Реферат: Болезнь Альцгеймера: этиология, патогенез, изменения в организме, подходы к лечению - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Болезнь Альцгеймера: этиология, патогенез, изменения в организме, подходы к лечению

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 3672 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Витебский государственный орде на Дружбы Народов медицинский университет Кафедра пато физиологии Реферат на тему: Болезнь Альцгеймера : этиология , патогенез, изменения в организме, подходы к лечению. Преподаватель : Шебеко В.И. Подготовила : Ст . 28 гр . 3 к . ЛФ Демиденко В.А. 2010 г. Содержание: Введение. 1.Этиология и патогенез. 2.Изменения в организме и клинические проявления. 3.Подходы к лечению : х олинергические препараты ; к оррекция нейротрансмиттерной недостаточности ; п ротективная терапия ; п ротивовоспалительная терапия ; т ерапия антиоксидантами ; а нтиамилоидная терапия ; п рименение липостатинов ; г ормон альная терапия ; и ммуномодулирующие препараты . Заключение Литература Введение Болезнь Альцгеймера (синоним – деменция альцгеймеровского типа ) пред ставляет собой наиболее распространенную форму первичных дегенеративных деменций позднего возраста , которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте , неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших к о рковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом , а также типичным набором нейропатологических признаков. Болезнь Альцгеймера , по мнению ведущих специалистов и в соответствии с официальной точкой зрения экспертных г рупп таких авторитетных институтов , как Всемирная Организация Здравоохранения или Национальный институт старения США , рассматривается в настоящее время как одно из наиболее частых заболеваний у лиц пожилого и старческого возрастов и сопоставимо по распрос т раненности с кардиальными и церебральными инфарктами среди пожилого населения ( K.F. Jellinger и соавт ., 1994 ). Впервые БА описал Алоис Альцгеймер , который в 1907 году представил описание 56-летней женщины с выраженными нарушениями памяти и впоследствии ра звившимися речевыми и зрительно-пространственными расстройствами . А . Альцг еймер описал также патоморфоло гические характеристики болезни . Название «болезнь Альцгеймера» было предложено Э . Креппелином в 1909 году . Эпидемиологические исследования показывают , что БА является самой распространенной причиной деменции пожилого возраста . Число пациентов с БА , по данным эпидемиологических исследований , колеблется от 4% в возрасте от 75 лет и старше до 32% в возрасте свыше 90 лет . В течение последних лет , кроме тог о , отмечается неуклонный рост пациентов с БА , что может быть результатом «постарения» населения планеты . Таким образом , БА является серьезной социальной и медицинской проблемой , и анализ факторов , приводящих к ее развитию , своевременное выявление клиничес к их симптомов болезни и разработка лекарственных препаратов для лечения БА являются одной из наиболее серьезных медицинских задач . Цель настоящего реферата - освещение вопросов патогенеза , клиники и некоторых аспектов лечения данного заболевания . 1. Этиоло гия и патогенез. Несмотря на огромный объём накопленных в последние десятилетия знаний о биологических основах болезни Альцгеймера , необходимо признать , что этиология подавляющего большинства случаев заболевания остается до сих пор неизвестной. В св ете развиваемой в настоящее время концепции клинико-генетической гетерогенности болезни вполне вероятно , что речь идет об этиологически различных формах деменции альцгеймеровского типа , которые развиваются по общим или даже только по частично совпадающим п атогенетическим механизмам , приводят к эквифинальным последствиям в виде общего стереотипа развития болезни , сходства клинической и нейроморфологической феноменологии . Параметры , применяемые в дифференциации основных клинических форм болезни Альцгеймера Пр есенильный тип болезни Альцгеймера (синоним : пресенильная деменция альцгеймеровского типа ) Сенильный тип болезни Альцгеймера (синоним : сенильная деменция альцгеймеровского типа ) Начало преимущественно в пресенильном возрасте Медленное развитие болезни н а инициальном этапе и быстрое прогрессирование на этапе клинически выраженной деменции Появление корковых дисфункций уже на ранних этапах болезни Множественное тяжелое поражение высших корковых функций на этапе тяжелой деменции , вплоть до "неврологиза ц ии " расстройств Длительная сохранность реакции пациента на болезнь и основных его личностных особенностей Относительно гомогенная клиническая картина на развернутом этапе деменции (афато-апракто-агностическая деменция ) Начало преимущественно в старческо м возрасте Менее прогредиентное развитие болезни на всех этапах ее течения , за исключением конечного Нарушение высших корковых функций на этапе далеко зашедшей деменции Общее ухудшение высших корковых функций , которое редко достигает степени явных очаговых расстройств Выраженные изменения личности и утрата критики к болезни уже на ранних ее этапах Гетерогенная клиническая картина (различные клинические формы ) деменции Установлено , что болезнь Альцгеймера включает несколько генетически гетероге нных форм . На основе данных близнецового анализа , изучения характера наследования и результатов анализа генов , вовлеченнных в болезнь Альцгеймера (А .Roses и соавт ., 1992; Е.И.Рогаев , 1999 ), определен вклад генетических факторов в патогенез различных клинич еских форм заболевания . Для семейных форм с ранним началом болезни (условно до 65 лет , но чаще в возрасте 40 – 55 лет ) характерен аутосомно-доминантный характер наследования , при котором причиной развития болезни является мутация в единственном гене . Указан ные формы составляют лишь небольшую часть (до 10%) патологии , объединяемой в настоящее время под рубрикой болезни Альцгеймера . При более редких семейных формах с поздним (после 65 лет ) началом заболевания тип наследования определяется как олигогенный (с гл авной мутацией в одном или нескольких генах и модификационным эффектом в других ). По мнению специалистов ( Е.И.Рогаев , 1999 ), так называемые спорадические случаи , к которым относится подавляющее большинство пациентов с болезнью Альцгеймера , также могут быть обусловлены мутациями или полиморфизмами в генах , однако патогенная экспрессия генетической аномалии у них находится под влиянием других генов и /или средовых факторов . Исследования последних лет в данной области указывают на ключевую роль митохондрий в процессах нейродегенерации. Митохондрии являются главным источником энергии для клеток , вырабатывая ее в ходе процессов окислительного фосфорилирования , регулируют уровень внутриклеточного кальция и участвуют в реализации многих других механизмов поддержан ия жизнеспособности клетки . Явление гипоксии вовлечено в патогенез ряда нейродегенеративных заболеваний , в том числе и болезни Альцгеймера . При этом заболевании отложение в- амилоида в сосудах мозга приводит к ухудшению снабжения нейронов кислородом . В условиях гипоксии митохондрии клеток начинают производить большое количество активных форм кислорода (АФК ), приводящих к развитию оксидативного стресса . Одним из элементов данного стресса является активация сигнальных путей , ведущих к гибели клетки. Известно , что снижение интенсивности энергетического метаболизма и оксидативный стресс являются основными участниками процессов инициации и развития болезни Альцгеймера ( Moreira 2006 , 2007 , 2009 ; Zhu 2006 ). По мнению ряда исследователей , дисфункция митохондрий и образование ими АФК являются необходимыми компонентами патогенеза болезни Альцгеймера , хотя споры о триггерных факторах инициирующих развитие нейродегенеративных заболеваний до сих пор не утихают. Клеточные и молекулярные пути , лежащие в основе гипоксийной нейротоксичности и смерти клеток , многообразны и включают в себя целый комплекс реакций , включая окислительный стресс , наруше ние ионного гомеостаза , дисфункцию митохондрий , активацию каспазного каскада , а также повышение уровня АФК и снижение концентрации нативных антиоксидандов , что ведет к окислительному повреждению жизненно важных биомолекул . Гипоксия способна привести к активации специфических факторов , таких как фактор HIF-1 (hypoxia-inducible factor-1 или индуцируемый гипоксией фактор -1). Этот белок является фактором транскрипции , вовлеченным в ответ клетки на гипоксический стресс . Субъединица б белка HIF-1 чувствител ьна к содержанию в среде кислорода поскольку является субстратом фермента семейства пролиновых и аспарагиновых гидроксилаз , и в присутствии кислорода гидроксилируется им по специфическим аминокислотным остаткам . В условиях гипоксии гидроксилирования не пр о исходит и белок HIF-1 переходит в активное состояние . Хотя механизм биологической активности HIF-1 до конца еще не изучен , уже ясно , что этот белок опосредует запуск ряда адаптационных реакций ответа клетки на гипоксию , как повышающих ее жизнеспособность в стрессовых условиях , так и способных привести к гибели . Рисунок 1. Опосредованная гипоксией клеточная гибель при нейродегенерации (Caravalho 2009 ) Повышение уровня АФК стабилизирует HIF-1, предотвращая его разрушение протеосомой . Стабильный белок оказывает проапоптическое действие на клетку , как это было показано рядом исследований ( Acker 2002 ) , посредством взаимодействия с белком p53 , который является главным проапоптическим белком клетки . Последние исследования свидетельствуют также о том , что увеличение уровня экспрессии и актив ация HIF-1 при гипоксии усиливает продукцию в- амилоида (Guglielmotto 2009 ) . Таким образом , свя зь между дисфункцией митохондрий при гипоксии , оксидативным стрессом и развитием болезни Альцгеймера становится все более несомненной . Новые исследования в этом направлении позволят точнее оценить перспективность фактора HIF-1 как клеточной мишени в терап и и нейродегенеративных заболеваний ассоциированных с гипоксией. Недавние исследования в области молекулярной генетики болезни Альцгеймера привели к идентификации трех генов , ответственных за развитие семейных (т.е . наследственно-обусловленных ) форм заболе вания . На 21-й хромосоме локализован ген амилоидного предшественника (b-АРР ); на 14-й – ген-пресенилин -1 (PSN-1) и на 1-й хромосоме – пресенилин -2 (PSN-1). Носители мутаций в гене АРР встречаются в 3 – 5% всех семей с пресенильным типом заболевания . Наследов ание в этих семьях происходит по аутосомно-доминантному типу . Мутации в гене PSN-1 оказались ответственны за 60 – 70% всех ранних (пресенильных ) случаев семейной формы болезни Альцгеймера ( Н.Н.Рязанская и соавт ., 1999 ). Установлено , что мутации в гене PSN-2 более редки . Они обнаружены к настоящему времени только в итальянских семьях и в семьях поволжских немцев . Мутации в гене PSN-1 характеризуются полной пенетрантностью и обязательно проявляются в возрасте от 30 до 50 лет . Мутации в гене PSN-2 характеризуют с я неполной пенетрантностью , они вовлечены в развитие более редких как ранних , так и поздних семейных форм болезни Альцгеймера. Роль мутаций или полиморфизмов в пресенилинах в развитии спорадических случаев поздней болезни Альцгеймера (т.е . сенильной демен ц ии альцгеймеровского типа ) пока остается невыясненной. Обнаружено , что мутации в гене белка-предшественника b-амилоида (b-АРР ) ответственны за увеличение продукции b-амилоида , из которого формируются так называемые сенильные или амилоидные бляшки , представ ляющие собой один из двух главных нейроморфологических феноменов заболевания . Сам по себе b-амилоид представляет собой продукт физиологического протеолитического разрушения высокомолекулярного белка b-АРР . Однако лишь вызванная мутациями в гене b-АРР гипе рпродукция b-амилоида или удлинение его молекулы за счет присоединения двух дополнительных аминокислот приводит к патологическому процессу усиленного образования амилоидных бляшек , поскольку удлиненные пептиды агрегируют значительно чаще , чем более коротк и е их формы. Полагают , что отложения b-амилоида в виде агрегированных скоплений (сенильных бляшек ) в экстрацеллюлярных пространствах коры головного мозга обладают нейротоксичностью и ответственны за развитие дегенеративных изменений в близлежащих нейронах . А . Мс Rае и соавт . экспериментально было показано , что при БА макрофаги микроглии активируются в результате предположительно прямого токсического действия амилоида . Эти данные подтверждаютс я и другими исследователями . Результатом активации микроглии может быть деструкция не йронов . R.В . Ва nati и соавт. приводят результаты , свидетельствующие о способности активированной микроглии при БА de novo синтезировать АП , что , соответственно , может обеспечить цикличность и прогредиентность патологического процесса . Так им образом , одним из звеньев патогенеза БА может быть развитие иммунного ответа или иммунного воспаления . М .D. Smyth и соавт. предполагают , что при БА имеет место снижение активности лизосомальных гидролаз , что , в свою очередь , может быть причиной нарушенн ой резорбции АП ; однако в литературе , посвященной патоморфологии БА , приводятся и противоположные результаты . Идентифицированный недавно e4-изоморфный вариант гена аполипопротеина Е (АроЕ ) признан в настоящее время главным генетическим фактором риска подв ерженности поздней болезни Альцгеймера. По да нным ряда исследователей , вероятность заболевания БА в 18 раз возрастает у лиц , носящих гетеро - или гомозиготные формы аполипопротеина Е е 4. Патологическая изоформа аполипопротеина Е е 4 участвует в каскаде амило идного белка , способствуя переходу растворимого предшественника в нерастворимый амилоидный белок . Помимо этого , АРОЕ , являющийся основным церебральным липопротеином и отвечающий за транспорт и выведение липопротеинов , в условиях изоформые 4 вызывает нарушение дендритной и синаптической реге нерации , происходящей в норме , и таким образом , даже без участия в каскаде АП приводит к снижению механизмов нормальной регенерации и , соответст венно , ускоряет дегенерацию . Получены доказательства участия АроЕ в компенсаторном холинергическом синаптогенезе ( J.Porier и соавт ., 1993 ). Показана взаимосвязь генотипа АроЕ и холинергического дефицита при болезни Альцгеймера : снижение активности ацетилхолинтрансферазы в гиппокампе и височной коре обратно пропорционально числу копий аллеля e4 гена АроЕ ( J.Porier и соавт ., 1998 ). Непосредственные молекулярные механизмы , взаимодействующие с продуктами пресенилинов , АРР или АроЕ , еще ждут исследования на адекватных клеточных моделях или моделях трансгенных животных . Тем не менее несомненно , что все открытые генетически е аномалии так или иначе влияют на процессы , связанные с нарушениями в амилоидных превращениях , которые приводят к образованию нейротоксических амилоидных бляшек. Повышенное отложение АП , помимо этого , связывается с мутацией генов протеолитических ферменто в , в норме разрушающих АП . Важной для развития БА представляется гиперлипидемия . По данным проведенных исследований , гиперлипидемия и изменение липидного спектра , в свою очередь , приводящие к изменению стенок церебральных сосудов , способствуют дальнейшему накоплению АП и прогрессии БА. Признание найденных генетических мутаций этиологическими факторами , по крайней мере части случаев болезни Альцгеймера , основано на предположении о том , что аномальный процесс амилоидогенеза является ключевым патогенетическим звеном заболевания . В соответствии с этой гипотезой аномальный амилоидогенез предшествует нейрофибриллярным изменениям , выступая в качестве причины нейрональной дисфункции и последующей гибели нейронов . Однако морфометрическое изучение биопсийного и а утопсийного материала показало , что тяжесть деменции альцгеймеровского типа , отражающая прогрессирование заболевания , в большей мере коррелирует не с количеством сенильных (амилоидных ) бляшек , а с плотностью нейрофибриллярных клубков и утратой синапсов ( E. Masliah и соавт ., 1994; E.Masliah, 1995 ). По мнению H.Braak и Е .Braak (1996), возможно , патогенетически более значимым процессом , вызывающим гибель нейронов и развитие деменции , является не аномальный амилоидогенез , а накопление гиперфосфорилированного нер астворимого тау-протеина , который составляет основу парноскрученных филамент , образующих нейрофибриллярные клубки . Доказательством справедливости этой гипотезы служат данные об иерархическом распространении нейрофибриллярной патологии , соответствующей посл едовательным переходам в развитии болезни от инициальных доклинических симптомов к мягкой и далее к умеренной и тяжелой деменции ( H.Braak, E.Braak, 1991, 1996; L.Berg и соавт ., 1993 ). Однако нейрофибриллярные сплетения не являются в строгом смысле морфолог ическим критерием БА ; их наличие описано при различных церебральных дегенерациях (фронто-темпоральная атрофия , прогрессирующий надъядерный паралич и др .) . Поэтому б ольшинство исследователей на настоящий момент отрицают самостоятельную патогенетическую знач имость тау-П ; скорее всего , нейрофибриллярные сплетения являются следствием массивной и генерализованной смерти клеток мозга. Другим нейроморфологическим феноменом , который обнаруживает параллелизм с прогрессированием когнитивного снижения , является у меньшение числа синапсов в лобной и височной коре и в гиппокампе ( R.Terry, 1994 ). Было изучено , каким образом утрата синапсов в различных морфофункциональных структурах мозга коррелирует с клиническими проявлениями заболевания . На основании результатов так ого анализа высказано предположение , что развитие деменции при болезни Альцгеймера прямо связано с утратой синаптических контактов в специфических корковых и подкорковых областях мозга (E.Masliah, R.Terry, 1993). Выполненные к настоящему времени многочисле нные нейрогистологические и нейрохимические исследования аутопсийного мозга больных с деменцией альцгеймеровского типа позволили установить несколько каскадов биологических событий , происходящих на клеточном уровне , которые предположительно вовлечены в па т огенез заболевания : нарушение процессов фосфорилирования белков , изменения в метаболизме глюкозы и активация процессов перекисного окисления липидов . Высказано предположение , что каждый из таких каскадов патологических событий или их совокупность могут в к онечном итоге приводить к описанным выше структурным изменениям , которые лежат в основе нейрональной дегенерации и сопровождаются развитием деменции. Предположение о возможной каузальной роли самого фактора старения в развитии первичного нейродегенеративно го процесса , приводящего к нейрональной гибели , а на клиническом уровне – к развитию деменции , хорошо согласуется с установленными в эпидемиологических исследованиях данными об экспоненциальной зависимости частоты сенильной деменции альцгеймеровского типа от возраста . Помимо связанных со старением нарушений церебрального метаболизма глюкозы , на фоне старения происходит усиление свободнорадикальных процессов , что вносит свой вклад в цепочку патологических событий , характерных для нейрональной патологии при б олезни Альцгеймера. Показано , что при старении ослабляется контроль над свободнорадикальными процессами , в частности из-за недостаточности a-токоферола или экзогенного повреждения природных антиоксидантных систем в организме . Результатом этих изменений явл яется активация процессов перекисного окисления липидов , что способствует накоплению в организме свободных радикалов – молекул , которые в свою очередь могут вызывать необратимые повреждения как на уровне клетки , так и в организме в целом . В частности , акт и вация процессов перекисного окисления липидов приводит к изменению структурной организации мембран (фосфолипидного состава , микровязкости и йонной проницаемости ), нарушению функций мембраносвязаных ферментов и рецепторов , повреждению митохондриальных белко в и вследствие этого – к клеточному энергетическому дефициту. При нормальном старении все эти параметры нерезко ухудшаются по мере увеличения возраста , но в неблагоприятных условиях , например при стрессе или церебральной ишемии , темп возрастного сниже ния интенсивности метаболизма глюкозы и нарушения энергетического обмена в мозге резко увеличивается . В этом смысле само по себе старение может выступать не только в роли фактора риска , а , возможно , даже и в роли единственного этиопатогенетического механ и зма в развитии большинства поздних форм болезни Альцгеймера , т.е . сенильной деменции альцгеймеровского типа . 2. Изменения в организме и клинические проявления. Среди патофизиологических маркеров болезни Альцгеймера стоит отметить следующие : церебральный амилоидоз интра - и экстрацеллюлярной (преимущественно околососудистой ) локализации ; внутрикл еточные нейрофибриллярные клубочки (в п аре со спиральными филаментами ) ; развитие сенильных бляшек ; гибель нейронов , морфологически определяемая как апоптоз ; реактивный астроглиоз. Данные морфологические изменения образуются в определенной последовате льности в разных отделах г оловного мозга . Наиболее ранние и грубые изменения локализуются в медиобазальных отделах лобных долей (энторинальная кора ), осуществляющих холинергическую медиацию задних отделов головного мозга . В дальнейшем типичные морфологичес кие изменения распространяются на область гиппокампа , амигдалярного ядра и медиальных отделов височных долей. Характерным для этой стадии , помимо описанных выше изменений , является также снижение числа и плотности нейрональных с инапсов в области гиппокапма . Такое распространение патологического про цесса , по мнению ряда авторов , может быть объяснено высокими энергетическими процессами в этих областях головного мозга , что в условиях митохондриальной дисфункции и нейрональной энергетической недостаточности при водит к наиболее ранней гибели нейронов именно этих отделов головного мозга . Возможно , некоторую роль играет сама холинергическая ме диация . М.А . Могап и соавт. , опираясь на экспериментальные данные , свидетельствуют , что ацетилтрансфераза и ацетилхолинестер аза способны к аккумуляции с АП и тау-П , и , в свою очередь , могут способствовать их агрегации . Таким образом , наиболее раннее отложение АП возможно в областях с повышенной холинергической медиацией. Патологические изменения при болезни Альцгеймера : атрофия головного мозга и распределение бляшек и скоплений нейрофибрилл · Височная и теменная доли головного мозга в большей степе ни подвержены данным изменениям , что обуславливает расстройства памяти , амнестическую афазию и нарушение зрения ; · Цереброкортикальная атрофия также является общим признаком заболевания , равно как и снижение корой потребления глюкозы , перфузия в париетальн ой доле , лобном и префронтальном кортексе , гипертрофия желудочков. Структурная МРТ при болезни Альцгеймера . Основные признаки - полная атрофия мозга Пациент группы контроля Пациент с болезнью Альцгеймера Структурная МРТ при болезни Альцгеймера : атрофия медиальных отделов височной доли Пациент группы контроля Пациент с болезнью Альцгеймера · Другой общей чертой болезни Альцгеймера является повышение концентрации тау-протеина в мозге и цереброспинальной жидкости , пониженный уровень ацетилхолин трансферазы и различных нейромедиаторов (в том числе , соматостатинов ). Морфологические изменения , локализующиеся в энторинальной коре , гиппокампе и медиальных отделах височных долей , соответствуют начальным клиническим проявлениям БА (чаще всего легк им мнестическим нарушениям ) . Наиболее типичным является повышенная забывчивость на текущие события . На начальных стадиях заболевания этот признак может выступать как моносимптом . Следует отметить , что легкие нарушения памяти , однако достоверно более выраженные , чем таковые у сходных по возрасту здоровых людей , развиваются у пациентов с БА еще до развития стадии дем енции , в среднем за 6-7 лет , на этой «доклинической» стадии уже отмечаются типичные морфологические изменения . Таким образом , БА дебютирует задолго до того момента , когда врачи устанавливают этот диагноз . Попытки выделить доклинические симптомы БА показали , что наряду с повышенной забывчивостью симптомами-сигналами являются прогрессирующее снижение способности к обобщению , пониманию и усвоению прочитанного материала , зрительно-пространственные нарушения , дефицит внимания и нарушение исполнительны х функций . Частым ранним симптомом БА являются эмоциональ но-аффективные расстройства , что создает некоторые трудности для постановки правильного диагноза . Так , депрессия клинически проявляется нарушениями памяти , снижением внимания и нейродинамическими расстройствами . Таким образом , трудно определит ь , являются ли когнитивные нарушения у пациента с депрессией проявлением депрессии или депрессия является следствием осознания наличия когнитивных расстройств . В развитии БА и наличии депрессии есть дополнительная взаимосвязь , поскольку длительное лечение антидепрессантами является фактором риска развития БА . При сочетании когнитивных и эмоционально-эффективных нарушений в пожилом возрасте в алгоритм диагностического поиска всегда следует включать возможность , что данные нарушения могут быть начальной стад и ей БА . На развернутых стадиях БА в результате холинергической денервации нейрональная гибель и реактивный астроглиоз захватывают ассоциативные зоны височно-теменных и лобных отделов головного мозга . Клинически это проявляется прогрессирующей деменцией . На рушения памяти значительны , носят первичный характер , то есть их выраженность не зависит от способа предъявления информации или внешней стимуляции . Типично нарушение как долговременной , так и кратковременной памяти . Страдают все виды долговременной памяти : эпизодическая , семантическая и непроизвольная . Память на отдаленные события длительное время остается относительно сохранной . К мнестическим нарушениям присоединяются речевые расстройства , обычно по типу амнестической или /и сенсорной афазии , апракто-агнос тические нарушения в виде пространственной и соматотопической апраксии и агнозии . По мере прогрессирования заболевания и вовлечения в нейродегенеративный процесс передних отделов головного мозга нарастают симптомы дезориентации , затрудняется самообслуживан ие , снижается критика к своему состоянию . На этой стадии возможно присоединение тазовых нарушений . На развернутых стадиях выраженность депрессивных нарушений постепенно уменьшается и они могут пропасть вовсе . Типичным является присоединение повышенной разд ражительности , а грессивности , бредовых идей , что , по данным ряда авторов , является следствием сочетания распространенного нейродегенеративного процесса и д исциркуляторных расстройств . Собственно неврологическая симптоматика при БА отсутствует или выражена минимально . Может отмечаться оживление рефлексов орального автоматизма , легкое повышение мышечного тонуса по пластическому типу ; на поздних стадиях болезни могут развиться миоклонические судороги . Отсутствие выраженной очаговой неврологической симптоматик и при БА объясняется тем , что первичные моторные и сенсорные зоны коры головного мозга страдают при этом заболевании в наименьшей степени и в последнюю очередь . Таким образом , как морфологические , так и клинические проявления БА убедительно свидетельствую т , что данное заболевание развивается противоположно процессу миелинизации структур головного мозга в онтогенезе . Помимо классического патоморфологического варианта БА , можно обозначить и несколько иных морфологических типов этого заболевания . Так , описан «лимбический тип» БА , при котором патологические изменения локализуются только в структурах гиппокампового круга и смежных отделов височных долей головного мозга . В этом случае локализация патоморфологических изменений сходна с таковыми при нормальном ста рении , но качество и выраженность их гораздо значительней . Описаны варианты с диффузным распространением характерных патологических изменений в коре полушарий головного мозга , с выраженным глиозом подкорковых структур , с преобладанием сенильных бляшек без выраженной ц еребральной атрофии и т.д. На настоящий момент нет окончательной ясности , в какой мере количество и плотность сенильных бляшек и нейрофибриллярных сплетений может коррелировать с характерными для БА нейрональной дегенерацией и астроглиозом . Та к , по некоторым данным , до 30% случаев БА характеризуются только церебральным амилоидозом в отсутствие нейрофибрил лярных сплетений . Отдельные авторы склонны относить эти случаи не к БА , а сенильной деменции с диффузными тельцами Л еви . В других случаях деменции альцгеймеровского типа , напротив , отсутствует церебральный амилоидоз , но широко распространены нейрофибриллярные с плетения . Есть сведения , что данный вариант БА развивается преимущественно у носителей гена аполипопротеин а Ее 2 . В любом случае , морфологическим признаком , наиболее надежно коррелирующим с клиническими проявлениями БА , скорее всего , является церебральная а трофия , а не количество и плотность амилоидных отложений. Таким образом , я дром клинической картины БА являются : 1. Синдром прогрессирующей деменции. 2. Множественный когнитивный (познавательный ) дефицит , который определяется сочетанием расстройств памяти (ухудшение запоминания новой и /или воспроизведения ранее усвоенной информации ) и присутствием признаков , по крайней мере , одного из следующих когнитивных нарушений : v афазии (сенсорной или амнестической ), но речевые расстройства могут отсутствовать ; v апр аксии ; v агнозии ; v нарушение интеллектуальной деятельности (планирования , программирования , абстрагирования , установления причинно– следственных связей ); v нарушения как памяти , так и когнитивных функций должны быть выражены в степени , вызывающей снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с прежним уровнем ; v течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессированием слабоумия ; v данные клинических или специальных параклинических исследований должны указывать на то , что расстройства памяти и когнитивных функций не обусловлены каким– либо другим заболеванием или повреждением ЦНС ; v признаки когнитивных нарушений выявляются у больных вне состояний помрачнения сознания ; v расстройства когнитивных функций не вызваны каким– либо дру гим психическим заболеванием . 3.Подходы к лечению. Исходя из патогенеза БА терапия данного заболевания может осуществляться в нескольких направлениях . Так , возможно применение препаратов , блокирующих образование и отложение амило идного белка . Учитывая нейротоксическое действие амилоида , аполипопротеина е 4 и развитие окислительного стресса в патогенезе БА , целесообразно применение препаратов , оказывающих нейропротективный эффект . Предполагаемый иммунный ответ с развитием микроглиа л ьной реакции и вовлечением белка комплемента в патологический процесс диктует необходимость назначения иммуномодуляторов . И , наконец , дефицит ацетилхолина , лежащий в основе когнитивных нарушений при БА , является основанием для назначения холинергических п р епаратов. Существующие в настоящее время стратегии терапевтического воздействия представлены следующими основными направлениями : 1) компенсаторная (заместительная ) терапия , направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита ; 2) протективная те рапия : применение нейропротекторов и нейротрофических факторов ; коррекция нарушений свободно-радикальных процессов , а также метаболизма кальция ; 3) противовоспалительная терапия ; 4) поведенческая терапия , в том числе психофармакотерапия продуктивных псих опатологических расстройств и психологическая коррекций (тренинг ) когнитивных функций. Холинергические препараты Исходя из предполагаемого патогенеза БА дефицит ацетилхолин а лежит в основе когнитивных нарушений и опосредует выраженность и характер клинических проявлений заболевания , в связи с чем холинергические препараты в настоящее время являются основной фармакотерапевтической группой , использующейся для симптоматического лечения БА . Следует отметить , что эти препараты на ранних стадиях заболевания могут оказывать и патогенетический эффект , поскольку изначальная гибель нейронов базального ядра Мейнерта и сопутствующий холинергический дефицит опосредуют деафферентационную д егенерацию нейронов коры височно-теменно-затылочных отделов. В настоящее время общепризнано , что наиболее эффективный подход в лечении болезни Альцгеймера основан на использовании ингибиторов ацетилхолинэстеразы . Из них наиболее известен такрин , эффе ктивность которого в отношении когнитивных функций по результатам тестирования , а также по результатам общей клинической оценки была показана в нескольких мультицентровых исследованиях (S.I. Gracon, 1996 ). Однако наличие серьезных гепатотоксических побочны х явлений ограничивает возможности его применения. Последнее поколение этих лекарственных средств отличается пролонгированным эффектом и может назначаться один ( донепезил ) или два ( ривастигмин , галантамин ) раза в сутки . Э ффект на симптомы , сопутствующие ко гнитивным нарушениям при БА , у различных препаратов неодинаков , что должно учитываться при выборе того или иного холинергического препарата . Следует отметить , что на лечение холинергическими препаратами отвечают не все пациенты БА . Так , в среднем терапевт и ческий эффект отмечается у 40-50% пациентов . Возможно , отсутствие эффекта от назначения холинергических препаратов обусловлено генетической гетерогенностью БА . В любом случае , еще предстоит очертить тот спектр симптомов , который при БА достоверно поддаетс я лечению холинергическими препаратами. Амиридин – ингибитор ацетилхолинэстеразы , обладающий также способностью активировать калиеву ю проводимость нервного волокна. Препарат улучшает мнестико-интеллектуальные функции пациентов , повышает спонтанную акт ивность при одновременном положительном влиянии на организацию поведения , проявления раздражительности и суетливости . Отмечено также уменьшение явлений спутанности . В последние годы были разработаны ингибиторы АХЭ нового поколения , обладающие обрати мостью действия , селективностью в отношении АХЭ головного мозга и соответственно значительно меньшей выраженностью нежелательных периферических побочных явлений и отсутствием гепатотоксических свойств . Примером является н овое лекарственное средство д ля лечения болезни Альцгеймера ENA-713 (Exelon) – псевдообратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы (карбаматного типа ), имеющий селективное действие на ацетилхолинэстеразу в центральной нервной системе . Также предполагается , что помимо ацетилхолинэстеразы р егуляция уровня ацетилхолина в головном мозге осуществляется еще одним фермент ом – бутирил холинестеразой . Поэтому следует ожидать боль шего эффекта от препаратов , обладающих двойным действием ( ривастигмин ), т.е . способных ингибировать и ацетилхолинестеразу , и бутирилхолинестеразу. Другой представитель нового поколения препаратов этого типа – донепезил – обратимый ингибитор АХЭ , производное пиперидина . Он обладает высокой селективностью действия в отношении АХЭ головного мозга по сравнению с бутирилхолинэст еразой , что сводит к минимуму риск периферических побочных явлений . Обратимость действия препарата позволяет уменьшить опасность кумуляции и ацетилхолинэстеразной токсичности . Донепезил обладает продолжительным действием , что дает возможность ограничиться однократным приемом в течение суток . Особое место в ряду средств холинергической терапии занимает холинальфосцерат , одно из производных холина . В ходе метаболических изменений в организме холинальфосцерат превращается в метаболически активную форму холина – фосфорилхолин , который обогащает синтез ацетилхолина . Холинальфосцерат может быть отнесен к средствам как заместительной , так и протективной терапии . Клинические исследования холинальфосцерата показали наличие позитивных эффектов холинальфосцерата в отн ошении когнитивных расстройств , а также депрессивных нарушений (если они присутствовали в структуре синдрома деменции ) у больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией альцгеймеровского типа . Менее отчетливыми были результаты терапии в отношении возможн о сти повседневного функционирования пациентов . Предпринимались попытки применить при болезни Альцгеймера агонисты мускариновых рецепторов , но у этих лекарственных средств узкое терапевтическое окно , при повышении дозировок побочные действия становятся непе реносимыми . До настоящего времени ни одно клиническое испытание не показало существенного влияния этих веществ на когнитивные функции . Препараты , воздействующие на никотиновые рецепторы , также еще находятся на ранних стадиях разработки , обнаруживаются те ж е проблемы с переносимостью , но данные об эффективности более обнадеживающие. Коррекция нейр отрансмиттерной недостаточности Помимо выраженного холинергического дефицита , который является наиболее ранним и выраженным проявлением болезни Альцгеймера , установлена также недостаточность других нейротрансмиттерных систем , в частности , серотонинергической , глютаматергической , а также нарушения активности моноаминооксидазы (МАО ) типа В ( G.B. Baker, C.P. Reynolds, 1989; S.L. Lowe и соавт ., 1990; K. Blennow и соавт .,1992) . На коррекцию указанных видов нейротрансмиттерной недостаточности направлены другие виды заместительной терапии . Cележелин – селективный ингибитор МАО-В оксидазы был предложен для терапии болезни Альцгеймера в связи с установленным в разных исследованиях повышением активности МАО – В оксидазы в мозгу пациентов . Частота депрессивных нарушений при болезни Альцгеймера (особенно на ранних ее этапах ) и данные о серот онинергической недостаточности привели к попыткам применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в частности циталопрама. Акатинол мемантин – модулятор глютаматергической системы , которая играет важную роль в процессах обучения и памят и . При клинических испытаниях б ыло установлено несомненное положительное действие препарата на память и другие интеллектуальные функции , а также на коррекцию эмоциональных и моторных нарушений у больных . Кроме того , отмечено повышение уровня спонтанной акт ивности , улучшение концентрации внимания и увеличение темпа деятельности . Поведение больных становилось более мотивированным и организованным . Предполагается , что в результате изменения состояния глутаматергической системы , этот препарат оказывает опосре дованное действие и на другие медиаторные церебральные системы , изменяя уровень ацетилхолина , дофамина и серотонина . Второй аспект терапевтической активности мемантина - нейропротективное действие . Этот эффект является непосредственным результатом блокады NMDA-рецепторов , закрытия ионотрофных каналов и , соответственно , стабилизации клеточной мембраны , что защищает клетки от гибели. Нейропротективное действие мемантина было доказано на модели церебра льной ишемии в эксперименте . Превентивное введение мемантин а уменьшало зону ишемической полутени , выраженность церебрального отека , а также уменьшало площадь самого очага ишемии . Предполагается , что мемантин может оказывать стимулирующий эффект на синтез ряда нейротрофических факторов , в частности , мозгоспецифичес кого нейротрофического фактора , что также приводит к стабилизации нейрональной мембран ы и защите клетки от гибели . Протективная терапия Н аправлена на сохранение и повышение жизнеспособности (выживаемости ) нейронов , она включает терапию ноотропами , вазоактивными средствами и препаратами , обладающими нейротрофическими свойствами. К новому поколению нейропротекторов относятся : Ш блокаторы кальциевых каналов , Ш антагонисты NMDA-рецепторов , антиоксиданты , Ш лазароиды (21-аминостероиды ), Ш блокаторы ферментов , стабильные аналоги эндогенных нейротрофинов и факторов роста , полученные методами рекомбинантных ДНК . Терапевтическое изучение большинства этих препаратов еще продол жается. Применение ноотропов : пирацетама , пиридитола – препаратов , улучшающих церебральный метаболизм , не дало достоверных позитивных результатов при лечении больных , страдающих деменцией альцгеймеровского типа . Применение их в больших дозах может оказать даже отрицательное действие , поскольку имеются данные о возможном нейротрансмиттерном истощении при их применении. Достоверные данные о терапевтических эффектах вазоактивных средств до последнего времени отсутствовали . Однако проведенное недавно двойное сл епое исследование клинической эффективности вазоактивного препарата пропентофиллин (ницерголин ) при болезни Альцгеймера показало статистически достоверное улучшение по показателям трех различных оценочных шкал ( H.J.Moller и соавт ., 1994 ). У больных улучшал ись мнестико-интеллектуальные функции и возможности повседневной деятельности . Авторы связывают терапевтическое действие препарата при болезни Альцгеймера с его способностью увеличивать мозговой кровоток и улучшать церебральный энергетический метаболизм. Новые направления патогенетической терапии болезни Альцгеймера , основанные на современной концепции нейропротекции , связаны с разработкой нейротрофинов. Однако , несмотря на значительные экспериментальные достижения в этой области , пока нет доступного для п ериферического введения и проникающего через гематоэнцефалический барьер препарата , содержащего фактор роста нервной ткани (ФРНТ ). Церебролизин – препарат , применяющийся в неврологии в течение ряда лет для лечения инсульта и других форм церебрально-сосудис той патологии , в последние годы стал применяться для лечения деменций альцгеймеровского типа . Церебролизин , содержащий биологически активные нейропептиды с низкой молекулярной массой , обладает мультимодальным действием : регуляторным действием на мозговой м етаболизм , нейропротективными свойствами и уникальной нейронспецифической активностью , сходной с активностью ФРНТ . В отличие от ФРНТ , крупные молекулы которого не проникают через гематоэнцефалический барьер , олигопептиды церебролизина легко преодолевают ег о и оказывают , таким образом , непосредственное воздействие на нейрональные и синаптические системы головного мозга в условиях перифер ического введения препарата. В настоящее время предпринимаются попытки использовать в лечении БА препараты самых разнообраз ных фармакотерапевтических групп , предположительно обладающие нейропротективным эффектом . Проведенные клинические испытания оценки эффективности витамина Е , селегилина и препаратов гинкго билоба показали , что эти препараты также могут оказывать некоторый эффект на прогрессирование БА . Однако этот эффект выражен в недостаточной степ ени , и приходится говорить не о терапии когнитивных нарушений , а лишь о некотором замедлении прогрессирования заболевания. Противовоспалительная терапия Н аходится еще также в стадии изучения (J .B. Rich и соавт ., 1995). Основанием к разработке такого вида терапии послужили эпидемиологические данные о том , что лица , длительно получавшие негормональную противовоспалительную терапию , достоверно реже заболевают болезнью Альцгейме ра , а также исследовательские данные о возможном вовлечении иммунных и воспалительных процессов в нейрональное повреждение , хотя и не ясно , играют ли они роль первичного механизма или являются ответом на происходящие патологические изменения , в частности, связанные с продукцией b-амилоида ( D.Goldqaber и соавт ., 1989; J.Bauer и соавт ., 1992) . Уже проведенное небольшое клиническое испытание индометацина показало , что больные , получавшие его в течение 6 мес , обнаруживали стабилизацию состояния , тогда как в гру ппе больных , получавших плацебо , за этот период отмечено ухудшение по ряду параметров ( J.Rogers, 1993 ). Была оценена эффективность других ингибиторов циклооксигеназы ( рофекоксиб , напроксен ). Включающиеся непосредственно в патогенез БА , эти препараты при пр оведении клинических испытаний показали свою эффективность . Так , применение указанных лекарственных средств в течение длительного времени (1 год ) достоверно замедлило п рогрессирование заболевания . Следует отметить , что , влияя на прогрессирование заболевани я , эти препараты не оказывали терапевтического действия на выраженность клинических проявлений БА. Терап ия антиоксидантами Во многих работах представлены доказательства з начительной роли окислительного стресса в патогенезе болезни Альцгеймера . Окислению при данном заболевании подвергнуты как п ротеины и липиды , так и ДНК . Существует теория , что первопричиной экстрацеллюлярного накопления субстратов является име нно их переки сное окисление . Учеными предприняты неоднократные по пытки воздействовать на это звено патогенеза заболевания . На настоящий мо мент доказано , что примене ние витаминов , обладающих антиоксидантной активностью , снижает риск разв ития болезни Альц гей ме ра . У становлена связь между интенсивно стью перекисного окисления липидов и клинической картиной болезни Альц гей мера . Некоторые эффекты препаратов– ингибиторов антихолинестеразы могут быть связаны с влиянием на процессы перекисного окисления липидов мембран . А нтиоксидантным препаратом , зарекомендовавшим себя и при многих других патологиях , является Мекси дол . Мексидол® – антиок сидант и антигипоксант прямого энергезирующего действия , что определяет его механизм и спектр фармакологических эф фек тов . О н явля ется ингибитором свободно ра ди кальных процессов , перекисного окисления липидов , активирует суперок сиддисмутазу , оказывает влияние на физико– хи ми ческие свойства мембраны , повышает содержание полярных фракций липидов в мембране , активирует энергосинтезир ующие функции митохондрий и улучшает энергетический обмен в клетке и , таким образом , защищает аппарат клеток и структуру их мембран . Таким образом , механизм действия Мексидола определяют прежде всего его антиоксидантные свойства , способность стабилизи ровать биомембраны клеток , активировать энергосинтезирующие функции митохондрий , модулировать работу рецепторных комплексов и прохождение ионных токов , усиливать связывание эндогенных веществ , улучшать синаптическую передачу и взаимосвязь структур мозга . Б лагодаря этому механизму действия , Мексидол оказывает влияние на ключевые базисные звенья патогенеза различных заболеваний , имеет большой спектр эффектов . Мексидол также оказывает влияние на сопутствующую цереброваскулярную причину деменции , что улучшает м нестические процессы и повышает качество жизни данной группы больных. Антиамилоидная терапия В настоящее время разрабатываются лекарственные препараты , которые позволят н епосредственно влиять на первичную проблему болезни Альцгеймера – процесс концентрации амилоидов . Речь идет о так называемой антиамилоидной терапии . Трансформация растворимого АРР в нерастворимый и токсичный для нейронов АП осуществляется с помощью дву х ферментов - B-секретазы и затем у-секретазы . р-секретаза (англ . сокр . ВАСЕ ) присутствует в организме человека в двух видах . ВАСЕ 1 типа выявляется только в веществе головного мозга , преимущественно в нейронах . ВАСЕ 2 типа , напротив , не проникает через ге матоэнцефалический барьер и содержится в сердце , почках и плаценте . Таким образом , препараты , влияющие на амилоидогенез , должны селективно ингибировать ВАСЕ 1 типа , не влияя на ВАСЕ 2 типа , с целью уменьшения числа побочных эффектов . Это в значительной ст е пени затрудняет создание специфического лекарственного препарата . Многочисленные полученные молекулы , ингибирующие ВАСЕ 1 типа в экспериментах , не показали соответствующей эффективности в к линических исследованиях . В настоящее время проводятся исследования ингибиторов у-секретазы . Экспериментальныеданные свидетельствуют о возможной высокой эффективности этого нового класса лек арственных средств , однако иссл едование ингибиторов у-секретазы на людях еще не проводилось . Оценивается возможность разрушения АП пу тем активации или повышения уровня протеолитических ферментов (плазмин , плазминоген , урокиназа ). Последний метод показал свою эффективность только в условиях in vivo (исследования in vivo не проводились ). Применение липостатинов Обсуждается применение липостатинов для лечения БА . Известно , что холестерин включается в метаболизм амилоида и формирование амилоидных бляшек . Таким образом , снижение уровня холестерина может бы ть полезным для угнетения амилоидогенеза на этапе его отложения в веществе головного мозга . Проведенные исследования показывают эффективность статинов в отношении амилоидогенеза и , соотвестве нно , в скорости развития БА . Статины получают все более широкое р аспространения как препараты второго ряда в лечении данного заболевания , однако малое число клинических исследований препаратов данной фармакотерапевтической группы диктует необходимость проведения дальнейшей оценки их эффективности. Гормональная терапия Многократно обсуждавшееся возможное влияние эстрогенов в развитии БА так и не получило клинического подтверждения . Возможно , что экспериментально показанное влияние низкого у ровня эстрогенов на амилоидогенез будет в будущем подтверждено или опровергнуто клиническими исследованиями. Иммуномодулирующие препараты Учитывая возможное формирование патологического иммунного ответа при БА , в настоящее время проводятся многочисленные клинические испытания препаратов , обладающих иммуномодулято рным эффектом . В целом активная и пассивная иммунизация при БА представляется очень перспективной терапевтической стратегией. Современные тенденции лечения включают разработку нового поколения лекарственных средств , содержащих антитела непосредственно к амилоидному белку. В настоящее время проведена 2 фаза клинического исследования препарата АМ 1792 , являющегося представителем данной ф армакотерапевтической группы . Проведенное исследование показало достоверное уменьшение выраженности когнитивных нарушений у пациентов с БА , особенно в тех случаях , когда была выявлена генерация высокого титра антител в спинномозговой жидкости . Таким образом , возможно , что через некоторое время патогенетическое лечение БА станет возможным. Следует , однако , подчеркнуть , что попытки лечения данного заболевания с помощью иммуноглобулинов сопряжены с большим риском развития тяжелых осложнений аллергического генеза. В 1999 году впервые было заявлено о положительном эффекте вакцинации путем внутривенного введения амилоида . Тем не менее начатое клиническое испытание пришлось прервать , несмотря на положительные результаты , из– за развития у нескольких больных , входивших в группу исследования , менингоэнцефалита . В настоящее время разрабатывается ДНК– вакцина против болезни Альцгеймер а. Ученые полагают , что такая вакцина будет проста в применении и безопасна . ДНК– вакцина уже была испытана на мышах , показаны ее способность предотвращать отложение амилоида в головном мозге мышей и отсутствие побочных эффектов . Заключение Сейчас во всем мире насчитывается свыше 10 миллионов человек , страдающих болезнью Альцгеймера . По прогнозам ученых , к 2025 году число таких людей превысит 37 миллионов . Только в США болезнью Альцгей мера страдают примерно 1,5 млн . человек . Из общего числа в 1,3 млн . человек , находящихся в США в домах престарелых , 30% составляют лица с болезнью Альцгеймера . На нынешний день болезнь Альцгеймера – самая распространенная форма старческого слабоумия : 72 п роцентам пациентов , страдающих той или формой потери памяти , поставлен именно такой диагноз. Болезнь поражает представителей всех социальных групп и не связана с принадлежностью к определенному слою общества , полу , национальности , проживанием в определенно й географической местности . Самое раннее начало заболевания зафиксировано в 28 лет , но обычно она проявляется после 40-50 лет . Хотя болезнь Альцгеймера часто остается неопознанной , она занимает четвертое место в ряду причин смерти : в США от нее умирают , по -видимому , более 100 тыс . человек в год. Суть болезни Альцгеймера заключается в прогрессирующей атрофии нервных клеток мозга , приводящей сначала к нарушению их функций , а потом к гибели . Гибель нервных клеток происходит из-за образования в организме патол о гического белка (b-амилоида ): е го синтез обусловлен генетическими нарушениями , которые проявляются с возрастом . Белок образует многочисленные бляшки (отложения ) в ткани мозга , которые и вызывают гибель нервных клеток . Затем процесс распространяется на друг ие клетки , что постепенно приводит к уменьшению общей массы мозга . Дня постановки точного диагноза болезни , кроме установления общей атрофии мозга , обязательно также наличие типичных микроскопических изменений . Используя соответствующие методы окраски , по д тверждают так называемые очаги демиелинизации и наличие старческих бляшек , которые возникают и в процессе нормального старения , но их увеличение при болезни Альцгеймера несравнимо больше , а кроме того , они отличаются характерным расположением. В настоящее время получено много новых данных о патогенезе БА . Разработанные лекарственные средства для симптоматического лечения деменции при данном заболевании прошли значительное число клинических исследований , в результате которых была доказана их эффективность . И сходя из патогенеза БА наиболее целесообразной представляется комплексная терапия этого заболевания . Сочетанное применение средств , обладающих нейропротективным и холинергическим действием , позволит одновременно проводить коррекцию когнитивных нарушений и оказывать влияние на прогрессирование заболевания . Антиамилоидная стратегия и попытки патогенетического лечения БА представляются наиболее фундаментальными , однако пока еще находятся на уровне экспериментальных разработок . Тем не менее существующие данные создают базу для оптимистического прогноза , что эффективное лечение БА может быть доступным , возможно , уже в самом недалеком будущем. Литература : 1. Яхно Н.Н ., Преображенская И.С. Русский медицинский журнал . 2006. Т .14. № 9. С .641-646 . 2. Евсегнеев Р.А . // Вестник Бел . психиатр . ассоциации . – 2007. – № 13. – С . 16 – 23. 3. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменц ия . Под ред . Н.Н.Яхно . – М ., 2007 , – С .85 -90. 4. Штульман Д.Р ., Левин О.С. Неврология . Справочник практического врача.– М .: МЕДпресс– инф орм , 2007. – 960с. 5. Гаврилова С.И ., Федорова Я.Б ., Колыхалов И.В ., Одинак М.М ., Емелин А.Ю ., Кашин А.В ., Селезнева Н.Д ., Калын Я.Б ., Рощина И.Ф. Терапевтический потенциал Церебролизина в превентивной терапии болезни Альцгеймера // Журнал неврологии и психиа трии им . С.С . Корсакова.– 2008. – № 8 6. Протоколы диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь (Приказ от 19 августа 2005 г . № 466 ) / под общ . ред . Р.А . Евсегнеева. – Минск : МЗ РБ , 2005. 7. Евсегнеев Р.А . // Психиатрия для всех . – Минск : Беларусь , 2006. – С . 288 – 308. 8. Ю . Г . Каминский , Е . А . Косенко "Популярно и не очень о болезни Альцгеймера " Либроком , 2009 г ., 136 стр.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В толерантной Европе даже собственнная валюта - среднего рода.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Болезнь Альцгеймера: этиология, патогенез, изменения в организме, подходы к лечению", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru