Курсовая: Станция скорой медицинской помощи - текст курсовой. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Курсовая

Станция скорой медицинской помощи

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Курсовая работа
Язык курсовой: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 582 kb, скачать бесплатно
Обойти Антиплагиат
Повысьте уникальность файла до 80-100% здесь.
Промокод referatbank - cкидка 20%!

Узнайте стоимость написания уникальной работы

26


26


26





Введение.



Среди разнообразных медицинских учреждений, призванных охранять здоровье и жизнь людей, одно из главных мест занимают учреждения, оказывающие скорую мед помощь. «Скорая помощь» – это передовой пост медицины, от четкой оперативной и, в тоже время квалифицированной работы, зависит здоровье, а иногда и жизнь больного.


Скорая медицинская помощь – это экстренная медицинская помощь взрослым и детям при неотложных состояниях и травмах, оказываемая больным и пострадавшим на дому, на улице, на предприятиях и в учреждениях, обеспечивается станциями, подстанциями и больницами скорой медицинской помощи. Неотложными состояниями принято называть такие патологические изменения в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению здоровья, могут угрожать жизни и, следовательно, требуют экстренных лечебных мер.

Догоспитальный этап является важнейшим, ключевым элементом лечебно – эвакуационного обеспечения неотложных состояний. Одно из основных направлений работ на этом этапе – профилактика и лечение терминальных состояний, клинической смерти, сохранение, восстановление функций мозга, тем самым – человека как социального субъекта общества.


При оказании помощи больному возникают ситуации, требующие оказания экстренной помощи. В таких ситуациях необходим высокий профессионализм работников «скорой помощи». Работник «скорой помощи» – представитель необычной специальности; ему доверено самое дорогое – это жизнь и здоровье человека. В его деятельности часто возникают различные критические ситуации. Необходимо в короткий срок собрать тщательный анамнез, выставить правильный диагноз больному, провести наиболее важные и первостепенные мероприятия для спасения жизни больному.

Все эти мероприятия сотрудники «скорой помощи» проводят без использования методов инструментальной и лабораторной диагностики. Им приходится быть универсальными специалистами по диагностике и лечению всех неотложных состояний, возникающих при терапевтических, хирургических, гинекологических, нервных, нейрохирургических, психических, травматологических и других заболеваниях.


Служба скорой помощи – одно из важнейших звеньев единой системы оказания медицинской помощи населению в нашей стране. Постоянное развитие службы скорой помощи находится в сфере внимания правительства. Об этом свидетельствуют учреждение новой медицинской специальности – врач скорой помощи, введение интернатуры и клинической ординатуры по этой специальности, укрепление материально – технической базы службы.


Станция скорой медицинской помощи в г. Краснодаре была организована в 1929г. и располагалась на улице Карасунской, напротив почты, со штатом медицинских работников — 7 единиц и одной рессорной линейкой для обслуживания вызовов. Долгое время ее главным врачом был Борис Петрович Цынколовский. В городе хорошо знали черную карету, запряженную парой лошадей. Врач, фельдшер и кучер в брезентовых плащах, все втроем сидели на скамейке — облучке. На плече фельдшера висел большой медный рожок, в который он трубил. Врач Александр Дмитриевич Лабзин, старый, седоусый, казалось, бессменно разъезжает с этой каретой.

С 1931г. станция размещалась на территории первой больницы, первая автомашина появилась в 1933г. К началу Великой Отечественной войны станция скорой помощи имела достаточную материальную и техническую базу. В период оккупации города станция была уничтожена. С 1949г. по 1981гг. главным врачом была Софья Арутюновна Шакарянц. При ней станция скорой медицинской помощи получила здание на ул. Кирова, 75 (центральная станция) и были организованы две подстанции. В 1962г. была организована кардиологическая специализированная бригада. С 1963г. на станции работали комфортабельные санитарные машины марки «РАО» и «Волга», В 1948г. на линии дежурило 2 машины, 1958г. — 5, а в 1968г. —23 суточные машины для оказания помощи населению. С целью улучшения обслуживания населения скорой и неотложной медицинской помощью в 1957г. в городе было открыто 2 пункта помощи на дому в Ленинском и Октябрьском районах. За год работы пункты свое назначение не оправдали. Опыт показал необходимость объединения этих служб в одно учреждение, и с 1959г. вновь станция выполняет функции скорой и неотложной помощи населению города.

Решением Горисполкома с июля 1981г. больница ЗИП была объединена с городской станцией скорой медицинской помощи и переименована в городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи. Главный врач — Хачикьян Аркадий Сергеевич.

Решением Горисполкома в августе 1986г. станция скорой медицинской помощи отделена от городской клинической больницы. Главный врач Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи — Коневец Владимир Павлович. Главный врач Краснодарской городской станции скорой медицинской помощи — Сытин Виктор Степанович.

Решением мэрии г. Краснодара в декабре 1997г. произведено вновь объединение станции скорой медицинской помощи с городской клинической больницей. Главный врач - Багдасарьян Аршак Саркисович.




В целом по стране СМП складывается как единая служба, это обеспечивает единую тактику и высокий уровень оказания помощи больным как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.




Структура и функции КГК БСМП.



Станция скорой медицинской помощи г. Краснодара входит в состав Краснодарской городской клинической больницы, являющейся крупнейшим, многопрофильным лечебным учреждением края, оказывающим специализированную помощь населению всей Кубани. С декабря 1997г. Постановлением Главы администрации г. Краснодара ( от 09.12.97г.) больница реорганизована в Центр скорой медицинской помощи, который объединил стационар мощностью 1085 коек и станцию скорой медицинской помощи, имеющую сегодня 76 выездных бригад. Станция скорой медицинской помощи представляет собой лечебно – профилактическое учреждение, предназначенное для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи. Подстанции скорой медицинской помощи дислоцируются по всей территории города с учетом численности населения зон обслуживания. При этом учитываются места массового скопления людей, потоки их передвижения, интенсивность движения автотранспортных средств. Основным критерием для определения мощности подстанции, а также дислокации в населенном пункте, является расчетная возможность прибытия медицинской бригады в любую точку закрепленной зоны не позднее, чем через 15 минут после получения вызова и моментального выезда с подстанции.



Основными функциями ССМП являются:

1. Оказание экстренной медицинской помощи в кратчайшее, с момента возникновения патологического состояния, время на месте происшествия и во время транспортировки пациента в ЛПУ, при состояниях, угрожающих жизни.

2. Проведение лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма, в максимально возможном объеме.

3. Максимально быстрая доставка пациента, нуждающегося в экстренной стационарной помощи в лечебное учреждение города согласно нозологическим формам заболевания.

4. Транспортировка рожениц в родильные дома.

5. Экстренная транспортировка больных и пострадавших в лечебные учреждения города на специальном санитарном транспорте, по направлению медработников.

6. Обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи ССМП и другими медицинскими учреждениями города и края.

7. Изучение и разработка предложений по профилактике причин несчастных случаев и внезапного возникновения угрожающих жизни состояний.

8. Разработка предложений по совершенствованию работы службы ССМП.



Принципы организации работы ССМП отвечают следующим требованиям:

а) полная доступность населению и бесплатность;

б) оперативность в работе и адекватность оказания медицинской помощи:

в) обеспечение беспрепятственной госпитализации в соответствующие медицинские учреждения.


Структура Станции скорой медицинской помощи г. Краснодара.


В городе Краснодаре подразделения скорой медицинской помощи представлены в виде Краснодарской Городской Клинической больницы Скорой Медицинской Помощи, состоящей из стационара и ССМП.

В состав ССМП входят:

1. Центральная диспетчерская служба, в которую входит зал приема вызовов «03» и зал распределения вызовов, как по территориальным подстанциям, так и непосредственно бригадам с навигационной системой.

Диспетчерская «03» принимает все вызовы от городского и пригородного населения. Непосредственно на «03» работает 7 фельдшеров по приему вызовов, а также 2 фельдшера компьютера направления, распределяющие вызовы по подстанциям, расположенным по различным районам города.

Центральная диспетчерская во главе с ответственным старшим врачом СМП смены ЦДС в нерабочие часы администрации, является главным руководящим органом ССМП. О различных нарушениях, чрезвычайных происшествиях, конфликтных ситуациях, тяжелых случаях, как в вопросах тактики, так и в вопросах диагностики, сообщается ответственному старшему врачу СМП смены ЦДС.

2. Линейно-контрольная аналитическая группа, анализирующая оперативность работы станции, выявляющая и устраняющая недостатки в работе выездного персонала, тем самым улучшающая показатели выезда на вызов и доезда к больным и пострадавшим, разрабатывает и участвует в создании основных форм медицинской отчетности.

3. Кабинет медицинской статистики проводит статистический анализ работы ССМП и предоставляет справки по запросам юридических служб города.

4. Комната комплектации подстанций, производящий пополнение необходимыми медикаментами, перевязочным материалом, медицинским инструментарием, мед. оборудованием.

5. Подстанции.


В структуре МУЗ КГК БСМП в настоящее время 10 подстанций. Количество бригад в городе доведено до нормативного -76 бригад.

Специализированных -34 из них:

- кардиологических - 12

- неврологических - 4

- травматологических - 2

- БИТ - 3

- психиатрических – 3

- травмореанимационная – 1

- педиатрических – 9

Общелинейных бригад - 42


Подстанция №9, на которой я работаю, находится в Прикубанском округе по улице Российской 130; образована в 1999году в связи с высокой плотностью населения и отдаленностью района от других подстанций, что ранее приводило к более продолжительному доезду (свыше 30 минут) к пациентам. Круглосуточно оказывает экстренную медицинскую помощь населению части Центрального и Прикубанского округов, поселков: Индустриального, Дивного, Плодородного, Лазурного, Октябрьского, отделений учхоза Краснодарского, прилегающих дачных поселков.


В структуре подстанции №9 предусмотрены:


1. Диспетчерская на 1 круглосуточный пост;

2. Комната комплектации бригад;

3. Помещение для хранения медицинского оснащения бригад;

4. Помещение для хранения запаса медикаментов, оборудованное противопожарной и охраной сигнализацией;

5. Комнаты отдыха для врачей, среднего медперсонала, водителей;

6. Помещение для приема пищи дежурным персоналом;

7. Кабинет заведующей подстанцией, старшего фельдшера;




Глава I.



Я, Андреев Валерий Николаевич, в 1998 году закончил Гайское медицинское училище. С 7 июня 2001 года работаю фельдшером в выездной бригаде на п/с № 9 города Краснодара. С 2004 года работаю по совместительству фельдшером по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.


Описание своего рабочего места.


Основная, структурная единица ССМП – выездная линейная бригада, в состав которой входят: врач, фельдшер, водитель.

На подстанции имеется восемь бригад: кардиологическая, БИТ, педиатрическая, травматологическая, неврологическая и три общелинейных бригады.

На СМП №9 в настоящее время используется один вид санитарных машин: «Газель». Автомобиль – это рабочее место бригады скорой помощи, и «палата» больного. Поэтому к нему предъявляются довольно жесткие требования. Салон автомобиля должен обеспечивать хорошую изоляцию больного от внешнего мира. В салоне необходимо иметь несколько источников света, чтобы обеспечить комфорт и не создавать помех водителю. Обязательная принадлежность салона – рукомойник. Кресла должны быть удобными и обеспечивать хороший доступ, как к больному, так и к стойкам с аппаратурой. В комплект медицинского оборудования автомобиля должны входить: жесткие и мягкие носилки для транспортировки больных, набор шин Крамера, Дитерихса, воротник Шанца, электрокардиограф, аппарат для ингаляционного наркоза АН-9, аппарат для управляемого дыхания мешок Амбу, аппарат для ингаляции кислорода и кислородно-воздушной смеси КИ-5, тонометр, фонендоскоп, ящик с набором для оказания медицинской помощи, травматологический ящик с зондом, воронкой, емкостью для сбора рвотных масс, родпакетом, системами для внутривенных инфузий, набором инфузионных растворов , S образный воздуховод, шприцом Жане. В ящик укладку входят: шприцы одноразовые разного объема, внутривенные катетеры, регидрон, роторасширитель, языкодержатель, кровоостанавливающий жгут, уретральный катетер, ножницы, скальпель, пинцет, термометр.

Медицинский ящик укомплектован препаратами в ампулах и таблетированными препаратами различных лекарственных групп, предназначенных для оказания экстренной медицинской помощи и реанимации, а также СПИД – укладкой в состав, которой входит: р-р йода 5%, р-р марганца, 6% р-р перекиси водорода, спирт 70%, пипетка, перевязочный материал, напальчники, противогестозным набором в состав, которого входит: реланиум или сибазон, магния сульфат, коринфар, клофелин.


Одним из наиболее важных звеньев в структуре подстанции является « Диспетчерская» - комната, где производят прием вызовов и передачу их выездным бригадам; куда стекается вся оперативная информация от выездных бригад, ЦДС.

Комната по приему вызовов оснащена:

I. Двумя компьютерами. Первый компьютер представляет собой АРМ, за ним работает фельдшер по приему вызовов и передаче их выездным бригадам, который работает по программе « Диспетчер»: принимает вызовы с ЦДС и ведет компьютерную версию оперативной документации.

Второй - является рабочим местом оператора подстанции, который производит обработку карт вызовов, выполненных выездными бригадами и передает их на ЦДС; старшего врача СМП, который тоже обрабатывает, анализирует карты выполненных вызовов, составляет и передает на ЦДС различные формы отчетов; фельдшера комнаты комплектации бригад, который ведет учет расхода медикаментов и перевязочных средств выездными бригадами и по подстанции в целом.

II. Телефонным аппаратом с тональным набором номера, что облегчает и ускоряет процесс соединения с вызываемым абонентом.

III. Радиостанцией «Моторола», позволяющей поддерживать связь с работающими на линии выездными бригадами, передавать им назначенные вызова т.е. осуществлять оперативное руководство работой выездных бригад.

IV. Блоком противопожарной сигнализации подстанции и кнопкой экстренного вызова наряда вневедомственной охраны при различных ЧС.

V. Большой картой города и малой картой территориального района границы подстанции.

VI. Шкафами, в которых хранится вся расходная медицинская документация для выездных бригад; оперативная документация; копии всех нормативно-правовых документов, а также приказы и распоряжения, которыми руководствуются в своей работе весь персонал подстанции.


Для бесперебойной работы аппаратуры созданы все необходимые условия, соответствующие санитарно-гигиеническим нормам и правилам техники безопасности.

Ежедневно проводится 2-х кратная влажная уборка помещения, осуществляется кондиционирование или вентилирование воздуха. Освещение обеспечивается двумя люминесцентными светильниками « Филипс». Комната оснащена также необходимой мебелью и комфортными мягкими офисными креслами. Однако, как бы полно и современно не была оснащена «Диспетчерская», главным в своевременном и правильном принятии решений остается работа фельдшера по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

На должность фельдшера по приему вызовов и передаче их выездным бригадам подстанции СМП назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «лечебное дело», имеющий диплом и соответствующий сертификат, обладающий опытом работы в линейных бригадах СМП, знакомый с топографией города и дислокацией ЛПУ, местах нахождения потенциально опасных объектов, владеющий навыком работы на компьютере по программе « Диспетчер», знающий задачи оперативного отдела СМП и подготовленный в вопросах оперативного управления бригадами СМП.

Во время выполнения своих функциональных обязанностей оперативно подчиняюсь фельдшеру по приему вызовов и передаче их выездным бригадам центрального компьютера ЦДС, старшему врачу СМП оперативного отдела, ответственному старшему врачу СМП смены ЦДС и зав. оперативным отделом СМП.


В своей работе руководствуюсь следующими приказами:


  1. Приказом МЗ МП РФ № 100 от 26.03.99г. « О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ »;

  2. Приказом МЗ МП РФ №179 от 01.11.2004 « Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи»;

  3. Приказом МЗ РФ № 222 от 20.09.93 « О мерах по реализации основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»;

  4. Приказом МЗ РФ № 330 от 12.11.97 « Об условиях хранения и использования наркотических и сильнодействующих лекарственных веществ »;

  5. Приказом МЗ РФ № 205 от 16. 05.2003г. «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РФ №330 от 12.11.97г»;

  6. Приказом Управления здравоохранения администрации города Краснодара № 106 “ Об организации оказания экстренной медицинской помощи и госпитализации больных ”;

  7. Приказом МЗ СССР № 408 от 12.02.89г. « О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране »;

  8. ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения, методы, средства, режимы »;

  9. Приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.78г. « Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией »;

  10. Приказом МЗ РФ № 28 от 10.09.87г. «О расширении мероприятий по борьбе со СПИДом »;

  11. Приказом МЗ РФ № 519 от 19.09.93г. « Обследование на ВИЧ – инфекцию »;

  12. Приказом МЗ РФ № 170 от 16.08.94г. «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ – инфекции в РФ».



Объем работ, выполняемый мной как фельдшером по приему вызовов и передаче их выездным бригадам, разнообразен и в круг моих обязанностей входит:


  1. Осуществление оперативного руководства работой выездных бригад под контролем старшего врача оперативного отдела используя все существующие средства связи, стремясь обеспечить 15-ти минутную транспортную доступность.

  2. Контроль нахождения бригад в «точках ожидания вызовов», не допуская необоснованного возврата на подстанцию.

  3. Контроль своевременной «отзвонки» бригад после каждого этапа выполнения вызова.

  4. Соблюдать самому и контролировать выполнение сотрудниками подстанции правил внутреннего распорядка, формы одежды, санитарного состояния всех помещений подстанции.

  5. В любое время рабочей смены знать местонахождение и «состояние» бригад подстанции и не допускать несанкционированного возврата на подстанцию.

  6. Каждое свое действие в оперативном руководстве работой выездных бригад фиксировать в компьютерной версии программы «Диспетчер».

  7. В течение смены незамедлительно информировать ответственного старшего врача СМП смены ЦДС обо всех изменениях в составе бригад, заменах, ремонтах, простоях, невыходе бригад, поломке компьютера, нарушениях всех видов связи, отключении электроэнергии, обо всех ЧС, жалобах, инцидентах, принимаю телефонограммы.

  8. Производить тщательный осмотр пациентов, обратившихся на подстанцию и оказывать экстренную медицинскую помощь своевременно и квалифицированно, в возможно полном объеме, на уровне современных достижений науки и практики, используя « Рекомендации по оказанию СМП в РФ». А факт случая амбулаторного обращения оформить обычной картой вызова под «3000-ным» номером за 109 бригадой.

  9. Во время рабочей смены предоставлять выездным бригадам время для: приема пищи согласно «Трудовому кодексу РФ», дозаправки топлива санитарного автотранспорта.

  10. В путевых листах водителей санитарного автотранспорта отмечать время прибытия, убытия, ремонта. Подписывать путевые листы и ставить штамп подстанции только по окончании рабочей смены.

  11. Передавать в поликлиники города вызовы для активного посещения участковыми врачами, после оказания медицинской помощи больным выездными бригадами СМП.

  12. В конце смены по телефону предоставлять полный отчет о проделанной работе старшему врачу СМП смены ЦДС и сотрудникам ЛКАГ.

  13. До прибытия следующей смены оставаться на своем рабочем месте и выполнять свои функциональные обязанности согласно должностной инструкции. Соблюдать трудовую дисциплину и трудовой порядок СМП.

  14. По окончании смены посещать утренние конференции и отчитываться перед заведующей подстанции о работе диспетчерской за сутки.

  15. Бережно относиться к имуществу лечебного учреждения, эксплуатировать технику согласно правил ее эксплуатации.


Объем работ, выполняемый мной как фельдшером в выездной бригаде, разнообразен и в круг моих обязанностей входит:

  • знать и соблюдать технику безопасности;

  • знать регламентирующие приказы по профильности госпитализации больных в те или иные лечебные учреждения в зависимости от конкретной обстановки;

  • владеть необходимыми лечебными навыками в пределах своей компетенции;

  • проверять исправность мед. аппаратуры, находящейся на оснащении выездной бригады (аппарат ЭКГ, дефибриллятор, глюкометр, небулайзер, аппарат КИ-5);

  • проверять наличие медикаментов в медицинских ящиках (ампульные препараты, таблетированные препараты, шприцы, системы для внутривенных вливаний, «противогестозный набор», аварийная аптечка, укладка для размещения родового пакета, инфузионные растворы);

  • аккуратно вести записи в медицинской документации;

  • поддерживать санитарный порядок в машине СП;

  • самостоятельно устанавливать диагноз и соответственно диагнозу квалифицировано проводить лечение;

  • оценивать тяжесть состояния больного, причину этого состояния;

  • при обнаружении трупа привлекать сотрудников милиции, фиксировать в карте вызова все необходимые сведения.

Итоги работы подстанции № 9 за 2004 год.


Показатели

Количество

2003г.

2004г.

Обращений всего / на 1000 населения

36717/339,9

37258/344,8

Выездов всего / на 1000 населения

31229/289,1

35213/325,9

Безрезультатные вызовы

1590

1344

Выездов по внезапным заболеваниям всего / на 1000 населения

20634/191

19316/178,7

Выездов по травмам и несчастным случаям всего / 1000 населения

3012/27,9

2470/22,8

Роды и патология беременности всего / на 1000 населения

415

210/1,9

Нагрузка на бригаду в целом

По профилю:

Общие

Кардиологическая

Педиатрическая

Травматологическая

12,5


13,3

11,5

11,8

11,8

13,6


13,6

11,48

11,9

11,7


Среднее время выполнения одного вызова с госпитализацией

68мин

70мин

Средний радиус обслуживания с указанием плотности населения и указанием км до отдаленных поселков

28-29 км

28-29 км

Перевозка больных и на роды всего

Из поликлиник

Из стационаров

Из дома

2491

238

1476

632

2561

246

1469

697

Доставлено на госпитализацию в стационар

9543

10265

Выполнено вызовов к детям

Из них по травме

Из них по внезапным заболеваниям

5530

616

4377

5429

621

4229

Время выезда бригады на вызовы(%)

Количество выездов до 4-х минут (%)

От 4 до 15 минут (%)

Всего до 15 минут (%)

От 16 до 30 минут (%)

От 31 до 60 минут (%)

Свыше 60 мин (%)


86%

6,7%

34145

3,6%

1,5%

0,1%


86,8%

7,3%

29191

3,3%

1,1%

0,1%

Амбулаторные вызовы (%)

646

560

Роды на дому

2

4

Уровень обращаемости по поводу:

Все внезапные заболевания (%)

Сердечно-сосудистые заболевания (%)

Заболевания ЖКТ (%)

Гинекологические заболевания (%)

Инфекционные заболевания (ОРЗ) (%)

Органов дыхания (%)

Практически здоровые (%)


20634

9464

1641

402

4456

5812

94


19377

6936

1946

225

4430

1204

79

Количество смертей

Из них до приезда

В присутствии

299

252

47

269

230

37

18

Время доезда бригады к адресату(%)

До 15 минут

До 16 до 30 минут

До 31 до 60 минут

Свыше 60 минут



79,3%

14,4%

6,2%

--

Таблица №1.


Анализируя показатели таблицы видим, что количество обращений всего по подстанции №9 увеличилось, но по поводу внезапных заболеваний на 1000 населения снизилось, что видимо связано с общим «старением» населения края, а также с ухудшением работы поликлинической службы. Нагрузка на одну бригаду в целом возросла, что соответствует количеству обращений. Увеличилось количество перевозок на роды, что косвенно говорит о повышении рождаемости в районе, закрепленном за подстанцией №9.

Нагрузка на одну бригаду в целом и среднее время выполнения несколько увеличились, что объясняется неравномерностью поступления вызовов в течение суток, одновременным поступлением большого количества вызовов из общественных мест, с мест аварий и др., куда бригады отправляются в первую очередь; зимнее время: снежные заносы на дорогах. Обслуживание многих отдаленных пунктов, таких как п. Индустриальный, п. Октябрьский, п. Лазурный, также увеличивает время выполнения вызовов. Эпидемии гриппа, ОРВИ в осенне-зимний период, увеличение инфекционных заболеваний летом и в период наплыва отдыхающих из других районов страны также отрицательно влияют на показатели оперативности выполнения вызовов.

Основные показатели оперативности службы «скорой помощи» является время доезда, т.е. время с момента поступления вызова на ЦДС до начала осмотра больного. Из таблицы видим, что оперативность работы подстанции №9 была на достаточном уровне с тенденцией к повышению показателей оперативности, что по видимому связано с новыми методами руководства.



















Структура вызовов по причине внезапных заболеваний по подстанции №9 в 2004г.

Диаграмма№1.


  1. Сердечно-сосудистых – 6963 (35,9%);

  2. Инфекционные болезни – 4430 (22%);

  3. Заболевания органов дыхания – 1204 (6,2%);

  4. Заболевания ЖКТ в т.ч. острые хирургические заболевания – 1946 (10%);

  5. Гинекологические – 225 (1,1%).


Из диаграммы №1 видно, что в структуре обращаемости по причине внезапных заболеваний наибольшее количество приходится на сердечно-сосудистые заболевания, что наблюдается в стране и в мире в целом. Тенденция к росту патологии сердечно-сосудистой системы происходит в мировой практике. Второй по численности группой в структуре внезапных заболеваний занимают инфекционные заболевания. Причем основной причиной вызова являются заболевания ОРВИ. Это происходит, в основном, в осенне-зимний период, в период эпидемии. Реже встречаются больные с пищевыми токсикоинфекциями, вирусными гепатитами, дезинтерией, сальмонеллезом. Значительно возросло количество заболеваний органов дыхания, что объясняется ростом числа хронических заболеваний, их неадекватным лечением, онкологическими заболеваниями, туберкулезом.







Количество вызовов всего на подстанции № и из них выполненные неукомплектованными линейными бригадами.

2003

2004

 Всего

31229

35213

 Неукомплектованными линейными бригадами

7053

22,5%

7480

21,2%



Диаграмма №2.




Вывод: данная диаграмма отражает соотношение вызовов выполненных неукомплектованными линейными бригадами и врачебными бригадами за 2003 и 2004г. и демонстрирует: укомплектованность рабочих мест врачами улучшилась, что позволило добиться лучших оперативных и качественных показателей выполненных вызовов.





Основные причины вызовов, выполненных фельдшерами на подстанции № 9 в 2004 году.

Диаграмма№3



  1. Прочие состояния –6%.

  2. Перевозка больных—10%.

  3. Роды и патология беременности—1%.

  4. Перевозка на роды—1%.

  5. Травмы и несчастные случаи—7%.

  6. Внезапные заболевания—75%.


Из диаграммы №3 видно, что основными причинами, выполненных фельдшерами вызовов, являются внезапные заболевания, травмы и несчастные случаи и перевозки больных. Эти причины можно связать с все более прогрессирующим ухудшением общего экономического положения в стране, снижением трудовой дисциплины, игнорированием техники безопасности на производстве, понижением материального положения населения, резким увеличением цен на лекарства и медицинские услуги, плохой профилактической работой с населением поликлинической службы, плохой преемственностью в работе между ЛПУ города.




































Глава II.


Работая фельдшером в выездной бригаде, принимаю у предыдущей смены медицинский ящик с лекарственными веществами, укладку с наркотическими и психотропными препаратами, исправную радиостанцию, медицинскую аппаратуру, шины, мягкий инвентарь и другое бригадное имущество, проверяю санитарное состояние салона автомобиля, заполняю необходимую медицинскую документацию, пополняю израсходованные медикаменты, перевязочный материал, оказываю экстренную и неотложную помощь в соответствии с установленными стандартами, соблюдаю правила этики и деонтологии.


При осмотре каждого больного используются методы перкуссии, пальпации и аускультации; заполняется карта вызова, в которую заносят ФИО, пол, адрес проживания и номер поликлиники, обслуживающей больного, возраст, жалобы, анамнез, объективные данные, диагноз, проведенное лечение, динамику состояния после лечения, время и место госпитализации (если имела место) .


При оказании помощи больным на месте и по пути следования в стационар проводил следующие манипуляции: подкожные, внутримышечные, внутривенные инъекции различных лекарственных веществ, промывание желудка толстым желудочным зондом, катетеризацию мочевого пузыря, наложение жгута, передняя тампонада носа, обработка раны, ингаляции кислорода, иммобилизацию при повреждениях опорно – двигательного аппарата, непрямой массаж сердца, ИВЛ, переливание растворов кровезаменителей при гиповолемии, постановку периферического катетера, запись ЭКГ , переноску больного на носилках и др.

За период работы неоднократно совместно с врачом и самостоятельно оказывал экстренную и неотложную помощь при следующих заболеваниях и несчастных случаях:

    • сердечно – сосудистые заболевания ( отек легких, инфаркт миокарда, сердечная астма, гипертонический криз и др.);

    • хирургические заболевания ( острый аппендицит, ущемленная грыжа, желудочно – кишечное кровотечение, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др. );

    • травмы и несчастные случаи (электротравма, повешение, переломы костей и травмы опорно – двигательного аппарата, тупая травма живота, повреждения грудной клетки, термические поражения, утопление и др. );

    • другие неотложные заболевания ( маточное кровотечение, бронхиальная астма, анафилактический шок, геморрагический шок, роды, внематочная беременность, инфекционные заболевания и др. ).



Перед началом смены в диспетчерской, одевая медицинскую форму, расписываюсь в табеле выхода на работу. Затем принимаю у предыдущего диспетчера исправные компьютеры, радиостанцию, телефон, расходную медицинскую документацию для выездных бригад и оперативную документацию. Получаю информацию о выполненных предыдущей сменой вызовах. Представляюсь ответственному старшему врачу СМП смены ЦДС, сверяю часы компьютера подстанции со временем на часах центрального компьютера. Затем заполняю компьютерный журнал выхода бригад на линию в соответствии с фактическим наличием сотрудников, в котором отражены следующие сведения: № бригады, ее профиль, состав медработников и водителя, № санитарного автомобиля. По электронной почте передаю журнал на центральный компьютер старшему ответственному врачу смены ЦДС.

При исполнении служебных обязанностей соблюдаю в отношении больных, сотрудников ССМП и вызывающих правила медицинской деонтологии и этики, а также культуры поведения. Соблюдаю сам и требую от выездного персонала бригад выполнять «Правила радио и телефонного обмена», слежу за лаконичностью сведений по рации.

Принимаю вызовы с ЦДС, немедленно «открываю», поступивший вызов на экран компьютера и сверяю: соответствие адреса территориального района границ подстанции, полноту заполнения паспортной части карты вызова и принимаю все меры к незамедлительному назначению имеющей ся свободной бригаде, находящейся в территориальной близости от адреса вызова, обеспечивая 15-ти минутный доезд. Распечатав паспортную часть карты вызова с указанием № бригады и ее членов, объявляю вызов очередной бригаде на подстанции и вручаю собственноручно старшему в бригаде, затем контролирую своевременность выхода сотрудников бригады в полном составе на вызов. В случае назначения бригады по «рации» передаю данные вызова в эфир с требованием продублировать от назначенной бригады координаты вызова с обязательным указанием № бригады получившей вызов. В случае отсутствия свободных от вызовов бригад подстанции при поступлении вызова с угрожающим для жизни поводом незамедлительно сообщаю о данном факте на ЦДС электронной почтой, принимаю все меры к поиску «свободных» бригад подстанции по телефону, по рации. При назначении вызова слежу за временем поступления и передачи его бригаде, кратностью его поступления, передавая эту информацию членам бригады. Контролирую и оформляю в соответствующих формах компьютерной документации временные показатели всех этапов выполнения вызовов: время назначения, выезда, доезда, окончания осмотра и возвращения на подстанцию.

При отмене вызова вызывающим или ЦДС незамедлительно передаю эту информацию бригаде.

Также контролирую и требую от выездного персонала сдачи оформленных медицинских карт вызовов сразу по возвращению их на подстанцию, проверяю полноту заполнения разделов: ФИО больного, диагноз шифр основного заболевания и его осложнений, результат вызова.

В случае поступления на подстанцию заявки или активного вызова для специализированной бригады оформляю соответствующий вызов под 3900-тым номером, информируя при этом старшего врача СМП или старшего ответственного врача СМП смены ЦДС.

Мною за 2004г. принято 9000 вызовов, что составило 20% от всех принятых вызовов на подстанции №9.


В случае амбулаторного обращения на п/с №9, при отсутствии свободных бригад, выполняю вызов самостоятельно под 3900-тым номером. При осмотре больного пользуюсь методами аускультации, перкуссии, пальпации. При оказании помощи с диагностической целью использую тонометр, электрокардиограф, глюкометр.

Для контроля уровня глюкозы в крови я пользуюсь глюкометром системы Smart Scan. Эта система обеспечивает быстрое получение точных результатов уровня глюкозы в крови, необходимых для лучшего управления диабетом. Перед началом анализа в прибор вводим тест-полоску, на экране появляются все сегменты, затем дата и время. После этого на экране высветится номер кода. Если номер кода на экране совпадает с номером кода, указанным на флаконе используемых тест полосок, то можно приступить к проведению анализа. Для выбора нужного кода нажимаем кнопку «С», появляется символ, обозначающий готовность системы. Моем руку больного с мылом и тщательно высушиваем, помассируем руку от запястья к кончикам пальцев, не прикасаясь места прокола. Затем прижимаем ручку Penlet Plus плотно к пальцу сбоку так, чтобы колпачок касался пальца. Получаем каплю крови из пальца и когда на экране появится символ, наносим ее на белую зону теста тест – полоски. Удерживая палец у участка анализа до тех пор, пока прибор не начнет обратный отсчет (от 15 до 1). Прибор Smart Scan показывает результаты от 1,1 до 33,3. С помощью этой системы контролируем диабет и корректируем план лечения оказания помощи.

Все полученные данные при выполнении вызова и результат вызова тщательно записываю в карту вызова.


Работа фельдшера по приему вызовов и передаче их выездным бригадам, а также работа в выездной бригаде требует постоянного повышения квалификации. С целью научной организации труда, улучшению знаний и медицинской помощи населению на ССМП ежемесячно проводятся конференции, зачеты, семинары. Каждые 5 лет все фельдшера ССМП проходят курсы усовершенствования при Краснодарском краевом базовом медицинском колледже по теме «Лечебное дело». Это способствует повышению профессионального уровня.

Глава III.



Учитывая тяжелые условия работы медицинского персонала ССМП, выполнение вызовов к больным БОМЖ, наркоманам, лицам из группы риска, криминальным элементам и так далее, необходимо соблюдать ряд мер безопасности. Следует использовать перчатки при контакте со слизистыми оболочками или поврежденной кожей, кровью и другими жидкостями из выделений потерпевших. В случае угрозы попадания капель в глаза – пользоваться защитными забралами. Пользоваться одноразовыми шприцами и по возможности ограничить количество инъекций, вплоть до отказа от них (если в этом нет жизненной необходимости). Следует самым тщательным образом организовать обработку, стерилизацию игл, шприцев и другого медицинского инструментария.


Все медицинские работники должны заботиться о предупреждении повреждений своих рук острыми краями ампул при открывании флаконов, иглами, скальпелями и другими острыми инструментами. При родовспоможении целесообразно пользоваться двойными перчатками, халатами, фартуками из непромокаемого материала. Соблюдение мер предосторожности при работе с ВИЧ исключает возможность заражения медицинского персонала.


При проведении различного рода манипуляций, я должен соблюдать правила асептики, антисептики и каждого больного считать потенциально заразным. Для этого мы должны осматривать больного и проводить манипуляции в одноразовых резиновых перчатках.

При выполнении в/в или в/м инъекций по правилам требуется пять стерильных ватных шариков, смоченных в 70° спирте: 1-ым шариком – обрабатываем руки, 2-ым шариком – обрабатываем ампулу, 3-им шариком – обрабатываем широкое поле для инъекции, 4 шариком – обрабатываем место прокола, 5 шарик – накладываем на место инъекции. В случае технической аварии (прокол, порез перчатки), необходимо выполнить следующие правила:

  1. Снять перчатку;

  2. Выдавить каплю крови из раны;

  3. Обработать палец ватным шариком, смоченным 70% спиртом;

  4. Обработать место укола 5% раствором йода;

  5. Снова обработать палец 70% спиртом;

  6. Наложить повязку из лейкопластыря;

  7. Надеть новую перчатку (согласно приказу №170 от 16.08.99г.).

8. Сделать запись о факте технической аварии в карте вызова и журнале «Технических аварий».






Согласно ОСТу 42-21-2-85 « О стерилизации и дезинфекции изделий медицинского назначения» ССМП осуществляет трижды в неделю централизованную стерилизацию биксов. Биксы готовят медсестры в комнате комплектации бригад подстанции. В ЦСО стерилизуют: бикс со стерильной посудой для забора биологического материала, герметично закрытых плотной бумагой (по 3 штуки в каждую бригаду); бикс с ватными шариками (по 5 шариков в упаковке) для инъекций; бикс для хирургических инструментов, отдельно для каждой бригады, ложки, упакованные в крафт – бумагу с четкой датой стерилизации (по 3 ложки в бригаду), бикс с резиновыми изделиями (стерильные резиновые «груши», наконечник каждой обернут стерильной марлей (одна на бригаду)). Все предметы в биксе находятся в стерильной пеленке с одним индикатором (индикаторные ленты 132 или ИС 120) внутри и одним снаружи. Бикс герметично закрывается, на биксе сверху указывается дата и время закладки, ставится роспись медицинской медсестры. У каждой выездной бригады имеется по два клеенчатых пакета для стерильного материала, на котором четко указан номер бригады, для смены пакетов в комнате комплектации бригад. Биксы закладываются в большой клеенчатый мешок и доставляются в стерилизационное отделение БСМП, где под роспись в журнале медсестра принимает и пересчитывает каждый бикс от всех подстанций и отделений БСМП. В этом же порядке происходит и выдача биксов.

Санитарный автотранспорт ежедневно на подстанции обрабатывается раствором «Самаровка» или «Септустин» дезинфектором. В случае перевозок больных с той или иной инфекцией (туберкулез, гепатит и т.п.) обработка салона автомобиля производится санитаром приемного отделения больницы, в которую был доставлен больной. Санитарка после обработки салона автомобиля в специальном журнале «обработки санитарного транспорта» записывает номер автомобиля, каким раствором велась обработка салона, цель обработки (диагноз или профилактическая), время экспозиции, дату и роспись.

В целях обеспечения противоэпидемической готовности станций скорой медицинской помощи эти учреждения имеют оперативный план проведения первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении больного (трупа), подозрительного на заболевания особо опасными инфекциями, схему оповещения. У ответственного старшего врача СМП смены ЦДС должны быть памятки по основным клиническим симптомам карантинных инфекций и других болезней (синдромов), действию врача при выявлении больного, мерам личной профилактики и правилам забора материала для лабораторного исследования.

На станции скорой медицинской помощи должны находиться в постоянной готовности:

  • укомплектованные противочумные костюмы 1 типа или другие регламентированные костюмы индивидуальной защиты;

  • укладка для забора материала от больных ;

  • аптечка для персонала, контактировавшего с подозрительным на заболевание чумой, холерой и другими болезнями. В аптечке должны находиться: 70-градусный этиловый спирт, йод, сухой марганцовокислый калий, стерильная дистиллированная вода, набор антибиотиков специфического действия, глазные пипетки, шприц для приготовления растворов антибиотиков, ножницы, вата, марлевые салфетки, необходимые для обработки открытых частей тела;

  • для неотложной помощи больному холерой - один из стандартных солевых растворов (дисоль, трисоль, квартасоль) не менее 5 л., система разовая для внутривенного введения - 2 комплекта.

После проведения инъекций на дому, медработниками скорой медицинской помощи, использованные шприцы собираются в пластиковые контейнеры. Контейнеры с отработанными шприцами сдают на подстанцию, лицу ответственному за сбор, обеззараживание использованных одноразовых шприцев. Взамен сданному, заполненному контейнеру бригаде выдаётся обеззараженный. Обработка контейнеров проводится в 2 этапа: обеззараживание по режиму, предусмотренному для профилактики вирусных гепатитов и мытьё в сложномоющем растворе.















Глава IV.



Санитарное просвещение – это совокупность образовательных, воспитательных, агитационных и пропагандистских мероприятий, направленных на сохранение, укрепление и скорейшее восстановление здоровья и трудоспособности человека, на продление его жизни.

Санпросвет работа фельдшера ССМП заключается в проведении бесед в узком кругу людей, непосредственно на вызове. При этом решаются вопросы правильного питания больных с хроническими заболеваниями желудочно – кишечного тракта, для профилактики их обострений; с сердечно – сосудистыми заболеваниями для профилактики гипертонических кризов и прогрессирования хронической сердечной недостаточности ( исключение из пищи соленых блюд, ограничение приема жидкости; правильного чередования труда и отдыха; отказ от вредных привычек и т. д.).

В летний период, во время массового сбора овощей, фруктов проводится беседы о профилактике желудочно-кишечных заболеваний. Большой процент вызовов СМП обслуживает во время эпидемий гриппа. Уделяется большое внимание профилактической работе среди населения по уходу и закаливанию. Медицинские работники ССМП проводят санитарно-просветительную работу по борьбе с вредными привычками, с употреблением алкоголя и курением. Уход за тяжело больными с нарушением двигательного аппарата, нарушением мозгового кровообращения сводится к профилактике застойных пневмоний и появлению пролежней.

Провожу беседы с больными, имеющими хронические заболевания, разъясняю важность лечения: его непрерывность, контроль врачом поликлиники, а также тактику пациента при возникновении опасных симптомов осложнений данного заболевания. Провожу беседы с беременными женщинами и кормящими матерями о пользе грудного вскармливания. Индивидуальная беседа фельдшера с пациентом обеспечивает правильные взаимоотношения между ними и имеет не только информационное, но и психотерапевтическое значение.

При общении с пациентами из групп риска по заболеваниям передаваемым половым путем, я рассказываю о путях передачи, клинике и мерах профилактики ЗППП.

Проблема СПИДа привлекает к себе все больше внимания. Это связано с быстрыми темпами распространения этой смертельно-опасной инфекции. Инкубационный период при СПИДе от 7-10 дней до 12-15 лет.

Клинически выраженному СПИДу предшествует продромальный период от 3 месяцев до 2 лет. Уже в продроме могут быть выявлены признаки нарушения иммунитета характерные для СПИДа. С целью предупреждения распространения этого тяжелого заболевания медицинский персонал должен знать основные клинические проявления СПИДа, пути его передачи, меры предосторожности и профилактики. Источником инфекции является больной в инкубационном или манифестном периоде заболевания. Вирус СПИДа находится в крови больного, семенной, слизистой и спиномозговой жидкостях, слюне. Наиболее частый путь передачи инфекции – половой (80%). Возбудитель может также передаваться с кровью или с ее компонентами при парентеральных вмешательствах во время родов, в/в или в/м инъекции или манипуляции, произведенные необработанными, грязными иглами, шприцами и другими медицинскими инструментами – вот главные пути внутрибольничной передачи инфекций.

Заболевание может развиваться по следующим основным вариантам:

  • легочному, септическому (упорная диарея, потеря массы тела, дегидратация);

  • неврологическому (менингит, энцефалит, гемморрагический инсульт, опухоли головного мозга).

Наиболее распространенное онкологическое проявление СПИДа – это саркома Капоши.



Я, активно участвую в жизни подстанции, регулярно посещаю врачебно – фельдшерские конференции, тренировочные занятия по особо опасным инфекциям, утренние конференции, прошел одно усовершенствование, получил сертификат.



















Рациональные предложения по улучшению работы станции скорой медицинской помощи.


  1. Оснастить все бригады тестами для определения наркотических веществ.

  2. Оснастить все бригады аппаратами ЭКГ; всем врачам пройти цикл усовершенствования по функциональной диагностике, для фельдшеров проводить занятия по чтению и расшифровке ЭКГ.

  3. Организовать обучение населения правилам оказания первой доврачебной помощи при экстремальных состояниях, используя средства массовой информации.

  4. Оборудовать все санитарные автомобили устройством для спутникового слежения «Навигатор».

  5. Создать объединенный компьютерный банк, содержащий медицинскую информацию всех ЛПУ города.


Вывод.



              1. Опыт работы на СМП, проведенный анализ качественных и количественных показателей работы службы, позволяет сделать вывод, что СМП г. Краснодара является важнейшим звеном практического здравоохранения города.

              2. Постоянное повышение навыков работников ССМП, внедрение в практику новейших достижений медицины позволяет в большинстве случаев спасти жизнь пациентов, оказать им квалифицированную помощь.

              3. Даже наличие в небольшом количестве специализированных бригад позволяет оказывать уже на догоспитальном этапе высокопрофессиональную и эффективную помощь населению и не допускать большого количества диагностических ошибок.

              4. В выполнении поставленных перед службой ССМП задач немалая роль принадлежит среднему медицинскому персоналу.









Список использованной литературы.



  1. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи, Санкт-Петербург, 1997г.;

  2. В. А. Михайлович «Руководство для врачей скорой медицинской помощи », С-Петербург, «Диалект», 2001г.;

  3. В. В. Руксин « Неотложная кардиология », Невский диалект, 1997г.;

  4. «Скорая медицинская помощь», издание II дополненное, Б.А. Комаров, «Медицина», Москва, 1990.

  5. «Справочник фельдшера», под редакцией докт. мед. наук, Ю.Ю. Елисеевой, Москва, «Экспо-Пресс», 2002.

  6. Статистический годовой отчет о работе подстанции СМП №9 за 2003г.
























Оглавление.





1. Введение стр. 1-5

2. Глава I стр. 6-16

3. Глава II стр.17-19

4. Глава III стр. 20-22

5. Глава IV стр. 23-24

6.Выводы стр. 25

7. Список использованной литературы стр. 26

8. Оглавление стр. 27




























1Авиация и космонавтика
2Архитектура и строительство
3Астрономия
 
4Безопасность жизнедеятельности
5Биология
 
6Военная кафедра, гражданская оборона
 
7География, экономическая география
8Геология и геодезия
9Государственное регулирование и налоги
 
10Естествознание
 
11Журналистика
 
12Законодательство и право
13Адвокатура
14Административное право
15Арбитражное процессуальное право
16Банковское право
17Государство и право
18Гражданское право и процесс
19Жилищное право
20Законодательство зарубежных стран
21Земельное право
22Конституционное право
23Конституционное право зарубежных стран
24Международное право
25Муниципальное право
26Налоговое право
27Римское право
28Семейное право
29Таможенное право
30Трудовое право
31Уголовное право и процесс
32Финансовое право
33Хозяйственное право
34Экологическое право
35Юриспруденция
36Иностранные языки
37Информатика, информационные технологии
38Базы данных
39Компьютерные сети
40Программирование
41Искусство и культура
42Краеведение
43Культурология
44Музыка
45История
46Биографии
47Историческая личность
 
48Литература
 
49Маркетинг и реклама
50Математика
51Медицина и здоровье
52Менеджмент
53Антикризисное управление
54Делопроизводство и документооборот
55Логистика
 
56Педагогика
57Политология
58Правоохранительные органы
59Криминалистика и криминология
60Прочее
61Психология
62Юридическая психология
 
63Радиоэлектроника
64Религия
 
65Сельское хозяйство и землепользование
66Социология
67Страхование
 
68Технологии
69Материаловедение
70Машиностроение
71Металлургия
72Транспорт
73Туризм
 
74Физика
75Физкультура и спорт
76Философия
 
77Химия
 
78Экология, охрана природы
79Экономика и финансы
80Анализ хозяйственной деятельности
81Банковское дело и кредитование
82Биржевое дело
83Бухгалтерский учет и аудит
84История экономических учений
85Международные отношения
86Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
87Финансы
88Ценные бумаги и фондовый рынок
89Экономика предприятия
90Экономико-математическое моделирование
91Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Ну сколько там ещё?
- 50%
- Осталось или загрузилось?
- Ты серьёзно??
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, курсовая по медицине и здоровью "Станция скорой медицинской помощи", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2017
Рейтинг@Mail.ru