Реферат: Анестезия у больных эндокринной патологией - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия у больных эндокринной патологией

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 159 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Универси тет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д.м.н., Реферат на тему: Анестезия у больных эндокринной патологи ей Выполнила: студентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2008 План 1. Анестезия при операциях на над почечниках 1.1 Синдром и болезнь Иценко-Кушин га 1.2 Альдостерома (синдром Конна) 1.3 Феохромацитома 2. Анестезия при аденоме гипофиз а Литература 1. Анестезия при операциях на на дпочечниках Анестезиологическое обеспечение при вмешательс твах на надпочечниках относят к разряду достаточно сложных. Это связано не только с тем, что надпочечники продуцируют важные для течения многих процессов гормоны (глюко - и минералокортикоиды, катехоламины). Гормоны н адпочечников оказывают значимое влияние на состояние основных жизненн о важных функций и, прежде всего на кровообращение, участвуют в регуляци и многих процессов обмена и поддержании гомеостаза. Поэтому их стойкое п овышение в крови формирует тот или иной клинический синдром, накладываю щий свой отпечаток на выбор анестезии и послеоперационное течение. Нере дко трудности проведения анестезии определяются, кроме того, особеннос тями анатомической локализации надпочечников, что определяет необходи мость специальной, далеко от физиологической, укладки больного на опера ционном столе и значительную травматизацию окружающих тканей в процуе ссе выделения и удаления изменнного надпочечника. Поэтому следует отметить важность оптимального построения программы п одготовки больного к операции, проведения анестезии и послеоперационн ого периода. Программа должна строиться с учетом гормональной активнос ти подлежащего удалению надпочечника, конкретных проявлений основного заболевания и характера сопутствующей ему патологии. Предоперационна я подготовка может продолжаться, иногда, несколько недель и особенно нео бходима при опухолях надпочечника с высокой гормональной активностью. 1.1 Синдром и болезнь Иценко-Кушинга Анестезиологическая тактика при операциях по поводу эндогенного гипер кортизолизма должна строиться с учетом того, что при этом заболевании им еется повышенная секреция глюкокортикоидов с развитием грубых нарушен ий обмена веществ и функции жизненно-важных органов. Именно это обстояте льство приводит к формированию всех проявлений синдрома и болезни Ицен ко-Кушинга. Такие ее признаки, как артериальная гипертензия и стероидная миокардиодистрофия, выявляются у большинства (95%) больных. Метаболически е нарушения в миокарде и относительная коронарная недостаточность пос тепенно приводят к недостаточности кровообращения. При длительной арт ериальной гипертензии развивается нефросклероз, и как его следствие - хр оническая почечная недостаточность. Частыми проявлениями гиперкортизолизма также являются стероидный диа бет, ожирение, мышечная атрофия и остеопороз с патологическими перелома ми. Нарушения водно-электролитного обмена (гипокалиемия, гипернатриеми я) возникают на фоне минералокортикоидного эффекта кортизола, вследств ие этого - активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Нарушен ия функции печени проявляются диспротеинемией (гипоальбумин- и гипергл обулинемия), гиперхолестеринемией, снижением ее антитоксической и прот ромбинобразующей активности. Отмечается повышение концентрации фибри ногена на фоне снижения фибринолитической активности плазмы и гиперге паринемии, что при повышенной проницаемости и ломкости сосудов приводи т к расстройствам системы гемостаза. Недостаточность функции внешнего дыхания связана как с ожирением и выс оким стоянием купола диафрагмы, так и со слабостью дыхательных мышц. Нар ушение дренажной функции бронхов на фоне снижения иммунитета приводит к частым бронхитам и пневмониям. В клинических анализах крови отмечены полицитемия, тромбоцитоз, нейтро фильный лейкоцитоз, эозино- и лимфопения. Кроме того, наблюдаются различные нарушения психического статуса, чаще в виде неврастении, депрессивного и ипохондрического синдромов. Предоперационная подготовка направлена на коррекцию указанных наруше ний. Особого внимания требует коррекция водно-электролитных нарушений. Назначают антагонисты альдостерона (верошпирон), вводят препараты кали я. Проводится терапия сердечной недостаточности, при необходимости уси ливают гипотензивную терапию (предпочтительны блокаторы ангиотензин-к онвертирующего фермента). При особенно высоком уровне гиперкортизолем ии назначают ингибиторы биосинтеза глюкокортикоидов (хлодитан и др.). В с лучаях явлений гиперкоагуляции назначают гепарин. При наличии диабета больных переводят на инъекции простого инсулина в соответствии с уровн ем гипергликемии. За 2-3 суток до операции целесообразно назначать седати вные средства (реланиум). Учитывая необходимость в повороте пациента на бок, возможность различн ых гемодинамических нарушений в ходе анестезии, важно обеспечить надеж ный доступ к венозному руслу посредством катетеризации одной из центра льных вен, лучше подключичной. Целесообразно выполнить ее накануне опер ации, чтобы больные как можно меньше находились в операционной до анесте зии, так как эта манипуляция у пациентов с ожирением может быть связана с большими трудностями. Премедикация. Накануне операции и непосредственно перед ней назначает ся с учетом специфики заболевания и его проявлений премедикация, но в це лом, она не имеет каких-либо особенностей. Вопрос об усилении седатации р ешается в каждом случае индивидуально. Анестезиологическое обеспечение. Введение в анестезию может сопровожд аться выраженными трудностями при интубации трахеи, из-за выраженного о жирения и характерной для таких пациентов короткой шеи, возможного огра ничения движений в шейном отделе позвоночника и уменьшения подвижност и нижней челюсти. Учитывая развитие характерного для гиперкортизолизма остеопороза и по вышенную ломкость костей (в литературе описаны патологические перелом ы даже при фибриллярных сокращениях мышц на фоне действия деполяризующ их миорелаксантов), необходимо быть весьма осторожным при проведении пр ямой ларингоскопии, особенно, при подъеме валика для обеспечения необхо димого положения тела пациента. Выбор метода анестезии осуществляется с учетом тяжести состояния паци ента, выраженности сопутствующей патологии и особенностей предполагае мой операции. В целом, колебания артериального давления в ходе анестезии у таких больных бывают менее выражены, чем при удалении феохромоцитомы; гипертензия (на первом этапе операции) и гипотензия (на втором этапе, посл е перевязки центральной надпочечниковой вены) корригируются достаточн о хорошо. В этой связи наряду с атаралгезией широко применяется нейролеп таналгезия. Достаточно хорошо у таких больных использовать анестезию д иприваном в сочетании с фентанилом. Для усиления спинального компонент а анальгезии и выключения сознания может быть применен кетамин (при отсу тствии выраженной гипертензии; в противном случае, его введение следует подключать со второго этапа операции). Широко у таких больных применяетс я клофелин. Отдельные авторы используют также эпидуральную и даже спина льную анестезию. К сожалению, обычными средствами не всегда удается предупредить развит ие артериальной гипертензии при разгибании туловища больного на валик е, выделении и удалении опухоли. При необходимости ее купируют с помощью сосудорасширяющих препаратов миотропного действия. Следует помнить, что необходимость проведения заместительной гормонал ьной терапии возникает либо при удалении автономной кортизолпродуциру ющей опухоли, либо после двусторонней супраренэктомии у больных с безоп ухолевой формой гиперкортизолизма. Все больные нуждаются в постоянном мониторировании показателей центра льной гемодинамики, артериального давления, частоты сердечных сокраще ний, ЭКГ, в оценке центрального венозного давления и содержания электрол итов в плазме крови. В ходе анестезии необходимо также контролировать ур овень глюкозы крови. Учитывая нарушения иммунного статуса, для профилак тики гнойных осложнений целесообразно вводить антибиотики широкого сп ектра действия, в том числе интраоперационно. 1.2 Альдостерома (синдром Конна) При синдроме Конна нарушения обусловлены избыточной продукцией опухол ью коры надпочечника альдостерона. Вследствие этого происходит усилен ная реабсорбция в канальцах почек натрия и, соответственно, задержка в о рганизме воды с повышенным выделением ионов калия и водорода. Постепенн о развивается дистрофия канальцевого аппарата и потеря способности ре агировать на антидиуретический гормон. В результате гипокалиемии внут риклеточный калий замещается на натрий и водород, развивается внутрикл еточный ацидоз. Задержка натрия и воды приводит к гиперволемии и артериа льной гипертензии, которая при длительном течении вызывает гипертрофи ю миокарда с относительной коронарной недостаточностью. Повышенная ка лийурия обусловливает метаболический алкалоз. Параллельно возрастает потеря ионов магния, сопровождающаяся нарушением синтеза макроэргичес ких соединений. Снижение содержания калия и магния в крови и тканях прив одит к выраженной мышечной слабости, судорогам, парестезиям, дистрофиче ским изменениям в нервной системе. Предоперационная подготовка направлена, в первую очередь, на коррекцию гипокалиемии, гипернатриемии и метаболического алкалоза, что достигае тся назначением антагонистов альдостерона (верошпирон по 25-50 мг 4 раза в су тки) и препаратов калия. В случае необходимости проводится гипотензивна я терапия (преимущественно блокаторы ангиотензин-конвертирующего ферм ента - каптоприл, эналаприл). Премедикация, введение в анестезию и ее поддержание осуществляются по о бычным принципам. При выделении опухоли надпочечника возможно возникн овение гипертензии, устранение которой достигается использованием -ад реноблокаторов (дроперидол) или сосудорасширяющих препаратов миотропн ого действия. Учитывая нарушения электролитного обмена, необходимо про водить тщательный мониторинг ЭКГ, частоты сердечных сокращений, артери ального давления для своевременной диагностики возможных нарушений се рдечного ритма. Гипокалиемия и метаболический алкалоз угнетают процес сы деполяризации в нервно-мышечных синапсах, пролонгируя действие анти деполяризующих миорелаксантов. С другой стороны, применение деполяриз ующих миорелаксантов может усугубить электролитные нарушения. После у даления альдостеромы нет необходимости в заместительной гормональной терапии, поскольку опухоль, как правило, располагается с одной стороны, а функция здорового надпочечника не страдает. В патогенезе артериальной гипотензии, нередко развивающейся после пер евязки центральной вены надпочечника, ведущая роль отводится недостат ку ангиотензина II и альдостерона, а также интароперационной кровопотере . Определенное значение может иметь и использование в предоперационной подготовке гипотензивных препаратов. Поэтому для стабилизации гемодин амики, прежде всего, необходимо усиливать инфузионную терапию применен ием плазмозаменителей гемодинамического действия, препаратов крови, и только при их неэффективности использовать вазопрессорные средства. 1.3 Феохромоцитома Предоперационная подготовка. Основным патогенетическим фактором, опре деляющим анестезиолого-реаниматологическую тактику у пациентов с феох ромоцитомой, является гиперкатехоламинемия (повышение плазменного уро вня адреналина, норадреналина, дофамина). Она обусловливает выраженную а ртериальную гипертензию, которая может носить как кризовый (с подъемом а ртериального давления выше 180-240/110-130 мм рт. ст.), так и постоянный характер. Част ота кризов - от 1-2 до 10-15 в сутки. Для таких больных характерно раннее развити е гипертрофии миокарда, гипертрофической кардиомиопатии и сердечной н едостаточности, атеросклероза коронарных и мозговых сосудов с ишемиче скими поражениями миокарда и головного мозга. У них нередко бывают наруш ения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия, миграция водителя ри тма) и проводимости, расстройства углеводного обмена вплоть до сахарног о диабета. Длительно существующая гипертензия обычно обусловливает ра звитие нефропатии и нефросклероза. Уменьшение почечного кровотока на ф оне спазма ренальных сосудов активирует ренин-ангиотензин-альдостерон овую систему с повышенным выведением калия и задержкой в организме натр ия и воды. Кроме того, перерождающиеся клетки мозгового вещества надпоче чников, помимо катехоламинов, способны секретировать и другие биологич ески активные вещества типа серотонина, вазоинтестинального пептида (В ИП), что в ряде случаев приводит к гипотонии. В связи с этим, особую роль приобретает изучение состояния и резервов се рдечно-сосудистой системы, диагностика водно-электролитных нарушений и оценка функции почек до операции. При исследовании системы кровообращ ения обязательно применяют электрокардиографический контроль, включа я суточное мониторирование ЭКГ, проводят функциональные нагрузочные п робы, оценивают центральную гемодинамику. Медикаментозная подготовка направлена на коррекцию выявленных в ходе обследования нарушений и стабилизацию гемодинамики. Для снижения арте риального давления, как правило, применяют -адреноблокаторы (фентоламин , тропафен, празозин). Эти препараты не только эффективно снижают АД, но и у меньшают периферическое сосудистое сопротивление, что снижает постнаг рузку и облегчает работу сердца. Кроме того, они увеличивают секрецию ин сулина поджелудочной железой и облегчают течение диабета. При выраженн ой тахикардии дополнительно могут быть использованы -адреноблокаторы ( анаприлин и др.), а при стойкой гипертензии - +-адреноблокаторы (лабетолол), б локаторы кальциевых каналов (нифидипин, нитрендипин) и блокаторы ангиот ензин-конвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл). При необходимост и для коррекции сердечной недостаточности применяют сердечные гликози ды, диуретики (преимущественно калийсберегающие), нитраты, неотон, рибок син, панангин. При коррекции водно-электролитных нарушений особое внима ние обращают на нормализацию калиевого обмена. У эмоционально лабильны х пациентов для создания психического покоя показаны транквилизаторы. В целом, схема предоперационной подготовки и дозы препаратов выбирают с учетом тяжести основного и сопутствующих заболеваний пациента и строг о индивидуально. Премедикация. Накануне операции и в день ее проведения должна быть усиле на седативная терапия. Вечером накануне операции вместе с транквилизат орами больному обязательно назначают снотворные и десенсибилизирующи е препараты. Все эти средства включают и в утреннюю премедикацию. Учитыв ая, что морфиноподобные препараты значительно угнетают функцию гипофи зарно-надпочечниковой системы, их целесообразно включать в премедикац ию независимо от того, есть или нет у больных болевой синдром и каков у них порог болевой чувствительности. Следует воздержаться от использовани я холинолитиков, поскольку они могут спровоцировать развитие гипертон ического криза (применять при склонности к брадикардии). Важно также, чтобы пациент полностью доверял анестезиологу. Поэтому пси хологическую подготовку к анестезии последний должен начинать не нака нуне операции, а задолго до нее. В операционную пациента следует доставл ять только по команде анестезиолога и только после того, как будет обесп ечена полная готовность анестезиологической бригады к работе, с тем, что бы максимально сократить время эмоционального воздействие на него окр ужающей обстановки. Следует стремиться к тому, чтобы больной утрачивал с ознание не более, чем через 5-7 мин после перекладывания его на операционны й стол. Учитывая возможность различных гемодинамических нарушений в ходе анес тезии, важно обеспечить надежный доступ к венозному руслу посредством к атетеризации одной из центральных вен, лучше подключичной. Целесообраз но выполнить ее накануне операции. Анестезиологическое обеспечение. Методом выбора при операциях по пово ду феохромоцитомы является общая комбинированная многокомпонентная а нестезия с интубацией трахеи и ИВЛ. До недавнего времени у анестезиолого в наибольшей популярностью пользовалась нейролептаналгезия. С появлен ием дипривана, мидазолама, внедрением в анестезиологическую практику а дренопозитивных (клофелин) средств и сосудорасширяющих препаратов мио тропного действия (нитраты), круг применяемых методик значительно расши рился. Одной из главных задач, стоящих перед анестезиологом на начальном этапе анестезии, является предотвращение или максимальное уменьшение гиперт ензивной реакции при манипуляциях, сопровождающихся дополнительным вы бросом катехоламинов. В этой связи, чрезвычайно важно обеспечить мягкую индукцию анестезии и надежное блокирование реакций, возникающих в отве т на введение в трахею интубационной трубки. Неадекватная антиноцицепт ивная защита в период индукции, чрезмерная стимуляция при этом симпато-а дреналовой системы зачастую определяют последующее нестабильное тече ние анестезии. С этих позиций для введения в анестезию наиболее целесообразно использ овать следующие комбинации препаратов: а) фентанил (5-7 мкг/кг) + диприван (0,5-2,0 мг/кг), б) мидазолам (0,15-0,3 мг/кг) + фентанил (5-7 мкг/кг), в) фентанил (5-7 мкг/кг) + барбиту раты (например, гексенал в дозе, необходимой только для выключения созна ния - 2,5-5 мг/кг). Важно избежать нарушений газообмена, для чего в обязательно м порядке необходимо осуществлять преоксигенацию, своевременно начина ть вспомогательную, а затем и искусственную вентиляцию легких. Поскольк у фентанил в указанной дозировке обычно вызывает ригидность дыхательн ой мускулатуры, его введению должна предшествовать инъекция антидепол яризующего миорелаксанта (как минимум 1/4 часть дозы, необходимой для тота льной миоплегии). Поддержание аналгезии осуществляется фракционным введением фентанил а (0,1-0,2 мг) перед наиболее травматичными этапами вмешательства (разгибание туловища на валике, разрез кожи, установка ранорасширителя и т.д.), а также по мере необходимости, но не чаще чем через 15-25 мин. Диприван применяют в со ответствии с требованиями инструкции фирмы-производителя (4-12 мг/кг/ч или по 25-50 мг каждые 7-10 мин). При проведении атаралгезии с использованием седукс ена для полного выключения сознания применяют ингаляцию закисно-кисло родной смеси в соотношении 2:1. Замена седуксена дозированным введением м идазолама (0,03-0,1 мг/кг/ч) позволяет отказаться от закиси азота. На первом этапе операции, когда хирург выделяет феохромоцитому, происхо дит массивный выброс в кровь катехоламинов, приводящий к резкому повыше нию АД. Ранее наиболее часто в этой ситуации внутривенно вводили тропафе н по 10-20 мг каждые 5-8 мин или фентоламин (первоначальная доза 2-4 мг с последующ им титрованием по 1-2 мг каждые 30 секунд до достижения эффекта). В настоящее время для получения управляемого гипотензивного эффекта обычно исполь зуют капельное введение нитроглицерина (от 30 мкг/мин) или его аналогов, ли бо нитропруссида натрия (0,3-10 мкг/кг/мин). От использования с этой целью ганг лиоблокаторов короткого действия (имехин, арфонад, гигроний) полностью о тказались в связи с возможностью развития парадоксального эффекта, ког да вместо ожидаемой гипотонии, наоборот, усугубляется гипертензия (при г англиоплегии значительно повышается чувствительность адренорецепто ров к эндогенным катехоламинам). При выраженной тахикардии (частота сердечных сокращений более 120 в мин) по казаны -адреноблокаторы (анаприлин по 0,5-1 мг каждые 30 сек. до достижения эфф екта). Желудочковая экстрасистолия хорошо купируется лидокаином (2 мг/кг). При необходимости лидокаин вводят повторно. При неадекватном купировании гипертонического криза возможны осложне ния, приводящие в ряде случаев к летальному исходу на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде: инфаркт миокарда, инсульт, р езкое усугубление недостаточности кровообращения с развитием отека ле гких. Спустя несколько минут после пережатия центральной вены надпочечника, создаются предпосылки для развития выраженной, угрожающей для жизни ар териальной гипотонии, связанной с резким уменьшением плазменного уров ня катехоламинов. В этой ситуации, прежде всего, требуется значительное увеличение темпа инфузионной терапии для устранения возникающего несо ответствия между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого р усла, обусловленного относительным недостатком эндогенных катехолами нов и остаточным действием введенных ранее сосудорасширяющих средств. Грамотное проведение инфузионной терапии с созданием гиперволемическ ой гемодилюции позволяет значительно уменьшить частоту применения сим патомиметиков. Тем не менее, к моменту пережатия центральной вены надпоч ечника следует быть готовым немедленно приступить к инфузии препарато в, воздействующих на тонус сосудов и повышающих контрактильную способн ость миокарда: дофамина (5 мкг/кг . мин и больше) в сочетании с норадреналино м (2-16 мкг/мин). Особенно важно своевременно начать введение этих средств бо льным с низкими резервами системы кровообращения, а также с явными призн аками сердечной недостаточности. Если в предоперационном периоде в рез ультате исследования гормонпродуцирующей функции опухоли было устано влено абсолютное преобладание какого-либо из катехоламинов, то для купи рования интраоперационной гипотензии целесообразно использовать име нно его экзогенный аналог. 2. Анестезия при аденоме гипофиза В хирургии опухолей гипофиза широко используют два хирургических дост упа - транссфеноидальный и транскраниальный, которые ставят перед анест езиологом как общие, так и специальные задачи. Транссфеноидальный доступ не требует специфических приемов. Важными з адачами анестезиологического обеспечения при этом доступе являются ко нтроль над системной гемодинамикой, коагуляционным и сосудисто-тромбо цитарным компонентами свертывания крови, что необходимо для адекватно го гемостаза в операционной ране. Транскраниальные доступы применяются при опухолях, выходящих за преде лы турецкого седла, взаимодействующих с дном III желудочка, проникающих в к авернозный синус, сдавливающих хиазму и артериальные сосуды. В этих усло виях критерием адекватности анестезиологического обеспечения можно с читать мягкий, податливый, некровоточивый мозг. Важнейшими условиями пр офилактики ишемических повреждений мозга (особенно во время индукции а нестезии у больных с повышенным внутричерепным давлением, под приподни мающими мозг шпателями, в зонах кровоснабжения взаимодействующими с оп ухолью сосудами) являются поддержание адекватного перфузионного давле ния мозга, сохранность ауторегуляции и реактивности мозгового кровооб ращения. Так же, как и при транссфеноидальном доступе, неотъемлемой сост авляющей совершенства анестезиологического обеспечения является хор оший гемостаз в операционной ране. Восстановление сознания больного на операционном столе и возможность неврологической оценки непосредственного результата оперативного вм ешательства, желательны после любой нейрохирургической операции. Очевидно, что при выборе методики анестезиологического обеспечения не обходимо учитывать особенности, присущие каждому варианту доступа к оп ухоли гипофиза. Предоперационная подготовка. Основой подготовки к плановому оперативн ому вмешательству является оценка функционального состояния и резервн ых возможностей органов и систем больного. На этой основе строится такти ка коррекции различных расстройств жизнедеятельности и выбор методики анестезиологического обеспечения. У больных с опухолями гипофиза особ ое внимание следует уделять явным и скрытым (выявляющихся только при фун кциональных нагрузках) нейроэндокринным нарушениям. Отсюда возникает вопрос, насколько существенны и клинически значимы дл я анестезиолога гормональные нарушения, развивающиеся у больных с опух олями гипофиза, секретирующие различные гормоны. С точки зрения анестез иолога особый интерес представляют изменения в организме больного, выз ываемые повышением секреции гормона роста и адренокортикотропного гор мона, а также состояния, представляющие реальную опасность для жизни - ги покортицизм и гипотиреоз. Как правило, при опухолях передней доли гипофи за снижение секреции гормонов обусловлено механическим сдавлением нор мальных клеток и/или стебля гипофиза опухолью. Перед операцией необходи мо иметь четкое представление об эндокринной недостаточности у пациен та. Детальное исследование эндокринного фона в принципе показано каждо му пациенту, готовящемуся к оперативному вмешательству по поводу адено мы гипофиза. Но в полном объеме лабораторный анализ гормонального фона с лишком дорог даже для медицины экономически стабильных государств. Поэ тому более реальны в отечественных условиях в настоящее время подходы, о снованные на эмпирической заместительной терапии в периоперационном п ериоде. Прежде всего, это относится к введению глюкокортикостероидов. Це лесообразно и клинически оправдано считать, что любой пациент, оперируе мый по поводу опухоли гипофиза, нуждается в заместительной терапии глюк окортикостероидами в переоперационном периоде, а может и после операци и. По-видимому, это связано с тем, что основной целью введения таких препар атов больным опухолями гипофиза является профилактика и коррекция гем одинамических нарушений. В ходе предоперационной подготовки больных с опухолью гипофиза необхо дим осмотр ЛОР-врача. Малейшее подозрение на какой-либо воспалительный п роцесс в носоглотке и в придаточных пазухах является основанием для отс рочки оперативного вмешательства, проведения дополнительного обследо вания и лечения. Премедикация у больных опухолями гипофиза преследует те же цели, что и в общей хирургии. Препаратами выбора являются бензодиазепины, которые на значаются больному на ночь и утром за 30-40 минут до поступления в операцион ную в дозе до 20 мг диазепама или 5 мг мидазолама в зависимости от массы тела больного. Использовать для премедикации опиоидные анальгетики нецелес ообразно. Даже относительно небольшая гиперкапния у этих пациентов мож ет послужить причиной резкого возрастания внутричерепного давления и снижения перфузионного давления мозга. Кроме этого, у больных акромегал ией нередко имеется синдром "сонного апноэ" и дневные дисфункции дыхания . Атропин вводят внутривенно в операционной при появлении во время вводн ой анестезии брадикардии. Антигистаминные препараты - этаноламины (диме дрол, тавегил и пр.), реже этилендиамины (супрастин) включают в премедикаци ю также только при наличии показаний (аллергические реакции на лекарств енные средства). Обязательно используют глюкокортикоиды. Существует мн ожество схем их введения. Чаще используют следующий вариант: за 12 ч перед оперативным вмешательством вводят дексаметазон в дозе 6 мг каждые 6 часо в, в ходе операции этот режим введения дексаметазона сохраняют, в послео перационном периоде дозу быстро снижают - через 4-6 дней после операции наз начают перорально 5 мг преднизолона утром и 2,5 мг в обеденное время. Если по сле индукции анестезии или во время удаления опухоли резко и устойчиво с нижается АД, то на фоне интенсивного введения плазмозамещающего раство ра внутривенно-капельно вводят имеющийся под руками гормональный преп арат. Им может быть преднизолон или метилпреднизолон, которые вводят соо тветственно по 30 мг и 25 мг каждую минуту в разведении на 0,9 % растворе натрия хлорида в общей сложности в течение 30-40 мин, ориентируясь на достижение же лаемого гемодинамического эффекта. При акромегалии большой рост пациентов создает трудности при укладке н а операционном столе. Зачастую возникают трудности при венепункции за с чет утолщенной кожи. Увеличение размеров носа, нижней челюсти, толстые г убы и большой язык, а также нередко развивающиеся пролиферативные проце ссы в височно-мандибулярных суставах и шейном отделе позвоночника, прив одящие к ограничению раскрывания рта и снижению подвижности атланто-ок ципитального сочленения, могут вызывать затруднения при проведении вс помогательной масочной вентиляции легких и при интубации трахеи. Анестезиологическое обеспечение операций. Для вводной анестезии можно использовать пропофол в дозе от 2 до 2,5 мг/кг больного либо тиопентал натри я - 4-6 мг/кг или иной барбитурат в эквивалентной дозировке, бензодиазепины - диазепам (седуксен, реланиум) до 0,5 мг/кг, мидазолам (дормикум, флормидал) - ти труя дозу от 5 до 15 мг. Следует воздержаться от использования этомидата, та к как есть данные о том, что этот препарат нарушает синтез гормонов надпо чечников, что нежелательно у больных с опухолью гипофиза. Обязательным к омпонентом вводной анестезии является фентанил в дозе 5-7 мкг/кг, который в водят до интубации трахеи. Тотальную миоплегию желательно осуществлят ь миорелаксантами недеполяризующего типа действия (ардуан, норкурон, па вулон и др.), исключить препараты, обладающие гистамин реализующим и ганг лиолитическим эффектами (тубарин, тубокурарин). Естественно, при прогноз ировании трудной интубации трахеи необходимо использовать недеполяри зующий миорелаксант короткого действия (мивакрон, норкурон) или в крайне м случае - сукцинилхолин. Оптимальный режим ИВЛ по ходу анестезии - нормовентиляция (с контролем Е ТСО2 - 35-38 мм рт. ст.). Параметры вентиляции легких желательно подобрать таким образом, чтобы максимальное давление в дыхательном контуре не превышал о 15 см вод. ст. Необходимо приподнимать на 10-150 головной конец операционного стола и следить за отсутствием сдавления вен шеи. Это обеспечивает оптим альные условия для венозного оттока от головного мозга. Если во время удаления опухоли резко и устойчиво снижается АД, то опять п рибегают к усилению инфузионной терапии и введению глюкокортикоидов (в нутривенно-капельно до 30 мг преднизолона или 25 мг метилпреднизолона в мин уту в разведении на 0,9 % растворе натрия хлорида). Поддержание анестезии осуществляется с помощью различных методик, пре дусматривающих сочетание закиси азота и фентанила (наиболее распростр аненная), пропофола или бензодиазепинов с фентанилом. В последнее время в схему анестезиологического обеспечения все чаще вк лючается 2-адреноагонист центрального действия (клофелин). Сочетанное вв едение опиоидного анальгетика и 2-адреноагониста формирует оптимальны й уровень нейровегетативной устойчивости больного к хирургическим воз действиям в ходе интракраниального оперативного вмешательства. При эт ом сохраняются ауторегуляция и реактивность мозгового кровотока. Клоф елин вводят в дозе до 2-3 мкг/кг МТ во время индукции анестезии. Обязателен стандартный мониторинг по ходу анестезии. В течение вводной анестезии необходимо измерять артериальное давление один раз в минуту и не допускать снижения АД более чем на 15-20 % от исходного уровня. Инфузионная терапия по ходу операции направлена на поддержание соотве тствия ОЦК емкости сосудистого русла. Основной инфузионной средой явля ется 0,9% раствор натрия хлорида. Режим введения - от 3-х до 15-и мл/кг/ч в зависимо сти от реакции системной гемодинамики на комплексное воздействие хиру ргического вмешательства на организм пациента. В случае клинически зна чимой кровопотери (более 15-20% расчетного ОЦК) показано переливание донорс кой плазмы и эритромассы в сочетание с коллоидными плазмозаменителями. При педантичном выполнении изложенных выше приемов проведение анестез ии, как правило, не требует использования дополнительных мер для обеспеч ения податливости мозга, необходимой для осуществления доступа к опухо ли гипофиза. Если трудности все-таки возникли, то на фоне стабильных пока зателей АД, ЧСС и ЦВД, при уверенности в адекватности ОЦК показано введен ие маннитола в дозе 0,5 г/кг МТ внутривенно капельно в течение 15-20 мин. Показан а также умеренная гипервентиляция (ЕТСО2 до 28 мм рт ст.). Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Р уиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. И вашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Пер вая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последи пломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Только с рыбалки. Продам двух карасиков (35грамм и 53грамм.) по себестоимости. Затрачено: - бензин – 120 грн. ; - больничный, чтобы поехать на рыбалку - 300грн; - три оборванных фидерных монтажа - 60 грн; - пробитое колесо, шиномонтаж - 50 грн; - мойка машины после рыбалки - 50 грн; - жене на женские нужды (шоб не гундела) - 500 грн. Итого: 1080 грн. (ну, за 1000 отдам, хоть и себе в убыток)…
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия у больных эндокринной патологией", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru