Реферат: Влияние анестезии на физиологию родов и плод - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Влияние анестезии на физиологию родов и плод

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 142 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образо вания Российской Федерации Пензенский Государственный Универс итет Медицинский Институт Кафедра Акушерства и гинекологии Реферат на тему: «Влияние анестезии на физиологию родов и плод» Пенза 2009 План 1. Газообмен в плаценте 2. Транспорт анестетиков через п лаценту 3. Влияние анестетиков на маточн о-плацентарное кровообращение 4. Физиологические роды 5. Влияние родов на организм мате ри 6. Влияние анестетиков на сократ ительную активность матки и течение родов 7. Физиология плода 8. Физиологические изменения в о рганизме новорожденного в раннем послеродовом периоде Литература 1. Газообмен в плаценте Кислород потребляется плодом б ыстрее всех остальных веществ, проникающих через плаценту. К моменту род ов плод потребляет 21 мл кислорода в мин, в то время как запас кислорода в ор ганизме плода составляет только 42 мл. Благодаря различным приспособител ьным механизмам к моменту родов нормальный плод может пережить не 2 мин, к ак следует из простого расчета, а 10 мин полной внутриутробной гипоксии. Пр ичины частичной или полной внутриутробной гипоксии: сдавление пуповин ы, выпадение пуповины; отслойка плаценты; тяжелая гипоксия или артериаль ная гипотония у матери. Компенсаторные механизмы: 1) перера спределение кровотока к сердцу, мозгу и плаценте; 2) снижение потребления кислорода и 3) анаэробный метаболизм. Транспорт кислорода через плац енту зависит от соотношения кровотока в маточной артерии и кровотока в п уповине. Эксперименты на животных показали, что резерв транспорта кисло рода невелик даже при нормально протекающей беременности. рО 2 хорошо оксигенированной крови, поступаю щей из плаценты к плоду, составляет только 40 мм рт. ст. Кривая диссоциации ф етального оксигемоглобина смещена влево, в то время как кривая диссоциа ции оксигемоглобина матери - вправо (см. выше); эти изменения способствуют доставке кислорода к плоду. Кроме того, уровень фетального гемоглобина с оставляет обычно 15 г/л, тогда как материнского - всего 12 г/л. CO 2 свободно проходит через плаценту. Гиперв ентиляция матери повышает градиент, способствующий диффузии CO 2 от плода в кровоток матери. Сродство к CO 2 у фетального гемоглобина ниже, чем у гемо глобина матери. 2. Транспорт анестетиков через плаценту О транспорте лекарственного пр епарата через плаценту можно судить по отношению его концентрации в кро ви пупочной вены к концентрации в венозной крови матери. О потреблении л екарственного препарата плодом можно судить по отношении его концентр ации в крови пупочной артерии к концентрации в крови пупочной вены. Влияние на плод лекарственных препаратов , вводимых беременной, зависит от многих факторов: путь введения (в/м, в/в, эп идуральный, интратекальный), доза, момент введения (до родов/во время родо в, во время схваток/вне схваток), зрелость органов плода (мозга и печени). Та к, если препарат вводят за несколько часов до родов или же однократно в/в в о время схваток непосредственно перед родами (когда маточный кровоток м аксимально снижен), то его уровень в крови плода будет невысок. Действие л екарственных препаратов на плод можно оценить в ходе родов по результат ам кардиотокографии и анализа КОС крови, полученной из кожи головки плод а, а в послеродовом периоде - с помощью оценки по шкале Апгар или по резуль татам неврологического исследования новорожденного. Современные мето дики анестезии в родах оказывают минимальное депрессивное действие на плод, хотя применяемые препараты хорошо проникают через плаценту. Все ингаляционные анестетики и большинство внутривенных свободно проходят через плаценту. Тиопентал, кетамин, пропофол и бензодиазепины свободно проходят через плаценту, их можно обнаружить в крови плода. Опиоиды (меперидин, фентанил, суфентанил, альфентанил, буторфанол и налбуфин) тоже легко проникают через плаценту . Морфин у рожениц не применяют, поскольку он угнетает дыхание новорожде нных значительно сильнее, чем другие опиоиды. Молекулы миорелаксантов н аходятся в ионизированной форме, поэтому они плохо проникают через плац енту и не оказывают значимого влияния на плод. Местные анестетики являются сл абыми основаниями и связываются главным образом с ? 1 -гликопротеином. Транспорт этих препарат ов через плаценту зависит от трех факторов: 1) рКа; 2) рН крови матери и плода и 3) степень связывания с белками плазмы. При ацидозе плода концентрация в сех местных анестетиков (за исключением хлоропрокаина) в крови плода, вы ше, чем при нормальном рН. Это обусловлено тем, что ионы водорода взаимоде йствуют с молекулами местных анестетиков, переводя их в форму, выход кот орой за пределы кровеносного русла плода затруднен. Препараты, в высокой степени связывающиеся с белками, плохо проникают через плаценту; таким образом, более низкое содержание бупивакаина в крови плода по сравнению с лидокаином объясняется, вероятно, более высоким сродством бупивакаин а к белкам плазмы. Хлоропрокаин хуже всех местных анестетиков проникает через плаценту, потому что быстро расщепляется холинэстеразой плазмы м атери. Большинство вспомогательных л екарственных препаратов тоже свободно проникает через плаценту. Эфедр ин, ?-адреноблокаторы (лабетолол, эсмомлол), вазодилататоры, производные ф енотиазина, H 1 -и H 2 - блокаторы, метоклопрамид поступают в орг анизм плода. Атропин и скополамин свободно проникают через плаценту. Гли копирролат, представляющий собой четвертичное аммониевое соединение ( т.е. ионизированное) лишь частично проходит через плаценту. 3. Влияние анестетиков на мато чно-плацентарное кровообращение Внутривенные анестетики дейст вуют на маточно-плацентарный кровоток по-разному. Барбитураты вызывают умеренное дозозависимое снижение маточного кровотока, обусловленное г ипотензивным действием. В то же время слишком низкая индукционная доза б арбитуратов может вызвать более значительное снижение маточного крово тока, потому что в ответ на поверхностную анестезию активизируется симп атоадреналовая система. Кетамин не оказывает существенного влияния на маточно-плацентарное кровообращение; его гипертензивный эффект против одействует вазоконстрикции. Мидазолам и пропофол сопряжены с более выс оким риском артериальной гипотонии, нежели тиопентал. Этомидат скорее в сего не оказывает значимого действия на маточно-плацентарное кровообр ащение, но этот вопрос пока еще изучен недостаточно. Ингаляционные анестетики сниж ают АД и, следовательно, маточный кровоток. Вместе с тем в дозе < 1 МАК они не оказывают значимого влияния ни на АД, ни на маточный кровоток. Галотан и изофлюран могут вызывать дилатацию маточных артерий. Закись а зота не оказывает значимого действия на маточный кровоток. Высокая концентрация местных а нестетиков в крови (особенно лидокаина) может вызвать вазоконстрикцию м аточных артерий. Состояния, при которых концентрация местного анестети ка в крови может быть высокой: непреднамеренная внутрисосудистая инъек ция; парацервикальная блокада (место введения анестетика находится ряд ом с маточными артериями). Спинномозговая и эпидуральная анестезии не сн ижают маточный кровоток - при условии, что отсутствует артериальная гипо тония. Более того, эпидуральная анестезия при преэклампсии может даже пр ивести к увеличению маточного кровотока, что может быть в какой-то мере о бусловлено уменьшением высвобождения катехоламинов. Добавление к раст вору местного анестетика небольшого количества адреналина не оказывае т существенного влияния на маточный кровоток. Всасывание адреналина из эпидурального пространства в кровь оказывает весьма незначительное си стемное ?-адренергическое действие. 4. Физиологические роды Роды наступают через 40±2 недели после 1-го дня последней менструации. Факторы, инициирующие роды, до сих по р полностью не идентифицированы, но, вероятно, к ним можно отнести перера стяжение матки, повышенную чувствительность миометрия к окситоцину, из менение синтеза простагландина плодными оболочками и децидуальными тк анями. Хотя концентрация окситоцина в крови к началу родов может остават ься неизменной, число окситоциновых рецепторов в миометрии быстро увел ичивается. За 2-4 недели до родов обычно появляются продромальные симптом ы: предлежащая часть плода опускается в полость таза; возникают подготов ительные схватки, представляющие собой нерегулярные сокращения матки; шейка матки становится мягкой и истонченной. В период от 1 недели до 1 часа до родов из канала шейки матки отходит слизистая пробка. Появление регулярных схваток с видетельствует о начале родов. Схватки становятся сильными (25-60 мм рт. ст.), к оординированными, возникают каждые 15-20 мин. Разрыв плодных оболочек может происходить спонтанно до или сразу после начала родов. После полного ра скрытия шейки схватки приводят к рождению вначале плода, а затем и после да. Роды принято разделять на три периода. Первый период - это период от на чала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. Второй период : от момента полного раскрытия шейки матки до рождения плода. Третий пери од: от рождения плода до рождения последа. В свою очередь, в первом периоде выделяют две фазы: фазу медленного раскрытия и следующую за ней фазу быс трого раскрытия. Фаза медленн ого раскрытия характеризуется прогрессирующим сглаживанием шейки матки и медленным раскрытием на 2-4 с м. Последующая фаза быстрого р аскрытия характеризуется боле е частыми схватками (каждые 3-5 мин) и быстрым раскрытием шейки матки до 10 см. Первый период длится 8-12 ч у первородящих и 5-8 ч у повторнородящих. Схватки во втором периоде наст упают каждые 1,5-2 мин и продолжаются 1-1,5 мин. Потуги не влияют на интенсивност ь схваток, но значительно повышают внутриматочное давление, облегчая из гнание плода. Второй период продолжается от 15 мин до 2 ч, третий -15-30 мин. Во время родов наблюдают за сок ратительной активностью матки, степенью раскрытия шейки матки и продви жением предлежащей части плода. Под сократительной активностью матки п онимают частоту ее сокращений и внутриматочное давление. Для измерения внутриматочного давления применяют прямой (с помощью катетера, введенн ого через влагалище в полость матки) или непрямой (с помощью тензодатчик а, помещенного на животе беременной) способ. Степень сглаживания раскрыт ия шейки и продвижение предлежащей части плода оценивают с помощью влаг алищного исследования в динамике. Удлинение фазы медленного раскрытия чаще всего обусловлено чрезмерной седацией или анальгезией, тогда как у длинение фазы быстрого раскрытия и второго периода - несоответствием ра змеров таза и головки плода, аномалиями положения и предлежания плода. 5. Влияние родов на организм ма тери Интенсивные и болезненные схва тки приводят к увеличению минутного объема дыхания до 300%. По сравнению с третьим тримест ром потребление кислорода увеличивается на 60%. При выраженной гипервент иляции PaCO 2 может быть очень низким - меньше 20 мм.рт.ст. Ч резмерная гипокапния, в свою очередь, может привести к компенсаторной ги повентиляции и преходящей гипоксемии матери и плода в перерывах между с хватками. Каждое схватка увеличивает наг рузку на сердце, перемещая в сосудистое русло из матки 300-500 мл крови (аналог ично аутотрансфузии). По сравнению с третьим триместром сердечный выбро с увеличивается на 45%. Наибольшая нагрузка на сердце наступает сразу посл е родов, когда интенсивные схватки и инволюция матки очень быстро нормал изуют кровоток по нижней полой вене, в результате чего сердечный выброс увеличивается на 80% по сравнению с дородовым уровнем. 6. Влияние анестетиков на сокр атительную активность матки и течение родов А. Ингаляционные анестетики: Эквипотенциальные дозы галота на, энфлюрана и изофлюрана в равной степени угнетают сократительную акт ивность матки. Эти анестетики вызывают дозозависимую релаксацию матки. Вместе с тем в дозе < 0,5 МАК они не устраняют действие окситоцина на матку. В ысокие дозы ингаляционных анестетиков вызывают атонию матки и увеличи вают кровопотерю в родах. Закись азота не оказывает существенного влиян ия на сократимость матки и течение родов. Б. Неингаляционные анестетик и: Опиоиды незначительно увели чивают продолжительность родов. Кетамин не оказывает существенного вл ияния на роды. В. Регионарная анестезия: Влияние регионарной анестезии на с ократимость матки и течение родов носит сложный, противоречивый и преим ущественно опосредованный характер. Прямой эффект возникает лишь при и нтоксикации местным анестетиком (например, при непреднамеренном внутр исосудистом введении) и состоит в тетании матки. Опосредованное влияние касается продолжительности родов и эффективности потуг. Существует тр адиционная точка зрения, согласно которой слишком раннее введение мест ного анестетика приводит к увеличению продолжительности родов, в то вре мя как при введении местного анестетика после начала родов эффективнос ть блокады невелика. Исследования показали, что эпидуральн ая и спинномозговая анестезия на уровне Th10-S5 не нарушают течение родов, есл и: (1) к моменту введения анестетика уже началась активная фаза родов; (2) к ра створу местного анестетика не добавляют адреналин (это ограничение раз деляется не всеми); (3) поддерживается нормальное АД, нет сдавления аорты и нижней полой вены. Кроме того, обусловленное регионарной анестезией осл абление сократительной активности матки достаточно просто устранить с помощью инфузии окситоцина. Не существует однозначного мне ния о том, увеличивает ли регионарная анестезия частоту применения выхо дных акушерских щипцов. Регионарная анестезия устраняет позыв к потуга м, удлиняя второй период родов. Считают, что спинномозговая и эпидуральн ая анестезия подавляет рефлекторный выброс эндогенного окситоцина в о твет на расширение нижнего отдела родового канала (рефлекс Фергюссона). При правильной психопрофилактической подготовке роженица может тужит ься, не ощущая схваток, и необходимость применения щипцов возникает очен ь редко. Г. Вазопрессоры: В миометрии имеются ?- и ?-адренорецепторы. С тимуляция ? 1 адренорецеп-торов вызывает сокращение ма тки, а ? 2 -адренорецепторов, наоборот, релаксацию. С ледовательно, ?-адреномиметики (например, метоксамин и фенилэфрин), могут вызывать не только вазоконстрикцию маточных артерий, но и тетанию матки . Эфедрин, напротив, не оказывает существенного влияния на сократимость матки. Если при эпидуральной анестезии в раствор местного анестетика до бавляют адреналин, то, всосавшись из эпидурального пространства в кровь , теоретически он может достичь ?-адренорецепторов миометрия, вызвать ре лаксацию матки и удлинить первый период родов. На практике добавление не большого количества адреналина к раствору местного анестетика не прив одило к заметному увеличению продолжительности родов. Д. Окситоцин: Окситоцин применяют в/в для индукции и сти муляции схваток в родах, а также при атонии матки в послеродовом периоде. Период полувыведения 3-5 мин. Начальная доза для родостимуляции составля ет 0,0005-0,008 ед/мин в/в. Побочные эффекты: внутриутробная гипоксия при гиперсти муляции, тетания матки, водная интоксикация. При быстром в/в введении окс итоцин может вызвать распространенную вазодилатацию, транзиторную арт ериальную гипотонию и рефлекторную тахикардию. E. Алкалоиды спорыньи: Метилэргоновин вызывает интенсивные и продолжительные сокращения матки, поэтому его применяют только при ат онии матки в послеродовом периоде. Кроме того, метилэргоновин вызывает в азоконстрикцию, что может приводить к выраженному повышению АД, поэтому препарат вводят либо в дозе 0,2 мг в/м, либо в виде медленной в/в инфузии. Ж. Магния сульфат: В акушерстве магния сульфат применяют дл я лечения преждевременных родов (токолитическая терапия), а также для пр офилактики эклампсии. Магния сульфат вначале вводят в дозе 4 мг в/в медлен но (в течение 20 мин), после чего переходят на инфузию со скоростью 2 г/ч. Терап евтическая концентрация магния в крови составляет 60-80 мг/л. Побочные эффе кты: артериальная гипотония, блокады сердца, мышечная слабость, седативн ое действие. 3. ?-адреномиметики: ?2-адреномиметики (ритодрин и тербуталин) у гнетают сократительную активность матки и поэтому применяются для леч ения преждевременных родов. Адреналин в низких дозах стимулирует преим ущественно ?-адренорецепторы и поэтому теоретически может угнетать сок ратительную активность матки. 7. Физиология плода Плацента, получающая почти пол овину сердечного выброса плода, выполняет функцию газообмена. В результ ате фетальный легочный кровоток невелик, а большой и малый круги кровооб ращения функционируют не последовательно, как у взрослого человека, а па раллельно. Такое устройство фетального кровобращения возможно благода ря наличию двух внутрисердечных шунтов - овального отверстия и артериального пр отока. (1) Хорошо оксигенированная кров ь, поступающая к плоду от плаценты (sO 2 80%), смешиваясь с венозной кровью из нижних отделов тела плода (sO 2 25%), попадает через нижнюю полую вену в п равое предсердие. (2) Анатомия правого предсердия т акова, что поток крови из нижней полой вены (sО 2 67%) направляется главным образом в левое пр едсердие (через овальное окно). (3) Кровь из левого предсердия по ступает в левый желудочек, который обеспечивает кровоснабжение верхне й половины тела (главным образом мозга и сердца). (4) Плохо оксигенированная кровь от верхней половины тела по верхней полой вене поступает в правое предсе рдие. (5) Анатомия правого предсердия т акова, что поток крови из верхней полой вены направляется главным образо м в правый желудочек. (6) Кровь из правого желудочка по ступает в легочную артерию. (7) Вследствие высокого легочног о сосудистого сопротивления 95% крови, изгоняемой из правого желудочка (sО 2 60%), сбрасывается через отрытый артериальн ый проток в нисходящую аорту, после чего поступает к плаценте и нижней по ловине тела. Параллельное кровообращение с оздает неравный кровоток через желудочки: правый желудочек изгоняет дв е трети суммарного сердечного выброса, тогда как левый - только одну трет ь. Почти половина хорошо оксигени рованной крови из пупочной вены поступает непосредственно к сердцу чер ез венозный проток, минуя печень. Оставшаяся часть кровотока от плаценты смешивается с кровью воротной вены (через воротный синус) и, пройдя через печень, поступает в сердце. Прохождение части крови через печень играет важную роль в метаболической деградации лекарственных препаратов и то ксинов, находящихся в материнской крови. В отличие от фетального кровоо бращения, которое организуется на очень ранних этапах внутриутробного развития, легкие развиваются значительно медленнее. Так, недоношенный н оворожденный не может выжить, если его гестационный возраст меньше 24-х не дель, когда легочные капилляры сближаются с незрелым альвеолярным эпит елием. К 30-й неделе гестационной жизни кубовидный альвеолярный эпителий уплощается и начинает вырабатывать сурфактант. Сурфактант, обеспечивающий стабильность альвеол, необходим для распра вления легких после родов и поддержания их в таком состоянии. Достаточно е количество сурфактанта вырабатывается к гестационному возрасту 34-38 не дель. Введение матери кортико-стероидов ускоряет образование сурфакта нта у плода. 8. Физиологические изменения в организме новорожденного в раннем послеродовом периоде Наиболее глубокие приспособит ельные изменения после родов происходят с кровообращением и дыханием. О тсутствие таких изменений приводит к смерти новорожденного или к необр атимым неврологическим нарушениям. К моменту родов легкие плода вп олне развиты, но содержат около 90 мл ультрафильтрата плазмы. Во время прох ождения по родовым путям матери эта жидкость выжимается из легких силой тазовых мышц и влагалища. Оставшаяся жидкость реабсорбируется легочны ми капиллярами и лимфатическими сосудами. Эффект прохождения по родовы м путям не распространяется на легкие новорожденных после кесарева сеч ения и недоношенных, которые поэтому испытывают большие трудности с обр етением нормального дыхания после родов (преходящее тахипноэ новорожд енных). В норме первые дыхательные попытки возникают через 30 с после рожде ния, регулярное дыхание - через 90 с. Возникновению первого вдоха и установ лению регулярного дыхания способствуют умеренная гипоксия и ацидоз, а т акже сенсорная стимуляция (пережатие пуповины, боль, прикосновение и шум ). После рождения начинает играть роль направленная наружу эластическая тяга грудной клетки, помогающая наполнить легкие воздухом. Расправление легких приводит к повышению РаО 2 и РаСО 2 , а также к уменьшению легочного сосудисто го сопротивления. Повышение напряжения кислорода является мощным стимулом для вазодилатации в системе легочной артерии. Увеличен ие легочного кровотока увеличивает поступление крови к левому предсер дию, давление в котором в результате возрастает, что приводит к функцион альному закрытию овального отверстия. Повышение PaO 2 приводит к сужению и функциональному зак рытию артериального протока. Кроме того, важную роль в закрытии артериал ьного протока могут играть ацетилхолин, брадикинин и простагландины. В р езультате всех этих процессов прекращается сброс крови справа-налево и устанавливается взрослый тип кровообращения. Анатомическое закрытие а ртериального протока происходит не раньше чем через 2 недели, закрытие о вального отверстия - через несколько месяцев, а в некоторых случаях оно о стается открытым навсегда. Гипоксия и ацидоз, возникающие в первые дни жизни новорожденного, могут препятствовать этим физиологи ческим изменениям или способствоватъ их обратному развитию, что привод ит к персистированию феталъного типа кровообращения (или возврату к нем у). Возникает порочный круг, где внутрисерде чный сброс справа налево усиливает гипоксемию и ацидоз, которые, в свою о чередь, потенциируют сброс. Сброс крови справа налево может происходить через овальное окно, артериальный проток или то и другое одновременно. Е сли этот порочный круг не удается разорвать, то прогноз для жизни новоро жденного неблагоприятен. Литература 1. «Неотложная медицинская помо щь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В . Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001. 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина.- 2000.- 464 с.: ил.- Учеб. л ит. Для слушателей системы последипломного образования.- ISBN 5-225-04560-Х.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Подруга невесты на свадьбе поймала такой букет, что ещё долго не могла выйти замуж.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Влияние анестезии на физиологию родов и плод", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru