Реферат: Влияние анестезии на физиологию родов и плод - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Влияние анестезии на физиологию родов и плод

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 142 kb, скачать бесплатно
Обойти Антиплагиат
Повысьте уникальность файла до 80-100% здесь.
Промокод referatbank - cкидка 20%!
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образо вания Российской Федерации Пензенский Государственный Универс итет Медицинский Институт Кафедра Акушерства и гинекологии Реферат на тему: «Влияние анестезии на физиологию родов и плод» Пенза 2009 План 1. Газообмен в плаценте 2. Транспорт анестетиков через п лаценту 3. Влияние анестетиков на маточн о-плацентарное кровообращение 4. Физиологические роды 5. Влияние родов на организм мате ри 6. Влияние анестетиков на сократ ительную активность матки и течение родов 7. Физиология плода 8. Физиологические изменения в о рганизме новорожденного в раннем послеродовом периоде Литература 1. Газообмен в плаценте Кислород потребляется плодом б ыстрее всех остальных веществ, проникающих через плаценту. К моменту род ов плод потребляет 21 мл кислорода в мин, в то время как запас кислорода в ор ганизме плода составляет только 42 мл. Благодаря различным приспособител ьным механизмам к моменту родов нормальный плод может пережить не 2 мин, к ак следует из простого расчета, а 10 мин полной внутриутробной гипоксии. Пр ичины частичной или полной внутриутробной гипоксии: сдавление пуповин ы, выпадение пуповины; отслойка плаценты; тяжелая гипоксия или артериаль ная гипотония у матери. Компенсаторные механизмы: 1) перера спределение кровотока к сердцу, мозгу и плаценте; 2) снижение потребления кислорода и 3) анаэробный метаболизм. Транспорт кислорода через плац енту зависит от соотношения кровотока в маточной артерии и кровотока в п уповине. Эксперименты на животных показали, что резерв транспорта кисло рода невелик даже при нормально протекающей беременности. рО 2 хорошо оксигенированной крови, поступаю щей из плаценты к плоду, составляет только 40 мм рт. ст. Кривая диссоциации ф етального оксигемоглобина смещена влево, в то время как кривая диссоциа ции оксигемоглобина матери - вправо (см. выше); эти изменения способствуют доставке кислорода к плоду. Кроме того, уровень фетального гемоглобина с оставляет обычно 15 г/л, тогда как материнского - всего 12 г/л. CO 2 свободно проходит через плаценту. Гиперв ентиляция матери повышает градиент, способствующий диффузии CO 2 от плода в кровоток матери. Сродство к CO 2 у фетального гемоглобина ниже, чем у гемо глобина матери. 2. Транспорт анестетиков через плаценту О транспорте лекарственного пр епарата через плаценту можно судить по отношению его концентрации в кро ви пупочной вены к концентрации в венозной крови матери. О потреблении л екарственного препарата плодом можно судить по отношении его концентр ации в крови пупочной артерии к концентрации в крови пупочной вены. Влияние на плод лекарственных препаратов , вводимых беременной, зависит от многих факторов: путь введения (в/м, в/в, эп идуральный, интратекальный), доза, момент введения (до родов/во время родо в, во время схваток/вне схваток), зрелость органов плода (мозга и печени). Та к, если препарат вводят за несколько часов до родов или же однократно в/в в о время схваток непосредственно перед родами (когда маточный кровоток м аксимально снижен), то его уровень в крови плода будет невысок. Действие л екарственных препаратов на плод можно оценить в ходе родов по результат ам кардиотокографии и анализа КОС крови, полученной из кожи головки плод а, а в послеродовом периоде - с помощью оценки по шкале Апгар или по резуль татам неврологического исследования новорожденного. Современные мето дики анестезии в родах оказывают минимальное депрессивное действие на плод, хотя применяемые препараты хорошо проникают через плаценту. Все ингаляционные анестетики и большинство внутривенных свободно проходят через плаценту. Тиопентал, кетамин, пропофол и бензодиазепины свободно проходят через плаценту, их можно обнаружить в крови плода. Опиоиды (меперидин, фентанил, суфентанил, альфентанил, буторфанол и налбуфин) тоже легко проникают через плаценту . Морфин у рожениц не применяют, поскольку он угнетает дыхание новорожде нных значительно сильнее, чем другие опиоиды. Молекулы миорелаксантов н аходятся в ионизированной форме, поэтому они плохо проникают через плац енту и не оказывают значимого влияния на плод. Местные анестетики являются сл абыми основаниями и связываются главным образом с ? 1 -гликопротеином. Транспорт этих препарат ов через плаценту зависит от трех факторов: 1) рКа; 2) рН крови матери и плода и 3) степень связывания с белками плазмы. При ацидозе плода концентрация в сех местных анестетиков (за исключением хлоропрокаина) в крови плода, вы ше, чем при нормальном рН. Это обусловлено тем, что ионы водорода взаимоде йствуют с молекулами местных анестетиков, переводя их в форму, выход кот орой за пределы кровеносного русла плода затруднен. Препараты, в высокой степени связывающиеся с белками, плохо проникают через плаценту; таким образом, более низкое содержание бупивакаина в крови плода по сравнению с лидокаином объясняется, вероятно, более высоким сродством бупивакаин а к белкам плазмы. Хлоропрокаин хуже всех местных анестетиков проникает через плаценту, потому что быстро расщепляется холинэстеразой плазмы м атери. Большинство вспомогательных л екарственных препаратов тоже свободно проникает через плаценту. Эфедр ин, ?-адреноблокаторы (лабетолол, эсмомлол), вазодилататоры, производные ф енотиазина, H 1 -и H 2 - блокаторы, метоклопрамид поступают в орг анизм плода. Атропин и скополамин свободно проникают через плаценту. Гли копирролат, представляющий собой четвертичное аммониевое соединение ( т.е. ионизированное) лишь частично проходит через плаценту. 3. Влияние анестетиков на мато чно-плацентарное кровообращение Внутривенные анестетики дейст вуют на маточно-плацентарный кровоток по-разному. Барбитураты вызывают умеренное дозозависимое снижение маточного кровотока, обусловленное г ипотензивным действием. В то же время слишком низкая индукционная доза б арбитуратов может вызвать более значительное снижение маточного крово тока, потому что в ответ на поверхностную анестезию активизируется симп атоадреналовая система. Кетамин не оказывает существенного влияния на маточно-плацентарное кровообращение; его гипертензивный эффект против одействует вазоконстрикции. Мидазолам и пропофол сопряжены с более выс оким риском артериальной гипотонии, нежели тиопентал. Этомидат скорее в сего не оказывает значимого действия на маточно-плацентарное кровообр ащение, но этот вопрос пока еще изучен недостаточно. Ингаляционные анестетики сниж ают АД и, следовательно, маточный кровоток. Вместе с тем в дозе < 1 МАК они не оказывают значимого влияния ни на АД, ни на маточный кровоток. Галотан и изофлюран могут вызывать дилатацию маточных артерий. Закись а зота не оказывает значимого действия на маточный кровоток. Высокая концентрация местных а нестетиков в крови (особенно лидокаина) может вызвать вазоконстрикцию м аточных артерий. Состояния, при которых концентрация местного анестети ка в крови может быть высокой: непреднамеренная внутрисосудистая инъек ция; парацервикальная блокада (место введения анестетика находится ряд ом с маточными артериями). Спинномозговая и эпидуральная анестезии не сн ижают маточный кровоток - при условии, что отсутствует артериальная гипо тония. Более того, эпидуральная анестезия при преэклампсии может даже пр ивести к увеличению маточного кровотока, что может быть в какой-то мере о бусловлено уменьшением высвобождения катехоламинов. Добавление к раст вору местного анестетика небольшого количества адреналина не оказывае т существенного влияния на маточный кровоток. Всасывание адреналина из эпидурального пространства в кровь оказывает весьма незначительное си стемное ?-адренергическое действие. 4. Физиологические роды Роды наступают через 40±2 недели после 1-го дня последней менструации. Факторы, инициирующие роды, до сих по р полностью не идентифицированы, но, вероятно, к ним можно отнести перера стяжение матки, повышенную чувствительность миометрия к окситоцину, из менение синтеза простагландина плодными оболочками и децидуальными тк анями. Хотя концентрация окситоцина в крови к началу родов может остават ься неизменной, число окситоциновых рецепторов в миометрии быстро увел ичивается. За 2-4 недели до родов обычно появляются продромальные симптом ы: предлежащая часть плода опускается в полость таза; возникают подготов ительные схватки, представляющие собой нерегулярные сокращения матки; шейка матки становится мягкой и истонченной. В период от 1 недели до 1 часа до родов из канала шейки матки отходит слизистая пробка. Появление регулярных схваток с видетельствует о начале родов. Схватки становятся сильными (25-60 мм рт. ст.), к оординированными, возникают каждые 15-20 мин. Разрыв плодных оболочек может происходить спонтанно до или сразу после начала родов. После полного ра скрытия шейки схватки приводят к рождению вначале плода, а затем и после да. Роды принято разделять на три периода. Первый период - это период от на чала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. Второй период : от момента полного раскрытия шейки матки до рождения плода. Третий пери од: от рождения плода до рождения последа. В свою очередь, в первом периоде выделяют две фазы: фазу медленного раскрытия и следующую за ней фазу быс трого раскрытия. Фаза медленн ого раскрытия характеризуется прогрессирующим сглаживанием шейки матки и медленным раскрытием на 2-4 с м. Последующая фаза быстрого р аскрытия характеризуется боле е частыми схватками (каждые 3-5 мин) и быстрым раскрытием шейки матки до 10 см. Первый период длится 8-12 ч у первородящих и 5-8 ч у повторнородящих. Схватки во втором периоде наст упают каждые 1,5-2 мин и продолжаются 1-1,5 мин. Потуги не влияют на интенсивност ь схваток, но значительно повышают внутриматочное давление, облегчая из гнание плода. Второй период продолжается от 15 мин до 2 ч, третий -15-30 мин. Во время родов наблюдают за сок ратительной активностью матки, степенью раскрытия шейки матки и продви жением предлежащей части плода. Под сократительной активностью матки п онимают частоту ее сокращений и внутриматочное давление. Для измерения внутриматочного давления применяют прямой (с помощью катетера, введенн ого через влагалище в полость матки) или непрямой (с помощью тензодатчик а, помещенного на животе беременной) способ. Степень сглаживания раскрыт ия шейки и продвижение предлежащей части плода оценивают с помощью влаг алищного исследования в динамике. Удлинение фазы медленного раскрытия чаще всего обусловлено чрезмерной седацией или анальгезией, тогда как у длинение фазы быстрого раскрытия и второго периода - несоответствием ра змеров таза и головки плода, аномалиями положения и предлежания плода. 5. Влияние родов на организм ма тери Интенсивные и болезненные схва тки приводят к увеличению минутного объема дыхания до 300%. По сравнению с третьим тримест ром потребление кислорода увеличивается на 60%. При выраженной гипервент иляции PaCO 2 может быть очень низким - меньше 20 мм.рт.ст. Ч резмерная гипокапния, в свою очередь, может привести к компенсаторной ги повентиляции и преходящей гипоксемии матери и плода в перерывах между с хватками. Каждое схватка увеличивает наг рузку на сердце, перемещая в сосудистое русло из матки 300-500 мл крови (аналог ично аутотрансфузии). По сравнению с третьим триместром сердечный выбро с увеличивается на 45%. Наибольшая нагрузка на сердце наступает сразу посл е родов, когда интенсивные схватки и инволюция матки очень быстро нормал изуют кровоток по нижней полой вене, в результате чего сердечный выброс увеличивается на 80% по сравнению с дородовым уровнем. 6. Влияние анестетиков на сокр атительную активность матки и течение родов А. Ингаляционные анестетики: Эквипотенциальные дозы галота на, энфлюрана и изофлюрана в равной степени угнетают сократительную акт ивность матки. Эти анестетики вызывают дозозависимую релаксацию матки. Вместе с тем в дозе < 0,5 МАК они не устраняют действие окситоцина на матку. В ысокие дозы ингаляционных анестетиков вызывают атонию матки и увеличи вают кровопотерю в родах. Закись азота не оказывает существенного влиян ия на сократимость матки и течение родов. Б. Неингаляционные анестетик и: Опиоиды незначительно увели чивают продолжительность родов. Кетамин не оказывает существенного вл ияния на роды. В. Регионарная анестезия: Влияние регионарной анестезии на с ократимость матки и течение родов носит сложный, противоречивый и преим ущественно опосредованный характер. Прямой эффект возникает лишь при и нтоксикации местным анестетиком (например, при непреднамеренном внутр исосудистом введении) и состоит в тетании матки. Опосредованное влияние касается продолжительности родов и эффективности потуг. Существует тр адиционная точка зрения, согласно которой слишком раннее введение мест ного анестетика приводит к увеличению продолжительности родов, в то вре мя как при введении местного анестетика после начала родов эффективнос ть блокады невелика. Исследования показали, что эпидуральн ая и спинномозговая анестезия на уровне Th10-S5 не нарушают течение родов, есл и: (1) к моменту введения анестетика уже началась активная фаза родов; (2) к ра створу местного анестетика не добавляют адреналин (это ограничение раз деляется не всеми); (3) поддерживается нормальное АД, нет сдавления аорты и нижней полой вены. Кроме того, обусловленное регионарной анестезией осл абление сократительной активности матки достаточно просто устранить с помощью инфузии окситоцина. Не существует однозначного мне ния о том, увеличивает ли регионарная анестезия частоту применения выхо дных акушерских щипцов. Регионарная анестезия устраняет позыв к потуга м, удлиняя второй период родов. Считают, что спинномозговая и эпидуральн ая анестезия подавляет рефлекторный выброс эндогенного окситоцина в о твет на расширение нижнего отдела родового канала (рефлекс Фергюссона). При правильной психопрофилактической подготовке роженица может тужит ься, не ощущая схваток, и необходимость применения щипцов возникает очен ь редко. Г. Вазопрессоры: В миометрии имеются ?- и ?-адренорецепторы. С тимуляция ? 1 адренорецеп-торов вызывает сокращение ма тки, а ? 2 -адренорецепторов, наоборот, релаксацию. С ледовательно, ?-адреномиметики (например, метоксамин и фенилэфрин), могут вызывать не только вазоконстрикцию маточных артерий, но и тетанию матки . Эфедрин, напротив, не оказывает существенного влияния на сократимость матки. Если при эпидуральной анестезии в раствор местного анестетика до бавляют адреналин, то, всосавшись из эпидурального пространства в кровь , теоретически он может достичь ?-адренорецепторов миометрия, вызвать ре лаксацию матки и удлинить первый период родов. На практике добавление не большого количества адреналина к раствору местного анестетика не прив одило к заметному увеличению продолжительности родов. Д. Окситоцин: Окситоцин применяют в/в для индукции и сти муляции схваток в родах, а также при атонии матки в послеродовом периоде. Период полувыведения 3-5 мин. Начальная доза для родостимуляции составля ет 0,0005-0,008 ед/мин в/в. Побочные эффекты: внутриутробная гипоксия при гиперсти муляции, тетания матки, водная интоксикация. При быстром в/в введении окс итоцин может вызвать распространенную вазодилатацию, транзиторную арт ериальную гипотонию и рефлекторную тахикардию. E. Алкалоиды спорыньи: Метилэргоновин вызывает интенсивные и продолжительные сокращения матки, поэтому его применяют только при ат онии матки в послеродовом периоде. Кроме того, метилэргоновин вызывает в азоконстрикцию, что может приводить к выраженному повышению АД, поэтому препарат вводят либо в дозе 0,2 мг в/м, либо в виде медленной в/в инфузии. Ж. Магния сульфат: В акушерстве магния сульфат применяют дл я лечения преждевременных родов (токолитическая терапия), а также для пр офилактики эклампсии. Магния сульфат вначале вводят в дозе 4 мг в/в медлен но (в течение 20 мин), после чего переходят на инфузию со скоростью 2 г/ч. Терап евтическая концентрация магния в крови составляет 60-80 мг/л. Побочные эффе кты: артериальная гипотония, блокады сердца, мышечная слабость, седативн ое действие. 3. ?-адреномиметики: ?2-адреномиметики (ритодрин и тербуталин) у гнетают сократительную активность матки и поэтому применяются для леч ения преждевременных родов. Адреналин в низких дозах стимулирует преим ущественно ?-адренорецепторы и поэтому теоретически может угнетать сок ратительную активность матки. 7. Физиология плода Плацента, получающая почти пол овину сердечного выброса плода, выполняет функцию газообмена. В результ ате фетальный легочный кровоток невелик, а большой и малый круги кровооб ращения функционируют не последовательно, как у взрослого человека, а па раллельно. Такое устройство фетального кровобращения возможно благода ря наличию двух внутрисердечных шунтов - овального отверстия и артериального пр отока. (1) Хорошо оксигенированная кров ь, поступающая к плоду от плаценты (sO 2 80%), смешиваясь с венозной кровью из нижних отделов тела плода (sO 2 25%), попадает через нижнюю полую вену в п равое предсердие. (2) Анатомия правого предсердия т акова, что поток крови из нижней полой вены (sО 2 67%) направляется главным образом в левое пр едсердие (через овальное окно). (3) Кровь из левого предсердия по ступает в левый желудочек, который обеспечивает кровоснабжение верхне й половины тела (главным образом мозга и сердца). (4) Плохо оксигенированная кровь от верхней половины тела по верхней полой вене поступает в правое предсе рдие. (5) Анатомия правого предсердия т акова, что поток крови из верхней полой вены направляется главным образо м в правый желудочек. (6) Кровь из правого желудочка по ступает в легочную артерию. (7) Вследствие высокого легочног о сосудистого сопротивления 95% крови, изгоняемой из правого желудочка (sО 2 60%), сбрасывается через отрытый артериальн ый проток в нисходящую аорту, после чего поступает к плаценте и нижней по ловине тела. Параллельное кровообращение с оздает неравный кровоток через желудочки: правый желудочек изгоняет дв е трети суммарного сердечного выброса, тогда как левый - только одну трет ь. Почти половина хорошо оксигени рованной крови из пупочной вены поступает непосредственно к сердцу чер ез венозный проток, минуя печень. Оставшаяся часть кровотока от плаценты смешивается с кровью воротной вены (через воротный синус) и, пройдя через печень, поступает в сердце. Прохождение части крови через печень играет важную роль в метаболической деградации лекарственных препаратов и то ксинов, находящихся в материнской крови. В отличие от фетального кровоо бращения, которое организуется на очень ранних этапах внутриутробного развития, легкие развиваются значительно медленнее. Так, недоношенный н оворожденный не может выжить, если его гестационный возраст меньше 24-х не дель, когда легочные капилляры сближаются с незрелым альвеолярным эпит елием. К 30-й неделе гестационной жизни кубовидный альвеолярный эпителий уплощается и начинает вырабатывать сурфактант. Сурфактант, обеспечивающий стабильность альвеол, необходим для распра вления легких после родов и поддержания их в таком состоянии. Достаточно е количество сурфактанта вырабатывается к гестационному возрасту 34-38 не дель. Введение матери кортико-стероидов ускоряет образование сурфакта нта у плода. 8. Физиологические изменения в организме новорожденного в раннем послеродовом периоде Наиболее глубокие приспособит ельные изменения после родов происходят с кровообращением и дыханием. О тсутствие таких изменений приводит к смерти новорожденного или к необр атимым неврологическим нарушениям. К моменту родов легкие плода вп олне развиты, но содержат около 90 мл ультрафильтрата плазмы. Во время прох ождения по родовым путям матери эта жидкость выжимается из легких силой тазовых мышц и влагалища. Оставшаяся жидкость реабсорбируется легочны ми капиллярами и лимфатическими сосудами. Эффект прохождения по родовы м путям не распространяется на легкие новорожденных после кесарева сеч ения и недоношенных, которые поэтому испытывают большие трудности с обр етением нормального дыхания после родов (преходящее тахипноэ новорожд енных). В норме первые дыхательные попытки возникают через 30 с после рожде ния, регулярное дыхание - через 90 с. Возникновению первого вдоха и установ лению регулярного дыхания способствуют умеренная гипоксия и ацидоз, а т акже сенсорная стимуляция (пережатие пуповины, боль, прикосновение и шум ). После рождения начинает играть роль направленная наружу эластическая тяга грудной клетки, помогающая наполнить легкие воздухом. Расправление легких приводит к повышению РаО 2 и РаСО 2 , а также к уменьшению легочного сосудисто го сопротивления. Повышение напряжения кислорода является мощным стимулом для вазодилатации в системе легочной артерии. Увеличен ие легочного кровотока увеличивает поступление крови к левому предсер дию, давление в котором в результате возрастает, что приводит к функцион альному закрытию овального отверстия. Повышение PaO 2 приводит к сужению и функциональному зак рытию артериального протока. Кроме того, важную роль в закрытии артериал ьного протока могут играть ацетилхолин, брадикинин и простагландины. В р езультате всех этих процессов прекращается сброс крови справа-налево и устанавливается взрослый тип кровообращения. Анатомическое закрытие а ртериального протока происходит не раньше чем через 2 недели, закрытие о вального отверстия - через несколько месяцев, а в некоторых случаях оно о стается открытым навсегда. Гипоксия и ацидоз, возникающие в первые дни жизни новорожденного, могут препятствовать этим физиологи ческим изменениям или способствоватъ их обратному развитию, что привод ит к персистированию феталъного типа кровообращения (или возврату к нем у). Возникает порочный круг, где внутрисерде чный сброс справа налево усиливает гипоксемию и ацидоз, которые, в свою о чередь, потенциируют сброс. Сброс крови справа налево может происходить через овальное окно, артериальный проток или то и другое одновременно. Е сли этот порочный круг не удается разорвать, то прогноз для жизни новоро жденного неблагоприятен. Литература 1. «Неотложная медицинская помо щь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В . Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001. 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина.- 2000.- 464 с.: ил.- Учеб. л ит. Для слушателей системы последипломного образования.- ISBN 5-225-04560-Х.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В Интернете есть множество супермодных диет. А я вот со 110-ти до 70-ти килограммов похудел за год. При этом не отказывал себе ни в чём.
Моя диета очень проста.
Я покупаю еду только на один день, и мой магазин расположен в пяти километрах от моего дома. Сначала нужно сходить за едой...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Влияние анестезии на физиологию родов и плод", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2017
Рейтинг@Mail.ru