Реферат: Анестезия при сопутствующих заболеваниях органов дыхания - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при сопутствующих заболеваниях органов дыхания

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 133 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Универси тет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д.м.н., Реферат на тему: Анестезия при сопутствующих заболевания х органов дыхания Выполнила: студентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2008 План Введение 1. Бронхиальная астма 2. Хронические обструктивный заб олевания легких 3. Хронические заболевания легки х с рестриктивными проявлениями 4. Острые респираторно-вирусные заболевания 5. Туберкулез Литература Введение Даже у людей без заболеваний дыхательной системы анестезия оказывает ряд отрицательных эффектов: раздражение слизистой оболочки анестетиками, повреждение дыхательного эпителия, угнетение д ыхания используемыми препаратами, возможность провоцирования бронхос пазма и инфицирования при интубации или аспирации желудочного содержи мого. Снижается функциональная остаточная емкость (ФОЕ), особенно у пожи лых и у пациентов с ожирением, что приводит к закрытию базальных дыхател ьных путей и шунтированию крови. Депрессия дыхания без тщательного мони торинга может быть причиной тяжелой гиперкапнии и гипоксии. К другим фак торам риска легочных послеоперационных осложнений относят операции на органах грудной или верхнем этаже брюшной полости, курение, ожирение, во зраст более 60 лет, длительность анестезии более 3 ч. При сопутствующей пат ологии системы дыхания все эти факторы приобретают особое значение. Для обструктивных заболеваний легких характерно увеличение сопротивл ения дыхательных путей потоку воздуха, которое возрастает в основном на выдохе. При этом возникает раннее экспираторное закрытие дыхательных п утей, увеличивается остаточный объем и общая емкость легких. Наиболее ха рактерным клиническим симптомом обструкции является свистящее дыхани е, но при легкой степени его может не быть. При прогрессировании процесса свистящее дыхание слышно вначале только на выдохе, а затем и на вдохе. При тяжелой же обструкции, когда воздушного потока практически нет, свистящ ее дыхание может исчезать. При функциональном обследовании выявляются снижение пиковой объемной скорости потока на выдохе, форсированной жиз ненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха в первую секу нду (ОФВ1), форсированного выдоха (ФВ25-75%), максимальной вентиляции на выдохе ( МВВ) и ОФВ1/ФЖЕЛ. На ранней стадии обструктивных нарушений единственным п ризнаком может быть снижение ФВ25-75%. 1. Бронхиальная астма Заболевание характеризуется генерализованной обратимой обструкцией дыхательных путей, которая вызывается спазмом бронхиальных гладких мы шц, отеком и закрытием просвета бронха слизистой пробкой. В предоперацио нном периоде ключевое значение имеет оценка состояния пациента и приве дение его, по возможности, к оптимальному. Данные анамнеза позволяют пол учить информацию о факторах, провоцирующих приступы, их частоте и тяжест и, лекарственной терапии, осложнениях предшествующих анестезий. При дал ьнейшем обследовании отмечается наличие или отсутствие одышки, хрипов, кашля, удлинения фазы выдоха, признаков инфекции и сердечной недостаточ ности. Важно исследовать функциональные показатели после применения р азличных бронходилятаторов для определения их эффективности. При тяже лом заболевании может потребоваться анализ газов крови с целью установ ить исходные РO2, РCO2 и pH. На основании дооперационного обследования можно выделить три группы п ациентов, которым требуется различная тактика подготовки к операции. В 1- ю группу включают больных, у которых в прошлом определялись хрипы в легк их, однако перед операцией они отсутствуют, а приступы бронхоспазма не п овторяются. При опросе, физикальном и функциональном обследовании легк их патологии не выявляется или обнаруживаются лишь незначительные отк лонения от нормы. Этим больным не требуется специальная подготовка к про ведению операции и анестезии. Во 2-ю группу входят больные, у которых на момент обследования хрипы не про слушиваются, но они жалуются на повторные приступы бронхоспазма. К этой группе должны быть также отнесены пациенты, которые планово принимают б ронходилятаторы и противовоспалительные средства. При этом ОФВ1, МВВ и Ф В25-75% у них составляет более 80% от нормы или от персонального лучшего показа теля и стабильны на момент обследования. Этим больным все применяемые им и антиастматические средства не отменяются вплоть до начала операции (в ключаются в премедикацию). Если пациент длительно лечился кортикоидами в пероральной или аэрозольной форме, то во избежание развития надпочечн иковой недостаточности следует назначить дополнительные дозы (наприме р, гидрокортизон 100 мг в/в или в/м перед операцией, а в первый послеоперацион ный день по 100 мг 4 раза в день). После восстановления способности к глотанию назначается эквивалентная доза преднизолона перорально. Если больные этой группы бронходилятаторы не принимали, то им с профилак тической целью предоперационно назначают внутривенно или аэрозольно с елективные в2-адреномиметики (изопреналин, орципреналин, тербуталин, сал ьбутамол) и/или аминофиллин (при первичном введении начальная доза соста вляет 5,6 мг/кг внутривенно в течение 20-30 мин, а поддерживающая - 0,5 - 0,9 мг/кг/ч, ее у меньшают при заболеваниях печени и застойной сердечной недостаточност и). У теофиллина достаточно узкие границы терапевтического действия - 10-20 м кг/мл плазмы крови, поэтому при длительном использовании следует прокон тролировать концентрацию этого вещества. Пациенты с астмой иногда хоро шо реагируют на антихолинергический препарат ипратропия бромид (атров ент). Когда состояние больного стабильно и без кортикоидов, их использов ание не рекомендуется. 3-ю группу составляют пациенты с хрипами в легких, функцией легких менее 80% от должной величины или с тенденцией к снижению в последний период. План овые операции в этом случае откладываются до купирования бронхоспазма и максимально возможного улучшения проходимости бронхов. Если пациент с острым приступом нуждается в неотложном вмешательстве, ему показано п роведение предоперационной подготовки. Следует назначить оксигенотер апию, ингаляцию в2-адреномиметика, внутривенное введение аминофиллина и кортикоидов, что чаще всего позволяет за короткий период улучшить респи раторную функцию. Особенности проведения анестезии. Бронхоспазм в периоперационный пери од могут вызвать эмоциональный стресс, боль и любое механическое раздра жение дыхательных путей (воздуховоды, катетеры, интубационные трубки, кр овь, рвотные массы) на фоне недостаточной анестезии, химическое раздраже ние газообразным анестетиком с резким, неприятным запахом, препараты, вы зывающие анафилактические/анафилактоидные реакции или прямой выброс г истамина (морфин, атракуриум, d-тубокурарин, тиобарбитураты), антихолинэс теразные вещества, в -антагонисты. Исходя из этого и формируются подходы к проведению анестезии при сопутствующей бронхиальной астме. Предпочтение отдается местной, регионарной или общей анестезии с ИВЛ че рез маску. Но следует учитывать, что при этом риск бронхоспазма по сравне нию с общей анестезией и интубацией трахеи снижается, но полностью не ис чезает. В премедикации для снятия высокого уровня тревожности назначаются бен зодиазепины. Внутривенное введение атропина предотвращает рефлекторн ый вагусный бронхоспазм, а также ряд побочных эффектов кетамина, однако в целом отношение к нему неоднозначное. Не рекомендуется использовать Н 2 -гистаминолитики. Выбор препарата для индукции не столь важен, как достижение достаточной глубины анестезии перед интубацией и хирургической стимуляцией. Тем не менее, лучше отказаться от барбитуратов и морфина. Не отмечается бронхос пазма при использовании пропофола, этомидата и фентанила. Кетамин облад ает мощными бронходилятирующими способностями. Его можно рассматриват ь как анестетик, используемый в неотложной хирургии у пациентов с астмой при нестабильной гемодинамике. Он может использоваться для послеопера ционной аналгезии в виде продолжительной инфузии. Однако его сочетание с высокой концентрацией теофиллина в крови чревато развитием судорог. И нгаляционные агенты также обладают бронхорасширяющим действием. Галот ан (фторотан), в отличие от изофлюрана и десфлюрана, является более мощным бронходилататором. Он не вызывает кашель при вводной анестезии. Когда па циента лечат теофиллином, и его концентрация в плазме находится в област и токсических доз, следует выбирать энфлуран или изофлуран, поскольку ри ск тяжелой аритмии значительно ниже, чем при использовании фторотана. Су кцинилхолин, атракуриум и тубокурарин наиболее часто по сравнению с дру гими релаксантами вызывают выброс гистамина. Интубация трахеи сама по себе может вызвать бронхоспазм. Важно, чтобы он а, как и начало операции, проводились при достаточной глубине анестезии. Анестезия голосовой щели спреем не снижает частоту бронхоспазма. Более того, она может даже способствовать его развитию, тогда как внутривенное введение лидокаина (1,5 мг/кг) за 2-3 мин до индукции и интубации представляет ся эффективным. Поддержание анестезии может осуществляться газообразными галогенсод ержащими анестетиками, закисью азота, кетамином, диприваном, наркотичес ким анальгетиком, миорелаксантом. Декураризация при помощи ингибиторо в холинэстеразы представляет собой критический этап у таких больных, но она возможна на фоне действия антихолинэргических средств. Вопрос о том , когда лучше проводить экстубацию: в сознании или во сне, решается неодно значно. Это, прежде всего, зависит от привычек и опыта врачей. Внутривенно е введение лидокаина позволяет подавить рефлексы дыхательных путей пр и просыпании. Значительную проблему представляют пациенты с тяжелой сердечной патол огией на фоне астмы. Следует принимать во внимание степень тяжести забол евания. При относительно легком течении бронхиальной астмы и выраженны х нарушениях системы кровообращения предпочтительна более поверхност ная анестезия закисью азота и релаксантами, чем анестезия более сильным и анестетиками, усугубляющими сердечную недостаточность. Для уменьшен ия частоты бронхоспазма и профилактики желудочковой экстрасистолии и тахикардии можно использовать болюсно лидокаин с последующей непрерыв ной его инфузией. Следует заменять назначение в-антагонистов блокатора ми кальциевых каналов. Риск бронхоспазма не исчезает к концу анестезии, а существует на всем пр отяжении послеоперационного периода. Следует учитывать возможность об струкции бронхов, ателектазов и инфекции. Важно обеспечить больному эфф ективную аналгезию, активную респираторную терапию с хорошим дренажом секрета, кислородотерапию и продолжение антиастматического лечения (ч аще всего аэрозольным путем). Терапия интраоперационного бронхоспазма. Для успешного купирования бр онхоспазма, развившегося во время анестезии, необходима правильная диа гностика. Он проявляется свистящим дыханием, повышением пикового давле ния вдоха, уменьшением экспираторного дыхательного объема, снижением а ртериального РO2 и насыщения O2, замедлением подъема восходящего колена кр ивой СO2 на капнограмме. При тяжелом бронхоспазме газоток может быть мини мален либо отсутствовать, хрипов не слышно, концентрация СO2 резко снижен а. Следует исключить состояния, имитирующие бронхоспазм: обструкцию инту бационной трубки вследствие перегибания, закупорки мокротой или перер аздувания манжетки; эндобронхиальную интубацию; пневмоторакс; аспирац ию желудочного содержимого; отек легких или эмболию легочной артерии; по пытки самостоятельного дыхания при поверхностной анестезии; инспирато рный стридор и ларингоспазм. Лечение следует начинать немедленно. Прежде всего, необходимо устранит ь этиологический фактор, если это возможно. Бронхоспазм, спровоцированн ый раздражением, исходящим из зоны операции или из верхних дыхательных п утей, обычно прекращается при углублении анестезии (в первую очередь кет амин или ингаляционные анестетики). Если он вызван применением какого-ли бо препарата, то в последующем применять его не следует. Антигистаминные средства не показаны, так как они уже не прекращают действие медиатора. При снижении насыщения гемоглобина O2 следует повысить FiO2 до 100%. Рекомендуе тся перейти на ручную или автоматическую вентиляцию с относительно с ча стотой дыхания 10-14 в мин и дыхательным объемом 5-7 мл/кг под контролем пиково го давления вдоха. Такой режим позволяет снизить вероятность нанесения баротравмы, увеличить продолжительность вдоха и выдоха с целью более ра вномерного распределения газового потока в легких, уменьшить экспират орное закрытие дыхательных путей и улучшить газообмен. В случае бронхоспазма легкой или средней степени тяжести методом выбор а является эндобронхиальное введение в2-адреномиметика. Ориентируются на данные дооперационного обследования и лекарственный анамнез. Препа раты распыляют с помощью небулайзера или специальным ингалятором чере з переходник, доводя до 5-10 дозированных вдуваний. Если эффект не достигае тся, развивается бронхоспазм тяжелой степени или отсутствует возможно сть аэрозольного введения назначают внутривенно сальбутамол (сначала 125-250 мкг, затем 5-20 мкг/мин) или аминофиллин (нагрузочную дозу снижают в 2-4 раза, если больной принимал препарат до операции, ориентируясь на дооперацио нную концентрацию препарата в крови) либо подкожно вводят тербуталин (0,25 мг). Применяют также глюкокортикоиды (гидрокортизон внутривенно 1,5-2 мг/кг) с целью профилактики последующих спазмов и усиления действия адреноми метиков, особенно если пациент их раньше принимал. В отдельных случаях т ребуется внутривенное введение изопротеренола (1-3 мкг/мин) или адреналин а (0,1 мкг/кг болюсно, далее 10-25 нг/кг/мин). Эти препараты титруют, ориентируясь н а частоту сердечных сокращений, артериальное давление и бронходилятир ующий эффект. Развитие метаболического ацидоза служит показанием для н азначения гидрокарбоната натрия, повышающего эффективность действия в -агонистов. 2. Хронические обструктивные заболева ния легких (ХОЗЛ) Помимо бронхиолита, бронхоэктатической болезни, муковисцедоза к ХОЗЛ о тносят наиболее часто встречаемые в практике хронический бронхит и эмф изему. Часто у пациентов имеются признаки обоих этих заболеваний. Критерий диагноза хронического бронхита - продуктивный кашель на протя жении большинства дней трех последовательных месяцев в течение не мене е двух лет подряд. Обструкция дыхательных путей вызывается бронхоконст рикцией, отеком бронхов и гиперсекрецией слизистой оболочки, что сопров ождается возникновением участков с нарушенными перфузионно-вентиляци онными отношениями (альвеолярный шунт) и гипоксемией. Хроническая гипок семия вызывает эритроцитоз, легочную гипертензию и, в конце концов, прав ожелудочковую недостаточность. При прогрессировании заболевания пост епенно развивается хроническая гиперкапния; дыхательный центр станови тся менее чувствительным к PaCO2, ингаляция кислорода может вызвать угнетен ие дыхания. При эмфиземе возникают необратимые расширения дыхательных путей, расп оложенных дистальнее терминальных бронхиол, и разрушение альвеолярных перегородок. Утрата эластичной тяги вызывает преждевременное экспира торное закрытие дыхательных путей. Разрушение легочных капилляров в ал ьвеолярных перегородках уменьшает диффузионную способность легких и н еизбежно приводит к легочной гипертензии в терминальных стадиях забол евания. Иногда развиваются большие кисты или буллы. Отличительное свойс тво эмфиземы - увеличение мертвого пространства. Напряжение кислорода в артериальной крови обычно нормально или только незначительно уменьшае тся, PaCO2 также остается в норме. При ХОЗЛ подготовку к плановой операции проводят по тем же принципам, чт о и при бронхиальной астме. При сборе анамнеза внимание обращают на нали чие одышки, свистящих хрипов и характер мокроты. Анализируются данные ис следований функций легких, газов крови, рентгенографии органов груди. От мечается наличие булл. Оценивается состояние сердечно-сосудистой сист емы. В отличие от бронхиальной астмы, кратковременной интенсивной терапией сложно добиться значительного улучшения легочной функции, но она позво ляет снизить риск осложнений. Основу предоперационной подготовки сост авляет улучшение дренажной функции легких. Она заключается в ежедневны х многократных ингаляциях увлажняющих средств, стимуляции кашля и дрен ирующем положении тела, вибрационном массаже грудной клетки. При выявле нии признаков активной инфекции (изменение характера мокроты, пневмони я, бронхоэктазы) назначают антибиотики широкого спектра действия. Реком ендуется прекращение курения за 6 недель до операции. У ряда пациентов об струкция частично обратима после применения бронходилятаторов. Тогда им показано лечение в2-адреномиметиками, теофиллином или атровентом (его часто считают препаратом выбора при эмфиземе). В тяжелых случаях может в озникнуть необходимость в глюкокортикоидах. При гипоксемии и легочной гипертензии рекомендуется оксигенотерапия, но проводить ее нужно с бол ьшой осторожностью, так как повышению PaO2 на фоне гиперкапнии может вызват ь дыхательную недостаточность. Обычно назначают низкопоточную оксиген отерапию (1-2 л/мин). При правожелудочковой недостаточности показаны диуре тики, также определенное значение могут иметь нитраты и дигоксин. Выбор анестезии. Рекомендуется применение методов регионарной анестез ии в сочетании с седацией, контролем вентиляции, гемодинамики, метаболиз ма. Но следует помнить, что высокая эпидуральная или спинальная методы а нестезии уменьшают легочные объемы, активность вспомогательных дыхате льных мышц, а также подавляют кашель, что вызывает одышку и препятствует отхождению мокроты. Анестезия при спонтанном дыхании предполагает мин имальную седатацию, отказ от опиоидов и поддержание спонтанной вентиля ции с помощью лицевой или ларингеальной маски. У пациентов с тяжелыми за болеваниями анестетики вызывают депрессию дыхания в значительно больш ей степени, чем у людей со здоровыми легкими. В премедикации следует избегать назначения опиоидов. При обильной секр еции целесообразно использование атропина. Для устранения тревоги - бен зодиазепины. Плановая ИВЛ предпочтительна, когда РаСО2 перед операцией п ревышает 50 мм рт. ст. или если планируется обширная торакальная или абдоми нальная операция. Преоксигенация у таких пациентов предотвращает быст рое снижение SaO2. Переносимость интубации улучшается при орошении гортан и раствором местных анестетиков. Ингаляционные анестетики и кетамин ус траняют только обратимый компонент обструкции - бронхоспазм, поэтому да же при глубокой анестезии может сохраняться выраженная экспираторная обструкция дыхательных путей. Дыхательную смесь увлажняют. Закись азот а противопоказана при больших буллах, так как она увеличивает их объем, ч то влечет повышение риска разрыва и пневмоторакса. Закись азота также по вышает давление в легочной артерии. У больных ХОЗЛ можно ожидать возникн овения или обострения правожелудочковой недостаточности. Инфузионная терапия должна осуществляться с осторожностью. Излишне энергичное вве дение и возможное снижение сердечного выброса могут вызвать накоплени е воды в легких, увеличить закрытие небольших дыхательных путей и гипокс емию. Решение об экстубации принимается, исходя из соотношения риска бро нхоспазма и дыхательной недостаточности. При предоперационном ОФВ1 мен ее 50%, высока вероятность перевода больного на продленную ИВЛ. Все рестриктивные заболевания характеризуются уменьшением растяжимо сти легких. При этом легочные объемы (ФЖЕЛ и ФОЕ) снижаются, но отношение О ФВ1/ФЖЕЛ остается в норме. К острым заболеваниям легких в этой группе забо леваний относят отек легких (различного этиопатогенеза), пневмонию и асп ирационный пневмонит. Во всех этих случаях по разным причинам (например, увеличения давления в легочной артерии вследствие левожелудочковой не достаточности или перегрузки сосудистого русла жидкостью, инфекционно го или неинфекционного воспаления) наблюдается острое локальное или ге нерализованное повышение проницаемости легочных капилляров с уменьше нием растяжимости легких и нарушением диффузии газов. Плановые операции при такой патологии откладывают. Во время подготовки к экстренному вмешательству необходимо максимально улучшить вентиляц ию и оксигенацию. Перегрузку жидкостью устраняют с помощью диуретиков, п ри сердечной недостаточности назначают инотропные препараты и вазодил ятаторы. Следует активно лечить сопутствующие системные расстройства, например инфекцию или артериальную гипотонию. При легкой или средней степени тяжести заболевания анестезию проводят по общим принципам. В тяжелых случаях она должна быть продолжением лечен ия, проводимого в отделении интенсивной терапии (качественный и количес твенный состав инфузии, инотропные и антибактериальные препараты, режи м вентиляции, вплоть до замены респиратора в операционной на имеющий бол ьшие функциональные возможности). Для исключения гипоксемии, гиперкапн ии и гипотонии необходим мониторинг сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Пиковое давление на вдохе не должно превышать 40 мм рт. ст. с целью из бежания баротравмы. Важное значение имеет качество ИВЛ при транспортир овке из отделения в операционную и обратно. 3. Хронические заболевания легких с ре стриктивными проявлениями Эту группу называют интерстициальными болезнями легких. Они характери зуются, вне зависимости от этиологии, постепенным началом, хроническим в оспалением альвеолярных стенок и периальвеолярных тканей, а также прог рессирующим фиброзом легких, который вызывает нарушения газообмена и в ентиляции. К ним относят экзогенный аллергический альвеолит, пневмонит, развившийся из-за действия лекарственных веществ, лучевой пневмонит, ид иопатический легочный фиброз, аутоимунные заболевания и саркоидоз. Хро ническая легочная аспирация, отравление кислородом и острое поврежден ие легких также могут вызвать хронический фиброз. Помимо истинных, могут встречаться заболевания вторичного генеза, например, при кифосколиозе, анкилозирующем спондилите или ожирении. При данном виде патологии окси генация может быть нарушена на альвеолярном уровне или в силу недостато чного поступления воздуха. Для лечения фиброза, аутоиммунных заболеваний и саркоидоза назначают г люкокортикоиды и иммунодепрессанты. Наличие инфекции предполагает ран нее начало антибактериальной терапии. При индукции и интубации обязате льно учитывается предрасположенность к гипоксемии и риск быстрого ее р азвития. Выбор анестетика не играет значительной роли. Рекомендуется ум еньшать дыхательный объем с целью снижения пикового давления и профила ктики пневмоторакса, компенсаторно увеличивая частоту дыхания. Обязат елен мониторинг. После анестезии отмечается небольшое снижение легочн ых объемов, но она обычно хорошо переносится пациентом и не имеет сущест венных особенностей. Необходима настороженность относительно неадекв атной вентиляции базальных отделов легких, задержки мокроты и легочной инфекции. 4. Острые респираторно-вирусные заболе вания (ОРВИ) Плановая операция на фоне ОРВИ выполняться не должна. При экстренной ане стезии надо учесть два обстоятельства: вероятность большой реактивнос ти гортани и трахеи на интубационную трубку и необходимость особенно тщ ательного туалета дыхательных путей в послеоперационном периоде. Не рекомендуют использовать кетамин у пациентов с инфекциями верхних д ыхательных путей, поскольку в этом случае он способствует появлению при ступов пароксизмального кашля. 5. Туберкулез Пациенты при туберкулезе истощены, они температурят и обезвожены. Проду кция мокроты с кровью может привести к сегментарному коллабированию ле гкого или даже обтурации интубационной трубки. Важно обеспечить увлажн ение дыхательной смеси. В случае активного процесса все анестезиологическое оборудование посл е использования тщательно стерилизуется. Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Р уиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. И вашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Пер вая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последи пломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Высокомерие - это когда собственная убогость выдаётся за превосходство.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при сопутствующих заболеваниях органов дыхания", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru