств (Tollefson и соавт ., 1998). Эти резу льтаты обратили на себя внимание исследовател ей , работающих в области терапии биполярного а ффективного расстройства . Уже появ ились первые публикации (Puri и соавт ., 1995; R.Weisler и с оавт ., 1997; W.Glazer, 1997; C.Zarate и соавт ., 1998), в которых представлен ы данные об активности клозапина и оланза пина в качестве средств для лечения психо тиче с кой депрессии при биполярном аффективном расстройстве . Число таких работ ограничено , но данных , представленных в них , достаточно , чтобы говорить о перспективности дальнейших сравнительных исследований. Взаимодействие препаратов в тер апевтической схеме Как следует из сказанного выше , для лечения биполярных депрессий наиболее часто используют не м онотерапию , а терапевтическую схему , включающую в себя как минимум 2-3 лекарственных средства . В связи с этим учет возможных благоп риятных и неблагоприятных пос л едствий взаимодействий препаратов приобретает большое значение . Далее приводятся некоторые данные о результатах взаимодействия препаратов , которы е наиболее часто используют совместно в с хемах лечения биполярной депрессии . Хотя в подавляющем большинстве сл у чаев бо льные хорошо переносят эти сочетания , описанн ые единичные случаи требуют внимания. Сочетание антидепрессантов и солей лития . Усиление антидепрессивного эффекта при сочетании лития и антидепрессантов возможно за счет влияни я лития на систему втор и чных мессенджеров (фосфатидилинозитид ), G-протеина и каль циевых каналов . Кроме того , высказывалось пред положение об усилении серотонинергической нейрот рансмис-сии под влиянием лития , что также может способствовать повышению антидепрессивной эффективности т ерапии . Комбинация лития с трициклическими антидепрессантами и селект ивными ингибиторами обратного захвата серотони-на обычно хорошо переносится больными . Описаны лишь редкие случаи судорог при применени и лития в дозе 900 мг в день и амитр иптилина в дозе 3 00 мг в день , а также появления признаков кардиотоксического эффекта и гипотиреоидизма при применении сочетания лития и трициклических антидепрессан тов более полугода (D.Ciraulo и соавт ., 1995). Существуют данные о появлении признаков нейротоксического эф ф екта в виде тремора , мнест ических нарушений , отвлекаемо-сти , дезорганизации м ышления даже при нормальной концентрации лити я в крови и средних дозах амитриптилина . Серотониновый синдром (миоклонус , дрожь , тремор , диско-ординация движений , субфебрильная лих о радка ) был диагностирован у ряда больных на фоне сочетания лития и кл о-мипрамина . Нейротоксические признаки в виде атаксии , расстройства сознания и судорог в единичных случаях наблюдались при сочетании лития и ингибиторов обратного захвата серо тонина (D.C i raulo и соавт ., 1995). Сочетание лития и карбамазепина . В большинстве случаев эта комбинация хорошо переносится , однако у пациентов группы риска (с признаками нейротоксического действия лития или неврологиче скими заболеваниями в анамнезе ) могут возникн у ть симптомы нейротоксического эффект а даже на фоне средних концентраций препа ратов в крови (D.Ciraulo и соавт ., 1995). Сочетание л ития и нейролептиков . На фоне совместного применения лития и нейролептиков имеются случ аи возникновения клинической картин ы , напоминающей злокачественный нейролептический син дром : расстройство сознания , ригидность мышц , т ремор , акатизия , дискинезии , дистонии , гипертермия . Вероятность развития такого состояния была наибольшей при комбинации лития с галопе ридолом . По данным RPr a kash и соавт . (1982), при сочетании лития с не-ролептиками в 10% случаев неврологические нарушения бывают необра тимы и после отмены психофармакотерапии . Одна ко все же эти случаи единичны и связь возникших тяжелых побочных эффектов именно с комбинацией пре п аратов , а н е с отдельным препаратом , не может считать ся полностью доказанной. Сочетание нейролептиков с антидепрессантами . Синер-гическое действие об оих препаратов на холинергическую систему в некоторых случаях приводит к тяжелым поб очным эффектам , так и м как задержка мочи , судороги , делирий . В ряде исследован ий было показано , что нейролептики и антид епрессанты взаимно игибируют печеночный метаболи зм , что , с одной стороны , может привести к усилению антидепрессивной активности антидеп рессантов в присутств и и нейролептиков , но с другой - к возникновению токсических реакций как вследствие опасного повышения концентрации антидепрессанта , так и нейролептик ов в крови . Могут усилиться симптомы вегет ативного дисбаланса и экстрапирамидных расстройс тв , а в очень ред к их случаях может быть спровоцировано развитие злокачестве нного нейролептиче-ского синдрома (D.Ciraulo и соавт ., 1995). Сочетание нейролептиков и карбамазепина . Кар бамазе-пин способен индуцировать печеночные ферме нты , в связи с чем возможно снижение э фф е ктивности нейролептика . Этот проце сс может происходить в течение нескольких недель , поэтому при использовании такого со четания , возможно , потребуется постепенное повышен ие дозы нейролептика на 30-50% для поддержания терапевтического эффекта (D.Ciraulo и с о ав т ., 1995). В редких случаях такая комбинация мож ет спровоцировать делирий. Сочетание карбамазепина и антидепрессантов . Комбинация трициклических антидепрессантов и карбамазепина может привест и к 50% снижению содержания антидепрессанта в крови и ускол ь занию антидепрессивн ого эффекта (D.Ciraulo и соавт ., 1995). При сочетании ка рбамазепина с некоторыми ингибиторами обратного захвата серотонина (флюоксетин ) в части с лучаев наблюдалось развитие состояния , сходного с серотониновым синдромом , у других же бол ь ных обнаруживались признаки карба мазепиновой токсичности (смазанность речи , нечетко сть зрения , диплопия , тремор , головокружение ). В се эти симптомы развивались при терапевтическ ой концентрации того и другого препарата в крови (RPearson, 1990). В целом н у жно отметить , что новейшие препараты как в гру ппе нейролептиков (атипичные нейролептики , в ч астности оланзапин ), так и в группе антиде прессантов (например , миртазапин ) обладают значител ьно лучшими показателями интеракции , практически не влияя на активност ь сопутст вующих лекарственных средств. Заключение Таким образом , лечение депрессивной фазы биполярно го аффективного расстройства является одной и з сложных задач , требующих от врача не только знаний , тонкого понимания возможностей лекарственных средств и навыков в области психофармакологии , но и хорошей клини ческой интуиции . Несмотря на большое количест во данных , накопленных в результате разнообра зных масштабных исследований , терапия такого больного требует от клинициста проведения сво его рода мини-иссл е дования , так ка к залог успеха здесь , как нигде , лежит в области индивидуализации методов кура-ции . О бщие современные рекомендации по ведению боль ных с биполярной депрессией сводятся к сл едующему : · Терапия больных с биполярной депрес сией должна начинаться при первых призн аках развития депрессивной фазы , даже если это признаки депрессии средней тяжести (опа сность суицидальных поступков , опасность осложнен ий в виде злоупотребления психоактивными веще ствами ). · Препаратом первого в ыбора при депрессии средней и легкой степени тяжести является литий , антидепрессанты присоединяют в случае неэффективности лития или при значительной тяжести депрессивных расстройств . · Трициклические антидепре ссанты применяют только в случаях особенно тяжелых депрессивных расстройс тв коротким курсом . · Предпочтение отдают антидепрессантам группы ингибиторов обратного за хвата серотонина и моноаминоксидазы . · Режим дозирования и титрования антидепрессантов не отличается от такового при лечении монополярной депрессии , низкие дозы не уменьшают вероятность развития инверсии аффекта , но уменьшают вер оятность хорошего терапевтического ответа . · Поддерживающая и про филактическая терапия осуществляется нормотимиками , а в случае недостаточного эффекта -сочетани ем нормотимиков с антидепресса нтами групп ы ингибиторов обратного захвата серотонина и моноаминоксидазы . · Для лечения психотич еской депрессии используют трех-компонентную схем у : нормотимик , антидепрессант и нейро-лептик . · При ведении больных с биполярной депрессией необходимо иметь в виду возможность развития побочных эффектов или осложнений , связанных с интеракц ией препаратов . Литература 1. Сравнительные особенности профилактического действия карбамазепина и карбоната лития п ри аффективных и шизоаффективных психозах . Жу рн . Невропа тол . и психиатр . 1988; 12: 64- 71. 2. А kiskal H.S. Bipolar disorders. In Karasu TB: Treatment of psychiatric Disorders: a task force report of the American psychiatric association. Vol 3, Washington, DC, 1989; 1925- 40. 3. Altshuler L.L., Post R.M., Leveri ch G.S. et al. Antidepressant-induced mania and cycle acceleration: a controversy resisted. Am J Psychiatry 1995; 153(3):1130-8. 4. Angst J. Switch from depression to mania- a record study over decades between 1920-1982. Psychopharmacology 1985; 18(2- 3): 140- 54. 5. Burrows G.D., Kremer C.M.E. Mirtazapine: clinical advantages in the treatment of depression. J Clin Psychopharmacol 1997; 17(2,s uppl1): 34S- 39S. 6. Bottlender R., Rudolf D., Strauss A. et al. Antidepressant-associated maniform states in acut e treatment of patients with bipolar depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neuroscience 1998; 248(6): 296- 300. 7. Calabrese J., Bowden C.L., Sachs G.S. et al. A double-blind placebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in outpatients with bipolar I d epression. J Clin Psychiatry 1999; 60: 313- 22. 8. Cassano G.B., Musetti L., Soriani A., Savino M. The pharmacologic tretment of depression: drug selection criteria. Pharmacopsychiat 1993; 26(suppl): 17- 23. 9. Ciraulo D.A., Shader R., Greenblatt D.J. Dru g interaction in psychiatry. Williams &Wilkins. 1995. 10. Cohn J.B., Collins, Ashbrook E. et al A comparison of fluoxetine, imipramine, and placebo in patients with bipolar disorders. Int Clin Psychopharmacol 1989; 4: 313- 22. 11. Fieve R.R., Platman S.R., Plutchik R.R. The use of lithium in affective disorders I: acute endogenous depression. Am J Psychiatry 1968; 125: 487- 91. Watanabe S., Ishino H., Otsuki S. Double-blind comparison of lithium carbomate and imipramine in tretment of depression. Arch Gen P s ychiatry 1975; 32: 659- 68. 12. Denicoff K.D., Smith-Jackson E.E., Disney E.R. et al. Comparative profilactic efficacy of lithium, carbamazepine and the combination in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58(11): 470- 8. 13. Frances A.J., Kahn D.A., C arpenter D. et al. The expert consensus guidlines for tretment depression in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1998; 59(suppl.4): 73- 9. 14. Goodwin P., Extin I. Bupropion and fluoxetine in depressive subtypes Ann Clin Psychiatry 1989; 1: 119- 22. 15. G e lenberg A.J. Hopkins H.S. Report of the efficacy of treatment for bipolar disorder. Psychopharmacol Bull 1994; 29: 447- 56. 16. Glazer W.M. Olanzapine and new generation of antipsychotic agents:patterns of use. J Clin Psychiatry 1997; 58(suppl 10): 18- 21. 17. Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-depressive Illness NY: Oxford University Press; 1990. 18. Haykal R.F., Akiskal H.S. Bupropion as a promissing approach to rapid cyclin bipolar II patients. J Clin Psychiatry 1990; 51: 450- 5. 19. Kukopoulos A., Caliar i B., Tundo A. et al. Rapid cyclers, temperament and antidepressants. Comr Psychiatry 1983; 24: 249- 58. 20. Kukopoulos A., Minnai A., Muller-Oelinghausen B. The influence of mania and depression on the pharmacokinetics of lithium: a longitudinal single-ca s e study. J Affect Disord, 1985; 8: 159- 66. 21. Lerer B., Birmacher B., Ebstein R.P. et al. 48-hour depressive cycling induced by antidepressant. Br J Psychiatry 1980; 137: 183- 5. 22. Lewis J.K, Winokur G. The induction of mania: a naturalistic history s t udy with controls. Arch Gen Psychiatry 1982; 39(3): 303- 6. 23. McElroy S.L., Keck P.E. Treatment guidlines for valproate in bipolar and schizoaffective disorders. Can J Psychiatry 1993; 38(suppl 3): S62- S66.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Встречаются как-то Порошенко и Кэмерон. Порошенко спрашивает:
- Дэвид, как вам удаётся удержать Шотландию?
- Очень просто, Петя, мы её НЕ БОМБИМ!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Новые подходы к лечению депрессий при аффективных расстройствах биполярного типа", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru