Диплом: Современные аспекты диагностики и лечения ревматоидного артрита - текст диплома. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Диплом

Современные аспекты диагностики и лечения ревматоидного артрита

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Дипломная работа
Язык диплома: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 770 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной дипломной работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Военно-меди цинский институт Кафедра терапии Квалификационная р аб ота "Современ ные аспекты диагностики и лечения ревматоидного артрита " Врач-интерн л-т м /сл : Жуков Вадим Анатольевич Руководитель : ассистент кафедры терапии К.м.н . Ванин Лев Николаевич Томск . 2000 Содержание 1 Список сокращений 3 2 Введение 4 3 Сущность ревматоидного артр ита 5 3.1. Определение 5 3.2. Этиология 5 3.3. Патогенез 6 4 Современные принципы диагностики РА 10 5 Современные средства лечения РА 20 5.1. Симптоматиче ская терапия 23 5.2. Базисная терапия. 29 5.2.1. Препараты золота 31 5.2.2. Д-пеницилламин (купренил ) 33 5.2.3. Цитостатические иммунодепрессанты (цитостатик и ) 35 5.2.4. Хинолиновые производные 39 5.3. Местное лечение 41 6 Заключение 41 7 Выводы 41 8 Список использованной литературы 41 Список сокращений РА — ревматоид ный артрит РФ — рев матоидный фактор СКВ — системная красная волчанка ССД — системная скиродермия ДОА — деформирующий остеоартроз АРА — американская ревматологическая асс оциация НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ГКС — глюкокортикостероиды РСЭ — радиоизотопна я синовийэктомия В ведение Современная ревмато логия представляет собой самостоятельный раздел медицинской науки , объектом изучения которой являются заболевания , объединенные по общему признаку — поражение опорно-двигательного аппарата и условно названные ревматическими (Анохин В.В ., 1983 г .). В классификации Американской ревматологическ ой ассоциации (1962 г .) выделяются XIII групп ревматических синдр омов и заболеваний общей численностью свыше 100 наименова ний . Столько же групп содер жит и отечественная "классификация и номенкла тура ревматических болезней " (1988 г .) Естественно , поражение суставов не являет ся ведущим симптомом многих перечисленных в них заболеваний . Но есть немало таких , при которых суставная патология доминиру ет , что и определяет их нозологическую сущ ность. Цель данной работы : осветить современные принципы диагностики и лечения РА. Задачи : 1. Осветить современн ые представления об этиологии и патогенезе РА. 2. Изучить современные д ифференциаль но-диагностические критерии РА. 3. Осветить наиболее час то встречающиеся заболевания , сопровождающиеся су ставным синдромом и требующие тщательной дифф еренциальной диагностики с РА. 4. Изучить современные п одходы к тактике лечения РА. 5. Изучить основные гр уппы лекарственных препаратов применяемых для лечения РА. С ущность ревматоидного артрита 3.1. Опред еление Ревматоидный артрит (РА ) — хроническое систем ное заболев ание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу эр озивно-деструктивного артрита [Астапенко Н.Г ., 1989 г .]. Он занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней , а по "тяжести клинической картины и своим после дствиям (анкилозирование ) не имеет себе равных среди других видов артрита " [Нестеров А.И ., Сигидин Я.А ., 1966 г .]. По строгим критериям распространенность " определенного " т.е . несомненного РА близка к 1%, а с учетом "вероятного " достигает 2,5% у мужчин и 5,2% - у женщин [ Barnes , 1990]. В целом женщины бол еют в 3 – 5, а по некоторым данным – в 9 раз чаще . Максимум заболеваемости приход ится на пятое десятилетие [Шуцяну Ш . и соавт ., 1983 г .]. 3.2. Этиол огия В настоящее вре мя существенное значение в развитии РА пр идается наследственному фактору . Как известно , у ближайших родственников больных имеется бо лее высокая частота РА и более значительн ый ежегодный прирост новых случаев заболевани я по сравне нию с общей популяцией . [ Беневоленская Л . И ., 1983 г .; Hollander , Lee , 1965; Benn , Wood , 1972 г .]. В том же ключе рассматривается более частое , чем у здоровых , обнаружение антигенов HLA – DR 4 и Dh 4 [ Treves , 1986; Gran , 1987]. Окончательно не снят вопрос о б участии инфекции , предположительно вирусно й , хотя на этот счет имеются лишь косв енные доказательства . Особое внимание привлекает вирус Эбштейна-Барра , который способен длител ьное время персистировать в лимфоцитах , наруш ая синтез иммуноглобулинов [Астапенк о Н.Г ., 1989 г .]. По мнению Barnes [1990], к РА , по видимому , предрасп оложены люди с врожденной неполноценностью им мунорегуляции , отражением чего может быть пов ышенная выявляемость антигенов локусов DR и D . При этом не исключается , что непосредственным пуск овым фактором болезни является инфекционный агент , идентифицировать который пока не удалось. 3.3. Патогенез Согласно современны м представлениям , в основе патогенеза РА л ежат иммунопатологические , точнее а утоиммунны е , реакции , главным плацдармом которых служат суставные образования : синовиальная оболочка , синовиальная жидкость и суставной хрящ . На это указывают (слайд № 1) 1. Сходство гистологических изменений пораженных тканей с проявлениями иммунного (ст ерильного ) воспаления ; 2. Безуспешность антимикробной терапии , и наоборот , убедительный эффект средств и методов , воздействующих на иммунную систему ; 3. Присутствие в крови большинства больных так называемого фактора (РФ ). Собственно говоря , благодаря ег о открытию РА и был включен в иммунологическую проблематику [ Woaler , Rose , 1940]. Кратко цепь патологических нарушений при РА можно пр едставить следующим образом : Патогенез РА. ЭФ РА (?) Транс формация IgG (точ нее его Fe -фра гм ента ) в A утоАГ Выработка Я -лимфоц итами и плазматическими клетками синовиальной оболочки IgH ; A ; G – так называем ых ревматоидных факторов РФ + АутоАГ = ЦИК синови альная ткань повышенная активность медиаторов воспаления , проницательнос ти микрососудов , фагоцитоз ЦИК повреждение лизосом лейкоц итов и макрофагов высвобождение лизосомальных ферменто в поврежден ие клеточных структур образование новых АутоАГ цепная реакция. Следует отметить , что ИК могут быть фиксированными и циркулирую щими . Фиксирован ные ИК долгое время сохраняются в синовиа льной оболочке , поддерживая воспалительно-деструктивны е тенденции . Циркулирующие ИК увеличивают рис к и составляют основу внесуставных (системных ) проявлений болезни [Дормидонтов Е.Н . и соа вт ., 1981]. Как указывалось выше , при изложении па тогенеза РА , в ответ на трансформацию Fe -фрагмента IgG и образование АутоАГ , Я -лимфоциты и плазматические клетки начинают выработку РФ . До настоящего времени нет единой то чки зрения о роли РФ в цепи патогенет ических р еакций развивающихся у больного РА , а вопрос о том , почему РФ встр ечается не у всех больных РА вообще о стается открытым . По этому поводу высказан ряд соображений , обобщенных Л.Г . Гроппа [1988]. Пр едполагалось , что при серонегативном РА имеет ся "собственны й " РФ , принадлежащий к другим классам Ig ( G и A ), а потому не выявляющихся при использовании реакции Ваалера-Роуза или латекс-теста [ Goff , Youinou ., 1981; Дормидонтов Е.Н ., Коршунов Н.И .. Ф ризен Б.Н ., 1981 г .]. наибольшее внимание уделялось РФ типа IgG . Wil liam . J . et al [1977] – именно с этим типом РФ , входящим в состав иммунных комплексов , связыв али возникновение васкулитов при РА . Однако , и эта гипотеза , и гипотеза , согласно кот орой его роль у серонегативных больных ан алогична роли IgM — РФ при серопозитивны х РА , не подтвердилась . Оказалось , что повышенный уровен ь IgG всегда сочетается с наличием IgM — РФ . В отсутствие последнего не определяется и IgG — РФ . [ Palosio , 1984]. Это относится и к IgA — РФ . Он встречается только у серопозитивных больных параллельно с IgM — РФ и , следовате льно , самостоятельного значения не имеет . Не нашла фактического подтверждения и мысль о существовании при серонегативном РА "скрытог о " РФ , т.е . классического IgM — РФ , который настолько прочн о связан с белками крови , что недоступен традицио нным методам его определения . Таким образом , по мнению Л.Г . Гроппа [1988], п одразделение РА на серопозитивный и серонегат ивный с иммунологических позиций представляется объективно оправданным . Между тем эти вар ианты имеют ряд существенных различий . Одно и з них касается иммуногенетического аспекта . Так по данным Stathy [1986], антиген DR 4 определяется у 50 – 60 % больных серопозитивным РА , в т о время как при серонегативном частота ег о выявления не отличалась от здоровых соо тветственно 24 и 28 %. Повышенный р иск развития РА отмечен только у родственников серопо зитивных больных : он в 4-7 раз выше , чем в общей популяции [ Calin , Markes , 1981] Иммунологическая неоднородность РА находит и клиническое отражение . У большинства ревм атологов сложилось убеждение , что се ронег ативный РА протекает доброкачественнее , имеет более благоприятный прогноз , так как поражает меньшее число суставов , не выдавая их тяжелой деструкции , редко сопровождается систем ными (висцеральными ) проявлениями [Дормидонтов Е.Н . и соавт ., 1981; Астап е нко Н.Г ., 1989; Goff ? Youinou , 1988] По мнению отдельных авторов [Сейсенбаев А.Ш ., 1987], при серонегативном РА малоэффективны такие препараты , как алхи мирующие цитостатики (циклофосфамид , проспидин ) и Д-пеницилламин. Опираясь на эти и другие факты , не кото рые исследователи высказывают мысль , не являются ли серопозитивный и серонегативны й РА разными заболеваниями [Насонова В.А ., 1983; Calin , Markes , 1981; Harris , 1984]. Тем не менее оба варианта пока трактуются с позиций их нозологической однородности , что и закреплен о в "Рабочей классификации РА ", принятой на Пленуме Всесоюзного общества ревматологов в 1980 году . В некотором отношении она устарел а . Это относится к клинико-анатомическим форма м РА . Которые в последней "Классификации и номенклатуре ревматическ и х болезней " [1988] выглядят иначе. Во-первых , опущен РА в сочетании с другими заболеваниями — ДОА , диффузными боле знями соединительной ткани , ревматизмом . Известно , что любой артрит спустя 6-8 месяцев приводи т к развитию вторичного артроза [ Larssen , 1982]. Если же распространенный в наши дни остеохандроз предшествовал РА , правильнее говорить не о его клинико-анатомической форме , а о насл оении одного заболевания на другое . Что ка сается сочетания РА с диффузными болезнями соединительной ткани , то многие скеп т ически относятся к такой возможности . Показательно , что эти заболевания входят в "перечень исключений РА ", т.е . требуют не компромиссного а тщательного дифференциального д иагноза. Во-вторых , в самостоятельную рубрику выдел ен ювенильный РА , по ряду параметр ов отличающийся от РА взрослых. В итоге в последней "Классификации и номенклатуре ревматических болезней ", рекомендова нной III Всесоюз ным съездом ревматологов (Вильнюс , 1985 г .) и ут вержденной Президиумом Всесоюзного научного обще ства ревматологов в 1988 г оду , вместо чет ырех фигурируют две клинические формы РА. 1. РА без с истемных проявлений ; 2. РА с сис темными проявлениями , включая синдром Фелти. С овременные принципы диагностики РА Диагноз РА труд ен пре жде всего в начальном (экссудати вном ) периоде до появления клиники развернуто й стадии заболевания . Лишь при клинической форме — симметричном полиартрите , захватывающе м пястно-фаланговые суставы , проксимальные межфала нговые или плюснефаланговые суставы , - Р А может быть заподозрен рано и с достаточной долей вероятности. Прочный международный авторитет завоевали диагностические критерии РА , предложенные Амери канской ревматологической ассоциацией (АРА ) в 1959 г . и известные также как "римские ", по месту их прин ятия. 1) Утренняя ско ванность движений (не менее 30минут и в течении не менее 6 недель ). 2) Боль при движении или чувствительность по крайней м ере , в одном суставе (при условии констата ции врачом ). 3) Припухлость по меньшей мере , в одном суставе. 4) Пр ипухло сть хотя бы еще в одном суставе (в течении 6 недель ). 5) Симметричное припухание суставов (не менее 6 недель ). 6) Наличие подк ожных ревматоидных узелков (констатирует врач ). 7) Рентгенологическ ие изменения в суставах , характерные для Р А. 8) Обнар уже ние в крови РФ. 9) Скудный муци новый сгусток в синовиальной жидкости. 10) Характерные гистологические изменения синовиальной жидкости. 11) Характерные гистологические изменения в ревматоидных узелках. Наличие сем и или более критериев свидетельствует о наличии РИ , пяти – шести критериев д елают диагноз достоверным , трех – четырех — вполне вероятным. Из перечисленных критериев особенно заман чивым представляется обнаружение РФ . При этом , однако , надо иметь в виду нижеследующее. 1. РФ п оявляется не ранее 6 месяцев от начала заболевания , а чаще через 1-3 года и даж е позже [Шуцяну Ш ., 1983]. Во всяком случае , во втором полугодии болезни он определяется только у 20-30% больных [Дормидонтов Е.Н . и соавт ., 1981 г .; Астапенко М.Г ., 1989 г .]. Следовательно для ра н ней диагностики РА ни реакция Ваалера-Роуза , ни латекс-тест ценности не представляют . Реакция Ваалера-Роуза считаетс я положительной , начиная с титра 1:32, латекс-тест — с титра 1:20. 2. С помощью латекс-теста РФ выявляется у 80-90% больных , а в реакции Ваа лера-Роу за — 65-70% [ Horwitz ., 1986]. Таким образом , у одного и того же б ольного они могут давать противоположные резу льтаты . Поэтому многие ревматологи считают истинным РФ тот , который обнар уживается в обеих реакциях , и настаивают на их параллельном прове ден ии [Шуцяну Ш . и соавт ., 1983 г .] 3. РФ не является патогмоничным признаком РА . Он может присутствовать и при дру гих ревматических болезнях : СКВ – у 30-40% бол ьных , склеродермии – у 35%, дерматомиозите – у 10-15% [Тимофеев В.Т ., 1983 г .]. Специалисты РА отдавали себе отчет в том , что излишняя "математизация " диагно за , придание диагностическим критериям , например , тому же РФ не ориентировочного , а абсол ютного значения может привести к грубым д иагностическим ошибкам . Поэтому , помимо "положитель ных критерие в ", ими были сформулирова ны "критерии исключения РА ", направленные на отрицание заболеваний , в клинике которых на блюдаются похожие изменения суставов. Критерии исключения РА [АРА , 1959] 1) Клинические п роявления ревматической лихорадки (ревматизма ) в виде мигрирующего артрита , кардита , особен но если это сопровождается подкожными узелкам и , кольцевидной эритемой или хореей. 2) Типичная для СКВ сыпь (волчаночная "бабочка ") и эволюция болез ни. 3) Значительная концентрац ия волчаночных клеток в крови (4 и более на 1000 в двух препаратах ). 4) Ослабление мускулатуры затылка , туловища , носоглотки или стойкая припухлость мышц , свойственные дерматомиозиту или полимиозиту. 5) Склеродермическое пораж ение кожи. 6) Клиническая картина подагры. 7) Клиническая картина инфекционного артрита. 8) Характерные признаки болезни Рейтера. Учит ывая , что в настоящее время в качестве самостоятельных нозологических форм выделены а нкигозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева ) и псориатический артрит , которые ранее рассмат ривали сь в рамках РА , а так же артриты при хронических заболеваниях кишечника , критерии исключения можно дополнить еще несколькими пунктами : 9) Клинико-рентгенол огические симптомы двустороннего сакроилеита и поражения позвоночника , характерные для болезни Бехте рева. 10) Наличие псори аза у больного или кровных родственников. 11) Заболевания к ишечника — энтероколит , неспецифический язвенный колит , болезнь Крона. В 1988 году АРА пересмотрела диагностические критерии РА , исклю чив три последних . Кроме того , утренню ю скованность было рекомендовано учитывать то лько в том случае , если она сохраняется не менее часа . Таким образом , вместо 11 кр итериев оставлено 8, причем первый с существенн ым уточнением. Пересмотренный вари ант допускает только одну степень диагностиче ско й достоверности . РА устанавливается пр и наличии минимум 4 критериев . При этом , как оговаривалось и выше , продолжительность кажд ого из первых пяти признаков не должна быть меньше 6 недель . Еще одним нововведение м явилось устранение перечня исключений . Надо полагать , это объясняется тем , что для многих заболеваний , представленных в нем , после 1959 года были разработаны собственные диагностические критерии. Хотя исследование синовиальной жидкости у же не входит в перечень диагностических к ритериев АРА , оно , ка к считает М.Г . Астапенко [1989], может оказаться полезным при расп ознавании РА в виде моноартрита коленного сустава , легко доступного для пункции . На ревматоидную природу гонита указывает цитоз свыше 10000 в 1 мм 3 , количество рагоцитов – более 30-40%, сниж ен ие уровня комплемента . Как бы не был велик авторитет диа гностических критериев АРА , нельзя не признат ь , что в раннем периоде заболевания диагно з РА нередко остается предположительным . Тем большее значение приобретает распознавание д ругих заболеваний со сходным суставным синдромом . Их круг широк , свидетельство чему приведенный выше список "критериев исключения " РА. В первую очередь требуют отграничения диффузные болезни соединительной ткани , при которых чаще или реже наблюдается поражени е суставов , напоми нающее РА. СКВ (системная красн ая волчанка ). Артрит наблюдается у 80-90% больных СКВ и в 60% бывает первым проявлением заб олевания [Шилкина Н.П . и соавт ., 1983; Насонова В. А ., 1989]. Чаще он носит мигрирующий характер , н е оставляя после себя следов , но у 2 0% приобретает хроническое течение и прив одит к умеренной деформации суставов . Тем не менее развития костных эрозий не проис ходит , что является важным отличием синовита при СКВ от РА [ Hunghes , 1990]. Наиболее заметные изменения касаются межф аланговых и пяс тно-фаланговых суставов : пе реходящие сгибательные контрактуры , подвывихи , атр офия межкостных мышц , ульнарная девиация паль цев , напоминающая "ревматоидную кисть ". Это може т создать впечатление о комбинации РА и СКВ , тем более , что у 30-40% больных СКВ выяв л яется РФ , а у части больн ых РА имеется синдром Рейно , свойственный СКВ , и определяются L -клетки [ Harris , 1990]. Дифференциально-диагностические признаки хроничес кого суставного синдрома при РА и СКВ (Иванова М.М ., Гусева Н.Г ., Несговорова Л.И ., 1983). ПР ИЗНАКИ РА СКВ Полиартрит Прогрессирующий Мигрирую щий Утренняя скованность Выраженная боле е 1 часа Не характерна или не продолжи тельна Преходящие сгибательные контрактуры суста вов Не характерны Характерны Нарушение функций Значительное Незначительное Д еформация суставов Выраженная Небольшая Эрозии костей Типичны Не характерны Анкилозы Харак терны Не свойственны Естественно , при дифференциальной диагностике РА и СКВ недо статочно ориентироваться только на особенности воспалительного поражения суставов . Решающее значение имеет наблюдение за динамикой п роцесса и выявление характерных для СКВ п ризнаков . В этом отношении заметную помощь оказывают диагностические критерии СКВ Америка нской кардиологической ассоциации [1972] . Диагностические критерии СКВ . [ Ам ериканская кардиологическая ассоциация , 1972 г. ] 1. Волчаночная "бабочка ". 2. Дискоидная волчанка. 3. Синдром Рейн о. 4. Аллопеция. 5. Фотосенсибилизац ия. 6. Изъязвление слизистой рта и носоглотки. 7. Артрит без деформаций. 8. Наличие волч аночных кл еток. 9. Ложноположительн ая реакция Вессермана. 10. Профузная пр отеинурия (свыше 3,5 г /сутки ). 11. Цилиндрурия. 12. Плеврит и /или перикардит. 13. Психоз и /или судорожные припадки. 14. Гемолитическая анемия и /или лейкопения , и /или тромбо цитопения. Диа гно стическое правило : диагноз СКВ достоверен при наличии четырех критериев. Итак , высокая лихорадка , наличие кожных высыпаний с участками де - и гиперпигментиза ции (причем не только в виде "бабочки " на лице , которая встречается не более чем у трети больных ) , полиморфизм симптом атики , раннее в отличие от РА вовлечение почек ("люпоидный нефрит "), обнаружение LE -клеток в крови свидетельствуют в пользу СКВ , особенно у молодых женщин [ Шуцяну Ш . и соавт ., 1983 ] . ССД (Системная склеродермия ) Суставный синдром в вид е псевдо - или истинного артрита отмечается примерно у 2/3 больных , в том числе в начальной ст адии болезни . М.М . Иванова и соавт ., [1983] выдели ли два варианта склеродермического поражения суставов : 1) Рецидивирующий полиартрит с преобладанием экссудативно -про киферативных явлений , наиболее близкий к РА ; 2) Прогрессирующий полиартрит , характеризующийся фиброзно-индуративными изменениями. Ревматоидоподо бный артрит и склерозирующий миозит представл яет собой не только частый клинический си ндром , но и одну из п ричин ранней инвалидизации больных ССД [ Насонова В.А ., 1989 г. ] . поражаются главным образом суставы кистей , что может быть расценено как проявление РА , особенно при развитии контрактур из-за индурации мягких тканей . Припухлость межфаланговых суставов в соч етании с плотным отеком кожи приво дит к формированию типичной картины "пальцев-с осисок ". В позднем периоде при рентгенографии определяется остеолиз концевых фаланг и периартикулярный кальциноз . Образование костных э розий , характерных для РА , не отмечается. [Gurrey, 1990] . Дал ее приводятся диагностические критерии ССД , р азработанные АРА [1980] . Диагностические критерии ССД [ АРА , 1980 ] "Большой " критерий : склеродермическое поражение кожи туловища (п роксимальная склеродермия ). "Малые " критерии : 1)склеродактими я (уплотнение концевых фаланг пальцев рук ), 2) рубцы на подушечках пальцев , 3) симметричный базальный пневмосклероз, 4) синдром Рейн о. Диагностическо е правило : диагноз ССД достове рен при наличии "большого " критерия или дв ух "малых ". По-видимому , именн о "малые " критерии должны стать главным объектом внимания при дифференциации РА и ССД , поскольку при распространенной склеродерме природа артрита в ряд ли может вызвать сомнение . Сочетание синдрома Рейно , который являетс я одним из наиболее ранних и постоян ных признаков заболевания [ Насонова В.А ., 1989 ] , делает диагноз ССД весьма вероятным еще до появления хар актерных изменений кожи. Дерматомиозит (полимиоз ит ). Полиартралгия – частый симптом полимиози та . Однако в части случаев наблюдается и симметричное восп аление мелких суставов , напоминающее слабовыраженные проявления РА [Currey, 1990] . Сходство усиливается при появлении сгибательных контрак тур из-за фиброза сухожильно-связочного аппарата [ Иванова М.М . и соавт ., 1967 ] . Наличие и прогрессирование миалгии , ко торые постепенно становятся основным симп томом , ослабление мускулатуры затылка , туловища , носоглотки , припухлость мышц , появление шелушащ ейся эритемы над суставами , пурпурно-лилового периорбитального отека ("дерматомиозитные очки ") си реневой окраски кожи и т.д . заставл яют усомниться в первоначальном предположении о РА . Если таковое возникло . Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита выгляд ят следующим образом [Bohan, Peter, 1976] . Диагностические критерии дерматомиоз ита и полимиозита . 1) Пораж ение проксимальных мышц конечностей , шеи (спонтанная миалгия , усиливаю щаяся при движениях , болезненность мышц при пальпации , их уплотнение , увеличение в объем е , прогрессирующая мышечная слабость ). 2) Кожная сыпь (лиловая эритема ). 3) Гиперферментемия : по вышение активности аминотрансфераз , ал ьдолазы , креатинина. 4) Электромиографич еские данные. 5) Гистопатологичес кие данные (исследование мышечного биоптата ) Диагностическо е правило : диагноз дерматомиозита достоверен при наличии трех критериев и сыпи ; поли миозита — при наличии четырех критериев без сыпи. Что касается других заболеваний требующих дифференциальной диагностики с РА , то их наиболее характерные отличительные черты обо бщены и представлены в виде таблицы. Основные отличител ьные признаки заболевани й , требующих дифф еренциальной диагностики с РА. Нозологичес кие формы Признаки , ставящие под сомнение или исключающие РА Острый суставной ревматизм Как п равило острое начало с преимущественным пораж ением крупных суставов Хронологическая связь артрита с нед авно перенесенной инфекцией ВДГ Мигрирующий (летучий ) характер артрита Быстрый и окончательный эффект НПВС Почти обязательное вовлечение сердца "лиж ет суставы , а кусает сердце " Диагностически значимое повышение титров противострептококковых антител Боле знь Бехтерева (периферичес кая форма ) Преобладание среди больных м олодых мужчин Ассиметричный моно - или олигоартрит , пораж ающий главным образом коленные и голеностопны е суставы без выраженной костно-хрящевой дест рукции. Клинические признаки двустороннего са кроилеита : боль в крестце , ягодицах , бедрах , "одеревенелость " спины. Рентгенологические признаки двустороннего са кроилеита. Болезнь Рентера Преобладание сре ди мужчин сексуально-активного возраста. Тесная связь с недавно перенесенным у ретритом , редко колит ом. Ассиметричный олегоартрит , главным образом суставов ног Наличие классической триады : уретрит , конь юктивит , артрит . Рентгенологические признаки одностороннего с акроилеита. Псориатический артрит Псориаз ко жи в настоящее время , в личном или сем ейном ана мнезе "Ногтевой псориаз ": наперстковидная истыканн ость ногтей. Поражение дистальных межфаланговых суставов ("суставов исключения " для РА ) с багрово-кра сной окраской кожи. Одновременное поражение трех суставов одн ого пальца (осевое поражение ). Односторонний сакроилеит при рентгеноло гическом исследовании. Подагра Преимущественное поражени е мужчин. Обычно моноартикулярный характер поражения с излюбленной локализацией в I плюснефаланговом суставе. Внезапность и непродолжительность суставных атак. Яркая гиперем ия кожи над пораженн ым суставом. Гиперурикемия. Тофусы. Пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз ) Преобладание среди больных лиц пожило го возраста. Острый артрит крупных суставов (чаще к оленных ). Повторные суставные атаки продолжительностью 7-10 дней. Об наружение кальцефикации хряща при рентгенологическом исследовании. Обнаружение микрокристаллов пирофосфата каль ция в синовиальном аспирате. Синдром Ширена Встречается то лько у женщин в период менопаузы Нестойкость воспалительных изменений суставо в. Сочет ание артрита с "сухим синдром ом ": сухой кератоконьюнктивит ксеростомия (отсутств ие саливации ). Паротит. Полиндромный ревматизм Часто рец идивирующий моноартрит разных суставов. Острое начало и кратковременность суставн ых атак – от нескольких часов до нес ко льких дней. Туберкулезный артрит Строгая локализация в одном , обычно коленном суставе или тазобедренном. Отсутствие вовлечения новых суставов. Наличие туберкулеза легких или других органов в прошлом или настоящем ; контакт с туберкулезным больным. Наличие микобактерий туберкулеза в синовиальной жидкости. Неэффективность противоревматической терапии. Гонококковый артрит Преимущественное поражение коленного сустава Гектическая лихорадка с ознобами. Предшествующий уретрит. Обнаружение гонококков в синовиально й жидкости , крови , мочеполовых органах. Пустулезные или буллезные высыпания на коже. Быстрый и полный эффект от антибиотик отерапии. Сифилитический артрит поражение преимущественно коленного сустава , реже тазобедре нного и голеностопного , как одно из проявл ений вторичного или третичного люэса. Незначительная болезненность и небольшое нарушение функции , несмотря на выраженную деф игурацию сустава Хорошее общее состояние. Полиморфные высыпания на коже. Положительные серологические тесты. Отсутствие эффекта от п ротиворевматич еских средств. С овременные средства лечения РА Несмотря на опр еделенные успехи , в лечении РА остается не мало нерешенных проблем . Вместе с тем ретр оспективный анализ больных с запущенным пр оцессом нередко убеждает в том , что в случившемся "виновата " не столько болезнь , сколько неверные действия врача. Терапия должна быть комплексной . Это , среди прочего , предполагает , что , помимо главно го лица – терапевта или ревматолога – в лечении больных с амое деятельное участие должны принимать специалист по лечеб ной физкультуре , поскольку РА относится к заболеваниям , требующим постоянной тренировки , а так же физиотерапевт , который в зависимости от индивидуальных особенностей болезни может предложить наиб о лее рациональные физические методы воздействия. Центральное место в лечении РА занима ет общее и местное медикаментозное лечение . В последние годы ее удачно пополнили м етоды гравитационной хирургии. Общее медикаментозное лечение. В практике лечения РА испол ьзуют две группы средств , олицетворяющих два пр инципиально различных направления лекарственной терапии. 1. Быстродействующие (симпт оматические или "актуальные ") средства . Их приме нение рассчитано на скорейшее уменьшение мест ных воспалительно-экссудативных явлений и по сильное подавление активности заболевания . Сюда относятся нестероидные противовоспалительные препа раты и кортикостероиды . Медленнодейств ующие (патогенетические или "базисные ") средства . Они обладают отсроченным эффектом , но , вмеш иваясь в имму нные механизмы болезни , с пособны изменить течение или приостанавливать эволюцию стойко активного РА , вызывать у значительной части больных ремиссию и сохр анять достигнутый результат в течение длитель ного времени. К этой же группе средств принадлежат препар аты золота (кризанол , адронофин ), Д-пеницилламин (купренил ), сульфасалазин и салазопи ридазин , цитостатические иммунодепресанты , хинолиновые производные (резохин , плаквенил , делагил ). Приоритетное значение той или другой группы средств зависит от конкретной кл инической ситуации . Говоря конспективно , речь может идти о нижеследующем. 1. В ранней стадии РА , т.е . только при воспалительно эк ссудативных явлениях , главное место отводится длительной терапии НПВС. 2. Если на э том фоне обнаруживают хотя бы начальные признаки костно-хрящевой деструкции ( II рентгенологическая стадия ) или появляются другие симптомы прог рессирования заболевания , то лечение незамедлител ьно и в обязательном порядке дополняется одним из базисных средств. 3. Пероральные к ортикостероиды могу т назначаться на любом этапе болезни , но ограниченно и только по строгим показаниям. При подборе аде кватной терапии контролю подлежат 3 стороны вл ияния лекарственных веществ : 1. на местный воспалительно-суставный синдром 2. на активност ь процесса 3. на сос тояние и динамику костно-хрящевой деструкции. В общей форме тактика и стратегия лечения РА представлен а на схеме. Тактика и стратегия лечения РА Экссудативная стадия РА Назначить один из НПВС через 10 дней оценить местный эффект Эффект е сть Продолжить лечение Эффекта нет Сменить НПВП и т.д. Через 1 мес . Оцен ить влияние НПВП на активность процесса Снизилась Продолжить лечение Не снизилась Сменить НПВП Через 6 месяцев оценить влияние НПВП на состояние костно-хрящевой ткани и течение процесса Костно-хрящевой деструкции и признаков прогрессирования РА нет Появилась костно-хрящевая деструкция ( II рентгенологическая стадия или другие признаки прогрессирования болезни ) Продолжить лечение НПВП Немедлен но подключить одно из базисных средств Чере з 6 месяц ев оценить влияние избранного базисного средс тва на динамику костно-хрящевой деструкции и течение процесса РА не прогрессирует РА прогресси рует Лечение продолжить Сменить базис ное средство Считаю необходимым , так же представить тактику и страт егию лечения РА , предлагаемую Петрозаводс ким мед . институтом (В.К . Игнатьев , И.М . Менде леев ). ЭФФЕКТ МОНОАРТРИТ ОЛИГОАРТРИТ ПОЛИАРТРИТ НПВС НПВС НПВС Отсутствие эффекта 3-7 дней НПВС + ГКС внутрисуставно аппликаци и ДМСО То же То же + один из базисных пр епаратов Недостаточность эффекта 1-3 мес. НПВС + рентгенотерапия То же То же Недостаточность эффекта 3-6 мес. НПВС + РСЭ То же То же в наиболее пораженный сустав Недостаточность эфф кута 6-12 мес. НПВС + хирургическая синовиэктомия То же Цитостатики + ГК С сист емно до максимального эффекта 5.1. Симпт оматическая терапия Нестероидные проти вовоспалительные препараты (НПВП ) относятся к средствам "первого ряда " или "п ервой линии ", поскольку именно с них начи нается или продолжается лечение РА , по ка позволяет течение болезни , т.е . не возни кает необходимости в подключении базисных сре дств. Итак , в начальном , экссудативном , периоде РА НПВП применяются самостоятельно , в расче те ликвидировать воспалительно-суставны й синд ром и активность процесса только с их помощью , так как в первые месяцы течени е РА непредсказуемо и не исключает возмож ности даже спонтанных ремиссий [Huskisson, 1990] . Список используемых у нас НПВП сравни тельно широк , хотя и не столь велик , ка к за р убежом. ГРУППА НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ 1. Производные сали циловой кислоты Ацетилсалициловая к-та 2. Пиразолоновые препараты Бутадион ( фенилбутадион ), бенетадион , амидопирин. 3. Производные пропионовой кислоты И бупрофен (бруфен ), флурбопрофен (флугалин ), нап роксен (напросин ), сурган (тиапрофеновая к-т а ) 4. Производные индолилуксусной кислоты Метиндол (индонетацин ) 5. Производные фенилуксусной кислоты Вольтарен (ортофен , диклофенак ) Оксинамы Пироксикам Производные антраниловой кислоты Меф енамовая кислота Каких-либо "курсов " лечения НПВП при РА не существует . Они применяются непрерывно , в течение всего периода актив ности процесса , т.е . на протяжении многих месяцев , а при необходимости – лет . [ Насонова В.А ., Сигидин Я.А ., 1986 г. ] . Единственным фактором , ог ра ничивающий длительный прием того или иного препарата , является его индивидуа льная непереносимость . Все НПВП , одни в большей , другие – в меньшей или минимальной степени , могут вызывать раздражение слизистой оболочки желу дка , что выражается болями или жжен ием в эпигастральной области , изжогой , тошнотой . С целью амортизации их нежелательного дейс твия на ЖКТ они должны назначаться во время или после еды . Но и это помог ает не всегда. Кроме того , некоторым НПВП свойственны и другие , подчас серьезные , побочные э ффекты , ограничивающие сферу их применения . Кр аткая характеристика негативных и позитивных сторон отдельных препаратов . Их лекарственные формы и оптимальные дозы приведены в табл ице. Таблица НАЗВАНИЕ НПВП ЛЕК . ФОРМА СУТО ЧНАЯ ДОЗА КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА П РЕ ПАРАТА 1 2 3 4 Бутадион Т . 0,15 0,45-0,6 Эффективный НПВП . По силе и продолжительности противовоспалительного эффекта соизмерим с метандолом Помимо раздражения слизистой желудка , может вызывать задержку Na и воды , тяже лые дерматиты . Применяется только короткими курсами . Для длительного применения не пр игоден. Бенетазон Т . 0,25 0,75-1,0 Преимуществ перед бутадионом не имеет . По некоторым данным переносится ху же , чем бутадион. Ибупрофен (бруфен ) Т . 0,2 0,8-1,2 Анальгезирующий препарат со слабыми противо воспалительными свойст вами , из-за чего при высокоактивном РА ( II-III ст .) менее эфф ективен , чем другие НПВП . Достоинством являетс я хорошая переносимость . Побочные явления : дис комфорт в эпигастрии (отмечается у 18% больных ). 1 2 3 4 Напроксен 0,25 0,5- 0,75 Счит ается лучшим из производных пропионовой кисло ты , т.к . обладает высокой терапевтической актив ностью и минимальным числом побочных эффектов (5%). По противовоспалительному действию сопоставим с АСК , но уступает метиндолу и вольта рену . Преимущества : хорошо переносится больн ыми ЯБЖ . Может приниматься 2 раза в день Флугалин (флурбипроф ен ) Т . 0,05 0,1 0,15-0,2 Один из наиболее эффект ивных производных пропионовой кислоты . Противовос палительные действия гораздо сильнее , чем у ибупрофена , но побочные явлен ия со стороны ЖКТ вызывает чаще других препаратов этой группы . Вместе с тем серьезные о сложнения (развитие язвы желудка , кровотечения ) не характерны . Назначается 2 раза в день. Сурган (тиапрофенова я к-та ) 0,3 0,6 Противовоспалительный эффект выше , чем у и бупрофена , но , по-видимому , меньше , чем у напроксена и флугалина . Обычно переносится хорошо , не выз ывая значительной ирритации слизистой желудка . Назначается 2 раза в день. Пироксикам Т . 0,01 0,02 Отмечает ся хорошей переносимостью . Осложнения со стор оны Ж КТ – меньше . Преимущество – суточную дозу можно принимать за 1 раз о бычно после завтрака. Метиндол (индометаци н ) Т . 0,025 0,075 (ретард ) 0,075-0,15 Один из самых эффективных НПВП . Но 20-30% больных не переносит его из-за побочных эффектов : раздражение ЖКТ , головные боли , головокружение , шум в ушах . При длительном приеме может вызвать медикаментозную (метиндаловую ) артериальную гипер тензию , иногда депрессию. 1 2 3 4 Вольтарен (диклофенак , ортофен ) Т . 0,025 0,05 0,1 (ретард ) свечи 0,05 0,1 0,1-0,15 Со четает выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффекты . Отмечается хорошей переносимостью , превосходя в этом смысле все остальные НПВП . Отечеств енными авторами аттестуется как лучший из современных НПВП . Может осторожно применяться у больных ЯБЖ (лучше в свеч ах ). Вольтарен – ретард применяется один раз в день. Мефенанавая кислота Т . 0,25 0,5 1,5 Оказывает преимущественно ан альгезирующий и весьма слабый противовоспалитель ный эффекты , вследствие чего при РА распро странения не получил . Используется главным образом для уменьшения боли . Желудочные р асстройства вызывает редко. Чаще и сильнее других , примерно в 50-60% случаев , повреждает слизистую желудка ацетилсал ициловая кислота . Поэтому для продолжительной терапии она сейчас не используется . В свя зи с опасностью гематологических осложнений (парциальное или тотальное угнетение кроветв орения ) не пригоден для длительного лечения бутадион (фенилбутазон ), а в ряде стран п рименение фенилбутазона вообще запрещено . Он назначается только короткими (по 1-2 не д ели ) циклами , когда имеется необходимость в экстренном подавлении чрезвычайно выраженн ого местного воспалительно-экссудативного процесса . Примерно так же можно оценить место и значение бенетазона , хотя по мнению А.П . Мешкова с соавт ., 1990 г . он уступает б утадиону. Большинство ревматологов полагает , что на чальную терапию РА следует строить на про изводных пропионовой кислоты , ориентируясь на степень активности РА , исходное состояние жел удочно-кишечного тракта и фармакологические особе нности данной группы сре дств . В резерв е целесообразно оставить метиндол (индометацин ), вольтарен (ортофен , диклофенак ) и пироксикам . Следует отметить , что деление НПВП на "н ачальные " и "резервные " условно . Оно не озна чает , что лечение нельзя начать , скажем , с метиндола или вольт а рена . Однако забота о сильном резерве должна присутст вовать в мыслях и действиях врача , чтобы выйти из затруднительного положения , если таковое возникнет . Как утверждает Huskisson [1990] , по крайней мере для 2/3 больных можно подобрать адекватное средство из производных пропионовой ки слоты. Индивидуальная реакция на НПВП различна . Это касается как эффективности , так и переносимости того или иного препарата . Поэ тому подбор подходящего НПВП осуществляется э мпирическим путем , официально именуемым "методом проб и ошибок ". Если через 7-10 дней и збранное лекарственное вещество не оказало уб едительного местного противовоспалительного и об езболивающего действия , его заменяют другим и з той же группы или прибегают к препа ратам резерва и т.д. Через месяц оценивается вл ияние Н ПВП на активность процесса . В том случае . Когда она не имеет явной тенденции к затуханию , НПВП подлежат замене . Данное о бстоятельство важно иметь в виду , ибо устр анение активности заболевания является ключевой задачей лекарственной терапии РА . Окон ч ательный вывод о том , контролируе тся или не контролируется течение РА толь ко НПВП , делается через 4-6 месяцев. Кортикостероиды . (ГКС ) — занимают небольшое место в лече нии РА . Они действуют настолько мощно , что человек через несколько дней может почув ствова ть себя здоровым . Но это обманчи вое впечатление , поскольку их отмена тут ж е влечет за собой рецидив симптоматики. По данным Hart [1986] , доза преднизалона свыше 6-7 мг в сутки – часто , а более 10 мг – неизмен но , через несколько недель или месяцев при водит к развитию побочных явлений , в частности , признаков гиперкортизизма . Он образн о пишет : "Стремительное улучшение состояния и глубокая признательность больного ("медовый м есяц " кортикостероидной терапии ) постепенно сменяе тся стойким обострением и присоедине н ием ятрогенной болезни Кушинга ("период несчастливого супружества ")… Если добавить , что гормоны не улучшают прогноза РА , станет окончательно понятно не только опасность , но и ненужность испол ьзования их у подавляющего числа больных . Даже короткие курсы сте роидной терапии почти всегда оборачиваются необходимостью их пожизненного использования , т.е . развитием корти коидной зависимости со всеми вытекающими отсю да последствиями . Одним словом , назначая гормо ны при РА , врач берет на себя большую ответственность [ Н асонова В.А ., Сигидин Я.А ., 1985 ] . Не случайно ро дился афоризм , что квалификация врача-ревматолога обратно пропорциональна частоте назначения и м кортикостероидов . Согласно коллективному мнению [ Дормидонтов Е.Н . и соавт ., 1981; Насонова В.А ., Сигидин Я.А ., 1985; Астапенко Н.Г ., 1989, Hart? 1986; Woodland, 1990] , стероидные гормоны следует назначать по следующим ограниченным показаниям. 1. Тяжело текуща я , высокоактивная форма РА , не уступающая НПВП . В таких случаях к лечению в обяз ательном порядке привлек ают базисные сред ства . Но их эффект сказывается на сразу . На этот период "терапевтического вакуума " и назначаются ГКС с тем , чтобы на фоне начавшегося действия базисного средства осущ ествить их постепенную отмену. 2. Выраженные си стемные проявления , в том числе при псевдосептическом варианте РА и синдроме Фелт и. 3. Сохраняющаяся активность процесса , несмотря на методически правильную базисную терапию. Дозирование ГКС должно быть осторожным . В.А . Насонова и Я .А . Сигидин [1986] предлагают начинать с 10-15 м г преднизалона или эквивалентных доз других препаратов , за исключением гиперпиретических форм , когда начальная (ударная ) доза может составлять 30-40 мг. Отмена ГКС производится медленно , на ј таблетки кажды е 5-6 дней или еще осторожней . Полностью изба вить от них больного удается далеко не всегда. 5.2. Базис ная терапия. Действие базисных средств рассчитано на иммунодепрессию , т.е . вмешательство разными для каждого препарата и ли группы препаратов путями в ин тимны е патогенетические механизмы РА . Они способны на длительный срок подавлять активность заболевания , стабилизировать рентгенологическую карти ну , а по последним сведениям даже способст вовать заживлению костных эрозий . [ Коневская М.З . и соавт .,1990 ] . К со жалению , нередко базисные сред ства назначаются недопустимо поздно или не назначаются вовсе из-за боязни тяжелых осло жнений . Действительно , применение некоторых из них сопряжено с известной долей риска , но его не следует преувеличивать . Назначая тот или ин о й препарат , нужно внимательно изучить исходные противопоказания , вероятные побочные эффекты , пунктуально выполнять рекомендации , направленные на их раннее в ыявление , т.е . держать лечение под постоянным контролем . Совершенно непозволительно известный принц и п "не навреди " превращать " в щит ", маскирующий неумение или трусость . " Трусливый врач , — писал основоположник отече ственной клинической фармакологии Б.Е . Вотчал [1965] , — это с амый страшный врач , потому что он найдет тысячу причин ничего не сделать для боль ного ". Б.Е . Вотчал был совершенно пр ав , утверждая , что "мы не исполним своего долга перед больным , если будем помнить только об одной части заповеди Гиппократа — "не навреди " и забудем о другой — "помогай… ". На определенном этапе эволюции РА при емлемой альт ернативы базисным средствам н е существует . Отказаться от них — значит обречь большинство больных на неминуемую и чрезвычайно "жестокую " инвалидизацию. Итак , в первые месяцы заболевания врач должен быть занят поисками оптимальной с имптоматической терапии . В опрос о назначе нии базисных средств обычно возникает не ранее 6 месяцев от начала РА , ибо , как у поминалось выше , до этого его течение непр едсказуемо и не исключает ремиссии под вл иянием только НПВП . Если же заболевание пр одолжается на протяжении полугода, то скорее всего оно не пройдет [Huskisson, 1986] . Наиболее частым поводом для подключения базисных средств является РА , течение кот орого не контролируется НПВП [ Сигидин Я.А .,1989 ] . Более подробно показания к их назначению формулируются след ующим образом [B arnes, 1989; Woodland, 1990] . 1. Сохранение а ктивности процесса в течение 6 месяцев , несмотр я на постоянный прием НПВП. 2. Проявление признаков прогрессирования заболевания. а ) вовлечение но вых суставов ; б ) обнаружение или нарастание титров Р Ф ; в ) в ыявление при рентгенологических иссле дованиях начальных признаков разрушения хряща (сужение суставной щели ) и костных эрозий. 3. Потребность в больших дозах гормонов и кортикостероидная зависимость. Таким образ ом , при названных условиях базисные средства показаны всем больным. Общий принцип их применения заключается в следующем : вначале препарат назначается в более высокой , лечебной дозе ; когда эф фект получен , переходят на поддерживающую тер апию , которая , если не возникает осложнений , продолжается неопреде ленно долго . Как п оказывает опыт , даже по достижении полной и , казалось бы , стойкой ремиссии прекращение лечения почти неизбежно ведет к рецидиву заболевания. При возникновении побочных явлений или неэффективности выбранного базисного средства , что выясня ется через 4-6 месяцев , его зам еняют другим и т.д . [ Сигидин Я.А .,1989, Huskisson, 1990] . Если попытаться ранжировать ба зисные средства , вырисовывается такая картина . Большинство ревматологов препаратами выбора счит ают соли золота , ставя на второе место Д-п еницилламин . В последние годы в ч исло базисных средств прочно вошел салазопири дазин (сульфасалозин ), который не уступает Д-пен ицилламину , но переносится намного лучше , не давая серьезных побочных реакций . Далее сле дуют цитостатические иммунодепрессанты , н о не по причине слабости эффекта , нао борот , он высок , а вследствие явно гипербо лизированного представления об опасных осложнени ях , с которыми традиционно , но незаслуженно , ассоциируется их применение . Наконец , наиболее слабым и малонадежным считаются хинол и новые производные : резохин (делагил , хлорохин ), плаквенил . При РА явно не зас луживают той популярности , которой пока польз уются. 5.2.1. Препараты золота Исходными противопо казаниями к ним служат заболеван ия по чек , выраженная цитонемия , сахарный диабет . Не показаны они при РА с системными про явлениями и при псевдосептическом синдроме. Из препаратов золота у нас использует ся кризанол — ам пулы по 2 мл 5% раствора масляной взвеси для внутримышечного введения . Одна ампула с одержит 34 мг чистого золота. После пробной инъекции в половинной д озе (17 мг золота , т.е . 1 мл ) препарат вводят по 2 мл (34 мг чистого золота ) 1 раз в не делю на протяжении 5-8 месяцев . Затем при убе дительном улучшении и хорошей переносимости, межинъекционный интервал увеличивают до 2-х недель . Если в течение еще 3-4 месяцев улучшение или ремиссия сохраняются , переходя т на поддерживающую терапию : 1 инъекция в 3-4 недели . При появлении на этом фоне признак ов активации РА промежутки между введен и ем препарата уменьшают. Начальный эффект хризо - или ауротерапии ожидается через 7-16 недель , максимальный – сп устя 3-6 месяцев [Huskisson, 1990] Прежде курс лечения кризанолом ограничива лся введением 1 г чистого золота . В настоящ ее время поддерживающая тер апия проводитс я неопределенно долго практически постоянно [C игидин Я.А .,1990 ] Важно иметь в виду следующее обстоятельство : если пре рвать хризиотерапию , удовлетворившись достигнутым результатом , то возобновление ее в случае рецидива РА в большинстве случаев эфф екта уже не дает [ Слободкина Г.А . и соавт ., 1990 ] . В целом значительное улучшение наблюдаетс я у 70-80% больных , переносящих препараты золота [Huskisson, 1990] в том числе у 20-40% ремиссия продолжительностью до 4-5 лет [ Астапенко М.Г ., 1989 ] . В 20-30% случаев в процессе лечения к ризанолом могут возникать три типа осложнений : 1. Аллергические кожные сыпи и поражение слизистой рта ("золотой стоматит "). 2. Угнетение гемопоза – акластическая ан емия , агранулоцитоз , тромбоцитопения. 3. Поражение почек — прот еинурия , изменение мочевого осадка. Впечатление о выраженной гепатотоксичности солей золота достоверного подтверждения не получило [Woodland, 1990] . Побочные явления чаще всего дают о себе знать в первые 2-4 месяца лечения . Дл я их своевременного выявления. Особенно в течение полугода , следует по крайней мер е один раз в месяц производить общий анализ крови и еженедельно исследовать мочу . Перед каждой очередной инъекцией необходим осмотр кожи и слизистой рта [Hart, 1986] . При появлении кожных и гематологическ их осложнений препарат отменяется . Что касается изменений мочи , то лечение можно продолжить , сделав инъекции более редкими , т олько в том случае , если количество белка не превышает 0,1-0,2 г /л , а эритроцитов 5-10 в поле зрения микроскопа [ Сигидин Я.А ., 1989 ] . С отменой кризанола побочные явления вскоре проходят после короткого курса антигис таминных препаратов , а в более тяжелых слу чаях — глюкокортикоидных гормонов . По данным Т.М . Трофимовой [1988] и Woodland [1990] , хризотерапия од инаково эффективна как при серопозитивном , так и при серонегативном вариантах РА. В последние годы привлек к себе в нимание первый пероральный препарат золота пр оизводства США ауранофин . Выпускается в табле тках по 3 мг , принимается 2 раза в день . В пока единичных публикациях в том ч исле совместных русско-американских [ Кузьмина Н.Н ., Брюэ Э ., и соавт ., 1990 ] , аурофину дается высокая оценка . Под купает не только простота его применения , но и более выраженное . Чем у кризанола , сукрессивное влияние на моральный иммунитет при гораздо меньш ей токсичности . Лишь у 2% больных возникает кишечная дисперсия . Не сколько чаще наблюдаются кожные высыпания , по чечные осложнения не развиваются . [Herner,1984] . 5.2.2. Д-пеницилламин (купренил ) Таблетки по 0,15 и 0,25 г . Исходными противопоказаниями служат заболевания почек , цитопения , беременность. Оценка Д-пеницилламина различна , вплоть до полярной : Huskisson [1986] называет его лучшим из базисных ср едств , Brien [1980] отно сит его к наиболее агрессивным п репар атам . Сторонники Д-пеницилламина как средства выбора видят преимущества препарата в перорал ьном способе применения и более быстром и счезновении побочных реакций после его отмены . По результативности он близок к солям золота или несколько уступает им . О бычно назначается при непереносимости или неэ ффективности кризанола [ Астапенко М.Г .,1989 ] и сульфазомазина [Woodland, 1990] , а также п ри РА с системными проявлениями , когда хра зотерапия противопоказана. Начальная доза оставляет 125-250 мг в сутки . При хор ошей переносимости , в зависим ости от срочности лечения , суточную дозу п овышают каждые 2-8 недель на 125-150 мг , доводя ее до 500-750 мг [Астапенко М.Г ., 1989; Слободкина Г.А . и соавт ., 1989]. По мнению Huskisson [1986], поддерживающее количество препарат а должно составлять 500 мг /сутки . Изредка бывает достаточно меньшей дозы и лишь иногда требуется более высокая. Первые положительные сдвиги ожидаются на 2-3 месяц лечения , максимальные — через 4-6 ме сяцев [Трофимова Т.М . и соавт ., 1980; Tanchi, 1980]. В случ ае хорошей переносимости лечение продолжается до 3-5 лет . При повторных курсах (через 1-3 года ) Д-пениц илламин активности не утрачивает . Вместе с тем ему свойственен феномен "вторичной неэф фективности ", когда возникшее поначалу улучшение сменяется обостре н ием болезни . Он встречается примерно у 10% больных. У 35-40% больных лечение приходится прерывать либо в следствии неэффективности препарата , либо из-за побочных явлений , которые чаще развиваются в первые 4-10 недель . К ним о тносятся аллергические сыпи на коже , ней тро - и тромбоцитопения , холестатическая желтуха , расстройства ЖКТ , нефропатия . В связи с этим 1 раз в 2-4 недели необходимо исследовать мочу , а в первые 3 месяца каждую неделю определять количество форменных элементов в крови , включая тромбоциты [ Woodland, 1990]. Протеинурия отмечает ся у 10-15%. Если она достигает 1-2 г /сут ., Д-пе ницилламин отменяют . Так же поступают при падении лейкоцитов до 3.5· 10 9 г /л и /или тромбоцитов до 80-90 тысяч [Tauch, 1973]. Д-пеницилламин эффективен независимо от с ероло гической характеристики заболевания , но осложнения чаще наблюдаются при серопозитивн ом , чем при серонегативном РА , соответственно в 56 и 29% случаев [ Слободкина Т.А . и соавт .,1989 ] . Сульфасалозин и салазопиридазин — таблет ки по 0,5 г . сульфасалазин был си нтезиров ан более 40 лет назад как противоревматическое средство.но не произвел впечатления и ста л использоваться для лечения неспецифического язвенного колита . В конце 70-х годов , посл е работы McConki [1976, 1978] он вновь привлек внимание ревматологов и быстро приобрел репутацию весьма ценного препарата "второй линии ", способного вы звать стойкое подавление клинико-лабораторных пок азателей активности РА [ Барановский П.В ., Высоцкий И.Ю ., 1989; Stock, 1987, 1987]. По эффектив ности несколько уступает солям з олота , но превосходит таковую Д-пеницилламина и пе реносится значительно лучше [Treves и соавт ., 1989 ]. Как и при и спользовании других базисных средств , в ходе лечения сульфасалазином появляется возможность снизить дозу кортикостероидов и НПВП [Neuman и с оав т ., 1987 ]. В первую неделю назначается по 0.5 г в день с последующим еженедельным увеличен ием на 0.5 г до общей суточной дозы 2-3 гра мма . Она принимается в 4 приема после еды . Продолжительность лечения 6 месяцев . Ряд авторов отмечает непредсказуемость эффекта препара та : у одних он хороший , у других — не значительный [Bax и соавт ., 1986 ]. Но это можно отнести ко всем базисным средствам . В целом переносимость п репарата хорошая . По разным данным , побочные явления возникают у 6-33% больных , но не быв ают тя желыми . Преобладают расстройства ЖК Т , кожные сыпи , реже наблюдается задержка жидкости и еще реже цитопения [Tuves, 1989]. И.Г . Туманова и Я.М . Сигидин [1987] впервые для л ечения РА использовали близкий к сульфасалази ну отечественный салазопиридазин по 0.5 г 4 раза в день после еды . Клинико-лабораторное улучшение , в большинстве своем значительное , наблюдалось у всех больных уже через 3 месяца лечения и становилось еще ощутимей к концу шестимесячного курса . По впечатле нию авторов , салазопиридазин по эффекти в ности превосходит сульфасалазин и Д-пениц илламин . Побочные явления развиваются редко . О ни те же , что и у сульфасалазина. 5.2.3. Цитостатические иммунодепрессанты (цитостатики ) Эти препараты , з аимствованны е из онкогематологии , подавляют пролиферацию разных видов клеток . При иммун ных заболеваниях , к которым принадлежит и РА , их главной мишенью становятся Я и Т-лимфоциты , находящиес я в состоянии повышенной пролиферативной акти вности и потому наиболее чувствит ельны к данной группе средств. Цитостатики обладают мощным терапевтическим действием . Их использование дает эффект п о крайней мере у 60-70% больных , устойчивых ко всем видам лечения [Астапенко М.Г ., 1989]. Однак о , потенциальная опасность угнетения костномо згового кроветворения , снижения противоопухол евого и противоинфекционного иммунитета долгое время сдерживала их применение . Они и с ейчас , как правило , назначаются лишь при р езистентности к другим базисным средствам и оцениваются как препараты "третьей лин и и " [Woodland,1990] . Между тем есть ситуации , когда цитоста тическим иммунодепрессантам всегда отводилось пр иоритетное значение : быстрогрессирующий РА , его псевдосептический вариант , наличие висцеритовых васкулитов . В настоящее время точка зрения относи тель но места цитостатиков в терапии Р А постепенно меняется в сторону расширения показаний и выдвижения их на более пер едовые позиции , что по-видимому , вполне справед ливо . Для этого есть резонные основания. 1. Переносимость цитостатических иммунодепрессантов м ожно с читать можно считать вполне удовлетворительной . Непосредственные (ближайшие ) побочные реакции в озникают реже , чем при лечении солями золо та или Д-пеницилламином [ Сигидин Я.А ., 1989 ] . В дозах , достаточных для под авления ревматоидного процесса , необрат имое угнетение кроветворения наблюдается редко , в основном из-за пренебрежения регулярным контрол ем за картиной крови . Чаще развивается уме ренная и обратимая нейтропения , не грозящая инфекционными осложнениями . Препарат отменяется только тогда , когда коли ч ество лейкоцитов в крови падает до 2,5*10 9 [ Насонова В.А ., Сигидин Я.А ., 1986 ] . К тому же в результате клинической селекции были отобран ы наименее агрессивные в этом отношении с редства . А такой цитостатик , как проспидин , может назначаться и при исходной ле йкопении [ Бененсон Е.В ., и соавт ., 1987, 1990 ] . 2. Действительно , иммунодепрессанты способны вызвать хромосомные аберрации , что ассоциируется с увеличением канцерогенного риска в отдаленном будущем . Од нако при современной тенденции начинать лечен ие РА с н ебольших доз и быстро уменьшать их до поддерживающих вероятность критического снижения противоопухолевого иммунитет а маловероятна или минимальна [ Сигидин Я.А ., 1990 ] . По крайней мер е , повышение частоты злокачественных опухолей у больных РА , леченных цитост атиками , до сих пор зарегистрировано не было [Huskisson, 1990] . При РА были испытаны хлорбутин (лейкеран ), циклофосфамид (циклофосфан ), азатиоприн (имуран ) и метотрекса т . Вследствие высокой токсичности первые два препарата при РА фактически не применяли сь, тем более что не имеют лечебных преимуществ перед азатиоприном и метотрексат ом . Скорее наоборот : например , азатиоприн вызыв ает ремиссию РА в 6 раз чаще циклофосфамид а [Llober, 1987] . Итак , в настоящее время охотнее м чаще всего используется азатиоприн и м етотрексат. В послед ние годы серьезную конкуренцию им составил проспидин. Азатиоприн — табл . По 0,05 г . Пока является наиболее популярным среди препаратов этой группы . Большие доз ы (4-5 мг на кг массы тела ), которые приме нялись раньше , теперь не практикуют ся . Вначале препарат дается по 100-150 мг в сутки в 2-3 приема . Клинический эффект наступает ч ерез 3-4 недели , после чего суточную дозу сни жают до поддерживающей : 75-50-25 мг . Лечение под систематическим контролем за картиной крови п родолжается в течение 2 -3 и более лет. [ Насонова В.А ., Сигидин Я.А ., 1985 ] . При такой форме дозирования скольк о-либо резкого угнетения костного мозга не происходит . У небольшой части больных в первые дни лечения наблюдается тошнота , ино гда рвота . По данным В.С . Смоленского и соав т., [1984] , Kriger и соавт. [1981] , частота но вообразований в группе леченых и не лечен ых азатиоприном не отличается. Метотрексат — табл етки по 2,5 мг (0,0025 г ). Использование метотрексата при РА стало предметом специального обсужд ения на XI Е вропейском кон грессе ревматологов [ Афины , 1987 ] и получило высо кую оценку. В процессе накопления клинического опыта большинство ревматологов пришло к выводу о целесообразности употребления невысоких доз препарата : 7,5-10 мг в неделю [ Агадханян Г.А . Балабанова Р.М ., 1986 ; Weinblatt и соавт ., 1987; Williams и соавт ., 1987 ] . В настоящее время наибольшее распростране ние получил следующий способ лечения метотрек сатом : он назначается по 2,5 мг 3 раза в н еделю с интервалом в 12 часов , например в 8.00 и 20.00 часов в понедельник и в 8.00 час ов утра во вторник . Затем следует перерыв до следующей недели и т.д . Такая метод ика практически исключает серьезные осложнения . Лечение продолжается 6-12 месяцев , а при необх одимости — дольше . Метотрексат действует не только сильнее , но и быс т рее солей золота и других цитостатиков . Замет ное улучшение наступает уже на 2-4 неделе [ Маргулис А.А . и соавт ., 1987; Sauvensio и соавт ., 1987 ] . Он эффективен у 75-80% тяжелых больных РА [Chamol, 1987] , а отсутстви е доказанной онкогенности делает его по м н ению Roenig [1982] и Long [1987] , препаратом выбора среди цитостатических иммуно депрессантов . Подводя итоги многочисленным данным литер атуры , Р.Н . Агаджанян [1987] констатирует , что метотрексат являет ся высоко результативным средством лечения РА , дающим б ыстрый и продолжительный эфф ект , особенно при I и II рентгенологических стадиях и умеренной ( II степени ) акт ивности. Проспидин — белая пористая масса по 100 мг в ампуле (0,1 г ), легко растворимая в воде (лиофилизированный проспидин для инъекций ). Это отече ственн ый противоопухолевый препарат , относящийся к алкилирующим цитостатикам . Для лечения РА впе рвые применен С.В . Бененсоном и соавт ., [1985,1987,1989] . По их за ключению , проспидин выгодно отличается от дру гих цитостатиков малой токсичностью и практич ески полным отсутствием угнетающего влияния на систему кроветворения . Его использование не возбраняется даже при исходной лейкок емии 3,9*10 9 и даже меньше. В клиническом плане сочетает в себе быстроту и выраженность противовоспалительного эффекта НПВП и характ ерную для баз исных средств способность сдерживать прогрессиро вание костной деструкции и вызывать клинико-и ммунологическую ремиссию [Бене нсон Е.В . и соавт ., 1990] . Основным показанием для назначения проспи дина является РА с умеренной и высокой активностью , резистентный к другим метода м лечения , а также неблагоприятные его фор мы : быстрое прогрессирование , наличие системных проявлений , гормонозависимость . Противопоказан при сердечной недостаточности , поражении почек и печени. Вначале вводится ежедневно по 100 мг в /м или в /в в течение 8-12 дней – до получения клинического эффекта . Затем следуют 5-6 инъекций через день и далее чере з 2 дня или 2 раза в неделю . Первая инъек ция делается в половинной дозе . Противовоспал ительный эффект наблюдается к концу первой неде л и , антипролиферативный (уменьшение мышечных контрактур ) — через 3-4 недели . Дл ительная – до 30 месяцев – поддерживающая терапия (100 мг 2-3 раза в месяц ) позволяет до биться улучшения у 83-93% больных , в том числе у 50% значительного ; у 77% - стабилизирова т ь рентгенологическую картину , у 75% - снизить дозу ГКС , у 18,3% - получить полную ремиссию со средней продолжительностью 13,6 месяцев [ Бененсон Е.В . и соавт ., 1988 ] . По достижении ремиссии введение проспидина прод олжают по 100 мг 1 раз в 2 месяца. Побочные явления отмечаются у 1/3 боль ных : расстройства ЖКТ , аллергические сыпи , кожн ые парастезии , дизурия с небольшой протеинури ей . Не все они требуют отмены препарата . Лечение прерывают лишь при аллергических с ыпях и выраженных диспепсических нарушениях . В ост а льных случаях можно огранич иться увеличением интервала между инъекциями. 5.2.4. Хинолиновые производные К ним относятся резохин (хлорохин , делагин , хингамин ) – та блетки по 0,25 г и плаквенил – таблетки по 0,2 г . Они являются самыми слабыми и з базисных средств . Применяются при наиболее легких формах РА . По существу их прим енение оправдано только в тех казуистически редких случаях РА , когда имеются противоп оказания ко всем другим базисным средствам или боль н ой не переносит ни одного из них [ Цветкова Е.С . и соавт ., 1985 ] . Все хинолиновые производные принимаются п о 1 табл . один раз в сутки , обычно после ужина . Лечение продолжается годами . Побочные явления немногочисленны . Среди осложнений сл едует особо выделить необратимую ретинопати ю , которая может вызвать ухудшение зрения или слепоту . Поэтому раз в полгода [Woodland, 1990] необходимо пров одить офтальмологическое обследование , чтобы отме нить препарат при первых признаках поражения сетчатки , еще до того , как рас стро йство зрения заметит сам больной [Huskisson, 1996] . Я.А . Сигидин и соавт . [1990] не без основания счит ают , что базисная терапия имеет серьезные резервы , которые пока используются недостаточно . Одним из таких резервов они видят в патогенетически обоснов анном сочетании баз исных средств , поскольку конкретные пути дост ижения иммунодепрессивного эффекта каждого препа рата различны . Мировой опыт , обобщенный С.М . Носковым и Г.С . Козловым [1991] , дает обнадеживающие резул ьтаты . Следует , однако , оговориться , что к омбинированное применение базисных средств пока находится на стадии клинической апробации и не может быть рекомендовано для широ кого внедрения . Дело за будущим. Методы гравитационной хирургии. В последние годы в комплексной терапи и РА все активнее использ уются методы гравитационной хирургии : гемосорбция , плазмаферез , лимфоцитоплазмаферез . Они оказались удачным дополнением медикамен тозной терапии РА . Гемосорбция . Представля ет собой способ экстракорпорального очищения плазмы путем перфузии крови через акти вированный уголь или синтетический абсорб ент . Метод рассчитан на удаление I g , циркулирующих ИК , ряда гормональных (гормоны вилочковой железы ) и биологически активных веществ (гистамин , серотонин , брадикинины ). Показания к гемосорбции : 1. Высокая акти внос ть процесса ( II, III степени ); 2. Резистентность к НПВП ; 3. Кортикостероидна я зависимость ; 4. Наличие прот ивопоказаний или непереносимость цитостатиков ; 5. Прогрессирование висцеральных нарушений. Противопоказан ия к гемосорбции : 1. Непереносимость но во каина ; 2. НК II и III стадии ; 3. Геморрагический диатез и потенциальные источники кровотечения – ЯБЖ и ДПК в стадии обострения , геморрой , склонность к носовым и маточным кровотечен иям ; 4. Выраженный варикоз ве н ; 5. Гинекологические заболева ния [ Ананченко В . и соавт ., 1984 ] . Уже на 3-7 день после однократной гемосорбции происходит уменьшение воспалительной болезненности суставов , продолжительности утренней скованности . Но ч ерез один , в лучшем случае три месяца , проявления суставного синдрома возвращаются к и сходному уровню . [ Шилкина Н.П ., Пухов А.Г ., 1985 ] . Поэтому в целя х более надежной стабилизации процесса приход ится прибегать к серии процедур , численностью до шести , каждые 5-7 дней . [ Вилянский Н.П . и соавт ., 1986 ] . Это позволя ет получить хороший и удовлет ворительный результаты у 50% больных с тяжелым течением РА [ Веналис А.И . и соавт ., 1989 ] , а по данным Дуденко Н.К . и с оавт. [1984] , у мно гих добиться ремиссии , сохраняющейся 22-26 месяцев . На фоне улучшения состояния нередко удаетс я снизить дозу НПВП или ГК С . Серье зных осложнений во время и после гемосорб ции не возникает. Плазмаферез (ПА ). Метод ПА (извлечение плазмы ) был предл ожен Авес еще в 1914 году . Для лечения РА впервые применен Jaff и соавт . [1963] . По аналогии с гемосорбцией эффект ПА связывают с уд алением из кров еносного русла Ig, Ик и вспомогательных субстанций. За одну процедуру извлекают 1-1,5 литра п лазмы , которую замещают белковыми кровезаменителя ми и изотоническим раствором натрия хлорида . Курс состоит из 3-4 процедур с интервалом 3-5 дней . Гл авным недостатком ПА , как и гемосорбции , является изолированное влияние на систему гуморального иммунитета , тогда как клеточные факторы остаются вне сферы его действия. Лимфоцитоплазмаферез (ЛПА ). Данный метод совместного извлечения плазм ы и лимфоцитов ст ал логическим продол жением предыдущего . ЛПА предполагает одновременно е воздействие на гуморальный и на клеточн ый иммунитет и в настоящее время считаетс я самой радикальной операцией на иммунной системе [ Гемби цкий Е.В ., Глазунов А.В ., 1987 ] . В процессе одно го сеанса изымаетс я 1,5-2 литра плазмы и от 3*10 9 до 5*10 9 лимфоцитов . Возмещение плазмы производится белковыми и небелковыми кровезаменителями . Регрессия клинических симптомов болезни н аступает уже на следующий день , но через 3-5 дней они нарастают вновь . После тр ех сеансов с паузой в 7 дней , т.е . к 21 дню лечения , значительное улучшение по строг им критериям отмечается у 64% больных , в том числе ремиссия сроком до 8 месяцев и д ольше . ЛПА позволяет добиться успеха там , где предшествующая терапия оказалась безрезультатной [ Гембицкий Е.В ., Глазунов А.В ., 1988 ] . Показания и пр отивопоказания к ЛПА фактически те же , что и для гемосорбции . ЛПА относительно безоп асная процедура . Побочные явления делятся на интраоперационные (тошнота , головокружение , пониже ние АД ) и послеоперационные (лихорадка в течение первых суток , слабость , головная боль , иногда опоясывающий лишай ). 5.3. Местн ое лечение По этому поводу Я.А Сигидин [1990] пишет : "Становится очевидным , что местну ю терапию РА нельзя считать третьесте пенным и тем более паллиативным методом в оздействия ". Сейчас не вызывает сомнения , что она помогает улучшить общие результаты леч ения . Это особенно наглядно проявляется при моно - и олигоартрических вариантах РА , когда с клинической точки зрения объект ы общей и местной терапии совпадают [ Пяй Л.П . и с оавт ., 1989 ] . Выбор средств и методов местной терап ии достаточно широк . В данной работе мы осветим наиболее главные из них. Внутрисуставное введение лекарственн ых средств. Пра ктикуется при стойком моно - или олигоартрите с выраженным синовитом , резисте нтным к НПВП. 1. Кортикостероиды. До недавнего времени использова лся только гидрокортизон : 50-125 мг – в крупны е суставы , 25-50 мг – в средние и 5-10 мг – в мелкие . Он дает быстры й , но непродолжительный эффект , что требует повтор ных манипуляций через 5-7 дней , но не более 4-6 раз. В настоящее вре мя предпочтение отдается препаратам с пролонг ированным действием : кеналогу (триамсинолон ацетон иду ) – от 20 до 60 мг в зависимости от вели чины сустава и метипреду – от 40 до 80 мг . Оба препарата вводятся 1 раз в 2-4 недели. Злоупотреблять внут рисуставными инъекциями кортикостероидов не реко мендуют , так как они оказывают отрицательное влияние на суставной хрящ и могут ус корить развитие механи ческой несостоятельнос ти сустава [Yates, 1990] . Как заключает Barnes [1990] , этот метод позволяет помочь пе режить период особо упорного воспаления отдел ьных суставов , т.е . представляет собой временно е решение локальной проблемы. 2. Орготеин (пероксинорм ). Это металлопротеин , полученный из бычьей печени . Оказывает местное иммунодепре ссивное действие , свидетельством чему является снижение уровня РФ в синовиальной жидкости . Вводится практически только в коленные с уставы по 8 мг . Курс состоит из 4-6 еженедельн ы х процедур . Эффект наступает на 3-4 неделе и сохраняется до 4 месяцев [ Керимов З.А ., 1989 ] . 3. Радиоизотопная синовэктомия (РСЭ ). В прошлом единственным р адикальным способом ликвидации упорного синовита , не поддающегося общей медикаментозной терап ии и внут рисуставному введению кортикосте роидов , было хирургическое удаление синовиальной оболочки . Оно применяется и сегодня . Но при всех достоинствах метода нельзя не отметить его относительную сложность , травматично сть , необходимость длительной реабилитации в п о слеоперационном периоде . Сейчас для этих целей стала применяться РСЭ – разновидность "химической синовэктомии ", предложенной Delbare в 1971 год у и названной им "синовиартезом ". Сущность РСЭ заключается в ведении в полость сустава короткоживущих радионуклеи дов с преимущественным бета-излучением : Au 198 , иттрия ( Y 90 ), фосфора (Р 32 ), эрбия ( Er 169 ) . Эндогенное излучение вызывает гибель с иновиацитов и устраняет воспалительную реакцию синовиальной оболочки . Ликвидируя синовит , РСЭ тормозит прогрессирование эрозивн ого арт рита и положительно сказывается на итогах общего лечения [ Олюнин Ю.А . и соавт ., 1989 ] . Имеются предостережения от носительно использования этого метода у людей репродуктивного возраста ввиду неопределенности отдаленных последствий и отрицательного вл ияния на потомство [Gallachi, 1984] . Следует отметить , что радионуклеиды отлич аются по глубине внедрения бета-частиц в т кани . Наибольшей проникающей способностью (3,6 мм ) обладает иттрий ( Y 90 ), наименьшей (0,3 мм ) – эрбий ( Er 169 ) . Промеж уточное положение з анимают Au 198 (1.2 мм ) и Р 32 (2 мм ). Поэтому при выборе преп арата , если таковой возможен , учитывается вели чина сустава и степень утолщения периартикуля рных тканей . В мировой практике чаще приме няется иттрий ( Y 90 ) с наиболее коротким периодом полураспа да . П о данным Topp и соавт ., 1988, через 6 месяцев хорошие и отличные результаты наблюдались у 81% бол ьных , через 1-2 года – у 70%, через 3-4 года – у 60%, а спустя 5 лет – у 50% больных . П ри сравнении надежности хирургической и радио изотопной синовэктомии в пе рвые 2 года различий в эффекте отмечено не было , но к 5 году действие оперативного вмешательства оказалось более стойким [Kershbauer и соавт ., 1987 ] . При необходимости делается повторная РСЭ. 4. Аппликации димексида (диметилсульфоксида ). Препарат вы пуска ется во флаконах по 100 мл . Как предлагает Я.А . Сигидин [1990] , внедрение в практику димексида изменило всю систему местной противоревматичес кой терапии , привело к ее качественному ус овершенствованию и сделало технически простой . Предпосылкой к его широком у применению послужило сочетание нескольких , по-своему уни кальных , особенностей препарата. 1. Быстрый мест ный противовоспалительный и обезболивающий эффек т. 2. Глубокое про никновение в околосуставные ткани и через них в полость сустава. 3. Способность п роводить через кожу другие лекарственные вещества , например , анальгин и бутадион. Важно и то обстоятельство , что при местном применен ии димексид оказывает общее противовоспалительно е действие [ М уравьев Ю.В . и соавт ., 1988 ] . Весьма ценным свойством димекси д а является способность довольно быстро и существенно уменьшать фиброзно-мышечные ко нтрактуры . В этом отношении он заметно пре восходит лидазу и тепловые физиопроцедуры [ Муравьев Ю.В ., А лявьев А.П ., 1989 ] . Назначается в виде ежедневных накожных аппликаций 5 0% раствора (аптечный раствор разводится вдвое дистиллированной или хорошо прокипяченной водой ). Предварительно для исключени я аллергии к препарату им смазывают тыл кисти. Сустав , на который накладывается салфетка смоченная 12-15 мл димексида , покрывают по лиэтиленовой пленкой , утепляют ватой и бинтуют . Продолжительность процедуры 30-40 минут . До бавление анальгина (0,5 г ), бутадиона (0,15 г ), кортизон а (12,5-25 мг ) или гепарина (7500 ед ) усиливает обезбо ливающее и противовоспалительное действие препар ата . Е с ли при использовании 50% раств ора димексида не происходит раздражения кожи , то концентрацию постепенно увеличивают до 70-90%. Раздражение кожи устраняется нанесением гидр окортизоновой или иной гормональной мази. Улучшение отмечается на 6-7 день и стано витс я еще заметнее после двухнедельной серии аппликаций . Их можно продолжит . В общей сложности эффект наблюдается у 82,5% больны х переносящих димексид . [ Муравьев Ю.В . и соавт ., 1987 ] . Хорошего результата можно добиться с помощью электрофореза анальгина или бут адиона в растворе димексида по следующей методике : на 25% растворе димексида готовят 10% раствор анальгина или бутадиона . Плотностьтока 0,05-0,1 мА /см 2 . Процедуры проводят ежеднев но по 10-20 минут . Курс состоит из 8-12 воздействи й на каждую пару суставов [ Козлова Л.А ., 1977 ] . 5. Лазерная терапия. Для лечения РА применяется "мягкое " из лучение небольшой мощности (от нескольких мил ливатт до несколких десятков милливатт ) с помощью гелий-неоновых или других лазеров. Лазерная терапия оказывает местный эффект , по давляя экссудативную фазу воспаления , и не влияет на патогенетические механизм ы заболевания [ Аникин Т.В ., 1986 ] . Облучение проводится 5-6 раз в неделю в течение 25-30 дней : коленных суставов – 5 мину т , плечевых – 2 минуты , суставов кистей и стоп – 1 минута [Marz и соавт ., 1988 ] . При полиартикулярном поражении суммарное время облучения составляет 30-35 минут за сеанс . Через 4-6 месяцев показаны повторные курсы из 15-20 процедур . В начале лечения по чти у всех больных отмечается обострение суставного синдрома. Эффект наступает после 10-15 сеанса : уменьшение воспалительной экссудации , артральгии , утренней скованности . Значительное улучшение у 10%, улучшение у 80% больных [ Цурко В.В ., Сигидин Я.А ., 1990 ] . Наи более благоприятные результаты получены в ран ней стадии заболевания с минимальной ил и умеренной активностью [ Сорока Н.Ф ., 1989 ] . Таковы основные направления и методы современного лечения РА . В профилактике обост рений болезни существенную роль играет диспансерное наблюдение за больными . При наиболее частом , мед ленном прогрессировании РА они подлежат обсле дованию на активность процесса не реже 1 р аза в 3 месяца [ Дормидонтов Е.Н . и соавт ., 1981 ] . В целом же периодичность осмотров и клинико-лабораторного об следования определяется индивидуально. З аключение Следует отметить , что лечение больных РА до настоящего в ремени представляет сложную задачу . Хроническое прогрессирующее , нередко инвалидизирующее течение заболевания создает множество социальных и психологических проблем , выключает больного человека из трудовой общественной деятельнос ти . Поэтому в настоящее время нельзя , расс матривая вопросы лечения больных РА , отрывать их от вопросов реабилитации . Считаю , что наравне с методами медицинской реабилитации (фармакоте р апия , ЛФК , физиотерапия , курортные факторы , хирургическое лечение и т.д .), очень важны психологические аспекты реаби литации . Отмечено , что больным РА свойственны : высокий уровень тревоги , частые депрессивные реакции , чувство неудовлетворенности своим п оло ж ением в обществе , семье [Hart P.D., 1970; Rimon R., 1974] , оценка буд ущего в пессимистических тонах . По мнению К . Темпска-Цирановича и соавт., [1977] , особенно остро эта пр облема стоит для молодых женщин . Болезнь н акладывает свой отпечаток на личность больн ого , заостряет некоторые характерологические черты , делающие больного несколько обособлен ным , неуживчивым , что ведет , как правило , к конфликтным ситуациям в быту , на работе . В задачу психологической реабилитации входи т коррекция этих нежелательных личност н ых тенденций . Задача весьма сложная и не менее важная , чем другие аспекты р еабилитации . Безусловно , она посильна лишь вра чу , который способен разбираться в психологии больного и имеет навыки психокоррекционной работы . Наиболее оптимальным здесь является с о дружественная работа ревматолога и психолога . Кроме того существуют социал ьные и трудовые аспекты реабилитации. Как видно , проблема реабилитации больных РА — проблема комплексная ; в решении ее большая роль принадлежит не только медикам-ревматологам , хирург ам , физиотерапевтам и др ., но и трудотерапевтам , психологам , социологам и т.д ., усилия которых должны бы ть сконцентрированы в реабилитационных центрах . Отсутствие подобных центров не дает права ревматологу не уделять внимания различным немедицинским аспек т ам реабилитации , в которых ревматолог может и должен пр оявлять достаточную компетенцию. В ыводы Вывод 1. РА — системное хроническое заболевани е соединительной ткани с преимущественным пор ажением суставов п о типу эрозивных ар тритов. Вывод 2. Течение за болевания отличается большой вариабельностью , у некоторых больных оно протекает очень длит ельно , деформации развиваются медленно ; у част и больных прогрессирование происходит катастрофи чески быстро , приводя к ст ойкой сустав ной инвалидизации. Вывод 3. Отличительной особенностью ревматоидного артрита является прогрессирование суставных изменений с развитием стойкой деформации суставов и нарушение их функции. Вывод 4. Диагноз РА труден прежде всего в начальном (эксс удативном ) периоде , до появления клиники развернутой стадии заболевания . Лишь при кл ассической форме — симметричном полиартрите , захватывающем пястно-фаланговые , проксимальные межфал анговые или плюснефаланговые суставы — РА может быть заподозрен рано и с достаточной долей вероятности. Вывод 5. Как бы не был велик авторитет диагностических кри териев АРА , нельзя не признать , что в р аннем периоде заболевания диагноз РА нередко остается предположительным . Тем большее знач ение приобретает распознавание других з аб олеваний со сходным суставным синдромом . Их круг широк , но в первую очередь требуют ограничения диффузные болезни соединительной ткани , при которых чаще наблюдаются поражен ия суставов , напоминающих РА. Вывод 6. Терапия РА должна быть комплексной . Это сре ди прочего , предполагает , что помимо главного л ица – терапевта или ревматолога , - в лечен ии больных деятельное участие должны принимат ь : 1) специалист по лечебной физкультуре , 2) физиот ерапевт , 3)психолог. Вывод 7. Во многих случаях НПВС составляют основу лечения и назначаются длительно. Вывод 8. Б азисные с редства лечения РА получили такое свое на звание , поскольку с их помощью осуществляется воздействие на иммунологические сдвиги в организме при РА . Однако многочисленность б азисных методов лечения РА , говор ит о том , что каждый их них не дает до статочно стойкого положительного эффекта . Многие из них обладают серьезными побочными дей ствиями , в силу чего лечение этими средств ами должно проводиться под постоянным врачебн ым контролем. Вывод 9. Местное ле чение пок азано больным с олигоартритами и моноартритами , а так же при выражен ных воспалительных изменениях в одном – двух суставах. Вывод 10. Нерешенным в литературе остается вопрос о тактике и последовательности назначения лекарственных пр епаратов . Большей частью начинают с прим енения НПВП , а затем постепенно назначают те или иные средства базисной терапии . Ест ь и другая точка зрения . Предполагается уж е на самых ранних этапах РА проводить очень энергичную , даже в известной степени агрессивную терапию с тем , чтобы п редупредить суставную инвалидизацию больных. С писок использованной литературы 1. Астапенко М.Г . Ревматоидный артрит . // В.А . Насонова , М.Г . Астапенко . Клиническая ревматология . М .: Медицина , 1989. 2. Аг абабова Э.Р . Бадокин В.В ., Эдрес Ш . и др . Разр аботка и апробация диагностических критериев псориатического артрита . // Терапевтический архив . 1989. № 2. 3. Ананченко В.Г . Опыт применения гемосорбции в комплексном лечении ревматоидного артрита . // Ревматоло гия . 1984, № 2. 4. Барановский П.В ., Высотский И.Ю . Сульфасалазин при ревматоидном артрите . // Тер . архив . 1989. № 5. 5. Бененсон Е.В ., Бейшенов А.Д ., Немцов Б.Ф . и др . Проспид ин в терапии ревматоидного артрита . // Ревматоло гия . 1990. № 3. 6. Гембицкий Е.В ., Глазунов А.В . Лечебный плазмаферез в ревматологии : состояние проблемы и перспективы развития . // Ревматология . – 1987. № 3. 7. Гроппа Л.Г . Современное состояние проблемы серонегативного ревматоидного артрита . // Ревматология . 1988. № 1. 8. Дормидонтов Е .Н ., Коршунов Н.И ., Фризен Б.Н . Ревматоидны й артрит . М .: Медицина , 1981. 9. Мешков А.П . Диагностика и лечение болезней суставов . Н . Новгород : Изд-во НГМА , 1999. 10. Олюнин Ю.А ., Балабанова Р.М ., Дроздовский Б.Я . и др . Ра диоизотопная синовийэктомия в комп лексном лечении ревматоидногоартрита . // Тер.архив . 1989. № 5. 11. Пяй Л.Т ., П яй Т.Л ., Калликорм Р.Э . Применение локальной терапии у больных ревматоидным артритом . // Тера певтический архив . 1990. № 1. 12. Сигидин Я.А ., Муравьев Ю.В ., Жуковский Г.Н . и др . Н овые подходы к базисной терапии ревма тоидного артрита . // Терапевтический архив 1989. № 2. 13. Тейлор Р.Б . Трудный диагноз : пер . с англ .. М .: Медицина , 1992. Т .2. 14. Федосеев Г.Б . Синдромальная диагностика внутренних болезней . // С.-Петербург . 1996. Т .4. 15. Хегглин Р . Дифференциальная диагностика внутренних болезней : Пер . с нем . М .: Медицина 1990. 16. Цурко В.В ., Сигидин Я.А . Лазерная терапия в ревматологии . // терапевтический архив 1990. № 1. 17. Чепой В.М . Диагностика и лечение болезней суставов . М .: Медицина , 1990. 18. Шумада И.В ., Суслова О.Я ., Стецула В.И . и соавт . Диагно стика и лечение дегенеративно-дистрофических пора жений суставов . Киев : 1990. 19. Barnes C . G . Ревматоидный ар трит . // Клиническая ревматология : Пер . с англ . / под ред . H.L.F. Currey. М .: Медицина , 1990.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Если съесть весь торт целиком, не разрезая, то получится, что вы съели всего один кусочек.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, диплом по медицине и здоровью "Современные аспекты диагностики и лечения ревматоидного артрита", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru